PSICOTERAPIA PRESCRIPTIVA

Y
SELECCIN SISTEMTICA DE TRATAMIENTOS
(L. Beutler, T. Harwood, J. Clarkin))

PROGRAMACIN PRESCRIPTIVA

La programacin prescriptiva se refiere a esfuerzos orientados hacia

ensambles empricamente orientados entre pacientes, desrdenes y
tratamientos.
Los avances en programacin prescriptiva ocurrirn en la medida en
que aumente la precisin en la categorizacin de los desrdenes y
lineamientos de las estrategias de cambio.
En algn punto, una terapia efectiva no va a estar definida por su
nombre general, sino por su capacidad para satisfacer las
necesidades del paciente. Es decir, la pregunta no va a ser
funciona?, sino es la que mejor funciona para este cliente?
Las investigaciones empricas y clnicas indican una expansin lenta
en el nmero de ensambles prescriptivos: por ejemplo, se puede
predecir diferentes ndices de respuesta a diferentes procedimientos
psicoteraputicos a partir del estilo de afrontamiento y el nivel de
reactancia del paciente.
Investigaciones recientes han demostrado que tratamientos
directivos son ms efectivos que los no directivos con pacientes con
baja resistencia
Tratamientos que focalizan explcitamente en conductas abiertas son
diferencialmente efectivos respecto de enfoques focalizados
internamente, con pacientes con estilos de afrontamiento
externalizadores.
Entre los logros ms importantes de la investigacin en psicoterapia
se encuentra la demostracin de la eficacia diferencial de un grupo
reducido de terapias con desordenes especficos. Aqu se incluye: la
terapia conductual para sntomas especficos y agresin en nios; la
terapia sistmica para conflictos maritales; y las terapias cognitiva e
interpersonal para la depresin.
El enfoque prescriptivo (o teraputica diferencial) va a complementar,
ms que reemplazar, al enfoque de factores comunes
Uno de los temas centrales en psicoterapia es determinar
empricamente guas para prescriptivamente ensamblar tratamientos
y clientes, aumentando adems la eficacia, eficiencia y aplicabilidad
de la psicoterapia.
Luego de cincuenta aos de investigacin, somos parcialmente
capaces de identificar qu tipo de tratamiento es mejor para qu tipo
de cliente, con qu tipo de problema y bajo qu tipo de condiciones.
 PSICOTERAPIA PRESCRIPTIVA Y SELECCIN SISTEMTICA DE
TRATAMIENTOS (L. Beutler, T. Harwood, J. Clarkin))

INTRODUCCIN

Como resultado de extensas investigaciones, todas documentadas en la

bibliografa del Dr. Beutler, sobre procesos de tratamientos, propusieron una
gua de principios empricos intrnsecos, observables y atericos; y por otro
lado, una serie de dimensiones del consultante que no eran un diagnstico
en el sentido tradicional pero que resultaron claves en los resultados de las
psicoterapias.

Desarrollaron entonces un modelo dimensional para seleccionar el

tratamiento adecuado a partir de familias de intervenciones, en lugar de
teoras psicopatolgicas especificas, tomando en cuenta cinco
dimensiones de los pacientes ms que sus diagnsticos.

Se ha demostrado empricamente que estas dimensiones son mejores

predictores de los resultados y que permiten seleccionar intervenciones
que hayan generado mayor eficacia en los tratamientos. De dichos
trabajos se instala la idea de una psicoterapia prescriptiva: El
problema es cundo hacer qu con quin.

Estas cinco dimensiones, que se encuentran validadas son las

siguientes:

1. Nivel de severidad o deterioro funcional.

2. Estilo de afrontamiento.

3. Complejidad.

4. Nivel de malestar o distrs.

5. Nivel de reactancia.

En base a la evaluacin del paciente, se determinan entonces:

el contexto del tratamiento (la intensidad, el setting -

internacin o tratamiento ambulatorio-, la modalidad -
farmacolgico o no - y el formato -individual o con inclusin de
otros)

y el tipo de intervenciones o familias de intervenciones

recomendadas que hayan demostrado ser eficaces para esas
caractersticas.
Veamos a continuacin, simplificadamente, las preguntas que debe hacerse
el clnico para generar datos sobre estas dimensiones.

1) Cul es el nivel de deterioro del paciente en su funcionamiento

diario y cun necesitado est de obtener nuevas fuentes de apoyo
social? (NIVEL DE SEVERIDAD)

La primera decisin a tomar est relacionada con la intensidad del tratamiento y

est basada en el nivel de deterioro funcional del paciente y en sus posibilidades a
acceder a fuentes de apoyo social. Podramos definirlo como el grado de severidad
en que el problema interfiere en la vida del consultante. Otra vez, el diagnstico no
siempre correlaciona con el deterioro funcional. Puede resultar til para una rpida
evaluacin el uso de la escala del Eje V del DSM IV (Escala de Evaluacin de la
Actividad Global).

2) Cul es la modalidad tpica del paciente para interactuar con

otros y para afrontar o manejar eventos estresantes? (ESTILO DE
AFRONTAMIENTO)

Los estilos de afrontamiento han sido descriptos en la literatura desde Lazarus con
diferentes connotaciones. Sin embargo, aqu nos referimos especficamente al
patrn de afrontamiento utilizado por el paciente para adaptarse a los cambios, y
este es ms obvio frente a las situaciones de estrs, prdida o cuando la persona
percibe alguna amenaza.
Las recomendaciones son que con pacientes externalizadores se debe focalizar
en la modificacin de sntomas y problemas (por ejemplo en el control de los
impulsos). Con pacientes internalizadores, en cambio, se debe trabajar poniendo
nfasis en la toma de conciencia y el insight.

3)?El consultante refiere que el problema que lo trae a la consulta

es algo recurrente en diferentes momentos de su vida o es algo
situacional?(COMPLEJIDAD)

La presente dimensin es una variable dicotmica, es decir que los consultantes o

bien traen problemas complejos o no complejos.
Es evidente que los primeros requerirn abordajes ms narrativos y los segundos,
ms focalizados, podrn ser tratados con mtodos de resolucin de conflictos o
reduccin sintomtica.

4)Es el paciente proclive a resistirse a la influencia e

intervenciones teraputicas? (NIVEL DE REACTANCIA)

Esta dimensin est relacionada con la resistencia y u oposicin a las

intervenciones del terapeuta. Parece evidente que esta caracterstica atraviesa la
vida del sujeto, no slo en la relacin con el terapeuta sino en cualquier relacin en
la que pueda percibir una amenaza a su libertad o sometimiento y control. Es una
variable montada en un continum donde podemos ver extremos de reactancia alta
o baja.
Esta dimensin define la posibilidad de directividad de una terapia. Por lo tanto
cuanto mayor sea el nivel de reactancia del paciente menor deber el nivel de
directividad del terapeuta y viceversa.

