FICHA ANAMNESE PSICOMEDICINA, COMO A MENTE PODE CURAR O CORPO.

NOME DO TERAPEUTA:
ESPECIALIDADE:

Data da Anamnese:
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Identificao:

Nome
Paciente:___________________________________________________________
Nascimento:__________Sexo:_______________Nacionalidade:_______________
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Estado Civil: ____________________
Naturalidade:______________________________
Grau de instruo: _____________________________________
Profisso:-
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Residncia (Endereo):
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Telefones para contado:
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Atendimento:

Queixa Principal:
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Histrico da Doena ou do Incomodo Atual:

Incio da patologia: (Sintomas, eventos, datas)

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Tratamentos anteriores: (Diagnstico mdico e exames)

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Medicamentos
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Histrico Pessoal: (infncia, rotina, vcios, trabalho)
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Histrico Familiar: (pais, irmos, parceiro(a), filhos, lar, relao com a famlia)

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Estado civil
Quantos anos de casado(a): de __________ at__________
Nome do(a) esposo(a):
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Profisso do(a) esposo (a):
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Sade do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
H crianas em casa:
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Quem mais atualmente vive em casa?
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Algum membro da famlia tem problema de sade ou necessidades especiais
significantes?
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Histrico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) No
O paciente j se aposentou? ( ) Sim ( ) No
Cargo ou funo no trabalho:
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Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta:
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Ele ainda capaz de realizar estas atividades?

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Ele tem alguma religio ou freqenta alguma igreja? Sim No
Se sim, qual?
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Afetividade (Relao consigo mesmo e com o outro)

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Humor

( )normal; ( ) exaltado; ( )baixa de humor; ( )quebra sbita da tonalidade do

humor durante a entrevista;

Conscincia da doena ou incomodo atual

( ) sim, ( )parcialmente, ( ) no

LINHA DO TEMPO

H algum fato em sua vida que voc Recorda ter sofrido algum trauma corporal ou
psicolgico?
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Alguma parte do seu corpo que te trs boas ou ms lembranas?

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Existe alguma dor alojada em seu corpo? Persiste h quanto tempo?

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Em que momento voce percebe que essa dor se manifesta com mais intensidade?
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CONHECENDO SEU CORPO

Como sua relao com seu prprio corpo? uma relao de intimidade ou de
distanciamento?
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Qual a parte do seu corpo que mais gosta e por qu? Qual a parte de seu corpo
que voc no gosta e por qu?
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Voce acredita que o corpo fala? Voc consegue escutar seu corpo? Em que
condies?
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Como voc respira?

( ) tranquila ( )ofegante

Sensopercepo

( ) normal, ( ) Alucinao

Pensamento

( ) acelerado, ( )retardado, ( )fuga, ( ) bloqueio, ( ) prolixo, ( ) repetio

- Contedo: ( ) obsesses, ( ) hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delrios

- expanso do eu: (grandeza, cime, reivindicao, genealgico, mstico, de misso

salvadora, deificao, ertico, de cimes, inveno ou reforma, ideias fantsticas,
excessiva sade, capacidade fsica, beleza...).

- retrao do eu: (prejuzo, auto-referncia, perseguio, influncia, possesso,

humildades, experincias apocalpticas).

- negao do eu: (hipocondraco, negao e transformao corporal, auto-

acusao, culpa, runa, niilismo, tendncia ao suicdio).
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TOQUES CORPORAIS
Como voc se sente quando seu corpo tocado? Gosta de receber abrao? Gosta
de abraar?
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Seu corpo j tocado atravs de massagem ou de forma teraputica? Como se

sente em receber esse tipo de toque?
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Qual sua opinio sobre o toque no seu corpo como cunho teraputico?
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Tem habito de receber massagem e ou toques teraputicos? Qual a frequncia?
( ) Sim ( ) No
( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal

SOBRE A SESSO

Voc percebeu dores, pensamentos, sensaes, sentimentos, emoes alm

das queixa principal? A que voc atribui? ( ) Sim ( ) No

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Em quais pontos que foram tocados voc sentiu dores, emoes, sentimentos,
pensamentos, lembranas, outros?
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Quais os pontos que ao serem tocados voc sentiu bem estar?

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Como se sente nesse momento? Que relevncia teraputica desses toques teve
para voc? E seu corpo como estava antes e agora?
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Voc se sentiu bem acolhido (a) pela terapeuta? Ficou algo a desejar?
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HIPTESE DIAGNSTICA E PROGNSTICO

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