Guia Práctica de Atención de Parto PDF

Gua de Prctica Clnica
sobre la Atencin al Parto

Normal
GPC sobre la Atencin al Parto Normal

NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica

y est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo
en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO MINISTERIO
MINISTERIO MINISTERIO DE CIENCIA DE SANIDAD
DE CIENCIA DE SANIDAD E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL
E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL
I
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a GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
H
DE CIENCIA DE SANIDAD
Un registro bibliogrfico de esta obra puede consultarse en el catlogo de la Biblioteca General del Gobierno Vasco:
http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka
.
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Esta gua de prctica clnica es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. e No es de obligado cumpli-
y
miento ni sustituye al juicio clnico del personal sanitario. a
ic
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d2010
Edicin: 1., octubre
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Reimpresin: a
1., corregida, febrero 2011
5
Tirada: d e
500
s
Internet: m http//publicaciones.administraciones.es
d o
Edita: ri Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia
c ur Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
n s c/ Donostia-San Sebastin, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz
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an
Fotocomposicin: RGM, S.A.
H Polgono Igeltzera Pab. A1 bis - 48610 Urduliz-Bizkaia
Impresin: RGM, S.A.

Polgono Igeltzera Pab. A1 bis - 48610 Urduliz-Bizkaia
ISBN: 978-84-457-3090-4
NIPO: 477-10-011-5
Depsito legal: BI 2754-2010

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c el convenio suscrito por el Instituto de
Esta GPC ha sido financiada mediante
Pr del Ministerio de Ciencia e Innovacin y la
Salud Carlos III, organismo autnomo
de
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco Osteba, en el
a
u Sanidad y Poltica Social.
marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional
de Salud del MinisterioGde
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Esta gua debe citarse:
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Atencin al Parto Normal. Gua de Prctica Clnica sobre la Aten-
cin al Parto Normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA N 2009/01
DE CIENCIA DE SANIDAD
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ndice
Presentacin 9
Autora y colaboraciones 11
Preguntas para responder 15
n.
Niveles de evidencia y grados de recomendacin 21ci
za
li23
Recomendaciones de GPC
u a
t
1. Introduccin ac 35
su
2. Alcance y objetivos te 37
ien
3. Metodologa nd 39
pe
t 43
es
4. Cuidados durante el parto
4.1. Cuidados de profesionales y acompaantes y 43
ca
4.2. Ingesta de lquidos y slidos lni 51
C
a
5. Dilatacin: primera etapa del parto ic 57
ct
5.1. Definicin de la primera etapa del parto r
P 57
5.2. Duracin y progreso de la primera etapa del dparto e 59
a
5.3. Admisin en maternidad u 62
G
ta
5.4. Cuidados durante la admisin
es 64
5.5. Intervenciones rutinarias posiblesddurante e la dilatacin 68
n
i
6. Segunda etapa del parto ac 99
il c
6.1. Definicin b 99
pu
6.2. Duracin y progreso la 101
6.3. Medidas de asepsia s de 107
de
6.4. Posicin durante s el periodo expulsivo 112
a o
6.5. Pujos maternos5 y pujos dirigidos 117
d e
6.6. Prevencin del trauma perineal 124
s
m
6.7. Episiotoma 129
d o
6.8. ri Mtodo y material de sutura en la reparacin perineal 134
c ur
ns6.9. Maniobra de Kristeller 143
tra
a n
7. Alumbramiento: tercera etapa del parto 147
H 7.1. Duracin del perodo del alumbramiento 147
7.2. Manejo del alumbramiento 149
7.3. Utilizacin de uterotnicos 151
7.4. Dosis de oxitocina (I.V.) para el alumbramiento dirigido 156
8. Cuidados del recin nacido 159
GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 7

8.1. Pinzamiento del cordn umbilical 159
8.2. Contacto piel con piel 163
8.3. Lactancia materna 165
8.4. Bao del RN 168
8.5. Aspiracin nasofarngea y sondaje gstrico-rectal en el perodo neonatal 169
8.6. Profilaxis oftlmica 171
8.7. Profilaxis de la enfermedad hemorrgica con vitamina K 176 .
n
9. Alivio del dolor durante el parto 183 c i
a
9.1. Dolor, analgesia y satisfaccin materna liz
a184
tu
9.2. Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor ac 188
su
9.3. Mtodos farmacolgicos de alivio del dolor e 200
nt
9.4. Analgesia Neuroaxial d ie 208
n
10. Monitorizacin fetal pe 241
t
es
11. Difusin e implementacin y 255
i ca
12. Lneas de investigacin futura ln 263
C
Anexos a 267
ic
ct
Anexo 1. Abreviaturas
Pr 267
Anexo 2. Glosario de 269
Anexo 3. Comunicacin eficaz entre profesionales a
u y mujeres de parto 275
G
Anexo 4. Partograma ta 277
es
de
Anexo 5. Algoritmo de diagnstico de prolongacin de la primera etapa del parto 279
n
ci del parto con y sin analgesia neuroaxial
Anexo 6. Duracin de la segunda etapa 280
ica
Anexo 7. Piel con Piel
ubl 281
p
Anexo 8. Aspectos tcnicosa de utilizacin de xido nitroso 283
l
Anexo 9. Informacin para d e las mujeres que elijan analgesia neuroaxial 286
s
de
Anexo 10. Vigilancia smaterna 287
o
Anexo 11. Tcnica ade la auscultacin fetal intermitente 288
5
de
Anexo 12. Algoritmo de decisin segn resultados de ph fetal 289
s
Anexo 13. Registros cardiotocogrfico 290
m
Anexoid14.o Declaracin de intereses 293
r
c ur
ns
Bibliografia 295
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an
H
8 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Presentacin
Actualmente la informacin cientfica es ms accesible que nunca, sin embargo el gran
volumen de informacin requiere del uso de herramientas dirigidas al apoyo de la toma de
decisiones clnicas adecuadas, eficientes y seguras, y de profesionales con conocimientos y
habilidades actualizados. Las Guas de Prctica Clnica (GPC) dan respuesta a las pregun- .
tas ms relevantes que se pueden realizar en torno a la atencin que debe ofrecerse desde in
ac
los servicios sanitarios a una patologa concreta, o bien, como es el caso del parto, a lun iz
a
proceso fisiolgico que requiere la calidad y calidez necesarias que favorezcan una vivencia
c tu
a
satisfactoria para las mujeres, las/os recin nacidos y la familia. Y presentan la evidencia
s u
cientfica en forma de recomendaciones graduadas segn la calidad de los estudios e que las
apoyan. e nt
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e nd
La Agencia de Calidad promueve la elaboracin, difusin y utilizacin p de las GPC,
consciente de que facilitan a diario la toma de decisiones clnicas y que s tson una herramien-
e
ta para mejorar los resultados en salud a la vez que vela para quea ylas GPC elaboradas en
ic
Espaa sean de calidad. ln
C
a
En el ao 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema it c Nacional de Salud (SNS) cre
el proyecto GuaSalud, que tiene como objeto final larcmejora en la toma de decisiones
clnicas basadas en la evidencia cientfica, a travsede P actividades de formacin y de la
d
configuracin de un registro de GPC en el SNS. Desde a
u
entonces, el proyecto GuaSalud ha
G
evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explcitos generados por su comit
ta
cientfico, las ha registrado y las ha difundido es a travs de Internet.
de
A principios del ao 2006 la Direccin n General de la Agencia de Calidad del SNS
c i
elabor el Plan de Calidad para el SNS, a que se despliega en doce estrategias. El propsito
l ic
de este Plan es incrementar la cohesin
p ub del SNS y ayudar a garantizar la mxima calidad
de la atencin sanitaria a todosa los ciudadanos con independencia de su lugar de residencia.
l
d e
La estrategia dcima
d es del Plan se dirige a la Mejora de la Prctica Clnica e incluye
entre sus objetivos la disminucin de la variabilidad de la prctica clnica y el fomento de
os
la elaboracin y el uso a de GPC. GuaSalud, en lo que respecta a la creacin de un registro,
5
la formacin y laeasesora, y el Programa de elaboracin de GPC, en la creacin de nuevas
d
guas, estn dando s respuesta a los objetivos planteados en el plan de calidad.
m
Desde o el ao 2006 se han abordado, con la participacin de las sociedades cientficas
r rid
s cu
implicadas, GPC como sta sobre la atencin al parto normal que hoy se presenta.
n
tra La gua que se presenta a continuacin es la herramienta de acompaamiento de la
anEstrategia de Atencin al Parto Normal en el SNS para facilitar su implementacin por
H
matronas, obstetras, pediatras, enfermera y dems profesionales implicados en la atencin
a las mujeres en el parto. Esta Gua es el resultado del trabajo de un amplio grupo de pro-
fesionales, procedentes de diferentes Comunidades Autnomas, que representan al con-
junto de disciplinas implicadas en la atencin al parto normal. Tambin han participado,
como miembros de pleno derecho, mujeres pertenecientes a asociaciones involucradas en
el fomento de unos cuidados adecuados antes durante y tras el parto. En el proceso de

revisin se ha contado con profesionales de reconocido prestigio, pertenecientes a las So-
ciedades Cientficas implicadas.
Las recomendaciones que se proponen en esta gua estn basadas en las mejores evi-
dencias cientficas disponibles y son una buena herramienta para mejorar la atencin, fa-
cilitar la participacin de las mujeres en su parto y apoyar las iniciativas de mejora en los
servicios obsttricos de nuestros hospitales.
Tenemos el convencimiento de que la utilizacin de la gua va a contribuir a mejorar
la calidad de la atencin que se presta en el parto normal en nuestro pas y va a incremen- n
.
c i
tar la satisfaccin tanto de profesionales como de las mujeres y sus familias. za i
u al
Dr. Pablo Rivero cCorte t
D.G. de la Agencia de Calidadudel SNS
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Autora y colaboraciones
Grupo de Trabajo de la GPC sobre la Atencin al Parto Normal
Luis Fernndez-Llebrez del Rey, especialista en Obstetricia y Ginecologa.
Hospital de Cruces, Barakaldo,Bizkaia
Charo Quintana Pantalen, especialista en Obstetricia y Ginecologa. n.

i
Hospital Universitario de Marqus de Valdecilla. Santanderac
a liz
tu
Itziar Etxeandia Ikobaltzeta, farmacutica. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias,
c
a
Osteba, Vitoria-Gasteiz
su
e
Rosa Rico Iturrioz, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Servicio de
e nt Evaluacin
i
de Tecnologas Sanitarias, Osteba,dVitoria-Gasteiz
p en
Mara del Carmen Maceira Rozas, farmacutica. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas t Sanitarias
es
de Galicia, avalia-t. Santiago de Compostela
y
a
ngel Salgado Barreira, farmacutico. Axencia de Avaliacinnde ic Tecnoloxas Sanitarias de
l
C
Galicia, avalia-t. Santiago de Compostela
a
it c
Gerardo Atienza Merino, mdico. Axencia de Avaliacin de
c Tecnoloxas Sanitarias de Galicia,
Pr avalia-t. Santiago de Compostela
de
a
u
G Subgrupos de trabajo por preguntas clnicas
Idoia Armendariz Mntaras,statcnico en electrnica. Miembro de la asociacin
e El parto es nuestro. Bizkaia
de
n
M. Pilar de la Cueva Barrao, especialista
c i en Obstetricia y Ginecologa. Hospital General de la
a Defensa. Miembro de la asociacin El Parto es Nuestro
blic
u de Pablo Lozano, especialista en Obstetricia y Ginecologa.
Jose pLus
la Servicio del Hospital de Txagorritxu, Gasteiz, Araba
s de
de
Marian Fernndez Bao, matrona. Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia
o s
RosarioaFernndez Fontanillo, matrona. Hospital Donostia, Donostia-San Sebastin
5
de Isabel Fernandez del Castillo Sainz, periodista. Miembro de la asociacin
s El Parto es Nuestro. Madrid
m
o
rid
Manuel Fillol Crespo, especialista en Obstetricia y Ginecologa.
ur Servicio del Hospital de la Plana, Villarreal, Castelln
s c
n
tra Jos Manuel Garca Adanez, especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital Donostia,
an San Sebastian
H
Jos ngel Garca Hernndez, especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario
Materno-Infantil de Canarias, Las Palmas de Gran Canaria
Blanca Herrera Cabrerizo, matrona. Hospital de Baza, Granada
Raquel Jimnez Calahorra, especialista en Anestesiologa.
Hospital de San Eloy, Barakaldo, Bizkaia

Yolanda Olivares Saralegui, especialista en Anestesiologa. Hospital Donostia.
Donostia-San Sebastin
Juan Carlos Melchor Marcos, especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Cruces,

Barakaldo, Bizkaia.
Juan Manuel Odriozala Feu. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario

Marqus de Valdecilla, Santander
Jos Mara Paricio Talayero, especialista en Pediatra.

Hospital Marina Alta, Denia, Alicante n
.
i
ac
Alberto Puertas Prieto, especialista en Obstetricia y Ginecologa.iz
u al
t
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada
ac
su
Justino Rodrguez Alarcn Gmez, especialista en Pediatra, neonatologa.
Hospital de Cruces, Barakaldo,t e Bizkaia
n
d ie
Marta Sancha Naranjo, especialista en Obstetricia y Ginecologa. MdicoeAdjunto Hospital n
p La Paz, Madrid
t
Universitario
s
e
Olivia Santiago Moriana, matrona en Atencin Especializada Hospital de y Jarrio, Coana, Asturias
a
ic
Rafael Ucieda Somoza, especialistalnen Obstetricia y Ginecologa.
C de Santiago de Compostela
Hospital Universitario a
it c
c
Pr Coordinacin del rea clnica
e
despecialista
Luis Fernndez-Llebrez del Rey, a en Obstetricia y Ginecologa.
u Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia
G
t a
es
de Coordinacin del rea metodolgica
Rosa Rico Iturrioz, especialista en Medicina n Preventiva y Salud Pblica. Servicio de Evaluacin
c i
a de Tecnologas Sanitarias, Osteba. Vitoria-Gasteiz
l ic
b
CharopuQuintana Pantalen, especialista en Obstetricia y Ginecologa.
la Hospital Universitario de Marqus de Valdecilla. Santander
d e
s
Itziar Etxeandia Ikobaltzeta. de Farmacutica, Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias,
o s Osteba, Vitoria-Gasteiz
a
5
de Coordinacin metodolgica de la revisin sistemtica
s
Gerardo Atienza Merino, mdico. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia,
m
d o avalia-t. Santiago de Compostela
r ri
s cu
n Revisin externa
tra Lluis Cabero i Roura, especialista de Obstetricia y Ginecologa. Universidad Autnoma de
an
H Bellaterra, Barcelona. Hospital Universitario Materno-infantil del Valle Hebron, Barcelona
Carmen Fernndez Lpez de Hierro, representante de la Seccin de Anestesia Obsttrica de la

Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin.
Hospital Clnic, Barcelona
M. ngeles Rodrguez Rozaln, matrona.Hospital Central de la Defensa. Madrid. Miembro de la

Comisin Nacional de Matronas. Ministerio de Sanidad

Manuel Snchez Luna, especialista en Pediatra, neonatloga.Hospital Materno Infantil
Universitario Gregorio Maran, Madrid.
Otras colaboraciones
Beatriz Casal Accin, documentalista. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de
Galicia, avalia-t. Santiago de Compostela
Mara Rios Neira, documentalista. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia,
avalia-t. Santiago de Compostela
n.
Jos Ignacio Pijoan, epidemiologo Clnico. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaiaci
a
l iz
Marta Urbano Echavarri, periodista. Apoyo administrativo y coordinacin logstica. Servicio
t ua de
ac
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Osteba, Vitoria-Gasteiz
s u
Idoia Fernndez de Jauregi Berrueta, apoyo administrativo y labor editorial.eServicio de
n t
e
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Osteba, Vitoria-Gasteiz
i
nd
pe
Agradecimientos
e st
A la Direccin Territorial de Bizkaia del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno
y
Vasco y a la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetriciac(SEGO) a por las facilidades
i
ln la realizacin de reuniones
logsticas para
C
A las miembros del equipo y compaeras de trabajo madresticcon a experiencias de parto que han
cel proceso de elaboracin de la gua.
Pr
aportado sus reflexiones y opiniones durante todo
de
a
u Sociedades colaboradoras
G
Federacin de Asociaciones de Matronas de Espaa (FAME)
a
e st
Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO)
de
n
c i Seccin de la SEGO de Medicina Perinatal (SEMPE)
a
b lic
Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) - Comit de Lactancia
p u
la Sociedad Espaola de Neonatologa (SEN)
e
e sd Asociacin El Parto es Nuestro
d
Miembros de estas sociedades
os han participado en la autora y revisin externa de la GPC
a
5
de Declaracin de intereses
s
La entidad financiadora no ha influido en el contenido y direccin de las recomendaciones de la
m
gua.
d o
A todosrlosri
c u miembros del grupo de trabajo se les ha solicitado una declaracin de intereses. (Anexo
14) s
n
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Preguntas para responder
I. Cuidados durante el parto
Cuidados de profesionales y acompaantes
1.Cmo influye la relacin entre la mujer y los profesionales que la atienden en la evo- n.
i
lucin del parto y en su satisfaccin con la experiencia del parto? ac
aliz
2.Cmo influye el perfil del profesional en los resultados del parto? tu
ac
3.Cul es la efectividad de acompaar a la mujer durante el parto? su
nte
d ie
n
Ingesta de lquidos y slidos pe

e st
4.Cul es la efectividad de la restriccin de lquidos y slidos durante y el parto?
a
ic
5.Qu es aconsejable para prevenir la cetosis durante el parto?
ln
C
a
it c
c
II. Dilatacin: primera etapa del parto Pr
de
a
Definicin de la primera etapa del partou
G
t a
6.Cul es la definicin de fase latente deesla primera etapa del parto?
de
7.Cul es la definicin de fase activa n
c i de la primera etapa del parto?
a
blic
Duracin y progreso de la u
pprimera etapa del parto
la
e
8.Cul es la duracinede sd la fase latente y fase activa de la primera etapa del parto?
d
9.Influyen la duracin o s y el progreso de la primera etapa del parto en los resultados?
a
5
de
Admisin en s
maternidad
m
o
10.Cul r rid es el momento idneo para admitir en la maternidad a una mujer en trabajo de
cu
parto?
s
n
tra
an
H Cuidados durante la admisin
11.Cul es el beneficio de realizar amnioscopia a todas las mujeres que llegan a admisin
por sospecha de trabajo de parto?
12.Cul es el beneficio de realizar CTG a todas las mujeres que llegan a admisin por
sospecha de trabajo de parto?

Intervenciones rutinarias posibles durante la dilatacin
13.Cul es la efectividad del enema rutinario durante el parto?
14.Cul es la efectividad del rasurado perineal rutinario durante el parto?
15.Cul es la efectividad de la atencin una a una durante el parto?
16.Qu efecto tiene la movilizacin y la adopcin de diferentes posiciones sobre el parto
y sus resultados? .
n
17.Cul es la efectividad de la amniorrexis artificial rutinaria y de la perfusin rutinaria a ci
de oxitocina? a liz
u t
ac
su vagi-
18.Es necesario el empleo de antispticos en el lavado vulvovaginal previo al tacto
e
nal? nt
die
19.La utilizacin del partograma mejora los resultados?
pen

st
20.Cul es la frecuencia ptima de exploraciones vaginales durante el periodo de dilatacin?
e
y
a
21.Qu mtodos son eficaces para tratar el retardo de la primera
ic fase del parto?
ln
C
a
ic
III. Segunda etapa del parto ct
Pr
Definicin de
a
u
G
ta segunda etapa del parto?
22. Cul es la definicin de fase latente desla
e
e la segunda etapa del parto?
23.Cul es la definicin de fase activa dde
n
aci
ic
Duracin y progreso ubl
p
la
24.Influyen la duracin ydeel progreso de la segunda etapa del parto en los resultados?
s
de
os
a
Medidas de asepsia
5
d e
25.Las medidas
s de asepsia durante la asistencia al parto influyen en los resultados?

m
o
r rid
Posicin durante el periodo expulsivo
s cu
n
tra Cul es la posicin ms adecuada durante el periodo expulsivo?
26.
an
H
Pujos maternos y pujos dirigidos
27.Cul es la efectividad de las diferentes tcnicas de pujo durante la segunda etapa del
parto sobre los resultados maternos y neonatales?
28.Cul es el momento ptimo de recomendar los pujos dirigidos?

Prevencin del trauma perineal
29.Cul es la efectividad de las siguientes intervenciones en la prevencin del trauma
genital? (masaje del perin, aplicacin de calor perineal, uso de anestsicos locales en
perin, aplicacin de fro perineal, proteccin del perin, deflexin activa de la cabeza
y extraccin activa de los hombros versus no hacer nada)
Episiotoma .
n
a ci
30.Cul es la efectividad de la episiotoma? a liz
t u
ac
Mtodo y material de sutura en la reparacin perineal su
e
nt
d ie
en
31.Cul es la efectividad de la sutura de desgarros perineales de I y II grado?
p
t
es los desgarros peri-
32.Cul es la tcnica de sutura ms efectiva para la episiotoma y/o
neales de I y II grado? y
a c
l ni
33.Cul es el material sinttico ms adecuado para la reparacin
C del perin?
a
ic
ct
Pr
Maniobra de Kristeller
de
u
34.Cul es la efectividad de la maniobra de Kristeller?
a
G
ta
es
de
IV.Alumbramiento n
aci
l ic
ub
Duracin del periodo de alumbramiento
p
la
de periodo del alumbramiento?
35.Cul es la duracin del
s
de
os
Manejo del alumbramiento a
5
e
d de manejo del alumbramiento influye sobre los resultados?
s
36.El mtodo
m
d o
ri
Utilizacin
c ur de uterotnicos
n s
tra Qu uterotnico es el ms adecuado para el alumbramiento dirigido? (oxitocina, er-
37.
an
H gotnicos, prostaglandinas y carbetocina)
Dosis de oxitocina (I.V.) para el alumbramiento dirigido

38.Cul sera la dosis de oxitocina intravenosa (IV) ms adecuada para el alumbramien-
to dirigido?

V. Cuidados del recin nacido
Pinzamiento del cordn umbilical
39.Cul es el momento ms adecuado para pinzar el cordn umbilical?
Contacto piel con piel

.
n
40.Cul es el beneficio del contacto piel con piel?
a ci
a liz
t u
Lactancia materna ac
su
t e
41.Es recomendable favorecer que el RN coja el pecho espontneamente?en
i
e nd
p
Bao del RN s t
e
y
a
42.Cul es el efecto del bao en el RN? ic
ln
C
a
it c
Aspiracin nasofarngea y sondaje gstrico-rectal c en el perodo neonatal
Pr
43.El paso de sondas gstrica-rectal y/o la aspiracin de naso-orofarngea sistemtica en el
a
perodo neonatal inmediato mejoran o noGel u pronstico neonatal?
ta
es
Profilaxis oftlmica de
n
aci
ic
44.Cul es la efectividad de la profilaxis
ubl oftlmica sistemtica en el RN?
p
45.Cul es el momento idneo la para realizar la profilaxis oftlmica en el RN?
d e
s
46.Cul es el producto dems eficaz para la profilaxis oftlmica del RN?
os
a
5
Profilaxis de dla e enfermedad hemorrgica con vitamina K
s
47.Cul es m la relacin riesgo/beneficio de realizar la profilaxis neonatal con vitamina K?
o
r rid
48.Cul
s cu es la va ms recomendable en la profilaxis con vitamina K?
n
tra
an
H VI. Alivio del dolor durante el parto
Dolor, analgesia y satisfaccin materna
49.Cmo influyen el dolor durante el parto y su alivio en la satisfaccin de la mujer?

Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor
50.Cul es la efectividad de la inmersin en el agua durante el perodo de dilatacin en
el alivio del dolor?
51.Cul es la efectividad del masaje para el alivio del dolor durante el parto?
52.Cul es la efectividad del uso de pelotas de parto para el alivio del dolor durante el
parto?
n.
53.Cul es la efectividad de las tcnicas de relajacin para el alivio del dolor durante elci
a
parto? liz a
c tu
54..Cul es la efectividad de la inyeccin de agua estril para el alivio del dolor durante a
el parto? su
e
e nt
55.Cul es la efectividad de la estimulacin elctrica nerviosa transcutnea i (TENS) para
e nd
el alivio del dolor durante el parto? p
s t
e
y
Mtodos farmacolgicos de alivio del dolor a
ic
ln
C
56.Cul es la efectividad del xido nitroso para el alivio cdel a dolor durante el parto?
it
c
57.Cul es la efectividad del petidina para el alivio del Pr dolor durante el parto?
e
58.Cul es la efectividad del pentazocina para ela dalivio del dolor durante el parto?
u
59.Cul es la efectividad del remifentanilotapara G el alivio del dolor durante el parto?
es
d e
Analgesia Neuroaxial i n
ac
il c
b
60.Cul es la efectividad de lauanalgesia neuroaxial?
p
61.Cul es la efectividad ede la las siguientes tcnicas de analgesia neuroaxial obsttrica:
Epidural tradicional evs d
s Epidural a bajas dosis vs Combinada (intradural-epidural)?
d
62.Es til realizarun os estudio de coagulacin de forma sistemtica previo a la adminis-
a
tracin de una5 analgesia neuroaxial?
d e
63.Cul es la s efectividad de la perfusin de soluciones intravenosas (cristaloides, coloides)
m
previao a la realizacin de una tcnica de analgesia neuroaxial obsttrica?
ri d
64.Se c ur debe posponer la instauracin de una analgesia obsttrica neuroaxial hasta una
ns
rt a fase avanzada del parto?
an
H 65.Cmo influye el modo de administracin de la analgesia sobre el parto y sus resulta-
dos?
66.Cul es la efectividad de la vigilancia materna durante el establecimiento y manteni-
miento de la analgesia neuroaxial?
67.Cmo influye el anestsico local empleado en la analgesia neuroaxial obsttrica?

68.Cmo influye el uso de opioides y coadyuvantes neuroaxiales sobre el parto y sus
resultados?
69.Se debe mantener la analgesia epidural durante la 2 etapa del parto?
VII. Monitorizacin fetal

70.Cul es la efectividad de los siguientes mtodos de monitorizacin fetal: monitorizacin n.

electrnica fetal continua (MEFC) frente a auscultacin fetal intermitente (Estetos- a ci
iz
copio de Pinard o Doppler)? al u
a ct
71.Cul es la efectividad de los siguientes mtodos de monitorizacin fetal: MEFC vs
su
monitorizacin electrnica intermitente (MEFI)? t e
i en
72.Cul es la efectividad de los siguientes mtodos de monitorizacin fetal:
e nd MEFC con
o sin pulsioximetra fetal cuando se presentan alteraciones de la FCF? p
s t
e
73.Cul es la efectividad de los siguientes mtodos de monitorizacin y fetal: MEFC con
c a
o sin anlisis del segmento ST (STAN) del ECG fetal en presencia i de un registro car-
ln
diotocogrfico (RCTG) patolgico? C
a
c tic
74.Cul es la efectividad de los siguientes mtodos de monitorizacin fetal: MEFC con
o sin microtoma de sangre de la calota fetal (MSF)? Pr
de
a
75.Cul es la efectividad de los siguientes mtodos u de monitorizacin fetal: MEFC con
G
o sin estimulacin de la calota fetal cuando t a se presentan alteraciones de la FCF?
es
76.Cmo influye la aplicacin de un sistema de de categorizacin de la MEFC en el resul-
n
tado neonatal? i
ac
il c
b
pu
la
d e
s
de
os
a
5
d e
s
m
d o
ri
c ur
ns
rt a
an
H

Niveles de evidencia y grados de
recomendacin SIGN
Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN (1;2)
Niveles de evidencia cientfica

n.
1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad con muy pocoa ci
riesgo de sesgo. liz a
c tu
1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien a re-
lizados con poco riesgo de sesgo. su
e
e nt de sesgo.
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo i
e nd
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. p Estudios de
cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad s t de establecer
e
una relacin casual. y
a
ic
2+ Estudios cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo
ln de sesgo y con una mode-
rada probabilidad de establecer una relacin casual. C
a
it c
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgocde sesgo y riesgo significativo de que la
relacin no sea casual. Pr
d e
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series a de casos.
u
G
4 Opinin de expertos. t a
es
Grados de de recomendacin
n
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica
aci o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacin diana de la il cgua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios
b
clasificados como 1+ y con gran pu consistencia entre ellos.
la
B Un volumen de evidenciae cientfica compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente
d
aplicable a la poblacin
d es diana de la gua y demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
os
cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+
a
C Un volumen de 5 evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente apli-
e
cables a lad poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
cientficas extrapolada desde estudios clasificados como 2++

m
o
rid
D Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como
r
2+
s cu
n
Losaestudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su
tr posibilidad de sesgo
an
alta
H
Buena prtica clnica
1 Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y en el consenso del equipo redactor
En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importantes que es necesario destacar y para los
1
cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cientfica. En general, estos casos estn relacionados con algn aspec-
to del tratamiento que nadie custionara habitualmente y son valorados como puntos de buena prctica clnica.

Niveles de evidencia y grados de
recomendacin para preguntas sobre
diagnstico
Adaptacin del NICE de los niveles de evidencia del Oxford Centre for
n.
Evidence Based Medicine y del Centre for Reviews and Dissemination (2;3)ci
a
liz
Niveles de evidencia
Tipo de evidencia cientfica t ua
cientfica
ac
Ia Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1. su
e
ent
i
nd
Ib Estudios de nivel 1.
pe
II Estudios de nivel 2.
t
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2. es
y
ca
ni
III Estudios de nivel 3
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3. l
C
a
IV ic explicita.
Consenso, opiniones de expertos sin valoracin tcritica
c
Estudios de Nivel 1 Cumplen Pr
e
d una prueba de referencia (patrn oro) vlida.
Comparacin enmascarada acon
u
G
Espectro adecuado de pacientes.
ta
Estudios de Nivel 2 essesgos:
Presentan slo uno de estos
de
Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la
prueba). in
c a con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba que
lic forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba influye en la
Comparacin
se bevaluar
u
prelizacin del patrn oro.
la
e Comparacin no enmascarada.
sd
de
Estudios casos-control.
Estudios de Nivel 3 os Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2.
a
5
de
s
m
do
Recomendacin
ri
Evidencia
ur
nsc A Ia o Ib
tr a II
B
an
H C III
D IV

Recomendaciones de la GPC
Recomendaciones claves
Cuidados durante el parto
4.1. Cuidados de profesionales y acompaantes

4.1.1. Mujer y profesionales n.
a ci
Las mujeres en trabajo de parto deben ser tratadas con el mximo respeto, dispo-
a liz
ner de toda la informacin y estar implicadas en la toma de decisiones. Paracfaci- tu
litar esto, los profesionales sanitarios y el resto del personal que le atienden, a de-
su
D bern establecer una relacin emptica con las mujeres, preguntarles e por sus
e nt
expectativas y por sus necesidades, para poder apoyarlas y orientarlas, di siendo en
todo momento conscientes de la importancia de su actitud, del ptono en de voz em-

st
pleado, de las palabras utilizadas y de la forma en que se proporcionan los cuidados.
e
4.1.2. Perfil de profesionales y
a
n ic
Se recomienda que los equipos de atencin al partoChospitalario promuevan la l
A atencin al parto de bajo riesgo preferiblemente poricparte a de las matronas, siempre
c t
y cuando ste se mantenga dentro de los lmitesrde la normalidad.
P
4.1.3. Acompaamiento de
a
Se recomienda facilitar el acompaamiento u de la mujer durante el parto por la
A G
persona de su eleccin. ta
es
4.2. Restriccin de lquidos y slidos de
n
4.2.1. Restriccin de alimentos c i
a
blic
A Se recomienda permitir la ingesta de lquidos claros durante el parto.
pu
4.2.2. Prevencin de la Cetosis la
d e
s
A
Se recomienda que de las mujeres sean informadas que las bebidas isotnicas son
eficaces para combatir
os la cetosis, y por ello, preferibles a la ingesta de agua.
a
5
d e
Dilatacin: Primera etapa del parto
s
m
o
rid
5.1. Definicin
r
s cuSe recomienda adoptar la definicin de la fase latente como el periodo del parto
n
tra que transcurre entre el inicio del parto y los 4 cm. de dilatacin.
an
H Se recomienda adoptar la definicin de la fase activa como el periodo del parto que
transcurre entre los 4 y los 10 cm. de dilatacin y se acompaa de dinmica regular.
5.2. Duracin y progreso
No es posible establecer la duracin de la fase latente de la primera etapa del parto

debido a la dificultad de determinar el comienzo del parto.

La duracin de la fase activa del parto es variable entre las mujeres y depende de
la paridad. Su progreso no es necesariamente lineal.
En las primparas:
oEl promedio de duracin es de 8 horas.
C
o Es improbable que dure ms de 18 horas.
En las multparas:
o El promedio de duracin es de 5 horas.
o Es improbable que dure ms de 12 horas
n.
a ci
La decisin de intervenir ante una supuesta prolongacin de la primera etapa del
a liz
tu
parto se debe tomar en funcin del progreso de la dilatacin y otros factores obs-
ttricos y no exclusivamente en base a la duracin. ac
su
e
5.3. Admisin en maternidad nt
ie
e nd
Se recomienda que la admisin se realice cuando se cumplan los siguientes criterios:
p
dinmica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatacin
t de 3-4 cm.
s
e que acudan para
Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a aquellas mujeres, y
a
ser atendidas por presentar contracciones dolorosas y que ic no estn en fase activa
l n
de parto, alentndolas a que retornen a sus domicilios C hasta el inicio de la fase
a
activa del parto. it c
c
5.4. Cuidados en admisin: Amnioscopia y CTG Pr
de
a
No se recomienda la amnioscopia en la valoracin inicial de la mujer de bajo ries-
C u
go en trabajo de parto. G
a
e st
No se aconseja el uso de la cardiotocografa
e en admisin en embarazos de bajo
A d
riesgo. n
a
5.5. Intervenciones rutinarias posibles
ci
durante la dilatacin
ic
bl
5.5.1 Enema pu
la
A de
Se recomienda no utilizar el enema de forma rutinaria durante el parto.
d es
5.5.2 Rasurado perineal
os
No se recomienda a el rasurado perineal sistemtico en mujeres en trabajo de parto.
5
e
duna a una
5.5.3 Atencin
s
m
Se orecomienda que la mujer en trabajo de parto sea atendida individualmente desde
A d
ri ingreso y de forma continua por una matrona.
r
su
s cu
an Una mujer en fase activa de parto no debera dejarse sin atencin profesional
trA
an excepto por cortos perodos de tiempo o cuando la mujer lo solicite.
H
5.5.4. Movilizacin y adopcin de diferentes posiciones
Se debe alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan analgesia epidural,
a adoptar cualquier posicin que encuentren cmoda a lo largo del periodo de
A
dilatacin y a movilizarse si as lo desean, previa comprobacin del bloqueo motor
y propioceptivo.

5.5.5. Amniorrexis y utilizacin de oxitocina
Se recomienda no realizar amniorrexis artificial ni perfusin de oxitocina de forma
A rutinaria en partos vaginales que progresan de forma normal, ya que las pruebas
muestran que esto no mejora los resultados.
5.5.6. Lavado perineal
Se recomienda utilizar agua corriente si se necesita un lavado antes de un examen
A
vaginal, no siendo necesario el uso de antispticos.
n.
5.5.7. Utilizacin de partograma aci
a liz
A Si se utiliza el partograma se recomienda el de una lnea de accin de 4 horas.tu
ac
5.5.8. Frecuencia de tactos vaginales s u
n te
Se recomienda que, en condiciones normales, las exploraciones vaginales e se reali-

cen cada 4 horas. n di
pe
Las exploraciones vaginales antes de 4 horas se realizarn enslas
t mujeres con un
e
progreso lento del parto, ante la presencia de complicaciones y o si la mujer mani-
fiesta sensacin de pujos. i ca
ln
Antes de practicar un tacto vaginal, se debera: C
a
c tic
confirmar que es realmente necesario y que r la informacin que propor-
cione ser relevante en la toma de decisiones. P
de
a
u
Ser consciente de que el examen vaginal es una exploracin molesta e

G
invasiva, asociada a un incremento del riesgo de infeccin.
ta
Garantizar la privacidad, dignidad es y comodidad de la mujer.
d e
Explicar la razn por la que se practica y los hallazgos encontrados, con
i n
sensibilidad, sobre todo c
a si no son los esperados por la mujer.
l ic
5.5.9. Tratamiento de retardo deubla dilatacin
p
Cuando se sospechaeun la retardo de la fase activa de la primera etapa del parto se
recomienda: e sd
d
Ofrecerosapoyo a la mujer, hidratacin y un mtodo apropiado y efectivo

para5 ael control del dolor.
e
Sdi las membranas estn intactas se proceder a la amniorrexis.
s
m Exploracin vaginal 2 horas despus y si el progreso de la dilatacin es
o
r rid menos de 1 cm se establece el diagnstico de retardo de la dilatacin.
scu Una vez establecido el diagnstico de retardo de la dilatacin, se ofrecer
n
rt a la estimulacin con oxitocina.
an Se practicar monitorizacin continua y se ofrecer anestesia epidural antes
H
del uso de la oxitocina.
Se proceder a un nuevo tacto vaginal 4 horas despus de iniciada la perfusin
de oxitocina. Si el progreso de la dilatacin es inferior a 2 cm se reevaluar el
caso tomando en consideracin la posibilidad de practicar una cesrea. Si el
progreso es superior a 2 cm se realizar una nueva exploracin 4 horas despus.

Segunda etapa del parto
6.1. Definicin
La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que transcurre entre el
momento en que se alcanza la dilatacin completa y el momento en que se produ-
ce la expulsin fetal. A su vez se subdivide en dos fases:
Periodo expulsivo pasivo: dilatacin completa del cuello, antes o en
ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo.
n.
Periodo expulsivo activo cuando,
aci
El feto es visible liz
t ua
ac
Existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatacin completa
Pujos maternos en presencia de dilatacin completa con ausencia s de u
n te
contracciones de expulsivo. ie
nd
6.2. Duracin
pe
t en nulparas es
es
La duracin normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto

de hasta 2 horas tanto si tienen como no anestesia epidural.y
a
ic

La duracin normal de la fase pasiva de la segunda etapaln del parto en multparas
es de hasta 1 hora si no tienen anestesia epidural y deC
a 2 horas si la tienen.
c tic

La duracin normal de la fase activa de la segunda
P r etapa del parto en nulparas es
de hasta 1 hora si no tienen anestesia epidural
e y de hasta 2 horas si la tienen.
d
a

La duracin normal de la fase activa de la u segunda etapa del parto en multparas
G
es de hasta 1 hora tanto si tienen comoa no anestesia epidural.
t
6.3. Medidas de asepsia es
de
Higiene de manos n
aci
Las manos deben lavarse inmediatamente ic antes de cada episodio de contacto di-
ubl
B recto con la mujer y despus p de cualquier actividad o contacto que pudiera resultar
en una potencial contaminacin l a de las manos.
s de
A
La manos visiblemente
de sucias o potencialmente muy contaminadas con suciedad
o materia orgnica, s debern ser lavadas con jabn lquido y agua.
a o
A menos que 5 estn visiblemente sucias, las manos podrn ser lavadas preferible-
A mente mediante d e friccin con una solucin alcohlica, entre la atencin a mujeres
diferentes s o entre diferentes actividades de cuidado a una misma persona.
m
d o
Vestimenta ri
c ur
ns La seleccin del equipo de proteccin deber basarse en la evaluacin del riesgo
rt a de transmisin de microorganismos a la mujer y del riesgo de contaminacin de la
an D vestimenta de los profesionales sanitarios y de la piel por la sangre, fluidos corpo-
H
rales y excreciones o secreciones.
Se recomienda la utilizacin de trajes impermeables de cuerpo entero cuando
exista riesgo de salpicaduras frecuentes de sangre, fluidos corporales, secreciones

o excreciones, excepto sudor, a la piel o a la vestimenta de los profesionales sani-
tarios, como es el caso de la asistencia al parto.

Uso de Guantes
Los guantes debern utilizarse para los procedimientos invasivos, contacto con
lugares estriles, membranas mucosas y piel no intacta, y para todas aquellas acti-
D
vidades con riesgo de exposicin a sangre, fluidos corporales, secreciones o excre-
ciones, o instrumentos cortantes o contaminados.
Los guantes sern siempre de un slo uso y debern colocarse inmediatamente
antes de un episodio en el que haya contacto con un paciente y retirarse tan
n.
D pronto la actividad haya finalizado. Los guantes debern ser cambiados cada vez ci
a
que se atienda a mujeres diferentes y entre actividades diferentes en un mismo
a liz
u
paciente. ct a
Uso de mascarillas su
e
e nt
Las mascarillas faciales y las protecciones oculares debern ponersedicuando haya
D
riesgo de salpicaduras de sangre y fluidos corporales en la cara open en los ojos.
t
6.4. Posicin es
y
Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten i cala posicin que les sea
A ln
ms cmoda. C
a
6.5. Pujos maternos y pujos dirigidos c tic

Pr
Se recomienda el pujo espontneo. En ausencia de de sensacin de pujo, se recomien-
a
A da no dirigirlo hasta que haya concluidou la fase pasiva de la segunda etapa del
parto. G
t a
es
En mujeres con analgesia neuroaxial e
d se recomienda dirigir los pujos una vez com-
A n
pletada la fase pasiva de la segunda i etapa del parto.
ac
6.6. Prevencin del trauma genital b lic
pu
A No se recomienda la realizacin la del masaje perineal durante la 2. etapa del parto.
d e
s
de
Se recomienda posibilitar la aplicacin de compresas calientes durante la 2. etapa
A
del parto. o s
a
5
Se recomienda la proteccin activa del perin mediante la tcnica de deflexin
B
controladade de la cabeza fetal y pidiendo a la mujer que no empuje.
s
m
Se orecomienda no utilizar la aplicacin de anestsico local en spray como mtodo
d
rri reducir el dolor perineal durante la 2. etapa del parto.
A
upara
n sc
tra Episiotoma
6.7.
an A No debe practicarse episiotoma de rutina en el parto espontneo.
H
La episiotoma deber realizarse si hay necesidad clnica, como un parto instru-

mental o sospecha de compromiso fetal.
Antes de llevar a cabo una episiotoma deber realizarse una analgesia eficaz,

excepto en una emergencia debida a un compromiso fetal agudo.

Cuando se realiza una episiotoma, la tcnica recomendada es la de episiotoma
mediolateral, comenzndola en la comisura posterior de los labios menores y diri-
D
gida habitualmente hacia el lado derecho. El ngulo respecto del eje vertical de-
ber estar entre 45 y 60 grados de realizar la episiotoma.
La episiotoma no debe ser realizada de forma rutinaria durante un parto vaginal

en mujeres con desgarros de tercer o cuarto grado en partos anteriores.
6.8. Mtodo y material de sutura en la reparacin perineal
n.
6.8.1. Mtodo y material de sutura en la reparacin perineal aci
a liz
Se recomienda realizar la sutura de los desgarros de primer grado con el fintu de
A mejorar la curacin, a menos que los bordes de la piel se encuentren bien uaproxi- ac
s
mados.
n te
e
Se recomienda la reparacin perineal de los desgarros de segundo ngrado di utilizan-
A
do la tcnica de sutura continua. p e
s t
Si despus de la sutura muscular de un desgarro de segundoygrado e la piel est bien
A aproximada, no es necesario suturarla. Si la piel requiere c a aproximacin se reco-
l ni
mienda realizarla con una tcnica intradrmica continua. C
c a
6.8.2. Material de sutura en la reparacin perineal t i
r c
Se recomienda la utilizacin de material sinttico P de absorcin normal para la
A de
sutura de la herida perineal. a
u
G
Debe llevarse a cabo un examen rectal ta despus de completar la reparacin para
garantizar que el material de sutura esno se ha insertado accidentalmente a travs
de la mucosa rectal. de
n
aci
6.9. Maniobra de Kristeller ic
ubl
A Se recomienda no realizar p la maniobra de Kristeller.
la
s de
Alumbramiento: Tercera de etapa del parto
o s
a
7.1. Duracin del 5 periodo de alumbramiento
de
s
La duracin de la tercera etapa del parto se considera prolongada si no se comple-
m
D ta en o los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60
r rid
minutos con el alumbramiento espontneo.
s cu
n Manejo del alumbramiento
tra
7.2.
an A Se recomienda el manejo activo del alumbramiento.
H
Las mujeres deben ser informadas (preferiblemente durante la gestacin) de que
el manejo activo de la tercera etapa del parto acorta su duracin, disminuye el
riesgo de hemorragia posparto y la necesidad de oxitocina teraputica.
El alumbramiento espontneo o fisiolgico es una opcin si la mujer lo solicita.

7.3. Utilizacin de uterotnicos
Se recomienda la utilizacin rutinaria de oxitocina en el manejo de la tercera fase
A
del parto.
7.4. Dosis de oxitocina para el alumbramiento dirigido
Se recomienda la administracin de 10 UI IV lenta para la profilaxis de la hemo-

rragia posparto.
n.
aci
Cuidados del recin nacido liz
t ua
ac
8.1. Pinzamiento del cordn umbilical su
e
A Se recomienda el pinzamiento tardo del cordn umbilical. nt e
n di
Se sugiere como conveniente el pinzamiento del cordn a partirpdel e segundo mi-
B
nuto o tras el cese del latido de cordn umbilical. t
es
8.2. Contacto piel con piel y
i ca
Se recomienda que las mujeres mantengan el contactoClpiel n con piel con sus bebs
A a
inmediatamente despus del nacimiento.
c tic
Para mantener caliente al beb, se recomiendaPcubrirlo r y secarlo con una manta o
toalla, previamente calentadas, al tiempo que e
d se mantiene el contacto piel con piel
a
con la madre. u
G
a
Se recomienda evitar la separacin destla madre y el beb dentro de la primera hora
e
de vida y hasta que haya finalizado dela primera toma. Durante este periodo se reco-
n

mienda que la matrona mantenga
c i una vigilancia con observacin peridica que in-
terfiera lo menos posible enila a relacin entre la madre y el RN con registro de signos
blc
pu
vitales de los RN (color, movimientos respiratorios, tono y, si es preciso la frecuen-
cia cardiaca) alertandolaal especialista de cualquier cambio cardiorrespiratorio.
de
8.3. Lactancia materna es
d
La iniciacinde os la lactancia materna debe ser alentada lo antes posible despus
A a
5
del nacimiento, preferentemente dentro de la primera hora.
d e
s
Debeindicarse a las mujeres que si el RN no est intentando mamar, se le puede
m
colocar enfrente del pecho para facilitar la puesta en marcha de los reflejos nece-
i do para conseguir un agarre adecuado, pero que no es recomendable forzar
rsarios
r
s cuesta primera toma.
n
tra
8.4. Bao del RN
an
H
Se recomienda no baar rutinariamente al RN en las primeras horas despus del

nacimiento.
Si la madre lo solicitara, el bao sera una opcin aceptable siempre que se haya
alcanzado la estabilidad trmica del neonato y sin interferir en el tiempo recomen-
dado de contacto piel con piel.

8.5. Aspiracin nasofarngea y sondaje gstrico-rectal en el perodo neonatal
A No se recomienda la aspiracin sistemtica orofarngea ni nasofarngea del RN.
No se recomienda realizar el paso sistemtico de sonda nasogstrica ni rectal para

descartar atresias en el RN sano.
8.6. Profilaxis oftlmica
8.6.1. Profilaxis oftlmica sistemtica en el RN
n.
Se recomienda la realizacin de la profilaxis oftlmica en la atencin rutinaria al ci
B a
iz
RN. al
tu
8.6.2. Momento idneo para la profilaxis oftlmica ac
su
e
e nt
El tiempo de administracin de profilaxis oftlmica puede ampliarse hasta las 4
horas tras el nacimiento. d i
n
8.6.3. Producto ms eficaz para la profilaxis oftlmica del RN pe

e st
Se recomienda la utilizacin de pomada de eritromicina al 0.5%, y y como alterna-
tiva tetraciclina al 1%, para la realizacin de profilaxis ioftlmica. c a Solamente en

caso de no disponer de eritromicina o tetraciclina se Crecomendara ln la utilizacin
a
de nitrato de plata al 1%. ic
ct
8.7. Profilaxis de la enfermedad hemorrgica con vitamina Pr K
d e
8.7.1. Profilaxis neonatal con vitamina K a
u
G
La profilaxis con vitamina K de los RN a debera ser ofrecida para prevenir el raro,
A e st
aunque grave y a veces fatal sndrome de hemorragia por dficit de vitamina K.
de
n
8.7.2. Modo de administracin de la profilaxis
c i con vitamina K
a
ic
A
Se recomienda administrar
ubl la vitamina K en dosis nica por va IM (1 mg) ya que
p
este es el mtodo de administracin que presenta mejores resultados clnicos.
la
Si los padres rechazans de la va IM de la vitamina K, puede ofertarse la va oral como
e
segunda opcin dteraputica, informndoles que requerir dosis de 1 mg al nacer,
s
a la semana yoal mes. En caso de lactancia materna exclusiva, se administrarn
a
5
dosis adicionales.
d e
s
Alivio delo m dolor durante el parto
rr id
cu
9.1.sDolor, analgesia y satisfaccin materna
n
rt a Se recomienda satisfacer, en la medida de lo posible, las expectativas de la mujer
an B
H en relacin con el alivio del dolor durante el parto.
9.2. Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor
9.2.1. Inmersin en agua caliente
Se recomienda la inmersin en agua caliente como un mtodo eficaz de alivio de
A
dolor durante la fase tarda de la primera etapa del parto.

9.2.2. Masaje
Se recomienda el masaje y el contacto fsico tranquilizador como un mtodo de
B
alivio del dolor durante la primera y la segunda etapa del parto.
9.2.3. Uso de pelotas
Las mujeres que elijan usar las pelotas de goma deben ser animadas a hacerlo para

buscar posturas ms confortables.
9.2.4. Tcnicas de relajacin n.
a ci
iz

Las mujeres que elijan utilizar tcnicas de respiracin o relajacin debieran ser
u al
t
apoyadas en su eleccin. ac
9.2.5. Inyeccin de agua estril su
e
e nt
n di
Se recomienda la inyeccin de agua esteril durante el parto como un mtodo eficaz
B p
de alivio del dolor lumbar , informando que la inyeccin intradrmicae produce

escozor y dolor intenso momentneos st e
y
9.2.6. TENS a
ic
ln
A El mtodo TENS no debiera ser ofrecida a las mujeres C con parto establecido.
a
it c
9.3. Mtodos farmacolgicos de alivio del dolor c
Pr
9.3.1. xido Nitroso de
a
Se recomienda la inhalacin de oxido nitroso u durante el parto como un mtodo de
G
B alivio del dolor, informando que su sefecto ta analgsico es moderado y que puede
e
provocar nuseas y vmitos, somnolencia
de y alteracin del recuerdo.
n
9.3.2. Opioides: Petidina, Pentazocina c i y Remifentanilo
a
Si se elije la administracin blicde opioides parenterales como mtodo analgsico, se
A recomienda informar lque pu
a stos tienen un efecto analgsico limitado y que pueden
e
provocar nuseas ydvmitos.
e s
Se recomienda slad administracin de antiemticos cuando se utilizan opiodes intra-
A o
a
venosos o intramusculares.
5
de
Se recomienda monitorizar la SaO2 materna y administrar oxgeno suplementario
A s
a lasmmujeres que reciban remifentanilo.
o
r rid
9.4. Analgesia neuroaxial
c u
ns Analgesia neuroaxial frente a no analgesia y frente a analgesia con opioides
9.4.1.
rt a
an Se recomienda informar a las mujeres de que la analgesia neuroaxial es el mtodo
H ms eficaz para el alivio del dolor, pero que puede producir hipotensin, altera-
A
ciones de la frecuencia cardiaca fetal, retencin urinaria, prurito, fiebre y alarga la
segunda etapa del parto, incrementando el riesgo de parto instrumental.
Se recomienda informar a la mujer de los riesgos, beneficios e implicaciones sobre

el parto de la analgesia neuroaxial.

9.4.2. Analgesia epidural tradicional vs epidural a bajas dosis vs combinada
Se recomienda cualquiera de las tcnicas neuroaxiales a bajas dosis: epidural o
A
combinada.
Si se precisa un rpido establecimiento de la analgesia se recomienda la utilizacin
A
de epidural combinada (epidural-intradural).
9.4.3. Estudio de coagulacin
.
No se recomienda realizar un estudio de coagulacin rutinario previo a la analge- in
ac
B
sia neuroaxial en mujeres sanas de parto. iz
u al
a ct a
No se recomienda realizar un recuento intraparto de plaquetas rutinario previo
la analgesia neuroaxial en mujeres sanas de parto. su
t e
La decisin de realizar un recuento de plaquetas y un test de coagulacin
i en debe ser
individualizada y basada en la historia de la mujer, el examen fsico
e nd y los signos
clnicos. p
t
9.4.4. Precarga de soluciones intravenosas es
y
i ca

Se recomienda asegurar un acceso por va intravenosa lantes n de comenzar la anal-
gesia neuroaxial. C
a
c tic
La precarga por va intravenosa no necesita ser administrada rutinariamente antes
A de la anestesia epidural con dosis bajas o con eanestesia Pr intradural-epidural combi-
d
nadas. a
u
G
9.4.5. Instauracin de la analgesia t a
es
A
La analgesia regional puede proporcionarse de cuando la mujer lo solicite, incluso en
fases tempranas de la primera ietapa n del parto.
ac
9.4.6. Vigilancia materna il c
b
Se recomienda el control pu de la tensin arterial durante el establecimiento de la
la
analgesia neuroaxial d ey tras la administracin de cada nueva dosis.
d es
Se recomienda sla MEC de la FCF durante los primeros 30 min del establecimien-
o
a
to de la analgesia neuroaxial y tras la administracin de cada siguiente bolo de 10
ml o ms.e 5
d
s
9.4.7. Modode administracin de analgesia epidural
m
d o
i recomienda la administracin de PCEA. La PC y los bolos administrados por
Se
A urr
s c personal hospitalario son alternativas vlidas en funcin de los diferentes recursos.
n
tra Anestsico local en la analgesia epidural
9.4.8.
an
H No hay diferencias importantes que permitan recomendar un anestsico local sobre
A
otro.
9.4.9. Opioides en la analgesia epidural
Se recomienda la utilizacin de bajas dosis de anestsico local junto con opioides
A
para la analgesia epidural.

9.4.10. Mantenimiento de la analgesia epidural en el expulsivo
Se recomienda mantener la analgesia epidural durante el periodo expulsivo, el
A
alumbramiento y la reparacin del perin si se precisa.
Monitorizacin fetal
10. Monitorizacin fetal

n.
10.1. Monitorizacin electrnica fetal continua (MEFC) vs auscultacin fetal intermitentea ci
iz
(AI) al u
a ct
Tanto la MEFC como la AI son dos mtodos vlidos y recomendables upara el
B s
control del bienestar fetal durante el parto.
n te
e
La AI se puede realizar tanto con ultrasonidos Doppler como con nestetoscopio. di
pe
10.2. MEFC vs Monitorizacin electrnica fetal intermitente (MEFI). t
es
Tanto la MEFC como la MEFI acompaado de AI son ados y mtodos vlidos y
A i c
recomendables para el control del bienestar fetal durante ln el parto.
C
10.3. MEFC con pulsioximetra. a
c tic

A No se recomienda el uso rutinario de la pulsioximetra Pr fetal.
d e
10.4. MEFC con anlisis del segmento ST (STAN)adel ECG fetal de un RCTG patolgico.
u
G del anlisis del segmento ST del ECG
No se recomienda la utilizacin rutinaria t a
A
fetal en el parto normal. es
de
n
B
En las maternidades hospitalarias
c i donde el anlisis del segmento ST del ECG fetal
est disponible, se recomienda a su utilizacin slo en mujeres con CTG anormal.
blic
10.5. MEFC con microtoma de pusangre de la calota fetal (MSF).
la
B Se recomienda la recogida s de de MSF en presencia de un registro CTG patolgico.
d e
10.6. MEFC estimulacin o s de la calota fetal cuando se presentan alteraciones de la FCF
a
Se recomienda 5 la estimulacin digital de la calota fetal como mtodo diagnstico
d e
complementario ante la presencia de un registro CTG patolgico.
s
10.7. Aplicacin m de un sistema de categorizacin de la MEFC
d o
rr i
uSe recomienda la utilizacin de la clasificacin de la CTG aportada en el Anexo
nsc
3.3.2.
tra
an
H

.
n
a ci
a liz
t u
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H
1. Introduccin
El parto y el nacimiento son experiencias profundas y nicas y, al mismo tiempo, procesos
fisiolgicos complejos.
El deseo de que el parto culmine con el nacimiento de una criatura sana, sin menos-
cabo de la salud materna, ha propiciado la institucionalizacin de los partos, su direccin n.

mdica sistemtica y el que se realicen intervenciones mdicas y quirrgicas sin disponer a ci
de la suficiente evidencia sobre su seguridad y eficacia. As, en las ltimas dcadas, sealha iz
t u
producido una rpida expansin en el desarrollo y uso de un abanico de prcticas ideadas ac
para iniciar, aumentar, acelerar, regular o monitorizar el proceso del parto, con sel u prop-
sito de mejorar el desenlace para las madres y sus hijos e hijas, habiendo llegado t e
n a conver-
tirse en prcticas habituales y rutinarias, incluso en partos de mujeres sanas d iesin complica-
n
ciones. pe

e st
Ese deseo de garantizar los mejores resultados, ha dificultado y el que se prestara la
a
necesaria atencin a la importancia que el proceso del parto tiene
n ic en la vida de la mujer,
en su bienestar emocional y adaptacin a la maternidad, as como l
C en el establecimiento del
vnculo con su hijo o hija, en el xito de la lactancia, en el estilo a de crianza y en el desarro-
c tic
llo posterior de los nios y nias.
Pr
Afortunadamente, hoy sabemos que con la atencin de y apoyo adecuados, la mayora
a
de las mujeres sanas pueden dar a luz con un mnimo u de procedimientos mdicos sin poner
G
en riesgo la seguridad del proceso. Para ello a es necesario que las mujeres recuperen la
e st
confianza en sus posibilidades de afrontar el parto y que los profesionales comprendan
cules son las necesidades bsicas de las nmujeres de durante este proceso fisiolgico (seguridad,
i
tranquilidad, privacidad, etc.) y ofrezcan ac una atencin diferente que satisfaga a las mujeres,
garantizando su seguridad y la del l icbeb.
b
pu
Tambin, somos cada vez la ms conscientes de que el parto es un acontecimiento tras-
d e
cendental en la vida de las s mujeres y de que el tipo de atencin que se les preste tiene
importantes efectos ens ellas de y en sus hijos e hijas, tanto fsicos como emocionales, a corto
o
a
y a largo plazo, en particular en el caso de aquellas que consideran fundamental ser prota-
gonistas de su propio 5 parto.
de
s
En este sentido, ya en 1985, en una reunin de la Regin Europea de la OMS, la Ofi-
m
cina Regional d o de Amrica y la Organizacin Panamericana de la Salud que tuvo lugar en
ri
Fortaleza,
c ur Brasil, se establecieron una serie de recomendaciones sobre el uso de la tecno-
loga
a nsapropiada en los partos . Posteriormente, en 1996 la OMS elabor una Gua Prctica
t r
sobre los cuidados en el Parto Normal (4).
an
H Adems, la medicina basada en la evidencia, ha puesto de manifiesto que la adopcin
de toda una serie de intervenciones que se han revelado intiles, inoportunas, inapropiadas
y/o innecesarias, ha constituido un grave error en el que se ha incurrido al tratar de mejorar
los servicios de maternidad (4) .

En nuestro pas, la Estrategia de Atencin al Parto Normal en el Sistema Nacional de
Salud, consensuada por todas las CCAA, est impulsando una profunda transformacin
en el modelo de atencin al parto (5). Este cambio, que podramos denominar paradigm-
tico, pretende un nuevo modelo cuyos principios rectores seran la consideracin del parto
como un proceso generalmente fisiolgico y la pertinencia de ofrecer una atencin perso-
nalizada e integral que contemple tanto los aspectos biolgicos como los emocionales y
familiares, basada en la evidencia cientfica y respetuosa con el protagonismo y el derecho
a la informacin y a la toma de decisiones informadas que la legislacin reconoce a las
.
mujeres. n i
ac
Esta gua va a examinar la evidencia a favor o en contra de las prcticas ms comunes liz
a
relacionadas con la atencin al parto normal. Se ha elaborado con el propsito de orientar c tu
sobre los mejores cuidados a proporcionar a las mujeres sanas y sus bebs duranteuel parto
a
s
y el nacimiento, estableciendo recomendaciones basadas en la evidencia y suteevaluacin
n
razonada. En ningn caso pretende sustituir el juicio clnico de los profesionales. d ie
n
pe
t
es
y
i ca
ln
C
a
c tic

Pr
de
a
u
G
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de
n
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5
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s
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n
tra
an
H

2. Alcance y objetivos
El Alcance de la Gua ha venido dado por la Estrategia de Atencin al Parto Normal en el
Sistema Nacional de Salud (SNS)(5) elaborada por el Ministerio de Sanidad y Consumo
en colaboracin con las Comunidades Autnomas, Sociedades Cientficas y con el soporte
del Observatorio de Salud de la Mujer. .
n
Una de sus directrices fue la elaboracin de una Gua de Prctica Clnica basada en la c i
a
evidencia cientfica con participacin amplia de profesionales, Sociedades Cientficas yalde iz
tu
mujeres a travs de las asociaciones que las representan. ac
Sumndose a esta Estrategia y en el marco del Plan de Calidad para el Sistema su
t e Nacio-
n
nal de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo se inici en 2006 un Programa
d ie de ela-
boracin de Guas de Prctica Clnica (GPC) basadas en la evidencia para n la ayuda a la
pe
toma de decisiones clnicas en el SNS. El Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco,
e st
de quien depende la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias y del Pas Vasco-
Osteba y la Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de iGalicia-Avalia-t c a firmaron
un convenio de colaboracin para el desarrollo de esta gua. C l n
a
Es por ello que el alcance en trminos de condicin cclnica tic a trabajar se ha limitado a
la asistencia a mujeres sanas en partos normales. Conviene, r pues definir qu entendemos
P
por parto normal y mujer sana. de
a
u
Definir el parto normal comporta alguna dificultad, G ya que el concepto de normalidad
t a
en el parto y el nacimiento no est estandarizado. es El criterio, sumamente extendido, de
que el parto slo puede considerarse normal d e de forma retrospectiva, ha conducido, junto
con otros factores, a proporcionar a los n
partos normales cuidados muy similares a los que
aci
ic
necesitan los partos complicados, ltransformando un acontecimiento fisiolgico en un pro-
cedimiento mdico quirrgico. pu b
la
A efectos de la presente d e gua definimos parto normal como: El parto de comienzo
s
espontneo, que presenta de un bajo riesgo al comienzo y que se mantiene como tal hasta el
alumbramiento. El nio
os o nia nace espontneamente en posicin ceflica entre las semanas
37 a 42 completas.5 Despusa de dar a luz, tanto la madre y su beb se encuentran en buenas
condiciones. d e
s
Entendemos m por mujer sana aquella que: no padece una enfermedad o presenta una
d o
ri
complicacin del embarazo, tales como parto pretrmino, estados hipertensivos del emba-
ur
razo,sccrecimiento intrauterino restringido, embarazo mltiple, induccin del parto, etc., que
n
tra recomendable recurrir a cuidados o intervenciones especficas.
hagan
a n
H Resumiendo, podemos decir que en el parto normal debe existir una razn vlida para
interferir con el proceso natural.
Sin embargo, como el parto y alumbramiento de muchas gestantes con problemas de
salud o complicaciones durante su embarazo tienen un curso normal, numerosas recomen-
daciones de este estudio pueden ser aplicadas al cuidado de estas mujeres.

El contexto de aplicacin de esta gua es el parto realizado en centros sanitarios hos-
pitalarios. No es objeto de esta gua plantear respuestas a las necesidades derivadas del
parto en casa o casas de partos.
Esta Gua Clnica pretende contribuir a la transformacin en el modelo de atencin
al parto en nuestro sistema sanitario de forma que se ofrezca una atencin ms eficaz, se-
gura y personalizada.
Su objetivo es ofrecer a las personas usuarias de la gua una informacin rigurosa y
actualizada que permita tomar decisiones compartidas entre profesionales y mujeres en la n
.
c i
atencin durante el parto. za i
u al
Esta gua va destinada fundamentalmente a obstetras, matronas, pediatras, anestesis- ct
anacido
tas de obstetricia y personal sanitario responsable de la atencin al parto y al recin
su
en el entorno de un centro sanitario. Tambin va dirigida a responsables de la planificacin t e
n
y gestin de los servicios de maternidad y a las mujeres embarazadas y sus familias d ie a quie-
e n
nes se ofrece una versin adaptada de la gua con el fin de informar adecuadamente p y fa-
vorecer una mejor comunicacin con quien les atiende. t
es
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H

3. Metodologa
Para la elaboracin de la GPC se ha seguido el Manual Metodolgico Elaboracin de
Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud.(2) Puede ser consultado en la
pgina Web de la Biblioteca de GPC del SNS, GuaSalud.
Se ha utilizado una metodologa mixta, utilizando estrategias de actualizacin y n.

adaptacin para las preguntas que estn contestadas en la Gua NICE (10), seleccionadaaci
iz
previamente mediante el instrumento AGREE por su mayor calidad. Se ha seguido
u al el
t
mtodo de elaboracin de novo para aquellas preguntas que no estn respondidas ac en
dicha Gua (6;7) su
nte
Los pasos que se han seguido son:
d ie
n
pe
t
Constitucin del grupo elaborador es
y
c a
De la gua, integrado por profesionales de diferentes centrosnisanitarios y comunidades
l
autnomas: por obstetras, matronas, pediatras, anestesistas de C obstetricia, especialistas en
a
metodologa pertenecientes a las Agencias de evaluacin deit c tecnologas sanitarias del Pas
c
Vasco y Galicia y mujeres pertenecientes asociacionesPrsobre el parto.
La RS se desarroll en varias fases: de
u a
G
ta s
Formulacin de preguntas clnicas e e
d
Siguiendo el formato PICO: P (pacientes), i n I (intervenciones), C (comparaciones) y O
ac
(outcomes o resultados). ic
ubl
p
la
Bsqueda bibliogrficade
s
de
Bsqueda de GPCs. Perodo
os de bsqueda de 1998 a 2008. Idiomas: Espaol, Ingls y Fran-
cs. a
5
Se buscsen de bases de datos especficas de guas: Tripdatabase, Pubgle, GuiaSalud,

Fisterra y en m bases de datos generales: MEDLINE (Pubmed) y EMBASE (Elsevier).
o
r rid
Bsqueda de RS y ECAs. Perodo de bsqueda. De 2006 en adelante (incluyendo
c u
s
alertas).
n
tra
an Tras la identificacin y seleccin de GPCs se desarroll una bsqueda especfica de
H Revisiones sistemticas (RS) y meta anlisis para cada pregunta clnica en Cochrane Library
Plus y la base de datos del National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Disse-
mination, que incluye a su vez la base de datos HTA (Health Technology Assessment) de
informes de evaluacin y la base DARE de revisiones de efectividad. Tambin se utilizaron
bases de datos generales como MEDLINE (Pubmed) y EMBASE (Elsevier)

Para la Bsqueda de ECA se utilizaron las siguientes bases de datos: Cochrane Library
Plus, MEDLINE y EMBASE.
Para tener referencias sobre el alcance del tema a tratar se buscaron tambin ECA en
curso no publicados en las bases de datos HSRProj (Health Services Research Projects in
Progress) y en clinicaltrials.gov.
Todo este proceso se complet mediante una bsqueda general en Internet (organi-
zaciones y sociedades cientficas) con el fin de localizar otra informacin de inters.
n.
Las estrategias de las bsquedas bibliogrficas se recogen en el documento Materialci
a
metodolgico disponible en la seccin del Programa de Guas de Pctica Clnica del sis-
a liz
u
ct
tema Nacional de salud del Portal GuaSalud: http://www.guiasalud.es/web/guest/gpc-sns.
a
su
Evaluacin de la calidad metodolgica nte
ie
e nd
Se procedi a evaluar la calidad metodolgica de las GPC localizadas mediante p el instru-
mento AGREE (4), y se seleccion la gua con mayor puntuacin,esque t se consider de
referencia. y
i ca
En las preguntas que no eran contestadas por la gua seleccionada ln ni por las RS loca-
C
lizadas o que no alcanzaban el nivel de evidencia (NE) deic1+, a se realizaba una nueva bs-
t
queda de ensayos clnicos aleatorizados (ECA). Se utiliz r cel sistema propuesto por SIGN(1)
para la evaluacin de la calidad metodolgica de loseestudios. P
d
a
Extraccin de datos realizada por dos revisores u independientes.
G
a
Elaboracin de tablas de evidencia est
e
ddocumento
Las tablas de evidencia se recogen en el n Material metodolgico disponible
i
en la la seccin del Programa de Guas c
a de Pctica Clnica del sistema Nacional de salud del
l ic
Portal GuaSalud: http://www.guiasalud.es/web/guest/gpc-sns.
b
pu
La descripcin detalladala de la metodologa seguida en la realizacin de la RS est
e
descrita en el Informe Lasdasistencia al parto de las mujeres sanas: estudio de variabilidad
y revisin sistemticas (8). de
o
a
5
Clasificacin dde e la calidad de los estudios
s
m
Para ola clasificacin de los niveles de evidencia y graduacin de recomendaciones se
d
ha utilizado
urri la escala de SIGN(1) para preguntas de efectividad y seguridad de las inter-
venciones
n sc o tratamientos y la de OXFORD(3;9) para las preguntas de diagnstico (ver
r a
apartado
t escalas de niveles de evidencia y grados de recomendacin (pg 21-22).
an
H
Formulacin de recomendaciones
La elaboracin y formulacin de las recomendaciones se realiz en sesiones de trabajo con

la participacin de los miembros del GEG de cada subgrupo de preguntas y los profesio-
nales de perfil metodolgico.