5) Cul es el nivel de malestar emocional del consultante (NIVEL

DE MALESTAR)?
Esta dimensin se describe como el nivel de angustia subjetiva, malestar o distrs
respecto del problema que trae el consultante. Puede cambiar con frecuencia y
requiere ser evaluada de sesin en sesin.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Larry Beutler y sus asociados identificaron principios de cambio teraputico

como forma de dar respuesta al debate entre las terapias basadas en la
evidencia (terapias manualizadas) y las terapias basadas en factores
comunes (que sostienen que la relacin teraputica es lo que contribuye al
trabajo teraputico efectivo).

Estos principios son afirmaciones de carcter general que identifican las

condiciones, conductas del terapeuta y tipos de intervencin que producen
cambios para cierto tipo de consultantes.

Caractersticas de los principios de tratamiento:

1) son lo suficientemente flexibles para ser aplicados desde diferentes
modelos tericos (a diferencia de las terapias manualizadas);
2) estn basados en la evidencia emprica (el clnico debe ajustarse a
principios cientficos en lugar de apoyarse en sus creencias personales);
3) guan al terapeuta en el uso de estrategias y les permite seleccionar las
tcnicas con las que estn ms familiarizados;
4) y son principios descriptivos generales, en lugar de en teoras generales
o tcnicas especficas.

Este tratamiento ofrece la promesa de ayudar a los clnicos a desempearse

de manera flexible, habilidosa y especfica al emplear tcnicas de sus
propios modelos respondiendo a las necesidades y disposicin a la
influencia del consultante.

Los 18 principios de tratamiento que se encuentran validados fueron

divididos en dos clases:

- Principios ptimos
- Principios Bsicos
PRINCIPIOS PTIMOS

Comenzaremos definiendo los ocho principios ptimos que son

predicciones sobre la relacin entre variables del consultante y ciertas
clases de intervenciones psicoteraputicas. Requieren de la observacin de
los procesos teraputicos.

Principios de la Relacin

1) El cambio teraputico es mayor cuando el terapeuta es hbil y

provee confianza, aceptacin, reconocimiento, colaboracin y
respeto por el consultante en un medio ambiente que al mismo
tiempo tolere el riesgo y provea mxima seguridad.

2) El cambio teraputico es ms probable cuando los

procedimientos teraputicos no evocan la resistencia del
paciente.

Principios de Exposicin y Extincin

3) El cambio teraputico es ms probable cuando el paciente es

expuesto a objetos o blancos de evitacin conductual o
emocional.

4) El cambio teraputico es mayor cuando el paciente es

estimulado a la expresin emocional en un mbito seguro hasta
que sus respuestas problemticas disminuyen o se extinguen.

Principio de Secuencia

5) El cambio teraputico es ms probable si los esfuerzos iniciales

de cambio se centran en desarrollar nuevas habilidades y alterar
sntomas disruptivos.

Principios Diferenciales de Tratamiento

6) El cambio teraputico es mayor cuando el balance relativo de

intervenciones favorece el desarrollo de habilidades y
procedimientos de remocin de sntomas entre los consultantes
externalizadores. En los internalizadores es preferible el uso de
intervenciones que orientadas al insight.

7) El cambio teraputico es mayor cuando la directividad de la

intervencin es inversamente proporcional al nivel de reactancia
 actual del paciente. Si la reactancia es muy alta, es til
prescribir la continuacin de la conducta sintomtica.

8) La probabilidad del cambio teraputico es mayor cuando el nivel

de malestar emocional del paciente es moderado, ni muy alto ni
muy bajo.

PRINCIPIOS BSICOS

Son predicciones sobre cualidades del consultante que predisponen al uso

de diferentes modalidades (farmacolgico o no), formatos (individual o con
inclusin de otros) e intensidades de tratamiento. No requieren de la
observacin de los procesos teraputicos para ser validados.

Pronstico

1) La probabilidad de mejora es una funcin positiva del nivel de

apoyo social y una funcin negativa del deterioro funcional.

2) El pronstico tiende a empeorar en el caso de cronicidad-

complejidad, y en ausencia del malestar del paciente. Facilitar el
apoyo social aumenta la probabilidad de buen resultado entre
pacientes con problemas crnicos-complejos.

Modalidad e Intensidad del Tratamiento

3) La medicacin psicoactiva ejerce sus mayores efectos entre

consultantes con alto deterioro funcional y alta complejidad-
cronicidad.

4) La probabilidad y magnitud de la mejora se incrementan en los

consultantes con problemas complejos-crnicos por al aplicacin
de terapia multipersonal.

5) Entre aquellos con alto deterioro funcional, los beneficios se

corresponden con la intensidad del tratamiento.

Reduccin del Riesgo

6) El riesgo se reduce por la evaluacin cuidadosa de las

situaciones de riesgo al confeccionar la historia clnica y
establecer el diagnstico.

7) El riesgo se reduce y el cumplimiento del consultante aumenta

cuando el tratamiento incluye intervencin familiar.

8) El riesgo baja y el nivel de retencin mejora si el consultante es

informado de manera realista sobre la probable longitud y
efectividad del tratamiento y si tiene una clara comprensin de
los roles y actividades que se esperan de l durante el curso del
tratamiento.
9) El riesgo se reduce si el terapeuta pregunta rutinariamente al
consultante acerca de sentimientos, deseos o planes suicidas.

10) Principios ticos y legales sugieren que es aconsejable

mantener documentacin y disponer de supervisores.

P. INTERNALIZADOR CON ALTA Psicoterapia psicodinmica

REACTANCIA de tiempo limitado (Strupp)
Psicoterapias breves
psicodinmicas (Rapaport,
Fiorini)
Psicoterapia interpersonal
Terapia centrada en el
cliente (Rogers)
Psicoanlisis clsico
P. INTERNALIZADOR CON BAJA Psicoterapia experiencial
REACTANCIA (Greenberg)
Terapia guestaltica (Perls)
Anlisis transaccional
(Berne)
Bioenergtica (Lowen)
P. EXTERNALIZADOR CON Estratgica centrada en la
ALTA REACTANCIA solucin (De Shazer)
Sistmica estratgica
Sistmica estructural
Sistmica de Miln
Sistmica constructivista
P. EXTERNALIZADOR CON Psicoterapia cognitiva
BAJA REACTANCIA (Beck)
TREC (Ellis)
Cognitiva posracionalista
(Guidano)
Constructos personales
(Kelly)
Conductistas en general
PACIENTE INTERNALIZADOR Y CON ALTA REACTANCIA: PSICOTERAPIA
PSICODINAMICA DE TIEMPO LIMITADO DE STRUPP

Reglas bsicas de la psicoterapia dinmica de tiempo limitado de Strupp-

 1.Tenga en cuenta que el objetivo de la terapia es el estilo caracterial del paciente,
de como este se relaciona con otros de modo inadaptado y crnico . Busque esos
modelo de relacin, teniendo primaca como se relacionan usted y su paciente .
Exponga al paciente que el foco de la terapia es su forma de relacionarse con otros,
que es donde se manifiestan sus conflictos inconscientes .

