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Certeza predictiva del sufrimiento fetal agudo intraparto mediante diagnostico cardiotocografico

ARTCULO ORIGINAL

Certeza predictiva del sufrimiento fetal agudo intraparto

mediante diagnostico cardiotocografico
Predictive assert of cardiotocographic intrapartum fetal distress signs

Dr. Dalton vila Gamboa1

Obst. Ginger Macias Castro1
Dr. Fernando Avila Stagg1
Dr. Roberto Cassis Martinez1
Dr. Carlos Gomez Amoretti1
Dr. Arturo Cardona Perez2
Dr. Samuel Karchmer K.3.
Dr. Carlos Bermdez4

RESUMEN
Se reportan 33 casos de embarazo de alto riesgo
con pruebas positivas a la contractilidad uterina,
que presentaron imgenes de dips tardios frecuentes
durante el trabajo de parto. En todos los casos
se determin pH en cuero cabelludo fetal. Se
administr a las pacientes 1mg endovenoso de
Sulfato de Atropina, observando que a los 5 min
de haber suministrado este frmaco, en 26 de ellas
desapareci el decalage y disminuyo la intensidad de
las desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal,
identificando con certeza las alteraciones generadas
por estimulo parasimptico. En todos los casos de este
grupo el pH se mantuvo encima de 7.20 y los recin
nacidos presentaron calificacin Apgar superior a 7 al
minuto y a los 5 min de vida. En la serie de 7 casos
en que persistieron los trazados cardiotocogrficos de
peligro luego de la administracin de Atropina, los
valores de pH estuvieron entre 7.20 y 7.15. Los recin
nacidos tuvieron calificacin Apgar menor a 5 al
minuto y a los 5 min de vida, sin embargo presentaron
recuperacin por encima de 7 a los 10 min de
nacimiento y su evolucin posterior fue satisfactoria.
Se sugiere realizar la prueba de la Atropina como
diagnstico diferencial de sufrimiento fetal agudo en
los casos que presenten graficas ominosas de alerta en
los registros cardiotocogrficos intraparto.
PALABRAS CLAVES: Sufrimiento fetal agudo
intraparto. Pruebas falsas positivas. Prueba de la
Atropina.
ABSTRACT
33 high risk pregnant patients with positive uterine
stress test, registered frequent late dips graphics
during labor. In all cases fetal scalp pH value was
determined. Intravenous Atropine Sulfate 1mg was
administered to the mother. In 26 cases fetal heart
rate late dips and decalage amplitude graphics
disappeared after 5 minutes, certainly identifying
parasympathetic origen patterns. In all cases of this
series scalp pH value maintained above 7.20 and
newborn Apgar score was always above 7 at 1 and
at 5 min of life. Seven cases with persisting alarm
cardiotocographic deceleration patterns and fetus
scalp pH value between 7.20 and 7.15 registered
Apgar newborn score at 5 or less at 1 and at 5 min of
life, however all of them scored above 7 after 10 min
of birth and subsequent evolution was satisfactory.
It is suggested that Atropine fetal heart rate test
should be performed to assert intrauterus wellbeing
in all cases which present ominous or suspictious
intrapartum cardiotocographic deceleration traces.
KEYWORDS: Acute intrapartum fetal distress. False
positive tests. Atropine test.
INTRODUCCIN
La asociacin de la vigilancia biofsica y bioqumica
durante el trabajo de parto, permite actualmente
identificar con bastante seguridad el sufrimiento fetal
(3, 4, 5, 22), sin embargo, la fidelidad diagnstica
disminuye cuando el anlisis de los registros se hace
por separado.