Partiendo de la evaluacin de la calidad de la evidencia se trabaj en la redaccin y
graduacin de las recomendaciones.
En las discusiones, cuando se analiz la evidencia se tuvo en cuenta la importancia de
las variables de resultado desde el punto de vista de los pacientes y para graduar las reco-
mendaciones se valor si la recomendacin conllevaba ms beneficios que riesgos. Este
proceso se realiz siguiendo el sistema Evaluacin formal o Juicio razonado propues-
to por SIGN que valora los siguientes aspectos clave:
.
Cantidad, calidad y consistencia de la evidencia cientfica n
a ci
Generalizacin de los resultados
a liz
t u
Aplicabilidad ac
su
e
Impacto clnico
nt
die
pen
Edicin de la Gua t
es
y
A lo largo de la esta GPC se encontrarn recomendaciones basadasa en publicaciones de
ic
opinin de expertos calificadas con la letra D. ln
C
a
ic
ct
Tambin se utiliza el smbolo , definido como consenso del grupo elaborador.

Pr casos donde no hay publicacio-
Este ltimo grado de recomendacin se utiliza en aquellos
nes o cuando an habiendo estudios, la evidencia debe e
d ser adaptada debido a al contexto
a
de aplicacin. u
G
A lo largo del texto, en el margen derecho ta se indica el tipo de estudio y y el nivel de
es
de de la bibliografa revisada.
evidencia que refleja la posibilidad de sesgos
n
externa por un grupo multidisciplinar de profe-
El texto ha sido sometido a revisin
aci
ic
bl de la gua ha sido revisada y aprobada por el grupo
sionales. La versin final del texto
u
elaborador. p
la
Se ha contactado consdlas e distintas Sociedades Cientficas implicadas (Federacin de
Asociaciones de Matronas de de Espaa (FAME), Sociedad Espaola de Ginecologa y Obs-
s
o de la SEGO de Medicina Perinatal (SEMPE), Asociacin Espa-
tetricia (SEGO), Seccin
a
5
ola de Pediatra (AEP), Sociedad Espaola de Neonatologa (SEN), Asociacin El Parto
de
es Nuestro y Asociacin Haurdun que adems estn representadas a travs del grupo ela-
s
borador y lamrevisin externa.
dori
Elurpresente documento constituye la GPC completa sobre Atencin al parto normal.
s
La nGPC c est estructurada por captulos en los que se da respuesta a las preguntas que
tra
aparecen al inicio del mismo. Un resumen de la evidencia y las recomendaciones se pre-
n
a sentan al final de cada captulo. Existe una versin resumida de la GPC de menor exten-
H
sin y con los principales anexos de la GPC completa y una versin de la GPC con in-
formacin para las mujeres.
En http://www.guiasalud.es/web/guest/gpc-sns est disponible las diferentes versiones
de la GPC y el material metodolgico donde se presenta de forma detallada la informacin

con el proceso de elaboracin de la GPC, la estrategia de bsqueda para cada pregunta
clnica y las tablas de evidencia.
La actualizacin est prevista cada cinco aos sin que se descarte, en caso de ser ne-
cesario, una actualizacin de su versin electrnica ms frecuente. Para ello se utilizar el
Manual Metodolgico Actualizacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional
de Salud, disponible en la pgina Web del portal GuiaSalud: http://www.guiasalud.es/
emanuales/actualizacion/index.html.
.
n
a ci
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t u
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y
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lni
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5
de
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tra
an
H

4. Cuidados durante el parto
4.1. Cuidados de profesionales y acompaantes
4.1.1. Mujer y profesionales que la atienden

.
n
a ci
Cmo influye la relacin entre la mujer y los profesionales que la atienden en la
a liz
evolucin del parto y en su satisfaccin con la experiencia del parto? tu
ac
su
e
Una adecuada comunicacin entre las mujeres y los profesionales responsables
e nt de su cui-
dado, contribuye de manera decisiva a que el parto constituya para las mujeres i y sus fami-
e nd
liares una experiencia positiva. Disipar miedos y dudas, infundir seguridad, p proporcionar
t
es
una informacin amplia y detallada, atender el bienestar fsico y emocional, estar disponi-
y
ble, mostrar comprensin, apoyo y respeto, procurar intimidad y permanecer en un segun-
c a
do plano, se han revelado como elementos de la atencin sumamente i apreciados por las
ln
mujeres y que contribuyen de manera decisiva a su satisfaccinC con la experiencia del parto.
a
tic
El cumplimiento de las expectativas de cada mujer,cel sentirse implicada, poder deci-
dir y mantener el control sobre el proceso del partoeson Pr factores que se relacionan con la
d
satisfaccin. Por ello, es importante que los profesionales conozcan esas expectativas, ex-
a
presadas verbalmente o en planes de parto, para u
G satisfacerlas en la medida de lo posible y
para, mediante un proceso de comunicacin sytade soporte emocional contribuir, cuando sea
e
necesario, a limitar el desajuste que puede de producirse entre las expectativas y el desarrollo
concreto de cada parto. n
i
ac
ic
ubl
Evidencia cientfica p
la
d e
La gua NICE (10) aborda
d es este punto formulando la pregunta: Qu efecto
tiene la comunicacinsen la percepcin de la mujer sobre la experiencia del
o
parto? a
5
En la gua dsee incluyeron 19 estudios llevados a cabo en contextos cultu-
rales similares s
m al del Reino Unido. La mayora eran estudios de cohortes,
prospectivos o y cualitativos que se realizaron mediante encuestas y entrevistas,
r rid
y que ufueron especialmente diseados para describir las relaciones entre el
n sc
comportamiento de las personas que atienden a las mujeres durante el parto
t r a
y los desenlaces psicosociales de ellas. Otro de los estudios era una revisin
an
H sistemtica (RS) (11) que evaluaba dicha relacin (Ver tabla de evidencia en
el anexo del Informe de Avalia-t (8)).
La RS (11) inclua 137 estudios que mostraban variaciones tanto en la
metodologa como en el anlisis empleado. An as, se identific que la rela-
cin entre la mujer y la persona que atiende el parto, tiene una fuerte influen-
cia sobre la experiencia de las mujeres.

En resumen, lo ms destacado por las mujeres fue el hecho de ser trata- RS
das de manera individualizada, con respeto y afecto. En segundo lugar, la E. Observa-
mayora necesitaba informacin y la interpretacin de dicha informacin para cionales
3
sentirse guiadas y apoyadas a lo largo del parto. Los estudios presentaban los
resultados en forma de una lista de palabras utilizadas por las mujeres para
describir tanto a las matronas como los sentimientos implicados en una expe-
riencia positiva del parto. Estas palabras fueron: afecto, consideracin, com-
prensin, competencia profesional, confianza, empata, ternura, amabilidad,
amigable/amigabilidad, tranquilidad, atencin, pacfico, especializacin pro- .
i n
fesional y pausado. ac
Las mujeres quieren recibir informacin y ayuda, para ser participes del aliz
tu
proceso y sentirse seguras. ac
su
nte
Actualizacin (2006 a abril 2008) d ie
n
pe
En la bsqueda bibliogrfica se han encontrado siete estudios que finalmen-
e st
te no fueron seleccionados por no cumplir los criterios de inclusin y estable-
a
cidos. ic
ln
Por ello, la evidencia, amplia en volumen pero con un nivel C de evidencia
a
bajo, es aportada por la gua NICE (10). t ic
c
P r
En resumen, se han encontrado estudios descriptivos que analizan la
de
percepcin y valoracin de las mujeres sobre su relacin a con los profesionales.
u
No se han encontrado estudios que investiguen G como influye dicha relacin
ta
en la propia evolucin del parto. es
de
Ver Anexo 2
n
a ci
ic
bl
Resumen de la evidencia pu
la
d e
La relacin entre la mujer
d es y la persona que atiende el parto, tiene una fuer-
te influencia sobre su experiencia en el parto. Las mujeres consideran el
os 3
hecho de ser tratadas a de manera individualizada, con respeto y afecto lo ms
importante (11). 5
de
s
m
o
rid
Recomendaciones
r
s cu
n
tra Las mujeres en trabajo de parto deben ser tratadas con el mximo respeto, disponer
an de toda la informacin y estar implicadas en la toma de decisiones. Para facilitar
H esto, los profesionales sanitarios y el resto del personal que le atienden, debern
D establecer una relacin emptica con las mujeres, preguntarles por sus expectativas
y por sus necesidades, para poder apoyarlas y orientarlas, siendo en todo momento
conscientes de la importancia de su actitud, del tono de voz empleado, de las pala-
bras utilizadas y de la forma en que se proporcionan los cuidados.

4.1.2. Perfil de profesionales
Cmo influye el perfil del profesional en los resultados del parto?
Existen diferentes modelos de atencin a las mujeres con partos de bajo riesgo: el de aten-
cin por matronas, la proporcionada por obstetras y los modelos mixtos.
El modelo de atencin por matronas se basa en la premisa de que el embarazo y el
parto son eventos vitales normales centrados en la mujer. Las diferencias entre el modelo n.

de atencin por matronas y otros modelos de atencin a menudo incluyen variaciones enaci
iz
la filosofa, el enfoque, la relacin con el profesional y el uso de intervenciones durante
u al el
parto. Se supone que la filosofa de base de un modelo de atencin por matronas aest ct en
la normalidad y la capacidad natural de las mujeres de experimentar el parto con su una in-
t e
tervencin mnima o sin una intervencin habitual, por lo tanto, los modelosnde atencin
e
por matronas tienen como objetivo proporcionar atencin durante el partonadimujeres sanas
con embarazos sin complicaciones o de bajo riesgo. pe

e st
En los otros modelos, la atencin es compartida por matronas y y obstetras, con dife-
rentes niveles de implicacin. En algunos pases (p.ej., Canad yiclos a Pases Bajos) el alcan-
ce de la prctica de las matronas se limita a la atencin de las ln
C mujeres que presentan un
embarazo sin complicaciones, mientras que en otros pases a (p.ej. Reino Unido, Francia,
c tic
Australia y Nueva Zelanda) las matronas proporcionanratencin a las mujeres que presen-
tan complicaciones mdicas y obsttricas, conjuntamente P con colegas mdicos. Adems, la
d e
atencin mdica de la madre en algunos pases (p.ej. a la Repblica de Irlanda, Irn y el
u
Lbano) la proporciona principalmente una comadrona G pero es dirigida por el obstetra y
t a
la matrona puede proporcionar una atencinesreal, pero el obstetra asume la responsabilidad
de la atencin proporcionada a la mujer ddurante e el parto.
n
Se han descrito beneficios en elcimodelo de atencin por matronas, como son tasas
a
menores de analgesia intraparto ybde lic aceleracin del trabajo de parto, una mayor movilidad
durante el parto, mayores tasaspude parto vaginal espontneo y menores tasas de cesrea,
episiotoma, lesin perinealegrave la e ingreso en la unidad neonatal.
s d
Sin embargo, tambin de se ha encontrado una tendencia hacia tasas mayores de mortalidad
o s
perinatal y morbimortalidad neonatal. Se ha indicado que lo anterior pudiera ser resultado
a
del retardo o fracaso 5 en la deteccin de las complicaciones o del inicio de acciones apropiadas.
d e
Adems,sexiste mucho debate acerca del coste clnico y el coste-efectividad de los
m
diferentesomodelos de atencin mdica de la madre, por lo que contina el debate sobre el
i
modelorrptimo d para la atencin al parto de las mujeres sanas.
s cu
n
tra
Evidencia cientfica
an
H
La gua NICE (10) no aborda esta pregunta.
Actualizacin (hasta febrero 2009)

En la bsqueda realizada se ha seleccionado una RS Cochrane de alta calidad,
NE=1+. El Objetivo de esta RS publicada en 2008 (12), fue comparar los

modelos de atencin del embarazo, parto y puerperio dirigidos por matronas
con otros modelos de atencin.
De un total de 31 estudios identificados en la RS (12), se seleccionaron 11

ECAs que incluyeron 12.276 mujeres. De los 11 estudios, siete compararon un
modelo de atencin al embarazo, parto y puerperio dirigido por matronas fren-
te a un modelo de atencin compartida (profesionales matronas, de obstetricia
y de medicina de atencin primaria), tres estudios compararon un modelo diri-
gido por matronas frente a modelos de atencin mdica y un ltimo estudio .
n
compar la atencin dirigida por matronas con varias opciones de atencin
a ci
estndar, incluyendo modelo de atencin mdica y de atencin compartida.
a liz
ut de
ac
Los resultados del metaanlisis realizado mostraron que las mujeres que RS- MA
fueron atendidas mediante modelos dirigidos por matronas, en comparacin su
ECAs
con las mujeres que fueron atendidas en otros modelos, fueron menos pro- nte 1+
e
pensas a ser ingresadas en el hospital durante el embarazo: RR 0,90 [IC 95%
n di
0,81 a 0,99], a recibir analgsicos regionales durante el parto: RR 0,81 [IC p95% e

0.73 a 0,91], y a requerir una episiotoma: RR 0,82 [IC 95% 0,77 a 0,88].
e st Las
mujeres atendidas en modelos dirigidas por matronas eran ms propensas y a
tener un parto vaginal espontneo: RR 1,04 [IC 95% 01,02 a 01,06], i ca con una
mayor sensacin de control durante el parto: RR 1,74 [IC 95% ln
C 1,32 a 2,30], a
a
ser atendidas por matronas conocidas: RR 7,84 [IC 95%
c tic 4,15 a 14,81], y a
iniciar la lactancia materna: RR 1,35 [IC 95% 1,03 a 1,76]. Adems, las muje-
res que recibieron atencin dirigidas por matronas fueron Pr menos propensos
de
a tener una perdida fetal antes de las 24 semanasade gestacin: RR 0,79 [IC
u
95% 0,65 a 0,97] y tuvieron una estancia hospitalaria G ms corta: DMP -2 das,
t a
[IC 95% -1,85 a -2,15]. No hubo diferencias es estadsticamente significativas,
entre los modelos comparados, en relacin e
d los resultados sobre muerte fetal
a
n
y neonatal general: RR 0,83 [IC 95% i0,70-1,00].

c
a de heterogeneidad se realizaron an-
lic
Para investigar las posibles fuentes
b
pu
lisis de subgrupos entre: a) diferentes modelos de atencin por matronas
(modelos de gestin de casoslapor 2-3 matronas y modelos de equipos de ma-
e
tronas), b) variaciones desdriesgo maternal (bajo riesgo frente a mixto) y c)
de
diferentes entornos (atencin comunitaria frente a hospitalaria).
s
o a
Los tres anlisis
5 de subgrupos no explicaron la gran heterogeneidad es-
tadstica (I superior
2
d e al 50%) encontrada en algunos resultados (ingreso en el
hospital durante s el embarazo, utilizacin de analgsicos regionales, utilizacin
de analgesia m
d o opioide, episiotoma, parto vaginal espontneo, atencin por
ri
matronas
c ur conocidas y estancia hospitalaria ms corta), excepto para el resul-
tadosde la utilizacin de analgesia opioide, que muestra una heterogeneidad
n
tra podra estar influenciada por los diferentes entornos asistenciales.
que
an
H
Satisfaccin materna
Nueve estudios evaluaron la satisfaccin materna midiendo diferentes com-
ponentes de la experiencia del nacimiento: la informacin recibida, el aseso-
ramiento, las explicaciones, el lugar del parto, la preparacin al parto y naci-

miento, el dolor, as como la percepcin de la eleccin del mtodo de alivio y
la evaluacin del comportamiento del profesional que la atiende.
Debido a la falta de consistencia entre los diferentes estudios en relacin RS de
a la conceptualizacin y medicin de la experiencia de la mujer y su satisfaccin ECAs
con la atencin, no se llev a cabo el metaanlisis de los resultados de satis- 1+
faccin materna. Aun as, los resultados de estudios individuales sugieren que
la satisfaccin parece ser mayor en mujeres atendidas en modelos dirigidos
por matronas. .
En resumen se observa que la atencin al embarazo parto y puerperio i n
ac
por modelos dirigidos por matronas proporciona mayores beneficios que otros l iz
a
modelos mdicos o de atencin compartida y sin efectos adversos, ya que c tu
disminuye la utilizacin de analgesia regional y episiotoma durante el parto, a
su
aumenta la tasa de parto vaginal espontneo con una mayor sensacin de te
n
control de la mujer y con una mayor probabilidad de ser atendida por matro- die
nas conocidas, as como una mayor tasa de inicio de la lactancia materna.enLa
p
t
tasa de cesreas y la muerte fetal y neonatal general es similar en los diferen-
s
tes modelos de atencin, adems la satisfaccin parece mayor. e
y
Hay que tener en cuenta que los beneficios observadoslnprovieneni ca de
C
modelos en los que las matronas ofrecen atencin prenatal,aintraparto y pos-
ic
ct
parto, tanto en atencin primaria como en el hospital. Atendiendo a los be-
neficios observados con modelos de matronas en partos P r de bajo riesgo, el
e
GEG considera que los profesionales de obstetricia ddeberan actuar de super-
a
u
visores e intervenir solamente en caso de que se surgiera alguna complicacin
fuera de los lmites de la normalidad. G
ta
es
de
Resumen de la evidencia n
c i
a
lic
La atencin al embarazo, partouby puerperio por matronas proporciona ma-
p
yores beneficios que otros modelos la mdicos o de atencin compartida, sin
efectos adversos: disminuye d e la utilizacin de analgesia regional y episiotoma
s
durante el parto, aumenta de la tasa de parto vaginal espontneo, las mujeres
tienen una sensacin os mayor de control y una mayor probabilidad de ser 1+
a
5
atendida por matronas conocidas, as como una mayor tasa de inicio de la
d e
lactancia materna.
s La muerte fetal y neonatal general es similar en los dife-

rentes modelos de atencin, adems la satisfaccin parece mayor (12).
m
o
rrid
s cu
Recomendaciones
n
tra
an
H Se recomienda que los equipos de atencin al parto hospitalario promuevan la
A atencin al parto de bajo riesgo preferiblemente por parte de las matronas, siempre
y cuando ste se mantenga dentro de los lmites de la normalidad.

4.1.3. Acompaamiento
Cul es la efectividad de acompaar a la mujer durante el parto?
En el mbito hospitalario, durante un parto normal, la mujer es atendida por matronas,

aunque su presencia no es continuada, ya que cada profesional puede estar ocupndose de
ms de una mujer de parto. En algunos pases, sin embargo, se est promoviendo un apoyo .
n
continuo y lo que se ha denominado cuidado una a una. ci
li za
Lo que s se ha impulsado en nuestro contexto es el acompaamiento por parte de laapa-
t u
ac su
reja, familiar o persona elegida por la mujer, considerndose un factor que aumenta
bienestar y parece mejorar los resultados del parto. su
nte
d ie
n
Evidencia cientfica pe

e st
La evidencia publicada en la gua NICE (10) para responder a estay pregunta
proviene de una RS Cochrane (13) que ya haba sido incluida en a
n ic la GPC de
Cesrea de NICE 2004 (65) y que fue actualizada en la GPC l
C de Cuidados
intraparto de NICE, (10) a
ic
ct
En 2006 esta revisin que inclua 15 ensayos y 12.791 Pr mujeres, no haba
identificado ningn estudio que especficamente investigara d e la efectividad del
a elegida por la mujer.
apoyo continuo por parte de la pareja o la persona u
G
t a
es
Actualizacin (2006 a junio 2008) de
n
c i
En nuestra actualizacin se ha seleccionado a de nuevo, la misma RS Cochra-
ic
ne actualizada en el 2007 (14). uEn bl ella se incluyen 16 ensayos con un total
p con ingresos altos como bajos. En diez de
de 13.391 mujeres, tanto de pases la
los ensayos, la poltica delshospitalde permita a las mujeres estar acompaadas
por sus maridos, parejas e
d u otros miembros de familia durante el trabajo de
parto, mientras queen os los otros seis ensayos no se permiti el acompaa-
a
miento. 5
d e
El objetivo s principal de la revisin fue evaluar los efectos del apoyo du-
rante el parto, m comparando el acompaamiento continuo con la atencin
d o
ri
habitual.
c ur En el grupo intervencin, la persona que prestaba el apoyo continuo
poda
a ns ser profesional de la asistencia sanitaria (enfermera, partera), tener
t r
capacitacin como doula o educador de parto, o ser un miembro de la fa-
an
H milia, amigo o un desconocido sin capacitacin especial en apoyo de trabajo
de parto. El grupo control recibi atencin habitual que, de acuerdo con la
definicin de los investigadores, no ofreca el acompaamiento continuo, pero
si poda incluir otras medidas, como analgesia epidural u otra ayuda habitual
para afrontar el trabajo de parto.

Los resultados de la revisin muestran que las mujeres que reciban apoyo RS-MA de
continuo y personal durante el trabajo de parto tenan mayor probabilidad de ECAs
parto vaginal espontneo; (15 ensayos con n=13.357) RR 1,07 [IC del 95% 1+
1,04 a 1,12], y menor probabilidad de:

Recibir analgesia/anestesia regional (7 ensayos; n=10.648); RR 0,92
[IC del 95% 0,85 a 0,99] y cualquier tipo de analgesia/anestesia (12
ensayos; n=11.651); RR 0,89 [IC del 95% 0,82 a 0,96]
.
Tener un parto vaginal instrumental (15 ensayos; n=13.357); RR 0,89 n
[IC del 95% 0,82 a 0,96] a ci
a liz
Tener un parto por cesrea (16 ensayos; n=13.391); RR 0,91 [IC del t u
ac
95% 0,83 a 0,99]
su
t e
Informar insatisfaccin con la experiencia de parto (seis ensayos;en
i
n=9.824); RR 0,73 [IC del 95% 0,65 a 0,83]
e nd
p
Duracin algo menor del trabajo de parto (10 ensayos; n = 10.922); s t
e
DMP -0,43 horas; [IC del 95%: -0,83 a -0,04]. y
a
ic
Uno de los objetivos secundarios del estudio era determinar
ln si los efectos
del apoyo continuo son influidos por las prcticas y las polticas C
c a habituales en
el mbito de parto que pueden afectar a la autonoma, clat libertad de movi- i
miento y la capacidad de enfrentar el trabajo de parto Pde r una mujer. Para ello
se realiz un anlisis de subgrupos de centros en dlos e que se permita a las
a
mujeres contar con el acompaamiento de personas u de su propia eleccin
G
durante el parto, frente a centros en los queta no se les permita contar con
personas de apoyo de su eleccin. es
d e
En el anlisis de subgrupos por centros i n donde se permite o no el acom-
ac
paamiento la comparacin entre lmujeres ic que reciban apoyo continuo fren-
b
te al habitual mostraba los siguientes pu resultados:
la
En centros que permitan
s de acompaamiento, la probabilidad de recibir
anestesia durante el parto defue: RR 0,97 [IC del 95% 0,96 a 0,99] y en los centros
que no permitan acompaamiento: s RR 0,72 [IC del 95% 0,49 a 1,05]. La di-
a o
ferencia entre subgrupos 5 no fue estadsticamente significativa (x=3,33; p=0,07).
d e
La probabilidad
s de tener un parto vaginal espontneo en centros que RS-MA de

permitan acompaamiento de la persona de eleccin de la mujer: RR 1,03 ECAs
m
o 1+
[IC del 95%
r rid 1,00 a 1,06] fue menor que la probabilidad observada en centros
que no
s cu permitan dicho acompaamiento: RR 1,11 [IC del 95% 1,04 a 1,19].
n
Elraefecto del apoyo continuo parece ser ms fuerte en los mbitos en los que
t
anno se permiti el acompaamiento por otras personas (x=9,89; p<0,01).
H
La comparacin de la probabilidad de tener un parto vaginal instru- RS-MA de
mentado en centros que permitan acompaamiento: RR 0,90 [IC del 95% ECAs
0,84 a 0,97] frente a la probabilidad en centros que no lo permitan: RR 1+
0,68 [IC del 95% 0,42 a 1,10], no fue estadsticamente diferente (x=1,25;
p=0,26).

La comparacin de la probabilidad de tener un parto por cesrea en RS-MA de
centros que permitan acompaamiento: RR 0,97 [IC del 95% 0,88 a 1,07] ECAs
frente a la probabilidad de los centros que no lo permitan: RR 0,71 [IC del 1+
95% 0,54 a 0,93] no mostr diferencias estadsticamente significativas, y el

efecto del apoyo continuo parece ser ms fuerte en los mbitos en los que no
se permita la presencia de otras personas de apoyo (x=4,83; p=0,03), ya que
mostr una tendencia menor de tasas de cesreas.
La comparacin de la probabilidad de informar insatisfaccin en centros RS-MA de .
que permitan acompaamiento: RR 0,83 [IC del 95% 0,67 a 1,02] frente a ECAs i n
1+ za
c
centros que no lo permitan: RR 0,67 [IC del 95% 0,58 a 0,78], mostr una l i
a
mayor tendencia de insatisfaccin en los mbitos en los que se permita la
c tu
presencia de otras personas de apoyo (x=3,09; p=0,08), aunque las diferencias a
su
no fueron estadsticamente significativas. te
i en
En resumen, los resultados globales de la revisin muestran el efecto
end RS-MA de
beneficioso del acompaamiento continuo. Por otro lado, el anlisis p de ECAs
t 1+
subgrupos, realizado para valorar la influencia de las prcticas y elas s pol-
ticas de diferentes centros, muestra que el efecto del apoyo continuo y aun
c a
i
siendo siempre beneficioso, lo es ms en los centros en los que
ln no tenan
polticas de acompaamiento. Este hecho sugiere la necesidad C de propor-
a
ic
cionar un apoyo continuado sobre todo en centros sinctpolticas de acom-
paamiento. r
P
de
u a
Resumen de la evidencia G
sta
Las mujeres que reciban apoyo continuo eprofesional durante el trabajo de
de
parto tenan mayor probabilidad de parto n vaginal espontneo y menor pro-
c i
a
babilidad de recibir analgesia regional, tener un parto vaginal instrumental, 1+
lic
b
tener un parto por cesrea e informar insatisfaccin con la experiencia de
parto (14). pu
la
e
e sd
El efecto del apoyo continuo profesional, aun siendo siempre beneficio-
d
so, lo es ms en los scentros que no tienen polticas de acompaamiento 1+
o
(14). a
5
de
Recomendaciones s
m
o
rrid
u recomienda facilitar el acompaamiento de la mujer durante el parto por la
Ansc
Se
tra
persona de su eleccin.
an
H

4.2. Restriccin de lquidos y slidos
4.2.1. Restriccin de alimentos
Cul es la efectividad de la restriccin de lquidos y slidos durante el parto?
n.
La restriccin de lquidos y slidos durante el parto es una rutina asistencial que trata deci
a
prevenir el riesgo de aspiracin gstrica en caso de una intervencin quirrgica bajo anes-
a liz
u
tesia general, aunque se conoce que no garantiza la reduccin de contenido estomacal
a ct por
vaciamiento y que el bienestar de la mujer puede verse afectado ante la imposibilidad de
su
beber o de ingerir alimentos. t e
n
d ie
En la actualidad, la anestesia general en obstetricia ha dejado paso a las tcnicas neu-
en
ppartos
roaxiales, que son las que habitualmente se emplean en el transcurso de y cesreas
s t
y, adems, guas como la de la OMS (4) promueven el ofrecer lquidos e por va oral duran-
te el parto, lo que ha llevado a replantearse la necesidad de dichaa restriccin. y
ic
ln
C
a
Evidencia cientfica it c
c
P r
La Gua NICE (10) emplea un ensayo controlado y ealeatorizado (15) publi- ECA
cado en 1999 en el que la poblacin a estudio eran d88 mujeres con 37 o ms 1+
u a
semanas de gestacin y el feto en presentacinGceflica, en las que se preten-
da evaluar intervenciones de prevencin sde ta cetosis durante el parto. La
e
intervencin consisti en dieta baja en residuos de (n=45) frente a ayuno (agua
nicamente, n=43). Los resultados deieste n estudio mostraron que la restric-
cin de comida durante el transcurso ac
il c del parto poda inducir cetosis, ya que
provoca un incremento significativo b en los niveles plasmticos de
pu
-hidroxibutirato (p<0,001) ylaen los cidos grasos no esterificados (p<0,001),
en comparacin con la administracin
s de de una dieta de bajo residuo. Tambin
se observ un incremento e
d significativo en la glucosa plasmtica (p=0,003) y
o s
en la insulina en plasma (p=0,017) en el grupo sin restriccin de comida con
a
respecto al grupo 5de ayuno. El rea transversal del antro gstrico dentro de
e
dde
la primera hora s trabajo de parto fue significativamente mayor en el grupo
sin restriccin
m de comida (p=0,001), teniendo estas mujeres un riesgo dos
d o de sufrir vmitos en el momento de dar a luz (p=0,046) y sien-
rri
veces mayor
do loscuvolmenes vomitados significativamente mayores (p=0,001). Los ni-
veles ns
rt a de cido lctico fueron similares en ambos grupos. En el estudio no se
anobservaron diferencias significativas en resultados maternos (duracin de la
H primera y segunda etapa del parto, requerimientos de oxitocina o tipo de
parto) o neonatales (puntuacin de Apgar, gases en sangre umbilical arterial
y venosa) entre los dos grupos.

Actualizacin (2006 a marzo 2008)
En la actualizacin se seleccion la GPC para la anestesia obsttrica de la GPC
ASA Task Force (16). Se trata de una GPC basada en opinin de expertos. opinin de
En ella se evala la restriccin de lquidos y slidos para la prevencin de la expertos
4
aspiracin en mujeres que pudieran terminar utilizando anestesia. El GEG
de la gua de Task Force consensa que la ingesta de lquidos claros durante
el parto mejora el confort y la satisfaccin materna y que no incrementa las
complicaciones maternas. Sin embargo, no se encuentra suficiente evidencia .
in
ac
para extraer conclusiones sobre la relacin entre el tiempo de ayuno de lqui-
dos claros y el riesgo de reflujo o aspiracin pulmonar durante el parto. Por liz
a
otro lado, el grupo elaborador de la gua americana establece que, por falta c tu
a
de pruebas, tampoco es posible establecer un periodo determinado seguro de su
ayuno previo intervenciones quirrgicas no programadas. Considera que la nte
e
ingesta oral de slidos incrementa las complicaciones maternas y acuerdan no
n di
recomendar la ingesta de slidos durante el parto. pe
t
En la actualizacin tambin se ha seleccionado el ECA (17) de OSullivan es
(2009), gracias las alertas establecidas en las estrategias de bsqueda y
a realiza-
das para la actualizacin. El ECA pretenda evaluar el efecto de n icla alimenta-
l
cin durante el parto sobre los resultados obsttricos y neonatales. C En l se
a
incluyeron a 2.443 mujeres nulparas sin complicacionesctclnicas, ic con 36 se-

manas de gestacin o ms y con una dilatacin cervical Pr de hasta 6 cm. Las
e
mujeres fueron aleatorizadas a un grupo en el que dse les permita y animaba
a
a comer una dieta baja en residuos en pequeas cantidadesu regulares (n=1.227),
G
t
y a otro grupo en el que slo se les permita sbebr a agua (prctica habitual en
el hospital donde se realiz el ensayo). Todas e las mujeres tuvieron opcin a
de
diferentes tcnicas analgsicas como lan inmersin en agua, la inhalacin de
i
Entonox (mezcla de xido nitrosoayc oxgeno 50:50) y analgesia epidural con
rgimen moderno de bajas dosis.bSin lic embargo, la utilizacin de opioides pa-
p u
renterales fue un criterio de aexclusin del ensayo, ya que stos causan un
l
d e
retraso en el vaciamiento gstrico, aumentando el riesgo de vmitos.
es d
Este ECA (17) sugera s que una dieta baja en residuos no afecta a los ECA
o
a (Apgar, ingreso en UCIN) ni obsttricos como la tasa
resultados neonatales 1+
de partos espontneos: 5 RR 0,99 [IC 95% 0,90 a 1,06], duracin del parto: RMG
d e
(razn de medias geomtricas) 0,97 [IC 95% 0,92 a 1,02], tasa de partos ins-
s
trumentales: m RR 1,04 [IC 95% 0,91 a 1,19], tasa de cesreas: RR 0,98 [IC 95%
o
0,87 a 1,12]
r rid y vmitos: RR 1,05 [IC 95% 0,94 a 1,17]. Sin embargo y debido a
s cu
la extremadamente baja prevalencia de la aspiracin cida pulmonar en obs-
n
tra
tetricia, el estudio no obtuvo el poder estadstico necesario para evaluar la
a n
seguridad de esta prctica en relacin a la aspiracin.
H
Otro de los estudios seleccionado gracias a las alertas de actualizacin
utilizadas en las estrategias de bsqueda, es una nueva RS Cochrane (18) que
pretende dar respuesta a esta pregunta, determinando los beneficios y daos
de ingesta de lquidos o de la restriccin alimenticia durante el parto, con o
sin hidratacin intravenosa.

La RS (18) incluy cinco estudios con un total de 3.130 mujeres con bajo
riesgo y que pudieran requerir una anestesia general durante el parto (por
ejemplo en una cesrea). Uno de los estudio compar la restriccin total
frente a la libertad para comer y beber a voluntad; otros dos estudios (entre
los que se incluyen el estudio de OSullivan (17) seleccionado en la actualiza-
cin y el seleccionado en la gua NICE (15)) compararon la ingesta de slo
agua frente a ingesta de lquidos y dieta baja en residuos en pequeas canti-
dades regulares; y los dos estudios restantes, compararon la ingesta de slo
agua frente a ingesta de bebidas carbohidratadas. n.
aci
Al comparar cualquier restriccin de lquidos y alimentos frente a la RS-MA de
a liz
ingesta de algn tipo de nutricin durante el parto, el metaanlisis, que fue ECAs u
ct
a1+
dominado por un estudio (17) realizado en un entorno altamente medicaliza- u
do, no mostr diferencias estadsticamente significativas en relacin a: cesrea te s
(5 estudios, 3.103 mujeres): RR 0,89 [IC 95% 0,63 a 1,25], partos vaginales (5ien
estudios, 3.103 mujeres): RR 0,98 [IC 95% 0,88 a 1,10], puntuaciones de Apgar end
p
menor a siete a los cinco minutos (3 estudios, 2.574 neonatos): RR 1,43
s t [IC
95% 0,77 a 2,68], ni en ninguno de los otros resultados evaluados. Las e
y opinio-
nes de las mujeres no fueron evaluadas. Los datos agrupados fueron ca insufi-
l ni
cientes para evaluar la incidencia del sndrome de Mendelson, C un resultado
grave y extremadamente raro. Por ello el GEG no proponeicninguna a recomen-
c t
dacin sobre la ingesta de slidos.
Pr
En la RS, as como en el Grupo Elaborador de de la Gua (GEG) se con-
a
cluye que dado que la evidencia no muestra beneficiosu o daos, no hay nin-
guna justificacin para la restriccin de lquidos G en el trabajo de parto para
s ta
las mujeres en bajo riesgo de complicaciones.
e
de
n
Resumen de la evidencia ci a
b lic
No hay evidencia para valorarpuel tiempo de ayuno seguro, tras la ingesta de
slidos en mujeres (16). e
la 4
s d
No se ha encontrado que de la ingesta de slidos durante el parto influya en los
resultados obsttricos os (tipo de nacimiento y duracin del parto) ni en los
a
neonatales. Los 5estudios no tienen suficiente potencia como para poder 1+
d e
evaluar la seguridad
s materna frente a eventos y complicaciones graves y
extremadamente raros como el sndrome de Mendelson (17;18).
m
d o
La ingestari de lquidos claros durante el parto no influye sobre la evolucin
c ur
del smismo, tipo de parto, duracin y empleo de oxitocina, ni sobre los resul-
n 1+
tra
tados del RN. Adems se considera que mejora el confort y la satisfaccin
an
H materna y no incrementan las complicaciones maternas (17;18).
Recomendaciones
Se recomienda permitir la ingesta de lquidos claros durante el parto.4.2.2. Preven-

A
cin de la Cetosis

4.2.2. Prevencin de la Cetosis
Qu es aconsejable para prevenir la cetosis durante el parto?
El desarrollo de cetosis durante el parto es motivo de preocupacin ya que se cree que

puede ocasionar nuseas, vmitos y cefaleas y ser causa de agotamiento materno. Se ha
sugerido que una dieta ligera o la ingesta de fluidos con carbohidratos durante el parto
puede reducir la produccin de cuerpos cetnicos, aunque el aumento del volumen del n.
i
contenido gstrico puede producir malestar. ac
aliz
tu
Evidencia cientfica ac
su
te
La evidencia publicada en la gua NICE (10) recoge estudios que comparanien
el efecto de la ingesta de soluciones carbohidratadas frente a placebo y de e ndla
p
ingesta de las bebidas isotnicas frente a agua. Las medidas de resultado
s t fue-
ron el balance cido-base del feto y neonato, y resultados del parto. e
y
a
ic
ln
Soluciones de carbohidratos vs placebo C
a
c tic
Para responder este apartado se incluyeron tres ensayos controlados y
Pr
aleatorizados (19-21), realizados por los mismos investigadores
de en el mismo
hospital de Holanda (Leyenburg Hospital). Enael primero (19) (incluido
u
tambin en el metaanlisis de Cochrane seleccionado G en la pregunta ante-
t a
rior (18)) se incluyeron 201 mujeres nulparas e s con una dilatacin cervical
de 2-4 cm aleatorizndolas a dos grupos e
d de estudio (solucin de carbohi-
dratos n=102; placebo n=99). Las mujeres i n podan consumir pequeas can-
ac
tidades estandarizadas de comida lyic bebida a peticin, calculando la cantidad
b
total de kilojulios consumidospupara cada mujer al final del estudio. En el
segundo (20) reclutaron 202 la
d e mujeres nulparas con una dilatacin cervical
s
de 8-10 cm (solucin de ecarbohidratos n=100; placebo n=102) y a las muje-
d
res no se les permitas tomar ninguna otra solucin. En el ltimo estudio
o
(21), incluyeron 100 a mujeres nulparas con una dilatacin cervical de 8-10
cm. aleatorizadas 5a solucin de carbohidratos (n=50) o placebo (n=50). En
de
este estudio,sa diferencia de los anteriores, a las mujeres se les permita
tomar agua m
d o adems de las soluciones a estudio. Como placebo se empleaba
agua con ri aroma y edulcorantes artificiales. En ningn estudio se encontr
c ur
diferencias significativas entre los grupos de intervencin en resultados
ns
rt a
relativos al balance cido-base del feto y neonato. Sin embargo, en relacin
anal tipo de nacimiento, en el primer estudio (19) se observ que la ingesta
H
de soluciones carbohidratadas a peticin, podra incrementar el riesgo de
cesreas: RR 2,9 [IC 95% 1,29 a 6,54], pero estos resultados deben inter-
pretarse con cautela, ya que el tamao de muestra fue pequeo. El estudio
concluye que la ingesta de soluciones carbohidratadas durante la primera
etapa del parto, podra tener un efecto negativo en la progresin y desen-
laces del parto, aunque se atribuyen estos resultados a posibles factores de

confusin. Por ello, consideran que los efectos de estas bebidas han de ser
evaluadas y que son necesarios nuevos estudios, antes de poder realizar
afirmaciones concluyentes.
El hecho que el 80% de la muestra incluida en el estudio fueran mujeres
de alto riesgo nos impide aplicar estos resultados a una poblacin de mujeres
sanas.
.
Bebidas isotnicas vs Agua n
ci
i za
En este apartado se consider un estudio controlado y aleatorizado realizado
u al
t
en Gran Bretaa y publicado en 2002 (22) en el que se incluyeron 60 mujeres ac
de 37 o ms semanas de gestacin, con un nico feto en posicin ceflica, su
t e
aleatorizndose dos grupos: grupo que tom bebidas isotnicas (n=30) y grupo n
e
que tom agua (n=30); estudio incluido tambin en el metaanlisis de Cochra-
n di
ne (18). pe

st
e
En el grupo de bebidas isotnicas se observ una disminuciny significa- ECA
tiva en los niveles de -hidroxibutirato y de cidos grasos no esterificados a con 1+
n ic
respecto al grupo que consuma agua. La media de glucosa plasmtica l perma-
C
neci invariable en el grupo con bebidas isotnicas y se redujo a significativa-
tic
clquido
mente en el grupo que ingera agua. La cantidad total de r ingerido fue
mayor en el grupo con bebidas isotnicas (p=0,001)e Py tambin la media de
d
caloras ingeridas (47 kcal/hora) en comparacin con a el grupo que nicamen-
u
te beba agua (0 kcal/hora). Sin embargo, noGexistieron diferencias entre
t a
grupos en el rea del antro gstrico, volumen esvomitado tras una hora del parto
o en el volumen vomitado a lo largo de dlas e labores de parto. Tampoco exis-
tieron diferencias entre los dos grupos n
con respecto a la duracin del parto,
aci
uso de oxitocina, modo de dar a luz
blic uso de analgesia epidural. Aunque el
o
pu
estudio presenta los datos nicamente con medias o proporciones y advierte
que todos los resultados fueron la no significativos, se concluye que la cetosis
de
podra prevenirse con unasingesta relativamente pequea de caloras suminis-
tradas mediante la toma dede bebidas isotnicas.
s o
a
5
Actualizacinde(2006 a junio 2008)
s
Se encontraron m siete estudios que no fueron seleccionados por no cumplir los
o
criteriosrridde inclusin establecidos, por lo que el volumen y calidad de la evi-
dencia s cues aportada por la gua NICE (10).
n
tra En resumen existe evidencia que apoya que la cetosis puede prevenirse
an
H con ingestas calricas relativamente pequeas suministradas mediante bebidas
isotnicas. Por otro lado, no esta claro si las soluciones carbohidratadas du-
rante la primera etapa del parto puedan tener un efecto negativo en la pro-
gresin y desenlaces del parto, por ello, el GEG considera que los efectos de
estas bebidas han de ser evaluadas mediante antes de poder realizar afirma-
ciones concluyentes.

Resumen de la evidencia
La cetosis se podra prevenir con ingestas calricas relativamente pequeas

1+
suministradas mediante bebidas isotnicas (22).
Recomendaciones
Se recomienda que las mujeres sean informadas que las bebidas isotnicas son efi- n.
A i
caces para combatir la cetosis, y por ello, preferibles a la ingesta de agua. ac
aliz
tu
ac
su
e
e nt
i
end
p
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
a
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tr a
an
H

5.Dilatacin: Primera etapa del parto
5.1. Definicin de la primera etapa del parto

Cul es la definicin de fase latente de la primera etapa del parto?
.
Cul es la definicin de fase activa de la primera etapa del parto? n
a ci
a liz
u
ct las
Las definiciones de las etapas del parto deben ser claras, a fin de garantizar que tanto
acomu-
mujeres como los profesionales comparten los mismos conceptos, lo que facilita la
su
nicacin. te
ien
nd
t
es
La gua NICE (10), primera GPC en abordar las definiciones de las y
a etapas del
parto, tras realizar una bsqueda sistemtica, no identific estudios n ic que com-
l
paren los resultados de definir de diferentes formas las etapas C del parto. Se
han considerado varias definiciones que han sido usadasctien ca la prctica y en

diversos estudios de investigacin. Pr
de
Las diferentes definiciones del comienzo delaparto se basan en el inicio
u
de las contracciones uterinas (23-26) y la evidencia G de cambios cervicales (27)
a
t exclusiva de la presencia de
o en ambos (23). Mientras que la consideracin es
contracciones uterinas para definir el inicio de del parto implica que dicho co-
mienzo sea establecido por la propia mujer, n la inclusin de los cambios cervi-
aci
cales, supone que se precisa la confirmacin
blic de un profesional.
u
Por acuerdo, el parto se ahap dividido en tres etapas: primera etapa o pe-
l
riodo de dilatacin, segunda
s de etapa o periodo expulsivo y tercera etapa o pe-
riodo de alumbramiento. deLa primera etapa comienza con el inicio del parto y
termina con la dilatacin s completa. A su vez, esta primera etapa, tanto en la
a o
prctica clnica como 5 en la literatura, se ha subdividido en dos fases: la fase
latente y la fasedeactiva.
s
La fasemlatente comienza con el inicio del parto y se caracteriza por la Series de
o
rid de contracciones variables en cuanto a intensidad y duracin y se
presencia casos
r
cu de borramiento cervical y progresin lenta o escasa de la dilatacin
acompaa 3
s
n los 2 cm (25) o los 4 cm (28-30).
tra
hasta
an La fase activa se caracteriza por el aumento en la regularidad, intensidad
H
y frecuencia de las contracciones y la rpida progresin de la dilatacin. Puede
ser definida teniendo en cuenta criterios exclusivos de dilatacin cervical,
desde los 2 a los 10 cm de dilatacin (25) o desde los 4 a los 10 cm de dilatacin
(28-30) o incluyendo la percepcin de la mujer, como por ejemplo el inicio de
contracciones regulares hasta el comienzo de los pujos (26). Dado que el dato
ms caracterstico de la fase activa es la progresin ms rpida de la dilatacin,

no es posible, a priori, ante una dilatacin escasa (2 cm) saber si estamos en
presencia de una fase latente o activa. Por lo tanto solamente es posible ase-
gurar el comienzo de la fase activa de una manera retrospectiva, o eligiendo
un punto en la curva de dilatacin que claramente se site en el inicio de la
fase activa (4 cm).
Actualizacin (2006 a julio 2008)

n .
No se ha identificado ningn estudio que evale las diferentes definiciones i
sobre la primera etapa del parto. Por lo que el GEG ha basado sus recomen- a c
a liz
daciones en varias de las definiciones utilizadas en la prctica habitual y en la tu
investigacin (estudios observacionales mencionadas anteriormente y en las ac
u
definiciones utilizadas en seis diferentes estudios que investigan la duracin e s
nt
del parto (ver 4.2. duracin y progreso). ie
end
p
Resumen de la evidencia t
es
y
a
La fase latente comienza con el inicio del parto y se caracteriza por ic la presencia
l n
de contracciones variables en cuanto a intensidad y duracin,C y se acompaa
a
de borramiento cervical y progresin lenta de la dilatacintichasta los 2 o 4 cm. 3
rc
La fase activa se caracteriza por el aumento en la regularidad, P intensidad y
de
frecuencia de las contracciones y la rpida progresin a de la dilatacin (23-30).
u
G
t a
Recomendaciones es
d e
n
Se recomienda adoptar la definicin i de la fase latente como el periodo del parto que
ac
transcurre entre el inicio dellicparto y los 4 cm. de dilatacin.
pub
Se recomienda adoptarlala definicin de la fase activa como el periodo del parto que
transcurre entre loss4dey los 10 cm. de dilatacin y se acompaa de dinmica regular.
de
o s
a
5
de
s
m
o
rrid
s cu
n
tra
an
H

5.2.Duracin y progreso de la primera etapa del
parto
Cul es la duracin de la fase latente y fase activa de la primera etapa del parto?
Influyen la duracin y el progreso de la primera etapa del parto en los resultados?
.
Al considerar el parto normal, es importante definir los lmites que distinguen lo que se in
acepta como duracin normal, de lo que puede considerarse una duracin anormal. Estos ac
liz
lmites se pueden utilizar para informar a las mujeres sobre la duracin posible del parto,a
c tu
a del
detectar distocias e indicar el momento en que las matronas deben solicitar el concurso
obstetra. su
e
e nt
Clsicamente se ha considerado que la duracin de la dilatacin era dun factor muy i
n
importante y comprometedor para la salud de las mujeres y los resultados pe perinatales. A
pesar de que la duracin, dentro de unos lmites, parece que no debasconstituir t a la luz de
e
los conocimientos actuales un factor clave de preocupacin, su prolongacin y ms all de
a
ellos podra constituir la seal de algn problema. ic
ln
C
a
it c
Evidencia cientfica c
Pr
La gua NICE (10) identific entre otros, seis estudios de que describan la du-
a
racin de la primera etapa del parto evaluabanuel efecto del progreso de la
G
primera etapa sobre los resultados obsttricosta y clnicos, as como su impacto
en diferentes factores asociados con la duracin es del parto.
d e
El estudio ms grande de entre losinque describieron la duracin del parto Series de
(23) incluy datos de 6.991 mujeres ac casos
il c del Reino Unido que tuvieron un parto
b 3
pu
sin complicaciones entre los aos 1978 y 1987. En l se analiz la duracin de
la primera etapa del parto tanto la por paridad como por utilizacin o no de
analgesia epidural. Se observaron d e tiempos ms prolongados de partos en
s
nulparas comparado scon de multparas y en las que utilizaban analgesia neu-
roaxial frente a las aque o no lo hacan (duracin media de la 1 etapa y lmite
superior (percentil 5
d e 95): Nulparas sin analgesia: duracin media 8,1 horas
(percentil 95 s16,6 horas), nulparas con analgesia: 10,2 horas (19,0 horas),

multparas sin m analgesia: 5,7 horas (12,5 horas) y multparas con analgesia: 7,4
o
horas (14,9
r rid horas).
Un
s cu estudio ms pequeo y ms antiguo (25) llevado a cabo en EEUU
n
tra
describi la duracin de la fase latente y de la primera etapa de 100 nulparas.
n
a La muestra fue muy heterognea, ya que inclua mujeres con presentacin po-
H
dlica, embarazo gemelar e inducciones, siendo solo 29 de los partos espontneos.
Otro estudio estadounidense (30) describi el parto espontneo a trmi- Series de
no de duracin mayor de 3 horas en 1.162 mujeres nulparas. Encontrando casos
que la duracin media de la primera etapa del parto fue de 7,3 horas (10 y 3
90 percentiles: 3,3 y 13,7 horas respectivamente).

Un estudio llevado a cabo en Alemania analiz los factores asociados con Series de
la duracin normal del parto (26). El estudio incluy a 932 mujeres atendidas casos
en una unidad de matronas y en casa, entre 1994 y 1995. La duracin media de 3
la primera etapa del parto, excluyendo a las mujeres que tuvieron un parto
prolongado, fue de 7,3 horas (rango 1-17 horas) para nulparas y de 3,9 horas
(rango 0,5-12 horas) para multparas. El anlisis de regresin mostr que la
duracin del parto fue inferior en las multparas que en las nulparas, sin que se
encontraran otras variables demogrficas asociadas con la duracin de la pri-
.
mera etapa del parto. Un intervalo corto entre el inicio del parto y el comienzo n
de la atencin por parte de la matrona se asoci con una menor duracin de la a ci
primera etapa del parto; el efecto fue ms pronunciado en las multparas y si a liz
t u
las membranas estaban rotas antes del inicio de los cuidados por la matrona. ac
su
Otro estudio estadounidense investig (28) la duracin del parto en 1.473 teSeries de
n casos
mujeres de bajo riesgo, por etnias (blancas no hispanas, hispanas e Indias d ie
n 3
americanas). La duracin media y el lmite superior (dos desviaciones estn-
pe
t
dar) para la fase activa del parto fueron de 7,7 horas (19,4 horas) parasnulpa-
e
ras y de 5,7 horas (13,7 horas) para multparas, sin que hubiera diferencias
y
a
estadsticamente significativas entre las diferentes etnias. ic
ln
Un estudio observacional llevado a cabo en el Reino aUnido C (31) y que E. Observa-
ic
ct
inclua a 403 mujeres en parto establecido, describi el progreso

del parto en cional
Pr unidad de matronas.
multparas sin complicaciones que haban parido en una 3
Basados en los hallazgos de exploraciones vaginalesderealizados cada 2 horas,

a
el modelo de regresin simple mostr que la media u de dilatacin cervical fue
G
de 2,9 cm/hora y la mediana de 1,9 cm/horata(10 percentil 0,7 cm/hora y 5
percentil 0,5 cm/hora). Las mujeres que entraron es en el estudio con una dila-
d e
tacin inferior a 4 cm tendan a superar n estas cifras. Adems, se detectaron
perfiles que mostraron periodos deacno i progresin seguidos de periodos de
ic
progresin. As, tomando los 4 cm
ubl como el inicio de la fase activa del parto y
usando la mediana como parmetro p de dilatacin, se estim una duracin de
la
la fase activa de 3 horas y 9deminutos. Utilizando el 10 percentil como lmite
s
de de 13 horas.
superior la duracin sera
En resumen la gua
os NICE (10) determina que la duracin del parto vara
a influenciada por el nmero de embarazos de la partu-
de mujer a mujer,5est
d e
rienta y que el progreso de la dilatacin no tiene por qu ser lineal.
s
m
En eloparto establecido, la mayora de las mujeres nulparas alcanzan la
d
segundarrietapa del parto, sin intervenciones, dentro de las primeras 18 horas.
c u
ns
Las mujeres multparas en cambio, en 12 horas.
rt a
an
H Actualizacin (2006 a enero 2009)
En la bsqueda realizada para la actualizacin tanto de la definicin como de la

duracin de la primera etapa del parto se preseleccionaron 4 estudios, que final-
mente no fueron incluidos, por no cumplir los criterios de seleccin. Por ello, las
recomendaciones se basan en los hallazgos descritos por la gua NICE (10).

El GEG considera que es importante incidir en que la duracin de la
primera etapa del parto per se no es comprometedora para el bienestar
materno-fetal, no siendo un factor clave de preocupacin; sin embargo, una
duracin superior a los lmites indicados deben considerarse una seal de la
existencia de algn problema.
n.
La duracin del parto vara de mujer a mujer, est influenciada por el nme- i
ac
ro de embarazos de la parturienta (23;26;28) y su progreso no tiene porqu 3
aliz
ser lineal (31). tu
ac
En el parto establecido la mayora de las mujeres nulparas alcanza la segun- su
e
da etapa del parto dentro de las primeras 18 horas y las multparas en 12ent 3
i
horas sin intervenciones (23;26;28;31). nd
pe
t
Recomendaciones es
y
ca
l ni
No es posible establecer la duracin de la fase latente de C la primera etapa del parto
a
debido a la dificultad de determinar el comienzo del icparto.
ct
La duracin de la fase activa del parto es variable Pr entre las mujeres y depende de
la paridad. Su progreso no es necesariamentedlineal. e
a
u
En las primparas: G
ta
C
o El promedio de duracin es de es8 horas.
o Es improbable que dure ms de de 18 horas.
n
En las multparas: a ci
ic es de 5 horas.
o El promedio de duracin
u bl
o Es improbable que p dure ms de 12 horas
la
La decisin de intervenir s de ante una supuesta prolongacin de la primera etapa del
parto se debe tomar de en funcin del progreso de la dilatacin y otros factores obst-
o s
tricos y no exclusivamente en base a la duracin.
a
5
de
s
m
o
r rid
s cu
n
tra
an
H

5.3. Admisin en maternidad
Cul es el momento idneo para admitir en la maternidad a una mujer en trabajo de
parto?
Las mujeres acuden generalmente a la maternidad hospitalaria cuando se inician las

contracciones uterinas, pudindose encontrar todava en una fase temprana del parto. .
El ingreso precoz de la gestante comporta la espera durante varias horas hasta que se in
c
inicia la fase activa del parto. Esta situacin puede generar ansiedad en las mujereslizya
a
sus acompaantes al considerar, errneamente, que el progreso de la dilatacin debiera
c tu
a
ser ms rpido por el mero hecho de estar ingresadas, lo que puede precipitar uprocedi-
s
mientos no estrictamente indicados en un parto normal. Por otro lado, existetepreocupa-
n
cin por la repercusin que sobre el bienestar fetal pueda tener un parto
d ie que se est
n el resultado
pe
iniciando y est extendida la creencia de que el ingreso precoz mejorar
perinatal. t
es
y
a
ic
Evidencia cientfica ln
C
a
ic
La gua NICE (10) incluye un estudio controlado y aleatorizado
ct canadiense
(32) con un NE=1-, identificado a partir de una RS, en P r el que se investiga el
momento idneo de admisin en la maternidad en una e
d poblacin de 209 mu-
a
jeres de bajo riesgo. Tambin incluye otros tres uestudios observacionales re-
G
lacionados con la dilatacin cervical y el momento ta de admisin, dos de ellos,
estudios de cohortes de baja calidad realizados es en Canad (33;34) con un
NE=2- y el otro, un amplio estudio transversalde (n=8.818) realizado en EEUU
n
ci
(35) con un NE=3. El ltimo de losaestudios incluidos en la gua NICE (10),
lic
era un ECA de baja calidad (36), brealizado tambin en Canad, que evaluaba
u
el impacto del primer contactoprealizado en el hogar.
la
El estudio ms actual,derealizado en EEUU (35), fue el que mayor n- E. Observa-
s
mero de mujeres incluy de (n=8.818) y compar los resultados del parto de cional
o s 3
las mujeres que acudieron en la fase activa el parto frente a las que lo hi-
a
cieron en la fase latente. 5 Las mujeres que acudieron en fase latente presen-
taron: una fase
e
dactiva ms lenta: OR 2,2 [IC 95% 1,6 a 2,6], mayor uso de
oxitocina: OR s 2,3 [IC 95% 2,1 a 2,6], mayor uso de anestesia epidural: OR
m
2,2 [IC 95% d o 2,0 a 2,4], mayor nmero de RN intubados despus del naci-
ri
miento: c ur OR 1,2 [IC 95% 1,0 a 1,4], ms mujeres con amnionitis: OR 2,7 [IC
95% ns
rt a 1,5 a 4,7] y ms mujeres con infeccin posparto: OR 1,7 [IC 95% 1,0
a na 2,9].
H La evidencia encontrada sobre el momento idneo de la admisin mues-
tra que la admisin en maternidad de forma temprana o durante la fase laten-
te, se asocia a mayor duracin e intervencionismo durante el parto (uso de
oxitocina y analgesia epidural). La evidencia en cuanto a la morbi-mortalidad
de madres o neonatos sigue siendo aun insuficiente.

Actualizacin (2005 a mayo de 2008)
En la bsqueda realizada para la actualizacin de esta pregunta se preselec-

cionaron 2 estudios, que finalmente no fueron incluidos, por no cumplir los
criterios de seleccin. Por ello, las recomendaciones se basan en los hallazgos
descritos por la gua NICE (10).
Se ha observado que la admisin durante la fase activa del parto produce un
menor grado de intervencionismo, que la admisin durante la fase latente. Por
ello, el GEG considera importante evitar los ingresos precoces de las parturientas. n.
a ci
iz
La fase activa del parto ha sido definida como el periodo del parto que Documento
u al
transcurre entre los 4 y los 10 cm de dilatacin y que se acompaa de dinmi- de consenso t
a4c
ca regular. Por ello el GEG asume los criterios de admisin establecidos en su
el Documento sobre Estndares y Recomendaciones para Maternidades nte
e
Hospitalarias del Ministerio de Sanidad (37) (2009) que sirven para identificar
n di
pe
a aquellas mujeres que estn en fase activa del parto: dinmica uterina regular,

borramiento cervical > 50% y una dilatacin de 3-4 cm. st e
y
a
ic
Resumen de la evidencia ln
C
c a
La admisin en maternidad de forma temprana o durante i
t la fase latente, se
rc
asocia a mayor intervencionismo durante el parto (uso P de oxitocina, de anal- 3
gesia epidural e intubaciones en neonatos) (35). de
a
u
La evidencia en cuanto a sus efectos sobre la morbi-mortalidad G de madres o
t a 3
neonatos sigue siendo an insuficiente (35). es
Se han definido como criterios de admisin de en maternidades hospitalarias la
n
dinmica uterina regular, borramiento
a ci cervical > 50% y una dilatacin de 4
3-4 cm (37). il c
b
pu
la
d e
Recomendaciones s
de
o s

Se recomienda aque la admisin se realice cuando se cumplan los siguientes criterios:
dinmica uterina 5 regular, borramiento cervical > 50% y una dilatacin de 3-4 cm.
de
s
Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a aquellas mujeres, que acudan para ser
m
atendidas o por presentar contracciones dolorosas y que no estn en fase activa de parto,
rr id
alentndolas a que retornen a sus domicilios hasta el inicio de la fase activa del parto.
s cu
n
tra
an
H

5.4. Cuidados durante la admisin
Cul es el beneficio de realizar amnioscopia a todas las mujeres que llegan a admisin
por sospecha de trabajo de parto?
Cul es el beneficio de realizar CTG a todas las mujeres que llegan a admisin por
sospecha de trabajo de parto?
5.4.1. Amnioscopia .
n
ci
i za
La amnioscopia es un procedimiento que se practica para evaluar la cantidad y/o el color
u al
t
del lquido amnitico (LA) con el fin de detectar alteraciones que pudieran indicar ac com-
promiso fetal. Sin embargo, es una intervencin invasiva no exenta de complicaciones su y
con un nmero significativo de falsos resultados. Estas circunstancias determinan t e que el
n
balance beneficio-riesgo sea dudoso. d ie
n
pe
t
Evidencia cientfica (hasta mayo de 2008) es
y
a c se deben
La gua NICE (10) a pesar de que revisa los exmenes y pruebasnique
l
realizar a la madre y al nio en la admisin no aborda el tema deCla amnioscopia.
a
De hecho, tampoco se hace referencia a la amnioscopia en otro c tic tipo de documen-

tos evaluados, tales como: la Estrategia de atencin al parto Pr normal en el Sistema
Nacional de Salud (5) recomendaciones realizadas por de el Ministerio de Sanidad
a
u
en 2007, las recomendaciones del 2008 sobre la asistencia al parto de la SEGO
(38), ni en la gua de Cuidados en el parto normal: G
ta una gua prctica realizada
es
por la OMS (4). Adems, una revisin no sistemtica francesa (39) concluye que
d e
no est demostrada la utilidad de un control sistemtico del aspecto del lquido
n
amnitico mediante una amnioscopia en ci el principio del trabajo de parto.
a
lic
La bsqueda sistemtica llevada
p ub a cabo para responder a esta pregunta
la
encontr 6 revisiones y 10 ensayos, de los que finalmente slo se seleccionaron
2 de los ensayos. d e
se d
Un estudio (40) realizado
o s en 1988 que incluy a 289 mujeres consecutivas
a
tena por objetivo evaluar la efectividad de la amnioscopia para detectar la
presencia de meconio 5 en embarazos de edad gestacional >41 semanas, as
de
s
como su correlacin con el sufrimiento y la morbi-mortalidad fetal. Tambin
se evaluaba m
o si cuando se detectaba lquido meconial la rotura de membranas
rr idreduca la morbi-mortalidad fetal.
realizada
s cu
n Los resultados mostraron que el lquido amnitico con meconio tiende a E.
traasociado con las complicaciones del embarazo tales como la incompatibilidad Transversal
ser
a n III
H ABO (p <0,05), la necesidad de parto operatorio (p <0,02), y sufrimiento fetal
al nacer (p <0,05). La amnioscopia no detect la presencia de meconio antes
del parto en la mayora de los casos (57%), y los resultados positivos para el
meconio no estaban relacionados con la incidencia de sufrimiento fetal. Adems,
cuando el meconio estaba presente, la induccin del parto no fue eficaz en la
reduccin de la incidencia de sufrimiento fetal. Por ello, en el estudio no se
recomend la amnioscopia para el seguimiento de los embarazos postrmino.

El objetivo del segundo de los estudios de 2005 (41) NE=3 fue determinar
la prevalencia y el significado clnico del cambio de coloracin y densidad del
lquido amnitico (LA) durante el trabajo de parto y su valor predictivo sobre
los resultados perinatales. Para ello, los autores examinaron el LA al ingreso
mediante amnioscopia o por inspeccin del propio lquido en caso de rotura
de membranas.
En total se seleccionaron 19.090 mujeres entre los aos 1992 y 1999. Para
el anlisis de los resultados, las mujeres se dividieron en cuatro grupos depen- .
diendo de las caractersticas del LA: grupo 1 (n=16.975): LA limpio al ingre- in
ac
so y en el momento del parto; grupo 2 (n=973): LA con meconio claro o es- liz
a
peso al ingreso o en el momento del parto; grupo 3 (n=986): LA limpio al c tu
a
ingreso y con meconio claro o espeso en el parto y grupo 4 (n=156): LA con
su
meconio claro al ingreso y espeso en el parto. Sin embargo, en el anlisis de te
n
los datos no se tuvieron en cuenta otros variables de confusin entre los gru- d ie
n
pos de estudio como la ruptura prematura de membranas, FCF alarmante, pe la

edad gestacional, la nuliparidad y la induccin del parto. st e
y
El anlisis mostr que las mujeres nulparas fueron las que presentaron E. de
i ca
ln de parto.
mayor porcentaje de cambio de color en el LA durante el trabajo cohorte
La edad gestacional superior a 42 semanas no se asoci con C III
a una mayor tasa
ic
de LA meconial al ingreso, sino con un mayor riesgo dectcambio de color de
r
LA durante el parto. Por otro lado, las mujeres con LAP meconial al ingreso
presentaron un mayor porcentaje de parto inducido. de
a
u
Las mujeres en las que se produca un cambio G de color del LA durante E. de
t a cohorte
es
el trabajo de parto pasando de limpio a meconial, presentaron niveles bajos
de puntuacin en el test de Apgar a los d5e minutos y pH<7,10 y se asociaron III
con una mayor tasa de ingresos en laiUCIN.n El mayor porcentaje de nios

ac
blic
con aspiracin de meconio se produjo en el grupo 4 en el que la mujer pre-
u
sentaba LA meconial claro al ingreso
p y espeso en el parto.
En resumen se encontr la
d e que los cambios cualitativos en el LA durante
d es
el parto tienen ms significado pronstico para resultado adversos neonatales
que el color del LA ens la admisin. La presencia de meconio en el LA en el
o
inicio del parto mostra poca o ningn valor pronstico para un pH umbilical
5
< 7,10, para unae puntuacin Apgar a los 5 minutos < 7, en el sndrome de
d
aspiracin desmeconio (SAM) o en la admisin en unidad de cuidados inten-
sivos neonatales.m Adems, el riesgo de SAM se asocio nicamente con el
d o
rr i
engrosamiento del meconio durante el parto, no con el meconio presente en
u
sc del parto.
el inicio
n
tra La evidencia encontrada es consistente con que la realizacin de la am-
an
H nioscopia presenta un gran nmero de falsos negativos. A pesar de que la
evaluacin del color del lquido amnitico al ingreso podra presentar ciertas
ventajas, se considera que la amnioscopia no es un procedimiento efectivo
para la misma y son necesarios nuevas tcnicas de evaluacin del color del
lquido amnitico al ingreso.