2.Pidale al paciente que en la sesin le hable de sus dificultades, pero trate de que
las exponga en trminos de relaciones interpersonales, preguntandole por sus
acciones-sentimientos-pensamientos-deseos hacia los otros significativos en la
relacin relatada ( y la misma relacin con usted) . Preguntele tambin sobre sus
expectativas imaginadas, que esperaba que hicieran los otros a consecuencia de sus
actos y que se dice a si mismo al final, as como las reacciones de los otros . La
secuencia seria :

Actos de si mismo-->Expectativas sobre otros-->Actos de los otros-->Actos hacia

si mismo

3.Tenga en cuenta que la transferencia del paciente con usted como terapeuta
actualiza conflictos relacionales pasados . Interprete esas secuencias . Tenga en
cuenta tambin las alusiones indirectas a la transferencia (estado emocional,
referencia a gente externa, sueos, etc), para hacer sus interpretaciones .

4.Tenga en cuenta su contratransferencia : Las reacciones emocionales y de

conducta que genera el paciente en usted como terapeuta . Incluya en ellas tambin
sus sueos, fantasas y deseos hacia el paciente . Reflexione sobre ellas, pues le
proporcionan informacin de como usted complementa, y puede desconformar el
estilo relacional del paciente .

5.Evite en las interpretaciones la jerga tcnica, use las conexiones de las relaciones
con otros y las presentadas con usted en las sesiones .

6. Trabaje las resistencias del paciente, que normalmente tratan de evitar el hacerse
consciente de su transferencia hacia usted . Seale las maniobras de evasin y
defensa del paciente sobre este tema (p.e abandono, enfado..) .

7.Trabaje con sus propias resistencias que a menudo se van a manifestar pos su
impaciencia, enfado o cuestionamiento de su vala . A menudo usted puede adoptar
las siguientes contratransferencias : (1) Decirle al paciente que necesita mas tiempo
para establecer la relacin con el, antes de trabajar temas mas dolorosos (2) Dejar
de insistir en las interpretaciones de resistencia, si el paciente se opone a ellas y (3)
Si el paciente no responde a una interpretacin de resistencia, creer que se adelant
al hacerla .8.Tenga en cuenta que la mayor fuente de resistencia deriva de las
defensas del paciente y usted como terapeuta para evitar el ser conscientes de la
relacin establecida .

1.Psicoterapias breves psicodinmicas (p.e Sifneos, Davanloo, Malan, Man, Rapaport, Fiorini...)2.Psicoterapia
interpersonal de Klerman3.Psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Stai4.Psicoterapia cognitiva interperspnal
de Safarn y Segal5.Psicoterapia centrada en el cliente de Rogers6.Psicoanlisis clsico

PACIENTE INTERNALIZADOR Y CON BAJA REACTANCIA: PSICOTERAPIA

EXPERIENCIAL DE GREENBERG

-Reglas bsicas de la psicoterapia experiencial de Greenberg-

1.Exponga al paciente la importancia de explorar el significado de sus emociones . Las
tareas de exploracin de las emociones son el foco de la terapia .

2.Use la armona emptica : Intente entrar en el marco de referencia emocional del

paciente . Comience las sesiones preguntando al paciente sobre que le gustara hablar .
Comuniquele su empatia sobre lo expuesto y visto en el paciente, y deje que este calibre la
exactitud de sus comunicaciones empticas .

3.En las sesiones est atento a los indicadores del paciente sobre emociones problemticas
y si aparecen proponga tareas adecuadas para su exploracin :

3.1.Indicador de una reaccin problemtica y despliegue evocador sistemtico : El paciente

relata una reaccin emocional sorprendente, inexplicable y exagerada de si mismo . El
terapeuta le propone reexperimentar la escena original lentamente de modo imaginario con sus
componentes subjetivos para percatarse de su significado

3.2.Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial : El paciente relata una
experiencia interna que no entiende y que adems le produce malestar (puede ser un sueo
repetitivo, un sntoma o una sensacin) . El terapeuta propone focalizar esta experiencia
comenzando por una suave relajacin, despues visualizando un lugar cmodo y prosiguiendo
mediante una especie de asociacin libre de preocupaciones actuales en forma de imgenes que
pasan a ser exploradas en sus efectos corporales, su simbolizacin verbal ajustada (ponerle
nombre) y preguntarse a si mismo por estas cuestiones .

3.3.Indicador de escisin autoevaluadora y dialogo de las dos sillas : El paciente expresa que
dos partes de si mismo estn en conflicto, casi siempre entre el deseo y la norma/exigencia . El
terapeuta propone un dialogo entre dos sillas en primera persona, donde cada silla presente un
polo del conflicto, hasta integrar ambos aspectos .

3.4.Indicador de escisin autointerruptora y representacin de las dos sillas : El paciente

relata una experiencia personal donde se siente impotente, desbordado o bloqueado para una
accin .mediante las dos sillas se represente el lado interruptor y se alienta la asertividad de la
posicin de la necesidad o deseo bloqueado .

3.5.Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vaca : El paciente relata

sentimientos no resueltos respecto a personas o hechos de su pasado . En la silla vaca el sujeto
representa al otro significativo, entablando un dialogo con el hasta expresar sus sentimientos
reprimidos/bloqueados de modo que al menos perdone o comprenda al otro .

3.6.Indicador de vulnerabilidad y afirmacin emptica : El paciente relata una sensacin de

estar desesperado o al lmite de sus posibilidades . El terapeuta usa la afirmacin emptica,
facilitando que el paciente exprese estos sentimientos tan intensos . Evita enjuiciar o dirigir la
accin del paciente .Esto se continua hasta tocar fondo, con la emergencia de nuevas
posibilidades .

1.Terapia Gestalt de Perls 2.Anlisis Transaccional de Berne 3.Bioenergtica de Lowen 4.Terapia

experiencial de Gendlin

PACIENTE EXTERNALIZADOR Y CON ALTA REACTANCIA: PSICOTERAPIA

ESTRATEGICA CENTRADA EN LA SOLUCION DE DE SHAZER

-Reglas bsicas de la psicoterapia estratgica centrada en la solucin de

De Shazer-
 1.Exponga al paciente que el foco de la terapia son las excepciones a sus dificultades, los
momentos en que no ocurren los problemas y su anlisis y sus propios recursos.

2.Despus de recoger el motivo de consulta en la primera consulta, ya en la segunda

comience la misma preguntando sobre que ha ido mejor desde la consulta anterior . Si la
respuesta es afirmativa y hay cosas que han ido mejor, pregunte sobre detalles de la mejora,
como y donde ocurri . Si la respuesta es negativa , y no ha habido cambio alguno, contine
con las siguientes estrategias :

3.Pregunte por la secuencia del milagro : Supongamos que mientras duermen el problema
X ha cambiado y mejorado, de modo que al despertarse notan ese cambio positivo. Que
cosas serian diferentes?. Como lo habran logrado?. Que cosas serian distintas entre
ustedes/para usted?. Si el/los paciente se enganchan a las preguntas se indaga sobre el
cambio posible . Si son descreidos sobre el milagro, se continua con :

4.Preguntar sobre la secuencia de manejo del problema: Por qu las cosas no estn al
menos peor?. Que esta/n haciendo para que al menos no empeore?. Nuevamente si se
enganchan a la pregunta se indaga el contexto . Si el/los pacientes rechazan que haya algo al
menos positivo, el terapeuta continua con :

5.Preguntar sobre la secuencia pesimista :Que es lo que cree/n usted/es que ocurrir si las
cosas no mejoran?. Quien sufrir mas?.Que es lo menos que puede hacerse para que eso
ocurra al menos en menor grado?.

