FORMULARIO GRATUITO - INSTR

I. DATOS DE LA SOLICITUD
DEPENDENCIA A LA QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD

GERENCIA DE ARMAS, MUNICIONES Y ARTCULOS GERENCIA

CONEXOS PRIVADA

N TUPA :

DESEA PRESENTAR UN DOCUMENTO ADICIONAL O SUBSANACIN S

EN CASO SE SOLICITE CARN PARA PERSONAL DE SEGURIDAD PRIVADA, ESPECIFICAR ("X"):

PERSONAL OPERATIVO SIN USO DE ARMAS

II. DATOS DEL SOLICITANTE

PARA SOLICITUDES POR PARTE DE PERSONA NATURAL O PERSONAL OPERATIVO, MARCAR E IN
DNI (X) Otro (Especificar)
TIPO DE DOCUMENTO

Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA) N de RU

5/17/1961 205596
DATOS E INFORMACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
DNI (X) Otro (Especificar)
TIPO DE DOCUMENTO
X

N 17907536
 N 17907536

III. DIRECCIN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO

DIRECCIN (Avenida / Calle / Jirn

PEDRO URRACA N 49
DISTRITO

TRUJILLO
TELFONO FIJO CELULAR

293103 94535706
AUTORIZACIN DE NOTIFICACIN VA CORREO ELECTRNICO
MARCAR "X" Mediante el presente, autorizo lo siguiente:

Que las notificaciones que se realicen como producto de la presente solicitud, sean
x
sealado en el presente formulario.

x Que se enven avisos/alertas referidos al trmite solicitado al nmero de celular registrad

IV. OTRAS SOLICITUDES:

PARA LAS SOLICITUDES DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA: INDICAR LA FORMA DE ENTR
Copia simple

V. INFORMACIN ADICIONAL REQUERIDA

Importante:
* En caso de duplicado de carn agente de seguridad privada, indicar si el duplicado es po
* En caso de cese de personal operativo, indicar el motivo del cese. En caso el carn se qu
* Para el caso de emisin de carns de seguridad privada, indicar la modalidad que prestar

SUBSANA OBSERVACIN DE EXPEDIENTE N 2017001728

ADJUNTO:

COPIA DEL CARGO DE LA PRESENTACION DEL C

Indices1:
1 El correo electrnico registrado en la seccin III. DIRECCIN Y DATOS DE CONTACTO DEL ADMINISTRADO
Notas:

Conforme a la Ley N 27444 se debe tener presente lo siguiente:

1. Numeral 32.3 del artculo 32: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentaci
administrativo sustentado en dicha declaracin, informacin o documento; imponga a quien haya empleado esa declaracin, in
del Cdigo Penal, sta deber comunicarse al Ministerio Pblico para que interponga la accin penal correspondiente.
2. Numeral 1 del artculo 190: El desistimiento de algn acto realizado en el procedimiento puede realizarse antes de que haya
3. Artculo 125: Para admitir a trmite la presente solicitud, se debe adjuntar todos los requisitos documentarios, libres de defe
contrario, automticamente la presente solicitud se considerar como NO PRESENTADA y los recaudos sern remitidos al arc

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION, DATOS QUE ANTECEDEN Y DOCUMENTOS QU

ADMINISTRAT

AUTORIZO A SUCAMEC, EL ACCESO A LA INFORMACIN DE CONFORMIDAD CON EL DECRETO LEGISLAT

FIRMA DEL REPRESENTANTE O RESPONSABLE LEGA

(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)
 FORMATO

FORMULARIO NICO DE TRMITE

RENCIA DE SERVICIOS DE SEGURIDAD GERENCIA DE EXPLOSIVOS Y PRODUCTOS

VADA PIROTCNICOS DE USO CIVIL

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO/SERVICIO

SUBSANA OBSERVACIN DE EXPEDIENTE N 20

ACIN SOBRE UN TRMITE EN CURSO? NO X S, EL NME

OFICIO ES:

("X"): EN CASO DE EMPRESAS DE SEGURIDAD, INDICAR

PERSONAL OPERATIVO ARMADO SIN USO DE ARMAS

AR E INDICAR:
Primer apellido Segundo apellido

N de RUC

962193 MAXIMA SE
Primer apellido Segundo apellido

ZAVALETA MENDEZ
 ZAVALETA MENDEZ

e / Jirn / Pasaje / N / Dpto. / Mz. / Lote / Urb.)

