CLASE N5: DRENAJE PLEURAL

TRAUMA | CLNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRRGICOS II | MEDICINA | 2015

DR. JOS MIGUEL BARRIENTOS
La acumulacin de aire y/o lquido en el espacio pleural es un proceso patolgico que interfiere en la fisiologa
respiratoria normal y conlleva una morbimortalidad variable, segn la cantidad las caractersticas del material
acumulado y su velocidad de instauracin.
En determinadas circunstancias, cuando un neumotrax o los derrames pleurales son de gran cuanta o de alta
densidad y la realizacin de toracocentesis no es suficiente, ser preciso colocar un drenaje pleural. Esta tcnica,
denominada toracostoma con tubo, insercin de tubo torcico o drenaje pleural, a grades rasgos consiste en la
insercin de tubos torcicos flexibles que se conectan posteriormente a un sistema subacutico que mantiene la
negatividad del espacio pleural e impide la entrada de aire desde el exterior a la cavidad pleural.

ANTECEDENTES HISTRICOS.

Ferdinand Sauerbruch en el siglo XX, invent un sistema llamado El bnker de Sauerbruch, donde haba
una cmara con presin negativa dentro de la cual era posible intervenir el trax de los pacientes sin riesgo
de que los pulmones colapsaran por la variacin de presin.

Antes en la Segunda Guerra Mundial, los pacientes que sufran un traumatismo de trax moran, ya que no
era posible el empleo ni manejo de los drenajes pleurales cerrados. Hasta ese minuto slo se empleaban los
drenajes pleurales abiertos los cuales, por la diferencia de presin entre la atmsfera y la cavidad pleural,
no eran aplicables en la mayora de los casos. Una excepcin a lo anterior era el empiema, el cual por
producir una fibrosis pleural, era posible drenarlo a partir de un drenaje pleural abierto sin el riesgo de que
el pulmn colapse por la variacin de presin, sin embargo el procedimiento tena una mortalidad de un
30%. Fue a partir de ello que en USA se decidi formar una comisin que estudiara este fenmeno:
Comisin de Empiema, la cual recomend el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del
empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%.

En 1968 apareci la vlvula de Heimlich, la cual es un sistema de vlvula unidireccional que se utiliza slo
en casos de neumotrax y que tienen la ventaja de permitir la libre movilizacin del enfermo. Est
constituida por dos tubos, uno rgido externo y otro flexible en su interior. Durante la inspiracin, la presin
pleural, y por lo tanto la presin dentro del tubo flexible, es negativa por lo que este se colapsa, ya que la
presin en el tubo rgido es mayor en el tubo flexible, lo que impide la entrada de aire. En la espiracin,
cuando la presin se hace positiva, el tubo flexible se abre y permite la salida de aire desde el espacio
pleural al exterior. Si no se conecta correctamente, se puede ocasionar un neumotrax a tensin.

ASPECTOS ANATMICOS & FISIOLGICOS.

Se sabe que el espacio pleural est formado por la pleura parietal, la que cubre la cara interna de la pared
torcica, diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral,
recubriendo completamente al pulmn, producindose de esta manera el espacio pleural entre ambas
hojas, el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de lquido pleural que tiene como funcin lubricar estas
capas durante los movimientos respiratorios.
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Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, que fundamentalmente debido a la
disposicin anatmica, principalmente del diafragma y a la forma de las costillas, durante la inspiracin,
gatillada por la contraccin diafragmtica, hacen que este msculo descienda y a su vez las costillas
adoptan una posicin horizontal. Estos dos hechos permiten que aumenten los dimetros internos del trax,
producindose una presin negativa en los espacios pleurales. De esta forma entra aire, que distiende el
tejido elstico del pulmn, el cual al final de la inspiracin comienza a contraerse producindose de esta
manera la espiracin. Esta presin negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio pleural, ya
sea por ocupacin por lquidos o aire o bien cuando producto de una ciruga se altera la hermeticidad
anatmica de esta zona.

DESCRIPCIN.

Son sistemas de drenaje con sello bajo agua, que se conectan a un catter, tubo o sonda de toracostoma, para
extraer el aire o el lquido fuera del espacio pleural evitando su retorno. Para ello se utilizan 3 mecanismos: La
presin espiratoria positiva, la gravedad y la aspiracin.
Existen varios tipos de drenajes, pero todos se basan en el tradicional sistema de las 3 botellas, donde cada una
de ellas tiene una funcin distinta:

A) Sistema de Una Botella:

Por las condiciones fisiolgicas antes mencionadas, cada vez que se instala una
pleurostoma, con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, se debe
conectar el extremo distal a un sistema de vlvula unidireccional, el cual
facilita la eliminacin desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada
de aire en l. Para lograr el efecto anterior, se utiliza el sello de agua.

Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremo
distal est sumergida 2 cm. bajo solucin fisiolgica y por su extremo superior
se encuentra unida, mediante un conector, al tubo de pleurostoma. La funcin
de esta varilla es, que por el hecho de estar sumergida, el lquido acta como
una vlvula, logrando nuestro objetivo de drenar slo en una direccin.
Una segunda varilla comunica la cmara del sello de agua con el exterior, lo
que facilita la equiparacin de presiones, haciendo ms eficiente el sistema.

Este es el sistema ms simple que existe, ya que el sello de agua sirve como
vlvula unidireccional y como cmara de recoleccin a la vez.
El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de insercin de la pleurostoma (aprox. 80 cm.),
con lo que se usa tanto a la mecnica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural.

En resumen: La misma botella cumple las funciones de recogida del drenaje y sello de
agua. Se conecta a la sonda torcica a travs de un tubo largo que se sumerge unos 2
cm. en el agua. El otro tubo, ms corto funciona como respiradero para igualar la
presin del frasco y de la atmsfera.

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B) Sistema de Dos Botellas.
Cuando se debe drenar gran cantidad de lquido, el sello de agua es
insuficiente, ya que en la medida que aumenta la distancia que se
sumerge la varilla, de igual forma se aumenta la resistencia a
vencer por el paciente. De igual forma si adems se drena aire, se
forma una solucin espumosa que dificulta su medicin.
En estos casos se usa un sistema de dos botellas, interponiendo un
frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua, el que tiene dos
varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al drenaje
pleural y la segunda al sello de agua. A esto se le denomina Frasco
Reservorio.
Este frasco acumula todo el lquido que proviene del espacio
pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y adems facilita
la identificacin del lquido a drenar y su medicin.

En resumen: La primera botella se utiliza para la recoleccin del drenaje. La segunda se utiliza para el
sellado del sistema, sumergiendo el tubo 2cm en el agua. El sello acta como una vlvula en un solo
sentido, permitiendo la salida del aire o l liquido del trax, pero no volver a l.
El agua de esta botella debe fluctuar con la inspiracin (se eleva) y con la espiracin (desciende)
produciendo una especie de marea. Si no hay fluctuacin puede significar que la sonda esta obstruida.

C) Sistema de Tres Botellas.

Cuando las condiciones clnicas y/o radiolgicas
de un paciente indican que no se ha logrado
una reexpansin pulmonar adecuada, se debe
considerar usar un tercer frasco, que
denominamos Frasco de Aspiracin.

Este consiste en un frasco con 3 varillas, una

sumergida en solucin fisiolgica y que tiene
como funcin regular la presin a la cual
aspirar el sistema (la presin de aspiracin ser
igual a la distancia que esta varilla esta bajo el
lquido, expresada en cms. de Agua). Tiene
adems otras dos varillas, la primera conectada
al sello de agua y la segunda a la fuente de
aspiracin. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya que si se aspira con una intensidad mayor a la
deseada, entrar aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre est en contacto con el medio ambiente. Esto
producir un burbujeo en este frasco, creando una presin igual a la distancia que dicha varilla se encuentra
bajo lquido, la cual se traspasar al frasco sello de agua, la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de agua,
deber restarse esta ltima a la presin del frasco de aspiracin, para as tener la presin final que es la que se
aplica al espacio pleural.

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En resumen: La primera botella sirve para recolectar el drenaje procedente del tubo y del trax del paciente.
La segunda, sirve como sello de agua. La tercera botella sirve para controlar la presin de aspiracin a travs
del tubo que est sumergido, como mximo, 20 cm en el agua y que est conectado al aspirador.
Al aplicar presin de aspiracin se produce burbujeo en el agua de la botella. La presin de aspiracin
aumenta o disminuye al sumergir ms o menos el tubo (15 - 20 cm de agua), pero no al aumentar el burbujeo.
Las tres botellas estn conectadas entre ellas por tubos.