6.El terapeuta puede usar tambin prescripciones de tareas y reformulaciones basadas en

las excepciones :

6.1.Externalizar el problema :Presentar el problema como un elemento extrao que oprime

al paciente/familia .

6.2.Preguntar sobre el futuro: Preguntar, sugerir o imaginar cambios futuros y como

podran notarlo .

6.3.Rastrear la secuencia del problema-soluciones y proponer intervenciones paradjicas

para cortocircuitarlas

6.4.Reformular las posibles resistencias del paciente como estrategias positivas del mismo
paciente para afrontar su situacin, incluso animarle a proseguir con ellas .

6.5.Usar preguntar conversacionales : Para familias/pacientes que han pasado por diversos
tratamientos sin xito, puede ser adecuado que relaten por que creen ellos que no
funcionaron y se les pide nuevas sugerencias para no repetir mas de lo mismo .
1.Terapia estratgica de Waztlawick, Weakland y Fish

2.Terapia sistmica estructural de Minuchin

3.Terapia sistmica de Milan de Selvini-Palazzoli

4.Terapias sistmicas constructivistas (Procter, Cecchin, Anderson..)

PACIENTE EXTERNALIZADOR Y CON BAJA REACTANCIA: PSICOTERAPIA

COGNITIVA DE BECK

-Reglas bsicas de la terapia cognitiva de Beck-

1.Explique y muestre al paciente, con ejemplos personales e impersonales, la relacin pensamiento-
afecto-conducta y como se relacionan con los crculos viciosos de sus dificultades

2.Ensee al paciente a registrar secuencias relevantes de sus dificultades, desglosandolas en situaciones-

pensamientos automticos-estado emocional y conducta .

3.Ensee y muestre en vivo al paciente diferentes estrategias para manejar sus dificultades : Comience
desde las ms simples a las ms complejas (p.e relajacin antes del manejo de los pensamientos
automticos) . Muestre y gue al paciente en la consulta de como aplicarlas, modelando la conducta-tarea
a llevar a cabo .

4. Proponga al paciente tareas para casa de lo ensayado y enseado en la consulta . Insista en que son
tareas progresivas y que su manejo es gradual .

5.Adapte las tareas conductuales a las dificultades especficas del paciente (p.e relajacin para la
ansiedad, exposicin para las obsesiones, entrenamiento asertivo para los dficits en asertividad, etc)

6.El trabajo cognitivo inicial es con el manejo de los pensamientos automticos .

7.Cuando el paciente ya tiene un manejo adecuado de los pensamientos automticos, se le explica el

papel de los significados personales inconscientes y su manejo, habitualmente mediante su deteccin por
la flecha descendente y su menejo mediante los diarios predictivos de creencias y los experimentos
personales .

8.A mayor gravedad, comience primero con el ensayo y aprendizaje de habilidades conductuales y
posteriormente cognitivas .

9.Tenga en cuenta que puede usar tcnicas de otras orientaciones si las habituales no son efectivas para
detectar y cambiar las secuencias problemticas (p.e las tcnicas experienciales) 10.Atribuya los xitos
y progresos al trabajo y esfuerzo del paciente .

11.Entregue un material de repaso al final de la terapia al que podra recurrir el paciente en caso de
necesidad posterior .

Otros enfoques teraputicos aplicables. Ejemplos

1.Terapia racional emotiva conductual de Ellis

2.Terapia cognitiva postracionalista de Guidano

3.Terapia cognitiva narrativa de Gonsalves

4.Terapia de constructos personales de Kelly

5.Terapias conductistas en general

EL MODELO TRANSTERICO - PROCHASKA

LOS PROCESOS DE CAMBIO

En el cambio, como en muchos otros aspectos de la vida, el timing es todo. Usted

aplicar procesos diferentes a sus problemas en las fases diferentes de cambio.
Estas fases se introducirn en el prximo captulo, y se le proveer de mayores
detalles acerca de cmo los procesos de cambio funcionan dentro de las fases.
Primero, aqu est un resumen de los nueve procesos principales de cambio.

CONCIENTIZACIN

El proceso de cambio ms ampliamente usado, la adquisicin de conciencia, fue

descripto primero por Sigmund Freud, quien dijo que el objetivo bsico del
psicoanlisis era hacer conciente lo inconsciente. Hoy, casi todas las principales
terapias empiezan intentando aumentar su nivel de conocimiento, incrementando la
cantidad de informacin disponible para usted, y mejorando la probabilidad de
tomar decisiones inteligentes que involucren su problema.

La concientizacin no est, de todos modos, limitada a destapar pensamientos y

sentimientos ocultos. Cualquier aumento de conocimiento sobre usted o la
naturaleza de su problema, independientemente de la fuente, aumenta su
conciencia. Por ejemplo, si usted est intentando perder peso pero desconoce que
su cuerpo puede ajustarse rpidamente a la dieta bajando su metabolismo basal
(qu a su vez lleva a quemar menos caloras) entonces usted puede confundirse
cuando su dieta no funcione inmediatamente. Su conciencia elevada puede
ayudarlo a que haga ajustes en su intento de perder de peso.

LIBERACIN SOCIAL

Este proceso involucra cualquier nueva alternativa que el ambiente externo

pueda darle para empezar o continuar sus esfuerzos por cambiar. Ningn
rea para fumadores, una atmsfera alternativa para los no fumadores (y aqullos
que se esfuerzan por dejar de fumar) es un ejemplo obvio de liberacin social.
Platos de comida de bajas caloras en restaurantes elegantes es otro.

Como la liberacin social es una fuerza externa, se percibe en forma diferente

dependiendo de la etapa de cambio en la que se encuentre. Alguna gente resiste y
se resiente frente a las reas para no fumadores. Otros luchan por crearlas.
Cualquier individuo puede actuar y reclamar por sus propios derechos, esforzndose
por alterar el ambiente social de manera que pueda ayudar a los otros a cambiar.
Las organizaciones intermediarias, como sociedades de salud mental, alianzas de
gays y lesbianas, o grupos por los derechos femeninos, todas prestan apoyo para
fortalecer conductas personales. La liberacin social, no slo permite realizar
ms acciones, sino que tambin puede incrementar la autoestima cuando
sus participantes comienzan a creer en su propio poder y su habilidad para cambiar.