1 Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad de Guayaquil Rev. Latin. Perinat. 19 (2) 2016
Direccin Acadmica de la Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal.
Guayaquil. Ecuador
2 Director del Departamento del Medicina Perinatal. Hospital Angeles Lomas. Mxico DF. Mxico
3 Director General. Instituto Nacional de Perinatologa. Mxico DF. Mxico.
4 Centro Medico Docente La Trinidad, Caracas. Venezuela
Ecuador. Mxico
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Desde la descripcin original de Pose (17), algunos
autores (1,9,14,22) sugieren que la positividad de la
prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas
es indicacin definitiva para interrumpir el embarazo
por la va abdominal con diagnstico de sufrimiento
fetal (7,8,11,19,20,21, 24). No obstante el criterio
ha cambiado en varios centros, al observar que
algunas pacientes con prueba positiva no presentan
alteraciones en los registros biofsicos durante el
trabajo de parto y que el recin nacido tampoco
tiene cambios bioqumicos en el perodo neonatal
inmediato. Estos estudios han dado lugar a reportes
que sealan hasta el 40 por ciento de pruebas falsas
positivas, probablemente debido a compresiones del
cordn o fallas en el criterio de interpretacin. (1, 2,
3, 19, 22, 23). Durante el trabajo de parto, la presencia
de trazados con graficas de dips tardios generan
decisiones de interrupcin quirrgica del embarazo,
sin que la presencia clnica de deterioro de la salud
fetal pueda ser corroborada al nacimiento.
Hon (13), Avila (1,2) y otros autores (12,15)
observaron que la accin de la Atropina elimina las
alteraciones peridicas de la frecuencia cardiaca fetal
de origen exclusivamente parasimptico, por lo que
ante la posibilidad de confundir las manifestaciones
grficas debidas a compresin de cordn con aquellas
asociadas a hipoxia fetal, la identificacin del efecto
que tiene la Atropina en los registros biofsicos
intraparto acta como un discriminador de las
alteraciones observadas.
Con estos criterios, se decidi llevar adelante una
investigacin multicentrica para corroborar la certeza
de los casos con verdadero sufrimiento fetal agudo
intraparto de aquellos que presentaban alteraciones
cardiotocograficas sin disminucin del pH en cuero
cabelludo y que correspondan a cambios generados
por estimulacin parasimptica de la frecuencia
cardiaca fetal.
MATERIAL Y MTODOS
La Federacin Latinoamericana de Asociaciones
de Medicina Perinatal, (FLAMP), la Facultad de
Ciencias Mdicas de la Universidad de Guayaquil,
el Hospital Angeles Lomas y el Instituto Nacional de
Perinatologa de Mxico, impulsaron la investigacin
multicentrica durante el proceso de trabajo de
parto de 33 casos de embarazo de riesgo elevado,
con antecedente de prueba de tolerancia fetal a las
contracciones uterinas positiva. Los registros se
efectuaron inicialmente con mtodo externo y luego
con sistemas internos mediante electrodo de Hon tipo
II y catter transcervical para la frecuencia cardaca
fetal y la contractilidad uterina, respectivamente.
Se estudiaron las caractersticas de la lnea de
base y las alteraciones peridicas de la frecuencia
cardaca fetal y cuando se present persistencia de
las desaceleraciones peridicas en los registros
biofsicos, se administr 1 mg de Sulfato de Atropina
por va endovenosa a la madre y se observaron los
cambios en las desaceleraciones peridicas y la
variabilidad de la lnea de base de la frecuencia
cardiaca fetal en los siguientes 60 min. En todos los
casos se determin pH en cuero cabelludo fetal y se
decidi la extraccin del feto por la va abdominal
cuando se registr persistencia de las alteraciones
cardiotocograficas tipo dip tardio y pH fetal menor
a 7.20. Se efectu valoracin Apgar al minuto 1, 5 y
10 de nacimiento. Se realiz anlisis univariado para
cada rubro, presentando para las variables continuas
la media, desvo estndar y mnima y mxima, ndice
de Correlacin, Riesgo Relativo y Odds ratio. Para
las variables categricas se presentan frecuencias
absolutas y relativas. Se realizaron estudios
bivariados, utilizando la prueba de chi cuadrada y
likelihood ratio en comparacin de las variables.
RESULTADOS
Se estudiaron 33 pacientes con antecedente de
prueba de tolerancia fetal a las contracciones uterinas
positiva, que presentaron en forma repetida cadas
semejantes a las desaceleraciones tardias mayores
a 20 latidos y con decalage superior a 20 seg. en el
trazado cardiotocografico del trabajo de parto. En
todos los casos la lnea de base inicial se observ entre
10 y 12 latidos, mientras que la frecuencia cardaca
fetal vari entre 140 y 150 lat./min. Se administr
1mg de Atropina IV a todas las pacientes, observando
en 26 casos que entre el minuto 5 y 7 despus
de la dosis, desaparecieron las desaceleraciones
tardias; la variabilidad de la lnea de base disminuyo
entre 3 y 5 latidos; la frecuencia cardiaca fetal se
incremento en 20 latidos y el pH en cuero cabelludo
fetal se mantuvo arriba de 7.20; cambios que
perduraron aproximadamente 60 minutos luego de la
administracin del medicamento. (Fig 1,2)
En las 7 pacientes restantes, luego de la administracin
de 1mg IV de Sulfato de Atropina se registr
incremento de la frecuencia cardiaca fetal basal en 30
latidos; persistencia de las desaceleraciones tardas
con disminucin de aproximadamente 10 latidos en su
amplitud y prolongacin del decalage. El porcentaje
de estas alteraciones peridicas en relacin con el
Rev. Latin. Perinat. 19 (2) 2016
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FIGURA 1 FIGURA 4
Lat/min Lat/min
Gesta IV Parto III
240 240 Embar. 37 sem. 240 240