5.4.2. Cardiotocografa
La monitorizacin cardiotocogrfica externa es una prctica cada vez ms extendida que
se aplica a las gestantes que acuden al hospital con sospecha de trabajo de parto. Existen
dudas de si se realiza en el contexto de una medicina defensiva y aumenta el intervencio-
nismo obsttrico debido a falsos positivos o si se trata de un procedimiento realmente til
para mejorar los resultados perinatales.
n.
Evidencia cientfica aci
liz
La gua NICE (10) evala la Cardiotocografa (CTG) dentro de los exmenes MA det ua
y pruebas que se deben realizar en admisin. En la evidencia encontrada la ac
ECAs
u
s Ia
gua NICE (10) incluye una RS de buena calidad (42) y publicada en diciem- te
bre de 2005. La RS evala tres ECAs (11.259 mujeres) y 11 estudios observa-ien
cionales (5.831mujeres). La revisin evala la efectividad del uso de la CTG e nd
p
en admisin en la prevencin de posibles efectos adversos, comparndola
s t con
e
la auscultacin. En el documento se incluye un metaanlisis de los resultados
y
a
de los tres ECAs. ic
l n
Las mujeres con CTG en admisin tenan mayor probabilidad C de necesitar
a
analgesia epidural: RR 1,2 [IC 95% 1,1 a 1,4], monitorizacin
c tic electrnica fetal:
RR 1,3 [IC 95% 1,2 a 1,5] y muestras de sangre fetal: RRr1,3 [IC 95% 1,1 a 1,5].
P
Existe tambin una dbil evidencia de que las mujeres de con monitorizacin
a
u partos instrumentales: RR
electrnica fetal pudieron ser ms propensas a tener
G 1,0 a 1,4], en comparacin
1,1 [IC 95% 1,0 a 1,3] y cesreas: RR 1,2 [IC a95%
t
es No se encontr evidencia de
con el grupo al que se les realiz auscultacin.
e
diferencias en la induccin, en mortalidadd infantil ni en morbilidad neonatal.
n
i
La revisin concluye que no existeac evidencia de que la CTG en admisin
il c
ub riesgo.
sea beneficiosa en mujeres de bajo
p
la
Actualizacin (2005 aesmarzo de de 2008)
d
s
En la actualizacin ade o la bsqueda de la gua de NICE (10) se encontraron 16
referencias, peroe ninguna5 de ellas cumpla los criterios de inclusin estableci-
dos para la seleccin d de estudios, por lo que el GEG ha basado sus recomen-
s
daciones enmla evidencia aportada en la gua NICE (10).
o
r rid
Resumen s cu de la evidencia
n
tra
an
H La realizacin de la amnioscopia presenta un gran nmero de falsos negati-
vos, por lo que no es un procedimiento efectivo para la evaluacin del color III
del lquido amnitico al ingreso en mujeres de bajo riesgo (40).

Las mujeres a las que se les realiza CTG tienen mayor probabilidad de ne-
cesitar analgesia epidural, monitorizacin electrnica fetal y muestras de Ia
sangre fetal (42).
La CTG en la admisin no ha mostrado ser beneficiosa en mujeres de bajo
Ia
riesgo (42).
Recomendaciones n.

aci
iz
C
No se recomienda la amnioscopia en la valoracin inicial de la mujer de bajo riesgo
u al
en trabajo de parto. ct a
No se aconseja el uso de la cardiotocografa en admisin en embarazossde bajo
u
e
A
riesgo. e nt
i
end
p
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
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Pr
de
u a
G
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ubl
p
la
e
sd
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os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

5.5.Intervenciones rutinarias posibles durante la
dilatacin
Cul es la efectividad del enema rutinario durante el parto?
Cul es la efectividad del rasurado perineal rutinario durante el parto?
Cul es la efectividad de la atencin una a una durante el parto?
n.
Qu efecto tiene la movilizacin y la adopcin de diferentes posiciones sobre el parto ci
a
y sus resultados? liz
t ua
ac
Cul es la efectividad de la amniorrexis artificial rutinaria y de la perfusin rutinaria
de oxitocina? su
te
Es necesario el empleo de antispticos en el lavado vulvovaginal previoienal tacto va-
d
ginal? en p
t
es
La utilizacin del partograma mejora los resultados?
y
Cul es la frecuencia ptima de exploraciones vaginales durante a el periodo de dilata-
ic
cin? ln
C
a
Qu mtodos son eficaces para tratar el retardo de laticprimera etapa del parto?
c
Pr
de
a
5.5.1 Enema G
u
ta
es
de
Cul es la efectividad del enema rutinario durante el parto?
n
aci
c i
Durante muchos aos se ha venido
ubl administrando enemas al inicio del parto para reducir
la encopresis durante el expulsivo p y la turbacin que esto podra producir a las mujeres.
Otras razones que justificaban la esta prctica eran la creencia de que el vaciado intestinal
s de
proporcionara ms espacio para el nacimiento del feto y que el estmulo del enema mejo-
de
rara la dinmica uterinao s y reducira la duracin de trabajo de parto. Tambin se pensaba
a
que la evacuacin intestinal disminua la contaminacin fecal del perin y, de esta forma,
5
se disminuan las
d e probabilidades de infeccin para la madre y el RN.
s
m
Estas supuestas ventajas han sido puestas en cuestin e incluso se han esgrimido in-
d o
convenientes ri y riesgos asociados al uso de los enemas de limpieza. Como inconvenientes
se han c ursealado lo desagradable del procedimiento, el incremento del dolor durante el
ns de parto, las cargas de trabajo del personal y los costes. Tambin se ha apuntado
rt a
trabajo
anque su aplicacin suele producir prdidas fecales acuosas que pueden aumentar el riesgo
H de infeccin y que, su uso, en realidad, slo refleja una preferencia de los profesionales
sanitarios.
Los criterios enfrentados y las incertidumbres acerca de esta prctica hacen reco-
mendable revisar el efecto que el uso de los enemas tiene sobre las mujeres y sus hijos e
hijas.

Evidencia cientfica (hasta mayo de 2008)
La gua NICE (10) a pesar de que revisa diferentes tipos de intervenciones

realizadas durante la primera etapa del parto, no aborda el tema de la utiliza-
cin de enemas.
La bsqueda sistemtica llevada a cabo para responder a esta pregunta

encontr 7 artculos (2 en Cochrane y 5 en PubMed), de los cuales slo se
incluy una RS de Cochrane del ao 2007 (43). Los otros artculos fueron .
n
excluidos por no cumplir los criterios de inclusin. a ci
a liz
La RS incluye un total de tres ECAs, uno con nivel de evidencia 1+ y dos t u
1-. El objetivo de la RS era estudiar los efectos de los enemas, administrados ac
u
en el perodo de dilatacin, sobre la tasa de infeccin posparto, infecciones te s
neonatales, morbilidad no infecciosa materna y neonatal, tasa de dehiscenciaien
de la episiotoma, encopresis fecal durante la dilatacin y el parto y por ltimo
e nd
p
la duracin del trabajo de parto. t
es
Solo se han tenido en cuenta los resultados del ECA con NE y 1+ para
i ca
algunas de las variables estudiadas (44). l n
C
Los resultados mostraron que no existan diferenciastisignificativas ca entre ECA
los dos grupos (con y sin enema) para las variables de cinfeccin umbilical 1+
Pr
neonatal: RR 7,47 [IC 95% 0,39-143,55], infeccin epuerperal: RR 0,66 [IC
d
95% 0,42 a 19,04], desgarro perineal sin compromiso a del esfnter anal: RR
u
G
1,11 [IC 95% 0,65-1,90] ni desgarro perineal con compromiso del mismo: RR
ta
0,59 [IC 95% 0,14-2,42]. es
de
Para el resto de las variables la nRS no encuentran diferencias entre RS de

ambos grupos en los resultados del aciRN (infeccin o Apgar), en los puer- ECAs
ic
perales (dehiscencia de la episiotoma),
ubl ni en la duracin del trabajo de 1+
parto, ya que aunque la duracin p del trabajo de parto fue menor en el

la
grupo con enema (1.077 mujeres, d e 409,4 minutos vs 459,8; p<0,001), no se
s
realizaron ajustes por paridad. de Tampoco se encontraron diferencias signi-
s
ficativas en la satisfaccin
a o de la mujer, mediante la escala de Likert de 5
puntos, p=0,922. 5
En la RSsse de concluye que los enemas no mejoran las tasas de infeccin

materna o neonatal,m ni las tasas de dehiscencia de la episiotoma y tampoco
d o materna. La utilizacin del enema tiene poca probabilidad de
ri
la satisfaccin
obtener c ur beneficios maternos o neonatales. Por tanto, su uso sistemtico debe
s
serrandesalentado.
t
an
H Adems, se cree que, dadas las evidencias disponibles, no son necesarias
nuevas investigaciones para evaluar los efectos generales tanto maternos como
neonatales, y que de realizarse nuevos estudios deberan estar centrados en
la percepcin de las mujeres, el dolor, la incomodidad, los costes u otras va-
riables no clnicas.

La utilizacin de enemas no reduce las tasas de infeccin materna o neona-

tal, ni las dehiscencias de la episiotoma y tampoco mejora la satisfaccin
1+
materna. Su uso tiene poca probabilidad de proporcionar beneficios mater-
nos o neonatales (43).
Recomendaciones
n.
a ci
A Se recomienda no utilizar el enema de forma rutinaria durante el parto. liz
tua
ac
su
te
ien
end
p
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
u a
G
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es
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n
c i
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ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tr a
an
H

5.5.2. Rasurado perineal
Cul es la efectividad del rasurado perineal rutinario durante el parto?
El rasurado perineal e incluso pubiano se ha venido realizando en la creencia de que dis-

minua el riesgo de infeccin y de que era necesario para facilitar la sutura de la episiotoma
que, durante mucho tiempo, se ha venido practicado de forma sistemtica. Pero el rasura-
do ocasiona erosiones cutneas que pueden dar lugar a la colonizacin de microorganismos. n.
Adems, es desagradable y causa intenso malestar y prurito durante el perodo de creci-ac
i
iz
miento del vello. Por ello, es importante conocer si la eliminacin preoperatoria del vello
u al
t
realmente disminuye las infecciones de reas quirrgicas. ac
su
e
nt
Evidencia cientfica (hasta mayo de 2008) die
p en
Al igual que ocurre con la utilizacin de enemas, y a pesar de que la guatNICE
s
(10) revisa diferentes tipos de intervenciones realizadas durante laeprimera
y
etapa del parto, no aborda el tema del rasurado perineal. De hecho,
i ca se trata
ln obsttrico
de una prctica eliminada de la intervencin rutinaria en el mbito
C
del Reino Unido. ca i
ct
En la bsqueda realizada para la actualizacin sePrseleccion una RS de
Cochrane (45), que presenta un NE=1-. La revisindincluye e dos ECAs con un
a
total de 539 mujeres y tiene por objetivo evaluar u los efectos del rasurado
perineal sistemtico en el ingreso a la sala tde G partos, sobre los resultados
a
maternos y neonatales (morbilidad febril, morbilidad es materna posparto, trau-
e
ddehiscencia
matismo perineal, infeccin de la herida, n de la herida y necesidad
i
de nueva sutura, infeccin neonatal,c niveles de malestar materno, grado de
a
dolor, grado de incomodidad y nivel b lic de satisfaccin).
pu
Ambos ensayos tienen ms la de treinta aos de antigedad, el primero
de 1922 y el segundo de 1965. s de La informacin objetiva aportada es deficien-
te en datos y el riesgo potencial de de sesgos es muy alto ya que aportan deta-
o s
lles limitados acerca de los mtodos de investigacin empleados, siendo
a
difcil evaluar la calidad.5 Adems, los ensayos proporcionan un anlisis li-
mitado de lossefectos de del rasurado perineal, ya que no evaluaron cualquier
resultado neonatal o aquellos asociados con criterios maternos como dolor,
m
d o o malestar, resultados que se pretendan esclarecer con la
incomodidad ri
revisin.c ur
ns
rt a Al combinar los resultados de ambos ensayos, no se encontr diferencias RS de
anen aquellas mujeres que fueron o no rasuradas con respecto a la morbilidad ECAs
H 1+
febril materna: OR 1,26 [IC 95% 0,75 a 2,12].
En el ensayo ms pequeo (con 150 mujeres) las que no fueron rasuradas ECA
presentaron una menor colonizacin bacteriana Gram negativa, en compara- 1-
cin con las mujeres que se haban rasurado: OR 0,43; [IC 95%: 0,20 a 0,92].
Sin embargo, la importancia clnica de esta diferencia es incierta.

En este mismo ensayo, tambin se describen los efectos secundarios
experimentados por las mujeres rasuradas: irritacin, enrojecimiento, rasguos
superficiales mltiples y ardor y prurito vulvar. Sin embargo, no se informa
de la cantidad de efectos secundarios en las mujeres del grupo sin rasurado
por lo que esta informacin no se ha podido incluir en el anlisis.
El estudio concluye que las pruebas hasta la fecha no apoyan el rasurado
perineal sistemtico para mujeres antes del parto.
n.
Resumen de la evidencia a ci
liz
tua
No existen pruebas suficientes sobre la efectividad del rasurado perineal ac
sistemtico en el ingreso a la sala de partos en los resultados neonatales, s u
aunque se observ una menor colonizacin bacteriana Gram negativa en lasen
te 1-
i
mujeres en las que no se realiz el rasurado (45). nd
pe
t
es
Recomendaciones y
a
ic
ln
C
No se recomienda el rasurado perineal sistemtico ena mujeres en trabajo de parto.
t ic
rc
P
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
a
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tr a
an
H

5.5.3. Atencin una a una
Cul es la efectividad de la atencin una a una durante el parto?
La utilizacin rutinaria de la MEF a menudo con control central, y la analgesia neuroaxial,

junto con el reconocimiento del derecho de las mujeres de parto a estar acompaadas por
una persona de su eleccin, ha conducido a que las matronas se dediquen fundamentalmen-
te a los procedimientos tcnicos y permanezcan poco tiempo con las mujeres. Muchas partu- n.

rientas se sienten atemorizadas en el ambiente semiquirrgico habitual de las salas de parto,aci
iz
solas a pesar de estar rodeadas de equipos tcnicos que acaparan toda la atencin y aisladas
u al
t
pero sin intimidad. Ciertamente, nunca antes se ha controlado tan de cerca y de forma ac tan
su tam-
estrecha a las mujeres, pero desde tan lejos. Por otra parte, las personas acompaantes
bin necesitan recibir apoyo y orientacin para poder proporcionar una compaa t e
n adecuada. e
n di
La importancia de un apoyo continuo, tanto emocional como informativo, fsico y
pe
psicolgico, proporcionado por las matronas, ha sido enfatizada a la tluz de estudios que
muestran que puede mejorar el resultado obsttrico y la satisfaccin es
y de las mujeres.
a
ic
ln
Evidencia cientfica C
a
it c
c
La gua NICE (10) evala la atencin una a una duranterel parto, consideran-
P
do tanto la presencia y atencin continua de la pareja de o familiares, profesio-
a
nales (matronas), como la atencin por otro tipoude acompaantes, si bien a
nosotros slo nos interesa la atencin por profesionales. G
t a
La gua NICE (10) incluy una RS (13)e con es 15 estudios realizados en pases
d
de bajos y elevados ingresos (Australia,nBlgica, Botswana, Canad, Finlandia,
c i
Francia, Grecia, Guatemala, Mxico,caSudfrica y Estados Unidos), con un total
il
de 12.791 mujeres. La RS evaluaba bla presencia y apoyo continuo proporcionado
por la pareja o familiares, profesionales pu (matronas) u otro tipo de acompaantes.
la
e
En el estudio se realiz e sd un anlisis secundario con el objetivo de analizar
d
si los efectos del apoyo
o s continuo eran influidos por el tipo de prestador de
cuidados. Se llev aacabo un anlisis de subgrupos en funcin del estatus del
5
cuidador. As, ene ocho de los estudios el cuidado lo realizaba un miembro del
d
personal del hospital s (matronas, matronas en formacin o enfermeras) y en
los siete estudios m restantes, los cuidadores eran mujeres con o sin especial
d o
r
adiestramiento,
r i educadores de parto, enfermeras retiradas, o un pariente
femeninos cu cercano, generalmente la madre de la mujer (personal que no per-
n
tra
teneca a la plantilla del hospital).
an
H Para responder a nuestra pregunta slo nos interesa la atencin por pro-
fesionales, por lo que sera suficiente con tener en cuenta los resultados de
anlisis estratificado por cuidadores profesionales (con 8 ensayos), sin embar-
go resulta muy interesante recoger tambin los resultados de la comparacin
entre los ensayos en los que los cuidadores eran empleados de la institucin
y los ensayos en los que los cuidadores no eran empleados.

As, los resultados del anlisis de los estudios que comparaban el apoyo RS de
una a una por profesionales con el cuidado estndar mostraron que las muje- ECAs
res del grupo con atencin una a una tuvieron una menor probabilidad de 1+
utilizar analgesia: RR 0,97 [IC 95% 0,95 a 0,99], mayor probabilidad de tener
un parto vaginal espontneo: RR 1,03 [IC 95% 1,01 a 1,06] y menor probabi-
lidad de un parto vaginal instrumentado: RR 0,92 [IC 95% 0,85 a 0,99].
No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en los RS de
siguientes resultados adversos: parto por cesrea: RR 0,95 [IC 95% 0,86 a ECAs
.
1,06], insatisfaccin materna o experiencia negativa del parto: RR 0,83 [IC 1+
in
ac
95% 0,67 a 1,02], valores del test Apgar a los 5 minutos: RR 0,83 [IC 95% 0,67 liz
a
a 1,02], depresin posparto (tras soporte o no por enfermeras especialmente
c tu
entrenadas): RR 0,89 [IC 95% 0,75 a 1,05], deterioro de las relaciones con la a
s u
pareja despus del parto: RR 1,00 [IC 95% 0,80 a 1,23], incontinencia urinaria te
posparto: RR 0,93 [IC 95% 0,81 a 1,06] e incontinencia fecal posparto: RRie
n
d
0,89 [IC 95% 0,64 a 1,24]. en p
t
Por otro lado, en el anlisis de los estudios que analizaban el apoyo es por RS de
parte de personal no vinculado al hospital se observ que las diferencias y sig- ECAs
c a
nificativas se mantenan en el efecto positivo sobre el parto vaginal i espontneo: 1+
ln
RR 1,12 [IC 95% 1,07 a 1,18] y parto instrumental: RR 0,59 C[IC 95% 0,42 a
a
0,81]. Adems, en este caso, tambin se observ que las mujeres c tic que recibie-
ron apoyo de personal no vinculado al hospital mostraron r una menor tasa de
P
de
cesreas: RR 0,74 [IC 95% 0,61 a 0,90] y de insatisfaccin: RR 0,64 [IC 95%
acuidado estndar.
0,58 a 0,78], comparado con las que recibieron un u
G
a
En general se sugiere que las mujeres con
e st cuidados una a una durante el
parto tienen menor probabilidad de utilizar analgesia, de tener partos vagina-
de
n
les instrumentados o cesreas, y mayorprobabilidad de tener un parto vaginal
c i
espontneo, as como de alcanzar una mayor satisfaccin y de tener una expe-
l i ca
b impacto, se hace ms aparente cuando los
riencia positiva del nacimiento. Este
cuidados son proporcionadoslapor pu personal no vinculado al hospital.
s de
Actualizacin (2005 a demayo de 2008)
o s
El artculo seleccionado a en la actualizacin de la evidencia, es una revisin
5
Cochrane (46). dSe e trata de la actualizacin de la revisin que se haba inclui-
s
do en la guaNICE (10) y en la que se incluye un nuevo ensayo clnico en el
m
que se prestaba o apoyo por personas no vinculadas al hospital.
r rid
s cu
Teniendo en cuenta slo los resultados del anlisis estratificado por cui- RS de
n
tra
dados prestados por profesionales del hospital, los resultados fueron los mismos ECAs
anque los de la RS del ao 2004, ya que en el nuevo ensayo incluido en la actua-

1+
H lizacin no evaluaba el apoyo profesional: las mujeres que recibieron atencin
una a una tienen menor probabilidad de utilizar analgesia (6 ensayos; n=9.152):
RR 0,97 [IC 95% 0,95 a 0,99], mayor probabilidad de tener un parto vaginal
espontneo (8 ensayos; n=10.713): RR 1,03 [IC 95% 1,01 a 1,06], menor pro-
babilidad de un parto vaginal instrumentado (8 ensayos; n=10.713): RR 0,92
[IC 95% 0,85 a 0,99].

No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en los RS de
siguientes resultados adversos: tasa de cesreas (8 ensayos n=10,713): RR ECAs
0,95 [IC 95% 0.86 a 1,06], insatisfaccin materna o experiencia negativa del 1+
parto (3 ensayos; n=8.499): RR 0,83 [IC 95% 0,67 a 1,02], valores del test
Apgar a los 5 minutos: RR 0,83 [IC 95% 0,56 a 1,02], depresin posparto
(tras soporte o no por enfermeras especialmente entrenadas): RR 0,89 [IC
95% 0,75 a 1,05].
En relacin a los resultados de los estudios que analizaban el apoyo por RS de .
parte de personal no vinculado al hospital, se observ que las diferencias sig- ECAs in
1+ za
c
nificativas se mantenan en el efecto positivo sobre el menor uso de analgesia li
a
(6 ensayos; n=2.499): RR 0,80 [IC 95% 0,66 a 0,97], mayores tasas de parto
c tu
vaginal espontneo (7 ensayos; n=3.244): RR 1,10 [IC 95% 1,05 a 1,14] y menor a
su
riesgo de parto instrumental (7 ensayos; n=2.644): RR 0,59 [IC 95% 0,44 a te
n
0,79]. Adems, tambin se observaron mejores resultados a favor de las mu- d ie
n
jeres que recibieron apoyo en relacin a la tasa de cesreas (8 ensayos n=2.678):
pe

RR 0,80 [IC 95% 0,68 a 0,95], Apgar <5 a los 5 minutos (3 ensayos n=1.201):
e st
RR 0,36 [IC 95% 0,14 a 0,90] y una menor insatisfaccin o experiencia y nega-
a
tiva: RR 0,67 [IC 95% 0,58 a 0,78]. ic
ln
En relacin a la comparacin entre los dos subgruposa C (para valorar la RS de
influencia del perfil de la persona cuidadora en el efecto),ccuandot ic el prestador ECAs
no es un profesional, se reduce ms la utilizacin de analgesiar (cuidados por 1+
P
d e
profesionales RR 0,97 [IC 95% 0,95 a 0,99] vs no profesionales RR 0,80 [IC
a
u
95% 0,66 a 0,97]): ji cuadrado=3,82; p=0,05; se aumenta ms la tasa de parto
G
vaginal espontneo: ji cuadrado=9,14; p=0,01tay disminuye ms parto vaginal
s
instrumentado: ji cuadrado=7,21; p=0,01. e e
d
Por otro lado, parece que el estatus n
c i de la persona cuidadora no influye RS de
en los efectos de la atencin una a una, a en la tasa de cesreas y la insatisfaccin ECAs
blic 1+
materna, ya que la diferencia entre los dos subgrupos no fue significativa (ji
pu
la
cuadrado=1,92; p=0,17 y ji cuadrado=3,09; p=0,08, respectivamente).
e
No hay evidencia suficiente
e sd sobre la mortalidad perinatal, el bienestar
materno y neonatal a largo d plazo. Adems, en la actualizacin de la revisin
no se tienen en cuenta os los resultados sobre la salud mental y psicolgica de
a
las mujeres a largo 5plazo a pesar de que en la revisin previa, incluida en NICE
d e
s
(10), si se valoraron.

m
Resumiendoo y analizando los resultados de los subgrupos en conjunto,
r rid
es decir, sin tener en cuenta el perfil de la persona cuidadora, las mujeres con
s cu
an
apoyo intraparto continuo probablemente tenan un trabajo de parto algo ms
t r
corto, mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontneo y menor
an
H probabilidad de recibir analgesia intraparto o de informar insatisfaccin con
sus experiencias de parto. Analizando los resultados por subgrupos, el apoyo
intraparto continuo se asoci con mayores beneficios cuando el personal de
la atencin no era miembro del personal del hospital. Por ello, la principal
conclusin del estudio es que todas las mujeres deben contar con apoyo du-
rante todo el trabajo del parto.

Por otro lado, ante el hecho de que se obtienen mejores resultados cuan-
do la persona que presta el cuidado no es empleada de la maternidad, la re-
visin advierte a los responsables de hospitales de pases de ingresos altos que
deseen realizar reducciones clnicamente importantes en las tasas de cesreas,
que el apoyo continuo por parte de matronas no puede lograr este objetivo,
si no se llevan a cabo otros cambios en las polticas y rutinas. Como las salas
de parto funcionan de acuerdo con una atencin orientada a los riesgos y
dominada por tecnologa es probable que el personal no pueda ofrecer a las
mujeres en trabajo de parto beneficios equivalentes a los de las personas que n.
no son miembros del personal, a menos que se realicen cambios fundamenta- a ci
liz
les en los cuidados que se proporcionan.
tua
ac
su
Resumen de la evidencia te
en
n di
El contar con apoyo una a una durante todo el trabajo del parto se asocio p e
con una menor probabilidad de utilizar analgesia y de parto vaginalstinstru-
e 1+
mentado, as como con una mayor probabilidad de tener un parto y vaginal
a
espontneo (13;46). ic
ln
C
a
it c
Recomendaciones c
Pr
de
Se recomienda que la mujer en trabajo de parto a sea atendida individualmente desde
A u
su ingreso y de forma continua por una matrona. G
ta
Una mujer en fase activa de parto no esdebera dejarse sin atencin profesional ex-
A
cepto por cortos perodos de tiempo de o cuando la mujer lo solicite.
n
a ci
ic
ubl
p
la
s de
de
o s
a
5
de
s
m
o
rrid
s cu
n
tra
an
H

5.5.4. Movilizacin y adopcin de diferentes posiciones
Qu efecto tiene la movilizacin y la adopcin de diferentes posiciones sobre el parto
y sus resultados?
En la actualidad, la mayora de las mujeres en Espaa permanecen acostadas desde su

ingreso en el hospital. La monitorizacin electrnica fetal sistemtica, las infusiones
intravenosas, la utilizacin generalizada de la analgesia neuroaxial y las rutinas asisten- .
n
ciales han limitado las posibilidades de las mujeres de deambular durante la dilatacinci
a
o adoptar posiciones diferentes al decbito. Sin embargo, se ha sugerido que las posi-
a liz
u
ciones verticales y la deambulacin podran acortar la duracin de la primera fase
a ct del
parto y que la libertad de movimientos permite adoptar posiciones que aliviansuel dolor
y mejoran el bienestar de la mujer y su sensacin de protagonismo y control. te
ien
nd
st
La gua NICE (10) evala la movilizacin y distintas posiciones en la e
y primera
ca recogien-
ni
etapa del parto (de pie, de cuclillas, de rodillas, semi-acostada, etc.)
do una RS (47) con NE=1- y cuatro ECAs con un NE=1+ (48-51) l
C y otro ECA
a
con NE=1- (52). tic
c
La RS (47) inclua catorce ECAs, en siete de los cuales Pr las mujeres fueron
sus propios controles y el nmero de mujeres incluidas d e era muy bajo: n23;
a
en los siete estudios restantes el nmero de mujeres u presentaba un rango de
G
40 a 1.067. Los estudios compararon la deambulacin a o la posicin vertical
e st
durante la primera etapa del parto con una o ms posiciones horizontales en
la cama. Sin embargo, debido a los diferentesde diseos de los estudios, la falta
n
de detalles para evaluar la presenciaadeci sesgos en muchos de los estudios y las
ic
diferentes escalas de medida no se bl pudo realizar un metaanlisis.
pu
la
Uno de los hallazgos consistentes observado fue que ninguna de las mu-
d e
jeres incluidas en los estudio s seal experimentar un mayor confort en posicin
de
supina. Adems, la alternancia entre diferentes pares de posiciones mostraba
o s
a la actividad uterina.
diferente efecto sobre
5 entre posicin supina y sentarse parece reducir la actividad
de
La alternancia ECA
s
uterina, si se compara con la alternancia entre posicin supina y estar de pie 1-
m
o acostadao de lado. Adems la mayora de las mujeres tuvo dificultades para
d
rri de pie y/o deambular durante el parto, especialmente durante el
mantenerse
u
c la primera etapa del parto y la segunda etapa.
finalsde
n
tra El primero de los ECAs con un buen nivel de calidad (48) se llev a cabo ECA
anen EEUU con un total de 1.067 mujeres y compar el caminar (536 mujeres) en 1+
H
la primera etapa del parto frente a no caminar (531). El 79% de las mujeres quiso
andar y lo hicieron una media de 56 minutos (DE=46 minutos). No se observaron
diferencias significativas, entre los dos grupos, en los resultados de parto (dura-
cin, uso de oxitocina, uso de analgsicos), tipo de parto, y resultados maternos
o neonatales. Cuando se pregunt a las mujeres (n=278) si en un futuro parto
volveran a estar en el grupo donde se caminaba, el 99% contest que s.

El segundo de los ensayos (49), realizado en Australia incluy un total ECA
de 196 mujeres en dos grupos, comparando caminar frente a no caminar. 1+
Durante el reclutamiento, 389 mujeres declinaron a participar y un 46% de
ellas lo hizo por miedo a perder la opcin de caminar durante el parto. Del
grupo de las 96 mujeres asignadas a caminar el 39% caminaron ms de 30
minutos y el tiempo medio de permanecer de pie fue de 1,5 horas (DE=0,8
horas). No se encontraron diferencias entre los dos grupos, como en el caso
anterior para resultados del parto, tipo de nacimiento, y resultados maternos
.
o neonatales. n
ci
En otro pequeo estudio de EEUU (51) se compararon dos grupos con ECA iza
l
20 mujeres cada uno, un grupo que adoptaba posiciones de pie (de rodillas, en 1+ua
t
cuclillas, andando o sentadas) y el otro posicin acostada (posicin supina, ac
u
lateral o semi-acostada). Las mujeres asignadas al grupo de pie tenan una fase e s
t
activa significativamente ms corta de parto: DM 90,25 minutos; p=0,003 yien
tenan contracciones ms largas y ms frecuentes que las mujeres en el grupo e nd
p
reclinado. No hubo diferencias significativas relativas al confort fsicot de la
madre. e s
y
a
Un ensayo argentino (50) compar el dolor en dos grupos de ic 50 mujeres, ECA
l n
un grupo que alternaban cada 15 minutos posiciones verticalesC(sentarse, estar 1+
a
c tic
de pie o andar) y otro grupo que alternaban posiciones horizontales (acosta-

Pr
da de lado o de espaldas), realizando controles para cada intervalo de dilata-
cin (23 cm, 45 cm, 67 cm y 89 cm). No se encontraron
d e diferencias en el
a
dolor durante la primera mitad de la primera etapau del parto (entre 2 y 5 cm)
entre los dos grupos. Pero a medida que el partoG avanzaba, el grado de dolor,
ta
tanto de la contraccin abdominal como deesla zona lumbar, fue significativa-
de
mente ms intenso en la posicin horizontal.
n
i la gua NICE (10), un pequeo estu-
El ltimo de los ECAs incluidos acen ECA
dio realizado en el Reino Unidoblic(52) con un NE=1-, tambin compar el 1-
u
efecto de caminar frente a no phacerlo en 68 mujeres. Las mujeres incluidas
la
s de
fueron seleccionadas de un grupo de mujeres que antenatalmente expresaron
de
querer caminar. Se encontraron diferencias entre los grupos, con una menor
necesidad de analgesia s a favor del grupo que caminaba, con contracciones
o
menos frecuentes y ams amplias, disminucin de la duracin del parto, mayor
5
de normales y nios con mayor Apgar. Caminaron una media
nmero de partos
s un rango entre (0,8 8,3) horas.
de 2,2 horas con
m
d o
ri
c ur
Movilizacin de mujeres con anestesia
n s
Latragua NICE (10) tambin aborda la posicin del parto cuando existe anal-
an
H gesia tanto en la primera etapa, como en la segunda etapa del parto, desarro-
llada en el captulo correspondiente a la segunda etapa del parto (captulo 5).
La gua NICE (10) identific una RS del ao 2004 (53) que incluye cinco
ECAs y que realiza un metaanlisis con un total de 1.161 mujeres. El objetivo
fue analizar el efecto de la deambulacin frente a la no deambulacin en la
primera etapa del parto en mujeres con anestesia epidural.

No existieron diferencias estadsticamente significativas entre los dos RS de
grupos para el tipo de nacimiento: RR 0,91 [IC 95% 0,93 a 1,44] o las cesreas: ECAs
RR 0,91 [IC 95% 0,70 a 1,19]. Tampoco existan diferencias en el uso de oxi- 1+
tocina, duracin del parto, satisfaccin con la anestesia, hipotensin, frecuen-

cia cardiaca fetal o la puntuacin Apgar del neonato.
En resumen, los resultados presentados son diferentes en unos estudios
y otros, unos no encuentran diferencias entre los grupos (andar/no andar) y
otros si, unos encuentran diferencias en el dolor y otros no. La comparacin .
entre los grupos es difcil ya que no son homogneos y las preguntas de inves- n
a ci
tigacin son distintas.
a liz
tu
No se encontraron estudios que compararan el efecto de libertad de ac
movimiento durante el parto frente a restriccin del mismo sobre resultados su
como confort, progreso de parto y bienestar fetal. Existe una falta de eviden- n t e
e
cia de alto nivel que sugiera que la movilizacin o cualquier otra posicin n di
particular afecten a los resultados. pe
t
es
y
Actualizacin (2005 a marzo de 2008) ca
lni
En la actualizacin de la evidencia se incluy el nico estudio C
c a encontrado en
i
la bsqueda. Se trata de una RS (54) que incluye nuevect ECAs de variable

calidad (dos de ellos incluidos en la gua NICE (10)),Prcon un total de 2.220
mujeres (rango de mujeres incluidas en los diferentes deestudios 14-1.067) y que
a
pretende evaluar el efecto de la posicin materna u
G durante la primera etapa
a
st (sentada, de pie, de rodillas
del parto. Principalmente, si la posicin vertical
e
y en cuclillas) o la deambulacin reducen la duracin de la primera etapa
de
frente a cualquier otra posicin. n
En la RS se realiza un metaanlisis
ci a sobre distintas medidas de resultados,
lic
RS de
b
observndose una diferencia estadsticamente significativa slo en la duracin ECAs
pu 1+
de la primera etapa, a favor ladel grupo que deambula (7 estudios con 2.166
mujeres): DMP -0,83 horas s de[IC 95% -1,60 a -0,06 horas] pero exista una alta
heterogeneidad (I2=88,4%) de que hace problemtica la interpretacin. En el
s
o evaluados no se encontraron diferencias sobre el tipo
a
resto de los resultados
de parto (8 estudios 5 con 2.180 mujeres): OR 0,98 [IC 95% 0,67 a 1,43], uso de
analgesia (6 estudios de con 1.966 mujeres): OR 0,69 [IC 95% 0,37 a 1,30], induc-
s
cin del parto m (4 estudios con 1.802 mujeres 1.802 mujeres): OR 0,81 [IC 95%
o
0,65 a 1,01]
r rid y Apgar<7 a los 5 minutos (6 estudios con 913 mujeres): DMP 0,11
[IC 95%
s cu - 0,07 a 0,28]. Aunque los resultados no fueron significativos, todos
n
losraestudios mostraban la misma tendencia a favor de un efecto protector de
t
anla deambulacin.
H
Los resultados relacionados con el confort materno fueron medidos de RS de
manera diferente en los tres estudios que lo evaluaban por lo que no han ECAs
podido agruparse. Dos de ellos no mostraron diferencias entre los dos grupos, 1+
en otro se observ una valoracin de la experiencia del parto ms positiva en

el grupo de deambulacin.

En la RS se concluye que a pesar de que la posicin vertical o deambu-
lacin en la primera etapa del parto parece ser segura, no se recomienda como
una intervencin eficaz para reducir la duracin de la primera etapa del parto.
Tambin se recomienda realizar nuevos estudios bien diseados que investi-
guen la eficacia de la posicin materna sobre la duracin del trabajo de parto
y sobre otros resultados.
En resumen existe evidencia de buena calidad sobre la influencia de la
n.
adopcin de diferentes posiciones (verticales vs horizontales), que no muestra

diferencias significativas en resultados de parto como uso de oxitocina y de
a ci
analgsicos, tipo de parto y resultados maternos o neonatales. Por otro lado, liz
en relacin a la duracin del parto y el confort materno, la evidencia encon- tua
ac
trada no es consistente entre diferentes estudios ni concluyente.
su
t e
A pesar de que Souza (54) evala las diferentes posiciones como inter-en
i
venciones para la disminucin de la duracin de la primera etapa del parto,
end
cabe mencionar que la duracin no tiene la trascendencia clnica que inicial- p
s t
mente se crey, adems la evidencia encontrada respecto a la relacin e entre
y
diferentes posiciones y la duracin no es consistente entre diferentes a estudios
ic
ni concluyente. ln
C
a
La evidencia sugiere que la adopcin de diferentes posiciones it c durante la
c
primera etapa del parto es segura y no afecta a los resultados
Pr del parto.
de
a
Resumen de la evidencia u
G
t a
es
Entre las mujeres (con y sin analgesia epidural)
de que adoptan diferentes po-
siciones durante la primera etapa del n
c i parto, no se encuentran diferencias 1+
significativas en cuanto al uso de coxitocina a y de analgsicos, tipo de parto y
il
resultados maternos o neonatales b (48-51;53;54).
pu
La evidencia sobre el efecto la
d e de la adopcin de diferentes posiciones en la
duracin de la primera eetapa s de parto y en el confort materno es inconsis- 1+
d
tente y no concluyente
o s (48;51;54).
a
5
d e
Recomendaciones
s
m
o
Seriddebe alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan analgesia epidural,
r
cau adoptar cualquier posicin que encuentren cmoda a lo largo del periodo de di-
A ns
tra latacin y a movilizarse si as lo desean, previa comprobacin del bloqueo motor y
a n propioceptivo.
H

5.5.5. Amniorrexis y utilizacin de oxitocina
Cul es la efectividad de la amniorrexis artificial rutinaria y de la perfusin rutinaria
de oxitocina?
La amniorrexis artificial rutinaria, acompaada o no de perfusin de oxitocina es uno de

los procedimientos ms comunes en obstetricia. Se practica con el propsito principal de
aumentar las contracciones y, por tanto, de disminuir la duracin del parto. Sin embargo, n.
i
hay interrogantes en cuanto a los efectos no deseados sobre la madre y el feto. ac
aliz
tu
su
te
La gua NICE (10) evala, dentro de las intervenciones realizadas durante laien
primera etapa del parto, la efectividad de la amniorrexis artificial rutinariae ndy
p
t
la utilizacin de amniorrexis junto a oxitocina en los resultados del parto.
es
y
a
Amniorrexis temprana + oxitocina selectiva frente a manejo ic
ln
conservador C
a
it c
Se incluyeron estudios que comparaban la amniorrexis c rutinaria realiza-
Pr
da de forma temprana (con administracin de oxitocina
de si existe trabajo lento
a
de parto, frente a no hacer nada (manejo conservador).
u La evidencia existen-
G
te se basa en dos ECAs (55) y (56), el primeroa con 306 nulparas y el segundo
t
con 705. Debido a su homogeneidad se realiz es un metaanlisis con los datos
de ambos ensayos con un NE=1+. de
n
Los resultados del metaanlisisano ci mostraron la existencia de diferencias RS-MA de
ic
significativas con respecto a tipo de
ubl nacimiento: RR 0,80 [IC 95% 0,55 a 1,17], ECAs
duracin de la primera etapa adel p de parto: RR 1,06 [IC 95% 0,97 a 1,16], uso 1+
l
de anestesia epidural: DMP
s de 65,06 minutos [IC 95% -134,83 a 4,71 minutos],
duracin de la segundadetapa e del parto: 1,80 minutos [IC 95% -1,83 a 5,44
minutos], Apgar menor s
o de 7 a los 5 minutos: RR 1,22 [IC 95% 0,38 a 3,93] ni
a
ingreso en unidad5neonatal: RR 0,90 [IC 95% 0,47 a 1,72].
e
No existend pruebas de diferencias en el tipo de nacimiento, uso de epi-
dural, duracin s
m del parto o resultados neonatales entre la amniorrexis rutina-
o de forma temprana ms utilizacin selectiva de oxitocina frente
rid
ria realizada
r
s cu
a un manejo ms conservador.
n
tra
an
H Amniorrexis y oxitocina tempranas frente a manejo conservador
La gua NICE (10) incluye un ECA realizado en EEUU (57), con un total de
150 mujeres nulparas (75 en cada grupo). El estudio compar el uso rutinario
de oxitocina y amniorrexis temprana frente a un manejo ms conservador, en
mujeres sanas al comienzo del trabajo de parto.

Los resultados no muestran diferencias del manejo en el tipo de parto: ECAs
tasa de partos espontneos: RR 0,97 [IC 95% 0,82 a 1,14] y de cesreas: RR 1+
0,91 [IC 95% 0,41 a 2,01]. A pesar de que se observaron pequeas diferencias,
entre el uso rutinario de oxitocina y amniorrexis frente a manejo conservador,
stas no fueron clnicamente relevantes: duracin de la fase latente: DM -0,73
horas [IC 95% -0,84 a-0,62 horas], duracin de la fase activa: DM 0,24 horas
[IC 95% 0,12 a 0,36 horas], Apgar al minuto: DM 0,35 [IC 95% 0,30 a 0,40] y
Apgar a los 5 minutos: DM 0,02 [IC 95% 0,00 a 0,04].
.
n
a ci
Actualizacin (2005 a julio de 2008) liz
u a
t
En la bsqueda sistemtica para la actualizacin de este tema se ha seleccio- ac
nado una RS (58) de buena calidad (NE=1+) que engloba un total de catorce s u
e
ECAs con un total de 4.893 mujeres (rango de entre estudios n=32 a 1.463). ent
n di
El objetivo de la revisin es determinar la efectividad y la seguridad e
p de
la amniorrexis sola para el acortamiento sistemtico de todos los trabajos t de
s
parto de comienzo espontneo, y el acortamiento de los trabajos dey eparto de
a
comienzo espontneo, pero que se prolongaron. La RS realiza nun ic metaanli-
l
sis para cada una de las variables estudiadas, comparandoCel efecto de la
a
realizacin de amniorrexis frente a no realizarla.
c tic

Los resultados principales del metaanlisis muestran Pr que no existe dife- RS-MA de
rencias, entre los dos grupos de tratamiento, en la duracin de del perodo de di- ECAs
a 1+
latacin (5 ensayos con 1.127 mujeres): DMP -20,43 u minutos [IC 95% -95,93 a
G
55,06], nulparas -57,93 minutos [IC 95% -152,66 a a 36,80] y multparas 23,10
e st
minutos [IC 95% -50,89 a 97,09], en la tasa de cesreas, (9 ensayos con 4.370
mujeres): RR 1,26 [IC 95% 0,98 a 1,62], nen dela satisfaccin materna con la expe-

aci
riencia del parto (2 ensayos con 123 mujeres): DM 0,27 [IC 95% -0,49 a 1,04] y
c
en la puntuacin Apgar menor deb7li a los 5 minutos (6 ensayos con 2.947 muje-
res): RR 0,55 [IC 95% 0,29 a 1,05], pu observndose, sin embargo una diferencia
la
significativa en el subgrupodde e las primparas: RR 0,42 [IC 95% 0,20 a 0,88].
s
Tampoco se observaron de diferencias significativas en resultados secunda- RS-MA de
o s
a
rios como uso de analgesia (8 ensayos con 2.824 mujeres): RR 1,01 [IC 95% ECAs
0,94 a 1,09], tasa de 5 partos vaginales instrumentados (10 ensayos con 4.470 1+
mujeres): RR s1,01 de [IC 95% 0,88 a 1,15], morbilidad por infeccin materna (2

ensayos conm1.460 mujeres): RR 0,81 [IC 95% 0,38 a 1,72], ingresos en unidad
o
de cuidados
r rid intensivos neonatal (5 ensayos con 2.035 mujeres): RR 1,12 [IC
95%s0,79cu a 1,57], ni en la frecuencia cardaca fetal de la etapa de dilatacin (4
n
tra
ensayos con 1.284 mujeres): RR 1,09 [IC 95% 0,97 a 1,23].
an La RS concluye diciendo que no se recomienda la introduccin de la
H
amniorrexis como parte del tratamiento y el cuidado estndar durante el
trabajo de parto.
Existe un alto nivel evidencia para no realizar la amniorrexis de forma
rutinaria en partos vaginales que progresan de forma normal, ya que las prue-
bas muestran que esto no mejora los resultados.

No existen pruebas de diferencias en el tipo de nacimiento, uso de epidural,

duracin del parto o resultados neonatales entre la amniorrexis rutinaria y
1+
uso de oxitocina frente a un manejo ms conservador de la primera etapa
del parto (10;55;56;58).
Recomendaciones
n.
Se recomienda no realizar amniorrexis artificial ni perfusin de oxitocina de formaza ci
i
A rutinaria en partos vaginales que progresan de forma normal, ya que las pruebas u al
t
muestran que esto no mejora los resultados. ac
su
te
ien
end
p
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
a
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

5.5.6. Lavado perineal
Es necesario el empleo de antispticos en el lavado perineal previo al tacto vaginal?
La preocupacin por qu los tactos vaginales facilitan la diseminacin de grmenes patge-

nos hacia el tracto genital superior es antigua. Diferentes aproximaciones tales como reali-
zar tactos rectales, proceder a un riguroso lavado vaginal antes de la exploracin, evitar al
mximo los tactos vaginales sobre todo si las membranas estn rotas, utilizar la lnea prpu- n.
ra u otros signos indirectos del progreso de la dilatacin, han sido utilizadas para disminuirci
a
la posibilidad de producir una infeccin materna o neonatal. Conocer las condiciones higi- a liz
u
ct
nicas en que debe realizarse un tacto vaginal indicado ayudar a prevenir estas infecciones.
a
su
Evidencia cientfica n te
die
n
La gua NICE (10) evala la efectividad de diferentes estrategias de higiene
pe

st
sobre las tasas de infeccin de madres, neonatos y profesionales sanitarios
e
durante el parto vaginal. La gua evala medidas higinicas durante yel examen
a
vaginal y la antisepsia, analizando dos estudios, una RS (59) y unicestudio con-
l n
trolado (60) en la que se evalan dos estrategias diferentes deClavado vaginal.
a
c tic
Irrigacin vaginal con clorhexidina frente a agua estril
Pr
La RS (59) con un NE=1++ incluy tres ECAs realizados de en USA, en los que
a
se comparaba la irrigacin vaginal con clorhexidina u
G con la irrigacin con agua
estril utilizada como control, en un total de 3.012 t a mujeres en trabajo de parto.
es
Los tres ensayos obtuvieron resultados e
d con diferencias no significativas RS de
sobre la incidencia de corioamnionitis i n(1.514/1.498 mujeres en los grupos de ECAs
ac RR 1,10 [IC 95% 0,86 a 1,42] e inci- 1++
il c
clorhexidina/control, respectivamente):
b
dencia de endometritis posparto: puRR 0,83 [IC 95% 0,61 a 1,13]. En los estudios
no se recogieron datos acercala de otros resultados maternos o efectos secun-
e
darios de la clorhexidina. sd
de
o s
En relacin a resultados en los RN, en los tres ensayos se recogieron RS de
datos de 1.495 y 1.492 a neonatos en los grupos de clorhexidina o control, res- ECAs
5
de se encontraron diferencias estadsticamente significativas
pectivamente. No 1++
s
entre los dosgrupos, en relacin al riesgo de neumona neonatal (1 ensayo
m
o
con 910 neonatos): RR de 0,33 [IC 95% 0,01 a 8,09], meningitis neonatal (1
rid n=1.021): RR 0,34 [IC 95% 0,01 a 8,29], cultivos de sangre confir-
ensayourcon
matorios
n sc de sepsis (2 ensayos con n=2.077): RR 0,75 [IC 95% 0,17 a 3,35],
tra
mortalidad perinatal (2 ensayos con n=2.077): RR 1,00 [IC 95% 0,17 a 5,79]
a n
H y riesgo de sepsis neonatal de (3 ensayos, n=2.987): RR 0,75 [95% IC 0,17 a
3,35]. Tambin se observ una tendencia que sugera asociacin entre el uso
de clorhexidina vaginal durante el trabajo de parto y una mayor utilizacin
de antibiticos en neonatos, si bien esta asociacin no fue significativa (RR
1,65 [95% IC 0,73 a 3,74]). No se estudiaron otros resultados neonatales o
efectos secundarios de la clorhexidina.

Lavado perineal con cetrimida/clorhexidina frente a agua
Un estudio de cohortes (60) realizado en Gran Bretaa incluy a 3.905 muje-
res en las que se comparaba la cetrimida/clorhexidina para el lavado perineal
durante el trabajo de parto con el agua del grifo. La asignacin al grupo con-
trol o de intervencin fue por meses alternos y la poblacin de estudio inclu-
y mujeres con cesreas previas (17,2% para el grupo cetrimida/clorhexidina
y 16,3% para el grupo control o con agua del grifo).
.
En relacin a resultados maternos no se observaron diferencias signifi- E..
i n
cativas entre los dos grupos en el nmero de mujeres que desarrollaron fiebre Cohortes ac
2+ liz
(temperatura >38C): OR 1,0 [IC 95% 0,9 a 1,9], en la utilizacin de antibi- a
c tu
ticos: OR 1,02 [IC 95% 0,8 a 1,9], infeccin perineal: OR 1,4 [IC 95% 0,8 a a
2,7], rotura perineal: OR 5,8 [IC 95% 0,3 a 999] o en la tasa de infeccin de la su
e
herida quirrgica en la cesrea: OR 1,3 [IC 95% 0,9 a 1,9]. Se produjo unaent
i
muerte materna en cada grupo, si bien ambas fueron debidas a un sndrome
end
anticardiolipina. p

st
e
Los resultados de los RN tampoco mostraron diferencias en infecciones y E..
oculares: OR 1,1 [IC 95% 0,8 a 1,7], infeccin del cordn: OR 1,3ic[IC a 95% 0,7 Cohortes
l n
a 2,1], otras infecciones no especificadas: OR 0,9 [IC 95% 0,6 aC1,2], ingreso en 2+
unidad de neonatos: OR 1,1 [IC 95% 0,9 a 1,4], uso de antibiticos: a OR 1,0 [IC
c tic
95% 0,8 a 1,2]) o fiebre (temperatura >38C): OR 1,4 r[IC 95% 0,7 a 3,0]. A
pesar de que se produjeron 27 muertes neonatales ene el P grupo cetrimida/clor-
d
hexidina y 21 en el grupo control, la mayora fueron a debidas a anormalidades
u
congnitas o peso inferior a 1.000 g (en el grupo G de clorhexidina un caso por
a
t y en el grupo control un caso
es
ruptura uterina y tres casos por hipoxia intraparto
debido a enterocolitis necrotizante y otrodecaso por septicemia neonatal).
n
c i
Actualizacin (2005 a abril delic2008) a
b
pu
La nueva bsqueda de RS, no la arroja ningn documento nuevo. Por ello, las
recomendaciones se basansden e los hallazgos descritos por la gua NICE (10).
de
Existe alta evidencia s de que el uso de cetrimida/clorhexidina para el la-
o
vado perineal no esams efectivo que el agua corriente.
5
de
Resumen mde s la evidencia
o
rrid
El uso
s cu de cetrimida/clorhexidina para el lavado perineal no es ms efectivo 1++
n el agua corriente (59;60).
tra
que
an
H
Recomendaciones
Se recomienda utilizar agua corriente si se necesita un lavado antes de un examen

A
vaginal, no siendo necesario el uso de antispticos.

5.5.7. Utilizacin de partograma
La utilizacin del partograma mejora los resultados?
En la mayora de las maternidades se usan grficos, usualmente denominados partogramas,

para anotar las exploraciones durante la fase activa de la dilatacin. En el partograma, las
matronas registran las constantes de la mujer, frecuencia e intensidad de las contracciones,
.
descenso de la cabeza fetal y dilatacin cervical. n i
ac
Se han usado diversos tipos de partograma, algunos de los cuales contienen lneas para liz
a
guiar las intervenciones, generalmente llamadas lneas de alerta y de accin. La lnea de caccin tu
se dibuja a la derecha de la lnea que muestra el progreso de la dilatacin cervical, a uun a ritmo
s
de 1 cm por hora. Una lnea de accin de 2 horas est desplazada 2 horas a la derecha e de la
e nt
lnea de progreso y si el progreso se ralentiza de manera que la lnea de progreso d i cruza la
lnea de accin se establece el diagnstico de retardo de la dilatacin. Unaplnea de accin de e n
4 horas se sita 4 horas a la derecha de la lnea de progreso, dndose sms t tiempo antes de
e
emprender alguna accin por retardo de la dilatacin. y
i ca
ln
a
c tic

La gua NICE (10) evala la efectividad de la utilizacin Pr del partograma
e
comparndola con la no utilizacin y la efectividad dde partogramas con dife-
a
rentes tipos de lneas de accin. u
G
ta
es
Utilizacin / No utilizacin del partograma de
n
La gua NICE (10) incluy un estudio aci (61) realizado por la OMS en el sures-
ic
te de Asia (n=8 hospitales; 35.484blmujeres) que compar el uso del partogra-
p u
ma de la OMS (partograma con la una lnea de accin) con la no utilizacin del
mismo. El estudio presentado
s de como un ECA por la gua NICE (10), no fue
tal debido a una asignacin de parcialmente no aleatorizada. Por otro lado, se
incluyeron en el estudio s
o gestaciones a partir de la 34 semana, inducciones,
malposiciones y gestaciones a mltiples, por lo que los resultados pueden no
5
ser directamente e
d aplicables al mbito de partos normales.
s
m
Los resultados del estudio se presentan por separado para nulparas y ECC
d o
rri En las mujeres nulparas el uso del partograma parece reducir la
multparas. II
u
n sc
proporcin de partos prolongados (duracin >18 horas): RR 0,56 [IC 95% 0,47
ra
a t0,67], el uso de oxitocina: RR 0,43 [IC 95% 0,39 a 0,47], tasa de sepsis pos-
a n
parto: RR 0,09 [IC 95% 0,03 a 0,31] y tasa de cesreas: RR 0,70 [IC 95% 0,61
H a 0,81], mientras que incrementa el ndice de partos ceflicos espontneos RR
1,05 [IC 95% 1,03 a 1,08], cuando se compara con el no empleo del partograma.
En el caso de las mujeres multparas las conclusiones fueron semejantes.
No se identificaron estudios que evaluaran resultados empleando parto-
gramas sin lneas de accin o alerta.

Basndose en estos resultados la OMS recomienda la utilizacin de par-
togramas con lnea de accin a las 4h.
Comparacin de partogramas con lnea de accin diferentes
En la gua NICE (10) se incluyen tres ECAs que comparaban dos posibles
emplazamientos de las lneas de accin del partograma.
El primer ensayo (62) realizado en Liverpool inclua a 928 mujeres en .
n
trabajo de parto. En l se comparaba el uso de partogramas con lnea de accin a ci
de 2 horas, 3 horas y 4 horas. a liz
tu
Los hallazgos de este ECA (62) sugieren que la utilizacin de lneas de ac
ECA
u
accin de 2 horas, comparado con las de 3 horas, incrementa el grado de sa- e s lb
t
tisfaccin de las mujeres: DM 3,5 [IC 95% 1,7 a 5,3], sin evidencia de diferen-ien
cias en el uso de intervenciones, como amniorrexis, epidural, cesrea porere- nd
traso del progreso normal o partos instrumentados. Tampoco se observaron p
s t
diferencias en los resultados neonatales entre emplear lneas de accine de 2
y
o 3 horas. ca i
n
l
Al comparar lneas de accin de 3 horas con las de 4 horas, C se observa un ECA
a
incremento en la tasa de cesreas con las lneas de 3 horas:
c tic OR 1,8 [IC 95% lb
por anomalas en el
1,1 a 3,2], pero no en la tasa de cesreas por estrs fetalro
P
progreso normal. No se observaron diferencias en otras de intervenciones, satis-
faccin de las mujeres o resultados neonatales. ua
G
Por ltimo, el uso de lneas de accin deta2 horas comparado con las de 4 ECA
es
horas increment la satisfaccin de las mujeres: DM 5,2 [IC 95% 3,4 a 7,0]. lb
d e
No hubo evidencia de diferencias en elnndice de intervenciones o de resulta-
i
dos neonatales. ac
lic
b en Sudfrica (63) con 694 mujeres, compa-
Un segundo estudio elaborado
pu
r el partograma con una nicalalnea de accin a las dos horas con el partograma
e
sd
de la OMS (con dos lneas paralelas, una de alerta y otra de accin a las 4 horas).
de
os
Los resultados mostraron que el uso de una nica lnea de alerta a las 2 ECA
a
horas frente al partograma de la OMS (con dos lneas paralelas, una de alerta lb
5
y otra de accin ea las 4 horas) reduce el ndice de cesreas: RR 0,68 [IC 95%
d
s
0,50 a 0,93] y partos instrumentales: RR 0,73 [IC 95% 0,56 a 0,96], aumentan-
do el uso de moxitocina: RR 1,51 [IC 95% 1,10 a 2,07]. No se encontraron dife-
o
rid el uso de analgesia o en los resultados neonatales (valores Apgar
rencias ren
u
sc
y mortalidad
n perinatal).
tra En el tercer y ltimo ECA (64) compar un partograma con lnea de
an
H accin de 2 horas con otro de lnea de accin de 4 horas. El estudio incluy
2.975 mujeres nulparas y comparaba los resultados del seguimiento emplean-
do el partograma con lneas de accin de 2 y 4 horas a la derecha de la lnea
de alerta. Si la lnea del progreso del parto cruzaba la lnea de accin se haca
un diagnostico de parto prolongado de acuerdo al protocolo estndar. Los
resultados primarios medidos fueron el ndice de cesreas y el grado de satis-

faccin de las mujeres. Para esto ltimo, 1.925 mujeres (65%) cumplimentaron
unos cuestionarios postales entre dos y diez das despus del parto.
No se observaron diferencias entre las lneas de accin de 2 y 4 horas en ECA
ningn resultado primario (cesreas o insatisfaccin de la mujer con la expe- lb
riencia del parto). Sin embargo, un mayor nmero de mujeres del grupo con
lnea de accin a las dos horas cruzaron la lnea de accin del partograma
(854/1490 frente a 673/1485): RR 1,27 [IC 95% 1,18 a 1,37], por lo que reci-
bieron ms intervenciones para estimular el parto (772/1490 frente a 624/1485): .
n
RR 1.23 [IC 95% 1,14 a 1,33]. No se encontraron diferencias significativas
a ci
entre los dos grupos en el nmero de partos instrumentados, pH del cor-
a liz
dn<7,1, valores Apgar<7 a los 5 minutos o ingresos en unidades de neonatos. t u
ac
En la gua NICE de cesreas del ao 2004 (65), se recomendaba utilizar suGPC
el partograma con lneas de accin a las 4h en partos normales debido a que nte
e
disminuye la tasa de cesreas, y la gua NICE del cuidado intraparto (10) n di
reitera esta recomendacin. pe
t
es
Actualizacin (2005 a junio de 2008) y
ca
lni
En la bsqueda sistemtica realizada para la actualizacin de C esta pregunta
c a
i
no se encontr ningn documento. Sin embargo, se pudoctseleccionar una RS

publicada en octubre de 2008 (66), gracias a las alertasPrincluidas en las estra-
tegias de bsquedas. d e
a u
La RS seleccionada para la actualizacin, incluye
G cinco ensayos aleatorios RS-MA de
(tres de los cuales fueron incluidos tambin a
t en la gua NICE (10) y cuasi- ECAs
es
aleatorios, con un total de 6.187 mujeres,e que compararon la utilizacin del Ia
d
partograma frente a la no utilizacin (en n 2 estudios con 1.590 mujeres) y la
i
ac
utilizacin de diferentes tipos de partograma. En la RS se realiza un metaa-
il c
nlisis de los resultados. ub
p
la
No hubo evidencia de diferencias, entre el uso de partograma frente al no RS-MA de
d e
uso, en las tasas de cesrea:s RR 0,64 [IC 95% 0,24 a 1,70), de parto instrumen- ECAs
tal: RR 1,00 [IC 95% 0,85 de a 1,17] o puntuacin Apgar <7 a los 5 minutos: RR Ia
s
o
0,77 [IC 95% 0,29 aa2,06].
5
e
Cuando sedcomparan partograma con lnea de accin de 2 horas, frente RS-MA de
s
al de 4 h, el primer grupo muestra una mayor probabilidad de requerir esti- ECAs
m Ia
mulacindocon oxitocina: RR 1,14 [IC 95% 1,05 a 1,22].
rri
s cu
Cuando se comparan partograma con lnea de accin de 3 horas, frente RS-MA de
n 4 h, la tasa de cesreas fue mayor para el grupo con el partograma de
al rade ECAs
t Ia
anlnea de accin de 3 h (n=613) RR 1,70, [IC 95%1,07 a 2,70].
H En base a los resultados hallados, la RS concluye diciendo que no se
puede recomendar el uso del partograma rutinario durante el parto y que son
necesarios nuevos ensayos para establecer la eficacia del uso del partograma.
Debido a la importante inconsistencia encontrada sobre la efectividad
del uso del partograma en diferentes resultados clnicos, el GEG no puede

recomendar o no su uso sistemtico. En cambio, s existe evidencia para re-
comendar, en el caso de que se elija el uso de partogramas, que stos tengan
una lnea de accin de 4h, ya que lneas de accin de 2 y 3 horas incrementan
las intervenciones, sin obtener beneficios maternos ni fetales.
Ver anexo 4.1.
n.
El uso, frente al no uso, del partograma parece reducir la proporcin de a ci
liz
partos con duracin mayor de 18 horas, uso de oxitocina, tasa de sepsis pos-
IIt ua
parto y las tasas de cesreas, mientras que incrementa el ndice de partos ac
espontneos (61). su
te
en
No existe evidencia de diferencias entre el uso y no uso del partograma sobre
n di
las tasas de cesreas, parto vaginal instrumentado y puntuaciones Apgar<7 p e Ia

a los 5 minutos (66). st e
y
a
Los partogramas con lnea de accin de 2 horas, frente a los partogramas con
nic
lneas de 3 y 4 horas, parecen mejorar la satisfaccin materna,l sin embargo Ia
C
incrementan el uso de oxitocina (62;66). a
ic
ct
Pr
Los partogramas con lnea de accin de 3 horas comparada con la de 4 horas
e
incrementan el nmero de cesreas (pero no las dcesreas por estrs fetal) Ia
a
(62;66). u
G
a
No se observaron diferencias entre las lneas
est de accin de 2 y 4 horas en
ningn resultado primario (cesreas o insatisfaccin de la mujer con la ex-
de
periencia del parto). Sin embargo, un nmayor nmero de mujeres del grupo Ib
i
con lnea de accin a las dos horas,acrecibieron ms intervenciones para esti-
lic
mular el parto (64). ub p
la
de
Recomendaciones es
d
o s

A Si se utiliza ela partograma se recomienda el de una lnea de accin de 4 horas.
5
de
s
m
o
rrid
s cu
n
tra
an
H

5.5.8. Frecuencia de tactos vaginales
Cul es la frecuencia ptima de exploraciones vaginales durante el periodo de dilatacin?
El propsito del tacto vaginal es comprobar la evolucin del parto. Sin embargo, hay pu-
blicaciones que asocian el riesgo de infeccin con el nmero de exploraciones vaginales
(67;68). Adems el tacto vaginal durante el parto puede ser molesto y a menudo crea an-
siedad y distrae a la mujer de la atencin que presta a su parto. .
n
a ci
Evidencia cientfica
a liz
tu
La gua NICE (10) evala la evidencia en relacin a la influencia de los ex- ac
u
menes vaginales durante la primera etapa sobre los resultados del parto. Por e s
t
otro lado, tambin aborda los factores de riesgo asociados con la infeccinien
materna despus de una rotura prematura de membranas, incluyendo entre e nd
dichos factores los exmenes vaginales. p
t
es
Dentro de la primera etapa de parto, la evidencia incluida en NICE y (10)
consta de dos estudios. El primero es un ensayo clnico (69) realizadoi ca en Reino
ln
Unido con 109 mujeres nulparas y con alto riesgo de presentarCsesgos. En l se
a
compar la realizacin de exploraciones vaginales cada dos toiccada cuatro horas.
c
r parto entre los dos
No se encontraron diferencias sobre la duracin Pdel ECA
d e
grupos, no habiendo diferencias en el nmero de exmenes vaginales realiza- 1-
a
do en ambos grupos. u
G
El otro, es un estudio sueco de caso y control ta (70) de baja calidad (NE=2,
es
E de Caso
de incluye un total de 68 mujeres, y

con un anlisis estadstico inapropiado) que de control
que pretende analizar cules son los factoresn predictores de la sepsis neonatal, 2-
c i
considerando siete posibles variables acomo predictoras de una sepsis neonatal,
blic
entre las que se encontrara el tacto vaginal.
pu
En los resultados no selahallaron factores que pronosticasen la sepsis
e
neonatal. sd
e
Otro estudio multicntrico d internacional (71) incluido en la gua NICE
o s E de
(10) tambin evalualos factores de riesgo asociados con la infeccin materna Cohorte
despus de una erotura 5 prematura de membranas, estudiando factores que 2+
d
pronostican la s corioamnionitis y la fiebre posparto.
Un estudio m (72) que realiz un anlisis secundario de los resultados del
ri do
estudior internacional mencionado antes (71), compar el manejo inmediato
u
trasnslac rotura prematura de membranas con el manejo expectante hasta el
tra da, encontrando que el nmero de tactos vaginales era el factor inde-
cuarto
a n
H pendiente ms importante para predecir una infeccin y que el riesgo de in-
feccin aumentaba con el nmero de los tactos vaginales.
As, cuando se comparaban menos de 3 tactos frente a 3-4 tactos vaginales, E de Caso
en el primer grupo se observ una mayor incidencia de coriamnionitis: OR de control
2,06 [IC 95% 1,07 a 3,97] y cuando se comparaban menos de 3 vs 7-8, tambin 2++
se observ una mayor incidencia: OR 3,80 [IC 95% 1,92 a 7,53], aumentando
la incidencia de corioamnionitis de un 2% a un 13%.

Otro estudio retrospectivo de casos y controles (73) realizado en Israel, E de Caso
que inclua a 411 mujeres, tambin observ que el nmero de tactos vaginales de control
era un predictor independiente de infeccin (tanto materna como neonatal). 2+
Las mujeres a las que se realizaron siete o ms tactos vaginales comparadas

con las que tuvieron menos de siete tactos presentaban un mayor riesgo de
infeccin materna, as como neonatal): OR 2,70 [IC 95% 1,66 a 4,34].
Otro de los estudios (74) que tambin era un anlisis secundario de los E de
resultados del ensayo multicntrico internacional (71) intent identificar fac- Cohorte
.
tores predictores de la infeccin neonatal. En l se observ que el predictor 2+
i n
ac
ms robusto de la infeccin neonatal fue la corioamnionitis clnica en partos l iz
a
con rotura prematura de membranas: OR 5,89 [IC 95% 2,02 a 4,68]. Otro
c tu
factor predictor independiente fue la realizacin de 7-8 exmenes vaginales a
su
(frente a 0-2 tactos): OR 2,37 [IC 95% 1,03 a 5,43]. te
ien
nd
Actualizacin (2005 a marzo de 2008) pe
st
e
En la actualizacin de la bsqueda de la gua de NICE (10) no se seleccion
y
ningn estudio, por lo que el GEG ha basado sus recomendaciones ca en la evi-
l ni
dencia aportada en la gua NICE (10). C
a
ic
ct
Resumen de la evidencia Pr
de
a
u
El riesgo de infeccin se incrementa con el nmero de los tactos vaginales.
G
Adems, el nmero de tactos vaginales en eltamanejo de la primera etapa del
es es el factor independiente ms
parto tras la rotura prematura de membranas,
2++
de
importante para predecir una infeccin
n materna y/o neonatal (71-74).
i
ac
il c
b
Recomendaciones pu
la
de
Se recomienda que,esen condiciones normales, las exploraciones vaginales se realicen
d
cada 4 horas. os
a
5
Las exploraciones vaginales antes de 4 horas se realizarn en las mujeres con un

e
progreso dlento del parto, ante la presencia de complicaciones o si la mujer manifies-
s
ta sensacin de pujos.
m
do
rri
Antes
u
de practicar un tacto vaginal, se debera:
c
ns confirmar que es realmente necesario y que la informacin que proporcione
tra ser relevante en la toma de decisiones.
an
H Ser consciente de que el examen vaginal es una exploracin molesta e inva-

siva, asociada a un incremento del riesgo de infeccin.
Garantizar la privacidad, dignidad y comodidad de la mujer.
Explicar la razn por la que se practica y los hallazgos encontrados, con
delicadeza, sobre todo si no son los esperados por la mujer.