ACTIVACIN EMOCIONAL

Esta importante herramienta, que forma la base de tantas terapias, puede

permitirle hacerse conciente de sus defensas contra el cambio. La activacin
emocional trabaja paralelamente a la concientizacin, pero lo hace en un
nivel ms profundo y de sentimiento, y es igualmente importante en las
primeras etapas de cambio. Conocida tambin como alivio dramtico (o ms
tradicionalmente, catarsis) la activacin emocional es una experiencia
significativa, a menudo repentina, que se relaciona con el problema al alcance de la
mano. Es un proceso extremadamente poderoso.

La activacin emocional, a veces proviene de tragedias de la vida real. El hermano

de C. Di Clemente, era un fumador que haba considerado ocasionalmente
abandonar, pero no haba hacho ningn plan definitivo. Cuando su hermana fue
diagnosticada con cncer de ovarios, y le pidi que dejara el cigarrillo, l estaba tan
movilizado, y tan preocupado con ella y su enfermedad, que finalmente dej.
Historias similares pueden ser contadas acerca de accidentes de autos que
involucran un miembro familiar alcohlico, que ha estimulado a otro a terminar con
su problema de alcohol.

Obviamente es preferible provocar la activacin emocional a travs de films,

dramticos actos de educacin pblica, y mtodos activadores de temor. El
psicodrama es una tcnica til que intenta retratar eventos o relaciones
en un encuadre dramtico. El objetivo de todas estas tcnicas es incrementar el
conocimiento y la profundidad de los sentimientos y mover a las personas a la
accin.

AUTO REEVALUACIN

Este proceso requiere de que la persona haga una reevaluacin de su problema a

partir de sus pensamientos y emociones, y una valoracin de la clase de persona
que podra ser una vez que haya conquistado dicho problema. La auto
reevaluacin permite ver cundo y cmo un problema conductual entra en
conflicto con los valores personales. El resultado es que la persona ya no slo
cree, sino que realmente siente que la vida sera significativamente mejor
sin el problema. En qu medida se percibe usted como un jugador, un bebedor, o
una persona sedentaria? Cmo se vera usted si cambia su conducta? Cul ser el
costo de ese cambio, en tiempo, energa, placer, stress, o imagen? Cules,
fundamentalmente, son los pros y las contras de intentar superar su problema?
stos son las preguntas emocionales y racionales que se hacen las personas en la
auto reevaluacin.

COMPROMISO

Una vez que usted escoge cambiar, acepta la responsabilidad por cambiar. Esta
responsabilidad es la carga del compromiso, a veces llamada autoliberacin. Es
un reconocimiento de que usted es el nico que puede responder, hablar, y actuar
por usted.

El primer paso del compromiso es privado, dicindose a s mismo que est

escogiendo cambiar. El segundo paso incluye el hacerlo pblico (anunciando
a otros que usted ha tomado la firme decisin de cambiar. Esto se suma a una
presin auto aplicada que se agrega a su programa de cambio, porque si usted no
tiene xito cambiando, usted puede sentirse avergonzado o culpable delante de
aqullos con quienes usted ha compartido su decisin. Usted puede preferir
mantener su compromiso en privado, de tal modo que otros no se enteren si usted
falla. Aunque esto lo protege de cierta turbacin, tambin debilita su voluntad; los
compromisos pblicos son mucho ms poderosos que los privados.

CONTRA - CONDICIONAMIENTO

El trmino tcnico para referirse a la substitucin de respuestas no saludables

por respuestas saludables es contra - condicionamiento. Toda nuestra conducta
est condicionada: Es ms probable que comamos en exceso cuando cenamos
afuera que cuando lo hacemos en casa, que bebamos en exceso cuando estamos
ansiosos que cuando estamos relajados, que fumemos cuando estamos aburridos
que cuando estamos activos, o que nos sintamos mal emocionalmente cuando
estamos solos que cuando estamos con amigos.

Casi toda actividad saludable puede ser una tcnica efectiva de Contra -
condicionamiento. Por ejemplo, un drogadicto puede elegir hacer gimnasia para
contra - condicionar su urgencia de elevarse, o una persona sedentaria puede
buscar un miembro de su familia con el que pasar un tiempo en vez de
desaparecer dentro de la cama. Existen muchas y buenas actividades
distintas de contra - condicionamiento (el truco se encuentra en encontrar
aquellas que funcionen para usted).
 CONTROL AMBIENTAL

Como el contra - condicionamiento, el control ambiental est orientado a la accin.

En esta instancia, de cualquier manera, no se busca controlar reacciones
internas, sino reestructurar el ambiente de la persona de modo tal que la
probabilidad de que el evento elicitador del problema aparezca, sea
reducida (tcnicamente, el contra - condicionamiento ajusta la respuesta individual
a ciertos estmulos y el control ambiental, regula los estmulos). Las tcnicas de
control ambiental, pueden ser tan simples como retirar el alcohol o los
narcticos de su casa. Un recordatorio positivo, como una seal de NO FUMAR,
o un aviso en la puerta del refrigerador, son otras tcnicas posibles.

REFUERZOS

El castigo y los refuerzos, son dos caras de una misma moneda: se puede
castigar una conducta problemtica, o reforzar una conducta deseable. El
castigo, es raramente usado por las personas que cambian por s mismas con xito,
o los terapeutas. No slo es ticamente cuestionable, sino que tiende a suprimir la
conducta problemtica en forma temporaria, en vez de llevar a un cambio
definitivo.

Los refuerzos, por otro lado, son usados normalmente con xito para el cambio de
conducta. El auto valorarse es una forma simple de refuerzo. Un presente
sera otra, uno que se d a s mismo luego de haber alcanzado cierta
meta, o que pueda quedarse con el dinero que de otra manera hubiera
gastado en el problema. Los refuerzos pueden estar tambin bajo el control de
otra gente: su familia puede hacerlo sentir valorado o perder peso, o puede ganar
una apuesta con un amigo cuando deje de fumar.

Aqu, en New England, nos hemos encontrado frecuentemente con reacciones

negativas ante los refuerzos, quiz reflejando la historia de legalidad de la regin.
Demasiada gente puritana, cree que no tienen derecho a ser recompensados por
modificar conductas que nunca deberan haber adquirido, como abusar del alcohol,
la comida o el tabaco. Esta gente, se priva a s misma de recompensas por
progresar a lo largo de un camino positivo.

AYUDA RELACIONAL

El auto cambio, se refiere a los propios intentos de una persona de modificar su

conducta, sin asistencia profesional. No se refiere, repetimos no, a rechazar cario,
apoyo u otras formas de asistencia de la gente significativa. Esta clarificacin, evita
el viejo y errado concepto del auto cambio como un hacerlo solo. A travs del
ciclo de cambio, otros pueden brindar asistencia. Si bien no podemos
controlar cmo nuestros amigos y familiares actan con nosotros, ciertamente s
podemos pedirles su apoyo, ofrecerles nuestras preferencias y educarlos
acerca de nuestras experiencias. Esto es lo que queremos decir por
elicitar o favorecer la ayuda relacional.

La ayuda relacional, es el proceso de cambio ms frecuentemente utilizado

en psicoterapia, y es tambin, de importancia crtica para las personas
que cambian por s mismas. Decida ir a ver un profesional, amigo, familiar
o sacerdote, la ayuda relacional provee apoyo, cario, comprensin y
aceptacin.