Hoy en da, en los hospitales para ahorrar tiempo y riesgo de rotura de botellas se utilizan unidades de
drenaje desechables comercializadas como, el sistema Argyle de cuatro cmaras (dos de sello de agua) o el
Thora-Drain III de tres cmaras, pero la de recoleccin es reemplazable. Actualmente el ms utilizado es el
sistema Pleur-evac.

Pleurodesis: Corresponde a la fusin pleural, la cual puede ser consecuencia de procesos inflamatorios o
tumorales de la pleura, pero tambin puede lograrse mediante una intervencin quirrgica. Esta ltima
consiste en la abrasin de la superficie pleural o en el depsito de un compuesto irritante estril en la cavidad
pleural (por ej. Talco el que puede asociarse con tetraciclina) o incluso por accin mecnica, para producir la
adherencia y fusin de las pleuras visceral y parietal, y conseguir cerrar la cavidad formada entre ambas.
Se usa para tratar el neumotrax recidivante, el quilotrax y el derrame pleural maligno (ejemplo expuesto
en ctedra).

Para realizar este procedimiento es necesario cerciorarse de que el paciente no tenga TBC u otra infeccin
pleural, ya que esto conllevar a que el proceso infeccioso se prolongue e incluso aumente. Adems se
debe confirmar que el origen del derrame pleural maligno en este caso, sea un cncer, ya que de lo
contrario, si es otra la patologa subyacente, si se requiere operar para su correccin, ser imposible
hacerlo debido al sellamiento de las pleuras obtenido a partir de la pleurodesis.

OBJETIVOS.
Drenar la sangre, aire, lquido o pus que se encuentra en la cavidad pleural de forma anmala.
Restablecer la presin negativa de la cavidad pleural.
Reexpandir el pulmn colapsado.

INDICACIONES. El tubo pleural puede quitar lesiones que

Neumotrax o hemotrax. comprometen la vida de un paciente. El drenaje
Empiema. pleural puede solucionar el 85% de los traumatismos
Derrame pleural. de trax, es por eso que todos los mdicos deben
Quilotrax. saber instalarlo, ya que el mal empleo de la tcnica
Pacientes intervenidos de ciruga torcica. tambin puede traer complicaciones.

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A partir de las indicaciones de pleurostoma expuestas, a la instalacin de un tubo pleural en un paciente se

esperara encontrar:
Sangre.
Pus.
Trasudados y exudados.
Linfa -> Quilotorax.
Aire.
Deposiciones Podra ocurrir en traumas donde el diafragma ascienda hasta el 5 espacio intercostal.
Entonces, en un paciente traumatizado no slo se encuentran lesiones de estructuras del trax, sino que
tambin se pueden encontrar lesiones que atraviesen el trax y que la real localizacin de estas sean las
vsceras contenidas normalmente en el abdomen. Habitualmente los pacientes que sufren lesiones del
hemidiafragma izquierdo, consultan a los aos del trauma por un intenso dolor en dicha zona, el cual
nos hace pensar en una hernia diafragmtica, la cual se produce porque el diafragma posterior al
trauma no se repara y por tanto con la presin negativa del trax ocurre un ascenso del colon o
estmago. Esto ocurre con mayor frecuencia al lado izquierdo, ya que al lado derecho se encuentra el
hgado, el cual protege el hemidiafragma de dicho lado.

Caso clnico expuesto en ctedra.

Paciente llega al hospital con dolor epigstrico intenso con nauseas y enfisema subcutneo, el estudio de este
incluy ECG y troponinas las cuales fueron normales, por lo que hubo manejo analgsico y se envi al
paciente devuelta a su domicilio. Al otro da vuelve a consultar presentando dolor epigstrico intenso,
enfisema subcutneo y vmitos profusos (triada de Mackler), siendo signos caractersticos de la ruptura
esofgica espontnea, conocido como sndrome de Boerhaave el cual es producto de una perforacin
transmural y casi siempre ocurre al lado izquierdo en el tercio inferior del esfago. Se relaciona con los
aumentos bruscos de la presin intrabdominal y con la hernia de hiato. Es ms frecuentemente observado en
pacientes alcohlicos o que abusan de la comida.
Tiene un alto ndice de mortalidad (35%) y es considerada como la perforacin ms letal del tracto digestivo.
El diagnstico es clnico y radiolgico, observndose neumomediastino y neumotrax. La realizacin de un
esfagograma con contraste hidrosoluble establece el diagnstico de certeza. El tratamiento es quirrgico y
debe efectuarse con la mayor precocidad posible, ya que si ste se retrasa ms de 24 hrs la mortalidad
asciende al 50% y si el retraso es de 48 horas, puede ser hasta del 90%.