210 210 Enf Vaac. hipert. c 210 210

180 180 180 180

150 150 150 150

120 120 120 120

90 90 90 90

60 60 60 60

30 30 30 30
m m. Hg m m. Hg

100 100 100 100

75 75 75 75

50 50 50 50

25 25 25 25

FIGURA 2 El pH capilar fetal en todos estos casos fue menor a

Lat/min 7.20. (Figs. 3,4).
240 240
En el grupo de 26 casos en que se revirtieron las
210 210
alteraciones peridicas, el Apgar de los recin
180 180
nacidos fluctu entre 7 y 8 al minuto y entre 9 y 10
150 150
a los cinco minutos. Mientras que en los 7 casos con
120 120
persistencia de los dips y pH de cuero cabelludo fetal
90 90
menor a 7.20, todos los recin nacidos registraron
60 60
Apgar menor a 5 en el minuto 1. Tres neonatos se
30 30
recuperaron a la normalidad hasta el minuto 5. Todos
m m. Hg
superaron calificacin de 7 al minuto 10, presentando
100 100
evolucin satisfactoria posterior. A tres de estas
75 75
pacientes se les realiz operacin cesrea; 2 de ellas
50 50
tenan pre-eclampsia severa y 1 registraba enfermedad
25 25
vascular hipertensiva crnica. Los cuatro casos
restantes de esta serie fueron tambin diagnosticadas
nmero de contracciones uterinas persisti superior con patologas sobreaadidas, como pre-eclampsia
al 70%. Tambin se registr disminucin de la severa, enfermedad vascular hipertensiva crnica,
variabilidad de la lnea de base en ms de 5 latidos. cardiopata reumtica e hipertiroidismo y continuaron
FIGURA 3
su evolucin por via vaginal. Los recin nacidos
Lat/min
registraron acidosis, pH entre 7.15 y 7.19
240 240 Se construyeron tablas de contingencia para la
210 210 evaluacin estadstica y los puntos de corte fueron
180 180 establecidos a travs del anlisis de estratificacin para
150 150 la prueba de ajuste y consistencia de t de Student que
120 120 corresponde a variables cualitativas y cuantitativas
90 90 independientes en las tres gradaciones mayores (3.3;
60 60 4.3; 3.4); Odds Ratio 0.96; Clculo del riesgo relativo
30 30 para las tres gradaciones mayores (RR= 1.56; RR=
m m. Hg 1.5;; RR= 1.6;). El nivel de significacin se determino
100 100 con un intervalo de confianza del 95% para demostrar
75 75 la asociacin de las variables (p= <0,01). Los calculos
50 50 se efectuaron a travs de un modelo de regresin
25 25 logstica mltiple con criterio de conversin =<
0001, RR se mantuvo con un intervalo de confianza

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del 95% y el likelihood ratio con un alfa =0.05.
DISCUSIN
Existe controversia respecto a la conducta que
debe adoptarse ante una prueba de tolerancia fetal
a las contracciones uterinas positivas y la decisin
de interrupcin del embarazo ante la presencia de
desaceleraciones periodicas tardias intraparto. (1,2,
5,6,9,10). La corroboracin mediante la prueba de pH
en cuero cabelludo fetal es el proceso que usualmente
se adopta, sin embargo la disponibilidad para efectuar
esta evaluacin no se encuentra permanente ni
siquiera en los centros hospitalarios de tercer nivel de
complejidad. (11, 14, 16,17,18, 19, 21,22, 23).
Al analizar los resultados obtenidos en este estudio,
es posible afirmar que la administracin de Atropina
durante el trabajo de parto, no afecta el estado de la
madre y el feto y es til para diferenciar los dips de
etiologa principalmente hipxica de aquellos que se
deben a efecto vagal, al registrar la desaparicin de
los dips despus de la administracin de este frmaco,
lo que coincidi con el equilibrio bioqumico normal
del feto y el buen estado del recin nacido, ubicando
a este procedimiento como el mtodo discriminador
ms eficiente, gil y de menor costo para adoptar
el criterio clnico ms adecuado en la seleccin de
la va del nacimiento, cuando se registran cambios
cardiotocogrficos aparentemente ominosos en la
frecuencia cardiaca fetal.
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Direccin del autor.
Dr. Dalton vila Gamboa
email: daltonavilagamboa@hotmail.com
Guayaquil. Ecuador

Rev. Latin. Perinat. 19 (2) 2016