491- URB. SAN ANDRES

PROVINCIA

TRUJILLO
R CORREO ELECTR

7060 mcorcue
CO
Declaro bajo juramento lo siguiente:

d, sean dirigidas al correo electrnico

1. Que las copias simples en reemplazo de documentos originales o copi

2. Que cumplo con lo establecido en el Art. 7 de la Ley 30299 y el Art. 7

egistrado en el presente formulario.
vinculados a dicha normativa).

E ENTREGA DE LA INFORMACIN
CD Correo electrnico

o es por deterioro o prdida.

se quede en custodia del empleador, adjuntar una Declaracin Jurada del mismo; en caso robo
prestar el servicio.

172801

EL CESE DEL AGENTE DE SEGURIDAD CRUZ VEGA ALBERTO

STRADO del presente formulario, ser utilizado para los fines de notificacin respectivos.

mentacin presentada por el administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, proced
aracin, informacin o documento una multa en favor de la entidad de entre dos y cinco unidades impositivas tributarias (UIT) vigentes
e.
e que haya producido efectos.
es de defectos u omisin formal prevista en el TUPA y la normativa vigente. Si existen OBSERVACIONES, la subsanacin de stas deb
dos al archivo central de la SUCAMEC.

NTOS QUE SE ADJUNTAN SON VERDADEROS, Y QUE EN CASO DE FALSEDAD ME SOMETO A LAS RESPONSABILI
NISTRATIVO GENERAL, QUEDANDO FACULTADA LA SUCAMEC PARA ANULAR EL TRAMITE Y PROCEDER DE ACUE

EGISLATIVO N 1246, QUE APRUEBA DIVERSAS MEDIDAS DE SIMPLIFICACIN ADMINISTRATIVA, ARTICULO 2, EN

LEY DE PROTECCIN DE DATOS PERSONALES.

E LEGAL FIRMA DEL PE

RIO) (HUELLA D
 Cdigo: TD AC - TD - FMT - 01
Versin: 01
Fecha de aprobacin: 17/04/2017
Pgina: 1 de 1

DUCTOS OTRA:

N 201700172801

EL NMERO DEL EXPEDIENTE U OFICIO N 00310-2017-SUCAMEC-JZ-LA LIBERTAD

CIO ES:

NDICAR RESPECTO AL SERVICIO ("X"):

CON ARMAS (ESPECIFICAR "X")
ARMERA (MS DE 10 CAJA FUERTE (MENOS DE 10
ARMAS) ARMAS)

ellido Nombres

Razn Social

SEGURIDAD ATENAS SAC

ellido Nombres

Z ROSA ADRIANA
Z ROSA ADRIANA

REFERENCIAS

AL COSTADO DE REST. EL PAISA

REGIN

LA LIBERTAD
LECTRNICO (REGISTRAR CON LETRA IMPRENTA)

uera@atenas.pe
DECLARACIN JURADA
MARCAR "X

es o copias legalizadas notarialmente de tales documentos son autnticas x

y el Art. 7 de su reglamento aprobado por DS N010-2017-IN (solo aplicable para procedimientos

Otro:

aso robo del carn, adjuntar denuncia policial.

ERTO
os, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerrquicamente superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto
) vigentes a la fecha de pago; y dems, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Ttulo XIX Delitos Contra la fe Pblic

stas debe presentarse por escrito dentro del plazo mximo de dos (02) das hbiles de haber tomado conocimiento de stas. En cas

ONSABILIDADES Y SANCIONES DE CONFORMIDAD AL CDIGO PENAL Y LA LEY N 27444 DEL PROCEDIMIENTO

DE ACUERDO A LA LEY.

LO 2, EN LOS CASOS EN LOS QUE LA INFORMACIN O DATOS SE ENCUENTREN PROTEGIDOS BAJO LA LEY 2973

DEL PERSONAL OPERATIVO/PERSONA NATURAL

UELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)
 BORRONES NI ENMENDADURAS
D - FMT - 01

n: 17/04/2017

Nombres

ENAS SAC
Nombres

ROSA ADRIANA
 ROSA ADRIANA

REFERENCIAS

DE REST. EL PAISA
REGIN

IBERTAD

s.pe
MARCAR "X"

x
e superior, si la hubiere, para que se declare la nulidad del acto
s supuestos previsores en el Ttulo XIX Delitos Contra la fe Pblica

(02) das hbiles de haber tomado conocimiento de stas. En caso

IGO PENAL Y LA LEY N 27444 DEL PROCEDIMIENTO

ATOS SE ENCUENTREN PROTEGIDOS BAJO LA LEY 29733,