Pudiese ocurrir que el paciente presente slo enfisema subcutneo y dolor torcico, pero no vomite debido
a que el vmito migra a la cavidad pleural a travs de la perforacin esofgica transmural, por tanto la
necesidad de drenaje pleural es inminente.

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ASPECTOS A CONSIDERAR PREVIO AL PROCEDIMIENTO.
Estudiar el lquido pleural del paciente, dependiendo del contexto del paciente, por lo tanto se debe realizar
una tracocentesis previa.
Evaluar el riesgo hemorrgico que presenta el paciente (TTPK, INR)
Hacer un correcto diagnostico diferencial entre:
Neumotrax v/s Bulla gigante (Infeccin previa por adenovirus).
Colapso v/s Derrame pleural.
Elevacin hemidiafragmtica v/s Derrame pleural.
Adherencias v/s Derrame pleural.

Adems es importante:
Solicitar un consentimiento informado por parte del paciente.
Idealmente premedicar antes del procedimiento.
Explicar al paciente el procedimiento y advertir que pese al anestsico local y al cuidado que pone la
persona que realiza la pleurostoma, es un procedimiento que siempre duele.
Profilaxis de ATB: En el hospital de Talca a todos los pacientes se les hace. El ATB utilizado es la cefazolina
y se administra desde que a la persona se le instala el tubo hasta que se le saca.

PROCEDIMIENTO.

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Considerar que NO es lo mismo que la toracocentesis, ya que esta ltima tiene como finalidad puncionar
para extraer lquido pleural y no queda un tubo pleural instalado como s ocurre en la pleurostoma.

1 Comprobar la localizacin del material pleural mediante la exploracin clnica y radiolgica.

2 Para instalar un drenaje pleural se debe tener en cuenta el triangulo de

seguridad anatmico, el cual est definido por la base axilar hacia arriba, hacia
adelante el msculo pectoral mayor y hacia atrs el msculo dorsal ancho. Hacia
abajo generalmente el vrtice de puncin puede prolongarse, sin embargo lo
comn es que la puncin se haga en el 5 espacio intercostal.
El punto en donde se introduce el tubo de drenaje es aquel en donde se cruza el
5 espacio intercostal con la lnea axilar anterior, pudiendo prolongarse dicho
sitio de introduccin un poco ms atrs de la LAA. En los varones, el punto de
referencia utilizado es la mamila, la cual se proyecta a dicho sector, sin embargo
esto no es aplicable en las mujeres. En ellas es ms seguro contar los espacios
intercostales a partir de ngulo de Louis, correspondiendo este al 2 espacio.

3 Una vez localizado el punto de puncin se debe preparar el rea, por lo que se debe desinfectar (con
povidona) un rea amplia alrededor del lugar seleccionado y se le debe pedir al paciente que coloque su brazo
detrs de la cabeza.

4 Se debe infiltrar con anestsico local con una aguja de 22 a 26G ya sea lidocana al 1% o bupivacana al
0,25%, sin adrenalina.

5 Una vez completado el paso anterior se debe puncionar perpendicularmente a la superficie torcica,
apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado, evitando as la
lesin del paquete vasculo-nervioso intercostal que se extiende a lo largo de todo el borde inferior de la costilla.
Mientras se punciona, se debe ir aspirando suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural (con la
obtencin de lquido y aire). Una vez que se obtenga el contenido del espacio pleural, se debe terminar de
infiltrar el anestsico local que se fue infiltrando durante todo el trayecto, y luego (apoyada sobre la costilla) se
introduce una pinza Kelly cerrada que se va abriendo paulatinamente hasta que se logra entrar a la cavidad
pleural.

6 Lo ms importante a recordar es que antes de instalar el tubo pleural es necesario retirar la pinza y por el
mismo trayecto hecho con la Kelly se debe introducir un dedo, ya que esto ayuda a que la posterior instalacin
del drenaje sea ptima. Con el dedo se debe palpar la cavidad pleural buscando alguna adherencia o cualquier
otra estructura que dificulte la correcta instalacin del tubo.

7 Una vez instalado el tubo se debe conectar el tubo a la trampa de agua.

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8 Luego del procedimiento se debe realizar una radiografa para verificar que el tubo qued bien puesto.