Desdichadamente, mucha gente est entrenada en forma inadecuada,

inclusive en las habilidades de ayuda ms simples, como escuchar y
entender. Ayudar no siempre es fcil, muchos de nosotros nos ponemos incmodos
relacionndonos con gente significativa que se encuentra en un momento de dolor.
Pero debido a que la ayuda relacional es de tan vital importancia, esta libro incluye
en los primeros cinco captulos de la parte dos, informacin detallada dirigida
especficamente a aquellos que pueden prestar ayuda.

PROCESOS VERSUS TCNICAS

No cometan el error de confundir estos nueve procesos de cambio, con tcnicas de

cambio. Cada proceso involucra una estrategia general que puede emplear
cualquier nmero de tcnicas. Para cada proceso, hay docenas, a veces cientos de
tcnicas. Encontramos que un grupo de personas que estaban dejando de fumar
por su cuenta, por ejemplo, utiliz ms de 130 tcnicas diferentes para abandonar
definitivamente. La tabla 2 muestra unas pocas tcnicas usadas por los
psicoterapeutas, que se aplican a cada proceso.

La siguiente ancdota de un grupo para dejar de fumar, dirigido por J. Norcross,

ilustra la distincin entre un proceso y una tcnica: los miembros del grupo estaban
discutiendo acerca de formas exitosas para resistirse a la necesidad de comer en
forma desmedida. Una anciana dijo que cuando ella tocaba el piano, sus
tentaciones se desvanecan. Un hombre joven cont que el ejercicio reduca sus
urgencias. Apenas escuchado esto, una mujer de mediana edad del grupo, comenz
a llorar, frustrada. Bueno, qu diablos voy a hacer yo; no toco el piano ni hago
ejercicio. Ella haba confundido dos tcnicas, tocar el piano y hacer ejercicio, con el
correspondiente proceso, contra condicionamiento. De cualquier modo, el contra
condicionamiento es uno de los procesos de cambio ms amplio. Incorpora
prcticamente una infinita variedad de tcnicas (relajacin, estudio, jardinera,
caminatas, trabajos, deportes, etc.).

El nmero de los procesos de cambio, de cualquier modo, es bastante limitado.

Existen unos poco ms, pero los nueve discutidos aqu, son los abordajes del
cambio ms comunes y poderosos, usados por los profesionales y las personas que
cambian por s mismas, para maximizar la habilidad para usar estos procesos, los
siguientes captulos describirn, al menos, tres de las tcnicas ms efectivas en la
aplicacin de cada proceso de cambio. La investigacin sugiere que es ms
probable que la gente tenga xito en sus intentos de cambio cuando se los brinda
dos opciones posibles para alcanzarlo, que cuando slo hay una; el xito se
incrementa con tres o ms opciones. La motivacin al cambio se incrementa, el
compromiso de vuelve ms fuerte y la persona est ms capacitada para liberarse a
s misma de su problema.

Como mostramos en la tabla 1, todos los procesos tienen sus orgenes en muy
diversos modelos de psicoterapia. Una debilidad de muchos terapeutas, es que se
apoyan y seleccionan slo dos o tres tcnicas por cada proceso, y no le brindan a
sus clientes alternativas adecuadas.

Algunas personas prefieren que una autoridad les diga que hay una tcnica que por
s misma es superior. La investigacin que mis colegas y yo hemos realizado deja
claro que muchos mtodos pueden ser efectivos al ser aplicados a cada proceso de
cambio, y que los individuos que creen tener autonoma para cambiar sus vidas,
tienen mayores probabilidades de actuar con xito que aqullos que se conceden
opciones limitadas.

En cuanto puse en orden estos procesos teraputicos de cambio de forma

coherente y significativa, quise saber cmo se presentaban en los esfuerzos de las
personas que cambiaron por s mismas. Tenan ellos sus propios procesos sin
relacin alguna con los procesos desarrollados por los psiclogos? O eran usados
los mismos procesos por ambos grupos? Haba slo una manera de averiguarlo, y
era estudiar a las propias personas que pudieron cambiar por s mismas. Esperaba
que ellos tuvieran algo que ensearme, pero no esperaba que dicha enseanza
pudiera ser tan profunda como result ser.
TABLA 2. RESUMEN DE ALGUNAS TCNICAS Y PROCESOS DE CAMBIO
Proceso Metas
Concientizacin Aumento de informacin sobre
uno y el problema.
Liberacin social Aumento de alternativas sociales
para conductas no problemticas.
Activacin emocional Experienciar y expresar
sentimientos acerca los
problemas personales y sus
soluciones.
Auto Reevaluacin Evaluacin de pensamientos y
sentimientos acerca de uno con
respecto al problema.
Compromiso Eleccin y compromiso para
actuar o creer en la habilidad
para cambiar.
Contra - Sustitucin de conductas
condicionamiento problemticas por alternativas.
Control ambiental Evitacin de estmulos que
eliciten conductas problemticas.
Refuerzo Recompensarse, o ser
recompensado por otros, al
realizar cambios
Ayuda relacional Tener presente la ayuda de los
otros significativos
Tcnicas
Observaciones, Confrontaciones,
Interpretaciones, Biblioterapia.
Defensa de derechos reprimidos,
Fortalecimiento, Intervenciones
polticas
Psicodrama, Prdidas y Duelos,
Role Playing.
Clarificacin de Valores,
Imaginera, Experiencias
Emocionales Correctivas.
Terapia de toma de decisiones,
Resoluciones de Ao Nuevo,
Logoterapia
Relajacin, desensibilizacin,
asertividad, auto induccin
positiva
Reestructuracin ambiental,
evitacin de situaciones de
riesgo.
Contratos de contingencia,
reforzamientos.
Alianza teraputica, apoyo social,
grupos de auto ayuda.

 ETAPAS DE CAMBIO

Cada una de estas experiencias es una etapa predecible y bien definida; tiene lugar
en un perodo de tiempo y conlleva una serie de tems que necesitan ser
completados antes de progresar a la prxima etapa. Cada etapa, no
necesariamente lleva a la siguiente, es posible quedar atascado en una etapa u
otra. De cualquier manera, entendiendo estas etapas y los procesos ms tiles en
cada una, pueden ganar control sobre el ciclo de cambio y moverse a travs de l
ms rpida y eficientemente, y con menor dolor.

Hay seis etapas de cambio bien definidas:

Pre-contemplacin
Contemplacin
Preparacin
Accin
Mantenimiento
Terminacin

PRE-CONTEMPLACIN

El escritor G.K. Chesterton puede haber estado describiendo a los pre-

contempladores cuando dijo: No es que no puedan ver la solucin, es que no
pueden ver el problema. La gente en esta etapa, usualmente no tiene intencin de
cambiar su conducta y es tpico que nieguen tener un problema aunque sus
familias, amigos, vecinos, doctores o compaeros de trabajo pueden ver el
problema en forma clara, el pre-contemplador tpico no puede.