5.5.9. Tratamiento de retardo de la dilatacin
Qu mtodos son eficaces para tratar el retardo de la primera etapa del parto?
La gua NICE (10) recomienda como diagnstico del retraso de la primera etapa conside-
rar todos los aspectos de la progresin del parto, incluyendo los siguientes: dilatacin
cervical menor de 2 cm a las 4 horas para nulparas, dilatacin cervical menor de 2 cm a
las 4 horas o enlentecimiento del progreso del parto en el segundo parto y posteriores, n.
i
descenso y deflexin de la cabeza fetal y cambios en la fuerza, duracin y frecuencia deac
liz
contracciones uterinas. ua
a ct
Como se dice en la gua NICE (10), aunque la duracin del parto no deba constituir
su
un factor clave de preocupacin por s misma, su prolongacin ms all de los tlmites e nor-
e n
males podra ser la primera manifestacin de la existencia de algn problema. d i Mayor rele-
vancia que la duracin total del periodo de dilatacin la tiene el progreso e nde la dilatacin,
p
ya que nos permite identificar y tratar precozmente el trastorno. Aunque t los factores etio-
lgicos que pueden conducir a un retraso de la primera etapa dely parto es son variados, la
actividad uterina insuficiente es la causa ms comn y corregible i cade progreso anormal del
ln
trabajo del parto. C
a
t ic
r c
El diagnstico de distocia es en la actualidad la principal indicacin de cesrea. Dado
P
que la tasa de cesreas contina en ascenso, la identificacin de los trastornos de la dilata-
cin y la correccin de los patrones anormales de decontraccin uterina pueden eliminar
a
muchas de estas cesreas sin que se comprometan u
G los resultados maternos ni fetales.
ta
es
Evidencia cientfica de
in
c ac
La gua NICE (10) evala las intervenciones para el manejo de retrasos de-
l i
tectados en la primera etapa delb parto, empleando cuatro apartados para
contestarla: pu
la
s de
Amniorrexis frente as manejo de expectante
o
a
En este apartado se 5 utiliz una RS (75) publicada en 1999, y actualizada en el
2005 en la ques se de incluyeron 9 estudios. La revisin, de buena calidad con un
NE=1++, realiz un metaanlisis con los resultados estratificados por el n-
m
o
mero deridpartos previos de las mujeres (por paridad). La intervencin fue la
amniorrexis ur en aquellas mujeres que requeran estimulacin del parto, frente
s c
n
al manejo expectante.
tra
an El metaanlisis mostr una fuerte evidencia de que la amniorrexis reali- RS-MA de
H ECAs
zada a nulparas reduce significativamente la duracin del parto (2 estudios,
n=117): DM=-53,67 minutos [IC 95% -66,50 a -40,83 minutos], el tiempo de 1++
dilatacin completa (3 estudios, n=298): DM -39,45 minutos [IC 95% -50,10

a -28,80 minutos], tasa de distocias (un estudio, n=925): OR 0,63 [IC 95% 0,48
a 0,82], y la proporcin de mujeres con dolor insoportable (3 estudios, n=1.283):
OR 0,76 [IC 95% 0,60 a 0,97].

No hubo evidencia de diferencias en otros resultados maternos como el RS-MA de
uso de oxitocina, uso de analgesia, tasa de cesreas, incidencia de anormali- ECAs
dades de la FCF, morbilidad materna febril, transfusiones de sangre materna 1++
o satisfaccin materna.
En relacin a los resultados neonatales tampoco hubo evidencia de dife- RS-MA de
rencias en la tasa de prolapso de cordn, la mala deflexin de la cabeza fetal, ECAs
puntuacin Apgar<7 a los 5 minutos, ictericia neonatal, tasa de admisin en 1++
la UCIN y morbilidad neonatal infecciosa. .

Por otro lado, en mujeres multparas a las que se les realiz amniorrexis RS-MA de ci
n
a
se observ una reduccin en el tiempo de dilatacin completa (un estudio, ECAs liz
a
tu
1++
n=269: DM 54,00 minutos [IC 95% -101,37 a -6,63 minutos], no encontrndo-
ac
se diferencias en el resto de las variables evaluadas. su
e
Existe evidencia de alta calidad que la amniorrexis acorta la duracinent
i
cuando se da un retraso de la primera etapa de parto. nd
pe
t
Amniorrexis y oxitocina frente a oxitocina es
y
a
ic
Se identific un ECA (76) realizado en Estados Unidos (n=118 lnmujeres: am- ECA
C
niorrexis=58, control=60). La poblacin del estudio incluacatanto a nulparas 1+
i
como multparas con fase activa detenida. La intervencin ct de amniorrexis
rutinaria seguida de oxitocina se compar con un grupo Pr control con oxitocina
d e
seguida de amniorrexis selectiva. Aunque no presenta a diferencias estadstica-
u
mente significativas hubo ms mujeres con infeccin
G posparto en el grupo
a
st
intervencin que en el grupo control (amniorrexis
e
7/60; control 0/58; p=0,01).
e
No se observaron diferencias en la dduracin del parto: DM -0,70 horas ECA
n
c i
[IC 95% --1,55 a 0,15 horas], tasa de cesreas: RR 1,21 [IC 95% 0,34 a 4,28] e 1+
a
infecciones neonatales: RR 4,83 [IClic 95% 0,58 a 40,13].
b
pu
Amniorrexis frente a amniorrexis la y oxitocina
d e
s
Se identificaron tres estudios de realizados en Reino Unido. El primero de ellos
o s
(77) inclua 926 nulparas a y multparas que precisaron estimulacin del parto
5
(oxitocina=465, econtrol=461). El segundo (78) incluy 61 nulparas que pro-
d
s
gresaban lentamente en tres grupos (amniorrexis+alta dosis de oxitocina=19,
amniorrexis+dosis m bajas de oxitocina=21, control=20). El tercer estudio (79)
o
rid
incluyrmujeres nulparas y multparas que precisaron estimulacin del parto
c u
(oxitocina+amniorrexis=21, slo amniorrexis=20).
n s
tra El metaanlisis de los tres estudios, realizado en la gua NICE (10), no RS-MA de
a n ECAs
H mostr evidencias de diferencias en la tasa de cesreas (3 estudios n=443) RR
0,82 [IC 95% 0,47 a 1,40], uso de epidural (2 estudios n=967) RR 1,01 [IC 95% 1+
0,79 a 1,30], Apgar<7 a los 5 minutos (2 estudios n=82) RR 0,95 [IC 95% 0,13
a 7,09], en las admisiones en unidades de neonatos (1 estudio, n=41) RR 3,00
[IC 95% 0,12 a 78,04] y en la satisfaccin materna (1 estudio, n=41) DM 9,00
[IC 95% -6,73 a 24,73].

Amniorrexis y oxitocina frente a amniorrexis y oxitocina retardadas
Un estudio incluido en la anterior pregunta (79) tambin investigaba esta

comparacin. La poblacin del estudio estaba formada por mujeres nulpa-
ras y multparas que precisaron estimulacin del parto divididas en dos
grupos de intervencin: oxitocina+amniorrexis=21 mujeres y actitud expec-
tante=19.
El estudio mostr diferencias significativas a favor de la amniorrexis y ECA
.
oxitocina, con una menor duracin del parto: Intervencin=266 minutos 1+ n
(DE=166 minutos), control=463 minutos (DE=164 minutos); p<0,001 y mayor a ci
a liz
grado de satisfaccin materna: Intervencin=149 (DE=23), control=118 t u
(DE=33); p=0,002. ac
su
No se observaron diferencias en relacin al uso de analgesia epidural, te ECA
n
tasa de cesreas y resultados neonatales (puntuacin Apgar a los 5 minutosdeie 1
ingreso en UCIN). e n ECA
p
1+
e st
Por otro lado la gua NICE (10) tambin evala los efectos de yla estimu-
a la FCF.
lacin (mediante realizacin de amniorrexis o uso de oxitocina) sobre ic
ln
Para estudiar el efecto de la amniorrexis NICE (10) utiliza C tres de los 9
c a
estudios incluidos en la RS mencionada en el primer punto i
t (75), evaluando
r c
los ECAs que analizan el efecto de la amniorrexis en Pla FCF.
e
dlos
No se encontraron diferencias en la FCF, entre a dos grupos de mujeres RS-MA de
nulparas: RR 1,06 [IC 95% 0,80 a 1,42], ni tampoco u entre las multparas: RR ECA
G
t a 1+
es
0,93 [IC 95% 0,67 a 1,31].
Para analizar el efecto de la oxitocina e
d en la FCF, NICE (10) evalu dos
ensayos (77;79), tambin mencionados i nanteriormente, que analizan el efecto
ac
de la oxitocina en la tasa de cesreas il c por sufrimiento fetal.
ub
En estos casos tampoco se pobservaron diferencias, ni en el primer ensayo ECA
la
(77): RR 2,86 [IC 95% 0,32 ae 25,24], ni en los diferentes subgrupos grupos del 1+
s d ECA
de
segundo ensayo (79): nulparas: RR 0,40 [IC 95% 0,45 a 1,03], y multparas:
1+
s
RR 0,66 [IC 95% 0,20o a 2,13].
El GEG opina a
5 que no existen pruebas sobre el efecto de la oxitocina en
el trazado de ladeFCF ni en la tasa de cesreas por sufrimiento fetal. Sin em-
bargo, considera s necesario vigilar la FCF cuando se utiliza la oxitocina para
m
inducir elidotrabajo de parto.
r
c ur
Por ltimo la gua NICE (10) analiza el efecto de los diferentes regmenes
ns
detradosificacin de oxitocina en el tratamiento del retardo de la primera etapa.
an
H En la gua NICE (10) se incluyeron cuatro ECAs (78-82) con buen nivel
de evidencia, que comparaban altas dosis (dosis de inicio y un incremento
igual o mayor de 4,5 mU/min) y bajas dosis de oxitocina (dosis de inicio y un
incremento hasta 2 mU/min) con diferentes intervalos de dosificacin (entre
15 y 40 minutos: administracin rpida y lenta respectivamente) para la esti-
mulacin del trabajo de parto.

La gua realiz un metaanlisis con los cuatro ECAs, y los resultados RS-MA de
obtenidos mostraron que existe evidencia de alta calidad de que las mujeres ECAs
que reciben altas dosis de oxitocina durante la estimulacin del parto presen- 1+
tan un menor nmero de cesreas totales (4 estudios con 1.041 mujeres): RR

0,69 [IC 95% 0,49 a 0,95] as como mayor nmero de partos vaginales espon-
tneos (1 estudio con 310 mujeres): RR 1,38 [IC 95% 1,15 a 1,65].
En relacin a otros resultados (del parto, maternos y neonatales) no se RS-MA de
observaron diferencias estadsticamente significativas entre altas y bajas dosis ECAs
.
1+ n
de oxitocina.
a ci
iz
La evidencia sobre la utilizacin de altas dosis de oxitocina frente a bajas
u al
dosis es clnicamente inconsistente ya que las altas dosis se han relacionado t
ac
con menor nmero de cesreas en 4 estudios, as como con ms partos vagi- su
nales espontneos en 1 estudio. Este hecho puede ser debido a la alta hetero- nte
e
geneidad que existe entre los diferentes estudios. di
p en
Las mujeres de parto inducido con dosis altas de oxitocina podrantener RS-MA de
s t ECAs
partos ms cortos, menos cesreas y ms partos vaginales espontneos, e com-
y 1+
parando con las que reciben bajas dosis de oxitocina. a
ic
De todos modos, en la gua NICE (10) se realiza una advertencia ln de
C
cautela a la hora de utilizar altas dosis, debido a que no existe a suficiente evi-
c tic
dencia sobre los efectos de esta intervencin en los resultados
r neonatales, y
ninguna evidencia sobre el dolor de las mujeres que Preciben altas dosis de
oxitocina para la estimulacin . de
a u
G formas de administracin
La gua NICE (10) tambin evala diferentes t a
s
de diferentes regmenes de dosificacin paraela estimulacin del parto, pero la
d e
evidencia es limitada, ya que los estudios n incluidos (82-86) no tienen suficien-
i
ac
te poder y adems utilizan muchos regmenes diferentes.
En resumen, las mujeres con
lic
b incrementos rpidos de altas dosis de oxito- ECA
pu lentos (de altas dosis), parecen mostrar 1+
la
cina, comparadas con incrementos
d
menores tasas de cesreas por e distocia: OR 0,6 [IC 95% 0,4 a 0,9] y se sugiere
s
de
una mayor hiperestimulacin uterina: OR 1,3 [IC 95% 0,9 a 1,7] (83).
os
En la comparacin a de bajas dosis de oxitocina con incrementos rpidos ECA
frente a incrementos 5 lentos, no existen diferencias en la tasa de cesreas. Sin 1+
de
embargo, lassmujeres con incrementos rpidos de bajas dosis de oxitocina
m
parecen experimentar mayor sufrimiento fetal: RR 1,68 p<0,005 e hiperesti-
d o
mulacin rr i uterina: RR 1,69 p<0,001, comparadas con las tuvieron incrementos
u
sc (84).
lentos
n
tra En relacin a la comparacin entre la administracin pulstil de oxitocina ECA
n
a y la administracin continua, la evidencia limitada mostr una menor cantidad
H 1+
de oxitocina en la administracin pulstil (pulstil: 1.300 mU (DE 332 mU)
vs continua: 1.803 mU (DE 302 mU); p<0,001) sin que hubiera ms diferencias
en otros resultados (85).
La evidencia sobre otros resultados sobre el parto, incluyendo resultados
neonatales y satisfaccin materna tambin fue insuficiente.

Actualizacin (2005 a marzo de 2008)
En la actualizacin de esta pregunta clnica, se ha encontrado la actualizacin

de la RS resumida anteriormente (87).
La RS (87) tiene como objetivo determinar la efectividad y la seguridad
de la amniorrexis sola para el acortamiento sistemtico de todos los trabajos
de parto de comienzo espontneo, y el acortamiento de los trabajos de parto
de comienzo espontneo pero prolongados. Se han incluido catorce ECAs
n.
con 4.893 mujeres. i
ac
No hubo diferencias estadsticas en la duracin del perodo de dilatacin RS-MA ade liz
u
(8 ensayos con 1.127 mujeres): DMP -20,43 minutos [IC 95% -95,93 a 55,06], ECAsct
a1+
ni en la satisfaccin materna con la experiencia del parto (dos ECAs con 123 su
mujeres): DMP 0,27 [IC 95% -0,49 a 1,04], ni en la puntuacin de Apgar<7 a nte
e
los cinco minutos (seis ECAs con 2.947): RR 0,55 [IC 95% 0,29 a 1,05]. di
p en
La amniorrexis se asoci con un mayor riesgo de parto por cesrea com- RS-MA de
s t
parada con las mujeres del grupo de control, aunque la diferencia tampoco e fue ECAs
y 1+
estadsticamente significativa (diez ECAs con 4.370 mujeres): RR 1,26 a [IC 95%
ic
0,98 a 1,62]. No hubo concordancia entre los artculos en cuanto ln al momento
C
a
de la amniorrexis durante el trabajo de parto en trminos de dilatacin cervical.
tic
c introduccin de la
La revisin concluye que no es posible recomendarrla
P
amniorrexis sistemtica como parte del tratamientoey el cuidado durante el
d de parto prolongados.
a
trabajo de parto de evolucin normal ni en los trabajos
u
G
ta
Resumen de la evidencia es
de
n
a ci
La realizacin de la amniorrexis, comparada con el manejo expectante, no
ic 1+
bl
muestra mejores resultados (87).
pu
Cuando existe un retardo del la parto, la amniorrexis seguida de infusin de
oxitocina a bajas dosis acorta d e la duracin de la primera etapa del parto y
s
de
mejora el grado de satisfaccin materna, pero no mejora las tasas de partos
1+
o s

vaginales ni otros resultados
a (79).
5
No existen pruebas d e sobre el efecto de la oxitocina en el trazado de la FCF.
s
m
Existe incertidumbre clnica sobre la utilizacin de altas dosis de oxitocina,
d o mujeres que lo reciben durante la estimulacin del parto presentan
ya que rlas i
un menorc ur nmero de cesreas totales, as como mayor nmero de partos
1+
n s
tra
vaginales espontneos (78;80;81;88).
an
H La evidencia sobre regmenes de dosificacin de oxitocina para la estimula-
cin del parto es limitada, por la falta de potencia de los estudios y porque
utilizan diferentes comparaciones (78;80;81;88). 1+
Aumentar la frecuencia de administracin, a menos de 20 minutos, puede
estar asociado a una mayor hiperestimulacin uterina (83).

Recomendaciones
Cuando se sospecha un retardo de la fase activa de la primera etapa del parto se

recomienda:
Ofrecer apoyo a la mujer, hidratacin y un mtodo apropiado y efectivo para el
control del dolor.
Si las membranas estn intactas se proceder a la amniorrexis.
n.
Exploracin vaginal 2 horas despus y si el progreso de la dilatacin es menos de ci
a
1 cm se establece el diagnstico de retardo de la dilatacin. liz a
c tu
Una vez establecido el diagnstico de retardo de la dilatacin, se ofrecerala es-
timulacin con oxitocina. su
t e
n
Se practicar monitorizacin continua y se ofrecer anestesia epidural die antes del
n
uso de la oxitocina. pe

Se proceder a un nuevo tacto vaginal 4 horas despus de einiciada st la perfusin
y
de oxitocina. Si el progreso de la dilatacin es inferior a 2ccm a se reevaluar el caso
i
tomando en consideracin la posibilidad de practicar luna n cesrea. Si el progreso
C
es superior a 2 cm se realizar una nueva exploracin a 4 horas despus.
it c
c
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
ic
ubl
p
la
s de
de
o s
a
5
de
s
m
o
rrid
cu
ns
tra
an
H

.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
e
nt
die
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es
y
ca
lni
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
aci
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
cur
ns
tra
an
H
6. Segunda etapa del parto
6.1. Definicin
Cul es la definicin de fase latente de la segunda etapa del parto?
Cul es la definicin de fase activa de la segunda etapa del parto? n.
i
ac
iz
u al
Las definiciones de las etapas del parto deben ser claras, a fin de garantizar que tanto t las
ac co-
mujeres como los profesionales comparten los mismos conceptos, lo que les permitir
su
municarse de una manera efectiva. t e
n
d ie
p en
Evidencia cientfica t
es
La gua NICE (10) aborda estas preguntas por primera vez, ya que y
c a ninguna
i
gua previa ha considerado las definiciones de las etapas del parto. ln
C
A pesar de que no se identificaron estudios relevantes aque investigaran
c tic
los resultados de diferentes definiciones de parto, en rla gua NICE (10) se
examinaron varias definiciones usadas en la prctica P y en la investigacin,
de
utilizndose las definiciones de las etapas del parto a usadas en 6 estudios des-
u
criptivos que investigaban la duracin del parto. G
ta
Las definiciones de la segunda etapa del es parto consideran que comienza Series
de casos
con la dilatacin cervical completa, y finaliza n con el nacimiento del feto (23).
i
Alternativamente, tienen en cuenta elc pujo materno, considerando su comien- 3
a
ic
zo, desde el inicio del pujo materno
u bl con dilatacin completa (26). Se diferencia
una fase activa, de una segundap etapa temprana o pasiva. Esta diferenciacin
resulta de utilidad cuando una la
d e mujer llega a la segunda etapa con la cabeza fetal
relativamente alta en la pelvis s sin necesidad de pujar o con anestesia epidural.
de
os
Actualizacin (2005 a a enero 2009)
5
d e
La bsquedallevada s a cabo para la actualizacin no arroj nuevos estudios.
m
Por ello, elo GEG ha utilizado la evidencia de la gua NICE (10) para la discu-
sin de rla rid misma y para la elaboracin de recomendaciones.
u
n sc
tra
a n
H
Las definiciones de la segunda etapa del parto consideran que comienza con la
dilatacin cervical completa, y finaliza con el nacimiento del feto. Alternativa-
mente, tambin es considerada desde el comienzo del pujo materno con dila- 3
tacin completa hasta el nacimiento (26). Adems, se diferencian una fase ac-
tiva de la segunda etapa del parto de una segunda etapa temprana o pasiva (23).

Recomendaciones
La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que transcurre entre el
momento en que se alcanza la dilatacin completa y el momento en que se produce
la expulsin fetal. A su vez se subdivide en dos fases:
Periodo expulsivo pasivo: dilatacin completa del cuello, antes o en ausencia de
contracciones involuntarias de expulsivo.

Periodo expulsivo activo cuando, n.
aci
iz
El feto es visible
u al
Existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatacin completa ct
a
u
Pujos maternos en presencia de dilatacin completa con ausencia de scontrac-
e
ciones de expulsivo. nt e
n di
pe
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
a
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

6.2. Duracin y progreso
Influyen la duracin y el progreso de la segunda etapa del parto en los resultados?
El manejo seguro y eficaz de la segunda etapa del parto representa un reto clnico para las
mujeres en trabajo de parto y para los profesionales de la asistencia obsttrica. Sin embar-
go, la duracin ptima de la segunda etapa del trabajo todava no ha sido bien establecida.
n.
La creencia actual es que con la vigilancia intensiva intraparto se pueden detectarci
a
precozmente los fetos que no toleran el trabajo de parto, pudindose emprender acciones a liz
tu
que eviten la asfixia fetal, de forma que como ya advirti la ACOG, la duracin del cperio-
a
su
do expulsivo, por s misma, no es una indicacin para terminar el parto (89). El manejo de
la segunda etapa del parto debera maximizar la probabilidad de un parto vaginal t e a la vez
en
de minimizar el riesgo de morbimortalidad materna y neonatal (90). di n
pe
t
Evidencia cientfica es
y
i ca
La gua NICE (10) emple 16 estudios para responder a esta lcuestin. n Diez
estudios observacionales de variada calidad, que analizabana la duracin de la C
segunda etapa del parto y sus consecuencias, tres estudiosctdescriptivos ic y otros
r
tres en los que no se especificaban las etapas del parto. P
de
Entre los estudios observacionales, un estudio a transversal realizado en
u
G
EEUU (90) que inclua a 15.759 mujeres, investig la prolongacin de la du-
ta
racin de la segunda etapa (ms de 4 horas) esy sus consecuencias.
La regresin logstica realizada controlando de las variables confusoras, mos- E.
n
tr una moderada evidencia de asociacin c i entre una segunda etapa del parto Transversal
a
prolongada y la corioamnionitis: OR blic 1,79 [IC 95% 1,44 a 2,22], laceraciones de 3
3 o 4 grado OR 1,33 [IC 95% p1,07 u a 1,67], cesreas: OR 5,65 [IC 95% 4,46 a
l a
s de
7,16], partos vaginales instrumentados: OR 2,83 [IC 95% 2,38 a 3,36] y puntua-
de
cin de Apgar<7 a los 5 minutos: OR 0,45 [IC 95% 0,25 a 0,84]. Por otro lado,
no encontraron asociacino s entre la prolongacin de la segunda etapa y endo-
metritis, hemorragias aposparto, lquido meconial o admisin en unidad neonatal.
5
Otro estudio de transversal estadounidense (91) evalu los resultados ma-
s
ternos y neonatales de partos de 7.818 mujeres, para determinar los factores
m
o
de riesgoidde una segunda etapa prolongada. Compar los resultados del grupo
r
ur con una segunda etapa mayor de 121 minutos frente a los resulta-
de mujeres
c
s grupo con una segunda etapa entre uno y 120 minutos. Adems,
dosandel
rt
tambin se compararon los subgrupos de partos con segunda etapa entre 121-
an
H 140 minutos vs >241 minutos.
El anlisis, que no tuvo en cuenta factores de confusin, mostr cierta E.
evidencia de que la duracin de una segunda etapa mayor de 120 minutos Transversal
frente a 1-120 minutos, as como >240 minutos frente 121-240 minutos, est 3
asociada con diversas intervenciones mdicas, tales como uso de la episiotoma,

parto vaginal operatorio y mayor frecuencia de trauma perineal.

El estudio transversal alemn (92) en la que se incluyeron 1.200 mujeres, E.
investig el efecto de una 2 etapa prolongada (>2 horas) sobre los resultados Transversal
del parto. Los resultados mostraron una asociacin entre 2 etapa prolongada 3
y valores bajos en el test Apgar en el primer minuto, hemorragias posparto,

desgarros perineales y fiebre posparto, aunque no se tuvieron en cuenta los
factores de confusin.
Otro estudio transversal llevado a cabo en Taiwn con 1.915 mujeres (93) E.
evalu el efecto de la prolongacin de la segunda etapa (sin controlar los Transversal
.
factores de confusin) sobre los resultados del parto, no encontrndose aso- 3
in
ac
ciacin entre la prolongacin y resultados maternos y neonatales intraparto. liz a
Otro estudio retrospectivo de casos y controles (94), analiz la asociacin tu
E. cde
a
entre la duracin de la segunda etapa del parto en 173 mujeres nulparas y la Casos u de
sControl
incontinencia urinaria de esfuerzo, no encontrando evidencia de asociacin nt e
e
di
2
en un periodo de 7-8 aos tras el parto: OR 1,07 [IC 95% 0,9 a 1,3].
p en
Otro gran estudio transversal canadiense (95) que incluy a 6.041muje- E.
s t Transversal
res, analiz la duracin de la 2 etapa parto y los resultados perinatales,
e no
encontrando asociacin entre la duracin y la puntuacin baja de aApgar y a los 2+
i c
5 minutos, convulsiones neonatales ni en la tasa de ingresos enlnla UCIN.
C
Otro estudio transversal del Reino Unido (96;97) investig,a en 25.069
it c
mujeres, el efecto de una 2 etapa prolongada del partocsobre los resultados
perinatales. Pr
e d
a evidencia de asociacin
u
El anlisis de regresin logstica realizado mostr E.
G
entre una larga duracin de la 2 etapa y mayores tasas de hemorragia pos- Transversal
ta
es [IC 95% 1,3 a 1,9]; duracin de
parto: duracin de 120179 minutos: OR 1,6 2+
180239 minutos: OR 1,7 [IC 95% 1,3 a d2,3], e duracin de >240 minutos: OR
n
1,9 [IC 95% 1,2 a 2,8]. Sin embargo, cno i hubo evidencia de asociacin con la
a
b lic
infeccin posparto ni con una puntuacin Apgar<7 a los 5 minutos.
Un estudio poblacional de pEEUU u (98), investig la relacin entre una 2 E.
l a Poblacional
de
etapa prolongada y los resultados del parto en 1.432 mujeres. Los resultados mos-
s 2+
traron una asociacin entre
de una segunda etapa del parto prolongada con mayores
ndices de cesreas y de
ospartos instrumentales, aunque hay que tener precaucin
a
en su interpretacin ya
5 que el anlisis no fue controlado por factores de confusin.
No hubo evidencia e
d de asociacin con resultados adversos neonatales.
s
estudio (n=30) longitudinal descriptivo estadounidense (99) E. Observa-
Un pequeo
m
o asociacin entre la duracin de la 2 etapa (desde 10 cm de dila-
investigidla cional
r r 2-
tacincucervical hasta el nacimiento) y puntuaciones de ansiedad y no se en-
s
an evidencia de dicha asociacin.
contr
tr
an Otro estudio transversal realizado en EEUU (100), investig diferentes E.
H duraciones de la 2 etapa del parto y su asociacin con los resultados del parto Transversal
en 4.403 mujeres. El anlisis, no controlado por factores de confusin, no 2-
mostr evidencia de asociacin entre la duracin y los resultados neonatales

a excepcin de bajas puntuaciones Apgar al minuto; (p<0,003). Por otro lado,
la hemorragia puerperal y la morbilidad febril si mostraron asociacin con la
duracin del parto; (p<0,001, para los dos).

En la gua NICE (10) tambin se seleccionaron tres pequeos estudios
en los que no se especificaba la etapa del parto:
Un estudio apareado de caso y control (101) con alto riesgo de sesgos E. de Caso
(n=34), que mostr cierta evidencia de que una duracin elevada del parto se control
asocia con psicosis puerperal: DM 4,6 horas; p<0,05. 2-
Un estudio transversal (102) que investig el impacto de una duracin E.

corta (< 3 horas de primera y segunda etapa) sobre los resultados perinatales, Transversal
utilizando controles pareados (por edad maternal, paridad y peso en el naci- 3
.
miento) sin observar asociacin entre una duracin corta y laceracin perineal, in
ac
hemorragia posparto o puntuacin Apgar<7 a los 5 minutos. liz
a
El ltimo estudio de casos y controles anidados, con alto riesgo de sesgos E. decCaso tu
(103), evalu el efecto de un parto prolongado sobre las complicaciones maternas a
control
su 2-
durante el parto. El estudio mostr evidencia de asociacin entre partos prolon- te
n
gados con complicaciones maternas, tanto en mujeres con parto vaginal: RR 12,5 d ie
[IC 95% 4,94 a 23,38], como en cesreas: RR 28,89 [IC 95% 20,00 a 39,43]. pen

Los tres estudios descriptivos, estudiaban nicamente la duracin
e st de la
segunda etapa del parto, aunque en algunos casos tambin valoraron y los fac-
a
tores asociados con la duracin del parto. ic
ln
En un estudio estadounidense (29) que pretenda describir C la duracin
c a
i
del parto y los factores clnicos asociados a partos prolongados ct se recogieron
datos de 2.511 mujeres de nueve casas de matronas. Pr
La duracin media de la 2 etapa fue de 54 minutos de (lmite superior: 164 Series de
a
min) en las nulparas y de 18 minutos (lmite superior: u 64 min) en las mult- casos
G
paras. Adems, el anlisis multivariante de regresin a logstica mostr que los 3
e st
partos prolongados se asociaban con la MEF, la deambulacin y el uso de
analgsicos narcticos (en multparas). nAdems, de la edad materna >de 30 aos
i
se asociaba con una 2 etapa ms larga, c
a especialmente en nulparas.
Se debe tener en cuenta, en bste lic y los dems estudios, que el empleo de
medias y desviaciones estndar pu son inapropiadas como descriptores de la
la
duracin del parto, ya que esta
s de no sigue una distribucin normal (muestra una
larga cola hacia la derecha). de
Un estudio previo s
o llevado a cabo en EEUU (28) examin la duracin del Series de
parto en 1.473 mujeres a de bajo riesgo. El objetivo del estudio fue identificar casos
5
diferencias entre de los grupos tnicos de blancas no hispanas, hispanas y muje- 3
s
res indias americanas. La duracin media de la 2 etapa del parto fue de 53
m
o
minutos i(lmite superior: 147 minutos) en nulparas y 17 minutos (lmite su-
r rd
perior:u 57 minutos). Las nulparas indias americanas mostraban un duracin
n sc
significativamente ms corta que las nulparas blancas no hispanas; (p<0,05).
tra Un anlisis secundario llevado a cabo en los EEUU (23), utiliz datos de
an
Series de
H nacimientos ocurridos entre 1976-1987 para describir la duracin del parto de casos
6.991 mujeres. Se analizaron cuatro subgrupos de mujeres: nulparas y mult- 3
paras con o sin anestesia (en el 95% de los casos epidural). La duracin media
y los lmites superiores (percentil 95) de la 2 etapa del parto fueron: nulparas
sin anestesia: 54 minutos (132 minutos), nulparas con anestesia: 79 minutos
(185 minutos), multparas sin anestesia: 19 minutos (61 minutos) y multparas
con anestesia: 45 minutos (131 minutos).

En la siguiente tabla se muestra un resumen de la media y del lmite
superior de la duracin de la segunda etapa del parto en mujeres sin anestesia
epidural calculados a partir de los datos de los tres estudios descriptivos in-
cluidos (101-103).
E.
Media (DE) Lmite superior
(minutos) (media+2SDs) (minutos) Observacio-
nales
Nulparas (n=3.664) 54 (44) 142 3
.
n
ci
Multparas (n=6.389) 18 (21) 60
a
liz
t ua
Actualizacin (2006 a julio 2008) ac
su
De las 10 referencias encontradas en la bsqueda se seleccion una revisin nte
e
(104) en la que todos los estudios incluidos ya haban sido recogidos en la gua
n di
NICE (10). Adems, tambin se seleccion una gua de prctica clnica cana- pe
t
es
diense sobre la segunda etapa del parto (105) (encontrada en la bsqueda
realizada para otra pregunta). y
a
ic
Esta gua (105) se elabor siguiendo los 7 pasos del proceso ln ADAPTE:
C
revisin de la literatura (GPCs y nuevos estudios), evaluacin a de la calidad
ic
de la evidencia con instrumentos validados, elaboracin de ct recomendaciones,
elaboracin de un borrador, obtencin de un feedback Pr sobre el borrador de
e
d de la gua y su imple-
profesionales clnicos, reevaluacin y elaboracinafinal
mentacin. u
G
ta s
El protocolo de esta gua canadiensee(105), da ms oportunidades de GPC
e
tener un parto vaginal que las otras guasd incluidas en la misma: AWHONN 2+
n
(106) (duracin en nulparas con anestesia c i 3 horas, sin ella 2; multparas con
a
anestesia 2 horas y sin ella 1 hora) ic y Sociedad de Obstetricia y Ginecologa
u bl
Canadiense (SOGC) (107) (dos p horas nulparas y una hora multparas). La
gua canadiense seleccionada l a
(105) sin embargo, considera una duracin nor-
mal de la 2 etapa de hasta s4dehoras para nulparas con anestesia epidural, hasta
e
danestesia
3 horas en nulparas sin s y multparas con anestesia y hasta un mxi-
o
mo de 2 horas en multparas a sin anestesia epidural.
5
Por otro lado,
de tambin se recomienda una evaluacin reiterada y el uso
de medidas que s
faciliten el progreso y descenso. Los profesionales de obste-
tricia deben mser informados para que reevalen a la mujer al comienzo de la
o
cuarta hora r rid de la segunda etapa, para determinar si es probable un parto es-
s
pontneo. cu Si no lo es, se debe estimar cuanto ms de esas cuatro horas se va
n
ra
a tprolongar para considerar posibles alternativas. La probabilidad de parto
anvaginal espontneo en mujeres nulparas que no han dado a luz despus de
H
cuatro horas es del 24% en mujeres sin anestesia epidural y 28% en mujeres
con anestesia epidural.
En ocasiones la duracin prolongada de la segunda etapa puede ser con-
secuencia de desproporciones cfalo-plvicas o malposiciones, por lo que se
propone valorar dicha causalidad a fin de decidir el realizar un parto asistido.

Existe una moderada evidencia de asociacin entre una segunda etapa del
parto prolongada y la corioamnionitis, laceraciones de 3 4 grado, cesreas,
3
partos vaginales instrumentados y valores bajos en el test de Apgar (<7 a los
5 minutos) (90).
Existe cierta evidencia de que una segunda etapa mayor de 120 minutos
n.
frente a una segunda etapa de 1 a 120 minutos, as como >240 minutos fren-

te 121-240 minutos, est asociada con diversas intervenciones mdicas, tales 3
aci
como, uso de la episiotoma, parto vaginal instrumental y mayor frecuencia liz
de trauma perineal (91). tua
ac
Existe una asociacin entre 2 etapa prolongada y valores bajos en el test su
t e
Apgar en el primer minuto, hemorragias posparto, desgarros perineales yen
i 3
fiebre posparto, aunque no se tuvieron en cuenta los factores de confusin
e nd
(92). p

e st
No existe asociacin entre la prolongacin de la segunda etapa del y parto y
resultados maternos y neonatales intraparto (93). i ca 3
ln
C
La evidencia muestra que una segunda etapa del parto prolongada a no est
t ic
asociada a la incontinencia urinaria de esfuerzo a largoplazo c (medida en un 2+
periodo de hasta 7-8 aos tras el parto) (94). Pr
de
a
No existe asociacin entre la duracin de la 2 etapa u del parto y la puntuacin
baja de Apgar a los 5 minutos, convulsiones neonatales G ni la tasa de ingresos 2+
s ta
en la UCIN (95). e
de
Existe evidencia de asociacin entreuna n larga duracin de la 2 etapa y las
c i
tasas de hemorragia posparto (HPP), a aumentando el riesgo con la prolon-
l ic 2+
gacin del expulsivo. Sin embargo, ub no hubo evidencia de asociacin con la
ppuntuacin
infeccin posparto ni con una la Apgar<7 a los 5 minutos (96;97).
e
Existe evidencia de asociacin e sd entre una 2 etapa prolongada y altos ndices
de cesreas y de partos dinstrumentales. No hubo evidencia de asociacin con 2+
os
resultados adversos a neonatales (98).
5
No se observdeasociacin entre una duracin corta de la segunda etapa del
s
parto y laceracin perineal, hemorragia posparto o puntuacin Apgar<7 a 3
m
los 5 minutos
d o (102).
urri
Losscpartos prolongados se asociaban con el uso de MEF, la deambulacin y
n
tra uso de analgsicos narcticos (en multparas). Adems, la edad materna
el
3
an mayor de 30 aos se asociaba con una 2 etapa ms larga, especialmente en
H
nulparas (29).
La duracin media de la 2 etapa en mujeres sin anestesia epidural es de 54
minutos (lmite superior: 142 min) en las nulparas y de 18 minutos (lmite 3
superior: 60 min) en las multparas (23;28;29).

Se considera duracin normal de la 2 etapa de parto hasta 4 horas para
nulparas con anestesia epidural, hasta 3 horas en nulparas sin anestesia y
2+
multparas con anestesia y hasta un mximo de 2 horas en multparas sin
anestesia epidural (105)
Recomendaciones
.
La duracin normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en nulparas es in

de hasta 2 horas tanto si tienen como no anestesia epidural. ac
iz
al
La duracin normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en multparas tu
ac
es de hasta 1 hora si no tienen anestesia epidural y de 2 horas si la tienen. su
n te
La duracin normal de la fase activa de la segunda etapa del parto enienulparas es
d
n tienen.
de hasta 1 hora si no tienen anestesia epidural y de hasta 2 horas siela
p
t en multparas es
La duracin normal de la fase activa de la segunda etapa del parto
es
de hasta 1 hora tanto si tienen como no anestesia epidural. y
a
ic
Ver anexo 6 ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
t a
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
cur
ns
tra
an
H

6.3. Medidas de asepsia
Las medidas de asepsia durante la asistencia al parto influyen en los resultados?
La atencin al parto y al nacimiento expone a los profesionales al contacto con fluidos

corporales maternos y del RN. Por otra parte, las prcticas invasivas, incluido el tacto va-
ginal, deben realizarse con las medidas de asepsia necesarias para evitar infecciones.
.
n
Evidencia cientfica a ci
a liz
t u
Las cuestiones generales sobre el control de la infeccin fueron revisadas por
ac
NICE (10) en su gua Infection Control publicada en junio de 2003 (108). su
Basndose en la evidencia de 169 estudios incluidos, la gua de NICE (10) n t e
e
realiza 26 recomendaciones sobre la higiene de las manos, la utilizacin ndedi
vestimentas o la utilizascin segura y eliminacin de material punzante.pe

e
A continuacin se resume la evidencia en la que se basan las recomen-
st
y
daciones especficas para el control de infecciones en mujeres deicaparto.
ln
C
a
Higiene de manos ic
ct
P r
Se identificaron dos ensayos controlados no-aleatorizados (109;110) y dos
d e
estudios descriptivos que confirmaban la asociacin entre la desinfeccin de
a
manos y la reduccin de la infeccin (111;112).Gu
t a
es no-aleatorizados (109), se eva-
En el primero de los ensayos controlados ECC
de
lu un programa de lavado de manos, observndose que tras la intervencin, 2+
n
la enfermedad respiratoria disminuyien un 45%.
ac
ic evalu la introduccin de un gel alco-
bl
El segundo de los ensayos (110), ECC
hlico para la limpieza de manos u
p durante el cuidado a largo plazo de ancianos 2+
ingresados. Se demostr una lareduccin del 30% de las infecciones asociadas
e
sd
al cuidado sanitario en uneperodo de 34 meses, en comparacin con el control.
d
Un estudio descriptivo
os (111) demostr la existencia de riesgo de infeccin E. Transver-
a
cruzada resultante5de la falta de desinfeccin de manos en el hogar del paciente. sal 2+
e
La opinind de profesionales expertos, procedente de diferentes docu-
mentos, (113-115), s es consistente con que la desinfeccin eficaz conlleva a una
m
reduccin osignificativa de los posibles patgenos transportados en las manos
r rid
s cu
y lgicamente disminuye la incidencia de infecciones prevenibles asociadas a
an
cuidados
tr
sanitarios, reducindose as la morbilidad y la mortalidad.
a n
H Opciones de limpieza de manos
Una RS previa (116), realizada por los mismos profesionales, no identific RS de ECAs,
ninguna prueba a favor de la utilizacin generalizada de agentes antimicro- ECC y
bianos en lugar de jabn para la limpieza de manos, ni la superioridad de un descriptivos
1+
agente antimicrobiano sobre otro. La actualizacin realizada en la elaboracin
de la gua de control de infecciones no identific nuevas pruebas.

La RS incluy diecisiete estudios que compararon la higiene de manos
con diferentes productos, incluyendo lociones y geles alcohlicos, productos
con antibiticos y jabn lquido. Cinco de los estudios fueron ECAs en entor-
nos clnicos que comparaban el uso de preparaciones a base de alcohol con
otros agentes. Se incluyeron tambin cuatro ensayos clnicos cuasi-experimen-
tales, siete ensayos controlados de laboratorio y un estudio descriptivo.
En general, se observ que con un lavado eficaz de manos con jabn l- RS de ECAs
quido no-medicado se eliminaban los microorganismos transitorios y se con- 1+
.
segua una limpieza efectiva de manos. Este nivel de desinfeccin es suficien- in
ac
te para la mayora de las actividades de la atencin clnica y para los contactos liz
a
sociales en general. tu
El uso de jabn lquido antimicrobiano redujo los microorganismos tran- RSude ECAs
ac
s
sitorios y la flora residente logrando as una limpieza antisptica eficaz de las te 1+
e n
manos. Aunque el alcohol no quita la suciedad y materia orgnica, el uso
n di
eficaz de los productos con base alcohlica en manos contaminadas se tradu- pe
cir en una reduccin sustancial de los microorganismos transitorios. Por
t ello
es
y
los productos alcohlicos constituyen una forma prctica y una alternativa
a
ic
muy aceptable cuando las manos no estn totalmente sucias y senrecomiendan
l
para un uso rutinario de limpieza de manos. C
a
c tic
Utilizacin de equipamiento personal de proteccin
Pr
de
Vestimenta a
u
G
a
Los documentos de opinin de los expertos incluidos
e st en la gua de control de Opinion de
infecciones sugieren que el principal uso ede equipo de proteccin, para pro- experta
d 4
teger al personal sanitario y a mujeres,
i n reduce las oportunidades para la
transmisin de los microorganismosaen c los hospitales. Existe una tendencia a
l i c
ub
eliminar el uso innecesario de delantales, batas y mscaras, en general, debi-
do a la ausencia de pruebas de p
la que estos sean eficaces en la prevencin de
infecciones relacionadas con e
d la asistencia sanitaria (117).
s
e no usar equipo de proteccin personal debe basar-
La decisin de usardo
s
se en una evaluacinodel nivel de riesgo asociado con la actividad especfica
a
y ha de tener en cuenta 5 la actual legislacin sobre salud y seguridad.
d e
Guantes estriles s
m
o
El uso de r ridguantes como elemento de equipo de proteccin personal se ha con-
vertidos cu en una parte diaria de la prctica clnica desde mediados del decenio de
n
tra La opinin de los expertos coincide en que hay dos principales indicacio-
1980.
annes para el uso de guantes en la prevencin de infecciones relacionadas con la
H
asistencia sanitaria (118); Expert Advisory Group on AIDS and the Advisory
Group on Hepatitis,1998; Centers for Disease Control Update 1987 (117).:
Para proteger las manos de la contaminacin con materia orgnica y Opinion de
microorganismos. experta
Para reducir los riesgos de transmisin de microorganismos entre los 4
pacientes y el personal.

Los guantes no deben ser usados innecesariamente, ya que su uso pro- Opinion de
longado e indiscriminado puede causar reacciones adversas y de sensibilidad experta
cutnea. Por ello, los guantes deben desecharse despus de cada actividad de 4
atencin con el fin de evitar la transmisin de microorganismos a otros sitios

en la misma mujer o en otras. Lavar los guantes en lugar de cambiarlos, no es
seguro (117-123).
En la gua de atencin al parto de NICE (10) tambin se evala la utili- ECA
zacin de doble guante durante la episiotoma y otros procedimientos. Se lo- 1-
.
calizaron dos ensayos clnicos (124;125); realizados en Tailandia en los que se i n
ac
comparaba el uso del doble guante mientras se realizaba una episiotoma fren- l iz
a
te al guante sencillo, siendo la variable de resultado a estudiar, nicamente el
c tu
nmero de perforaciones. El primer ensayo (124) incluy 2058 sets de guantes a
s u
(doble guante n=1316; sencillo n=742) y el segundo ensayo (125) 300 sets de te
guantes (doble guante n=150; sencillo n=150). Se trata de estudios sin oculta-ie
n
d
en
cin, por lo que hay que tener precaucin a la hora de interpretar los resultados.
p
El primer ensayo mostr tasas de perforacin del guante interior del t 2,7%
es
(p<0,05) y del exterior del 5,9%, mientras que los guantes sencillosy se perfo-
a
raron en un 6,7%. El segundo estudio mostr perforaciones internas ic en el
l n
4,6% (p<0,05) y en el exterior del 22,6%, en comparacin conCel 18,0% de los
a
guantes sencillos. tic
c
Pr
Mascarilla, proteccin ocular y otras protecciones de faciales
a
u
Una RS basada en opinin de expertos (116) no G revel ningn estudio expe- RS-opinin
t a
rimental slido que sugiera un beneficio clnico es de cualquier uso de mascarillas de expertos
quirrgicas para proteger a los mujeres durante de los procedimientos de rutina 4
n
o procedimientos mdicos invasivos. cLa i RS tambin indica que las diferentes
a
gafas ofrecen proteccin fsica para
b lic los ojos contra salpicaduras de sustancias
infectadas (aunque no en el 100% pu de ocasiones), pero el cumplimiento de
l a
utilizacin fue deficiente en muchos de los estudios incluidos en la revisin.
s de
de
Actualizacin (2006 s
o agosto 2008)
a
a
La bsqueda llevada 5 a cabo para la actualizacin no arroj nuevos estudios.
e
d ha utilizado la evidencia de las guas de NICE (10) para la
s
Por ello, el GEG
discusin dem la misma y para la elaboracin de recomendaciones.
o
r rid
s cu
Resumen
n de la evidencia
tra
an
H Higiene de manos
El lavado de manos simple o con gel alcohlico es eficaz en la disminucin
2+
de infecciones asociadas al cuidado sanitario (109;110)
Un lavado eficaz de manos con jabn lquido no-medicado elimina los mi-
1+
croorganismos transitorios y consigue una limpieza efectiva de manos (116).

Vestimenta
Existe una tendencia a eliminar el uso innecesario de delantales, batas y ms-
caras, en general, debido a la ausencia de pruebas de que estos sean eficaces 4
en la prevencin de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (117).
Uso de Guantes
El uso de guantes en la prevencin de infecciones relacionadas con la asisten-
cia sanitaria est indicado para la proteccin de las manos de la contaminacin
4 n.
con materia orgnica y microorganismos y para la reduccin de los riesgos de
a ci
transmisin de microorganismos entre las pacientes y el personal (118). liz
t ua
Uso de mascarillas y guantes ac
su
No existe ningn estudio que sugiera un beneficio clnico de cualquier uso te
n
de mascarillas quirrgicas para proteger a los mujeres durante los procedi-
die 4
mientos de rutina o procedimientos mdicos invasivos (116). en p
t
es
Recomendaciones y
a
ic
ln
Higiene de manos C
a
ctic
Las manos deben lavarse inmediatamente antes de
P r cada episodio de contacto direc-
B to con la mujer y despus de cualquier actividad o contacto que pudiera resultar en
de
una potencial contaminacin de las manos.a
u
G
ta
La manos visiblemente sucias o potencialmente muy contaminadas con suciedad o
A escon jabn lquido y agua.
materia orgnica, debern ser lavadas
e d
n
A menos que estn visiblemente
c i sucias, las manos podrn ser lavadas preferible-
A mente mediante friccin conicauna solucin alcohlica, entre la atencin a mujeres
l
ub actividades de cuidado a una misma persona.
diferentes o entre diferentes
p
la
Vestimenta
de
esd
La seleccin del equipo de proteccin deber basarse en la evaluacin del riesgo de
s
transmisin deomicroorganismos a la mujer y del riesgo de contaminacin de la
D a
vestimenta de 5 los profesionales sanitarios y de la piel por la sangre, fluidos corpo-
d e
rales y excreciones
s o secreciones.

m
do
Se recomienda la utilizacin de trajes impermeables de cuerpo entero cuando exis-
r
taririesgo de salpicaduras frecuentes de sangre, fluidos corporales, secreciones o
cu
s
n excreciones, excepto sudor, a la piel o a la vestimenta de los profesionales sanitarios,
tra como es el caso de la asistencia al parto.
an
H Uso de Guantes
Los guantes debern utilizarse para los procedimientos invasivos, contacto con lu-
gares estriles, membranas mucosas y piel no intacta, y para todas aquellas activi-
D
dades con riesgo de exposicin a sangre, fluidos corporales, secreciones o excrecio-
nes, o instrumentos cortantes o contaminados.

Los guantes sern siempre de un slo uso y debern colocarse inmediatamente antes
de un episodio en el que haya contacto con un paciente y retirarse tan pronto la
D
actividad haya finalizado. Los guantes debern ser cambiados cada vez que se atien-
da a mujeres diferentes y entre actividades diferentes en un mismo paciente.
Uso de mascarillas
Las mascarillas faciales y las protecciones oculares debern ponerse cuando haya
D
riesgo de salpicaduras de sangre y fluidos corporales en la cara o en los ojos.
n.
a ci
liz
tua
ac
su
te
ien
end
p
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
a
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

6.4. Posicin durante el periodo expulsivo
Cul es la posicin ms adecuada durante el periodo expulsivo?
Durante siglos ha habido controversia sobre si permanecer en posicin vertical tiene ven-
tajas sobre la posicin supina para las mujeres que estn en trabajo de parto. Ya en 1882,
Engelmann describi la posicin que las mujeres adoptan naturalmente durante el parto .
(126). l observ que las mujeres primitivas, sin la influencia de los convencionalismos in
ac
occidentales, trataban de evitar la posicin dorsal y cambiaban de posicin cmo y cundo liz
a
lo deseaban. tu
ac
Los factores que influyen en la posicin que adoptan las mujeres durantesuel parto
son numerosos y complejos. Es difcil identificar la conducta instintiva nporque te est
e
fuertemente influida por las normas culturales. Para las sociedades en lasnque di la mayora
de los nacimientos ocurren en un medio hospitalario, las normas culturales pe han estado

t de los profesio-
moldeadas con el correr de los aos por las expectativas y las exigencias e s
nales, as como por las restricciones impuestas por procedimientosa como y la monitorizacin
n
fetal, el tratamiento intravenoso, la analgesia, incluida la analgesia ic regional, los exmenes
l
clnicos, etc. C
a
ic
ct
al que se le debe prestar atencin
Pr
La posicin durante el periodo expulsivo, es un rea
de
especial debido a la evidencia indirecta de que un ambiente positivo y de apoyo durante el
a
trabajo de parto estimula en las mujeres un sentidou de competencia y logro personal, in-
G
fluye positivamente en su confianza posteriora como madres y disminuye el riesgo de de-
t
presin postnatal. es
de
Es preciso evaluar, por tanto, las npruebas disponibles acerca de la efectividad, los
c i
beneficios y las posibles desventajas a del uso de diferentes posiciones durante el perodo
l ic
expulsivo del trabajo de parto. ub
p
la
e
Evidencia cientfica esd
d
o s

La gua NICE (10) aaborda el tema de la Posicin y pujo de las mujeres en la
segunda etapa del 5parto a travs de una RS publicada en el ao 2005 (127),
de
un estudio de scohortes observacional (28) y dos ECAs (128;129).

m
La RS o (127) es una actualizacin de otra RS previa incluida en la gua
r rid
NICE usobre cesrea (65) donde se recomienda informar a todas las mujeres
sc posicin no supina durante la segunda etapa del parto no influye en
quenuna
a
latrprobabilidad de sufrir una cesrea.
n
a
H
La RS actualizada (127) y seleccionada en la gua NICE (10) sobre el
parto y nacimiento, inclua diecinueve ECAs con un total de 5.764 mujeres en
las que se evaluaban los beneficios y riesgos del uso de diferentes posiciones
durante la segunda etapa de parto. Para ello se realiz una comparacin entre
la combinacin de posiciones verticales (sentadas en sillas de parto, semi-

acostadas y posiciones en cuclillas) con laterales frente a posicin supina o li-
totoma.
Las posiciones verticales o laterales, comparadas con supino o litotoma, RS-MA de
se asociaron a una menor duracin de la segunda etapa de parto (diez estudios): ECAs
DMP 4,29 minutos [IC 95% 2,95 a 5,64 minutos], menos nacimientos asistidos 1+
(18 estudios): RR 0,84 [IC 95% 0,73 a 0,98]; tasas menores de episiotomas
(12 estudios): RR 0,84 [IC 95% 0,79 a 0,91]; mayor nmero de desgarros de
segundo grado (11 estudios): RR 1,23 [IC 95% 1,09 a 1,39]; ms prdidas de .
n
sangre mayores de 500 ml (11 estudios): RR 1,68 [IC 95% 1,32 a 2,15]; menor
a ci
dolor agudo durante la segunda etapa (1 estudio): RR 0,73 [IC 95% 0,60 a
a liz
0,90] y menos patrones anormales de la FCF (1 estudio): RR 0,31 [IC 95% t u
0,08 a 0,98]. ac
su
No se encontraron diferencias significativas para la analgesia o anestesia n RS-MA de t e
e
utilizada durante la segunda etapa de parto (7 estudios), el rasgado perineal n di ECAs
de tercer o cuarto grado (4 estudios), necesidad de transfusin de sangre e
p (2 1+
t
estudios), retirada manual de placenta (3 estudios), experiencia del es parto
desagradable (1 estudio), descontento con la segunda etapa de parto y
a (1estu-
dio), sentirse fuera de control (1 estudio), admisin en la UCIN n ic(2 estudios),
l
lesiones (1 estudio) y muertes del neonato (3 estudios). C
a
El segundo estudio, un estudio de cohortes observacional c tic (28) llevado a
P r
cabo en EEUU durante 12 meses, incluy a un total ede 3.049 mujeres nulpa-
ras y multparas. El anlisis, realizado mediante regresin d logstica, pretenda
a
u
identificar factores predictivos de episiotoma yG desgarros espontneos.
a
Los resultados obtenidos sugeran queela st posicin lateral estaba asociada E. de
con una incidencia ms baja de desgarros deespontneas en nulparas (n=919): cohortes
n
OR 0,6 [IC 95% 0,2 a 1,0]. No encontrndose c i esta tendencia en las multparas. 2+
a
ic
Un ECA de 2005 (128) multicntrico
u bl que investig el efecto de la postu-
ra manos y rodillas (a gatas) en p 147 mujeres nulparas con bebs en posicin
la
occipitoposterior en el parto, d e frente al otro grupo de mujeres que poda adop-
tar la postura que mejordeles fuera.
No hubo diferencias os significativas entre los dos grupos en un resultado ECA
a
principal sobre tasa 5 de fetos en posicin occipitoanterior: RR 2,4 [IC 95% 0,88 1+
e
d a resultados secundarios se observ que las mujeres asig-
a 6,62]. En relacin
s

nadas al grupo m de manos y rodillas presentaban menor dolor lumbar persis-
o
tente enridtodas las mediciones (realizadas con tres escalas de puntuacin de
r
dolor):
s cu Escala VAS: DM -0,85 [IC 95% -1,47 a -0,22]; p=0,0083; escala PPI:
n -0,50 [IC 95% -0,89 a -0,10]; p=0,014 y en la escala SF-MPQ: DM -2,60
tra
DM
an[IC 95% -4,91 a -0,28]. No exista ninguna diferencia significativa en ningn
H otro punto.
Por ltimo NICE (10) incluy un estudio del 2006 (129) desarrollado en
Suecia y que comparaba las posiciones manos y rodillas (a gatas) frente a
sentada en la duracin de la segunda etapa del parto en 271 mujeres.

No se observaron diferencias significativas en la duracin de la segunda ECA
etapa de parto entre los dos grupos. Sin embargo, se observaron varios resultados 1+
positivos para la posicin manos y rodillas, entre ellos que las mujeres encontra-
ban la posicin ms cmoda para dar a luz: OR 0,5 [IC 95% 0,1 a 0,9]; p=0,030;
con percepcin de un parto ms corto (aunque no hubiera diferencias reales):
OR 1,4 [IC 95% 0,8 a 0,9], p=0,002; menos dolor: OR 1,3 [IC 95% 1,1 a 1,9],
p=0,01; menos dolor perineal posparto en los 3 primeros das despus del naci-
miento: OR 1,9 [IC 95% 1,3 a 2,9]; p=0,001. No existan diferencias significativas
.
en los resultados clnicos entre las mujeres de ambos grupos o entre sus bebs. n
a ci
Por otro lado, en relacin a la movilizacin durante la segunda etapa del
a liz
parto de mujeres con analgesia epidural, en la gua NICE (10) se identific tu
una RS del 2005 (130) que evaluaba la efectividad de mantener posiciones ac
u
verticales (incluido de pie, caminando, de rodillas, en cuclillas o sentada a ms te s
de 60 grados de la horizontal) frente a posicin supina en el periodo de expul-ien
sivo, con el objetivo de disminuir partos instrumentados en mujeres queees- nd
p
cogen la analgesia epidural. En la RS slo se incluyeron dos estudios detbuena
e s
calidad con un total de 281 mujeres. y
a
No encontraron diferencias entre los dos grupos respecto ndel ic parto ins- RS-MA de
l
trumental: RR 0,77 [IC 95% 0,46 a 1,28] y cesreas: RR 0,57 [ICC95% 0,28-1,16]. ECAs
Los dos estudios encuentran una reduccin significativatien ca la duracin del 1+
c
trauma perineal,
Pr
parto a favor de las posiciones verticales. Los datos sobre
hemorragia posparto, satisfaccin materna y bienestar de del nio, fueron insu-
a
ficientes para poder obtener conclusiones. u
G
En la gua tambin se incluye otro ECAtarealizado en Reino Unido en el
ao 2004 (131). En ste se comparaban laeposicin es lateral (n=49) frente a sen-
d
n
tada (n=58) en mujeres nulparas con anestesia epidural en la fase pasiva de
la segunda etapa del parto. Sin embargo, c i se trata de un ensayo que presenta
a
debilidades metodolgicas como bun lic tamao muestral insuficiente por dificul-
tades durante el reclutamiento puy diferencias en los grupos de comparacin,
la
de
por lo que sus resultados tienen un alto riesgo de sesgos.
des
Los resultados reflejaron que las mujeres en posicin lateral tenan me- ECA
o s
a
nores tasas de nacimientos instrumentales con una reduccin asociada de 1-
5
episiotomas, aunque no haba diferencias estadsticamente significativas.
de
Adems no sesobservaron diferencias en las tasas globales de trauma perineal.

En otro m
d o captulo de la gua NICE (10) (prevencin del trauma genital),
urri
se ha identificado un ECA (132) de buena calidad en el que incluyeron a 1.211
mujeres. c El estudi evalu diferentes intervenciones (manuales) para la pre-
ns
rt a
vencin del trauma genital, adems de realizar una regresin logstica para
anevaluar el pronstico de los factores clnicos potencialmente relacionados con
H
el trauma genital.
El anlisis mostr dos medidas protectoras del trauma perineal entre las ECA
que se encontraba la posicin sentada: RR 0,68 [IC 95% 0,50 a 0,91), que 1+
adems de disminuir la incidencia del trauma genital tambin proporciona un
mayor confort y autonoma de la madre en el nacimiento.

Actualizacin (2006 a marzo de 2008)
En la bsqueda sistemtica llevada a cabo para la actualizacin de la eviden-
cia se seleccion una revisin realizada por la Agencia Andaluza de Evaluacin
de Tecnologas Sanitarias (133) en el ao 2006.
En la revisin se han incluido diez ECAs de alta o media calidad y tiene
por objeto determinar si existen diferencias en los resultados maternos y/o
fetales de los partos en los que las mujeres han adoptado cualquier postura
vertical frente a posturas horizontales (incluyendo la posicin de litotoma e n.
inclinaciones de la horizontal no superiores a los 45). Durante el periodo aci
liz
expulsivo. Adems de comprobar si las diferencias (si las hubiera) se ven in- t ua
fluenciadas por la presencia de anestesia epidural. ac
Existe una dbil evidencia de que las posiciones verticales muestran un te RS de
su
menor nmero de episiotomas, menor dolor (diferencia significativa observadoie
n ECAs
n d 1-
slo en uno de los tres ensayos que evalan el dolor) y tendencia de una mayor
pe
satisfaccin materna (diferencias significativa observadas slo en unostde los
cuatro ECAs). Las posiciones verticales tambin muestran una tendencia e
y a pre-
a
sentar mayor porcentaje de desgarros y cierta predisposicin a mayor ic sangrado.
l n
No se encuentran diferencias entre las dos posiciones C en relacin a la
a
duracin del periodo expulsivo, puntuacin de Apgar al minuto it c y tras el pri-
c
mer minuto, y pH de la arteria umbilical. r P
e
d
Tanto en la gua NICE (10) como en la revisin
a andaluza no se encuen-
tran diferencias significativas entre las dos posicionesu para la segunda etapa
G
a
st
del parto. Sin embargo, la recomendacin realizada
ela
tanto por NICE (10) como
por la revisin es dejar que la mujer adopte posicin en la que se encuentre
de
ms cmoda, aunque la gua de NICE(10) n aconseja a la mujer no adoptar la
c i
posicin supina o de litotoma. a
b lic
Existe una tendencia en todos pu los estudios a obtener mejores resultados
la
en posicin vertical en la segunda etapa del parto, aunque las diferencias no
d e
s
son estadsticamente significativas.
de
o s
Resumen de la 5evidencia a
de
Las posiciones s
verticales o laterales, comparadas con supina o litotoma, se
m
asocian aouna menor duracin de la segunda etapa de parto, menos nacimien-
d
urri
tos asistidos, tasas menores de episiotomas, menor dolor agudo durante la
s
segunda
c etapa y menos patrones anormales de la FCF. Tambin se asocian
1+
an
atr un mayor nmero de desgarros de segundo grado y mayor numero de
an
H hemorragias posparto de ms de 500 ml (127).
Las mujeres que adoptan posturas de manos y rodillas (cuadrupedia) pre-
sentan menor dolor lumbar persistente (128) y encuentran dicha posicin
como la ms cmoda para dar a luz, con menor dolor perineal posparto y 1+
con una percepcin de un parto ms corto (aunque no hubiera diferencias
reales de duracin) (129).

En mujeres con analgesia epidural, se observa una reduccin de la duracin
del parto en las posiciones verticales (incluido de pie, caminando, de rodillas,
1+
en cuclillas o sentada a ms de 60 grados de la horizontal) frente a posicin
supina durante la segunda etapa del parto(130).
La posicin sentada es un factor protector del trauma perineal y tambin
proporciona un mayor confort y autonoma de la madre en el nacimiento 1+
(132)
n.
a ci
Recomendaciones liz
ua
a ct
Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten la posicin que les sea
A s u ms
cmoda. te
e n
n di
pe
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
a
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

6.5. Pujos maternos y pujos dirigidos
6.5.1. Pujos dirigidos o espontneos

Cul es la efectividad de las diferentes tcnicas de pujo durante la segunda etapa del
parto sobre los resultados maternos y neonatales?
.
n
Una prctica obsttrica objeto de controversia es la de dirigir los pujos maternos durante a ci
la segunda etapa del parto. De hecho, los beneficios del pujo dirigido son cada vez ms a liz
u
ct mu-
debatidos, aunque el amplio uso de la analgesia neuroaxial hace que sea necesario aen
chas ocasiones dirigir el pujo su
nte
d ie
Evidencia cientfica n
pe
s t
La gua NICE (10) responde a esta pregunta en dos apartados, en eleprimero
y
a
slo tiene en consideracin artculos de mujeres de parto sin analgesia neu-
ic
ln que reciben
roaxial, y en el segundo artculos evalan los efectos en mujeres
C
algn tipo de analgesia neuroaxial. ca i
ct
Pr
Pujos maternos en mujeres sin analgesia neuroaxial d e
a
u
La gua de NICE (10) incluy dos ECAs (134;135) G de buena calidad realizados
t a
en EEUU, que compararon el efecto del pujo es dirigido y no dirigido durante la
segunda etapa del parto. Tambin fuerondincluidos e otros tres ECAs anteriores
n
al ao 1994, sin embargo, stos presentaban
aci un alto riesgo de sesgos [NE=1-].
c
El ensayo ms reciente (134)blitena como objetivo el comparar los pujos
p u
dirigidos y no dirigidos en la segunda etapa del parto. Las mujeres nulparas
la
asignadas al grupo dirigido d(n=163)e recibieron instrucciones sobre cmo hacer
s durante las contracciones y se les motiv a res-
los pujos con la glotis cerrada de
pirar con normalidadosentre las mismas. El grupo no dirigido (n=157) fue
atendido por el mismo a grupo de matronas, pero no les proporcionaron ins-
5
trucciones sobre deel pujo y se les motiv para que actuasen naturalmente.
s
m
La duracin media de la segunda etapa fue significativamente menor en ECA
d o del grupo dirigido frente a las mujeres sin pujos dirigidos: 46 mi-
las mujeres ri 1+
ur
nutosscfrente a 59 minutos; p=0,014, aunque no fue clnicamente relevante. No
n
tra
hubo diferencias en ninguna otra variable materna o neonatal.
an El segundo ensayo (135), incluy a 128 mujeres que en el momento de
H
dilatacin completa fueron aleatorizadas para realizar pujos dirigidos o no
dirigidos. El estudio pretenda determinar si abstenerse de dirigir los pujos
incida en las dimensiones uroginecolgicas posparto y en la funcin del suelo
plvico. La evaluacin del suelo plvico se llev a cabo tres meses despus del
parto por enfermeras cegadas respecto al grupo al que pertenecieron las mu-
jeres durante la segunda etapa del parto.

