Fecha:

ACTUALIZACIN DE DATOS (PERSONA NATURAL)

CLIENTES BANCO INDUSTRIAL DE VENEZUELA

DATOS DEL CLIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CDULA DE IDENTIDAD / PASAPORTE N.:

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL:

DIRECCIN DE HABITACIN:
AVENIDA / CALLE / CARRERA: RESIDENCIA, EDIFICIO, CASA O QUINTA: PISO / NIVEL: APARTAMENTO:

URBANIZACIN: MUNICIPIO: PARROQUIA: CIUDAD: ESTADO:

TELFONO DE HABITACIN/ TELFONO DE CELULAR: DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO:

ACTIVIDAD ECONOMICA: PROFESIN / OCUPACIN: NIVEL DE EDUCACIN:

DATOS DE EMPLEO
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE LABORA: CARGO QUE OCUPA:

DIRECCIN: TELFONOS:

MONTO DEL SALARIO: OTROS INGRESOS MENSUALES: ACTIVIDAD QUE REPRESENTAN LOS OTROS INGRESOS:

INFORMACIN SOBRE LOS FONDOS

EXPLIQUE EL USO QUE DAR A LOS FONDOS DE LA CUENTA: SEALE EL MONTO PROMEDIO ESTIMADO MENSUAL EN EL MANEJO DE LA CUENTA:

PROMEDIO DEL NMERO DE TRANSACCIONES MENSUALES QUE REALIZAR EN LA CUENTA:

REQUIERE RECIBIR O ENVIAR TRANSFERENCIAS DESDE O HACIA EL INTERIOR O EXTERIOR DE LA REPUBLICA : SI NO

PAS DE ORIGEN: PAS DE DESTINO: PAS DE ORIGEN: PAS DE DESTINO:

DE LAS REFERENCIAS DEL CLIENTE

Nombre del Banco Tipo y Nmero de Cuenta

BANCARIAS:

Nombre y Apellido Nmero de Cdula de Identidad Telfono

PERSONALES:

El cliente declara que los fondos utilizados en esta cuenta tienen origen y destino lcitos y que no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas
en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, Resoluciones de SUDEBAN y dems leyes penales vigentes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. De igual forma declara conocer y aceptar, sin ninguna reserva, las Condiciones Generales del Contrato nico de
Productos y Servicios del Banco del Tesoro C.A., Banco Universal, el cual contiene las condiciones que rigen las operaciones de las cuentas corrientes,
depsitos de ahorro, tarjetas de crdito y servicios de banca electrnica, documento protocolizado por ante el Registro Inmobiliario del Primer Circuito del
Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 25 de abril de 2006, bajo el N 3, Tomo 5, protocolo 1, publicadas a su vez en un diario de circulacin
nacional, y las modificaciones realizadas a dichas Condiciones Generales para esta fecha y las que se realicen a futuro de conformidad con el procedimiento
que ellas se encuentre previsto.
DE LA APROBACIN
Huella Dactilar del Cliente

Firma del Funcionario de la Oficina Bancaria Firma del Cliente

El presente formulario ser utilizado exclusivamente por los clientes provenientes del Banco Industrial de Venezuela, motivado al proceso de transferencia de
carteras y traspaso de los depsitos del pblico al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal (Resolucin Nro. 026.16 de fecha 26/01/2016 publicada en
Gaceta Oficial N 40.846 del 11/02/2016).

Form. 740 (02-2016)