9 La evacuacin del contenido del espacio pleural debe realizarse de forma lenta, ya que de lo contrario se
puede producir un edema pulmonar. Es algo parecido a lo que ocurre con la vejiga, en la cual una evacuacin
rpida provoca hemorragia.

Recordar que este procedimiento debe ser realizado en pabelln y que debe emplearse una tcnica estril
que debe permanecer inalterable durante todo el tiempo.

CONTROL DEL DRENAJE PLEURAL POSTERIOR A SU INSTALACIN.

Debe incluir:
Descripcin del drenaje pleural, si es oscilante o no Esto permite determinar si est efectivamente
ocurriendo el drenaje o si por el contrario est obstruido.
Dbito y aspecto del contenido pleural.
Valoracin de fuga area: Se puede evidenciar por un burbujeo en la trampa de agua cuando el paciente
habla por ejemplo. Esto se produce por una fistula broncopleural.

PROBLEMAS DE LOS CATTERES TORCICOS.

Burbujeo de aire en la cmara de sello Drenaje de un neumotrax o fuga en el sistema
No hay fluctuacin en la cmara de sello de agua Obstruccin del tubo de drenaje.
Drenaje hemtico superior a 100cc/ h Indica hemorragia activa.
Crepitacin alrededor del apsito Posible enfisema subcutneo, por mala introduccin del tubo torcico.
Salida accidental del tubo de drenaje torcico.

COMPLICACIONES DEL DRENAJE PLEURAL.

Parietales: Hematoma, lesin de paquete intercostal, mialgia intercostal crnica.
Viscerales: Hemotrax (por la puncin de una arteria por ejemplo), empiema (por una falla en la tcnica
estril), lesin pulmonar, lesin de corazn y grandes vasos.
Sistmicas: Alergia y reaccin vagal (es muy frecuente).
Paciente: Extraccin voluntaria/involuntaria del tubo pleural.

Los 2 vasos sanguneos que con mayor frecuencia al romperse producen hemotrax masivo son:
Arteria intercostal y la arteria mamaria.

Si en una persona sana se instala un tubo pleural, el dbito que se obtiene generalmente es mayor a
15cc. (Cantidad de lquido pleural que lubrica ambas pleuras e inhibe el roce entre ellas), ya que al
haber un tubo instalado en el espacio pleural produce una irritacin y una inflamacin concomitante
que estimula a la produccin de ms lquido.

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CUNDO RETIRAR EL TUBO PLEURAL?

Esto depender del paciente:
En una persona sana, que no presenta derrame pleural, se debe esperar que drene < 50 100cc siempre y
cuando el lquido sea transparente, ya que si es hemtico por ejemplo, no se saca an cuando el drenaje est
dentro de los rangos ptimos.
En un paciente con cncer, si el debito es <200cc, se puede sacar, ya que la cantidad de lquido pleural nunca
va a ser inferior a eso.
En un paciente con empiema, el tubo se puede retirar si el dbito es <50 cc.

RETIRADA DEL TUBO PLEURAL.

Al paciente semisentado se le pide que coloque la mano hacia arriba, que respire profundo y que luego bote
el aire con los labios cerrados (Maniobra de Valsalva), una vez que el paciente haga esto, el tubo se gira y se
saca rpidamente con un solo movimiento.
Una vez que el tubo se extrae, se sella el orificio en el cual estaba instalado. Esto se puede hacer con gasa
empapada en alguna sustancia impermeable (vaselina) y con un tegaderm. Tambin puede suturarse segn
el calibre del drenaje empleado y del orificio residual.
Se recomienda un control clnico y radiolgico para excluir la aparicin de complicaciones con la retirada.

Acotaciones del video:

Siempre se debe meter el dedo antes de introducir el tubo pleural, ya que de lo contrario el tubo
lo ms probable es que quede mal instalado.
Hay tubos de drenaje que permiten introducir la pinza Kelly por el interior, la cual servir de
gua a la hora de instalarlo.
Si lo que se quiere drenar es un neumotrax el tubo debe queda instalado hacia arriba, pero si se
trata de un hemotrax el tubo debe quedar hacia abajo. Pese a lo anterior, el doctor seala que l
recomienda drenar, independiente del contenido, tanto hacia arriba como hacia abajo.
Para ver el procedimiento con ms detalle, ver en Youtube el video: Chest Tube ATLS.

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