No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en relacin a ECA
factores demogrficos, incidencia o duracin de la segunda etapa (>2 horas), 1+
tasa de episiotomas, desgarros del esfnter anal, analgesia epidural durante
la segunda etapa, frceps, uso de oxitocina en la segunda etapa o peso del nio
(ms de 4 kg). El test urodinmico demostr disminuciones en la capacidad
vesical (p=0.051) y en la urgencia urinaria (p=0.025) en el grupo dirigido.
El tercer ECA (136) llevado a cabo en Dinamarca compar los pujos
espontneos con una tcnica forzada de respiracin sostenida en la segunda
.
etapa, en mujeres nulparas con parto vaginal. El mtodo de pujo asignado, no
in
se estableca hasta que la cabeza del neonato era visible, hasta ese momento ac
las mujeres podan hacer los esfuerzos de expulsin como desearan, sin conse- liz
a
jo ni ayuda de la matrona. Sin embargo, el reclutamiento fue complicado y slo c tu
a
350 de las 1.413 mujeres elegidas tomaron parte. El resto de las mujeres recha- su
zaron participar debido a reticencias a ser asignadas al grupo de pujos espon- nte
e
tneos por miedo a la falta de orientacin y estmulo de matronas. Ademsn44 di
mujeres fueron perdidas durante el seguimiento tras la asignacin aleatoria, pe

sobre todo porque dieron a luz por cesrea. Estas dificultades restaronstfiabili-
e
dad a los hallazgos del estudio que finalmente incluy a 151 mujeresycon pujos
a
espontneos y 155 con tcnica forzada de respiracin sostenida. ic Los dos
ln
C
grupos estaban bien pareados por caractersticas maternas y neonatales.
ca i
El estudio no mostr diferencias significativas en lactduracin del parto, ECA
r
duracin de la 2 etapa, duracin de la fase expulsiva deP la 2 etapa (desde que 1-
es visible hasta el nacimiento), tipo de parto, trauma deperineal, valores Apgar
a
o pH de sangre umbilical. El estudio explica estas u similitudes en trminos de
G
no realizacin de la tcnica de pujo asignada ta y debido al uso frecuente de
oxitocina (40,1% en el grupo de pujo espontneo es y 45,8% en el de pujo for-
d e
zado) y episiotoma (36% en el grupo de pujo espontneo y 30% en el otro).
i n
c
Un pequeo ECA (137) ingls apublicado el mismo ao, pretenda anali-
ic
ubl
zar el efecto del pujo espontneo (n=15) frente al pujo dirigido con respiracin
p
sostenida (n=17), sobre la duracin del parto y otros resultados, as como en
la
la satisfaccin materna. e
sd
La duracin de la primerade etapa del trabajo fue significativamente mayor ECA
o s
en el grupo de pujosespontneos (media (DE)): 12,32 horas (5,3 h) frente a 1-
a
7,88 h (2,62 h); p=0,005, as como la duracin de la 2 etapa: 121,4 min (58,4
5
min); vs 58 mind(42 e min), p=0,002. Pero estos hallazgos probablemente sean
s
debidos a diferencias en la duracin de la primera etapa, ms que al tipo de
m
tcnica de oempuje utilizada. No hubo diferencias entre los dos grupos en re-
r rid
lacin ual tipo de parto, trauma perineal, estimacin de la sangre materna
c
ns reanimacin del neonato, nivel de sangre venosa de cordn y pH.
perdida,
tra El ltimo de los ECAs incluidos en la gua NICE (138), compar la tc-
an
ECA
H nica de pujo con respiracin sostenida (n=10) con una tcnica de pujo con 1-
exhalacin (n=17) en mujeres que dieron a luz sentadas en una silla de partos.
Este estudi tambin tuvo problemas en el reclutamiento y la muestra final
de mujeres represent una pequea proporcin de las 94 mujeres que acor-
daron participar. Adems algunas de ellas fueron eliminadas del anlisis tras
la aleatorizacin por no cumplir con el protocolo (no usar la silla durante la
2 etapa n=20, no emplear la tcnica de pujo asignada n=20).

No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en la
duracin de la 2 etapa del parto: media de 45,6 minutos en los dos grupos. Se
describieron muchas diferencias en la frecuencia cardiaca fetal (incremento de
las deceleraciones en el grupo con respiracin sostenida (30% frente a 17,6%),
sin embargo, en el artculo no discuten la significacin clnica de este hallazgo.

n.
Se ha seleccionado una RS publicada en el ao 2007 (139) de buena calidad.
ci
Se incluyen un total de 7 estudios, sumando 2.827 mujeres. El objetivo de la a
a liz
revisin es determinar el mtodo de pujo ms beneficioso (pujo dirigido vs tu
pujo espontneo) en mujeres con anestesia epidural durante la segunda etapa ac
del parto. su
t e
n
El metaanlisis realizado muestra que las mujeres sin pujos dirigidos d ie RS-MA de
n
presentan un mayor nmero de partos vaginales espontneos: RR 1,08pe[IC ECAs
95% 1,01 a 1,15]; p=0,025, menor riesgo de parto instrumental: RR 0,07;
t [IC 1+
es
95% 0,71 a 0,85]; p0,0001 y menos tiempo de pujo: DM -0,19 horasy [IC 95%
a
-0,27 a -0,12]; p0,0001). No se encontraron diferencias en las tasas icde cesreas,
ln
laceraciones y episiotomas. C
a
Los resultados obtenidos indican que el parto con
tic
c pujos no dirigidos
P r
incrementan con seguridad y efectividad los partosevaginales y reducen los
partos instrumentados y el tiempo de pujo. d
a u
El metaanlisis (139) publicado en el 2007Gse realiz sobre estudios que
ta el parto, mientras que en los
incluyen mujeres con anestesia epidural durante es
estudios incluidos en la gua NICE (10)dlas e mujeres no fueron tratadas con
n
ningn tipo de anestesia. A pesar deilas diferencias, tanto en la gua NICE
ac
(10) como en la revisin posterior seil c observa que en la segunda etapa del parto
b
las mujeres deberan guiarse por pu su propio deseo de pujo. Adems, en el me-
taanlisis se observaron tasaslasignificativamente mayores de partos vaginales
e
y menor nmero de partossdinstrumentales en las mujeres sin pujos dirigidos.
de
o s
Resumen de la 5evidencia a
de
La comparacin s entre un grupo de mujeres a las que se les dirigi el pujo y
m
otro grupo o con pujos espontneos no mostr diferencias a los tres meses en
r rid
la incidencia de partos con una duracin de la segunda etapa mayor de dos
s cu
n
horas, tasa de episiotomas, desgarros del esfnter anal, analgesia epidural 1+
ra
tdurante la segunda etapa, frceps ni en el uso de oxitocina en la segunda
an
H etapa. Aunque en el grupo de mujeres con pujo dirigido se observ una
disminucin en la capacidad vesical y en la urgencia urinaria (135).
En mujeres con anestesia epidural se ha observado que el parto con pujos no
dirigidos incrementan los partos vaginales, reducen los partos instrumentales 1+
y el tiempo de pujo (139).

Recomendaciones
Se recomienda el pujo espontneo. En ausencia de sensacin de pujo, se recomien-

A
da no dirigirlo hasta que haya concluido la fase pasiva de la segunda etapa del parto.
n.
a ci
liz
tua
ac
su
te
ien
end
p
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
a
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

6.5.2. Momento de pujar
Cul es el momento ptimo de recomendar los pujos dirigidos?
En los ltimos 35 aos la analgesia epidural se ha convertido en el mtodo ms comn para

el manejo del dolor durante el parto en los hospitales. Uno de los efectos negativos de la
analgesia epidural es que frecuentemente inhibe la natural necesidad de empujar una vez
.
iniciado el periodo expulsivo. Los obstetras a menudo han tratado de compensar esta in- in
hibicin impulsando a las mujeres a empujar inmediatamente despus de alcanzada la di- ac
liz
latacin completa. Este mtodo puede no estar basado en la evidencia (140). a
tu
ac
Retrasar el pujo se ha propuesto como una alternativa para permitir el descenso su y la
t
rotacin espontnea de la cabeza fetal, reduciendo as la tasa de partos instrumentales.e
n
Sin embargo, retrasar el pujo prolonga la segunda etapa del parto y estedhecho ie ha sido
e n
p
asociado al traumatismo del suelo plvico y la subsecuente morbilidad materna (141;142).
s
Adems, la segunda etapa del parto se ha considerado como de particular t riesgo para el
e
feto (143). y
a
ic
ln
C
a
Evidencia cientfica ic
ct
r
P pujos tardos o inme-
En la gua NICE (10), nicamente se han valorado los
de
diatos en mujeres con analgesia. No se ha evaluado a el momento idneo de los
u
pujos en mujeres sin analgesia. G
a
e st
Para contestar a esta pregunta se ha eseleccionado una de las dos RS in-
cluidas en la gua NICE (144) que comparaba d los potenciales beneficios y
i n
perjuicios de una poltica de pujos retardados ac en mujeres con partos sin com-
plicaciones y con analgesia epidural l icdesde la primera etapa del parto [NE=1+].
b
La duracin del retraso hastaa comenzar pu los pujos en el grupo experimental
l
vari entre los diferentes estudios,
d e desde 1 hasta 3 horas. Los resultados pri-
s
marios evaluados fuerondelos partos instrumentados y los secundarios incluan
otros tipos de partos,osalcance de las complicaciones maternas, resultados
maternos a largo plazo a y resultados fetales.
5
de nueve estudios en la revisin, que abarcaban un total de
s
Se incluyeron

2.959 mujeres. m En varios estudios se excluan mujeres con complicaciones
mdicasrriu doobsttricas. El manejo de la fase activa de la 2 etapa vari entre
estudioss cu e incluy diferentes tcnicas de pujo y el uso de oxitocina. La calidad
n
tra
metodolgica de los estudios incluidos es variada.
a n
H En el metaanlisis se observ una pequea reduccin, sin alcanzar signi- RS-MA de
ficacin estadstica, en la incidencia de partos instrumentados: RR 0,94 [IC ECAS
95% 0,84 a 1,01] en el grupo de pujos retardados y una reduccin significativa 1+
de partos instrumentales rotacionales o por frceps: RR 0,69 [IC 95% 0,55 a

0,87].

La duracin total de la segunda etapa fue significativamente ms larga RS-MA de
en el grupo de pujos retardados en siete de los ocho estudios en los que se ECAS
notific, con un incremento global de 58 minutos. Sin embargo, la duracin 1+
de la fase activa de la 2 etapa vari entre los diferentes estudios. Slo en dos
estudios hablaban de fiebre durante el parto, en uno no se observaron dife-
rencias significativas; en el otro se encontr una incidencia significativamen-
te mayor en el grupo de pujos con retraso. Uno de los estudio public mor-
bilidad del suelo plvico en los tres meses posparto y no encontr diferencias
.
significativas entre los dos grupos. Ningn estudio notific datos de inconti- n
nencia urinaria. Pocos estudios informaron acerca de resultados neonatales, a ci
no existieron diferencias significativas entre los dos grupos en los resultados a liz
t u
examinados. ac
u
Un ECA (145) comparaba los pujos inmediatos (n=22) frente a pujos te s
retardados (n=23) en dos grupos de mujeres nulparas, en partos inducidosien
a trmino y con analgesia epidural [NE=1+] y con perfusin de oxitocina. e nd
p
El grupo con pujo inmediato comenzaba el pujo cuando se alcanzaba
s t la
dilatacin completa y eran entrenadas para aguantar la respiracin e
y y empu-
a
jar entre tres y cuatro veces en una cuenta de diez, durante cadaiccontraccin.
Al grupo de pujo con retraso se le recomend esperar hasta l n
C que sintiesen
necesidad de pujar o cuando ya llevaran 2 horas de 2 etapa. a Durante el pujo
c tic
fueron animadas a empujar sin aguantar la respiracin durante no ms de
Pr
6-8 segundos en cada pujo. Los dos grupos fueron similares en las variables
de
demogrficas, aunque las mujeres del grupo de pujo a inmediato eran signifi-
u
cativamente ms jvenes. G
ta
La 2 etapa fue ms larga en el grupo es de pujos con retraso: duracin ECA
e
d del momento de pujo activo fue 1+
media: 38 minutos; p<0,01, pero la duracin
n
i
mayor en el grupo de pujo inmediato:c duracin media 42 min, p=0,002.
a
ic
La desaturacin de oxgeno ufetal bl fue significativamente mayor en el grupo ECAs
p
con pujo inmediato y las desaceleraciones la frecuencia cardiaca fetal fueron 1+
la
ms variables y prolongadas. e No hubo diferencias significativas en otras va-
e sd
riables como: nmero de d cesreas, partos vaginales instrumentados, 2 etapa
s
prolongada (>3 horas), o episiotomas, gases de cordn umbilical, valores del
apatrones
test Apgar u otros 5 de frecuencia cardiaca fetal. Hubo un mayor
d e
nmero de desgarros perineales en el grupo de pujo inmediato: 13 vs 5, =6.54,
p=0.01. s
m
o d
Porriltimo, se identific un estudio de cohortes realizado en Irlanda (140),
ur
n sc
que comparaba los pujos con retraso con los pujos tempranos durante la se-
tra
gunda etapa del parto. Todas las mujeres eran nulparas, a trmino y eran
ansimilares en cuanto a edad y peso en los dos grupos. No se daban detalles
H respecto a la posicin de los neonatos o situacin de la segunda etapa en el
nacimiento. En el grupo tardo (n=194) se aconsej pujar cuando la cabeza
fuese visible o hasta transcurridas 3 horas desde la dilatacin completa, en el
grupo con pujos tempranos (n=219) las animaban a pujar en cuanto empeza-
ba la 2 etapa.

La duracin de la 2 etapa fue mayor en el grupo de pujos con retraso E. de
(p<0,001), a pesar de que en el grupo con pujos tempranos esperaban una cohortes
media de 0,7 horas antes de empezar a pujar, y en el grupo de pujos con re- 2+
traso 0,9 horas. El uso de frceps no rotacional fue menor en el grupo de pujos
con retraso: 44,84% frente a 54,79%; p<0,04. Los patrones cardiacos fetales
anormales y/o la aparicin de meconio fueron ms comunes en el grupo de
retrasos en el pujo: 27,8% frente a 3,91%; p<0,01 y el nmero de ingresos en
unidades de cuidados intensivos neonatales tambin fue mayor en el grupo
de pujos con retraso: 14 frente a 5, p=0,017. n.
ci
No se encontraron diferencias en: ndice de partos espontneos, ndice E. de liza
a
de episiotomas, complicaciones en la 3 etapa, valores del test Apgar, reque-
c tu
cohortes
rimientos de intubacin del feto o morbilidad postnatal. a2+
su
te
Actualizacin (2006 a agosto 2008) ien
end
p
La bsqueda llevada a cabo para la actualizacin no arroj nuevos estudios.
e st
Por ello, el GEG ha utilizado la evidencia de la gua NICE (10) para y la discu-
a
sin de la misma y para la elaboracin de recomendaciones. ic
ln
La evidencia procedente de los estudios incluidos en la C
a gua NICE (10)
coincide en sealar que la duracin total de la 2 etapa es t icsignificativamente
c
ms larga en el grupo de pujos retardados y ademsPse r reduce el riesgo de
frceps medio y de parto instrumental rotacional. de
a
u
G
ta
de
n
a ci
La duracin total de la 2 etapa es significativamente ms larga cuando se
retardan los pujos aunque con una
b lic menor duracin del pujo activo. Adems,
existe un menor riesgo de partos pu con frceps medio y de parto instrumental 1+
rotacional cuando se retardan la los pujos. No existieron diferencias significa-
tivas en otros resultadossexaminados de (140;144;145).
de
os
a
Recomendaciones 5
d e
En mujeress con analgesia neuroaxial se recomienda dirigir los pujos una vez com-
A m
d
pletada o la fase pasiva de la segunda etapa del parto.
ri
c ur
ns
rt a
an
H

6.6. Prevencin del trauma perineal
Cul es la efectividad de las siguientes intervenciones en la prevencin del trauma
genital? (masaje del perin, aplicacin de calor perineal, uso de anestsicos locales en
perin, aplicacin de fro perineal, proteccin del perin, deflexin activa de la cabeza
y extraccin activa de los hombros versus no hacer nada)
El inters por encontrar estrategias capaces de disminuir el riesgo de trauma perineal duran- n.

te el parto, se ha avivado ante la evidencia de que la episiotoma debe practicarse de forma a ci
iz
al
restrictiva y la controversia sobre la mejor manera de proteger el perin durante el expulsivo.
tu
ac
Evidencia cientfica su
e
nt
ie
La gua NICE (10) plantea una serie de intervenciones (masaje perineal,
e nd
cambio de posicin, calor, fro, posicin materna, analgesia, episiotoma p y
parto vaginal operatorio) para reducir el trauma perineal. s t
e
y
ca
Masaje perineal durante el parto lni
C
a
ic
ct
La gua NICE (10) slo encuentra un ECA realizado en Australia (146), cuyo
objetivo es estudiar los efectos del masaje perineal en r
P la segunda etapa del
de
parto. El estudio incluy un total de 1.340 mujeres (grupo de masaje n=708).
a
u
Los resultados no encontraron diferencias G significativas entre los dos ECA
a
t intacto, desgarro de I grado, 1+
es
grupos para las variables estudiadas: Perineo
e
desgarro de II grado, episiotoma, dolordvaginal a los 3 das, dolor vaginal a
los 10 das, dolor vaginal a los 3 meses, n dispareunia, no reanudacin de las
c i
relaciones sexuales, control urinario a y fecal. A pesar de que el desgarro de
blic
tercer grado present una menor incidencia en el grupo de masaje, 12/708 vs
pu
23/632; RR 0,47 [IC 95% 0,23laa 0,93].
s de
Aplicacin de calor/fro de
o s
El nico estudio que a rescata NICE (10) para el estudio del uso de calor/fro E. de
5
e
en los cuidadosdperineales es un estudio de cohortes observacional realizado cohortes
s
en EEUU (147) para analizar factores asociados al trauma perineal durante 2+
m
el parto. idSe o estudiaron 2.595 mujeres durante 12 meses y los resultados obte-
r
c ur
nidos indicaron que la colocacin de compresas calientes en la 2 etapa del
s
parto
t r an podra prevenir ligeramente la aparicin de desgarros espontneos en
mujeres multparas sin episiotoma: OR 0,6 [IC 95% 0,3 a 0,9], as como la
an
H realizacin de episiotoma en nulparas: OR 0,3 [IC 95% 0,0 a 0,8].
Posicin de la mano durante el nacimiento

NICE (10) incluye en este apartado tres estudios. Un primer ECA llevado a
cabo en el Reino Unido (148) y un total de 5.471 mujeres incluidas. En l se
comparaban dos tcnicas de proteccin del perineo durante el parto vaginal

espontneo, una en la que una mano controlaba la deflexin de la cabeza y
protega el perin y otra tcnica, en donde las manos se mantenan preparadas
pero ninguna tocaba ni la cabeza fetal ni el perin.
Los resultados mostraron diferencias estadsticamente significativas, con ECA
menor dolor, en el grupo en el que las manos controlaban la deflexin de 1+
cabeza y protegan el perin, en las ltimas 24 horas, preguntado a los 10 das
del parto (910/2.669 manos preparadas sin tocar vs 823/2.647 en manos que
controlan y protegen el perin): RR 1,10 [IC 95% 1,01 a 1,18], con mayor .
nmero de episiotomas realizadas (10,2% (n=280) en manos preparadas sin in
ac
tocar vs 12,9% (n=351) en manos que controlan y protegen el perin): RR liz
a
0,79 [IC 95% 1,02 a 2,78] y menor nmero de extracciones manuales de la
c tu
placenta (2,6% (n=71) en manos preparadas sin tocar vs 1,5% (n=42) en manos a
s u
que controlan y protegen el perin): RR 1,79 [IC 95% 1,02 a 2,78]. e
e nt
Otro estudio incluido por NICE es un ensayo clnico cuasi-experimental
n di
realizado en Austria (149) con un total de 1.076 mujeres. El objetivo del e
p es-
tudio era comparar una tcnica donde una mano controlaba la deflexin t de
es
y
la cabeza y la otra protega el perin vs tcnica donde las manos se mantienen
preparadas pero ninguna toca ni la cabeza fetal ni el perin. nic
a
l
Las tasas de desgarro de primer y segundo grado fueron C
c a similares en los E. cuasi-
dos grupos de intervencin: manos en perin: 29,8% vs manos t i que no tocan experimental
r c 1+
el perin: 33,7%, sin diferencias significativas. Sin embargo, P la tasa de desga-
rro de tercer grado fue mayor en el grupo que posicionaba d e las manos prote-
a
giendo el perin: n=16 (2,7%) vs n=5 (0,9%), aunque u el estudio no tena el
G
suficiente poder estadstico como para detectar a diferencias de este evento tan
e st
poco frecuente. La tasa de episiotoma tambin fue mayor en este grupo de
mujeres: 17,9% vs 10,1%, p<0,01. Por otro de lado, no hubo diferencias signifi-
n
i
cativas en el trauma labial y vaginal,acduracin de la segunda etapa del parto
o extraccin manual de placenta,bni lic en los resultados neonatales.
pu
El tercer estudio incluido la era un ECA realizado en EEUU (132) en el
ao 2005 que comparaba sla deaplicacin de compresas calientes y masaje junto
al uso de lubricante frente dea tcnica de manos preparadas sin tocar el perin. El
o s
porcentaje de episiotomas realizadas en el estudio fue bajo (0,8%), el 23%
a
5
(n=278) de las mujeres no presentaron trauma genital, el 20% (n=242) pre-
de
sent trauma sperineal severo (desgarro grado II, III y IV), mientras que el
57% (n=691)
m present trauma menor (desgarro grado I).
o d se compar el uso de compresas calientes vs tcnica de manos
urri
Cuando ECA
que se
n sc mantienen preparadas pero no tocan ni cabeza ni perin, las diferencias 1+
notrafueron significativas: RR 1,04 [IC 95% 0,81 a 1,35], y el tiempo medio de
n
a uso de compresas fue de 17,8 minutos en las mujeres con trauma perineal
H
frente a 13,4 minutos en mujeres sin trauma, p=0,06.
Lo mismo ocurra al comparar el masaje con la tcnica de manos que se ECA
mantienen preparadas: RR 1,05 [IC 95% 0,81 a 1,35], con un tiempo medio de 1+
masaje de 11,6 minutos en mujeres con trauma perineal frente a 5,8 minutos
en mujeres sin trauma, p<0,01.

El anlisis estratificado ajustado por paridad, utilizacin de epidural y ECA
por peso del RN, no mostr diferencias significativas entre los tres grupos. El 1+
anlisis final de un modelo de regresin mostr dos factores protectores del
trauma perineal: la posicin de cuclillas y la expulsin de la cabeza entre las
contracciones y no durante las contracciones.
Anestesia local con spray

.
Un ECA de buena calidad realizado por (150) en el ao 2006, evalu la efec- n
tividad y aceptabilidad de un spray de lidocana para reducir el dolor perineal a ci
durante el parto vaginal espontneo. El ensayo incluy un total de 185 muje- a liz
t u
res (n=93 con lidocana y n=92 con placebo). ac
su
Los resultados no mostraron diferencias significativas en el dolor expe- te
n
rimentado por las mujeres de los dos grupos: media y [desviacin estndar]: d ie
n
lidocana 76,9 [21,6] vs placebo 72,1 [22,2]; DM: 4,8 [IC 95% -1,7 a 11,2]; p=0,14. pe

Sin embargo, si mostraron diferencias favorables al grupo de lidocana,
e st en la
incidencia de desgarro de grado II: RR 0,63 [IC 95% 0,42 a 0,93], p=0,019, y y
en la dispareunia: RR 0,52 [IC 95% 0,35 a 0,76], p=0,0004. Estos i caefectos ad-
ln
versos pueden ser debidos a las diferencias entre los dos grupos C de tratamien-
a
to del ensayo, en relacin a la paridad de las mujeres (ms
c tic multparas en el
r
grupo intervencin) y peso fetal (menor en grupo intervencin)
P
de
a
Actualizacin (2006 a julio 2008) u
G
a
st
e en el 2007 que responde a la
Se ha seleccionado un ECA (151) publicado
d e
pregunta sobre aplicacin de calor/frio. Adems, tambin se incluye un artculo
n tcnica de la deflexin de la cabeza,
ila
(152) localizado manualmente sobre ac
que aunque por sus caractersticas blicno debera de ser incluido (es un estudio
observacional) se incluye por ser pu de publicacin reciente (mayo 2008) y por
l a
no tener referencias previasesobre el tema en NICE (10).
sd
de
Aplicacin de calor/fro os
a
5
El ECA publicado e
d en el ao 2007 (151) tena el objetivo de determinar los
s
aplicacin
efectos de la m de compresas calientes en el perineo (compresas em-
papadas ien o
d agua hervida a una temperatura de 45 C) sobre el trauma perineal
urr
y la comodidad materna durante la segunda etapa tarda del parto. El estudio
s c
n a 717 mujeres nulparas, con embarazo nico a trmino en presentacin
incluye
tra
ceflica, en quienes se anticipaba un parto normal y que no haban ejecutado
an
H masaje perineal. Las mujeres fueron aleatorizadas a dos grupos, en el grupo
intervencin se han aplicado las compresas calientes desde, el final de la se-
gunda etapa del trabajo de parto hasta coronarse el nio, comparado con el
manejo habitual que no incluye paos tibios del grupo control. Si bien no fue
posible ocultar el procedimiento a las mujeres o a quienes atendan el parto,
los evaluadores externos eran ciegos. El ensayo fue conducido en una pobla-

cin tnicamente diversa en Australia, donde el 75% de las mujeres eran in-
migrantes de otros pases.
Con un tamao muestral adecuado para detectar una diferencia del 10%, ECA
no se han encontrado diferencias en los grupos para el resultado principal, 1+
necesidad de sutura perineal: OR 1,0 [IC 95% 0,69 a 1,47]. Sin embargo, la
tasa de laceraciones de tercer y cuarto grado ha sido mayor en el grupo de
control: OR 2,16 [IC 95% 1,15 a 4,10]. Las mujeres que recibieron compresas
calientes tuvieron una menor probabilidad significativa de dolor intenso du- .
rante el parto que quienes no lo recibieron: 59% vs 82%, respectivamente. in
ac
Tambin se encontr una modesta, pero significativa reduccin en las pun- liz
a
tuaciones promedio de dolor perineal en los das 1 y 2 posparto usando una
c tu
escala analgica visual de 10 puntos, con menos de 1 punto de diferencia a
su
promedio. A los 3 meses posparto, era menos probable que las mujeres que te
n
recibieron compresas calientes presentaran incontinencia urinaria: 26/277 vs
d ie
59/262; p<0,0001. en p
t
es
Deflexin de la cabeza y
ca
ni
l
El ltimo estudio incluido en la actualizacin (152) es un estudio C de cohortes,
a
llevado a cabo como parte de un programa nacional noruego,
c tic que tiene como
objetivo establecer si un programa de intervencin puede r disminuir la fre-
Prealizada
cuencia de la rotura del esfnter anal. La intervencin es ralentizar
de
la fase de expulsin de la cabeza mediante dos maniobras,a controlando la
u
deflexin de la cabeza e informando a la madreGque no empuje, para proteger
ta
el perin. En el estudio se analizan los datos esde 12.369 partos vaginales reali-
zados entre 2002-2007 y se compara el impacto de del programa de intervencin
n
(realizado desde octubre de 2005 hasta
aci marzo del 2007, tras un periodo de
entrenamiento desde enero-septiembre
blic de 2005) en la tasa de rotura del es-
u
fnter anal en dos subgrupos deptipos de parto diferente (partos instrumenta-
la
les y partos no instrumentales).
de s
de
Se observa una disminucin global del desagarro del esfnter anal duran- E. de
s
te el perodo de intervencin:
o de un 4,03% de desgarros durante 2002-2004 a Cohorte
a
un 1,17% durante 2005-2007; (p<0,001). Observndose esta tendencia tanto 2+
5
d e
en partos no instrumentados (de un 16,26% a un 4,90%; p<0,001), como en
s
partos instrumentados (de un 2,70% a un 0,72%, p<0,001).
m
o tambin se observa un aumento de los partos instrumentales
r rid
Adems, E. de
cu
en perodo
s
intervencin: de 9,8% durante 2002-2004 a un 11,7% durante los Cohorte
n
primeros 9 meses de 2005 (p=0,011) y a un 12,2% durante los ltimos 9 meses 2+
tra periodo de intervencin (p<0,001). As como un aumento del nmero de
an
del
H episiotomas realizadas: 13,9% durante 2002-2004, 23,1% en los primeros 9
meses de 2005 (p<0,001) y 21,1% en los ltimos 9 meses del periodo de inter-
vencin (p<0,001).
As los resultados muestran que la proteccin manual del perineo, me-
diante el enlentecimiento de la deflexin de la cabeza fetal, disminuye el
nmero de roturas del esfnter anal.

Masaje perineal
La realizacin del masaje perineal, comparando con la no realizacin, no
ha mostrado diferencias significativas en las tasas de perineos intactos, des-
garros de I grado y II grado, episiotomas, dolor vaginal a los 3 das, 10 das 1+
y 3 meses, dispareunias y en la no reanudacin de las relaciones sexuales
n.
(146).

Aplicacin de calor/frio a ci
liz
ua
La aplicacin de compresas calientes durante la 2 etapa del parto no previe- ct
a2+
ne traumas perineales (147).
su
t e
La aplicacin de compresas calientes iniciada durante la segunda etapa delen
i
parto, reduce el riesgo de laceraciones perineales de tercer y cuarto grados,
end
pero no la tasa de suturas perineales. Adems, reduce el dolor durante p el 1+
s t
parto y los primeros 3 das posparto, pudiendo reducir tambin el riesgo e de
y
incontinencia urinaria durante los primeros 3 meses posparto (151).
ca
l ni
Proteccin activa del perin y deflexin activa de la cabeza C
c a
t i
Posicionando las manos en modo proteccin del perin
rc y controlando la
deflexin de cabeza, comparado con la tcnica en la Pque las manos se man-
tienen preparadas pero sin tocar ni la cabeza fetala ni de el perin, se observa un
menor dolor a los diez das, as como un mayor u 1+
G nmero de episiotomas a
a
pesar de que la tasa de trauma perineal global
est sea similar en ambos grupos
(148).
de
n
La proteccin manual del perineo,cmediante i la deflexin controlada de la
a 2+
cabeza fetal, disminuye el nmero lic de roturas del esfnter anal (152).
b
Aplicacin de anestsico local pu
la
d e
El uso de la lidocana en sspray en la 2 etapa del parto no disminuye el dolor
perineal (150). de 1+
s
o
ade
Extraccin activa 5 los hombros
d e
s
No se han identificado estudios que contemplen resultados sobre la intervencin
m
o
rrid
cu
Recomendaciones
s
n
tra
an
Masaje perineal
H
A No se recomienda la realizacin del masaje perineal durante la 2 etapa del parto.
Aplicacin de calor/frio
Se recomienda posibilitar la aplicacin de compresas calientes durante la 2 etapa
A
del parto.

Proteccin activa del perin y deflexin activa de la cabeza
Se recomienda la proteccin activa del perin mediante la tcnica de deflexin
B
controlada de la cabeza fetal y pidiendo a la mujer que no empuje.
Aplicacin de anestsico local
Se recomienda no utilizar la aplicacin de anestsico local en spray como mtodo
A
para reducir el dolor perineal durante la 2 etapa del parto.
n.
a ci
liz
tua
ac
su
te
ien
end
p
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
a
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

6.7. Episiotoma
Cul es la efectividad de la episiotoma?
La episiotoma introducida en la prctica clnica en el siglo XVIII es ampliamente utilizada

durante el parto, a pesar de la pobre evidencia cientfica sobre sus beneficios, siendo toda-
va un procedimiento muy controvertido. La justificacin de su uso se basaba en la reduc-
cin del riesgo de los desgarros perineales, de la disfuncin del suelo plvico, y de la incon- in
.
tinencia urinaria y fecal. Se pensaba que los potenciales beneficios para el feto eran debidos ac
liz
a un acortamiento del periodo expulsivo que facilitaba mayor nmero de partos espont- a
c tu
a
neos. A pesar de los limitados datos, la episiotoma se convirti virtualmente en rutinaria,
subestimando los potenciales efectos adversos, incluyendo su extensin a desgarros su de
tercer y cuarto grado, la disfuncin del esfnter anal y la dispareunia. n te
e
ndi
pe
es
y
NICE incluye una RS (141) que analiza los resultados de mujeres a
n ic en las que
l
se ha realizado episiotoma sistemticamente vs episiotomaC restrictiva. La
revisin incluye siete ECAs con un total de 5.001 mujeres icyaocho estudios de
t
cohortes con 6.463 mujeres. Dentro de la revisin realizanr c un metaanlisis
P
para evaluar el dolor o la incontinencia, entre otros eresultados.
d
En el ensayo considerado de mejor calidadua(n=1.000), la incidencia de RS-MA de
perineo intacto fue del 33,9% en el grupo de episiotoma G restrictiva y del 24% ECAs
t a
s
en el de episiotoma sistemtica. En el ensayoe de mayor participacin (n=2.606) 1+
e
la necesidad de reparacin quirrgica fued del 63% en el grupo restrictivo y de
n
aci
un 88% en el grupo de episiotoma sistemtica. En los otros cinco ensayos, la
c
necesidad de reparacin perineal litambin fue menos frecuente en el grupo
de episiotoma restrictiva: RRp0,46 ub [IC 95% 0,30 a 0,70] y la necesidad de
cualquier tipo de sutura, un e26% la ms alta en el grupo de episiotoma sistem-
d
tica: RR 1,26 [IC 95% 1,08
d es a 1,48]). La potencia estadstica de los siete ECAs
fue baja para detectar diferencias en el desgarro de tercer y cuarto grado entre
os
los dos grupos, siendo
a la incidencia de 105/5.001.
5
Otro de losdepuntos analizados por la RS fue el dolor, evaluado en cinco RS-MA de
s
ECAs. La intensidad del dolor para el grupo de episiotoma rutinaria (n=885) ECAs
m 1+
fue: leve den o un 14,6%, moderado 7,8% e intenso 0,2%, mientras en el grupo
rri
de usourestrictivo (n=1.000) fue de 14,1%, 7,5% y 0,9%, respectivamente. La
s c
toma de analgsicos y la valoracin del dolor a los tres meses fueron similares
an
entr ambos grupos. El estudio con mayor participacin (n=2.422) inform de
an
H dolor en el da de alta en el 42,5% de mujeres del grupo de episiotoma siste-
mtica frente al 30,7% del grupo de episiotoma restrictiva. Otro estudio
evalu el dolor con una escala visual analgica para cuatro actividades dife-
rentes, entre los das uno y quinto del posparto, observndose en todas las
actividades menor dolor perineal en el grupo con episiotoma restrictiva que
en el de episiotoma rutinaria (p= 0,048).

La incontinencia urinaria (definida como prdidas de orina durante tres RS-MA de
meses y uso de compresas de incontinencia) fue evaluada en dos ECAs (n=895 ECAs
y n=1.000), sin observarse diferencias estadsticamente significativas entre la 1+
episiotoma selectiva y la rutinaria: RR 1,02 [IC 95% 0,83 a 1,26]. Cinco estu-
dios prospectivos de cohortes, incluidos tambin en la revisin, analizaron la
incontinencia urinaria en mujeres con episiotoma y con desgarro espontneo,
no encontrando tampoco diferencias entre los dos grupos: RR 0,88 [IC 95%
0,72 a 1,70]. Adems, cuatro estudios analizaron tambin la incontinencia
rectal, sin encontrar que la realizacin de episiotoma estuviera ligada a un .
n
mayor riesgo de incontinencia fecal o de flatulencia. Sin embargo, al combinar a ci
los datos de dos estudios de cohortes con medidas de resultados comparables, a liz
apareca un incremento en el riesgo asociado a la episiotoma para inconti- t u
ac
nencia rectal: RR 1,91 [IC 95% 1,03 a 3,56]. su
t e
Dos ensayos clnicos evaluaron la funcin sexual, con un anlisis de inten-en RS-MA de
i
cin de tratar (n=895 y n=1.000). Observaron que un mayor nmero de mujeres
e nd ECAs
del grupo con episiotoma restrictiva reanudaba la vida sexual al mes en com- p 1+
t
paracin con el grupo de episiotoma rutinaria (27% vs 37%; p<0,01). es No se
encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los dos y
a grupos al
evaluar la reanudacin de vida sexual o la dispareunia a los tres meses n ic o el dolor
l
durante el coito a los tres aos. Tampoco se encontraron diferencias C en la fun-
c a
cin sexual en cinco estudios de cohortes que evaluabancmujeres t i que haban
recibido una episiotoma y otras que haban sufrido unPdesgarro r espontneo.
NICE (10) incluy tambin un ECA realizado deen Alemania (142) en el ECA
a
que se comparaba la episiotoma restrictiva frente u a la rutinaria en un total de 1+
G
109 mujeres. La tasa de episiotoma fue del s41% t a en el grupo restrictivo y del
77% en el rutinario: RR 0,4 [IC 95% 0,3 a e0,7]. e La incidencia de perineo intac-
d
to y trauma perineal menor (desgarro de
i n primer grado) fue ms frecuente en
el grupo de episiotoma restrictiva (14/49
c ac vs 6/60): RR 2,9 [IC 95% 1,2 a 6,9];
perineo intacto o desgarro de primer l i grado (19/49 vs 8/60): RR 2,9 [IC 95%
p ub
1,6 a 10,5]. No se encontrarona diferencias significativas al analizar el trauma
l
perineal anterior (27/49 vs d25/60): e RR 1,1 [IC 95% 0,8 a 1,8]. El dolor en acti-
vidades como sentarse odcaminar e s fue significativamente menor en el grupo de
episiotoma restrictiva s
o (sentarse; p=0,0009 y caminar; p=0,005). Cuando el
estudio analiza el Apgar a o el pH de la artera umbilical no existen diferencias
5
significativas entre de los dos grupos. No se encontraron diferencias entre grupos
al analizar el Apgar s de los neonatos o el pH de la arteria umbilical.
m
La gua o NICE (10) encuentra una similitud entre las medidas de resultados RS-MA de
r rid
cu alemn (142) y una RS previa (153) actualizada por NICE (10). Con
del estudio ECAs
n s
losadatos de estos dos estudios se realiza un metaanlisis donde slo se observaron 1+
t r
diferencias significativas en resultado sobre cualquier trauma perineal posterior
an
H (cinco estudios n=2.198): RR 0,87 [95% IC 0,83 a 0,91], con una tasa inferior en
las mujeres a las que se les realiz episiotoma y en cualquier tipo de trauma pe-
rineal anterior (cinco estudios, n=4.451): RR 1,75 [IC 95% 1,52 a 2,01], con ma-
yores tasas en el grupo de episiotoma restrictiva. En el resto de los resultados las
diferencias no fueron significativas: trauma perineal severo (desgarro de tercer o
cuarto grado) (seis estudios n=3.959): RR 0,77 [IC 95% 0,54 a 1,12], Apgar menor
de 7 en el primer minuto (cinco estudios n=3.908): RR 1,05 [IC 95% 0,76 a 1,45].

La gua NICE (10) encuentra una similitud entre las medidas de resulta- RS-MA de
dos del estudio alemn (142) y una RS previa (153) actualizada por NICE ECAs
(10). Con los datos de estos dos estudios se realiza un metaanlisis donde slo 1+
se observaron diferencias significativas en resultado sobre cualquier trauma

perineal posterior (cinco estudios n=2.198): RR 0,87 [95% IC 0,83 a 0,91], con
una tasa inferior en las mujeres a las que se les realiz episiotoma y en cual-
quier tipo de trauma perineal anterior (cinco estudios, n=4.451): RR 1,75 [IC
95% 1,52 a 2,01], con mayores tasas en el grupo de episiotoma restrictiva. En
.
el resto de los resultados las diferencias no fueron significativas: trauma peri- n
neal severo (desgarro de tercer o cuarto grado) (seis estudios n=3.959): RR a ci
0,77 [IC 95% 0,54 a 1,12], Apgar menor de 7 en el primer minuto (cinco estu- a liz
t u
dios n=3.908): RR 1,05 [IC 95% 0,76 a 1,45]. ac
s u
La NICE (10) tambin analiza el ngulo de corte de la episiotoma, in- tE. e Observa-
cluyendo un estudio prospectivo observacional (154), cuyo objetivo fue iden-ie n cional
n d 3
tificar los factores de riesgo asociados a un desgarro de tercer o cuarto grado.
pe
Se incluyeron 241 mujeres, de las que el 25% sufri una lesin del esfnter
e st
anal. Una regresin logstica indic que el sobrepeso del nio (p=0,021)y y la
episiotoma mediolateral: OR 4,04 [IC 95% 1,71 a 9,56]) eranicafactores de
riesgo independientes para la lesin del esfnter. Los resultados ln
C indicaron que
a
la orientacin de la episiotoma hacia la lnea media estaba
c tic asociada a un
mayor nmero de lesiones del esfnter anal (p=0,01) y rque ninguna matrona
P
y slo el 22% de los obstetras realizaban verdaderaseepisiotomas mediolate-
d
rales (definidas como al menos 40 grados de la lneaa media). u
G
t a
Parto vaginal tras previo desgarro perineal es de tercer o cuarto grado
de
La gua NICE (10) incluye en esta seccin n
c i dos estudios descriptivos (155;156)
que evalun la recurrencia de desgarro a de tercer o cuarto grado en mujeres
que los han padecido en partos previos. blic Un tercer estudio de cohortes retros-
pectivo (157) examina la incidencia pu de incontinencia anal con desgarros pre-
la
vios de tercer o cuarto grado. d e
s
El estudio poblacional de retrospectivo llevado acabo en el Reino Unido E. descriptivo
(155), estudi la incidencia os de recurrencias de desgarros de tercer o cuarto 3
a
grado en una poblacin 5 de 16.152 mujeres. De entre stas, 14.990 tuvieron un
parto vaginal ys la de incidencia de recurrencia de laceracin severa fue del 5,7%.

Adems, lamrecurrencia fue mayor en el grupo de mujeres que haban sufrido
d o de cuarto grado, en comparacin con las mujeres con desgarro
un desgarro ri
de tercerc ur grado (7,7% y 4,7%, respectivamente). Se realiz un anlisis de
ns
regresin logstica mltiple para estimar la asociacin de la utilizacin de
rt a
anfrceps, extraccin al vaco, episiotoma, la edad de la mujer y el ao de na-
H cimiento como factores de riesgo independientes para la laceracin recurren-
te, y todos resultaron ser significativos factores de riesgo independientes.
Aunque, cabe mencionar que se informa que en el modelo estadstico no
fueron incluidos algunos otros factores de confusin importantes, tales como:
la paridad, el peso al nacer y la indicacin para el parto vaginal instrumental.

Un segundo estudio descriptivo prospectivo (156) investig el riesgo de E. descriptivo
alteraciones del esfnter anal posterior al dao perineal grave en mujeres con 3
daos en partos anteriores. De 20.111 partos vaginales consecutivos se iden-
tificaron 342 mujeres (1,7%) con desgarros de tercer grado. Se realiz un
seguimiento durante los 3 meses posteriores al parto de cada uno de estas 342
mujeres para determinar la funcionalidad perineal (mediante escalas de me-
dicin de continencia y manometra) e identificar los defectos anales (usando
ultrasonido). 56 de estas mujeres tuvieron partos posteriores durante los si-
guientes 3 aos y constituyeron la muestra del estudio. Se evalu a todas estas .
56 mujeres durante el ltimo trimestre del embarazo utilizando escalas de in
ac
puntuacin, manometra anal y ecografa. Se observa un 62% (n = 28) de liz
a
episiotomas en las mujeres con parto vaginal (n=45), un 7% (n = 4) de parto
c tu
instrumental y un 27% (n = 12) de desgarros perineales, de los cuales 3 fueron a
u
de tercer grado, as como una funcionalidad fecal similar tras el segundo parto e s
comparado con el parto previo. El estudio concluye que tras la reparacin delen
t
i
desgarro de tercer grado, los resultados sobre continencia fecal fueron exce-
e nd
lentes para todas las mujeres. p

st
e
El estudio de cohorte retrospectivo suizo (157), tambin investig y la inci- E. de
dencia de la incontinencia anal en las mujeres que haban tenidoicun a parto va- Cohorte
ginal despus de un trauma perineal de tercer o de cuarto grado. l n 3
C Las mujeres
incluidas en el estudio fueron identificadas mediante los registros a informticos
c tic
de un hospital, y fueron contactados por telfono para solicitar su participacin
en el estudio. De las 448 mujeres identificadas, 208 (46%) Pr fueron contactadas.
de
De stas, 177 aceptaron participar y 114 tuvo un parto a posterior vaginal.
u
G
Los resultados sugieren que los partos posteriores no estn asociados con
ta
una mayor incidencia de la incontinencia anal es en las mujeres con desgarros
perineales anteriores de tercer grado. Sindeembargo, se observa una tendencia
n
de aumento de incidencia en mujerescicon desgarros previos de cuarto grado.
a de desgarros de tercer y cuarto grado
Los autores observaron que la mayora
blic
pu
de este estudio fueron en las extensiones de las episiotomas de lnea media
l a
y se sugiri que los diferentes grados de desgarros podran suponer riesgos
pronsticos diferentes para s deel desgarro de esfnter, complicando el desgarro
de mediolateral.
espontneo o la episiotoma
s
o
En resumen 5sea observa que en mujeres con trauma perineal severo en
partos anteriores de la incidencia de recurrencia de traumatismo perineal grave
s
es similar a la incidencia en el parto previo. No hay evidencia sobre la efecti-
m
o de la episiotoma para despus de partos con traumas de tercer
vidad delduso
ri
ur grado.
o cuarto
c
s
tran
a n
Actualizacin (2006 a marzo 2008)
H
En la actualizacin de la pregunta no se ha seleccionado ningn nuevo
estudio. Por lo que las recomendaciones se han basado en la evidencia apor-
tada por la NICE (10), que se resume en que existe alta evidencia de que la
utilizacin rutinaria de la episiotoma, comparada con la restrictiva, no mejo-
ra los resultados de las mujeres a corto y largo plazo.

La episiotoma restrictiva frente a la sistemtica incrementa el nmero de

mujeres con perineo intacto y el nmero de mujeres que reanudan la vida
1+
sexual al mes. Adems, disminuye la necesidad de reparacin y sutura peri-
neal, as como el nmero de mujeres con dolor al alta (141).
Existe alta evidencia de que la utilizacin rutinaria de la episiotoma, com-
parada con la restrictiva, no mejora los resultados a corto y largo plazo de 1+
n.
las mujeres (142;153). i
zac
i
El sobrepeso del nio y la episiotoma mediolateral son factores de riesgo
u al
t
independientes para la lesin del esfnter, aunque cabe mencionar que real- ac
mente solo un 22% de las episiotomas mediolaterales han sido realizadas su 3
correctamente durante el estudio. La episiotoma hacia la lnea media est n t e
ie
asociada a un mayor nmero de lesiones del esfnter anal (154). nd
pe
En mujeres con trauma perineal severo en partos anteriores, la incidencia
e st
de recurrencia de traumatismo perineal grave es similar al de cualquiery otra
a 3
mujer. No hay evidencia sobre la efectividad del uso de la episiotoma
ic despus
de partos con traumas de tercer o cuarto grado (155-157). Cln
a
ic
ct
Recomendaciones Pr
de
A No debe practicarse episiotoma de rutinau a
G en el parto espontneo.
ta
es necesidad clnica, como un parto instrumen-
La episiotoma deber realizarse si hay
tal o sospecha de compromiso fetal.de
n
i
c ac
Antes de llevar a cabo una episiotoma deber realizarse una analgesia eficaz, ex-
li
b
cepto en una emergencia debida a un compromiso fetal agudo.
pu
Cuando se realiza unalaepisiotoma, la tcnica recomendada es la de episiotoma
s de
mediolateral, comenzndola en la comisura posterior de los labios menores y diri-
D
gida habitualmente de hacia el lado derecho. El ngulo respecto del eje vertical debe-
s
o y 60, grados de realizar la episiotoma.
r estar entrea45
5
de
La episiotoma no debe ser realizada de forma rutinaria durante un parto vaginal

s
en mujeres con desgarros de tercer o cuarto grado en partos anteriores.
m
o
rid
cur
ns
tra
an
H

6.8.Mtodo y material de sutura en la reparacin
perineal
6.8.1. Mtodo de sutura en la reparacin perineal

Cul es la efectividad de la sutura de desgarros perineales de I y II grado?
n.
Cul es la tcnica de sutura ms efectiva para la episiotoma y/o los desgarros peri- ci
a
neales de I y II grado? liz
tua
ac
Millones de mujeres en todo el mundo son sometidas a sutura perineal despus del su parto.
t e
La mayora de estas mujeres presentan dolor perineal en el puerperio y hastaenel 20% con-
i
e nd
tinan con problemas a largo plazo, como dispareunia superficial. La morbilidad materna
asociada a la reparacin perineal puede tener un impacto importante en p la salud general
t
de la mujer, producindole muchas molestias y distrs. Esto a su vezes puede afectar la ca-
y
a su familia
pacidad de la mujer para cuidar de su beb y de otros miembros de
ic
l n
Tradicionalmente se sutura la vagina con un punto cerrado C continuo y los msculos
a
perineales y la piel se reparan con aproximadamente tres oticcuatro puntos individuales, que
c
Pr
necesitan anudarse por separado para prevenir que se suelten. Durante ms de 70 aos, los
investigadores han sugerido que el mtodo suturadecontinua sin cierre es mejor que los
a
mtodos interrumpidos tradicionales. u
G
a
est
Evidencia cientfica
de
n
La gua NICE (10) evala la reparacin aci perineal abarcando el abordaje, la
ic
bl sutura empleado en la reparacin perineal.
analgesia, el mtodo y el material de
pu
la
Para el abordaje de la reparacin, la gua NICE (10) encuentra dos es-
tudios. El primero es un ECA d e (158) con un NE=1+ en el que se compara la
realizacin de sutura en
es desgarros de primero o segundo grado frente a no
dlos
os
realizar sutura. El segundo artculo incluido es un estudio cualitativo (159),
a
5 no estructuradas y con un NE=3, que analiza la expe-
basado en entrevistas
de con la reparacin perineal, tanto durante su reparacin
riencia de la mujer
s
como en el mmomento inmediatamente posterior.
o
r id
En
c ur el primer ECA (158) se incluy a 33 mujeres nulparas en el grupo de
ns subcutnea continua y a 41 en el grupo sin sutura.
sutura
tra Los resultados evaluados no mostraron diferencias entre los grupos en
an ECA
H relacin al grado de dolor posparto medido mediante el cuestionario McGill 1+
del dolor y la VAS. Sin embargo, se observ una mejor aproximacin de los
bordes de la herida en el grupo de mujeres que reciben sutura en traumas
perineales de primer o segundo grado, con un mayor grado de cicatrizacin
de la herida a la 6 semana (diferencia de medias de las puntuaciones de es-
cala REEDA): 0 [IC 95% 1,0001 a 0,0003], p=0,003.

El segundo estudio (159) es un pequeo estudio (n=6) de entrevistas en E. Cualitativo
profundidad no estructuradas realizadas a mujeres que pretende explorar las 3
experiencias de estas con el trauma perineal durante la reparacin y durante
el periodo postnatal inmediato. El anlisis de los resultados, basado en la
tcnica de bola de nieve, mostr la relevancia de la intensidad y la enverga-
dura de las malas experiencias de la atencin recibida. Destacando la impor-
tancia de las relaciones interpersonales entre las mujeres y sus cuidadores,
reflejado en cuatro temas emergentes: la comunicacin entre la mujer y pro-
.
fesionales, el alivio adecuado del dolor durante la sutura, la sensacin de
in
c
sentirse remachada y la de estar pasando por un proceso inevitable. za li
a
Postnatalmente, los sentimientos de las mujeres estaban asociados a la tu
ac
idea del traumatismo y las emociones negativas, y su severidad (ira, malestar,
s u
frustracin), la preocupacin por las habilidades de los profesionales y la falta te
e n
de atencin cuando existan problemas en la curacin perineal. di n
En relacin al mtodo de reparacin utilizado, la gua NICE (10) encuen- pe
t
tra una RS (160) (con cuatro ECAs de NE=1+) y otro ECA de NE=1+ es (161)
que comparan los efectos de la sutura intradrmica continua frentea ay la sutura
ic Adems,
transcutnea con puntos separados para la reparacin del perineo.
ln
tambin incluye otros dos ECAs (162;163) y un estudio de seguimientoC de uno
c a
de ellos (164) que comparan la tcnica de reparacin en dos t i planos (dejando
c
Pr planos:
sin suturar la piel) con una tcnica de reparacin de tres
e d
Los resultados muestran un alto nivel de evidencia a (tres ECAs) a favor de la RS-MA de
sutura continua intradrmica continua al compararse u con sutura transcutnea ECAs y ECA
G
con puntos entrecortados, ya que est asociada a
t con menor dolor a corto plazo 1+
es
(10 das) (160): OR 0,68 [IC 95% 0,53 a 0,86] de e incomodidad a corto plazo (10
das) (161): OR 0,58 [IC 95% 0,46 a 0,74] n
c i y con un mayor grado de satisfaccin
de las mujeres a los tres y doce meses: a OR 1,64 [IC 95% 1,28 a 2,11] y OR 1,68
blic
[IC 95% 1,27 a 2,21], respectivamente. Tambin se observ, una mayor vuel-
pu
ta a la normalidad a los treslameses: OR 1,55 [IC 95% 1,26 a 1,92] (161) en
e
e sd
las mujeres con sutura intradrmica continua.
El mtodo de los dos splanos d de sutura comparado con el de tres planos no ECA
o
muestra una mayoradehiscencia de la herida: RR 1,27 [IC 95% 0,56 a 2,85]. 1+
Sin embargo, presenta 5 mayor abertura de la herida (bordes separados ms de
de
0,5 cm) al dcimo s da: 26% vs 5%, p<0,00001 (162) y RR 4,96 [IC 95% 3,17 a
7,76] (163). m
o Aunque, esta diferencia en la frecuencia de abertura de la herida
rr id
no fue estadsticamente significativa a los 14 das: 21% vs 17%, RR 1,25 [IC
c u
95%:s 0,94 a 1,67] (163).
n
tra Las mujeres con sutura en dos-planos informaron una menor incidencia ECA
an
H de: tirantez de la sutura, RR 0,77 [IC 95% 0,62 a 0,96] (162), retirada de su- 1+
tura: 3% vs 8%; p<0,0001 y dispareunia a los tres meses RR 0,80 [IC 95% 0,65
a 0,99] (162) y RR 0,61 [IC 95% 0,43 a 0,87] (163). Adems, la sensacin de
sentir el rea perineal normal es mayor en este grupo de mujeres: RR 0,75
[IC 95% 0,61 a 0,91] (164).

En uno de los estudios (163) tambin se encontraron diferencias, en re- ECA
lacin con el dolor perineal y la analgesia. Las mujeres con reparacin en dos 1+
planos, en comparacin con las de tres planos, presentaron menor dolor: 57%
versus 65%, RR 0,87 [IC 95%: 0,78 a 0,97)] y un menor grado de inflamacin
o hematoma: 7% frente al 14%, RR 0,50 [IC 95%: 0,33 a 0,77]. Adems, uti-
lizaron menos analgsicos: 34% frente al 49%, RR 0,71 [IC 95%: 0,60 a 0,83].
Sin embargo, se seala que las diferencias encontradas en relacin a resultados
de dolor a corto plazo, pudo haber sido debido a que se utiliz el catgut para .
n
ci
las reparaciones del perin en la mayora de las mujeres, en lugar de un ma-
a
terial de sutura sinttica absorbible.
a liz
t u
ac
Actualizacin (2006 a junio 2008) su
e
e nt
La bsqueda arroj un total de 11 referencias de las que finalmente se selec-
n di
pe
cionaron tres que cumpla los criterios de inclusin: Una revisin realizada
por Cochrane (165), otra revisin francesa (166) y un tercer ECA (167) t de
es
publicacin reciente. y
a
n ic
La primera de las revisiones (165) pretende evaluar los efectos de las l
C
suturas continuas versus suturas absorbibles discontinuas icpara a la reparacin
t
de la episiotoma y los desgarros perineales de segundo r c grado despus del
parto. Se trata de la traduccin y actualizacin de la revisin P (160) incluida en
de
la gua NICE (10) e incluye siete estudios, realizados a en cuatro pases, con
u
G
3.822 mujeres. Los ensayos fueron heterogneos con respecto a la habilidad
ta
y el entrenamiento de los cirujanos. es
de
El metaanlisis demostr que lasn tcnicas de sutura continua para el RS-MA de

cierre perineal, comparadas con cualquiera aci de las tcnicas de suturas discon- ECAs
l ic 1+
tinuas (todas las capas o piel perineal b solamente) sigue asocindose con menos
dolor hasta 10 das despus del pu (seis ECAs con 3.527 mujeres): RR 0,70;
parto
la
[IC 95% 0,64 a 0,76]. d e
d es
os
El anlisis de subgrupos demostr que hay una mayor reduccin del RS-MA de
dolor cuando se usan
a las tcnicas de sutura continua para todas las capas ECAs
5 1+
e
versus puntos interrumpidos
d para la reparacin de la piel (cuatro ECAs con
2.459 mujeres): s
RR 0,65 [IC 95% 0,60 a 0,71], una reduccin del uso de
analgesia o(cuatro m ECAs con 2.821 mujeres): RR 0,70 [IC 95% 0,58 a 0,84].
ri d
Se observa
c ur menor dispareunia en las participantes de los grupos con sutura
n s
continua de todas las capas (cinco ECAs con 2.149 mujeres): RR 0,83 [IC
tra 0,70 a 0,98]. Y una menor necesidad de los puntos en los grupos de
95%
an
H sutura continua versus discontinua (todas las capas) (tres ECAs con 2.650
mujeres): RR 0,54 [IC 95%: 0,45 a 0,65], pero no se observ ninguna dife-
rencia significativa en la necesidad de volver a suturar las heridas o el dolor
a largo plazo.

La segunda de las revisiones (166) incluye artculos sobre comparacin RS de ECAs
entre distintas tcnicas de sutura para la reparacin de episiotoma, todos ellos 1+
ya incluidos en la RS anterior (165). As, se concluye que la sutura continua
es preferible a la sutura discontinua, ya que reduce significativamente el dolor
y el riesgo de dehiscencia, adems de crear una mayor satisfaccin entre las
mujeres y que la aplicacin de sutura discontinua puede aumentar la tasa de
dispareunia a los 3 meses.
Por ltimo, el ECA (167) seleccionado pretende comparar la sutura
n.
continua frente a la discontinua, ambas sin rasurado perineal en 395 mujeres,
aci
primparas con parto vaginal a trmino, aleatorizadas en 2 grupos. liz
ua
t
Los resultados del ensayo han mostrado que no existen diferencias sig- ac
ECA
nificativas entre la tcnica de sutura discontinua y la sutura continua, y ofrece su 1+
los mismos resultados para el dolor: RR 0,90 [IC 95% 0,68 a 1,18], necesidad n t e
e
de analgesia oral: RR 1,04 [IC 95% 0,59 a 1,87], satisfaccin: RR 0,99 [IC 95% n di
0,91 a 1,08], nmero de re-suturas: RR 0,99 [IC 95% 0,25 a 3,92] y frecuencia pe

de la dispareunia en la primera relacin sexual y a los 6 meses : RRe1,13 st [IC
95% 0,96 a 1,33] y RR 0,81 [IC 95% 0,58 a 1,12], respectivamente.aSin y embar-
i c
n
go, la tcnica de sutura continua es ms rentable ya que es ms lrpida, tiempo
trascurrido durante la reparacin: Sutura continua 15 minutos C
a vs sutura dis-
continua 17 minutos, p=0,03 y se necesita menos material: t icun paquete vs dos
c
paquetes; p<0,01. Pr
d e
Tanto en la gua NICE (10), como en la revisin a Cochrane y en el nuevo
ECA incluidos tras la actualizacin, las diferenciasu encontradas son a favor
G
a
st
de la sutura continua frente a la discontinua.
e
de
n
Resumen de la evidencia aci
ic
ubl
La sutura de los desgarros de p
la primer y segundo grado est relacionada con 1+
una mejor cicatrizacin ene
d sexta semana (158).
la
d es
La sutura continua en
os la reparacin de los msculos perineales est asociada
con un menor dolor a e incomodidad a corto plazo (160;162) y con un mayor 1+
5
e
grado de satisfaccin
d de las mujeres a los 3 meses (161).
s
Las mujeres m con reparacin en dos planos, comparado con las de reparacin
d o
ri
en tresrplanos, no presentan una mayor dehiscencia de la herida. Sin embar-
cu herida abierta al dcimo da es ms frecuente en las reparaciones en
go, sla
n
tra planos, aunque, esta diferencia desaparece a los 14 das. Estas mujeres
dos
1+
an presentan menor dispareunia, menor tirantez y retirada de la sutura y una
H mayor frecuencia de sentir el rea perineal normal, as como, un menor
dolor y un menor grado de inflamacin o hematoma y adems, muestran un
menor uso de analgsicos (162-164).

La sutura continua se asocia con menos dolor a corto plazo, frente a la sutu-
ra discontinua. Si la sutura es continua para todas las capas (vagina, mscu-
los perineales y piel) la reduccin del dolor es mayor frente a la sutura
continua en piel perineal solamente (165).
1+
Sin embargo, un ensayo reciente no ha encontrado diferencias significativas
entre la tcnica de sutura discontinua y la sutura continua, en trminos de
dolor, necesidad de analgesia oral, satisfaccin, nmero de resuturas y fre-
cuencia de dispareunia (167). n.
a ci
liz
tua
Recomendaciones ac
su
t e
Se recomienda realizar la sutura de los desgarros de primer grado con n el fin de
die
A mejorar la curacin, a menos que los bordes de la piel se encuentren n bien aproxi-
p e
mados.
s t
Se recomienda la reparacin perineal de los desgarros de segundo e grado utilizando
A y
a
la tcnica de sutura continua. ic
ln
Si despus de la sutura muscular de un desgarro de segundo C grado la piel est bien
c a
A aproximada, no es necesario suturarla. Si la piel requiere t i aproximacin se recomien-
rc
da realizarla con una tcnica intradrmica continua. P
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
ic
ubl
p
la
s de
de
o s
a
5
de
s
m
o
rrid
s cu
n
tra
an
H

6.8.2. Material de sutura en la reparacin perineal
Cul es la tcnica de sutura ms efectiva para la episiotoma y/o los desgarros peri-
neales de I y II grado?
Cul es el material sinttico ms adecuado para la reparacin del perin?
El tipo de material de sutura utilizado para la reparacin perineal despus del parto puede .
tener efecto sobre la magnitud del dolor y de la dispareunia superficial experimentada por in
las mujeres, tanto a corto como a largo plazo. ac
iz
u al
act
nte
La NICE (10) aborda la pregunta de reparacin del perin incluyendo un total d ie
n
de 4 estudios con un NE=1+: una RS (168), dos ECAs (169;170) que comparan pe

los efectos del material de sutura sinttico absorbible, y retirado del mercado
e st hoy
en da, con catgut, material no sinttico absorbible elaborado con colgeno, y y un
a
ltimo ECA (161) realizado en Reino Unido en el que se comparanel ic material de
l
sutura sinttico de absorcin rpida con material de sutura sinttico C estndar.
a
La RS ms actual (168) comparaba la sutura sinttica c tic absorbible (cido

poligliclico, Dexon y poligalactina, Vicryl) con catgut Pr simple o crmico,
sutura no sinttica absorbible, en la reparacin perineal, de analizando la duracin
a
del dolor a corto y largo plazo. La revisin incluy u
G 8 estudios con un total de
a
3.642 mujeres. En cada uno de los ocho estudios
e st la tcnica de sutura fue idn-
de
tica para los dos grupos del estudio, sin embargo cada estudio utiliz diferen-
tes tcnicas de sutura. n
c i
a
Las mujeres en el grupo de lmaterialic sinttico absorbible presentaron RS-MA de
menor dolor a corto plazo que las ubdel otro grupo: Primeros 3 das (8 estudios): ECAs
p
l a
OR 0,62 [IC 95% 0,54 a 0,71]; entre 4-10 das (3 estudios): OR 0,71 [IC 95% 1+
0,58 a 0,87]. As como, una s demenor necesidad de analgesia (5 estudios): OR

0,63 [IC 95% 0,52 a 0,77]; de menor dehiscencia de sutura a los 10 das (5 estu-
s
dios): OR 0,45 [IC a95% o 0,29 a 0,70] y menor necesidad de re-sutura a los 3
meses (4 estudios): 5
d e OR 0,26 [IC 95% 0,10 a 0,66]. Por otro lado, la retirada
de material dessutura a los 3 meses fue ms frecuente en el grupo con material

m
sinttico absorbible (2 ensayos): OR 2,81 [IC 95% 1,56 a 2,58]. En relacin al
o
rid plazo no existieron diferencias entre los grupos (2 ensayos): OR
dolor a rlargo
cu 95% 0,61 a 1,08].
0,81 s[IC
n
tra El estudio australiano del ao 2002 (169), realiz una comparacin entre
an
H la sutura con poligalactina (Vicryl) (n=194) y catgut crmico (n=197).
No se encontraron diferencias significativas para el dolor a corto plazo ECA
entre los dos grupos, aunque exista una tendencia a presentar menor dolor 1+
en mujeres con sutura de poligalactina: 1er da: OR 0,64 [IC 95% 0,39 a 1,06];
a los 3 das: OR 0,70 [IC 95% 0,46 a 1,08]. Tampoco se encontr ninguna di-
ferencia significativa para el dolor a largo plazo (6 semanas, 3 meses o 6 meses):
OR 2,61 [IC 95% 0,59 a 12,41].

El estudio estadounidense del ao 2004 (170), compar tambin catgut
crmico con poligalactina (Vicryl) en 910 mujeres, observando el grado de
dolor a nivel perineal (dolor vaginal) y uterino.
No se encontraron diferencias entre los grupos a nivel de dolor vaginal ECA
a las 24-48 horas, ni a los 10-14 das y tampoco a las 6-8 semanas. Las mujeres 1+
en el grupo de sutura con poligalactina presentaron menor dolor perineal
moderado/severo a las 24-48 horas y a las 6-8 semanas (p=0,006), sin existir
diferencias para el dolor suave o no dolor, a las 24-48 horas, 10-14 das y 6-8 .
n
meses sin que se haya encontrado explicacin a estas diferencias de dolor.
a ci
iz
El ltimo de los ECA (160) incluidos en la gua NICE (10), es el nico
u al
estudio que compara material de sutura sinttico (Vicryl) de absorcin rpi- t
ac
da (n=772) con material de sutura sinttico estndar (n=770), en mujeres con su
grado de desgarro II o episiotoma. t e
n
d ie
Aunque no se observaron diferencias significativas en la prevalencia nde ECA
e
p a 1+
mujeres doloridas a los 10 das, entre los dos grupos: OR 0,84 [IC 95%0,68
s t
1,04], el nmero de mujeres con dolor perineal persistente entre las primeras
e
24 horas y los 10 das: OR 0,55 [IC 95% 0,36 a 0,83] y con dolor aaly caminar:
ic
OR 0,74 [IC 95% 0,56 a 0,97], se redujo significativamente en ln el grupo de
mujeres con sutura de absorcin rpida. Adems, la necesidad C
c a de retirar ma-
i
terial de sutura a los 10 das: 0,38 [IC 95% 0,23 a 0,64] yact los tres meses: OR
r
0,26 [IC 95% 0,18 a 0,37], tambin fue menor en este Pgrupo. Sin embargo, el
d e
nmero de mujeres con dehiscencia al dcimo da de a la reparacin fue mayor:
u
OR: 1,83 [IC 95% 1,14 a 2,92]. G
ta
es
Actualizacin (2006 a junio 2008) de
n
c i
En la actualizacin solo se ha seleccionado a una RS (166) que cumpla con los
criterios de inclusin. Se trata de buna lic revisin realizada en Francia que inclu-
ye alguno de los estudios ya incluidos pu en la gua NICE (10).
la
e
La RS (166) trata distintos
e sd aspectos de la episiotoma: recomendaciones
generales, estudios que d
s comparan el material de sutura y estudios que com-
o
paran las diferentesatcnicas de sutura. En este apartado se reflejan los resul-
tados referidos al 5
apartado de material de sutura.
de
s
En la RS m (166) se realizan dos comparaciones, por un lado estudios que
o
analizanidmaterial de sutura absorbible frente a material no absorbible, y por
r r
otro lado
s cu estudios que comparan distintos materiales de sutura absorbibles.
n
tra
Material de sutura absorbible vs a material no absorbible (Dexon absorbible
n
a y sinttico vs seda o nailon)
H
Una RS con un total de 6 estudios (171) mostr que las mujeres con sutura RS-MA de
de material Dexon, en comparacin con las del grupo con sutura de seda, ECAs
presentan menor dolor a corto plazo: OR 0,72 [IC 95% 0,57 a 0,92] y que las 1+
mujeres del grupo con sutura de Nailon: OR 0,39 [IC 95% 0,28 a 0,55]. No se
informa del dolor a largo plazo, ni de la dispareunia.