Tomemos el caso de un gerente de una planta manufacturera de 55 aos que se

quedaba dormido temprano cada noche enfrente del televisor, incluso cuando su
compaa quebr. Normalmente tenso e irritable, haba perdido inters en todas sus
actividades (incluido el sexo) excepto por su trabajo. No poda entender por qu
todos estaban preocupados por l, ni poda ver el hecho de que su salida de la
vida fuera un problema. Todo lo que l quera cambiar eran las incesantes crticas
que reciba de sus familiares y amigos.

La mayora de los pre-contempladores, no quieren cambiarse a s mismos,

sino a la gente a su alrededor. Los pre-contempladores normalmente aparecen
en terapia debido a presiones de los otros (una esposa que amenaza con dejarlos,
un empleador que amenaza con despedirlos, padres que amenazan con
desheredarlos o jueces que amenazan con castigarlos). Al llegar coercionados a la
terapia, su primer foco es usualmente algo como Cmo puedo hacer que los otros
dejen de molestarme. Cuando esto falla, los pre-contempladores pueden cambiar,
pero slo mientras haya una presin externa grande y constante. Una vez que la
presin es retirada, rpidamente vuelven a sus viejas maneras.

En resumen, los pre-contempladores resisten el cambio. Cuando su problema

aparece en una conversacin, cambian el tema; cuando un artculo del diario revela
nueva informacin acerca de su problema, dan vuelta la pgina. Carecen de
informacin acerca de dicho problema e intentan mantenerse en una atmsfera de
ignorancia a cualquier costo. En los Estados Unidos, casi 30 aos despus del
reporte del Departamento de Medicina del Estado acerca del cigarrillo, existan
todava 10 millones de fumadores que se negaban a creer que el fumar poda
llevarlos a una muerte prematura. Y todos hemos conocido alcohlicos
problemticos que niegan tener un problema con la bebida. La negacin es
caracterstica de los pre-contempladores, que ponen la responsabilidad de sus
problemas en factores como el bagaje gentico, adicciones, familia, sociedad o
destino todos los cuales se encuentran fuera de su control.

Los pre-contempladores se encuentran normalmente desmoralizados tambin. No

quieren pensar, hablar o leer acerca de su problema porque sienten la situacin
como sin esperanza. Hay una cierta comodidad en reconocer que la
desmoralizacin es un sentimiento natural que acompaa la etapa de pre-
contemplacin (y en reconocer que si uno se lleva a s mismo sistemticamente a
travs de las etapas de cambio, puede cambiar). Muchos profesionales nos dicen
que uno de los maravillosos resultados de su programa es que ayuda a combatir la
desmoralizacin experimentada tanto por paciente como por profesionales.

Al final del captulo IV, abordaremos la paradoja de ayudar a la gente que no quiere
cambiar. La respuesta justamente est en el abordaje; aun los pre-contempladores
progresaran en el cambio si se les dieran las herramientas apropiadas en los
momentos apropiados. Existen buenas chances de que usted se encuentre en una
etapa de pre-contemplacin en al menos una conducta que puede ser auto
destructiva o perjudicial.

CONTEMPLACIN

Quiero dejar de sentirme tan atascado. Estas simples palabras son tpicas de los
contempladores. En esta etapa, la gente reconoce que tiene un problema y
comienza a pensar seriamente en resolverlo. Los contempladores luchan por
entender su problema, ver sus causas, y preguntarse acerca de posibles soluciones.
Muchos contempladores tienen planes indefinidos de actuar dentro de los prximos
seis meses aproximadamente.

De cualquier modo, los contempladores pueden estar lejos de hacer un compromiso

real con la accin. Son bastante como el caminante que el psicoterapeuta Alfred
Benjamin encontr una noche. Mientras Benjamin iba caminando a casa, un extrao
se aproxim y le pregunt la direccin de una calle. Benjamin se la dio y, luego de
haber entendido claramente y aceptado las instrucciones, el extrao comenz a
caminar en la direccin opuesta a la sealada por Benjamn. El terapeuta le grit:
Est yendo en la direccin equivocada. A lo que el extrao replic, S, ya s, es
que todava no estoy listo.

Esa es normalmente la esencia de la contemplacin: se sabe el destino e

inclusive cmo uno podra llegar, pero no se est listo para ir an. Mucha
gente permanece estancada en la etapa de contemplacin por un muy largo
tiempo. Los fumadores que estudiamos, que pudieron cambiar por s mismos
pasaron en promedio dos aos en la etapa de contemplacin antes de actuar.
No es inusual que las personas que cambian por s mismas pasen aos dicindose
que algn da van a cambiar. El miedo a fallar puede mantenerlos buscando un cada
vez mayor entendimiento de su problema, o una solucin sensacional para el
mismo. Este atascamiento puede ser interminable, como fue en el caso de una
directora de un departamento de anlisis de datos de 37 aos que haba pensado
en dejar de fumar. Desde que trabajaba en una compaa de seguros, estaba bien
enterada de los riesgos que los grandes fumadores como ella enfrentaban. Pero
tambin saba que los programas para dejar de fumar fallaban con la mayora de los
fumadores. Por eso se mantuvo leyendo los ltimos libros y artculos acerca del
tema, dicindose a s misma que dejara una vez que se desarrollara un programa
perfecto.

La gente en psicoterapia, tambin puede quedar atascada. Recientemente, la tapa

del New York Magazine, mostraba un paciente tras las rejas gritando: Socorro, he
sido capturado en una terapia de largo plazo!. Junten a un terapeuta que le guste
contemplar, con un cliente que la guste contemplar, y la terapia puede continuar
por siempre.

La gente que eternamente sustituye el pensamiento por la accin, pueden ser

llamados contempladores crnicos. Cuando los contempladores comienzan la
transicin a la etapa de preparacin, su pensamiento est claramente
marcado por dos cambios. Primero, comienzan a focalizar en la solucin
ms que en el problema. Luego, comienzan a pensar ms acerca del futuro
que del pasado. El final de la etapa de contemplacin es un momento de
anticipacin, actividad, ansiedad y excitacin.

PREPARACIN

Mucha gente en la etapa de preparacin planea actuar a lo largo del

prximo mes, y se encuentra haciendo los ajustes finales antes de comenzar a
cambiar su conducta. Un paso importante ahora, es hacer pblica la
intencin de cambio, anunciando, por ejemplo, El lunes cambiar mi
dieta. Pero aunque aquellos en la etapa de preparacin se encuentran
comprometidos con la accin, y pueden aparecer como listos para ella, no
necesariamente han resuelto todava su ambivalencia. An pueden tener necesidad
de convencerse a s mismos que la accin es lo mejor para ellos.