Distintos materiales de sutura absorbibles
*Catgut (animal) vs Dexon o Vicryl (sinttico).
Comparacin analizada en la RS (160) incluida en la gua NICE (10) y
mencionada anteriormente.
*Vicryl estndar vs Vicryl rpido.
Comparacin analizada en otra RS (161), incluida tambin en la gua NICE (10) y
mencionada anteriormente. .
n
a ci
*Pegamento biolgico (Enbucrilate Histoacryl) vs Dexon o Vicryl:
li z
a
La evidencia se recogi de un estudio comparativo (172), cuasi-aleatorio, ECAc tu
a1+
que tan solo inclua a 62 mujeres. Se observ una rpida desaparicin del dolor su
perineal: 18 das vs 25 das; p<0,01, y una ms temprana recuperacin de las te
n
relaciones sexuales: 34 das vs 52 das; p<0,001 entre la mujeres donde se uti- d ie
n
liz el pegamento biolgico, en comparacin con la sutura intradrmicapecon
ms de un material sinttico absorbible. t
es
y
Existe un alto nivel de evidencia para favorecer la sutura reabsorbibles
c a
(Dexon) frente a las no absorbibles (Seda, Nailon), ya que genera i menor
ln
C
dolor inmediato. Adems, se observan mejores resultados arelacionados con
el dolor con materiales reabsorbibles sintticos (Dexon) ic
t en comparacin
con los naturales (Catgut). La sutura absorbible sintticar c rpida presenta
P
mejores resultados relacionados con el dolor a cortodeplazo, pero con mayores
a
dehiscencia, comparada con la sinttica estndar. u
G
ta
de
n
ci
Las mujeres en el grupo de materialasinttico reabsorbible presentaron menor
dolor a corto plazo (primeros 3ubdas lic y entre 4-10 das) que las del grupo en
p
las que se utiliz catgut, unalamenor necesidad de analgesia, menor dehiscen-
e
cia de sutura a los 10 dasdy menor necesidad de re-sutura a los 3 meses. Sin 1+
s
embargo, la retirada de dematerial de sutura a los 3 meses fue ms frecuente
en grupo con material ossinttico absorbible, y en relacin al dolor a largo plazo
a
no existieron diferencias estadsticamente significativas (168-170).
5
de
s
Cuando se utiliza material de sutura de absorcin rpida, comparado con
m
material osinttico de absorcin no rpida, el dolor perineal persistente y el
dolor ral ridcaminar, entre las primeras 24 horas y los 10 das, fue significativa-
u
mente
n sc menor. Tambin fue menor en el este grupo la necesidad de retirar 1+
tra
material de sutura a los 10 das y a los tres meses. Sin embargo, el nmero
n
a de mujeres con dehiscencia al dcimo da de la reparacin fue mayor en el
H
grupo de material de absorcin rpida (161).
Los resultados con la sutura de material sinttico absorbible (Dexon), en
comparacin con la sutura de seda (no reabsorbible), y en comparacin con
1+
sutura de Nailon, muestran mejores resultados relacionados con el dolor a
corto plazo (166).

Recomendaciones
Se recomienda la utilizacin de material sinttico de absorcin normal para la su-

A
tura de la herida perineal.
Debe llevarse a cabo un examen rectal despus de completar la reparacin para
garantizar que el material de sutura no se ha insertado accidentalmente a travs de
la mucosa rectal.
n.
a ci
liz
tua
ac
su
te
ien
end
p
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
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G
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n
c i
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ic
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p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

6.9. Maniobra de Kristeller
Cul es la efectividad de la maniobra de Kristeller?
Entre las maniobras usadas en la segunda etapa del parto, la maniobra de Kristeller es una
de las ms controvertidas. La prevalencia de su uso es desconocida. Es preciso conocer si
existe alguna justificacin actual para su utilizacin.
.
n
a ci
Evidencia cientfica a liz
u
a ct
La gua NICE (10) no aborda este punto. La OMS en el documento titulado u
Cuidados en el parto normal: Una gua prctica (4) publicada en 1996, te s
realiza una recomendacin de tipo C sobre la presin fndica durante el partoien
nd
(maniobra de Kristeller), especificando que se trata de una prctica de la eque
p
no existe una clara evidencia para fomentarla y que debera usarse con
s t cau-
tela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema. e
y
a
ic
ln
Actualizacin (hasta junio 2008) C
a
c tic
La nueva bsqueda arroja un total de 17 referencias, raunque solamente se
P
seleccion una, por motivos metodolgicos. d e
a
Durante la redaccin de esta gua, tambinGuse ha identificado y seleccio-
nado una RS Cochrane publicada en el 2009 s(173) ta que evala si la presin del
e
fondo del tero, o maniobra de Kristeller, de es eficaz para alcanzar un parto
espontneo y para la prevencin de una n
c i segunda etapa de parto prolongada
o un parto instrumental. As como,calos posibles efectos adversos maternos y
i
fetales relacionados con la maniobra ubl de Kristeller.
p
La reciente revisin (173) la slo incluye como base de la evidencia el en-
s de
sayo seleccionado en nuestra primera bsqueda bibliogrfica. Se trata de un
de
ECA (174) realizadoosen Londres que incluye a 500 mujeres nulparas con
analgesia epidural apara determinar si una cinta obsttrica inflable, para la
5
aplicacin de presin de del fondo uterino durante la contraccin, reduce las
s
tasas de parto instrumental cuando se utiliza en la segunda etapa del parto.
m
El 42,7% d o de las 260 mujeres en el grupo con el cinturn tuvo un parto RS de un
espontneo,urri en comparacin con un 39,2% de las 240 en el grupo control, ECA
s c 1+
aunquen esta diferencia no fue significativa; p=0,423. La tasa de partos instru-
tra
mentados fue similar entre los dos grupos: RR 0,94 [IC 95%: 0,80 a 1,11], sin
an
H diferencias significativas, as como la tasa de cesreas. El perineo result in-
tacto en ms casos entre las mujeres del grupo de intervencin: RR 1,73 [IC
95%: 1,07 a 2,77], as como el desgarro del esfnter anal: RR 15,69 [IC 95%:
2,10 a 117,02].
La revisin concluye que la maniobra de Kristeller, realizada mediante
el cinturn inflable, no incrementa la tasa de partos vaginales espontneos ni

reduce la tasa de parto instrumental, que las pruebas de su efecto sobre el
perin no son concluyentes y que la evidencia sobre la seguridad del neonato
es insuficiente.
Por otro lado, tambin se seleccion un ECA reciente de 2009 (175), no
incluido en la RS del mismo ao y que fue identificado a travs de las alertas
de actualizacin de la estrategia de bsqueda. El estudio pretende determinar
el efecto de la realizacin de la maniobra de Kristeller sobre el acortamiento
n.
de la segunda etapa de parto y sobre los resultados fetales. Se incluyen 197

mujeres de 37 a 42 semanas de gestacin y que no han recibido ningn tipo
a ci
de analgesia neuroaxial. liz
t ua
Los resultados no muestran diferencias significativas en la duracin pro- ac
ECA
medio de la segunda etapa de trabajo entre los dos grupos, ni tampoco en las su 1+
t e
medidas de resultado secundarias (pH de la arteria umbilical, HCO3-, exceso n
e
de base, pO2, pCO2 valores y tasa de partos instrumentales, morbilidad ma- n di
terna grave y mortalidad, traumatismos neonatales, admisin a la unidad pe
t
neonatal de cuidados intensivos, y muerte neonatal) excepto para losesvalores
de pO2 que es ms baja el grupo de intervencin y la pCO2 que fueamayor. y Sin
i c
embargo, los valores an se mantuvieron dentro de rangos normalesl n y no hubo
RN con una puntuacin de Apgar<7 en ninguno de los grupos. C Se concluye
a
tic la segunda etapa
que la maniobra de Kristeller es ineficaz en la reduccincde

del trabajo. Pr
d e
No existen pruebas del beneficio de la maniobra a de Kristeller realizada
en la segunda etapa del parto y adems existenGualgunas pruebas, aunque es-
casas, que la dicha maniobra es un factor destriesgo a de morbilidad materna y
e
de
fetal, por lo que se considera que su realizacin durante la segunda etapa del
parto debe limitarse a los protocolos de n investigacin diseados para evaluar
c i
su eficacia y seguridad para la madre a
ic y el feto.
bl
pu
Resumen de la evidencia la
d e
s
de
La maniobra de Kristeller,
os realizada mediante el cinturn inflable, no incre-
menta la tasa de partos a vaginales espontneos ni reduce la tasa de parto 1+
5
instrumental (173). d e
s
La maniobra m de Kristeller es ineficaz en la reduccin de la duracin de la
oetapa del trabajo (175). 1+
segunda ri d
c ur
a ns
t r
Recomendaciones
an
H
A Se recomienda no realizar la maniobra de Kristeller.

.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
e
nt
die
pen
t
es
y
ca
lni
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
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es
de
n
aci
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
cur
ns
tra
an
H
7.Alumbramiento: Tercer etapa del
parto
7.1. Duracin del perodo del alumbramiento
.
Cul es la duracin del periodo del alumbramiento? n
ci
a
a liz
La tercera etapa del parto es la que transcurre entre el nacimiento y la expulsin tde u la
c
placenta. La mayor complicacin en este periodo es la HPP, que sigue siendo unu amotivo
de preocupacin primordial (176) ya que es la responsable de la cuarta parte de s
n te las muer-
tes maternas en el mundo (177). El grado de prdida sangunea se asocia con ila e rapidez con
n d
que la placenta se separa del tero y con la efectividad de la contraccin euterina.
p
La duracin de la tercera etapa del parto es importante porquestla prevalencia de la
e
HPP se incrementa cuando su duracin se alarga (178;179), aunque y no hay criterios uni-
a
versalmente aceptados sobre la duracin ptima del alumbramiento. ic
ln
C
c a
Evidencia cientfica t i
r c
P
La gua NICE (10) responde a esta pregunta tanto depara el alumbramiento
a
espontneo como dirigido. La informacin proviene u de dos estudios observa-
cionales, uno de cohortes (180) con NE=2+ y otro G
s ta transversal (181) con NE=3.
Tambin se extrajeron datos sobre la duracin e de la tercera etapa del parto
(alumbramiento) en mujeres con manejo de fisiolgico, de tres estudios, con
n
NE=3, incluidos en una RS (182). ci
a
El estudio de cohortes analizaba blic la posible asociacin entre la duracin de E. de cohorte
la tercera etapa del parto con manejo pu activo y el riesgo de HPP. Los resultados 2+
la
mostraron que a partir de los
s de10 minutos de duracin de la tercera etapa, el ries-
go de HPP fue significativo, de aumentando progresivamente con la mayor duracin.
o s
Segn el estudiotransversal (181) la incidencia de HPP y otras complicacio- E. transversal
a
nes, permaneci constante 5 en alumbramientos inferiores a 30 minutos y aumen- 3
e
d hasta alcanzar el mximo en 75 minutos. Este incremento en
t progresivamente, s

la incidenciamde HPP y complicaciones se observ tanto en los casos de alumbra-
o
r rid
miento espontneo, como en aquellos con extraccin manual de placenta.
u
c RS (182) que compara el manejo fisiolgico y el activo, muestra los si-
n sLa RS
rt a
guientes resultados sobre la duracin media (y desviacin estndar) del periodo 1+
n
a de alumbramiento en mujeres del grupo con manejo fisiologico de tres estudios
H
(NE=1+) realizados en: Arabia Saudi DMP=14 minutos (DE=2,5 minutos),
Dubln DMP=11,6 minutos (DE=8,4 min) y Reino Unido DMP=20,8 minutos
(DE=20,5 minutos). Las mujeres del grupo donde se realiz manejo activo del
alumbramiento mostraban los siguientes resultados, en los mismos estudios:
Arabia Saudi DMP=4 minutos (DE=2,5 minutos), Dubln DMP=11,26 minutos
(DE=19,62 min) y Reino Unido DMP=11,84 minutos (DE=21,4 minutos).

En resumen se puede decir que la duracin del alumbramiento espont-
neo tiene una duracin menor de 60 minutos en el 95% de las mujeres. Cuan-
do se utiliza el manejo activo del alumbramiento, una duracin superior a los
30 minutos se asocia con incrementos en la incidencia de HPP.
En la nueva bsqueda de actualizacin de la gua no se ha recuperado ningu-

na de las 25 referencias encontradas: quince de la base de datos de la Cochra- n.
a ci
ne Library, tres de DARE y HTA y siete de Medline. Ninguna cumpli los iz
l
criterios de inclusin establecidos. t ua
ac
Por ello la recomendacin se ha establecido adoptando la de la gua NICE su
y por consenso del GEG. t e
n e
n di
pe
es
y
A partir de los 10 minutos de duracin de la tercera etapa de a
nic partos con
l
manejo activo, el riesgo de hemorragia posparto aumenta progresivamente 2+
C
con la duracin de la misma (180). a
ic
ct
Una duracin superior a los 30 minutos tras un manejo Pr activo del alumbra-
miento, se asocia con un incremento en la incidenciade de hemorragias pospar- 3
a
to (181). u
G
t a
El periodo de alumbramiento espontneo stiene una duracin menor de 60
e 1+
minutos en el 95% de las mujeres (182).de
n
c i
a
Recomendaciones b lic
pu
la
La duracin de la tercera
s de etapa del parto se considera prolongada si no se comple-
D ta en los 30 minutos de posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60
s
minutos con eloalumbramiento espontneo.
a
5
d e
s
m
d o
ri
c ur
ns
rt a
an
H

7.2. Manejo del alumbramiento
El mtodo de manejo del alumbramiento influye sobre los resultados?
Existen dos enfoques contradictorios para el manejo de la tercera etapa del parto: el ma-
nejo activo y el manejo fisiolgico o expectante.
El manejo expectante es un enfoque no intervencionista, todava ampliamente utili- .
n
zado (183;184). Los factores que contribuyen a la eleccin de este mtodo son el deseo deci
una experiencia ms natural durante el nacimiento, la creencia de que el manejo activolizes a
a
innecesario en mujeres de bajo riesgo y el deseo de evitar los efectos asociados con cel tu uso
de los uterotnicos habituales (185). El manejo activo generalmente implica al mdico a oa
su
e
la matrona y la principal ventaja asociada descrita es la reduccin de la incidencia de la
nt
HPP. Sin embargo, existe controversia sobre las ventajas e inconvenientes ddelie pinzamien-
n
to y seccin precoces del cordn umbilical. pe
t
es
Evidencia cientfica y
ca
lni
La gua NICE (10) para responder esta pregunta emplea una CRS (182), publi-
a
cada en el 2000 que incluye 5 estudios de razonable buena c tic calidad. Slo se

incluyeron estudios en los que se definiera el manejo Pr activo como uso de
uterotnicos (oxitocina, prostaglandinas, derivadosdede alcaloides del corne-
a del cordn y la traccin
zuelo de centeno...), empleo de pinzamiento temprano u
G
ta
controlada del cordn. La RS realiza un metaanlisis para el grupo de todas
las mujeres (n= 6.477) y otro para el subgrupo es de solo mujeres con bajo ries-
go de sangrado posparto. Los resultados deno mostraron diferencias estadsti-
n
ci
camente significativas entre los dos agrupos.
b lic
pu
Las variables de resultado utilizadas fueron la prdida de sangre superior
o igual a 500 ml, la HPP severa,la con prdida de sangre superior o igual a 1.000
de la hemoglobina materna menor de 9 g/dl a las
ml, la prdida media de sangre,
s
e
24-48 horas posparto, slad necesidad de transfusiones sanguneas y la adminis-
o el puerperio.
a
tracin de hierro durante
5
e
El manejodactivo del alumbramiento disminuy el riesgo de HPP: RR RS-MA de
s
0,38 [95% IC 0,32 a 0,46] y de HPP severa: RR 0,33 [95% IC 0,21 a 0,51] en ECAs
m con 6.284 mujeres.
cuatro ensayos 1+
o d
rri
s cu
Tambin redujo la necesidad de administracin de oxitcicos: RR 0,20
[95% n IC 0,17 a 0,25] en cinco ensayos con 6.477 mujeres y acort la duracin
tra
an
de la tercera etapa del parto, disminuyendo el riesgo de ser superior a 20
H minutos: RR 0,15 [95% IC 0,12 a 0,19] en tres ensayos con 4.637 mujeres y de
ser superior a 40 minutos: RR 0,18 [95% CI 0,14 a 0,24] en tres ensayos con
4.636 mujeres.
No se encuentran diferencias en la tasa de extraccin manual de placen- RS-MA de
ta. Sin embargo, se observ un aumento de complicaciones maternas, como ECAs
presin diastlica superior a 100 mm de Hg, nuseas, vmitos y cefalea. 1+

No se observ evidencia en otras complicaciones como incremento del
dolor durante la tercera etapa, HPP secundaria, readmisiones por sangrado,
necesidad de antibiticos o fatiga materna a las seis semanas. No se encontra-
ron diferencias en los resultados neonatales.
Actualizacin (2006 a enero 2009)
La nueva bsqueda bibliogrfica arroj 15 referencias, pero no se incluy

ninguna porque no se ajustaban a la pregunta ni a los criterios de inclusin. n.
a ci
(ver Informe Avaliat (8)) iz
l
t ua
El grupo elaborador redacta la recomendacin de forma similar a NICE ac
(10) pero teniendo en cuenta que se adhiere a las recomendaciones de la su
Confederacin Internacional de Matronas (ICM) y la Federacin Internacio- n t e
e
nal de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) que decidieron no incluir el pinza-n di
miento y seccin precoces del cordn umbilical en el protocolo de manejo pe
t
activo del alumbramiento. (186). es
y
a
ic
C
a
c tic
Existe un buen nivel de evidencia de que el manejo activo
P r de la tercera fase
del parto disminuye el riesgo de HPP, reduce la necesidad de administracin 1+
de
a
de oxitcicos y acorta la duracin de la tercera etapa
u
del parto (182).
G
Aunque hay buena evidencia de que el manejo ta activo del parto aumenta
es
algunas complicaciones maternas, como presin diastlica superior a 100 mm
d e
de Hg, nuseas, vmitos y cefalea, non se observaron otras complicaciones
1+
ci tercera etapa, HPP secundaria, readmi-
como incremento del dolor duranteala
ic antibiticos o fatiga materna a las seis
siones por sangrado, necesidadblde
pu
semanas. No se encontraron diferencias en los resultados neonatales (182).
la
e
sde
Recomendaciones s d
o
a
A Se recomienda 5 el manejo activo del alumbramiento.
de
Las mujeress deben ser informadas (preferiblemente durante la gestacin) de que el
m
manejo d o activo de la tercera etapa del parto acorta su duracin, disminuye el riesgo
u
de rri hemorragia posparto y la necesidad de oxitocina teraputica.
nsc
tra El alumbramiento espontneo o fisiolgico es una opcin si la mujer lo solicita.

a n
H

7.3. Utilizacin de uterotnicos
Qu uterotnico es el ms adecuado para el alumbramiento dirigido?
(oxitocina, ergotnicos, prostaglandinas y carbetocina)
Los uterotnicos se introdujeron originalmente para el tratamiento de la HPP. La admi-

nistracin profilctica de rutina de un agente oxitcico forma parte del manejo activo del
alumbramiento. Los agentes uterotnicos se dividen en tres grupos: alcaloides del corne- n.
i
zuelo de centeno, oxitocina y prostaglandinas y ltimamente se ha introducido tambin laac
iz
carbetocina, un anlogo de la oxitocina. Sus mecanismos para prevenir la HPP son diferen-
u al
t
ac y la
tes, as como su efectividad y efectos colaterales. Es necesario conocer la efectividad
seguridad del uso profilctico de los diferentes uterotnicos. su
nte
d ie
pe
t
La gua NICE (10) para responder a esta pregunta cuenta con varias es RS de
alta calidad que abordan diferentes comparaciones entre uterotnicos: y Por
i ca
un lado las RS de Elbourne y McDonal (187;188) y seis estudios,l n (189-194) de
suficientemente buena calidad y diseo similar que evaluaban C la inyeccin
a
ic
umbilical de oxitocina. Dos de estos estudios eran ECAsct(191;192).
P r
La RS de Elbourne de 2005 (187) inclua sietee estudios y evaluaba la
d
rutina de empleo de oxitocina en la tercera etapaacomparada con la no utili-
u
zacin de uterotnicos y alcaloides ergotnicos.G Otra RS (188) publicada en
a
t En sta ltima se realizaron
2004 inclua 6 estudios y 9.332 mujeres [NE=1+]. es
subgrupos de anlisis por dosis de oxitocina. de Se realiz un metaanlisis de
n
umbilical frente a oxitocina intrave-
acuerdo a dos comparaciones: oxitocina i
nosa y oxitocina umbilical frente alicplacebo. ac
b
NICE (10) tambin identific pu dos revisiones sistemticas de 2005 y 2006
la
(195;196) y cuatro estudiosde(197-200) en los que se comparaba la administra-
s
cin rutinaria de prostaglandinas de con otros uterotnicos (ergometrina y/o
s
oxitocina) en la tercera
a o etapa del parto. Las revisiones sistemticas eran de
buena calidad y todos 5 los estudios tenan una buena calidad y nivel de homo-
geneidad, lo quedepermiti realizar un nuevo metaanlisis incluyendo todos los
estudios [NE=1+]. s
m
o
Cuando
r rid se compara el uso de oxitocina con el no uso y se analizan todos RS-MA de
cu
los estudios,
s los resultados muestran que con la oxitocina se produce menor ECAs
n 1+
tra
HPP>500 ml: RR 0,50 [IC 95% 0,43 a 0,59]) en 6 estudios con 3.193 mujeres;
a n
menor HPP > 1000 ml: RR 0,61 [IC 95% 0,44 a 0,87] en 4 estudios con 2.243
H mujeres y menor uso teraputico de uterotnicos: RR 0,50 [IC 95% 0,39 a
0,64] en 5 estudios con 2.327 mujeres.
Cuando se incluyen los estudios aleatorizados con la oxitocina se produ-
ce menor HPP (prdida > 500ml: RR 0,61 [IC 95% 0,51 a 0,72]) en 4 estudios
con 2.213 mujeres pero no hubo diferencias en la disminucin de las prdidas
por HPP severa (>1000 ml).

Los estudios que compararon el uso exclusivo de oxitocina (sin ningn RS-MA de
otro componente del manejo activo del alumbramiento) mostraron que se ECAs
produce menor HPP>500 ml: RR 0,50 [IC 95% 0,42 a 0,58] en 5 estudios con 1+
2.253 mujeres y menor HPP severa (>1000 ml): RR 0,61 [IC 95% 0,44 a 0,87]
en 4 estudios con 2.243 mujeres, as como, menor necesidad teraputica de
uterotnicos: RR 0,64 [IC 95% 0,47 a 0,87] en 3 estudios con 1.273 mujeres.
Cuando se compara el uso de oxitocina versus ergotnicos NICE (10) RS-MA de
analiza todos los estudios y no observa diferentes resultados en cuanto a la ECAs
.
1+ n
disminucin de la HPP>500ml: RR 0,90 [IC 95% 0,70 a 1,16] en 5 estudios con
a ci
2.719 mujeres ni de la disminucin de la HPP>1000 ml: RR 0,99 [IC 95% 0,56
a liz
a 1,74] en 3 estudios con 1.746 mujeres. t u
ac
Se observ una disminucin significativa de la extraccin manual de la su
placenta en el grupo de oxitocina: RR 0,57 [IC 95% 0,41 a 0,79] en 3 estudios nte
e
con 1.746 mujeres. di
en
p de
Cuando se incluyen todos los estudios y se compara el uso RS-MA de
s t ECAs
oxitocina+ergotnicos vs ergotnicos no se encuentran diferencias en ela dismi-
nucin de la HPP, en la duracin de la tercera etapa del parto (>20a min)y ni en 1+
i c
la tasa de extraccin manual de la placenta. l n
C
Cuando se analizan slo los estudios aleatorizados se aencuentran dife-
tic
rencias en la disminucin de la HPP > 500ml rac favor del uso de
oxitocina+ergotnicos: RR 0,44 [IC 95% 0,20 a 0,94]e en P 2 estudios con 1.161
mujeres, pero no hay evidencia de diferencias en d
u a la duracin de la tercera
etapa (>20 min). G
ta
es
El siguiente anlisis compara oxitocina+ergotnicos/oxitcicos. Cuando RS-MA de
e
se incluyen todos los estudios se observan ddiferencias a favor de la combinacin ECAs
n
oxitocina+ergotnicos para la disminucin
c i de la HPP > 500ml: RR 0,82 [IC 1+
a
95% 0,71 a 0,95] en 6 estudios conlic9.332 y para la necesidad de uso terapu-
b
tico de uterotnicos: RR 0,83 [IC pu 95% 0,72 a 0,96]) en 3 estudios con 5.465
mujeres. No se observan otras la
e diferencias.
sd
Cuando se realiza el deanlisis de subgrupos por dosis de oxitocina (5 10 RS-MA de
s
o
UI), para la HPP definida como prdida > 500 ml ambas dosis mostraron una ECAs
reduccin significativaa al usar ergometrina-oxitocina comparado con el uso 1+
5
d e
de oxitocina, aunque el efecto era mayor al comparar con una dosis de 5 UI
s
o lo que es lo
m mismo: el uso de 10 UI de oxitocina sola muestra un efecto ms
prximoidaolos alcaloides ergotnicos+oxitocina en la reduccin de la HPP que
r
el empleo
c ur de 5 UI de oxitocina sola. En cuanto a la HPP severa (prdidas
s
an ml) ninguna dosis mostr diferencias significativa.
>1000
tr
an Sin embargo, se encuentra evidencia de mayores complicaciones mater- RS-MA de
H nas en el grupo combinado ergometrina+oxitocina, como la elevacin de ECAs
presin diastlica: RR 2,40 [IC 95% 1,58 a 3,64] en 4 estudios con 7.486, v- 1+
mitos: RR 4,92 [IC 95% 4,03 a 6,00]) en 3 estudios con 5.458 mujeres, nuseas;
RR 4,07 [IC 95% 3,43 a 4,84] en 3 estudios con 5.458 mujeres y vmitos y/o
nuseas): RR 5,71 [IC 95% 4,97 a 6,57]) en 4 estudios con 7.486 mujeres.

La comparacin entre el uso de prostaglandinas frente a otros uterot- RS-MA de
nicos muestra que el uso de prostaglandinas fue menos efectivo en la reduc- ECAs
cin de la hemorragia posparto: HPP (prdida > 500 ml) (21 estudios): OR 1+
1,49 [IC 95% 1,39 a 1,59], y HPP severa (prdida > 1000 ml, 16 estudios) OR
1,31 [IC 95% 1,14 a 1,50]. Adems, el grupo con prostaglandinas present
ms efectos adversos: vmitos (19 estudios): OR 1,27 [IC 95% 1,04 a 1,55],
diarrea (15 estudios): OR 1,97 [IC 95% 1,44 a 2,70], fiebre (12 estudios); OR
6,67 [IC 95% 5,57 a 7,99], temblores (19 estudios); OR 3,51 [IC 95% 3,25 a
.
3,80]. n
a ci
a liz
Actualizacin (2005 a mayo de 2008) t u
ac
En la bsqueda realizada para la actualizacin de esta pregunta se preselec- su
t e
cionaron 35 referencias Tras la lectura de los abstracts se extrajeron cinco paraen
i
leer a texto completo. Se incluyeron cuatro revisiones Cochrane (201-204) con
e nd
un NE=1+ que cumplan los criterios de inclusin y se extrajeron datos de p tres
s t
RS ya que una de ellas (202) presenta resultados de ergotnicos obtenidos e
y de com-
frente a placebo en lugar de frente a oxitocina que es la intervencin a
ic
paracin de esta pregunta. ln
C
a
La Revisin Cochrane de 2008 (201); (46 estudios con
c tic 42.621 mujeres)
r
evala el efecto del uso de las prostaglandinas en el alumbramiento.
P
de
Cuando se compara misoprostol versus uterotnicos se analizan 25 estu- RS-MA de
a
dios (16 oral, 5 rectal y 4 sublingual). u ECAs
G
t a 1+
El uso de misoprostol oral aumentaeel s riesgo de HPP severa (16 estu-
dios; n=29.042; RR 1,31; IC 95% d1,16 e a 1.59)
n
El misoprostol rectal fue similar c i a los uterotnicos en cuanto a la HPP
a
grave blic
pu
El misoprostol combinado la con oxitocina fue ms efectivo que el pla-
d e
cebo y la oxitocinasen la reduccin de la HPP y la HPP grave.
de
El misoprostolosoral (600 g) se asoci con altas tasas de nuseas, v-
mitos, diarrea, a temblores y pirexia en comparacin con placebo y
5
uterotnicosde convencionales. Los efectos 2 fueron menores con dosis
s
de 400 g y con misoprostol rectal.
m
d o
rri
Cuando
uestudios)
se compara el uso de prostaglandinas con uterotnicos (10
c se muestra que las prostaglandinas tuvieron menores prdi-
ns
tra das de sangre y menor duracin en el alumbramiento que con utero-
an tnicos pero tambin presentaron ms efectos secundarios como v-
H
mitos, dolor abdominal y diarrea.
La RS de Mousa, 2008 (203) con 3 estudios y 462 mujeres evala la efec-
tividad y seguridad de las intervenciones radiolgicas, quirrgicas y farmaco-
lgicas utilizadas para la HPP. Entre estas ltimas analiza la comparacin
entre misoprostol vs oxitocina/ergometrina (1 estudio):

El misoprostol rectal frente a combinacin de sintometrina (I.M.)+infusin ECA
de oxitocina fue ligeramente superior en el cese de la hemorragia a los 20 mi- 1+
nutos: RR 0,18 [IC 95% 0,04 a 0,76], n=64 as como en reduccin uso de utero-
tnicos adicionales: RR 0,1 [IC 95% 0,04 a 0,76], n=64. En cuanto a los efectos
secundarios se observ un aumento significativo en la pirexia materna y temblor.
La RS de Su, 2008, (204) incluye 4 estudios y 1.037 mujeres. Evala si la
carbetocina es tan eficaz como los agentes uterotnicos convencionales para
la reduccin de la HPP. Tres estudios eran sobre partos con cesrea y un es-
n.
tudio sobre mujeres con parto vaginal (n=152) i
ac
Los resultados muestran que la carbetocina redujo la necesidad de ma- RS-MA de iz
u al
ct
saje uterino: RR 0,70 [IC 95% 0,51 a 0,94] y no se observaron diferencias ECAs
significativas en la HPP, la prdida de sangre, la hemoglobina o el uso de a1+
su
uterotnicos teraputicos. En cuanto a efectos adversos, las mujeres que re- te
n
cibieron carbetocina presentaron un riesgo inferior de cefalea, nuseas y v- d ie
n
mitos, aunque la diferencia no fue estadsticamente significativa. pe
En resumen, el nivel de la evidencia es alto y consistente, ya questlos es-
e
tudios y las revisiones sistemticas incluidas tanto en NICE (10) como y en la
c a
actualizacin presentan un NE=1+ y resultados en la misma direccin i ya que
ln
todas las intervenciones analizadas consiguen menores prdidas C de sangre que
a
el placebo. Con respecto a la oxitocina, el resto de agentes
c ticuterotnicos con-

siguieron igual o mejor resultado en cuanto a la prdidaPr de sangre pero todos
de la carbetocina segn
ellos tuvieron un mayor ndice de efectos adversos, salvo
a
(204), frmaco cuyo uso est nicamente aprobado u para las cesreas.
G
La variabilidad en los estudios incluidosstaen relacin con el manejo de la
e
tercera etapa del parto hace que al elaborar de las recomendaciones se hayan
valorado cuidadosamente los posibles n
c i beneficios y efectos adversos de las
a
prostaglandinas frente al uso de oxitcicos a la hora de establecer las reco-
b lic
mendaciones. u p
la
Resumen de la evidencia s de
de
s
o calidad que demuestra que el uso rutinario de oxito-
Hay evidencia de alta
a
cina como uterotnico5 en el manejo activo del alumbramiento disminuye el
riesgo de HPP>500 de ml y la necesidad teraputica de usar uterotnicos. Estos 1+
efectos tambin s se observan con el uso exclusivo de oxitocina (sin ningn
m
o
r rid
otro componente del manejo activo del alumbramiento) (187).
u
c observan diferencias entre el uso de oxitocina y el uso de ergotnicos
No sse
n
tra cuanto a la disminucin de la HPP>500 ml. Se observ una disminucin
en
1+
n
a del riesgo de extraccin manual de la placenta en el grupo de oxitocina en
H
comparacin con los ergotnicos (10).
Se observan diferencias con mayor disminucin de la HPP >500 ml cuando
se utiliza oxitocina+ergotnicos en comparacin con los ergotnicos. No se
1+
encuentran diferencias en la duracin de la tercera etapa del parto ni en la
tasa de extraccin manual de la placenta (10).

Se observa que la combinacin de oxitocina y ergotnicos disminuye la
HPP>500 ml y la necesidad del uso teraputico de uterotnicos, cuando se 1+
comparan con oxitocina (10).
La combinacin de oxitocina y ergotnicos produce un aumento de compli-
caciones maternas tales como: elevacin de la presin diastlica, vmitos y
nuseas. No hay evidencia de otras complicaciones como prdida de sangre 1+
mayor de 1.000 ml, tasa de transfusin sangunea, extraccin manual de la
placenta, duracin de la tercera etapa del parto o resultados neonatales (10)
n.
a ci
El uso de prostaglandinas, muestra una menor prdida de sangre y menor
a liz
duracin del alumbramiento, cuando se compara con el uso de otros utero-
1+tu
tnicos, aunque las prostaglandinas presentaron ms efectos secundarios ac
como vmitos, dolor abdominal y diarrea (201). su
te n
e
n di
Recomendaciones pe
t
es
Se recomienda la utilizacin rutinaria de oxitocina en el manejo y de la tercera fase
A i ca
del parto. l n
C
a
tic
c
Pr
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
a
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

7.4.Dosis de oxitocina (I.V.) para el alumbramiento
dirigido
Cul sera la dosis de oxitocina intravenosa (IV) ms adecuada para el alumbramien-
to dirigido?
La oxitocina se emplea como uterotnico en el manejo activo de la tercera etapa del parto. n.
Sin embargo, existe controversia en cul es la dosis ptima a emplear, existiendo una granci
a
iz
variabilidad en la prctica clnica. al
tu
ac
e
nt
ie
La gua NICE (10) no responde a la pregunta sobre cul es la dosis de oxi-
e nd
tocina intravenosa ms adecuada en el alumbramiento dirigido. Es impor- p
s t
tante sealar tambin que en la gua se comenta que en el momento e de la
publicacin (Septiembre de 2007), la oxitocina no tena autorizacin y para
i ca
l n
esta indicacin, por lo que se deba pedir y documentar el consentimiento
informado. C
a
ic
ct
Pr
Actualizacin (hasta mayo de 2008) de
a
De las 23 referencias bibliograficas encontradasGuen la bsqueda se decidi no
incluir ninguna. En una bsqueda de literatura ta gris tampoco se seleccion
es
ninguna. de
n
Se seleccionaron cuatro ECAs ya
aci que evaluaban la oxitocina IV frente
ic
ubl
a otros tratamientos o placebo, aunque ninguno de ellos estudiaba el efecto
p
de dosis 2-3 UI frente a 5-10 UI.
la
Los cuatro estudios eran s de ECAs de buena calidad [NE=1+] realizados en
Japn (205), Nigeria (206), de EEUU (207) y Mxico (208). En todos ellos se
s
o de la oxitocina intravenosa (a diferentes concentra-
a
realiz una comparacin
5
ciones) con otros oxitcicos (ergometrina, metilergometrina) o placebo, para
ver su efecto sobre de la reduccin de la hemorragia posparto y otras variables
s
m
como la duracin de la tercera etapa del parto, la presin sangunea o las
d o
ri
concentraciones
r
de hemoglobina.
s cu
Cuando se compara la utilizacin de 5 UI de oxitocina IV (n=229) vs 0,2 ECA
n
mgtra de metilergometrina IV o mediante gotero (n=209), tras la 3 etapa o al 1+
n
a final de la 2, (205), los resultados indican que la oxitocina IV inmediatamen-
H
te despus de la salida del hombro anterior del RN produjo reducciones en la
prdida de sangre posparto ms acusadas que la metilergometrina. Y no hubo
diferencias significativas en las concentraciones de hemoglobina ni en la pre-
sin sangunea.

Cuando se compara el uso de 10 UI de oxitocina IV (n=256) vs 0,5 mg de ECA
ergometrina IM (n=254) (206) los resultados muestran presin sangunea 1+
elevada en un 52,6% en el grupo de la ergometrina y en un 11,3% en el de la
oxitocina, p=0,001. La prdida sangunea es menor en el grupo con ergome-
trina. El estudio concluye que en la prctica obsttrica de rutina es preferible
el uso de oxitocina, reservando la ergometrina para mujeres con riesgo de
HPP por sus mejores resultados para la prdida sangunea.
El uso de 20 UI de oxitocina IV (n=39) vs placebo (solucin salina) (n=40) ECA
.
(207) produce una duracin de la 3 etapa 2 minutos menor (ns) en el grupo 1+ i n
ac
con oxitocina y descensos de los niveles de hemoglobina menores en el grupo l iz
a
con oxitocina (p=0,02). Se produjeron tres casos de HPP en el grupo con suero
c tu
salino y uno en el de oxitocina. La retencin placentaria >15 minutos fue a
s u
significativamente menor en el grupo con oxitocina. e
e nt
El estudio que compara 10 UI de oxitocina IV (n=32) vs solucin salina i
nd
ECA
(n=32) (208) encuentra resultados no significativos en relacin con las varia- p e 1+
bles de resultado estudiadas: la prdida sangunea es inferior en el grupo t de
es
oxitocina: 263,7220,9 ml y placebo: 286,7230,4 ml (p=0,64). El tiempo y de
alumbramiento fue superior usando oxitocina 265,3383,9 segundos i ca que con
ln se produce
placebo 197,1314,3 segundos (p=0,44) y la retencin placentaria C
a
en un caso en el grupo de oxitocina y en 2 casos en el grupo
c tic de placebo (RR

0,5 IC 95% 0,04 a 5,24).
Pr
En resumen, el volumen de la evidencia viene dedado por cuatro ECAs
a
publicados entre 2006 y 2008 y con un NE=1+ conubajo riesgo de sesgos. Aun-
G es consistente con respec-
a
que existe heterogeneidad en las dosis, la evidencia
t
to a la reduccin de las hemorragias posparto es de la oxitocina IV. En ningn
d e
estudio se encontraron dosis inferiores n a 5 UI, por lo que no se pudieron
i
ac 2-3 UI frente a oxitocina IV 5-10 UI.
evaluar los resultados de oxitocina IV
ic
ubl
Resumen de la evidenciala p
s de
La evidencia es consistente de con que la utilizacin de oxitocina IV reduce el
s
riesgo de hemorragias o posparto, pero no hay estudios que valoren los resul-
aIV
1+
tados de oxitocina 5 2-3 UI frente a oxitocina IV 5-10 UI (205-208).
de
s
Recomendaciones m
o
rrid
u
cSe
s recomienda la administracin de 10 UI IV lenta para la profilaxis de la hemorra-
ran
t gia posparto.
an
H

.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
e
nt
die
pen
t
es
y
ca
lni
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
aci
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
cur
ns
tra
an
H
8. Cuidados del recin nacido
8.1. Pinzamiento del cordn umbilical

Cul es el momento ms adecuado para pinzar el cordn umbilical?
.
n
ci
a
Se cree que el pinzamiento precoz del cordn umbilical reduce el riesgo de HPP y de icte-
a liz
ricia neonatal (209). Por otro lado, hay datos que sugieren que puede haber beneficios tu si
el pinzamiento se realiza tardamente. Entre los beneficios se ha descrito una reduccin ac de
la probabilidad de transfusin feto-materna, (210) incremento de los niveles de su
t e hemoglo-
n
bina (209) y depsitos de hierro en el neonato con una reduccin de la anemia
d ie durante la
infancia (4;211), mejor adaptacin cardiopulmonar e incremento de la duracin n de la lac-
pe
tancia (212). t
es
y
a
ic
Evidencia cientfica (hasta mayo de 2008) ln
C
a
ic
La gua NICE (10) para responder esta cuestin emple
ct una RS (213) y
tres estudios realizados en pases con un nivel medioPr o bajo de ingresos
(214-216). d e
u a
La RS, publicada en el 2004 presenta un NE=1+ G e incluye ocho estudios,
de los cuales cuatro (217-220), fueron realizados t a en pases con altos ingresos
es
y los otros cuatro (221-224) pases con undenivel bajo o medio de ingresos. De
entre los cuatro primeros, nicamente n
c i haba un ECA (220). Entre los siete
estudios realizados en pases con unicanivel medio o bajo de ingresos hubo cinco
l
ensayos controlados aleatorizadosub y uno cuasi-aleatorizado.
p
l a
Todos los estudios comparaban el pinzamiento temprano del cordn con
s de
el tardo y mostraron bastante homogeneidad. En cambio la descripcin y el
de
momento del pinzamiento o s tardo variaron enormemente. Todos fueron in-
cluidos en un metaanlisis, a aunque el anlisis e interpretacin se hizo en
5
funcin de los nivelesd e de ingresos de los pases.
s
En dosmensayos en pases con ingresos elevados, (217;219) se observ que ECAs
o hematocrito 24 horas despus del parto era significativamente 1+
rid
el nivel de
r
mayorcuentre los RN con pinzamiento tardo: DMP 14,19% [IC 95% 11,27%
ns
a 17,12%] al igual que a las 2 a 4 horas: DMP 13,12% [IC 95% 11,21% a
rt a
15,03%] en 4 estudios (217-220) y a las 120 horas despus del parto: DMP
an
H 10,46% [IC 95% 8,31% a 12,61%] en tres estudios (217-219). Tambin, se
observ un incremento en la proporcin de neonatos con bilirrubina mayor
a 15 mg/dl: OR=8,68 [IC 95% 1,49 a 50,48].

Cuando se analizan los estudios realizados en pases con ingresos bajos ECAs
y medios, los resultados fueron favorables al pinzamiento tardo: e nivel de 1+
hematocrito a las 24 horas fue superior en ese grupo: DMP 4,56% [IC 95%
3,01% a 6,10%] (214-216). La proporcin de neonatos con anemia se redujo
significativamente: OR 0,14 [IC 95% 0,05 a 0,40] (222;224) y la hemoglobina
media infantil fue superior: DMP 0,96 g/l [IC 95% 0,29 a 1,64 g/l] medida en
seis estudios (215;216;221-224).
En un estudio de un pas con un nivel de ingresos medio-bajo (214) se ECA .
n
ci
vi que haba una menor frecuencia de anemia neonatal a las 6 y a las 24 horas 1+
a
en el grupo con pinzamiento tardo (hematocrito<45%) y un aumento en la
a liz
policitemia neonatal (hematocrito>65%) a las 6 y 24 horas de vida. u
a ct
NICE (10) apunta en las conclusiones que existe una evidencia limitada
su
y de nivel medio que muestra que en los pases de elevados ingresos, el pin- te
n
zamiento tardo de cordn reduce la incidencia de anemia en neonatos, sien- d ie
n
pe
do el principal efecto adverso, el incremento en la incidencia de ictericia.
t
Para los pases de bajos ingresos econmicos, donde la anemia en eslos RN
y
es ms prevalente, la evidencia de elevada calidad muestra que elcapinzamien-
i
to tardo reduce la incidencia de anemia en el neonato. No hubo ln resultados
C
significativos en otras variables como la hemoglobina media a en el cordn,
it c
c srica.
ferritina media fetal, hematocrito en el cordn y bilirrubina
Pr
Por ello debido a las limitaciones de los estudios deen pases de altos ingre-
a
u
sos y a la variabilidad en la descripcin del momento de pinzamiento del
cordn, consideran que puede haber confusin Gy que el impacto de retrasar
ta
el pinzamiento en pases donde la anemia es es menos prevalente no se conoce.
de
n
Actualizacin (2005 a mayo dea2008) ci
lic
b15
La bsqueda bibliogrfica arroj p u nuevas referencias, de las cuales se selec-
l a
cionaron 4 para su lectura a texto completo, siendo seleccionadas dos revisio-
e
nes sistemticas (225;226).sd
de
s
El metaanlisis de
a o Hutton (225), analiza 15 estudios: ocho ECAs y siete
estudios no aleatorizados 5 que incluan 1.912 mujeres. Se compara el pinza-
miento temprano d e (n=911) vs pinzamiento tardo (n=1.001) del cordn umbi-
s
lical de al menos dos minutos, en partos de neonatos con periodos de gestacin
m
de 37 o ms d o semanas.
ri
c
Con ur el pinzamiento tardo las ventajas a los 2 y 6 meses incluyeron me- RS-MA de
ns
rt a del estado hematolgico, medido por el hematocrito, el hierro (concen-
joras ECAs
1+
antracin de ferritina) y las reservas de hierro, con importantes descensos en el
H riesgo de anemia. El riesgo de anemia a las 24 y 48 horas fue menor en los RN
con pinzamiento tardo.
No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos para el
riesgo de ictericia. El riesgo de policitemia fue significativamente mayor en
el grupo de pinzamiento tardo. Al hacer el anlisis slo con estudios de buena
calidad las diferencias se mantenan, pero se perda la significacin estadstica.

La RS Cochrane de McDonald de 2008 (226), incluye once ECAs con
n=2.989 mujeres [NE=1+]. Todos los estudios eran ECAs por lo que la revisin
tambin presenta un NE=1+. Pretende determinar los efectos de pinzar el
cordn en diferentes momentos, sobre los resultados maternos y neonatales.
Los niveles de ferritina materna fueron significativamente mayores en el
grupo con el pinzamiento inmediato: DMP 9,10 g/L [IC 95% 7,86 a 10,34;
n=107].
No se observaron diferencias significativas en otras variables como la RS-MA de
n.
HPP prdida media de sangre, necesidad de transfusin, uso de uterotnicos ECAs 1+
aci
o duracin de la tercera etapa del parto. liz
tua
La ictericia neonatal se observ en un menor nmero de neonatos en el RS-MA ac de
grupo con pinzamiento temprano medido por la necesidad de fototerapia para e ECAss u 1+
n t
la ictericia: RR 0,59 [IC 95% 0,38 a 0,92], 5 estudios, n=1.762. ie
n d
Existe un nivel significativamente mayor de hemoglobina en el RNedel RS-MA de
p

st
grupo con pinzamiento tardo: DMP 2,17 g/dL [IC 95% 0,28 a 4,06], 3 estudios, ECAs 1+
n=671. Tambin se han observado diferencias en la concentracinyde hemo- e
globina a las 24-48 horas, aunque hubo una gran heterogeneidad ca entre los
l ni
diferentes estudios; en cambio, a partir de los dos meses, lasC diferencias no
a
fueron estadstica ni clnicamente significativas. tic c
Menos RN tuvieron valores de hematocrito inferiores Pr a 45% en el grupo RS-MA de
con pinzamiento tardo tanto a las 6 como a las 24-48dehoras. No se observaron ECAs 1+
a
diferencias significativas en otras variables como u la policitemia, valores del
G
test Apgar, lactancia, problemas respiratoriosta e ingresos en la UCIN.
En resumen, el pinzamiento tardo del escordn (a los 2 3 minutos del
e
del riesgo de hemorragia posparto.
n
nacimiento) demostr no incrementar
i
Adems, el pinzamiento tardo puede
c ac ser ventajoso para los neonatos porque
i
mejoran los niveles de hierro, losblcuales pueden tener valor clnico en nios
pu
cuyo acceso a una buena alimentacin es dficitario, aunque aumenta el ries-
la
d e
go de ictericia con requerimiento de fototerapia.
d es
El GEG cosnsidera s que la calidad de la evidencia es buena ya que tanto
o
a en NICE (10) como el metaanlisis del JAMA, realiza-
los estudios incluidos
do por Hutton et 5al (225) tienen un NE=1+ y la revisin de Cochrane tiene
de media y alta.
estudios de calidad
s
m
o
Al valorar los resultados NICE (10) se centra en la localizacin de los estu-
r
dios, hace ridhincapi en que los datos son difcilmente extrapolables a la poblacin
s cu
general
n porque algunos estn realizados en pases con bajos niveles de ingresos.
tra
a n
H Resumen de la evidencia
Hay evidencia de buena calidad que indique que el pinzamiento tardo del
cordn umbilical en neonatos a trmino, al menos dos minutos despus del
1+
parto, no incrementa el riesgo de hemorragia posparto y mejoran los niveles
de hierro en neonatos (225;226).

A pesar de que existe un aumento de nios con policitemia entre los de
1+
pinzamiento tardo, este hecho parece ser benigno (225).
En el grupo con pinzamiento temprano se observ un menor nmero de
1+
neonatos con ictericia, medido por la necesidad de fototerapia (226).
Recomendaciones
n.
A Se recomienda el pinzamiento tardo del cordn umbilical.
a ci
a liz
Se sugiere como conveniente el pinzamiento del cordn a partir del segundo minu-
tu
B c
to o tras el cese del latido de cordn umbilical. a
su
te
ien
end
p
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
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G
ta
es
de
n
c i
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ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

8.2. Contacto piel con piel
Cul es el beneficio del contacto piel con piel?
En muchas culturas los bebs son colocados directamente sobre el pecho desnudo de la
madre inmediatamente despus del nacimiento. Histricamente este comportamiento era
necesario para la supervivencia del RN. Actualmente, la mayora de los nios nacen en un
hospital y son separados de la madre o vestidos antes de entregrselo. Se ha sugerido que n.
i
estas rutinas hospitalarias pueden perturbar la interaccin precoz entre la madre y su hijoac
iz
y tener efectos nocivos sobre ambos. al
tu
ac
e
nt
ie
La gua NICE (10) utiliza para este punto la evidencia procedente de la gua
e nd
(227) que analiza slo los efectos del contacto piel con piel y la lactanciapma-
t
es (228),
terna. Los estudios incluidos fueron 1 RS con 17 estudios de baja calidad
dos ECAs con NE=1+ (229;230) y 1 estudio observacional NE=3,a (231). y
n ic
La RS encuentra que el contacto temprano piel con piel lentre madre y RS -1
C
a
RN parece tener algn beneficio clnico en relacin con laiclactancia materna
t
y con el llanto y no tiene aparentes efectos negativos a cortor c o largo plazo. El
ECA publicado en 1985 (229) encuentra que el contacto P temprano piel con ECA 1+
d e
piel entre madre e hijo con succin se asocia conauna mayor duracin de la
u
lactancia materna, (p<0,001) y el segundo ECAGdel 2005 (230) realiza un an- MA de
t a
lisis sumando los datos de la RS de Anderson es (228) y obtiene un menor valor ECAs
de OR pero con una estimacin ms precisa de y con significacin estadstica: OR 1+
n
i
1,89 [IC 95% 1,06 a 3,34] sobre los beneficios para la lactancia materna.
ac
Hay evidencia de baja calidadlicque encuentra diferencias significativas en E. Observa-
b
pu entre 1,55 y 3,10 meses ms (p<0,001).
el aumento del tiempo de lactancia cional 3
la
d e
Actualizacin (2005 aesmayo de 2008)
d
o s
En la bsqueda de actualizacin a se han encontrado 4 estudios, dos RS (232;233),
una revisin de estudios 5 de intervencin (234), y una propuesta de GPC (235)
que no presenta dela evidencia pero s los criterios utilizados para la graduacin
s
m
de sus recomendaciones a favor del contacto piel con piel.
d o
ri
La
c urrevisin de Mercer (232) tiene como objetivo revisar la evidencia sobre
a ns
los efectos de las prcticas existentes en la transicin del neonato, medido en
un r
t caso como control de la termorregulacin. Incluye la RS y uno de los ECAs
an
H analizados por la gua NICE (10).
Concluye que el contacto piel con piel temprano presenta beneficios tanto RS
a corto como a largo plazo: a corto plazo aumenta y mantiene la tenperatura 1-
del RN, que duerme ms tiempo y llora menos. A largo plazo, cuando se
produce el contacto piel con piel y el amamantamiento en la primera hora,
aumenta el tiempo de lactancia, se aumenta el afecto materno y se obtiene
una puntacin ms alta en los niveles de sentimientos maternales.

La RS de Moore (233) incluye 30 estudios (29 ECAs y 1 cuasi-aleatorio),
con un total de 1.925 participantes y analiza si el contacto piel con piel tem-
prano tiene resultados beneficiosos o adversos sobre la lactancia, conducta y
adaptacin madre-hijo. Otros resultados como la temperatura axilar, la fre-
cuencia cardaca y respiratoria no presentan diferencias significativas.
Estos son los resultados ms significativos:
Lactancia 1 mes a 4 meses despus del nacimiento, 10 estudios y 552 RS de ECAs
participantes: OR 1,82 [IC 95% 1,08 a 3,07]. 1+
n.
a ci
Contacto afectivo durante lactancia 36-49 horas despus del nacimien- RS de ECAs
a liz
to, 4 estudios y 314 participantes: DME 0,52 [IC 95% 0,07 a 0,98]. 1+
tu
ac
Conducta de apego materno durante alimentacin al primer o segundo RSsude ECAs
da posparto, 6 estudios y 396 participantes: DME 0,52 [IC 95% 0,31 a nte 1+
e
0,72]. di n
En resumen, tanto en la gua NICE (10) como en las revisiones posterio-pe

st
res de buena calidad, se observa que el contacto piel con piel entre emadre e
y
hijo tiene beneficios sobre el neonato y la madre en algunos parmetros como
ca
la duracin de la lactancia, la termorregulacin del neonatoloni los vnculos
C
madre-hijo. No se han encontrados efectos adversos en el acontacto piel con
piel. t ic
c
Pr
de
u a
G
ta
Hay evidencia procedente de ECAs de buena es calidad que encuentra que el
contacto piel con piel es beneficioso a corto
d e plazo para mantener la tempe-
n 1+
ratura y disminuir el llanto del nio, yi a largo plazo para aumentar el tiempo
c
de lactancia materna (232;233). lica
b
pu
la
Recomendaciones e
sd
de
os
Se recomienda que las mujeres mantengan el contacto piel con piel con sus bebs
A a
5
inmediatamente despus del nacimiento.
de
s
Para mantener caliente al beb, se recomienda cubrirlo y secarlo con una manta o
toalla, mpreviamente calentadas, al tiempo que se mantiene el contacto piel con piel
o
con
rrid la madre.
s cu
n Se recomienda evitar la separacin de la madre y el beb dentro de la primera hora
tra de vida y hasta que haya finalizado la primera toma. Durante este periodo se reco-
an
H mienda que la matrona mantenga una vigilancia con observacin peridica que in-

terfiera lo menos posible en la relacin entre la madre y el RN con registro de signos
vitales de los RN (color, movimientos respiratorios, tono y, si es preciso la frecuencia
cardiaca) alertando al especialista de cualquier cambio cardiorrespiratorio.

8.3. Lactancia materna
Es recomendable favorecer que el RN coja el pecho espontneamente?
La preocupacin por facilitar un inicio precoz de la lactancia ha motivado el que, en muchos

centros, se adopte la prctica de estimular el agarre al pecho en la sala de partos, de la forma
clsica. Sin embargo, se est proponiendo esperar a que el RN se encuentre preparado para
.
iniciar la succin y que sea la propia criatura quin encuentre el pezn y se afiance al pecho in
espontneamente. De esta forma, se respetara mejor el proceso de adaptacin de los recin ac
liz
nacidos y se facilitara un agarre al pecho correcto. a
tu
ac
su
Resumen de la evidencia nte
die
n
pe
La gua NICE (10) en su apartado sobre Vnculo madre-nio y promocin
en
st
de la lactancia materna, utiliza las recomendaciones de la gua realizada
e
el ao 2006 y titulada Postnatal Care: Routine postnatal care of women
y and
a
their babies (227). ic
ln
C
En esta gua se dice que aunque no se ha llegado a analizar
c a si el momen- RS
i
ct como el (236) pu-
to de la primera lactancia es importante, existen estudios 1++
r
blicado en el ao 2005 que concluye diciendo que un Pcomienzo precoz de la
e
lactancia favorece una mayor relacin entre madrede hijo.
u a
En cuanto al inicio de la lactancia incluye los G siguientes estudios: una RS RS de ECAs
a
Cochrane de Anderson et al 2003 (228) en slat que se concluye que los RN a y ECC
e 1++
trmino y saludables, cogen el pezn dee forma espontnea y comienzan a
d
mamar aproximadamente a los 55 minutos n despus del nacimiento y que
c i
durante los primeros 30 minutos sloca lamen
i
el pezn.
u
El estudio de cohortes de pJansson
bl et al, 1995 (237) estudia el comporta- E. de
l a
miento de la alimentacin de 46 RN, mediante reflejos como llevar el dedo a Cohorte
e
sd
la boca o girar la cabezaecuando se le toca la mejilla. Los resultados indican 3
d
que los nios que son sbaados a los 17 minutos despus de nacer presentan
o
a
menos signos de pre-lactancia que los que se baan cuando han pasado 28,5
5
minutos del nacimiento.
ed
El ECAde s Taylor et al 1985 (229) encontr que el contacto temprano ECA
m
piel con piel o entre madre e hijo con succin se asociaba con una mayor dura- 1++
id
cin deurrla lactancia materna (p<0,001), en comparacin con el contacto piel
sc slo.
connpiel
tra NICE (10) afirma que la lactancia materna puede verse facilitada si la
an
H madre est cmoda, tiene el cuerpo bien acomodado y el RN es llevado a la
mama.

Las recomendaciones publicadas por la OMS en 1996 sobre Cuidados Opinin
en el parto normal: una gua prctica (4), presentaba en la categora A de experta
4
sus recomendaciones: Prcticas claramente tiles y que deben ser promovidas,
la realizacin del contacto inmediato piel con piel entre madre e hijo y el apoyo
al inicio de la lactancia en la primera hora despus del parto. En el ao 2006,
en la pgina Web de UNICEF, encontramos un documento que trata de los
principales factores que favorecen el inicio de la lactancia y que estn resu-
midos en 10 pasos: Los 10 Pasos para la Lactancia Exitosa. Este documen-
.
to es una Iniciativa del Hospital Amigo del Nio y de la Madre (IHANM) de
in
UNICEF/OMS, ahora iniciativa humanizacin de la atencin al nacimiento y ac
liz
lactancia de UNICEF/OMS. En este documento, uno de los 10 pasos es ayu- a
c tu
dar a las madres a iniciar la lactancia dentro de la media hora siguiente al a
parto: Despus del parto, el RN debe secarse y colocarse sobre la madre, para su
favorecer el apego precoz y el contacto piel con piel entre ambos. Despus deen
te
30 minutos el RN inicia los reflejos de mamar. Permitir que el RN mame, nen di
e
p o
contacto piel con piel, dentro de la primera hora de vida en la sala de partos
s t
e
de recuperacin, hace que se desencadene en la madre el reflejo de oxitocina,
y
que favorece la retraccin uterina previniendo hemorragias. El contactoa piel a
ic
ln la tempe-
piel y el calostro evitan el estrs en el RN, lo inmunizan, mantienen
C
ratura corporal y el nivel de glucemia (238). ca i
ct
Pr
Actualizacin (2005 a mayo de 2008)
de
u a
De 48 estudios identificados solo se seleccion G uno ya que los dems o no
cumplan los criterios de inclusin o ya estaban a
t recogidos en la RS Cochrane
es
e
de Moore, realizada en 2007 que fue finalmente
d
seleccionada. (233)
n
Esta RS est tambin incluida en i la pregunta del Contacto temprano
ac
piel con piel entre madre e hijo.licPara analizar si el contacto piel con piel
b
pu
temprano tiene resultados beneficiosos o adversos sobre la lactancia extrae
resultados de 16 estudios. e la
e sd permitieron que los neonatos lactaran durante
Quince de los 16 estudios RS de ECAs
d
s slo tres estudios documentaron el xito del primer
el contacto piel a piel,opero 1+
intento de lactar. El a
5 contacto temprano piel con piel produjo una mejora sig-
e
nificativa en lasdmedidas de lactancia con la puntuacin BAT (ndice del Es-
s
tado de la Lactancia) en estos 3 estudios con 223 participantes: OR 2,65, [IC
m
95% 1,19idao 5,91] cuando se comparaba con neonatos sostenidos por sus madres
r
envueltos
c ur en mantas. A los 28 das los resultados no fueron significativos.
ns
rt a Los resultados de los diferentes estudios estn influidos por las diferentes
ancondiciones de asistencia a la madre, que no est bien documentada. La asis-
H tencia en la primera lactancia podra ser un componente necesario del con-
tacto piel a piel, porque las madres a veces se sienten inseguras sobre su ca-
pacidad para iniciar satisfactoriamente la lactancia.
En resumen se observa que un comienzo precoz de la lactancia favorece
una mayor relacin madre e hijo y una mayor duracin de la lactancia materna.

La mayora de RN sanos a trmino, presentan comportamientos espontneos

1++
de alimentacin en la primera hora de vida (228).
El contacto temprano piel con piel con succin se asocia con una mayor
1+
duracin de la lactancia (233).
Recomendaciones n.
aci
a liz
La iniciacin de la lactancia materna debe ser alentada lo antes posible despustudel
A
nacimiento, preferentemente dentro de la primera hora. ac
s u
Debe indicarse a las mujeres que si el RN no est intentando mamar, nsete le puede
e
colocar enfrente del pecho para facilitar la puesta en marcha de los reflejos n di necesa-
e
rios para conseguir un agarre adecuado, pero que no es recomendable p forzar esta
t
primera toma. es
y
a
ic
ln
C
a
it c
c
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
ic
ubl
p
la
s de
de
o s
a
5
de
s
m
o
rrid
s cu
n
tra
an
H

8.4. Bao del RN
Cul es el efecto del bao en el RN?
No parece haber evidencia de que baar a los RN produzca beneficios, por el contrario
supone una prdida de temperatura corporal e interfiere con la recomendacin de perma-
necer en contacto piel con piel durante al menos la primera hora. No existe adems ningu-
na contraindicacin al hecho de no baar al RN. n.
i
ac
iz
Se desconoce la funcin real de la vrnix, pero s se sabe que si no se baa al beb
u al la
sustancia grasa es reabsorbida por la piel. Este efecto sugiere que puede tener efectos t
ac
protectores sobre la piel mejorando la acidificacin, hidratando y protegiendo desula prdi-
e
da de calor y de las infecciones. nt e
n di
t
es
La gua NICE (10) no aborda el bao del RN y tampoco se yha encontrado ningn
i ca
ln (a marzo de 2008).
estudio que cumpla los criterios de seleccin en la actualizacin
C
a
tic
Resumen de la evidencia c
Pr
de
No existe evidencia para poder recomendar o no a el bao inmediato en el RN. Sin em-
u
bargo, distintas publicaciones hacen hincapiG en la necesidad de esperar a realizar el
ta
bao cuando la temperatura del RN se haya es estabilizado, realizando al nacer solamente
e parte, se insiste tambin en la conveniencia
una limpieza del exceso de vrnix. Por dotra
n
ci piel.
de no interferir en el contacto piel con
a
ic
ubl
Recomendaciones p
la
e
sd
Se recomienda nodebaar rutinariamente al RN en las primeras horas despus del
s
nacimiento. o
a
5
Si la madre
de lo solicitara, el bao sera una opcin aceptable siempre que se haya
alcanzados
la estabilidad trmica del neonato y sin interferir en el tiempo recomen-
dado mde contacto piel con piel.
od
u rri
c
ns
tra
an
H

8.5.Aspiracin nasofarngea y sondaje gstrico-rectal
en el perodo neonatal
El paso de sondas gstrica-rectal y/o la aspiracin naso-orofarngea sistemtica en el
perodo neonatal inmediato mejoran o no el pronstico neonatal?
El paso sistemtico de sondas para aspiracin de secreciones, sangre o meconio, en RN con n.

buena vitalidad, as como la verificacin de que el esfago, ano-recto y coanas son permea-ci
a
iz
bles sigue siendo una prctica comn en muchos centros (239;240). al
tu
La aspiracin oro-naso-farngea se lleva a cabo con el fin de minimizar los riesgos ac de
u
s(241); sin
complicaciones respiratorias, principalmente el sndrome de aspiracin meconial
n te
embargo algunas publicaciones han cuestionado su utilidad (242;243). ie
e nd
Dado que la prctica de aspirar al RN tiene riesgos potenciales, la pnecesidad de eva-
t
s
luacin de este procedimiento ampliamente practicado no debe ser ignorada (242-244).
e
y
a
ic
C
a
ic
La gua NICE (10) no aborda este punto. ct
Pr
de
Actualizacin (hasta diciembre de 2008) ua
G
No se encontraron estudios en la primera bsqueda t a de RS y metaanlisis para
es
la actualizacin, por lo que en una segunda de bsqueda se incluyeron ECAs en
la estrategia. Se encontraron 2 estudiosinque cumplan los criterios de inclusin
y que evaluaban la aspiracin nasofarngea ac en RN sanos frente a la no aspiracin.
il c
b
El ensayo de Estol de 1992, pu (245) era de muestra pequea, (n=40), con ECA
riesgo de sesgos, debido a lae lausencia a de una correcta aleatorizacin y ocul- 1-
tacin de la secuencia. No s d
encontr diferencias significativas en las variables
estudiadas. El estudiosconcluye de que dado que la mecnica respiratoria y la
o
frecuencia cardiacaano se benefician de la aspiracin oro-nasofarngea, su uso
5limitado en RN sanos por va vaginal.
de
rutinario debe ser
El estudio s
m publicado en 2005 por Gungor S. et al (246) realizado en Tur- ECA
qua, incluy o 1+
r rid 140 RN con parto vaginal y lquido amnitico claro y se realiza-
ron dos grupos aleatorios de 70 RN en cada grupo (con aspiracin de oro-
s cu
t r an
nasofaringe y sin aspiracin). Los resultados obtenidos mostraron una
frecuencia cardiaca significativamente menor a los 3-6 minutos en el grupo de
an
H no aspirados (p<0,001). El tiempo mximo para obtener niveles de SaO2>92%
fue de 6 y 11 minutos (no aspirados y aspirados) respectivamente (p<0,001).
El Apgar al minuto alcanz una puntuacin en cualquiera de los grupos de
8-9, mientras que el Apgar a los 5 minutos en RN aspirados no lleg a la pun-
tuacin 10. Los autores concluyen recomendando revisar la poltica de aspi-
racin rutinaria de oro-nasofaringe en RN sanos.

Ambos estudios llegan a la misma conclusin: no es necesario realizar el
aspirado nasofarngeo en RN sanos de parto vaginal. Ante esta evidencia el
GEG considera adecuado no recomendar la aspiracin oro-nasofarngea.
No existe evidencia en relacin al paso de sondas para el diagnstico de
atresia esofgica. El GEG considera que existen otros signos de alarma que
permiten sospechar una atresia de esfago y est de acuerdo con las ltimas
recomendaciones de la Asociacin Espaola de Pediatra sobre el cuidado y
n.
atencin del recien nacido sano en el parto y en las primeras horas despues

del nacimiento (247), de no realizar el paso de sondas por las fosas nasales, ni
a ci
esofago, ni por el ano, ya que la simple exploracin del RN es suficiente para liz
descartar la mayor parte de los problemas graves neonatales. tua
ac
su
te
Resumen de la evidencia ien
end
Los RN a los que no se ha realizado aspiracin presentan una frecuencia p

st
cardiaca menor a los 3-6 minutos, un menor tiempo mximo paraeobtener 1+
y
ca
niveles de SaO2>92% y mejores resultados en el Apgar a los 5 minutos (246).
i
ln
C
a
Recomendaciones tic
c
Pr
A de
No se recomienda la aspiracin sistemtica orofarngea ni nasofarngea del RN.
a
u
G
No se recomienda realizar el paso sistemtico de sonda nasogstrica ni rectal para
t a
descartar atresias en el RN sano. es
de
n
a ci
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

8.6. Profilaxis oftlmica
La oftalma neonatal, tambin llamada conjuntivitis neonatal, es una inflamacin de la
superficie ocular causada principalmente por bacterias y menos frecuentemente por virus
o agentes qumicos (248). Puede conducir a una lesin ocular permanente y a la ceguera.
El contagio se produce principalmente en el canal del parto, aunque tambin puede pro-
ducirse intratero o tras el nacimiento por secreciones contaminadas del personal sanitario
o miembros de la familia (249;250). .
n
Se ha descrito que la profilaxis mediante pomadas antibiticas reduce significativa- a ci
mente el riesgo de desarrollar oftalma neonatal (251). Sin embargo, queda por resolver a liz
tu
ac
cul es la medicacin profilctica ms efectiva, el rgimen y momento de la administracin
ms adecuados. su
e
e nt
Por otra parte, existe preocupacin sobre las consecuencias que la alteracin di
nreconocimiento
de la
vista y el olfato del RN ocasionada por la profilaxis puedan tener sobre el p e
del pecho materno y el inicio de la lactancia. s t
e
y
a
ic
ln
8.6.1. Efectividad de la profilaxis oftlmica a
C sistemtica
it c
c
Cul es la efectividad de la profilaxis oftlmica sistemtica Pr en el RN?
de
a
u
Evidencia cientfica G
ta
es
La gua NICE (10) no aborda este punto.de
n
c i
a
Actualizacin (hasta julio deb2008) lic
pu
Se ha incluido un estudio (252) l a
d e en la bsqueda de actualizacin. Se trata de
un documento de revisin s elaborado por Goldbloom RB en 1994 (252) para
desobre la profilaxis oftlmica por gonococos y chla-
la Canadian Task Force, s
mydia en neonatos.aLa o revisin incluy estudios que evaluaban la eficacia de
5
la profilaxis ocular
de neonatal con solucin de nitrato de plata al 1%, pomada
de tetraciclina s al 1% o de eritromicina al 0,5% en dosis nica, aplicada en el
saco conjuntival m del RN.
o
rr id
La
cu evidencia procedente de estudios antes-despus que comparan la ECAs,E.
RS de
s
t r an
realizacin de la profilaxis frente a no hacerla, mostr una drstica reduccin
Cuasi
en la incidencia de oftalma gonoccica y ceguera. En relacin con la infeccin
n
a experimental
H por chlamydia la evidencia procedente de ensayos cuasi-experimentales mos- y E. Cohortes
tr que los diferentes agentes tienen una eficacia comparable, aunque no 2+
concluyente.
En resumen, existe evidencia de calidad para justificar la utilizacin ru-
tinaria de la profilaxis oftlmica de infeccin gonoccica, al menos en la au-
sencia de pruebas prenatales universales para la gonorrea.

La profilaxis oftlmica reduce de forma drstica la incidencia de oftalma

2+
gonoccica y ceguera (252).
La evidencia sobre la eficacia de la profilaxis oftlmica neonatal de la infec-
2+
cin por chlamydia no es concluyente (252).
Recomendaciones n.
aci
a liz
Se recomienda la realizacin de la profilaxis oftlmica en la atencin rutinaria tu al
B
RN. ac
su
t e
n
die
n
pe
t
es
y
i ca
ln
C
a
c tic

Pr
de
a
u
G
ta
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de
n
a ci
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la
s de
de
o s
a
5
de
s
m
o
rrid
s cu
n
tra
an
H

8.6.2. Momento idneo para la profilaxis oftlmica
Cul es el momento idneo para realizar la profilaxis oftlmica en el RN?
Actualizacin (hasta julio de 2008)

Para responder a esta pregunta se ha seleccionado un informe realizado en el Opinin
ao 2002 sobre prcticas rutinarias de enfermera en Canad (253). En base experta .
i n
ac
a la evidencia disponible en el momento y por metodos de consenso, estable- 4
ce el momento de administracin de la eritromicina en la profilaxis oftlmica l iz

a
neonatal. Hasta ese momento se administraba antes de una hora tras el naci- c tu
a
miento y a partir de ese ao se prorrog el perodo de administracin a dos su
horas con el fin de fomentar los lazos madre-hijo. Estos cambios se apoyan nte
e
en el conocimiento de que el perodo de incubacin de la gonorrea es dend9i
das y de la chlamydia de 3-4 das. Los autores recomiendan que el momento pe
t
ideal para la profilaxis oftlmica sea 4 horas despus del parto. es
y
Por otro lado, la RS de Canadian Task Force de 1994, mencionada a en la
ic GPC
pregunta anterior (252), propona realizar la profilaxis antes ln de una hora 2+
C
a la misma as lo
despus del nacimiento, ya que en los estudios incluidos icen
hacan. ct
r P
de
Resumen de la evidencia a
u
G
ta
Hay evidencias sobre los periodos de incubacines en las infecciones oftlmi-
d e
cas (9 das para la gonorrea y 3-4 para la chlamydia) que han servido de apoyo 4
para retrasar el momento de realizacin in de la profilaxis oftlmica (253).
c a
ic
ubl
p
Recomendaciones la
e
sd
de
El tiempo de administracin de profilaxis oftlmica puede ampliarse hasta las 4
o s
horas tras el nacimiento.
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

8.6.3. Producto ms eficaz para la profilaxis oftlmica
Cul es el producto ms eficaz para la profilaxis oftlmica del RN?
Desde 1884 se viene realizando profilaxis oftlmica en el RN, tanto para infecciones go-
noccicas como por chlamydia, con diferentes sustancias, obteniendo distintos resultados
para cada una de ellas. Tambin se han ido sustituyendo los distintos productos aplicados
a lo largo del tiempo. Actualmente se emplean varios tipos de antibiticos y antispticos n.
diferentes (tetraciclina, aureomicina, eritromicina, nitrato de plata, e incluso soluciones a ci
liz
yodadas) y en distintas formulaciones (colirio, crema o pomada). ua t
ac
su
Evidencia cientfica e
nt
die
La gua NICE (10) no aborda este punto.
pen
t
Actualizacin (hasta julio de 2008) es
y
ca
ni
La revisin de Goldbloom RB de 1994 (252) recomienda lalprofilaxis con RS de ECAs,
pomada oftlmica de eritromicina al 0,5%, de tetraciclina ala C1% o de nitrato E. Cuasi
t ic experi-
de plata al 1%, en una sola aplicacin y en dosis nica.
r c Sin embargo, cabe mentales
mencionar que la utilizacin del nitrato de plata puede P presentar efectos se-
d e y E. Cohorte
cundarios como son las conjuntivitis qumicas transitorias.
a
u
2+
G
En nuestro contexto, diversas sociedades a cientficas, entre ellas la Aso-
st
Opinin
e
ciacin Espaola de Pediatra (AEP) en esus protocolos sobre diagnstico y experta
teraputica de neonatologa en pediatra d (revisados en el ao 2003) (254), 4
i n
recomienda realizar dentro de los cuidados
c ac generales en la sala de partos, la
prevencin de la oftalma neonatal l i con administracin de pomada oftlmica
p ub
de tetraciclina al 1% (aureomicina) o de eritromicina al 0,5% en ambos ojos,
la
reconociendo que la prcticad e es muy til para la infeccin por Neisseria go-
s
norrhoeae y parcialmentede efectiva para la infeccin por chlamydia.
s o
a
Adems, en el documento publicado en 2009 de la Asociacin Espaola Opinin
de Pediatra sobre5 el cuidado y atencin del recien nacido sano en el parto y experta
en las primerass horas de despues del nacimiento (247), se recomienda como mejor 4

forma de prevencinm de la infeccin neonatal vertical, el diagnstico y el tra-
d o las infecciones por gonococo y por C. trachomatis en la gestante,
tamiento ri de
as como c ur la administracin de dosis nica, lo mas precoz posible, de colirio o
ns antibitica al RN. Sin embargo y debido a que estos frmacos pueden
rt a
pomada
anenturbiar la visin del RN e interferir con la instauracin del vnculo madre-
H hijo, se recomienda retrasar esta administracin hasta que el perodo de
contacto piel con piel haya finalizado (50120min).
El GEG esta totalmente deacuerdo tanto con la evidencia para la admi-
nistracin del tratamiento farmacolgico, como con lel retraso de dicho tra-
tamiento hasta la finalizacin del periodo piel con piel.

Dosis nicas de pomada oftlmica de eritromicina al 0,5%, de tetraciclina al

1% o de nitrato de plata al 1%, son eficaces y comparables en la profilaxis
2+
oftlmica del RN. La solucin de nitrato de plata puede producir conjunti-
vitis qumicas transitorias en el RN (252).
Recomendaciones
n.
ci
i za
Se recomienda la utilizacin de pomada de eritromicina al 0.5%, y como alternativa
u al
t
ac de
tetraciclina al 1%, para la realizacin de profilaxis oftlmica. Solamente en caso
no disponer de eritromicina o tetraciclina se recomendara la utilizacin desunitrato
e
de plata al 1%. nt e
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an
H

8.7.Profilaxis de la enfermedad hemorrgica con
vitamina K
El sndrome de hemorragia por dficit de vitamina K (HDVK) puede presentarse de tres
formas:
Comienzo temprano durante las 24 horas desde el nacimiento.
Comienzo habitual durante la primera semana tras el nacimiento, presentndose de n.

forma clsica con sangrado oral, umbilical, rectal o por la circuncisin cuando si se
a ci
iz
haya realizado. al u
a ct
Comienzo tardo, despus de la primera semana, casi exclusiva de RNs con lactan-
su o ma-
cia materna y de aparicin a menudo en neonatos con enfermedad heptica t e
labsorcin. En ms del 50% de nios diagnosticados de HDVK tarda i en se produce
hemorragia intracraneal. e nd
p
s t
e
y
8.7.1.Relacin riesgo beneficio de la profilaxis a neonatal con
ic
ln
vitamina K C
a
it c
c
P r
Cul es la relacin riesgo/beneficio de realizar lae profilaxis neonatal con vitamina K?
d
a
u
Es bien conocido el riesgo de desarrollar un cuadro G hemorragico por dficit de vitamina k
t a
(HDVK) en el RN. La HDVK puede poner es en riesgo la vida del nio desde las primeras
horas de vida hasta unos meses despus ydela administracin de vitamina K puede prevenir
n
esta enfermedad. c i
a
En diferentes partes del mundo blic se han utilizado varios mtodos de profilaxis con vi-
u
tamina K. Los beneficios de laa pprofilaxis oral radican en que es un mtodo fcil y no inva-
l
sivo. La principal desventaja
s de es la incertidumbre de la dosis absorbida, que tambin puede
verse afectada por los vmitos de o la regurgitacin. Adems, al ser necesarias varias dosis, el
cumplimiento puede oser s un problema (255). La profilaxis intramuscular es un mtodo in-
vasivo que puede 5causar a dolor y/o generar un hematoma en el lugar de la inyeccin. Por
e
otro lado se ha dcomunicado un incremento del riesgo de desarrollo de cncer infantil des-
s
pus de la inyeccin intramuscular de vitamina K (256;257).
m
d o
ri
Evidenciac ur cientfica
n s
Latragua NICE (10) no aborda este punto. Sin embargo s lo hace la gua NICE
an
H Postnatal Care (227), publicada en julio de 2006 que adems de tratar sobre
la efectividad de la vitamina K pretende dilucidar la posible asociacin entre
la administracin de vitamina K y desarrollo de cncer en los nios.
La evidencia disponible cuando se public esa gua era de calidad media
e indica que la profilaxis con vitamina K es efectiva y previene de forma sig-
nificativa tanto la morbilidad como la mortalidad debido a la HDVK (258).

En 1992, (257) se observ una asociacin entre la aparicin de cncer y E. Observa-
la administracin IM de vitamina K (p=0,002), OR 1,97 [IC 95% 1,3 a 3,0] cionales
cuando se compar con la vitamina K oral o su no administracin. 2+
Sin embargo, estudios posteriores realizados en 1998 por otros investi- E. Observa-
gadores no apoyaron esta relacin entre cncer y administracin IM de vita- cionales
mina K (259). 2+
Un estudio ms reciente ms reciente realizado en 2002 (260) analiz E. Observa-

2.431 nios que desarrollaron cncer antes de los 15 aos de edad con 6.338 cionales .
2+ i n
controles pareados por sexo y edad, pero no por lugar de nacimiento. El es- ac
tudio confirm que los tumores slidos no fueron ms comunes en nios que l iz
a
recibieron vitamina K IM al nacimiento, si bien, la situacin respecto a las c tu
a
leucemias fue menos clara. su
e
El United Kingdom Childhood Cancer Study (261) analiz retrospecti-ent
i
vamente los datos de 7.017 nios (1.174 con leucemia), no encontrando aso-
e nd
ciacin entre la vitamina K IM y cualquier grupo diagnstico, siendo la podds
st
ratio para la leucemia diagnosticada entre los 12 y los 71 meses de eedad de
y
0,98 [IC 95% 0,79 a 1,22). a c
l ni
Los autores concluyen que lo ms probable es que los C hallazgos que E. Observa-
a
asociaban la vitamina K IM y el cncer infantil hayan sidoiccasuales. cionales
t
r c 2+
P
de
Actualizacin (2005 a julio de 2008) a u
G
Se ha seleccionado una RS Cochrane publicada t a en 2006 que responde ade-
cuadamente a la pregunta (262). es
de
n
Para evaluar la eficacia de la vitamina
a ci K por va intramuscular para evi-
tar el sangrado (resultado clnico) se ic seleccionaron dos ECAs que comparaban
ubl
el uso de una dosis nica de vitamina p K por va intramuscular contra un pla-
cebo o contra nada (263;264). l a
s de
El ECA de Sutherland, de 1967 investig todos los casos de sangrado entre ECA
s 1+
o
el primero y el sptimo da y encontr una diferencia significativa a favor del
uso profilctico de a
5 vitamina K, RR 0,73 [IC 95%0,56 a 0,96), DR -0,02 [IC
95%-0,04 a 0,00). e
d El ECA de Vietti 1960, investig la presencia de sangrado
s
despus de una circuncisin y encontr una diferencia significativa a favor del
m
uso profilctico d o de vitamina K, RR 0,18 [IC 95%0,08 a 0,42), DR -0,11 [IC
r ri
95%-0,16 a -0,07]. Ambos ensayos apoyan la presencia de un efecto derivado
s cu
de la n vitamina K intramuscular para prevenir la HDVK clsica.
tra
an
H Resumen de la evidencia
Una inyeccin nica de vitamina K previene la aparicin de HDVK clsica.

1+
(262-264).

A la luz de la evidencia disponible no existe una relacin directa entre el
2++
cncer infantil y la profilaxis con vitamina K IM (259-261).
Recomendaciones
La profilaxis con vitamina K de los RN debera ser ofrecida para prevenir el raro,
A
aunque grave y a veces fatal sndrome de hemorragia por dficit de vitamina K.
n.
a ci
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H

8.7.2. Va de administracin de la profilaxis con vitamina K
Cul es la va ms recomendable en la profilaxis con vitamina K?
Hasta el informe Golding (256;257), la va intramuscular fue la ms comn a la hora de

administrar vitamina K a los RN. Posteriormente, se ha recomendado la suplementacin
oral de vitamina K en varias dosis, para aquellos nios con alimentacin materna. Debido .
n
a la incertidumbre sobre la dosis ptima, los regmenes son variados. ci
i za
Adems existen algunos problemas con la dosificacin oral que podran comprometer
u al
t
ac vita-
su efectividad como un bajo cumplimiento debido a que se necesitan varias dosis de
mina K oral durante varias semanas. (227;255). su
n te
En diciembre de 1992, el Colegio Australiano de Pediatra y el Real Colegio i e Austra-
liano de Obstetricia y Ginecologa recomendaron reemplazar la vitamina e ndK IM por tres
p
dosis orales de 1 mg cada una. Sin embargo, la decisin fue anulada en s t 1994 debido al in-
cremento en la incidencia de HDVK, enfatizando la eficacia de la profilaxis e por va IM. En
y
a
diferentes pases europeos, y a la luz del informe Golding (256),icse comenz a administrar
la vitamina K por va oral ln
C
a
c tic

Evidencia cientfica Pr
de
a
La gua NICE Postnatal Care (227) publicada enu julio de 2006 responde a la
G
pregunta sobre cul es la mejor va para administrar t a la vitamina K.
es
Para ello se bas en los resultados de de una revisin Cochrane (265) que RS
evalu once ECAs en los que se comparaba n la administracin oral con la 1+
c i
administracin IM de vitamina Kcautilizando como medidas de resultado
i
parmetros bioqumicos del estado ubl de coagulacin. Los resultados obtenidos
p
mostraron que en comparacin la con una dosis nica IM, una dosis nica oral
mostr niveles ms bajos sde de vitamina K a las dos semanas y al mes, mientras
que con la administracin de de 3 dosis orales se obtuvieron niveles ms altos
s
o semanas y a los dos meses que con una dosis IM
de vitamina K a lasdos
a
nica. 5
de
Un estudio s de intervencin realizado en Inglaterra durante 6 aos (266) E. transversal
describe que m 2+
d o a 182.000 RN se les administr 1mg de vitamina K oral y en el
i
caso derrtener alto riesgo de sangrado (13.472) 0,1 mg/kg IM de vitamina K.
c u
Independientemente del tratamiento recibido al nacer, se recomend a los
ns
rt a de nios con alimentacin materna que les administrasen por va oral
padres
antres cpsulas de 1 mg de vitamina K, una cada quince das. Ninguno de los
H
nios tratados con vitamina K oral desarrollaron signos de dficit de vitamina
K en los siguientes siete das de vida. Se documentaron cuatro casos de HDVK
tarda, dos en nios con dficit de alfa-1-antitripsina y otros dos porque las
madres no recibieron la informacin.

A la luz del informe Golding (256) se comenz a administrar la vitamina E. Observa-
K por va oral. En diversos pases europeos se realizaron estudios de segui- cional
miento de aparicin de HDVK entre los das 8 y 84 que mostraron que cuan- 3
do se administr 1 mg de vitamina K IM al nacimiento (325.000 RN) no hubo

casos de HDKV mientras que otros estudios que administraban vitamina K
oral al nacimiento ms dos dosis adicionales mostraron que se produjo HDKV
en un rango de 0,9 a 4,8 casos por 100.000.
Slo en el estudio realizado en Dinamarca con 396.000 RN que recibieron .
1 mg oral de vitamina K al nacimiento y 1 mg semanal no se presentaron casos n
a ci
de HDVK tarda (267).
a liz
t u
ac
Actualizacin (2005 a julio de 2008) su
e
nt
Se identifica la actualizacin de la RS Cochrane de Puckett (262). die
en
p de
En relacin con la comparacin entre la va IM y la va oral ninguno
s t
los ensayos incluidos evalu especficamente la ocurrencia de HDVK. e
y
Se analizan los ensayos que presentan resultados intermedios ca como la RS de ECAs
l ni 1+
presencia de protenas inducidas por ausencia de vitamina K (PIAVK
C II). Los
a
cuatro ensayos con este resultado no presentaron diferenciasticsignificativas entre
c
r y al mes.(270;271).
el primer y sptimo da (268-270) a las dos semanas,(271)
P
de
Dos ensayos midieron el efecto de la administracin de vitamina K por
a
va IM vs va oral analizando la concentracin deuVitamina K en plasma (ng/
ml) (271;272). G
a
st e
Solo se encontraron diferencias significativas en el estudio de Cornelissen RS de ECAs
de
(271) que fue el nico que evalu este nresultado a las dos semanas. Este en- 1+
c i
sayo mostr una diferencia significativa,a encontrando niveles ms altos en
l ic intramuscular: diferencia de promedios
plasma en el grupo tratado por va b
pu Maurage (272) fue el nico que evalu este
-0,79 ng/ml [IC 95% -1,02, a 0,56].
la
resultado entre el primer dye el sptimo da. No se encontraron diferencias
s
de
significativas entre los grupos.
o s
Ambos ensayos aanalizaron este resultado al cabo de un mes: los resulta- MA de ECAs
dos combinadosede 5 estos ensayos mostraron una diferencia significativa, en- 1+
d
contrando niveles ms altos en plasma de Vitamina K en el grupo tratado por
s
m
va intramuscular; diferencia de promedios -0,23 ng/ml (-0,30 a 0,16).
o
id
Larrrevisin (262) no encontr diferencias significativas al valorar otros re-
c u
s intermedios como tiempo de protrombina, factores de coagulacin, etc.
sultados
n
tra Tambin se analiza la comparacin de tres dosis orales vs una dosis de
an
H vitamina K por va intramuscular. El nico ensayo que investig esta compa-
racin fue Greer 1998 (273) que no evalu especficamente la ocurrencia de
HDVK pero analiz la vitamina K en plasma (ng/ml). A las dos semanas,
Greer encontr un nivel significativamente mayor en el grupo tratado por va
oral, diferencia de promedios: 0,80 ng/ml (0,34 a 1,27). Al cabo de un mes, no
se encontraron diferencias significativas. A los tres meses, Greer encontr un

nivel significativamente mayor en el grupo por va oral, diferencia de prome-
dios: 0,30 ng/ml (0,10 a 0,50).
La revisin concluye que teniendo en cuenta que se desconoce la corre-
lacin que hay entre los niveles de vitamina K y el estado de coagulacin del
nio, y dado que el estado de coagulacin no necesariamente se correlaciona
con los desenlaces clnicos, no se puede concluir que una dosis nica por va
oral sea tan buena como una dosis nica por va intramuscular.
Como implicaciones para la prctica clnica destacan que una dosis nica
n.
(1 mg) de vitamina K por va intramuscular despus del nacimiento es efecti- a ci
liz
ua
va para prevenir la HDVK clsica.
a ct
La profilaxis con vitamina K por va intramuscular o por va oral (1 mg), u
mejora los ndices bioqumicos del estado de coagulacin entre el primer y el te s
n
sptimo da. ie
nd
pe
La vitamina K por va intramuscular y/o por va oral no han sido evalua-

st
das dentro de ensayos aleatorios con respecto al efecto que tienen esobre el
resultado clnico clave, la HDVK tarda. y
a
ic
No se ha evaluado en ensayos aleatorios el efecto de la vitamina ln K por
C
va oral a una sola dosis vs dosis mltiples, sobre el estado ade coagulacin y
c tic
sobre los niveles de vitamina K, tales resultados tienen una
r importancia clni-
ca que es desconocida. P
e d
a
Cuando se comparan tres dosis de vitamina u K por va oral contra una
dosis nica de vitamina K por va intramuscular, G
s ta los niveles de vitamina K en
plasma son ms altos en el grupo tratado por e va oral, al cabo de dos semanas
de
y de dos meses, pero de nuevo, no hay nevidencia que indique que existen di-
i
c
ferencias en el estado de coagulacin.
a
b lic
u
Resumen de la evidenciala p
s de
Una dosis nica (1 mg) de de vitamina K por va intramuscular despus del 1+
nacimiento es efectiva o s para prevenir la HDVK clsica (262).
a
Si se administra 5vitamina K por va oral, se necesitan mltiples dosis para
e
dproteccin
una adecuada s de los lactantes frente a la hemorragia por dficit 1+

de la vitamina m K tarda (262).
d o
ri
c ur
ns
Recomendaciones
rt a
an Se recomienda administrar la vitamina K en dosis nica por va IM (1 mg) ya que
H A
este es el mtodo de administracin que presenta mejores resultados clnicos.
Si los padres rechazan la va IM de la vitamina K, puede ofertarse la va oral como
segunda opcin teraputica, informndoles que requerir dosis de 2 mg al nacer, a

la semana y al mes. En caso de lactancia materna exclusiva, se administrarn dosis
adicionales.

.
n
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H
9. Alivio del dolor durante el parto
En los ltimos aos se ha prestado una gran atencin a la importancia del alivio del dolor
en el parto. Se ha extendido el uso de la analgesia neuroaxial, una tcnica muy eficaz, aun-
que invasiva y no exenta de riesgos, que obliga a una mayor vigilancia y dificulta la movi-
lidad y la percepcin de la sensacin de pujo, por lo que relega a las mujeres a un papel .
ms pasivo. Sin embargo, la implementacin de otros mtodos de alivio del dolor de reco- in
nocida eficacia y seguridad y que interfieren menos con la fisiologa del parto y el protago- ac
liz
a
nismo de las mujeres, ha sido escasa. tu
ac
Tal y como la Gua NICE (10) afirma: El deseo de analgesia y la eleccin del sumtodo
se ven influenciados por muchos factores, entre ellos las expectativas de la mujer, t e la com-
en
plejidad del parto y la intensidad del dolor. Para muchas mujeres el dolorndel di parto es se-
vero, y la mayora requiere algn tipo de alivio del dolor. El dolor extremo pe puede dar lugar
t
a traumas psicolgicos para algunas mujeres, mientras que para otras, es los efectos secunda-
rios indeseables de la analgesia pueden ser perjudiciales para la experiencia y del nacimien-
c a
to. Las formas eficaces de alivio del dolor no estn necesariamente n i asociadas a una mayor
l
satisfaccin con la experiencia del parto y, a la inversa, el fracaso C del mtodo elegido puede
a
conducir a la insatisfaccin. t ic
c
r
P lo que ocurrir durante el parto
Por ello, una adecuada preparacin prenatal sobre
de
puede influir favorablemente en la satisfaccin de a las mujeres al evitar expectativas no
u
realistas sobre su desarrollo, as como disponerGde informacin veraz sobre los diferentes
ta
mtodos de alivio del dolor y poder acceder esal abanico ms amplio posible de ellos.
de
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H

9.1.Dolor, analgesia y satisfaccin materna
Cmo influyen el dolor durante el parto y su alivio en la satisfaccin de la mujer?
El dolor del parto supone una preocupacin para muchas mujeres y la mayora requiere
algn tipo de alivio del dolor. Por eso es importante conocer la relacin que pudiera haber
entre el dolor y las formas eficaces de alivio del mismo y estudiar si el fracaso del mtodo
elegido para el alivio de dolor puede conducir a insatisfaccin materna con la experiencia n.
i
del parto. ac
aliz
tu
su
te
La gua NICE (10) analiza las perspectivas y experiencias de la mujer con elien
dolor y con el alivio del dolor durante el parto basndose en 4 estudios: eunand
p
RS (11) que incluye 137 artculos, un ECA (274) y otros dos estudios (275;276)
s t
que se realizaron mediante entrevistas y/o encuestas a las mujeres. e
y
a
La RS (11) incluy 137 informes de diferentes tipos de nestudios ic (es- RS de
l descriptivos,
tudios descriptivos, ECAs y RSs) que evaluaban el dolor yCla satisfaccin
materna. En la revisin se encontr que son cuatro losticfactores a que ms ECAs y RS
c 2++
Pr
influyen en las experiencias de las mujeres con el nacimiento: sus expec-
tativas personales, el apoyo recibido por las personas de que les atienden, la
a
calidad de la relacin entre stas y las mujeres uy su implicacin en la toma
de decisiones. Tambin se observ que estosa G factores son tan importantes
s t
que anulan la influencia del resto de los e factores como la edad, etnia,
preparacin al parto, dolor, inmovilidad, de intervenciones mdicas y segui-
n
miento en el cuidado. Por lo que seciconcluye que en la satisfaccin de la
a
blic
mujer, el dolor, su alivio y las intervenciones durante el parto son factores
menos importantes que la actitud p u y el comportamiento de quienes las
cuidan. Tambin se observa laque el impacto del dolor y de su alivio en la
satisfaccin es mucho mayor s de cuando las expectativas de las mujeres no se
de
cumplieron. s
o a
El ECA australiano
5 (274), evalu mediante la realizacin de encues-
tas, la satisfaccin e
d con el parto y con el alivio del dolor en mujeres nulpa-
ras aleatorizadas s a un grupo con tratamiento de analgesia intradural-epi-
m
dural condoanalgesia controlada por la paciente (PCEA), frente a mujeres
ri
del grupo
c ur con atencin continua por la matrona ms otras formas de anal-
gesia
a ns (petidina intamuscular (IM), Entonox y mtodos no farmacolgi-
t r
cos).
an
H El ensayo encontr que a pesar de que las mujeres aleatorizadas al grupo ECA
epidural estuvieron significativamente ms satisfechas con el alivio del dolor 1+
durante el parto, la satisfaccin global con la experiencia del parto y nacimien-
to fue alta y similar en ambos grupos. Este hecho reflejaba la existencia de
otros factores, diferentes al alivio del dolor, que estn implicados en los re-
sultados de satisfaccin materna.

Los dos ltimos estudios observacionales se basaban en entrevistas o E. Observa-
encuestas. Una se llevo a cabo en Finlandia (275), la otra era un estudio eu- cional
ropeo multicntrico (276), y se incluyeron 1.091 y 611 mujeres, respectivamen- 3
te. Su objetivo fue evaluar las expectativas de la mujer sobre el dolor durante
el parto y su experiencia con el manejo del mismo.
Estos estudios encontraron que la satisfaccin global no se relacionaba
con la paridad, nivel de dolor o alivio del dolor experimentado. Las mujeres
ms satisfechas fueron las que esperaban un parto ms doloroso y las que .
tuvieron una experiencia menos dolorosa. Adems, la insatisfaccin con la n
a ci
experiencia global del parto se relacionaba con el parto instrumental, no as
a liz
con el uso o necesidad de analgesia. t u
ac
su
e
Actualizacin (2006 a agosto 2008)
ent
n di
En la bsqueda bibliogrfica se encontraron 17 estudios de los que se selec- pe
cionaron cuatro que cumplan los criterios de inclusin establecidos:sdos
t re-
e
visiones sistemticas (277;278), un ECA (279) y un estudio observacional y de
cohortes (280). i ca
ln
La primera de las RSs (277) tena como objetivo examinar C
a los efectos de
t ic
las terapias complementarias para el tratamiento del dolor c sobre la morbilidad
r
materna y perinatal. Varios ensayos clnicos incluidos Pen esta revisin valora-
ban la satisfaccin materna o la experiencia emocional de de la mujer con el
a
tratamiento del dolor durante el trabajo de parto. uSin embargo, la mayor parte
G
de los tratamientos utilizados en los mismos a
t eran terapias no utilizadas en
es hipnosis y algunas tcnicas de
de
nuestro mbito (acupuntura, audioanalgesia,
masaje), por lo que los resultados no senpodran generalizar a nuestro entorno
hospitalario. aci
ic
La otra RS (278) llevada apucabo bl en el Reino Unido, inclua 32 estudios RS de E.
cuantitativos y cualitativos, realizados la mediante encuestas y entrevistas. En Observacio-
d e nales
ella se evaluaron las expectativas s y experiencias de la mujer con el dolor
durante el parto y cons su de alivio, as como su implicacin en la toma de de- 2++
o
cisiones. a
5
La revisin derevel cuatro aspectos claves: el grado y tipo de dolor, el
alivio del dolor, s la participacin en la toma de decisiones y el control. Se
observ que m la experiencia de las mujeres en muchas ocasiones result muy
ri do
diferente r a sus expectativas respecto al alivio del dolor, control y toma de
s
decisiones. cu Las mujeres esperan partos sin alivio del dolor, pero muchas lo
a n
t r
necesitaron, ya que el grado de dolor experimentado fue mayor al espera-
ando.
H
Finalmente, el estudio concluye que la preparacin preparto tendra que
asegurar una adecuada aproximacin a lo que ocurrir durante el parto, para
limitar el desajuste entre las expectativas y experiencias y para potenciar una
mayor satisfaccin global.

El ECA canadiense (279), que incluy a 5.002 mujeres nulparas sin ECA
complicaciones, evaluaba la influencia de dos tipos diferentes de cuidados 1+
durante el trabajo de parto sobre resultados obsttricos, fetales y maternos,
entre los que se inclua la satisfaccin materna (analizada en 4.131 mujeres).
Las mujeres fueron aleatorizadas a un grupo con cuidados habituales y a otro
grupo en las que se les proporcion un cuidado estructurado una a una, de
al menos una hora, enfocado a evaluar el estado emocional de la mujer, dolor
y posicin fetal entre otras.
n .
En lo que a resultados de satisfaccin se refiere, se observ que el nme-
c i
ro de mujeres que consideraban la ayuda recibida como no muy til fue a
a liz
menor en el grupo de cuidado estructurado frente al grupo con cuidados ha- tu
bituales, OR 0,67 [IC 98,75% 0,50 a 0,85]. Lo mismo sucedi con el nmero ac
u
de mujeres decepcionadas con los cuidados recibidos, OR 0,51 [IC 98,75% te s
0,32 a 0,70]. El estudio concluye que el cuidado estructurado de atencin aien
mujeres durante el parto incrementa su satisfaccin y sugiere un modesto e nd
p
aumento de partos espontneos vaginales: OR 1,12 [IC 95% 0,96 a 1,27]. t
es
El ltimo de los estudios, seleccionado en la actualizacin, es un y estudio E. de
a
observacional de cohortes (280) que inclua a 605 mujeres belgasniyc holandesas Cohorte
l 2+
con partos hospitalarios y en casas de parto. El estudio pretenda C valorar, en
a
it c
dos mbitos de prctica diferentes, la asociacin entre diversos factores (la
c
experiencia con el dolor del parto, el control personalPry habilidades propias
de
y el cumplimiento de las expectativas) con la satisfaccin materna durante el
a
parto. u
G
El estudio encontr que es el cumplimiento a de las expectativas es el fac-
e st
tor que ms se relaciona con la satisfaccin.
e d
n
La nueva evidencia encontrada en
c i la actualizacin es consistente con la
a
evidencia resumida en la gua NICE
blic (10), concluyendo que las expectativas
de las mujeres, junto al controlpupersonal, son los factores ms importantes
la de las mujeres durante el parto.
relacionados con la satisfaccin
s de
Teniendo en cuenta de lo anteriormente mencionado, el GEG considera
s
que durante los cuidados
a o prenatales debe ofrecerse una adecuada informacin
del proceso del parto, 5 que permita a las mujeres clarificar conceptos y definir
preferencias para e
d que sus expectativas sean ms realistas y de este modo,
s
conseguir una mayor satisfaccin materna durante el parto.
m
d o
ri
Resumen c ur de la evidencia
n s
tra
a n La experiencia de parto est influenciada por varios factores tales como las
H expectativas, nivel de preparacin, complicacin del parto y el grado de dolor 2++
experimentado (11).
La actitud y el comportamiento de los cuidadores es el factor que ms influ-
ye en la satisfaccin materna. Las mujeres estn ms satisfechas cuando sus 2++
expectativas de dolor y de eleccin del manejo del mismo se cumplen (11)

Las mujeres con analgesia neuroaxial combinada intradural-epidural admi-
nistrada en PCEA, (controlada por ellas) alcanzan mayor satisfaccin con el
alivio del dolor durante el parto que las que reciben apoyo continuo por la
1+
matrona ms otras formas de analgesia (petidina IM, Entonox y mtodos
no farmacolgicos). La satisfaccin global con la experiencia del parto y
nacimiento es alta y similar en mujeres de ambos grupos (274).
La satisfaccin con la experiencia del parto est relacionada con cuatro as-
pectos claves: el grado y tipo de dolor, el alivio del dolor, la participacin, 2++ n.
cuidado estructurado y control en la toma de decisiones (278). a ci
liz
ua
El cumplimiento de las expectativas es el factor que ms se relaciona con la
ct
a2+
satisfaccin (280).
su
te
ien
Recomendaciones end
p
t
es
Se recomienda satisfacer, en la medida de lo posible, las expectativas de la mujer
B y
en relacin con el alivio del dolor durante el parto. a
ic
ln
C
a
t ic
rc
P
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
a
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

9.2. Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor
9.2.1. Inmersin en el agua durante el perodo de dilatacin

Cul es la efectividad de la inmersin en el agua durante el perodo de dilatacin en
el alivio del dolor?
.
n
a ci
La utilizacin teraputica del agua es una constante a lo largo de la historia de la humani-
a liz
u
dad. La inmersin o la aplicacin de agua caliente han sido utilizadas con xito en mltiples
a ct
procesos dolorosos. A finales de los aos 70 se introdujo la baera o piscina para partos en
su
la maternidad del Hospital de Pithiviers, en Francia (281) . En su experiencia, lateinmersin
n
en agua a la temperatura corporal durante el trabajo de parto produjo un inmediatod ie alivio
en
del dolor de las contracciones y facilit la relajacin y la movilidad de la pmadre. Encontra-
ron tambin una progresin de la dilatacin, lo que se ha atribuido a suna t mejor liberacin
de oxitocina al disminuir la ansiedad y el estrs como consecuencia de e
y la inmersin en agua
a
caliente. ic
ln
Desde su introduccin en las reas de parto, las baeras C han recibido una desigual
t ica
atencin. El inters actual por realizar el mnimo de intervenciones c posibles en el parto,
obliga a tomar en consideracin este mtodo fsico dePalivio r del dolor.
de
a
u
ta
es
Para responder a esta pregunta la gua NICE de (10) se refiere a su gua previa
sobre Cesrea (65) en la que se recomendaba n informar a las mujeres de que
c i
la inmersin en el agua no influyeicen a la probabilidad de tener un parto por
cesrea, aunque puede afectar auotros bl resultados.
p
NICE (10) incluye en este la
d e apartado una RS Cochrane (282) y un ECA
s
de
(283) del mismo autor (calificado como 1-), que examinaba la eficacia del uso
s
de inmersin en agua oen la primera etapa del parto. Debido al riesgo de sesgos

no se va a tener en acuenta en nuestra gua.
5
de 8 estudios. Seis examinaban el parto en agua en la pri-
La RS incluye
s
mera etapamdel parto, otro examinaba el parto en agua en la segunda etapa
o
y el ltimo
r rid examinaba el momento del uso del agua en la primera etapa del
parto.cu
ns
rt a No se identific ningn estudio relevante que estudiara medidas higini-
an
H cas para el parto en agua.
La RS encuentra que el uso de inmersin en agua en la primera etapa RS de ECAs
del parto reduce el uso de analgesia regional, OR 0,84 [IC 95% 0,71 a 1+
0,99].
Otro ensayo incluido en la RS encuentra que la inmersin en agua redu-
ce el dolor, OR 0,23, [IC 95% 0,08 a 0,63].

Existe evidencia de que no hay diferencias significativas en los resultados RS de ECAs
adversos (tasas de parto vaginal instrumentado, tasa de cesreas, trauma pe- 1+
rineal: episiotoma, desgarro de segundo grado o de tercer/cuarto grado, n-
mero de recin nacidos con un Apgar menor de 7 a los 5 minutos e ingresos
en la unidad neonatal) cuando se utiliza o no la inmersin en agua, ni tampo-
co en la duracin del parto.
En relacin con el momento de la inmersin en agua, un estudio piloto ECA
aleatorizado (284) realizado a 200 mujeres incluido en la RS comparaba la 1+
.
inmersin temprana (<5 cm de dilatacin) frente a la tarda (>5cm) durante i n
ac
la primera etapa del parto. En el grupo de inmersin temprana en agua se l iz
a
observ una tasa de uso de analgesia epidural significativamente mayor OR
c tu
3,09 [IC 95% 1,63 a 5,84] y un mayor uso de oxitocina OR 3,09 [IC 95% 1,73 a
su
a 5,54]. te n
e
n di
Actualizacin (2006 a octubre 2008) pe

e st
No se han encontrado nuevos estudios que cumplan los criterios dey inclusin
y que aporten evidencias de calidad sobre la inmersin en agua como ca mtodo
l ni
de alivio del dolor del parto. C
a
it c
c
Resumen de la evidencia Pr
de
a
El uso de inmersin en agua en la primera etapa u del parto reduce el dolor y
G 1+
el uso de analgesia regional (282). t a
es
La inmersin temprana en agua aumenta e
d el uso de analgesia epidural y de
n 1+
oxitocina (284).
c i
a
b lic
Recomendaciones pu
la
s de
e
Se recomienda ladinmersin en agua caliente como un mtodo eficaz de alivio de
A s
dolor durante lao fase tarda de la primera etapa del parto.
a
5
d e
s
m
d o
ri
c ur
ns
rt a
an
H

9.2.2. Masaje
Cul es la efectividad del masaje para el alivio del dolor durante el parto?
El masaje y el tacto tranquilizador durante el parto pretenden ayudar a las mujeres a rela-
jarse y aliviar el dolor de las contracciones, transmitir inters, comprensin y procurar
consuelo. Parece que las mujeres aprecian estas intervenciones que les hacen sentirse cui-
dadas y les producen bienestar. Sin embargo es necesario conocer mejor el efecto del n.
i
masaje en el alivio del dolor durante el parto. ac
aliz
tu
su
te
Para responder a esta pregunta la gua NICE (10) utiliza la evidencia apor-ien
nd
tada por dos revisiones sistemticas (47;285) que incluyen tres estudios: edos
ECAs de muestra pequea (n=24 y n=60) y un estudio de cohortestpros-
p
pectivo. Los dos ECAs fueron llevados a cabo en EEUU y Taiwan, e s
y respec-
tivamente. a
ic
n l
La heterogeneidad entre los ECAs impidi la puesta en C comn de los 2 RS de
a
datos. Ambos ensayos mostraron una reduccin significativa
c tic del dolor duran- ECAs
1+
te el parto, notificado por enfermeras y mujeres, en el grupo
Pr con masaje. No
se menciona la utilizacin de otro tipo de analgesiadedurante el parto en nin-
a
guno de los grupos. En el estudio ms pequeo se u notific, tanto por las mu-
jeres como por observadores cegados, una disminucin G significativa del estrs
s ta
y ansiedad durante el parto. Tambin hubo una e mejora significativa del humor
de
de la madre (utilizando una escala de depresin) durante el parto y tras el
n
nacimiento. c i
ca li
El estudio prospectivo de bcohortes (n=90) (286), llevado a cabo en E. de cohorte
p u
EEUU, examin el efecto dela contacto fsico con fin teraputico durante el 2+
l
parto. Las mujeres del grupo
s de experimental recibieron contacto de la matro-
na (ej. coger de la mano) depor un periodo de 5 a 10 segundos despus de cada
expresin verbal de ansiedad.o s El estudio se llevo a cabo durante un periodo
a
de 30 minutos de 5intervencin al final de la primera etapa del parto (dilata-
cin de 810 cm). de El grupo control recibi cuidado habitual. A pesar del
s
aparente corto m periodo de intervencin, la ansiedad materna (medido me-
diante presin o sangunea, expresin verbal de ansiedad y puntuaciones de
r rid
ansiedad
s cu notificados por la mujer durante el periodo postnatal prematuro)
n
se aredujo significativamente en el grupo experimental, comparado con el
t r
a ngrupo control (p<0.05).
H La evidencia sugiere que el masaje y el tacto tranquilizador reducen el
dolor y la ansiedad expresada durante el parto.
No existe suficiente evidencia sobre la influencia del masaje en los resul-
tados del parto.

Actualizacin (2006 a octubre 2008)
Se han seleccionado dos estudios: una RS Cochrane (277) y un ECA

(287).
La RS (277) de calidad media estudia los tratamientos complementarios
y alternativos para el manejo del dolor durante el parto, incluyendo entre
otras actuaciones el masaje. La evidencia sobre el masaje procede de un en-
sayo realizado en Taiwan (288) que incluy a 60 mujeres. .
n
La intervencin consisti en un masaje suave, presin sacra y masaje a ci
firme del hombro y la espalda de media hora en las 3 etapas del parto a liz
tu
durante las contracciones, realizado por una persona acompaante previa- ac
mente entrenada. El grupo control recibi atencin estndar de enferme- su
ra y 30 minutos de conversacin informal con quienes realizaban la inves- n t e
ie
tigacin. nd e
p
En el estudio no se encontraron diferencias en la duracin deltparto: ECA
e s
DMP 1,35 minutos [IC del 95% -0,98 a 3,68] ni en la satisfaccin general con 1-
y
la experiencia del parto: DMP -0,47 [IC del 95% -1,07 a 0,13]. ica
l n
El pequeo tamao de la muestra y la baja calidad del C ensayo impi-
a
den establecer conclusiones sobre la eficacia del masaje.
c tic El contexto de
realizacin de estudio, pas con gran tradicin en larprctica del masaje,
P
de
hace que la validez externa sea baja as como su aplicabilidad en nuestro
medio. a
u
G
ta
El segundo estudio seleccionado en la sactualizacin (287), forma parte
del ECA (288) recogido en la RS Cochrane e (277). En l se analizan los ha-
de
llazgos sobre las dimensiones del dolor tal n y como se miden con la escala Short
c i
Form Mc Gill Pain Questionnaire (SF-MPQ). Los resultados indican que la
ca
experiencia del dolor vara y que blali intensidad y caractersticas son altamente
individuales y subjetivas. pu
a l
d e
En este estudio tambin s se realiza un anlisis cualitativo sobre las ECA
palabras ms frecuentemente de elegidas por las mujeres para describir su 1-
o s
dolor: Doloroso, aagudo, fuerte, punzante y calambre fueron 5 de las 12
palabras sensoriales 5 con mayores puntuaciones en ambos grupos y ate-
d e
rrador y agotador fueron 2 de las 4 palabras afectivas escogidas en
s
ambos grupos. m
o
rid
El restudio concluye que aunque el masaje no cambia las caractersticas
c u
del dolor del parto, puede ser efectivo disminuyendo la intensidad de dolor
ns
entrala 1 y 2 fase de la etapa de dilatacin.
an
H La evidencia a favor del masaje proviene de un estudio donde las perso-
nas que acompaan son entrenadas, lo que hay que tener en cuenta para va-
lorar el posible efecto en nuestro contexto. Asimismo es preciso recalcar que,
adems del masaje, el mero contacto fsico ha demostrado ser beneficioso en
el parto.

El masaje por la persona acompaante reduce el dolor y la ansiedad duran-

1+
te el parto y mejora el humor de la madre (47;285).
El tacto tranquilizador reduce la ansiedad expresada durante el parto (286). 2+
Recomendaciones
n.
a ci
B
Se recomienda el masaje y el contacto fsico tranquilizador como un mtodo de
a liz
alivio del dolor durante la primera y la segunda etapa del parto. tu
ac
su
e
e nt
i
end
p
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
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ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

9.2.3. Pelotas de parto
Cul es la efectividad del uso de pelotas de parto para el alivio del dolor durante el
parto?
El uso de grandes pelotas de goma se ha popularizado en gimnasios y servicios de rehabi-

litacin para entre otros usos, mejorar la movilidad de la pelvis y relajar la musculatura.
En los ltimos aos, se han comenzado a utilizar en las reas de parto, tratando de buscar n.
i
el bienestar de las mujeres al proporcionarles un tipo de asiento cmodo que permite laac
liz
movilizacin de la pelvis y el alivio consiguiente. ua t
ac
su
Evidencia cientfica te
en
La gua NICE (10) aborda la utilizacin de pelotas de parto junto conenun
di
p

amplio rango de estrategias utilizadas por las mujeres para ayudarles atsobre-
llevar el parto, que no requieren supervisin profesional. e s
y
a
Sin embargo no identific ningn estudio que examinase el icuso de pelo-
ln
tas de parto, por lo que no se realiza ninguna recomendacinCal respecto.
a
t ic
rc
Actualizacin (2006 a octubre de 2008) P
de
a
En la bsqueda realizada solo se encontr unGuestudio descriptivo sobre la
a
intervencin que no cumpla los criterios de
est inclusin. Por tanto, no existe
evidencia que apoye una recomendacin esobre el uso de las pelotas de goma
d
n parto o en otros resultados clnicos.
para el alivio del dolor, la experiencia del
a ci
De todos modos, el grupo elaborador ic considera que pueden ser tiles
bl
ayudando a encontrar posturaspuconfortables a las mujeres si se les instruye
sobre su uso. la
d e
s
de
Resumen de la evidencia os
a
5
No se han identificado d e estudios en relacin a la utilizacin de pelotas de parto como
s
mtodo del m alivio del dolor.
d o
u rri
sc
Recomendaciones
n
tra
a n
H Las mujeres que elijan usar las pelotas de goma deben ser animadas a hacerlo para
buscar posturas ms confortables.

9.2.4. Tcnicas de relajacin
Cul es la efectividad de las tcnicas de relajacin para el alivio del dolor durante el parto?
Habitualmente, en la preparacin a la maternidad de las embarazadas se ensea, entre

otras muchas cuestiones, a realizar tcnicas artificiales de respiracin, en la creencia de que
contribuirn al alivio del dolor. Sin embargo, no se considera que existe una regulacin
involuntaria de la respiracin que permite su adaptacin a las diferentes situaciones y ne- n.

cesidades, incluyendo el trabajo de parto. Por otra parte, este tipo de tcnicas podra inter- a ci
iz
ferir con la necesidad de estar tranquila y relajada, ocasionar estados de hiperventilacin
u al
t
y producir agotamiento. ac
su
te
Evidencia cientfica ien
end
Para abordar las tcnicas de relajacin la gua NICE (10) identific un ensayo p
t
es que
controlado (285) de baja calidad, que aleatorizaba a las mujeres al grupo
y
reciba entrenamiento respiratorio autgeno mientras que el grupo
i ca control
reciba el curso psicoprofilctico habitual. ln
C
a
A pesar de la reduccin significativa del dolor durante
c tic el parto de las ECA
mujeres del grupo experimental, esta diferencia slo serencontr tras ajustar 1-
P
por mujeres que estuvieron muy ansiosas durante el embarazo. La notificacin
de
a
postnatal del dolor durante el parto y la experiencia del parto no diferan
u
significativamente entre los dos grupos. G
ta
NICE (10) concluye que existe una falta es de evidencia cientfica sobre la
e
efectividad de las tcnicas de respiracin dy relajacin en la reduccin del dolor
n
medido durante el parto o en otros resultados
c i clnicos pero recomienda apo-
a
il c
yar a las mujeres que elijan usar tcnicas de relajacin y respiracin.
b
pu
la
Actualizacin (2006 a enero d e de 2009)
e s
d
s
Se han encontrado 9 oreferencias en la actualizacin, de las que slo se selec-
cion una para su lectura a a texto completo aunque finalmente fue excluida
5
e
por no cumplir dcriterios de calidad.
s
m
Resumen d o de la evidencia
ri
c ur
ns una falta de evidencia cientfica sobre la efectividad de las tcnicas de respiracin y
Existe
rt a
an relajacin en la reduccin del dolor medido durante el parto o en otros resultados clnicos.
H
Recomendaciones
Las mujeres que elijan utilizar tcnicas de respiracin o relajacin debieran ser

apoyadas en su eleccin.

9.2.5. Inyeccin de agua estril
Cul es la efectividad de la inyeccin de agua estril para el alivio del dolor durante
el parto?
El mtodo de la inyeccin de agua estril fue utilizado como anestsico local en ciruga
menor a finales del siglo XIX, empezndose a utilizar en obstetricia a finales de los aos
.
veinte (289). n i
ac
Aproximadamente un 30% de las mujeres sufre dolor lumbar de forma continua du- liz
a
rante el parto. Este dolor probablemente sea debido a la presin del feto en las estructuras c tu
plvicas sensibles al dolor (290). a
su
e
La inyeccin de agua estril se ha descrito como un mtodo muy sencilloeyntbarato para
i
aliviar este tipo de dolor lumbar. La utilizacin de este mtodo analgsicondno est exten-
p e
dida en nuestro mbito y una de sus mayores desventajas es el intenso escozor que notifican
s t
las mujeres durante la administracin de la inyeccin intradrmica. e
y
i ca
C
a
c tic
La gua NICE (10) identific dos RS (47;285) con NE=1+, que incluan los
mismos cuatro ECAs, que examinaban la efectividade de Pr la inyeccin cutnea
d
de agua destilada en el dolor lumbar. a
u
G Incluyeron a mujeres en
Los cuatro ensayos fueron de buena calidad. t a
trabajo de parto que notificaban dolor lumbar es o dolor lumbar severo. La
d e
heterogeneidad entre los ensayos no permiti n la sntesis de los datos.
c i
En los cuatro ensayos, el dolorclumbar, a medido mediante la Escala Visual RS de ECAs
l i
Analgica (VAS), se redujo significativamente
p ub durante 45 a 90 minutos tras 1+
la inyeccin intradrmica de agua la estril, y sin embargo, en tres de los ensayos
e
no hubo diferencias significativas sd en el uso posterior de analgesia y en que las
mujeres que recibierondeinyeccin cutnea de agua dijeran que volveran a
elegir la misma opcin os en un futuro parto.
a
En el cuarto 5estudio, el uso posterior de la analgesia fue mayor en el
d e
grupo experimental que en el grupo control (en el que las mujeres recibieron
s
masaje, bao m y fueron alentadas a movilizarse). En este ensayo fue ms pro-
o
bable que r rid las mujeres del grupo control, en comparacin con las del grupo
s cu
experimental, dijeran que utilizaran la misma opcin para el alivio del dolor
n
entraun parto posterior.
a n
H Una de las mayores desventajas de este mtodo del alivio del dolor es el
intenso escozor que notifican las mujeres durante la administracin de la in-
yeccin intradrmica.

Para estudiar las desventajas del mtodo, el ECA realizado en Suecia ECA
(291) en el ao 2000 compar el dolor percibido durante la administracin 1+
intradrmica de agua estril con la administracin subcutnea. El estudio
incluy a 100 mujeres sanas no embarazadas en un ensayo clnico ciego con-
trolado con un diseo cruzado. El dolor percibido se midi mediante la esca-
la VAS. Los hallazgos mostraron que la inyeccin intradrmica era ms do-
lorosa que la inyeccin subcutnea (media 60,8 mm versus 41,3 mm, p<0.001).
No se sabe, sin embargo, si este hallazgo podra aplicarse a las mujeres en
.
trabajo de parto. n
a ci
a liz
Actualizacin (2006 a 2008) t u
ac
Se identificaron 8 estudios de los cuales fueron seleccionados dos de la misma su
t e
autora: Una RS que engloba seis ECAs (292) de baja calidad que compara laen
i
inyeccin de agua estril frente a placebo y un ECA (293), que comparndla
e
pao
inyeccin de agua estril frente a acupuntura. Ambos estudios son del
s t
2008. e
y
La RS (292) encuentra que la inyeccin de agua estril disminuye ca el dolor RS de ECAs
l ni 1-
lumbar durante el parto, aproximadamente en un 60%, mantenindoseC el
a
efecto hasta dos horas despus. La revisin concluye que la
c ticinyeccin de agua
del dolor lumbar
estril parece ser una buena alternativa en el tratamiento
durante el parto. Pr
e d
El ECA (293) ,que compara inyecciones de uagua a estril con acupuntura, ECA
G
cuando analiza el resultado principal que estala diferencia entre el nivel de 1+
dolor antes del tratamiento y el mximo dolor es alcanzado en los dos grupos,
d e
encuentra que las mujeres tratadas conninyecciones de agua estril consiguen
i
mayor alivio del dolor durante el parto ac que las tratadas con acupuntura: agua
l i
-4,724,9 vs acupuntura: 1214,1 bp<0.001.c Y lo mismo ocurre cuando se mide
la diferencia en la media de dolor: pu agua: 57,022,7 vs acupuntura: 75,618,7
la
d e
p<0.001, aunque no se observaron diferencias en los requerimientos de anal-
gesia neuroaxial. e s
d
o s
Un resultado secundario mide la relajacin y muestra que las mujeres del
a
ECA
5
grupo de agua estril alcanzan un mayor grado de relajacin: Relajacin 1+
d e
mxima: agua:s-4,423,9 vs acupuntura: 11,421,2; p<0,001 y relajacin media:
vs acupuntura: 68,622,7; p<0,003.
agua: 56,622,2
m
o d
urri
Concluye que las mujeres tratadas con agua estril experimentan mayor
alivioscdel dolor lumbar que las tratadas con acupuntura.
n
tra En la nueva evidencia encontrada se observa una disminucin significa-
an
H tiva del dolor con la utilizacin de agua estril frente a acupuntura, adems
de conseguir una mayor relajacin. Aunque los estudios seleccionados en la
actualizacin podran tener algn riesgo de sesgo, parece que la direccin del
efecto del tratamiento siempre es la misma. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que la evidencia es indirecta debido a la comparacin con la acupun-
tura, tcnica no habitual en nuestro entorno.

El GEG considera que la evidencia, aunque limitada, apoya el uso de la
inyeccin de agua estril para el alivio del dolor lumbar durante el parto.
No hay consistencia en las preferencias de las mujeres sobre la eleccin de

la inyeccin de agua estril para el alivio del dolor lumbar en un futuro parto, 1+
n.
ni en la necesidad de analgesia posterior (285) (47).

En poblacin sana la inyeccin intradrmica de agua estril es ms dolorosa, aci
1+ liz
produciendo mayor escozor, que la inyeccin subcutnea (291). ua
a ct
La utilizacin de inyecciones de agua estril disminuye en mayor grado el
su 1+
dolor lumbar y consigue mayor relajacin que la acupuntura (293). te n
e
n di
Recomendaciones pe
t
es
y
Se recomienda la inyeccin de agua estril durante el parto a
nic como un mtodo eficaz
B l
de alivio del dolor lumbar, informando que la inyeccin intradrmica produce es-
C
cozor y dolor intenso momentneos. a
ic t
rc
P
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
a
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

9.2.6. Estimulacin nerviosa transcutnea (TENS)
Cul es la efectividad de la estimulacin elctrica nerviosa transcutnea (TENS) para
el alivio del dolor durante el parto?
El mtodo TENS es una tcnica analgsica utilizada en varias patologas que se basa en
enviar desde la piel una estimulacin nerviosa repetida para inhibir la transmisin de im-
.
pulsos nociceptivos a nivel medular, es decir para inhibir la informacin dolorosa. La esti- in
mulacin con TENS es percibida por el paciente a nivel del rea subyacente, a la ubicacin ac
liz
de los electrodos, como sensacin de burbujeo o de contracciones fibrilares. a
tu
ac
su
Si bien se cree que el efecto analgsico del mtodo TENS es muy limitado, permite el
control por la propia mujer, mantener la deambulacin, no afecta al estado de t econciencia
en
y supone una opcin para las que no desean medicacin. di n
pe
t
y
i ca
La evidencia aportada por NICE (10) se basa en una RS (294)lllevada n a cabo
en 1997 que inclua diez ECAs en los que se comparaban diferentes C tipos de
a
t ic de enmascara-
c
TENS. Solo uno de los ECAs alcanzaba un nivel adecuado
miento con un NE=1+. Pr
de
El resultado de dolor se midi en los diez ECAs. a No hubo consisten-
u
RS de ECAs
cia en el mtodo de medicin, y ningn estudio G registr diferencias en la 1+
intensidad de dolor o escalas de alivio delesdolor ta entre TENS y control. La
necesidad de una intervencin adicional d e de analgesia fue descrita en ocho
n
ECAs no encontrndose diferenciasientre los grupos: RR combinado 0,88
ac
[IC 95% 0,72 a 1,07] y no se notificaron il c efectos adversos en ninguno de
b
los diez ECAs.
pu
A partir de estos resultados l a NICE (10) concluye que existe un nivel alto
de evidencia de que el mtodo s de TENS no es una analgesia efectiva en el parto
de un nivel alto de evidencia sobre el efecto analg-
establecido y que no existe
o s
sico del mtodo TENS a en la fase latente del parto.
5
de
Actualizacin s
m (2006 a enero de 2009)
do
En la unuevarri bsqueda se han identificado dos ECAs de los cuales uno fue
s c
seleccionado (295).
n
tra
an Este ensayo incluy a 52 mujeres sanas en la fase activa de la 1 etapa del
H parto que queran parto sin epidural a las que se le aplic el mtodo TENS
en 4 puntos de acupuntura y se compararon con un grupo de 53 a las que se
les aplic placebo TENS.

La disminucin de 3 o ms puntos en la escala VAS fue significativamen- ECA
te ms frecuente en el grupo con tratamiento: 31/50 vs 7/50 p<0.001; as como 1+
el deseo de volver a utilizar el mismo mtodo analgsico: 48/51 vs 33/50
p<0.001. tambin se observo una tendencia de mayor tasa de partos no espon-
tneos en el mismo mgrupo: TENS 12/50 (24%) vs 4/50 (8%) p=0,05. El es-
tudio concluye que la aplicacin del el mtodo TENS en puntos especficos
de acupuntura pudiera ser un tratamiento adyuvante no invasivo para el alivio
del dolor durante la primera fase del parto ya que disminuye significativamen-
te el dolor en relacin con el placebo. n.
a ci
Se trata de un ensayo llevado a cabo en Taiwn, donde existe una gran iz
l
tradicin en la prctica de la acupuntura, al cual la sociedad en general y las tua
parturientas en este particular, le confieren gran valor teraputico. ac
su
El grupo elaborador considera que existe inconsistencia entre los resul- n t e
e
tados obtenidos por NICE (10) y este nuevo ensayo clnico publicado en 2007 n di
y que la evidencia que aporta es muy indirecta por lo que no sera aplicable pe
t
en nuestro contexto. es
y
i ca
C
a
c tic
Existe inconsistencia entre los resultados de los diferentes estudios y la evi-
dencia que aporta el estudio que encuentra eficaciae en Pr el alivio del dolor es 1+
d
muy indirecta por lo que no sera aplicable en nuestro a contexto (294;295).
u
G
a
est
Recomendaciones
de
n
i
A El mtodo TENS no debieracser ac ofrecida a las mujeres con parto establecido.
i
ubl
p
la
s de
de
o s
a
5
de
s
m
o
rrid
s cu
n
tra
an
H

9.3. Mtodos farmacolgicos de alivio del dolor
Cul es la efectividad de los siguientes mtodos para el alivio del dolor durante el
parto: xido nitroso y los opioides petidina, pentazocina y remifentanilo?
9.3.1. xido Nitroso .

n
La utilizacin de xido nitroso (N2O) en mezcla al 50% con Oxgeno es una alternativa en a ci
la analgesia del trabajo de parto. En pases como Canad, Inglaterra, Finlandia, Suecia a lizy
tu
Australia, se utiliza esta tcnica analgsica en el 40 al 60% de los nacimientos. El aNc2O se
inhala por la propia mujer a travs de una mascarilla o boquilla. Tiene la ventaja su
t e de ser de
accin rpida (rpido inicio y rpido cese de accin),no acumularse y no deprimir n la con-
d ie
tractilidad uterina. En concentraciones de hasta un 50%, la auto-administracinn materna
pe
se considera segura bajo vigilancia, y habitualmente no se asocia a inconsciencia, como

st
ocurre con concentraciones mayores. El uso asociado de opioides eparenterales para au-
y
mentar la eficacia analgsica aumenta este riesgo. ca i
l n
La administracin de xido nitroso para el dolor del trabajo C de parto puede hacerse
a
mediante inhalacin de forma continua o de manera intermitente it c slo durante las contrac-
c
ciones. La administracin continua proporciona mejor Panalgesia r pero ms disforia e incons-
ciencia. Al contrario, la intermitente disminuye el riesgo d e de sobredosificacin pero a costa
a
de un retraso en el inicio de accin por lo que para u aumentar su eficacia la inhalacin debe
efectuarse antes de aparecer el dolor de la contraccin. G
ta
es
Para su uso adecuado se debe informar de sobre la capacidad analgsica, la tcnica y sobre
la posibilidad de efectos secundarios como n mareos y/o nuseas.
c i
a
blic
Evidencia cientfica pu
la
e
La gua NICE (10) abordasdeste punto dentro de la seccin analgesia inhalada.
La evidencia provienesde de una RS (296) americana publicada en el ao 2002,
o
que inclua once ECAs a para valorar la efectividad, mientras que para valorar
los efectos adversos 5
d e se evaluaron 19 estudios, de los cuales ocho fueron ECAs,
ya incluidos ens la evaluacin de la efectividad, y once, estudios observaciona-

les. La mayora m de los estudios incluidos utilizaba concentraciones del 50%
o
de xido r ridnitroso, nueve estudios hacan comparaciones entre concentraciones
del rango
s cu de 30% a 80%. Debido a la inconsistencia en la metodologa de los
n
tra
estudios incluidos los resultados se resumieron narrativamente:
a n
H

La eficacia analgsica se notific debidamente en once estudios. stos RS de ECAs
no proporcionaron pruebas claras, cuantitativas y objetivas de dicha eficacia, 2+
pero en siete de los estudios se observ una analgesia significativa con el xido
nitroso, aunque en 5 de ellos se haba administrado concomitantemente opioi-
des y en otro no queda aclarado este punto. Otros dos estudios notificaron
que las mujeres eligieron seguir utilizando xido nitroso, incluso despus de
que terminase el periodo de estudio.
En relacin a otros resultados obsttricos, no se encontraron diferencias
en la dinmica uterina, ni alteraciones de la misma, ni tampoco en el progre- n.
a ci
so del parto. iz
l
En relacin con los efectos adversos, siete ensayos con controles no ade- RS decECAs uat
a2+
cuados notificaron nuseas y vmitos en un rango del 5% al 36%. Otros su
efectos descritos fueron somnolencia, mareo, boca seca, zumbidos, alteracio- nte
e
nes del recuerdo y parestesias. Dos ECAs notificaron prdida de conciencia,
n di
pero sin diferencias estadsticamente significativas entre diferentes dosis. pe
Tampoco se encontraron diferencias en el test de Apgar y en la evaluacint
es
neuroconductal del (RN). y
a
ic
ln
Actualizacin (2006 a noviembre de 2008) C
a
ctic

Pr solo se seleccion
Se han encontrado 9 referencias en la bsqueda, de las que
de tambin fue excluida
una RS para una lectura ms amplia, aunque finalmente
a
por no cumplir los criterios de inclusin. u
G
Ver Anexo 2.3.1. ta
es
de
n
Resumen de la evidencia ci a
b lic
El xido nitroso muestra un moderado pu alivio del dolor del parto, y puede
l a
provocar nuseas, vmitos,e ligero aturdimiento y alteracin del recuerdo del 2+
parto. No existe evidencia s d sobre el dao fetal (296).
de
o s
a
Recomendaciones 5
de
s
m
Se recomienda la inhalacin de oxido nitroso durante el parto como un mtodo de
d o
B alivio ri del dolor, informando que su efecto analgsico es moderado y que puede
c ur
provocar nuseas y vmitos, somnolencia y alteracin del recuerdo.
ns
tra
a n
H

9.3.2. Opioides: Petidina, Pentazocina y Remifentanilo
La meperidina o petidina es un derivado sinttico de la fenilpiperidina. A pesar de su am-
plio uso, se ha cuestionado su eficacia y se ha sugerido que su efecto es principalmente
sedativo ms que analgsico.
La meperidina, como otros opioides, retrasa el vaciamiento gstrico, por lo que incre-
menta el volumen gstrico durante el parto. Tambin produce sedacin, depresin respi-
ratoria dosis-dependiente y su metabolito, la normeperidina, tiene efectos convulsivantes. n.

a ci
La meperidina atraviesa la barrera placentaria y sus efectos sobre el feto dependen de
a liz
la dosis y del momento de la administracin. Las concentraciones ms altas en el plasma u
ct
fetal ocurren 2-3 horas despus de la administracin intramuscular a la madre. Los aefectos
su
neonatales se ven agravados por la normeperidina que causa ms sedacin yte depresin
n
respiratoria. ie
e nd
A pesar de tales desventajas, la meperidina sigue siendo popular enpmuchas unidades
t
es modalidad til de
obsttricas ya que es fcil de administrar y, por lo tanto, constituye una
analgesia cuando otros mtodos estn contraindicados o no disponibles.y
a c
Cuando la analgesia regional est contraindicada o no C
ni
l
disponible, la administracin
controlada por la paciente (PCA) de opioides es un mtodo atil de control del dolor, siem-
c tic
pre y cuando haya disponibilidad de equipo y personal. La PCA proporciona un cierto
control a la mujer, y esto en s mismo est asociado con Pruna mayor satisfaccin; sin embar-
de
go, es importante que las mujeres sean instruidas a sobre cmo utilizar el dispositivo de
u
manera eficaz. G
a
e st
Se han usado muchos opioides en los
e dispositivos de PCA y ms recientemente el
remifentanilo. d
n
ci
a
ic
La pentazocina es un agente lanalgsico con propiedades sedativas. Este frmaco in-
b
pu
hibe ligeramente el efecto analgsico de la morfina y meperidina y revierte parcialmente
la
la depresin cardiovascular, respiratoria y conductual causada por la morfina y meperidina.
d e
Tambin posee un muy pequeo
s efecto como antagonista de la nalorfina.
de
El remifentanilo,osun opiceo de accin ultracorta, es rpidamente hidrolizado por las
esterasas de la sangre a
5 y los tejidos y no se acumula, incluso despus de infusiones prolon-
gadas. Cada vezdehay ms informes de su uso mediante PCA, aunque, como con el fentani-
lo, el rgimensde dosificacin ideal esta poco claro. La dosis ms utilizada con xito es de
m
0,2 0,8 g/Kg
d o con un tiempo de cierre de dos minutos. Sin embargo, se precisa una vigi-
rri
lancia uestrecha, monitorizacin de la SaO2 y puede que sea necesario tambin oxgeno
s c
suplementario.
n
tra
a n
H Evidencia cientfica
La gua NICE (10) clasifica la evidencia encontrada sobre el uso de opioides

en la analgesia, segn la modo de administracin: intravenoso (IV), intramus-
cular (IM) y administracin controlada por la paciente (PCA).