Esta resolucin de ltimo minuto es necesaria y apropiada. Las personas en etapa

de preparacin pueden haber hecho ya algn nmero de pequeos cambios
conductuales, como haber comenzado a fumar menos o controlar sus caloras. La
conciencia es alta y la anticipacin es palpable. La gente que acorta la etapa de
preparacin, por ejemplo aquellos que se despiertan una maana y deciden dejar
de fumar, disminuyen sus posibilidades de cambio. Podran hacer un mejor uso de
su tiempo planeando cuidadosamente, desarrollando su firmeza, detallando su
esquema para actuar, y asegurndose que han aprendido el proceso de cambio que
necesitan para llevarlos hacia las etapas de mantenimiento y terminacin.

ACCIN

La etapa de accin es aquella en la que la gente normalmente modifica su

conducta y su contexto. Dejan de fumar, sacan los postres de su casa,
tiran la ltima lata de cerveza, o confrontan sus miedos. En resumen,
realizan el movimiento para el que se haban estado preparando.

La accin es visiblemente el perodo de mayor ocupacin, y el que requiere el

mayor compromiso de tiempo y energa. Los cambios hechos durante la etapa de
accin son ms visibles que los realizados durante otras etapas, y en consecuencia
recibe mayor reconocimiento. El peligro que esto conlleva es que mucha
gente, incluidos terapeutas profesionales, normalmente equipara en
forma errnea la accin con el cambio; no mirando, no slo el trabajo crtico
que prepara a la gente para la accin exitosa, sino tampoco el igualmente
importante (y a veces ms desafiante) esfuerzo por mantener los cambios luego de
la accin. El resultado a veces devastador es que aquellos que se encuentran en las
etapas que preceden y siguen a la accin, no tienen un contexto que los anime. El
apoyo para aquellos que cambian, disminuye justo cuando ellos lo necesitan ms,
durante la pre-contemplacin y la contemplacin, y durante las etapas cruciales
posteriores a la accin.

Los profesionales que equiparan el cambio con la accin disean terribles

programas de cambio orientados a la accin, y se decepcionan amargamente
cuando las medidas de recuperacin son minsculas o cuando un gran nmero de
participantes abandonan el programa luego de una breve estada. Como vern, los
diseos exitosos de programa para ayudar a pre-contempladores son enormemente
diferentes de aquellos diseados para gente en la etapa de accin. Los programas
deben ser construidos de acuerdo a las etapas, no slo para la accin.

Recuerden que la etapa de accin no es el nico momento en el que

pueden progresar para superara su problema. Aunque la modificacin de
la conducta es la forma ms visible de cambio, est lejos de ser la nica;
tambin puede cambiar el nivel de conciencia, las emociones, la auto
imagen, el pensamiento, etc. Y muchos de esos cambios tienen lugar en
etapas que preceden a la accin.

Ms aun, cualquier movimiento de una etapa a la otra representa un considerable

progreso. Si, despus de aos de evitar un problema alguien conscientemente
comienza a reconocer que existe y piensa seriamente en cambiar, la transicin de
la precontemplacin a la contemplacin no es menos significativa que la de
preparacin a la accin. Como pronto vern, la accin, importante como es, no es
la primera ni la ltima parada en el ciclo de cambio.

MANTENIMIENTO

Hay grandes desafos en cada etapa, y la de mantenimiento no es la excepcin.

Mientras dura el mantenimiento se debe trabajar en consolidar los logros
obtenidos en la etapa de accin y las otras etapas, y luchar por prevenir
cadas y recadas. El cambio nunca termina con la accin. Aunque la terapia
tradicional ve el mantenimiento como una etapa esttica, en realidad es una
continuacin de importancia crtica que puede durar tan poco como seis meses o
tanto como toda la vida.

Sin un fuerte compromiso en el mantenimiento, seguramente habr recadas,

normalmente a la pre-contemplacin o contemplacin. Conozco una madre soltera
de 39 aos, que despus de aos de ser adicta al alcohol y a la marihuana, pudo
permanecer sobria por ms de un ao. De cualquier modo, saba que continuaba en
riesgo de recadas, por eso concientemente se provey a s misma de distracciones
que disminuyeran su tentacin a beber cuando se senta mal; ella practic un
mantenimiento activo e inteligente. Otro alcohlico recientemente recuperado que
trat, mantuvo una botella en el cajn de su escritorio para recordarse a s mismo
y para testear su voluntad. No pas mucho tiempo, por supuesto, antes de que su
voluntad sucumbiera ante la tentacin.

Los programas que prometen cambio fcil (a travs de dietas mgicas, una sesin
para dejar de fumar, o lo que sea) normalmente fracasan al no reconocer que el
mantenimiento es un proceso largo y continuo. Millones de personas han
perdido muchsimo dinero en dietas tremendas, pero vuelven al peso original (y a
veces ms) en los prximos meses. Su falla para consolidar los beneficios de la
etapa de accin consiste en ignorar la importancia del mantenimiento.

TERMINACIN

La etapa de terminacin es el ltimo objetivo para todo cambio. Aqu, la adiccin

o el problema no representa ms una tentacin o amenaza; la conducta no
retornar ms y se tendr total confianza en que se puede enfrentar cosas
sin miedo a las recadas. En la etapa de terminacin, se mantienen los cambios
sin ningn esfuerzo continuo. Se habr culminado el ciclo de cambio y se habr
ganado la lucha.

Existe un vivo debate acerca de la terminacin. Algunos expertos creen que

ciertos problemas no pueden ser terminados sino slo estabilizados a
travs de un esfuerzo decreciente de mantenimiento. Ciertamente, alguna
gente puede terminar con el cigarrillo. Hay personas que han fumado mucho a lo
largo de sus vidas y han parado, eventualmente sin tener ninguna tentacin. Por el
otro lado, hay personas que permanecen en mantenimiento, pidiendo cigarrillos
quince aos despus de haber dejado de fumar. Exploraremos qu tipos de
problemas pueden ser terminados y cules requieren un mantenimiento de por
vida.

TABLA 3. ETAPAS DE CAMBIO EN LAS QUE LOS PROCESOS

PARTICUILARES DE CAMBIO SON TILES

Precontemplacin Contemplacin Preparacin Accin

Mantenimiento

Concientizacin
Liberacin Social
Activacin Emocional
Auto reevaluacin
Compromiso
Refuerzo
Descondicionamiento
Control ambiental
Ayuda relacional

NIVEL DE INTERNALIZADOR EXTERNALIZADOR

REACTANCIA
-ALTA -Psicoterapia no directiva y -Psicoterapia no directiva y
centrada en el conflicto (p.e centrada en el sntoma (p.e
REACTANCIA
psicoanaltica, rogeriana) autoayuda, estratgica)
-BAJA -Psicoterapia directiva y -Psicoterapia directiva y
REACTANCIA centrada en el conflicto (p.e centrada en el sntoma (p.e
experiencial o gestltica) cognitivo-conductual)

NIVEL DE INTERNALIZADOR EXTERNALIZADOR

REACTANCIA
-ALTA -Psicoterapia psicodinmica -Psicoterapia estratgica
de tiempo limitado de centrada en la solucin de
REACTANCIA Strupp De Shazer
-BAJA -Psicoterapia experiencial -Psicoterapia cognitiva de
de Greenberg y cols. Beck
REACTANCIA