Administracin IM de opioides
La gua NICE (10) basa sus recomendaciones sobre la administracin IM en

la evidencia procedente de dos RS con metaanlisis (297;298) y un ECA (299).
En una de las RS (297) se compar la administracin de petidina frente a RS-MA de
placebo, recogiendo los resultados del ECA (299) incluido tambin en la gua ECAs
NICE (10) y que evalu dichas intervenciones en 244 mujeres. stos encontraron 1+
que en el grupo petidina haba menos mujeres insatisfechas con el alivio del dolor
.
una hora despus del tratamiento que en el grupo placebo: RR 0,86 [IC 95% 0,74 n
a 0,99], as como a las dos horas tras el tratamiento: RR 0,47 [IC 95% 0,32 a 0,67]. a ci
a liz
Tambin se observ menor grado de dolor a la media hora: DM -17 [IC RS-MA t de u
95% -30 a -4], p<0,05 y mayor grado de sedacin a los 15 y 30 minutos: DM 24 ac
ECAs
su
[IC 95% 8 a 43], p<0,05 y DM 26 [IC 95% 8 a 41], p<0,05 respectivamente. te 1+
i en
nd
En esta comparacin no se evalu el efecto de la administracin de opioi-
e
des IM sobre resultados en el RN. p
t
En relacin a los estudios que compararon la administracin IM de es petidi- RS-MA de
y
na frente a otros opioides incluidos en nuestra pregunta, cabe mencionar a que ECAs
ic
entre los resultados evaluados tan solo se observaron pequeaslndiferencias en 1+
C
la incidencia de nuseas de petidina frente a pentazocina (10% a vs 4%, p= 0,01).
it c
Los dos metaanlisis incluidos (297;298), en la gua NICE c (10) fueron consis-
P r
tentes en que la administracin de pentazocina mostraba una menor incidencia
de vmitos y somnolencia, aunque las diferencias no defueron significativas. Sin
a
embargo, la efectividad tambin pareca menor,Gya u que la necesidad de analge-
a grupo de pentazocina frente a
sia adicional fue significativamente mayor enstel
e
petidina: OR 1,95 [IC 95% 1,31 a 2,8]. Losdeestudios que realizaron la compara-
cin entre diferentes opioides IM tampoco n
i notificaron resultados neonatales.
c
Otros dos ensayos realizadoslien ca 1970 e incluidos en las revisiones men- RS-MA de
b
cionadas anteriormente, compararon pu la administracin de dosis altas de peti- ECAs
l a
dina IM (80-100 mg) frente aedosis bajas (40-50 mg) en un total de 173 mujeres 1+
entre los dos estudios. En e sd ellas se encontr que la necesidad de analgesia

adicional fue significativamente d mayor en el grupo con bajas dosis: OR 3,74
o s
[IC 95% 1,75 a 8,00]. a El grupo con dosis altas present una mayor tendencia
de vmitos y grado 5 de somnolencia, a pesar de que las diferencias no fueron
de
estadsticamente s significativas. Tampoco se encontraron diferencia en cuanto
m
a: insatisfaccin con el alivio del dolor, puntuaciones de la escala de dolor y
o
nuseas.rr idHubo ausencia de datos sobre resultados neonatales.
s cu
n
tra
Administracin IV de opioides
an
H Un ECA tailands (300) evalu la eficacia y los efectos adversos de la admi- ECA
nistracin IV de petidina frente a placebo en 84 mujeres. En l se observ una 1+
mayor satisfaccin materna con el alivio del dolor en el grupo de petidina
frente al grupo placebo: 23,8% frente a 7,10%, p=0,0347, as como mayores
tasas de efectos adversos, nuseas y vmitos: 36% frente a 4,8%, p=0,001 y
mareos 26,4% frente a 0%, p<0,001. No se inform de resultados neonatales.

Un ECA canadiense (301) compar en 39 mujeres la utilizacin de petidina ECA
IM (50-100 mg/2h hasta un mximo de 200 mg) frente a petidina IV (bolo de 1+
25 mg ms infusin de 60 mg/h y bolo adicional de 25 mg/h, si era necesario,
hasta un mximo de 200 mg). En el ensayo se observ una menor intensidad
de dolor desde la hora y media tras la administracin del tratamiento hasta la
cuarta hora, en el grupo que recibi petidina IV, aunque el grupo aleatoriza-
do a petidina IM recibi una dosis menor: media 121 mg vs 82 mg, p=0,0007.
Cuando se compararon las puntuaciones de dolor en un grupo ms pequeo
.
de participantes (n=18) que recibieron dosis similares de la meperidina (100- n
150 mg), las mujeres en el grupo IV seguan con puntuaciones de dolor ms a ci
bajas: p=0,0092. a liz
u
a ct
No se encontraron diferencias significativas en el resto de resultados como
s u
en la duracin del parto, en los signos vitales de la madre, en la frecuencia te
cardaca fetal, las puntuaciones de Apgar, el nivel de sedacin materna, o enien
d
efectos secundarios informados por el paciente. en p
Dos pequeos ECAs (302;303) llevados a cabo en el Reino Unido analizaron t 2 ECAs
es
la eficacia analgsica de la PCA IV de remifentanilo comparado con y la PCA 1-
de petidina. El primero de los estudios (302), con tan slo 9 mujeres i ca incluidas,
ln
fue suspendido precozmente debido a la preocupacin porC los resultados
a
preliminares neonatales del grupo de petidina. tic c
r
El ms reciente de los ensayos (303) incluy a 40P mujeres con PCA IV ECA
de remifentanilo (40 g con cierre de 2 min) comparado de con la PCA IV de 1+
a
petidina (15 mg con cierre de 10 min) ambos grupos u con acceso a Entonox.
G
En ella se inform que las mujeres que recibieron t a remifentanilo alcanzaron
s
eque
un grado mayor de satisfaccin frente a las recibieron petidina y una ca-
de
pacidad neurolgica adaptativa (NACS) n del RN a los 30 minutos menor en
c i
aquellas que recibieron petidina. Sin a embargo la intensidad del dolor perci-
l ic
bido, las nuseas, la sedacin, la bfrecuencia cardiaca fetal (FCF), el test de
Apgar y otros resultados maternos pu y neonatales no mostraron diferencias
la
entre los dos grupos. d e
es
d
Un pequeo ECA (n=36) s abierto y con alto riesgo de sesgos (304), compar 1 ECA
o
en mujeres nulparas a en trabajo de parto la PCA IV de remifentanilo (20 g 1-
con cierre de 3 min) 5 frente a administracin IM de petidina (100 mg) junto
de
s
con un antiemtico. Se observ una menor intensidad de dolor en las dos
primeras horas m en el grupo que recibi remifentanilo y se sugiri una menor
o
rid
tasa de rpartos espontneos en las mujeres de este grupo.
s cu
n
tra
Actualizacin (hasta enero de 2008)
an
H La gua NICE (10) no evala los mismos opioides que los utilizados en nues-
tro mbito. En sus estrategias de bsqueda bibliogrfica, aun habiendo inclui-
do petidina y pentazocina, no incluyeron remifentanilo. Esto ha hecho que el
intervalo de fechas utilizado en la actualizacin para remifentanilo haya sido
ms amplio (1985 enero 2009).

Tras excluir estudios que no cumplan los criterios de inclusin, as como
5 ensayos pilotos realizados para la generacin de hiptesis a investigar sobre
efectividad de remifentanilo, se han seleccionado cuatro pequeos ECAs
(305-308) sobre efectividad de remifentanilo durante el parto.
Evron el at, en su estudio del ao 2005 (305), compararon el efecto ECA
analgsico de la administracin de dosis crecientes de remifentanilo (bolos 1+
de 0.27-0.93 mcg/kg) en la analgesia controlada por la mujer (PCA) duran-
te el parto, con el efecto de una infusin de 150 mg (rango 75-200 mg) de .
meperidina IV. El estudio incluy 88 mujeres de las cuales 43 fueron alea- in
ac
torizadas al grupo de remifentanilo y 45 a meperidina. La administracin liz
a
de remifentanilo IV en PCA fue ms eficaz y seguro para la analgesia que
c tu
la infusin IV de meperidina, ya que la puntuacin en la escala analgica a
su
visual de dolor fue inferior: 35,810,2 frente a 58,812,8; p<0,001 y el grado te
n
de satisfaccin materna fue mayor: 3,90,6 frente a 1,90,4; p<0,001, con d ie
n
menor efecto sedante: 1,20,1 frente a 2,90,1; p<0,001 y menor desatura-
pe

cin de la hemoglobina: 97,5%1,0 frente a 94,2%1,5, p<0,007. El porcen-
e st
taje de fracaso de la analgesia (o tasa de cruce a tratamiento con yepidural)
tambin fue menor para el remifentanilo en comparacin con ila ca meperidi-
l n
na: 10,8% versus 38,8%; p<0,007. No hubo diferencias significativas
C entre
a
los grupos en el tipo de parto ni en resultados neonatales. ic En el grupo de
remifentanilo hubo menos patrones anormales alarmantes ct de la FCF, es
Pr
decir, mayor variabilidad y reactividad con menor edeceleracin, p<0,001.
d
a
Dos aos despus, se public otro ECA (306) u que compar la eficacia ECA
G
analgsica y la seguridad de remifentanilo IV ta PCA (25-50 mg cada 4 minu- 1-
tos, IV) durante el parto frente a meperidina es IM (1 mg/kg) en mujeres con
partos sin complicaciones, embarazo nico de y presentacin ceflica. Se trata
n
de un estudio que incluy a 40 mujeres aci y con apreciables riesgos de sesgos
ic
por dudosa aleatorizacin y falta
ubl de enmascaramiento. Las puntuaciones
de dolor medidos con la VASp a los 60 minutos tras la administracin de
la
analgesia fueron ms bajos d e en el grupo remifentanilo que el grupo mepe-
s
ridina (p<0,0001), durante de la primera etapa del parto (p<0,0001) y la se-
gunda etapa de partoos(p=0,013). Noventa y cinco por ciento de las mujeres
calificaron la analgesia a como buena a excelente en el grupo remifentanilo
5
en comparacindecon el 35% en el grupo meperidina (p<0,0001). Los efectos
secundarios como s la sedacin, naseas y vmitos, depresin respiratoria y
m
desaturacin o de oxgeno de la Hb fueron infrecuentes. Adems no se ob-
servaron r rid diferencias significativas entre los grupos en el tipo de parto o
s cu
resultados
n neonatales.
tra El tercer estudio seleccionado es del ao 2008, un ECA finlands (307)
an
H que incluye a un total de 52 mujeres sanas a trmino con embarazo simple no
complicado y compara la utilizacin de remifentanilo PCA IV con la analgesia
epidural (20 ml levobupivacaina 0,625 mg/ml + fentanilo 2 mg/ml en suero
salino).

El ECA que incluye a un total de 52 mujeres sanas a trmino con emba- ECA
razo simple no complicado , analiza los resultados de 45 de ellas debido a que 1+
3 en cada grupo de comparacin pasan a la segunda etapa del parto antes de
concluir el estudio, y una ms en el grupo de analgesia epidural que fue ex-
cluida por puncin dural (no intencionada). En el grupo de remifentanilo se
observan resultados estadsticamente significativos de mayor dolor durante
las contracciones (medido en escala de dolor de 0 a 10, de menor a mayor
dolor): 7,3 (5,6 a 8,2) vs 5,2 (2,2 a 6,7) p=0,004, mayor sedacin: 2,3 (1,3 a 2,6)
.
vs 0 (0 a 0,8) p=0,001 y ms mujeres con nuseas: 9/24 vs 2/21 p=0,04. n
ci
Por otro lado, no se encontraron diferencias estadsticamente significa- ECA liza
tivas en resultados que medan el grado del alivio del dolor (escala de 0 a 4, 1+tua
de menor a mayor alivio de dolor): 2,5 (2,2 a 2,9) vs 2,8 (2,3 a 3,5); p=0,11, ni ac
s u
en resultados secundarios tales como: futuro uso de la misma opcin analg- te
e n
sica, TA (mmHg), FC (pul/min), SaO2 antes y durante suplemento de oxgeno,
n di
FCF anormal durante el periodo de estudio y 30 minutos despus, tasae de
p

cesreas, pH de cordn y puntuaciones Apgar. st e
Entre las mujeres del grupo de remifentanilo fu significativamente y mas ECA
c a
i 1+
frecuente la necesidad de administrar oxigeno suplementario en
ln respuesta a
una depresin respiratoria. Incluso en algunos casos dondeasolo C se han utili-
ic
zado dosis media baja de 0,15 g/kg/min remifentanilo,ctsimilares a la dosis

media efectiva observada en dicho estudio (0,03 a 0,32Prg/min). Esto sugiere
que no es posible determinar una dosis segura en trminosde de prevencin de
a
u
hipoxemia durante la administracin de remifentanilo, por lo que siempre ha
G
de utilizarse oxigeno suplementario, as como ta la monitorizacin de SaO2,
debido al riesgo de hipoxia existente. es
e d
En este mismo ao Evron et al. vuelven n a publicar otro ECA (308) con
c i ECA
el propsito de investigar si es cierta a la hiptesis que propone que la fiebre 1+
blic
asociada al parto (debido a la utilizacin de la epidural, o debido a otras cau-
pu
sas) puede ser suprimida mediante la administracin de opioides. El estudio
incluy a 201 mujeres durante d e un parto espontneo y sin fiebre (t<38 C)
s
para ser aleatorizadas adeuno de los cuatro grupos de tratamiento: (1) solo
s
ropivacana epidural,o(2) solo remifentanilo IV, (3) ropivacana epidural ms
a
remifentanilo IV y5 (4) ropivacana epidural ms paracetamol IV. En el grupo
e
de ropivacanas depidural sola, el incremento mximo de la temperatura oral
fue mayor: m
0,70,6 C en comparacin con el menor del grupo de solo remi-
d o0,30,4 C; p= 0,013. Adems, tambin fue mayor el porcentaje de
fentanilo: ri
mujeres c ur con fiebre (38 C) durante las primeras 6 horas del parto: 14% vs
2%, ns
rt a aunque la diferencia no fue estadsticamente significativa. La vasocons-
antriccin fue menor en el grupo remifentanilo en comparacin con analgesia
H epidural: 1,41,8 vs 3,01,7, respectivamente; p<0,001. Estos hechos, solo
confirman la teora de que las dosis bajas de opioides, utilizados en la analge-
sia de mujeres de parto sin analgesia epidural, inhiben la fiebre.
De esta nueva evidencia se concluye que la analgesia neuroaxial es ms
efectiva en trminos de disminucin de dolor y que todava est por esclare-
cerse la seguridad de la PCA IV de remifentanilo. Adems, el riesgo de la

depresin respiratoria justifica una estrecha supervisin del anestesista du-
rante la utilizacin de remifentanilo. No existe evidencia sobre cul es la dosis,
tipo o va de administracin ptima de los opiodes a las mujeres de parto.
Los opioides parenterales tienen un efecto moderado en el alivio del dolor

n.
del parto, independientemente del frmaco o va de administracin y pueden 1+

provocar nuseas y vmitos(297-299).
a ci
l iz
Remifentanilo IV PCA en comparacin con la analgesia de infusin de me-
t ua
peridina IV, presenta una mayor eficacia y menor fracaso analgsico, menor ac
efecto sedante, menor aparicin de patrones de FCF anmalos y menor s u
e 1+
desaturacin de la hemoglobina, as como una mayor satisfaccin materna.ent
i
nd
No se observan diferencias significativas entre los dos tratamientos en el tipo
e
de parto ni en los resultados neonatales (305). p

e st
La analgesia con remifentanilo IV PCA es menos eficaz en la disminucin y
del dolor que la analgesia neuroaxial (307). i ca 1+
l n
La analgesia mediante administracin de remifentanilo IV aproduce C menores
t ic
tasas de fiebre materna intraparto, en comparacin con cla analgesia epidural 1+

con ropivacana (308). Pr
de
a
La analgesia con remifentanilo IV PCA hace necesaria u la administracin de
oxgeno suplementario debido al efecto depresor G de la respiracin, as como 1+
s ta
la monitorizacin de la SaO2 debido al riesgo e de hipoxemia existente (307).
de
Existe falta de evidencia de la dosis ptima, n as como del efecto de los opioi-
c i
des sobre el RN, particularmente en a la lactancia.
lic
b
pu
Recomendaciones la
d e
s
de
os
Si se elije la administracin

de opioides parenterales como mtodo analgsico, se
A recomienda informar a que stos tienen un efecto analgsico limitado y que pueden
5
e
provocar dnuseas y vmitos.
s
Se recomienda
m la administracin de antiemticos cuando se utilizan opiodes intra-
A o o intramusculares.
ri d
venosos
c ur
A ns Se recomienda monitorizar la SaO2 materna y administrar oxgeno suplementario
rt a a las mujeres que reciban remifentanilo.
an
H

9.4. Analgesia neuroaxial
Cul es la efectividad de la analgesia neuroaxial?
Cul es la efectividad de las siguientes tcnicas de analgesia neuroaxial obsttrica:
Epidural tradicional vs Epidural a bajas dosis vs Combinada (intradural-epidural)?
Es til realizar un estudio de coagulacin de forma sistemtica previo a la adminis-
tracin de una analgesia neuroaxial? .
n
Cul es la efectividad de la perfusin de soluciones intravenosas (cristaloides, coloi- a ci
liz
des) previa a la realizacin de una tcnica de analgesia neuroaxial obsttrica? tua
ac
su una
Se debe posponer la instauracin de una analgesia obsttrica neuroaxial hasta
fase avanzada del parto? t e
n e
di
Cmo influye el modo de administracin de la analgesia sobre el parto
p en y sus resulta-
dos? t
es
y
Cul es la efectividad de la vigilancia materna durante el establecimiento y manteni-
c a
miento de la analgesia neuroaxial? i
n l
C
a neuroaxial obsttrica?
Cmo influye el anestsico local empleado en la analgesia
ic
ct
Cmo influye el uso de opioides y coadyuvantesPrneuroaxiales sobre el parto y sus
resultados? d e
u a
G
Se debe mantener la analgesia epidural durante la 2 etapa del parto?
ta
es
de
n
aci
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
cur
ns
tra
an
H

9.4.1. Analgesia neuroaxial frente a no analgesia
Cul es la efectividad de la analgesia neuroaxial?
El parto es descrito por muchas mujeres como uno de los momentos ms dolorosos que
experimentan en sus vidas. Ello ha motivado durante dcadas la bsqueda de estrategias
analgsicas. En Espaa, en los aos 70 irrumpen las tcnicas neuroaxiales en obstetricia,
consiguiendo un intenso alivio del dolor, al interrumpir la transmisin de los impulsos n.
nociceptivos en la medula espinal mediante la utilizacin de frmacos (anestsicos locales a ci
iz
+/- opiodes) en su proximidad y consiguiendo, por ello, minimizar al mximo la exposicin
u al
t
ac
fetal a los mismos. Su alta eficacia promueve una rpida expansin en las dcadas siguien-
tes convirtindose en la tcnica de referencia de la analgesia en el parto. su
e
e nt
En esta pregunta pretendemos evaluar, por tanto, la eficacia del mtodo
n di analgsico
obsttrico ms empleado en nuestro entorno y aclarar en qu medida puede p e interferir en
el desarrollo del parto o qu efectos maternos y fetales son atribuibles t realmente a dichas
tcnicas, para informar adecuadamente a las mujeres y facilitar asysu es decisin.
a
ic
ln
a
it c
c
En este apartado se estudia la efectividad de la analgesia Pr neuroaxial en todas
sus variantes: analgesia neuroaxial vs no analgesia vsdeanalgesia farmacolgica
a
no epidural (opioides parenterales u otros). u
G
ta
La gua NICE (10) aporta un volumen importante
es de evidencia, con dos
RS y nueve ECAs. Las RS y siete de los nueve d e ECAs incluidos tenan un NE=1+.
n
Un ECA con un NE =1+ (309)cincluido i en una RS de Cochrane (310) ECA
a
il c
estudia la eficacia de la analgesia neuroaxial frente a la no analgesia. Este es- 1+
ub
tudio hall que la primera etapa p del parto es significativamente ms corta en
mujeres que reciben analgesia laque en las que no se administr analgesia, (DMP
e
119,00 minutos [IC 95%e154,50 sd a 83,50 minutos]), no habiendo diferencias
d
o s
significativas en la duracin de la segunda etapa del parto (DMP 6,03 minu-

tos [IC 95% 12,61aa 0,55 minutos] ni en el tipo de parto. El parto fue descri-
5
de
to como muy doloroso por el 9% de las mujeres con analgesia epidural frente
al 100% en las s
mujeres sin analgesia.
m
La RS o de Cochrane de 2005 (310), que inclua 21 ECAs (n=6.664 mujeres),
rid metaanlisis con 17 de los estudios, incluyendo 5.576 mujeres sanas
realizurun
sc
quencumplan con los criterios de inclusin de la gua NICE (10). Todos los
tra
ensayos compararon la analgesia neuroaxial (en todas las formas) frente a
an
H analgesia farmacolgica con opioides.
Dos de los ensayos (n=164) estudiaron la percepcin de alivio del dolor RS-MA de
encontrndose resultados significativos que mostraban un mejor alivio del ECAs
dolor el grupo de anestesia neuroaxial tanto en la 1 etapa del parto: DMP 1+
15,67 [IC 95% 16,98 a 14,35], como en la 2 etapa: DMP 20,75 [IC 95%
22,50 a 19,01].

El metaanlisis de trece ECAs encontr que la necesidad de analgesia RS-MA de
adicional era menor en el grupo con analgesia neuroaxial: RR 0,05 [IC 95% ECAs
0,02 a 0,17], siendo tambin menor en este grupo el tiempo de inicio del efec- 1+
to analgsico de la medicacin de rescate: DMP 6,70 minutos [IC 95% 8,02

a 5,38 minutos].
La duracin de la 2 etapa del parto, estudiado en diez ECAs, es mayor RS-MA de
en el grupo de neuroaxial: DMP 18,96 min [IC 95% 10,87 a 27,06 min], as ECAs
como el riesgo de parto instrumental (quince ECAs): RR 1,34 [IC 95% 1,20 1+
.
n
a 1,50] y la utilizacin de oxitocina (diez ECAs): RR 1,19 [IC 95% 1,02 a 1,38].
a ci
En cuanto a resultados maternos, el riesgo de hipotensin es mayor en RS-MA ade liz
u
el grupo neuroaxial (seis ECAs): RR 58,49 [IC 95% 21,29 a 160,66] as como ct
ECAs
a1+
la fiebre materna >38 (dos ECAs): RR 4,37 [IC 95% 2,99 a 6,38] y la retencin su
e
urinaria (tres ECAs): RR 17,05 [IC 95% 4,82 a 60,39]. nt
ie
nd
No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la tasa de cesreas.
pe
La administracin de naloxona al beb fue menor en el grupo de neu-
st
RS-MA de
roaxial (cuatro ECAs): RR 0,15 [IC 95% 0,06 a 0,40]. e ECAs 1+
y
a
A partir de estudios incluidos en la RS de Anim et al. (310),nla ic gua NICE RS-MA de
l
(10) realiz un nuevo metaanlisis que incluy solo ensayosC que utilizaban ECAs
a
ic
analgesia neuroaxial a bajas dosis (<0,25% bupivacana octequivalente) frente 1+
a analgesia farmacolgica con opioides. La analgesia neuroaxial r a bajas dosis

P
tambin est relacionada con un aumento de riesgo e
d de parto instrumental
(siete ECAs): RR 1,31 [IC 95% 1,14 a 1,49], mayor a duracin de la 2 etapa del
u
parto (cuatro ECAs): DMP 20,89 minutos [IC G95% 10,82 a 29,57 minutos] y
t a
un aumento de riesgo de utilizacin oxitocina es (cuatro ECAs): RR 1,31 [IC
95% 1,03 a 1,67]. de
n
i
Otra RS anterior (311) que comparaba
c ac analgesia neuroaxial frente a
l i
ub
opioides, apoyaba los hallazgos de la revisin Cochrane. Esta revisin inclua
catorce ECAs con 4.324 mujeres p
la y dos estudios prospectivos con 397 mujeres
que permitan evaluar datos e
d sobre lactancia e incontinencia urinaria a largo
e s
plazo, que no se habandestudiado previamente en los ECAs.
o s
a diferencias significativas en relacin con el xito en
No se encontraron RS-MA de
la lactancia a lase65semanas. Siendo significativa la retencin urinaria a corto ECAs
d
plazo, que fuesmayor con analgesia neuroaxial. 1+

En cuanto m al grado de dolor, las mujeres del grupo con analgesia neu-
d o RS-MA de
i
roaxial,rrnotificaron menor dolor en la 1 etapa del parto: DMP 40mm [IC ECAs
c u 1+
95% n s 42 a 38] p<0,0001 y en la 2etapa: DMP 29 [IC 95% 38 a 21]
t r a
p<0,0001. La satisfaccin materna con el alivio del dolor fue mayor en el grupo
ancon neuroaxial: OR 0,27 [IC 95% 0,19 a 0,38], p<0,001.
H
Tambin fueron mayores en el grupo neuroaxial la duracin de la 2 etapa RS-MA de
del parto: 15 min [IC 95% 9 a 22]; p<0,05, el uso oxitocina: OR=2,80 [IC 95% ECAs
1,89 a 4,16]; p<0,05, el parto instrumental: OR=2,08 [IC 95% 1,48 a 2,93]; 1+
p<0,05, la fiebre materna >38: OR=5,6 [IC 95% 4,0 a 7,8]; p<0,001 y la hipo-
tensin: 74,2 (4,0 a 137,5); p<0,001.

Otra RS de 2002 (312), se llev a cabo para evaluar el efecto de la anal- RS de ECAs
gesia neuroaxial comparada con opioides durante el parto sobre el estatus 1+
cido-base del RN. Los resultados proporcionados por seis ECAs, incluidos
tambin en la revisin Cochrane mencionada anteriormente (310), hallaron
que el pH umbilical era mejor en el grupo neuroaxial: DMP 0,009 [IC 95%
0,002 a 0,015]; p<0,007, as como el exceso de bases DMP 0,779 mEq/l [IC 95%
0,056 a 1,502 mEq/l]; p<0,035. El estudio concluy que la analgesia neuroaxial
est asociada a un mejor estatus cido-base neonatal comparado con opioides,
.
sugiriendo que el intercambio placentario se mantiene adecuadamente du-
in
c
rante la analgesia neuroaxial. za li
a
Un ECA hospitalario (313) llevado a cabo en EEUU, que incluy a 715
c tu
mujeres, comparaba la analgesia epidural frente a PCA petidina y estudi su a
s u
efecto sobre la fiebre materna >38C mediante un anlisis secundario de datos te
n
obtenidos en dicho ensayo. ie
nd
El 32% de las mujeres del grupo epidural y el 28% del grupo control, pe no ECA

llegaron a recibir el tratamiento debido al rpido progreso del partosty naci- 1+
e
miento. Cinco mujeres que fueron asignadas al tratamiento PCAy petidina
a
ic
finalmente recibieron epidural. Debido a las debilidades metodolgicas del
ln
estudio se le asigna un NE=2+. C
a
t ic
El 15% de las mujeres del grupo epidural y el 5% del
r c grupo PCA tuvie- ECA
ron fiebre>38, p<0,001, (aunque este efecto no resultPaparente en el subgru- 2+
po de mujeres multparas) mientras que en el subgrupo de de nulparas hubo un
a
24% de mujeres con fiebre en el grupo epidural u
G y el 5% del grupo PCA
a
p<0,001. st e
Mediante un anlisis de regresin dlogstica e por pasos se encontr que ECA
n 1+
aci
exista una asociacin significativa e independiente entre la fiebre >38C y los
blic
siguientes factores: el parto prolongado >12h, la monitorizacin fetal interna
y la utilizacin de oxitocina. Los pu autores concluyen que la nuliparidad y el
la
parto disfuncional son co-factores significantes en la fiebre atribuida a la
d e
analgesia epidural. s
de
os
Un estudio de cohortes poblacional realizado en Suecia que incluy a
94.217 mujeres (314), a examin la asociacin entre la analgesia epidural y el
5
tipo de parto. Se eincluyeron 52 centros entre 1998-2000, comparando las tasas
d
s
de cesreas y parto instrumental dentro de cada categora de los centros, segn
m
la tasa de outilizacin de anestesia epidural.
r rid
s cu se encontr asociacin entre la tasa de utilizacin de anestesia epidu-
No E. de
ralayn la tasa de cesreas no programadas y de parto instrumental. Cohorte 3
tr
an En resumen, la gua NICE (10) concluye que existe un alto nivel de evi-
H dencia de que, comparado con la analgesia farmacolgica, la analgesia neu-
roaxial:
-Provee un alivio ms efectivo del dolor.
-Est asociada con una segunda etapa del parto ms prolongada y con
el aumento de partos instrumentales, aunque dicho efecto puede ser

debido al tipo de atencin que se practicaba en ese momento en el
Reino Unido.
-No prolonga la primera etapa del parto, ni aumenta la tasa de cesreas.
-Se asocia a un mejor estatus acido-bsico del RN que cuando se utilizan
los opioides
Actualizacin (2006 a noviembre 2008)

n.
a ci
Se ha seleccionado un ECA del ao 2008 (307) con un NE=1+ en el que par-
a liz
ticiparon 52 mujeres sanas a trmino con embarazo simple no complicado y tu
que compara la utilizacin de remifentanilo PCA IV con la analgesia neu- ac
roaxial (20 ml levobupivacana 0,625 mg/ml y fentanilo 2 g/ml en salino). su
t e
n
Este ECA aporta resultados significativos en relacin con mayor dolor d ie ECA
e n 1+
(010) en el grupo de remifentanilo: 7,3 (5,68,2) vs 5,2 (2,26,7) p=0,004, p

mayor sedacin: 2,3 (1,32,6) vs 0 (00,8) p=0,001 y ms nuseas: 9/24stvs 2/21
e
p=0,04. Sin embargo, al evaluar el alivio del dolor conseguido mediante y una
escala del 0 al 4, no se encontraron diferencias significativas: 2,5 i ca(2,22,9) vs
ln
2,8 (2,33,5) p=0,11. C
i ca
ct neuroaxial es ms
De esta nueva evidencia se concluye que la analgesia

efectiva en trminos de disminucin de dolor. Pr
de
Ver Anexo 2.4.1
u a
G
ta
de
n
c
La analgesia neuroaxial provee un aalivio
i
efectivo del dolor en el parto (309). 1+
ic
bl
La primera etapa del parto espusignificativamente ms corta en mujeres que
reciben analgesia neuroaxiallaque en las que no se les administr ningn tipo 1+
de analgesia (309). s de
de
Analgesia neuroaxial o s frente a analgesia con opioides parenterales
a
La analgesia neuroaxial 5 frente al uso de opioides provee una mayor satisfac-
d e
cin, un mayor alivio del dolor en la primera y en la segunda etapa del parto 1+
s
y una menor m necesidad de analgesia adicional (310).
o
r
La duracinrid de la segunda etapa del parto, el riesgo de parto instrumental y
s cu
el nuso de oxitocina son mayores cuando se administra analgesia neuroaxial, 1+
tra
tanto en dosis convencionales como en bajas dosis (310).
an
H Las mujeres tienen mayor riesgo de hipotensin, de tener fiebre >38C y de
1+
retencin urinaria con la administracin de analgesia neuroaxial (310).
La analgesia neuroaxial est asociada a un mejor estatus cido-base neona-
tal que los opioides. Adems, los RN tienen menor riesgo de necesitar la 1+
administracin de naloxona (310;312).

En relacin a la lactancia materna a las 6 semanas, no se han demostrado
diferencias entre la administracin de analgesia neuroaxial y la administracin 1+
de opioides parenterales (311).
Las mujeres manifiestan mayor dolor, sufren una mayor sedacin y tienen
ms nuseas con la utilizacin intravenosa de remifentanilo que con la anal- 1+
gesia epidural (307).
n.
Recomendaciones a ci
liz
Se recomienda informar a las mujeres de que la analgesia neuroaxial es el mtodo t ua
ac
A su
ms eficaz para el alivio del dolor, pero que puede producir hipotensin, retencin
urinaria, fiebre y alarga la segunda etapa del parto, incrementando el riesgot e de parto
en
instrumental. di
p en
Se recomienda informar a la mujer de los riesgos, beneficios e implicaciones t sobre

el parto de la analgesia neuroaxial. es
y
i ca
ln
C
a
c tic

Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
ic
ubl
p
la
s de
de
o s
a
5
de
s
m
o
rrid
cu
ns
tra
an
H

9.4.2.Analgesia epidural tradicional vs epidural a bajas
dosis vs combinada
Cul es la efectividad de las siguientes tcnicas de analgesia neuroaxial obsttrica:
epidural tradicional vs epidural a bajas dosis vs combinada (intradural-epidural)?
La analgesia neuroaxial (regional) puede ser epidural, intradural o una combinacin de .

ambas. La analgesia intradural no suele utilizarse como mtodo analgsico en obstetriciaci
n
a
por su escasa duracin. liz
ua t
La analgesia neuroaxial comienza en el mbito obsttrico como una tcnica epidural ac
en la que habitualmente se coloca un catter en el espacio epidural a travs del su cual se
t e
inyectan los frmacos. Los regmenes tradicionales o a altas dosis empleabannslo anest-
e
sicos locales en concentraciones iguales o superiores a 0,25%; con ellos se n di consegua un
buen control del dolor pero con un significativo bloqueo motor, probablemente pe implicado
t
en su asociacin a parto prolongado o parto instrumental. Ello motiva, e s en un intento de
preservar la funcin motora de las mujeres y facilitar as su parto yespontneo y su movi-
a
ic en los regmenes mo-
lizacin (walking), la reduccin de las dosis de anestsicos locales ln
dernos o de bajas dosis mediante el uso de concentraciones C
c a inferiores a 0,25% a las que
i
t eficacia analgsica. A comien-
c
se le asocian habitualmente opiodes para mantener su alta
zos de este siglo ha ido ganando popularidad la analgesia r
P intradural-epidural combinada,
d e
que consiste en la inyeccin de un frmaco opioide y/o anestsico local en el espacio in-
a
u
tratecal y la colocacin de un catter epiduralGinmediatamente antes o despus, para el
a
mantenimiento posterior de la analgesia que st se efecta habitualmente como epidural a
ede
bajas dosis. Se persegua unir las ventajas las dos tcnicas, intradural y epidural, con
de
un comienzo de accin muy rpido, un n bloqueo sensitivo potente y menores cantidades
c i
de frmaco. Sin embargo, las ventajas reales quedan poco claras y aparecen con mayor
l i ca
incidencia otros efectos adversosbcomo prurito lo que cuestiona la utilizacin de una tc-
nica ms invasiva. pu
la
e
e sd
En esta pregunta pretendemos esclarecer cules son los posibles beneficios de una
d
tcnica sobre otra, de existir estos.
s o
a
5
Evidencia cientfica de
s
La gua NICE m (10) emple una RS (315), dos ECAs (316;317), y un estudio
o
de cohortesr rid (318) para responder esta pregunta.
s cu
n La RS (315) encontr que la analgesia combinada (intradural-epidural) RS-MA de
tra
provee un comienzo ms rpido de la analgesia que la epidural sola: (cuatro ECAs
an
H ECAs) DMP 5,50 min. (95% CI 6,47 a 4,52 min.). Aunque una vez esta- 1+
blecida la analgesia, las dos tcnicas son igualmente efectivas. En la revisin

tambin se hall que las mujeres estaban ms satisfechas con la administracin
de la analgesia combinada (tres ECAs): OR 4,69 [IC 95% 1,27 a 17,29] pero
con una mayor incidencia de prurito OR 2,79 [IC 95% 1,87 a 4,18]. No se
observaron diferencias en cuanto a resultados neonatales o tipo de parto.

El ECA llevado a cabo en Arabia Saudita en 2004 (316), tambin obtuvo ECAs
similares resultados en relacin con la instauracin del efecto analgsico y la 1+
aparicin de prurito pero no en la satisfaccin materna.
El segundo de los ECAs (317), estudio COMET, llevado a cabo en el
Reino Unido y publicado en 2001 compar tres regmenes de epidural dife-
rentes, uno tradicional y dos regimenes modernos en 1.054 mujeres nuliparas.
Administracin epidural de rgimen tradicional: bolos de 10 ml de
bupivacana al 0,25%. .
n
Rgimen moderno: Infusin epidural a bajas dosis: Mezcla de bupivacana a ci
0,1%+ fentanilo 2 g/ml a 10 ml/h, tras un bolo inicial epidural de 15 ml. a liz
u
a ct
Rgimen moderno: Administracin de analgesia combinada: Inicio con u
la administracin de intradural de 1 ml bupivacana 0,25% + 25 g fen- te
s
tanilo y posterior mantenimiento con epidural a bajas dosis: bupivacanaie
n
d
en
0,1% + fentanilo 2 g/ml (bolo inicial 15 ml + bolos posteriores 10 ml).
p
En cuanto a los resultados sobre la analgesia, no hubo evidencia sde t dife- ECA
e
rencias en la severidad del dolor tras la administracin de la epidural. y La 1++
c a
proporcin de mujeres con capacidad para pujar durante el parto i fue similar
ln
C
entre el grupo con analgesia combinada (29%) y rgimen tradicional (28%).
c a
i
Sin embargo, la proporcin de las mujeres con pujos en celt grupo de infusin
r
de epidural a bajas dosis (38%) fue significativamentePmayor que en el grupo
de administracin tradicional p=0,01. d e
En cuanto a resultados obsttricos, las mujeresu a
G asignadas a los rgimenes ECA
t a
posolgicos modernos tuvieron ms partossespontneos: RR 1,39 [IC 95% 1++
e
1,02 a 1,88], y una duracin de la segundae etapa del parto 60 minutos: RR
d
1,36 [IC 95% 1,01 a 1,84], que el grupo
i n con rgimen tradicional. No hubo
ac cesreas entre los diferentes grupos.
evidencia de diferencias en la tasa de
licb del grupo de infusin de epidural a bajas
Hubo evidencia de que los uRN ECA
p
dosis comparado con rgimen la tradicional, tenan ms posibilidades de tener 1++
una baja puntuacin en elsdtest e de Apgar7 al minuto: 18% vs 11%; p=0,01,
aunque no hubo diferencias de del test de Apgar al 5 minuto ni en la admisin
s
o la comparacin entre estos dos grupos se requiri un
en unidad neonatal. En
a
5
nivel alto de resucitacin (amb y/o intubacin y/o naloxona): en 16 de 350
mujeres con epidural de a bajas dosis y en 5 de 353 mujeres con rgimen tradi-
s
cional; p=0,02. m Los resultados neonatales no variaron significativamente en el
d o
rri
grupo de combinada respecto al tradicional. La cantidad de fentanilo usado
c u
fue menor en el grupo combinada que en el de epidural a bajas dosis.
ns
rt a Las mujeres que participaron en el ensayo COMET fueron incluidas en E. de
anun estudio prospectivo de cohortes emparejadas (318) para analizar resultados Cohorte
H 2+
a largo plazo. No se encontraron diferencias entre los tres grupos de interven-
cin en la satisfaccin materna con la experiencia del parto a largo plazo, ni
en dolor de espalda a largo plazo, dolor de cabeza o de cuello ni parestesias,
aunque las mujeres asignadas a rgimenes modernos tuvieron menores tasas
de incontinencia urinaria de esfuerzo y menos problemas de control intestinal,
comparando con las mujeres del grupo tradicional.

Actualizacin (2006 a noviembre 2008)
Se ha seleccionado la RS de Simmons et al.(319), que es la actualizacin de

la RS (315) ya citada en la Gua NICE (10) y que incluye los otros dos ECAs
recogidos en la gua (316;317). Esta nueva revisin, incluye un total de 19 con
2.658 mujeres.
Cuando se compara la analgesia combinada con la epidural tradicional, RS-MA de
la tcnica combinada necesit menos analgesia de rescate: RR 0,31 [IC 95% ECAs
0,14 a 0,70], se produjeron menores tasas de retencin urinaria RR 0,87 [IC 1+
n.
95% 0,80 a 0,95] y se sugera una menor incidencia de parto instrumental: RR aci
liz
0,82 [IC 95% 0,67 a 1]. En cambio se asoci a mayor incidencia de prurito RR t ua
1,73 [IC 95% 1,39 a 2,14]. ac
su
Cuando se compara la analgesia combinada con epidural a dosis bajas, la teRS-MA de
n ECAs
combinada muestra un inicio de analgesia algo ms rpido DM -5,59 [IC 95% d ie
-6,59 a -4,58] con mayor nmero de mujeres con una analgesia efectiva paelos n 1+

diez minutos tras la primera dosis RR 1,94 [IC 95% 1,49 a 2,54] y tiene
e st tasas
mayores de prurito RR 1,62 [IC 95% 1,34 a 1,97], no habiendo diferenciasy en
la capacidad de movilizacin, la satisfaccin materna, el resultadoi ca obsttrico
ln
o los resultados neonatales. C
a
tic
Concluye que las tcnicas de analgesia combinada ycepidural tradicional
r
y a dosis bajas han demostrado producir un alivio efectivo del dolor durante
P
el trabajo de parto. d e
a
u
G
ta
de
La analgesia combinada (intradural-epidural) n provee un comienzo ms r-
aci
pido de la analgesia que la epidural sola. Aunque una vez establecida la
blic
pu
analgesia, las dos tcnicas son igualmente efectivas. Las mujeres estaban ms
1+
satisfechas con la administracin la de la analgesia combinada pero se observ
una mayor incidencia desprurito. de No se observaron diferencias en relacin a
resultados neonataless o detipo de parto (315;316).
o
La comparacin de alos regmenes tradicionales con modernos a bajas dosis y
5
de
combinada (intraddural-epidural) no mostro diferencias en relacin a la
1++
severidad del s dolor tras la administracin de la epidural y en nmero de
m
mujeres con
d o capacidad para pujar (317).
ri
Entre c urlos regmenes tradicionales y los modernos a bajas dosis se observaron
ns
rt a
diferencias tales como: ms mujeres con partos espontneos, con una duracin
an de la segunda etapa del parto 60 minutos y ms mujeres con capacidad para
H pujar en el grupo de infusin de epidural a bajas dosis. La tasa de cesreas 1++
fue similar. Los RN de este grupo tenan ms posibilidades de tener una baja
puntuacin en el test de Apgar7 al minuto, aunque a los 5 minutos ni en la
admisin en unidad neonatal (317).

Los resultados a largo plazo no mostran diferencias entre diferentes regime-
nes en la satisfaccin materna con la experiencia del parto, ni en dolor de
espalda, dolor de cabeza o de cuello. ni parestesias. Aunque las mujeres
1++
asignadas a rgimenes modernos tuvieron menores tasas de incontinencia
urinaria de esfuerzo y menos problemas de control intestinal, comparando
con las mujeres del grupo tradicional (317).
El beneficio de la analgesia combinada es la rapidez de la instauracin del
efecto analgsico, con el inconveniente de una mayor incidencia de prurito n.
y el hecho de que es una tcnica ms invasiva. Comparada con la epidural ci
1+ liza
tradicional produce adems mejor analgesia (precisa menos rescate) con
tua
menor retencin urinaria. Cuando se compara con la epidural a bajas dosis, ac
no hay diferencias en la satisfaccin materna (319). su
te
ien
end
Recomendaciones p
t
es
Se recomienda cualquiera de las tcnicas neuroaxiales a bajasy dosis: epidural o
A c a
combinada. i
n l
C
Si se precisa un rpido establecimiento de la analgesia a se recomienda la utilizacin
A c tic
de tcnica combinada (epidural-intradural).
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

9.4.3. Estudio de coagulacin
Es til realizar un estudio de coagulacin de forma sistemtica previo a la adminis-
tracin de una analgesia neuroaxial?
La realizacin de un estudio de coagulacin previo a la prctica de una analgesia neuroaxial

se ha convertido en un requisito imprescindible en muchas maternidades hospitalarias. De
hecho, esta analtica ha pasado a formar parte de las determinaciones que se realizan de n.
forma sistemtica en las ltimas semanas de embarazo. Sin embargo, actualmente se cues- a ci
iz
tiona su utilidad clnica en las mujeres sanas y su uso como procedimiento de rutinauaol si
t
debe reservarse para mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo, pre-eclampsia ac o
sndrome HELLP, con coagulopatas o cuando, de forma individualizada, trass historiau
te
clnica y exploracin, se considere necesario. en
n di
Por ello, parece adecuado evaluar la efectividad, seguridad y utilidad e
p de la prctica
rutinaria de este procedimiento en la atencin al parto de mujeres sanas. t
es
y
a
ic
C
c a
La gua NICE (10) no responde a la pregunta sobre si es ctil i
t realizar un estu-
dio de coagulacin de forma sistemtica previo a la realizacin r de una anal-
P
gesia neuroaxial. d e
a
u
G
Actualizacin (hasta julio de 2008) est a
de
En la actualizacin se ha seleccionadotres n documentos (16;320-322) . El pri-
mero es una GPC para sobre anestesia aci obsttrica realizado para la Sociedad
ic
Americana de anestesiologa Task
ubl Force de 2007 con un NE=IV (16) que
incluye 473 estudios. p
la
El grupo elaborador sde de la gua americana de anestesia obsttrica cons- GPC de
tat que no se puede determinar de si el recuento de plaquetas es un predictor consenso
o s IV
de complicaciones relacionadasa con la anestesia neuroaxial por falta de evi-
dencia al respecto 5
d e y recomienda que el recuento rutinario de plaquetas intra-
parto no es necesario en parturientas sanas, ya que no reduce las complica-
s
ciones maternas m relacionadas con la anestesia. Por otro lado, los estudios
o
r rid
observacionales y series de casos evaluados sugieren que el recuento de pla-
quetas c ues clnicamente til en mujeres con sospecha de hipertensin relacio-
ns
rt a con el embarazo, pre-eclampsia o sndrome HELLP y con otros desr-
nada
andenes asociados con las coagulopatas y concluye no es necesario un recuento
H rutinario de plaquetas en un mujer sana de parto.
El segundo estudio seleccionado en la actualizacin (320), es una RS,
publicada en el ao 2005, que pretenda determinar si las pruebas de coagu-
lacin anormal pueden predecir el sangrado durante procedimientos invasivos
(tales como biopsia heptica o renal, la colocacin del tubo de nefrostoma,

la colocacin del tubo transheptico biliar, la inyeccin epidural o puncin
lumbar, canulacin de la vena central o la implantacin del dispositivo de
acceso venoso, angiografa o venografa o cateterismo cardaco, toracocente-
sis o paracentesis o endoscopia).
De los estudios incluidos 24 fueron observacionales (prospectivos o re- RS. E.
trospectivos de serie de casos) y uno fue un ECA. Los estudios midieron los observacio-
test de coagulacin del tiempo de protrombina (TP) o de la razn normaliza- nales III
da internacional (INR), realizadas antes de un procedimiento invasivo. Con- .

siderando un resultado anormal como una elevacin de INR> 1,2 o > 1,5 y in
ac
una elevacin del TP entre > 11,5 segundos hasta > 16 segundos. Se incluyeron liz
a
los estudios que presentaban informacin sobre el sangrado. Los estudios se
c tu
agruparon en base a los diferentes procedimientos realizados y se realiz una a
su
sntesis narrativa, ya que entre los diferentes estudios hubo una heterogenei- te
n
dad cualitativa evidente y mostraban limitaciones metodolgicas. Los resul- d ie
n
tados mostraron similares tasas de sangrados entre los pacientes con resulta-
pe

do del test de coagulacin anormal y normal. En el estudio se concluye
e st que
no existe suficiente evidencia para concluir que un resultado anormal y del
a
estudio de coagulacin predice el sangrado. ic
ln
El ultimo documento seleccionado es otra RS de la Sociedad C Britnica
a
ic
de hematologa, publicado en el 2008 (321), y que incluye tresultados de la RS
c
mencionada antes (320). Pr
e d
La RS pretende determinar si la historia de sangrado a de pacientes y las
pruebas de coagulacin rutinarias antes de la ciruga u
G predicen las hemorragias
anormales perioperatorias. Tras la bsquedasrealizada ta en Medline, la revisin
e
incluy nueve estudios observacionales d(3 e de ellos prospectivos) con datos
suficientes para permitir el clculo del nvalor predictivo (VP) y cocientes de
c i
probabilidad (Cp) de la prueba. Los a estudios incluidos eran heterogneos en
blic
trminos de criterios de inclusin, factores de confusin, definicin de la
pu
prueba de coagulacin anormal, la mtodos de registro de la historia de hemo-
d
rragia, la definicin de hemorragiae postoperatoria, as como en los pacientes
e s
incluidos, por lo que nod se realiz un metaanlisis. Sin embargo, todos los
estudios coinciden en osmostrar resultados desfavorables sobre la utilidad cl-
a
nica de las pruebas 5 de coagulacin evaluadas: Tiempo de tromboblastina
d e
activada (APTT)s y tiempo de protombina (PT).

La prueba m de coagulacin mostr un VP positivo del rango entre 0,03 [IC RS. E.
d o
95% 0,00 rr i a 0,15] a 0,22 [IC 95% 0,09 a 0,43] en los diferentes estudios y un Cp observacio-
s
positivocu de entre 0,94 [IC 95% 0,56 a 1,57] a 5,1 [IC 95% 1,18 a 21,96] y sola- nales III
n
tra tres de los estudios mostraron valores estadsticamente significativos.
mente
anLa diferencia absoluta de riesgo de sangrado entre pacientes con test de coa-
H
gulacin anormal y normal, tampoco mostr ser estadsticamente significativa
en ocho de los nueve estudios. Mostrando una diferencia absoluta del rango
de -0,008 [IC 95% -0,07 a 0,069] a 0,166 [IC 95% 0,037 a 0,372].
Estos datos indican que las pruebas de coagulacin son pobres predicto-
res de hemorragia perioperatoria. As, se concluye que debe registrarse la

historia de sangrado de los pacientes sometidos a ciruga, incluyendo detalles
de cirugas y traumas anteriores, antecedentes familiares y detalles del con-
sumo de medicamentos antitrombticos. Los pacientes con un historial nega-
tivo de sangrado no requieren la deteccin rutinaria de la coagulacin antes
de la ciruga.
Por otro lado, la recogida de historia de sangrado mostr un VP positivo RS de
del rango entre 0,02 a 0,23 en los cuatro estudios que lo estudiaron, y un Cp Observacio-
positivo de entre 1,27 [IC 95% 0,99 a 1,64] a 5,04 [IC 95% 3,48 a 7,31], siendo nales
.
estadsticamente significativo solamente en uno de los cuatro estudios.
III
i n
ac
La evidencia de los estudios incluidos muestra que la prediccin del l iz
a
riesgo de sangrado en base a las historias depende de lo especficas que stas c tu
a
sean y de la presencia de historia familiar de sangrado positiva y el sangrado su
despus de sucesos traumticos (salvo parto) para identificar a sujetos con un nte
e
trastorno de la coagulacin. di
p en
El grupo elaborador recomienda que una historia de sangrado debetincluir
breves sobre sntomas de sangrado, previas alteraciones hemostticas, es ante-
y
cedentes familiares y de historia farmacolgica. Si esto diera positivo a para
ic
sntomas de sangrado, se debera realizar un examen cuantitativo ln de los sn-
C
tomas. a
it c
c
Pr
Resumen de la evidencia de
a
u
Las pruebas de coagulacin son pobres predictores G de hemorragia periope-
s ta
ratoria, ya que el riesgo de sangrado entreepacientes con test de coagulacin III
e
anormal y normal es similar (321). n d

No existe evidencia suficiente paracadeterminarci si el recuento de plaquetas es
i
un predictor de complicacionesurelacionadasbl con la anestesia neuroaxial (16).
IV
p
a
La capacidad de prediccine lde sangrado de las historias depende de lo espe-
cficas que estas sean y ede sd la presencia de historia familiar de sangrado po- III
d
sitiva y el sangrado despuso s de sucesos traumticos (salvo parto) (321).
a
5
d e
Recomendaciones
s
m
o
No
rr idse recomienda realizar un estudio de coagulacin rutinario previo a la analgesia
C u
nscneuroaxial en mujeres sanas de parto.
tra No se recomienda realizar un recuento intraparto de plaquetas rutinario previo a la
a n
H analgesia neuroaxial en mujeres sanas de parto.
La decisin de realizar un recuento de plaquetas y un test de coagulacin debe ser
individualizada y basada en la historia de la mujer, el examen fsico y los signos
clnicos.

9.4.4. Precarga de soluciones intravenosas
Cul es la efectividad de la perfusin de soluciones intravenosas (cristaloides, coloi-
des) previa a la realizacin de una tcnica de analgesia neuroaxial obsttrica?
Cuando en los aos 70 se introdujo la analgesia neuroaxial en el parto, se utilizaban dosis

elevadas que podan producir hipotensin materna y las consiguientes alteraciones en la
frecuencia cardiaca fetal. Para evitar este frecuente efecto secundario que poda tener .
n
graves consecuencias se realizaba una perfusin previa de lquidos intravenosos. i c
Debido a la actual utilizacin de regmenes modernos de analgesia neuroaxial aconli za
t u
dosis bajas, se ha considerado conveniente revisar la necesidad de mantener dichaac prc-
tica. su
nte
d ie
pe
t
es inclui-
La evidencia aportada por la gua NICE (10) est basada en seis ECAs
dos en RS (323) de buena calidad, que incluan a 473 mujeres. a y
c
l
Dos ensayos utilizan altas dosis de anestsico local, dosCensayos
ni utiliza-
a
ron anestesia a dosis bajas con fentanilo y las otras dos utilizaron analgesia
ic
intradural-epidural combinada. Los controles utilizados ct fueron el uso de
infusin de simulacin como placebo o la no utilizacin Pr de ningn tipo de
d e
precarga. a u
En los estudios que se utiliz altas dosis G
t a de anestsicos, la precarga de RS-MA de
fluidos intravenosos, redujo la incidencia de es hipotensin materna (2 ECAs ECAS
d e 1+
con 102 mujeres): RR 0,070 [IC 95% 0,01 n a 0,53] y de las anomalas de la FCF:
i
ac
RR 0,36 [IC 95% 0,16 a 0,83]. No hubo evidencia de diferencias en otros re-
sultados maternos y perinatales. blic
pu
En los estudios que se utilizaron anestsicos a bajas dosis no hubo evi-
la
d e
dencia de diferencias significativas en la hipotensin (2 ECAs con 260 muje-
s
res): RR 0,73 [IC 95% 0,36de a 1,48] y en las anomalas de la FCF: RR 0, 46 [IC
s
o en el grupo con precarga se muestra una ligera ten-
95% 0,39 a 1,05], aunque
a
dencia de menores5 anomalas de FCF. No se obsaervaron otro tipo de resul-
tados. de
s
Por otro m lado, en los estudios que se utilizaron analgesia intradural-epi-
d o
rri
dural combinada no se observaron diferencias ni en la incidencia de hipoten-
cu
sin smaterna, ni en las anomalas de la FCF.
n
tra No se observaron diferencias en el tipo de parto entre los grupos con
an
H precarga y sin precarga.
Actualizacin (2006 a julio de 2008)
No se han encontrado nuevos estudios sobre la perfusin de soluciones intra-

venosas previa a la analgesia neuroaxial.

Existe evidencia de que la precarga por va intravenosa antes de la tcnica

neuroaxial reduce las tasas de hipotensin materna y las anomalas de la FCF
1+
cuando se administra analgesia epidural a altas dosis. Sin embargo, la evi-
dencia existente no permite confirmar si es til en bajas dosis (323).
Recomendaciones
n.
aci
Se recomienda asegurar un acceso por va intravenosa antes de comenzar la analiz
u al
gesia neuroxial. ct a
La precarga por va intravenosa no necesita ser administrada rutinariamentesantesu de
A t e
n
la analgesia epidural con dosis bajas o con analgesia intradural-epidural ecombinadas.
i
end
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t
es
y
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C
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s
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o
rid
ur
nsc
tra
an
H

9.4.5. Instauracin de la analgesia
Se debe posponer la instauracin de una analgesia obsttrica neuroaxial hasta una
fase avanzada del parto?
El momento adecuado de instauracin de la analgesia neuroaxial ha sido motivo de

controversia. Durante mucho tiempo se pens que su administracin precoz tena efec-
tos perjudiciales sobre el progreso del parto. Por ello se desaconsejaba hasta que la mujer n.

se encontraba en fase activa de parto. Sin embargo, estudios recientes cuestionan esteaci
iz
efecto. al
tu
ac
e
nt
ie
La gua NICE (10) incluye un total de 6 estudios para realizar recomendacio-
e nd
p
nes. Entre estos, dos ECAs realizados en Israel (324;325), comparan la admi-
s t
nistracin de analgesia neuroaxial temprana con la administracin tarda.
e
y
El primero de los ECAs que incluy a 449 nulparas con menos a de 3 cm
n ic ECA
de dilatacin cervical, compar el inicio inmediato de la analgesia l la primera 1+
C
vez que la mujer lo requiere con el retraso de la administracin a hasta llegar
c tic
al menos a los 4 cm. No encuentra evidencia de diferencias en la tasa de ce-
Pr 1,07; p=0,57 y parto
sreas: RR 1,18; p=0,779, uso de oxitocina en 1 etapa:e RR
d
vaginal espontneo: RR 0,91; p=0,85. Adems el 78% a de mujeres que recibie-
u
ron la analgesia epidural en la segunda etapa delG parto, manifestaron preferir
a
st diferencias son significativas;
en un sucesivo parto estar en el otro grupo.eLas
p<0,001. de
n
diferencias entre los dos grupos en
El segundo ECA israel no encontr
aci ECA
ic tipo de nacimiento y Apgar al 1 minu-
bl
relacin con la duracin de la 2 etapa, 1+
to y 5 minutos. p u
la
NICE (10) concluye que
s de la administracin temprana en la 1 etapa del
de
parto de analgesia neuroaxial no afecta al progreso del parto, al tipo de naci-
o
miento o a la condicins del neonato.
a
5
Actualizacin de(2006 a septiembre de 2008)
s
m
En la bsqueda o se encontraron 7 estudios de los que 6 fueron excluidos por
r rid
no cumplir
c u los criterios de inclusin, seleccionando una RS realizada en el
ao s
n2007 (326). Adems, tambin se ha seleccionado un ECA (327) realiza-
dotraen China, detectado gracias a las alertas incluidas en las estrategias de
an
H bsqueda.
Esta RS (326) de moderada calidad, incluye 9 estudios: cinco ECAs, ya
incluidos en la gua NICE (10), 1 cohorte y 3 retrospectivos con un total de
3.320 mujeres. Su objetivo fue determinar en mujeres nulparas el efecto de
la administracin precoz de analgesia neuroaxial sobre cesreas, partos ins-
trumentales y bienestar del RN, midindose tambin el efecto en la duracin

del parto. En los estudios del metaanlisis se realizaron distintas intervencio-
nes en el grupo control incluyendo la administracin de opioides con anterio-
ridad a la administracin de una analgesia epidural tarda.
Entre los resultados obtenidos no se encontraron diferencias en las tasas RS de ECAs
de cesreas: OR 1,00 [IC 95% 0,82 a 1,23], ni en las tasas de parto vaginal y E. Observa-
instrumentado: OR 1,00 [IC 95% 0,83 a 1,21]. Sin embargo, mujeres que cionales
1-
recibieron opioides en una primera fase junto a la analgesia epidural tarda
tuvieron una mayor incidencia de partos instrumentados, indicados por .
compromiso fetal, comparados con el grupo que recibi analgesia epidural in
ac
precoz. liz
No se encontraron diferencias en la duracin de la 1 y 2 etapa del parto tua
ac
ni en el uso de oxitocina entre la administracin precoz y el grupo control. su
e
El ECA (327) de muy buena calidad realizado en China, tena el obje-ent ECA
i
tivo de evaluar si la analgesia epidural controlada por la mujer administra-
e nd 1+
da en la dilatacin cervical de 1 cm o ms aumenta el riesgo de parto ppro-
s t
longado o parto por cesrea. Las 12.793 mujeres incluidas en ele estudio
y
fueron aleatorizadas a un grupo de administracin precoz de epidural
i ca (di-
latacin cervical de al menos 1,0 cm) o a otro grupo de administracin l n
tarda (dilatacin cervical de al menos 4,0 cm) bolo de 0,125% C ropivacana
a
ic bolo de 15 ml y
tun
ms sulfentanilo 0,3 g/ml iniciada (tras dosis test) con c
mantenida mediante bomba PCEA (analgesia epidural Pr controlada por la
mujer) con bolos de 10ml infusin continua. Elaresultado de primario fue la
tasa de cesrea y el anlisis por intencin de Gtratar u no mostr diferencias
a
estadsticamente significativas entre los dos
e st grupos: 23,2% [IC 95% 18,7 a
24,5] en el grupo de analgesia tempranaevs 22,8% [IC 95% 18,7 a 24,9] en
d
el grupo de analgesia tarda. La duracin
i n del parto vaginal desde la peticin
de analgesia es igual en ambos grupos: ac 11,34,5 h para epidural precoz vs
il c
11,84,9 h para las mujeres del bgrupo epidural tarda; p=0,90). No hubo
pu
diferencias estadsticamentelasignificativas en la duracin del parto vaginal,
e
en la fase latente y activadde la primera etapa del parto, ni en la duracin
de la segunda etapa deldparto. es La incidencia de vmitos durante el parto fue
significativamente menor o s en el grupo de administracin temprana de epi-
dural: 535 (8,4%)5mujeresa con nuseas vs. 659 (10,3%) mujeres con nuseas
en el grupo dedeepidural tarda; p=0,002, aunque esto ltimo puede estar
relacionadao s
m porque la administracin tarda se realizaba junto a la admi-
ode meperidina. No se observaron diferencias significativas en el
rid
nistracin
resto cde r
u efectos adversos de la epidural (fiebre materna, retencin e incon-
n
tinencia
s urinaria, escalofros e hipotensin). Los resultados neonatales,
tra
tambin fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, hubo una mayor
an
H tasa de xito en la lactancia a las 6 semanas en el grupo de analgesia epidu-
ral tarda; p<0,0001.
Los resultados apoyan la administracin de analgesia neuroaxial en fases
tempanas de la primera etapa del parto y la RS concluye que retrasar la ad-
ministracin de la analgesia neuroaxial cuando es solicitada no est conside-
rada una buena prctica sanitaria.

La administracin precoz (<3-4 cm de dilatacin cervical) de analgesia epi-

dural no influye el uso de oxitocina, en el tipo de parto, ni en la duracin del 1+
mismo (324;325;327).
Recomendaciones
n.
La analgesia regional puede proporcionarse cuando la mujer lo solicite, incluso enaci
A iz
fases tempranas de la primera etapa del parto.
u al
t
ac
su
t e
n
die
n
pe
t
es
y
i ca
ln
C
a
c tic

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de
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G
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ic
ubl
p
la
s de
de
o s
a
5
de
s
m
o
rrid
s cu
n
tra
an
H

9.4.6. Modo de administracin de analgesia epidural
Cmo influye el modo de administracin de la analgesia epidural sobre el parto y sus
resultados?
Existen diferentes modos de mantener la analgesia epidural a las mujeres: perfusin con-
tinua, bolos administrados por el personal del hospital (PCA), y administracin controlada
por la mujer (PCEA) exclusivamente como bolos o bien aadindolos a una perfusin n.
i
continua (PC) de base (PCEA+PC). ac
iz
u al
Las diferentes formas de administrar la analgesia pueden influir en su eficacia,cten la
satisfaccin materna, cantidad total de anestsico empleado, efectos secundarios,ucostes a y
s
en el caso de la PCEA en la gestin del tiempo del personal hospitalario. Por ello, t e es con-
veniente conocer la influencia de estas diferencias para la eleccin del modo i ende adminis-
tracin ms adecuado en cada caso. e nd
p
s t
e
a
ic
ln
El volumen y calidad de la evidencia aportada por la gua NICE C (10) incluye
c a
un total de diecisiete ECAs y una RS para contestar sobre i
t el tipo de adminis-
tracin de la analgesia. Todos los estudios incluidos tienen r c un NE de 1+.
P
d e
La gua NICE (10) seleccion 8 estudios que acomparaban la administra- RS-MA de
cin de bolos intermitentes por personal del hospital u con bupivacana en 4 ECAs
G
estudios, (328-331), bupivacana ms fentanilo a
t en 3 estudios (332-334) y ropi- 1+
es
vacana ms fentanilo en 1 estudio, (335)e vs PCEA. Estos estudios fueron
d
homogneos por lo que la sntesis deilos n resultados se realiz mediante un
metaanlisis de un NE=1+, que mostr ac que la PC precisa mayor dosis de
il c
anestsico que la intermitente: DMP b 5,78 [IC 95 % 7,61 a 3,96].
pu
En relacin a los efectosla adversos no se encontraron diferencias en la RS-MA de
hipotensin, prurito, bloqueo s de motor, anomalas de FCF y otros resultados ECAs
d e 1+
neonatales, entre los diferentes
s grupos de tratamiento. En cuanto a satisfaccin
o
materna, sin embargo, a existe inconsistencia entre los estudios, ya que uno de
los ECAs no encontr 5 diferencias entre los grupos mientras que en otro las
de
mujeres del grupo s de PC mostraban mayor satisfaccin.
m
Para ocomparar la PCEA frente a PC (ropivacana o bupivacana) se in-
d
cluyeron urri una RS con metaanlisis (336) con un NE=1+ y un ECA (337) con
sc
un NE=1+.
n
tra Los resultados mostraron que la PCEA reduca la necesidad de rellamar RS-MA de
a n
H al anestesista, as como la dosis total de anestsico y se produca un menor ECAs y ECA
bloqueo motor. No hubo diferencias en resultados relacionados con los efec- 1+
tos adversos maternos ni neonatales, ni con el tipo y duracin del parto.

Cuando se compar la PCEA vs bolos intermitentes administrados por el
personal del hospital en diferentes regmenes posolgicos, se encontr un
moderado nivel de evidencia y heterogeneidad entre los estudios.

Un ensayo realizado en el ao 1990 con un NE=1+ (338), no encontr ECA
diferencia entre los dos modos de administracin de analgesia epidural. 1+
Un segundo estudio con un NE=1+ (339) encuentra una tendencia lmi- ECA
te a un menor dolor a las 2-3 horas de inicio de la analgesia en el grupo con 1+
bolos intermitentes y sin diferencias en la media del dolor, hipotensin, esca-
lofros, prurito o vmitos.
El ensayo ms reciente con un NE=1+ (340) realizado en 2004, encontr ECA
una diferencia significativa de menor dolor, durante la primera y segunda etapa 1+
n.
del parto, favorable a la PCEA pero usando mayores dosis de bupivacana.
a ci
Aunque no hubo una aparente diferencia en resultados analgsicos, liz
obsttricos y neonatales, es de destacar que la PCEA podra aumentar la sa- tua
ac
tisfaccin materna. su
e
En relacin con las diferentes dosis y tiempos de cierre en PCEA, se en-ent
i
cuentra que no hay diferencias en el grado de dolor y bloqueo motor y senso-
end
rial y que las mujeres en el grupo de dosis ms altas necesitaban menosanes- p
s t
tesia de rescate, adems una mayor dosis de PCEA podra reducir ele dolor y
y
aumentar la satisfaccin de las mujeres.
i ca
En resumen se encontr que todos los modos de administracin ln epidural
C
a
conseguan un alivio efectivo del dolor. ic
ct
La PCEA, comparada con PC, reduce la dosis total Pr de anestesico local,
implicando un menor bloqueo motor y una disminucin de en la necesidad de
a
requerir nuevas intervenciones por parte del anestesista u profesional.
G
a
La PCEA, cuando se comparaba con losst bolos intermitentes administra-
e
dos por personal hospitalario, incrementaba de la satisfaccin de la mujer en
relacin con el alivio del dolor. n
a ci
ic
Actualizacin (2006 a juniopude bl 2008)
la
No se han seleccionado nuevos d e estudios.
s
de
Resumen de la evidencia os
a
5
d e
Los bolos intermitentes
s administrados por el personal del hospital, compa-

rada con PC, m reduce la dosis total de anestesico local, implicando un menor 1+
d omotor (10).
bloqueo ri
c ur
La sPCEA, comparada con los bolos intermitentes administrados por perso-
n
tra hospitalario, incrementa la satisfaccin de la mujer en relacin con el
nal 1+
an alivio del dolor (10).
H
Recomendaciones
Se recomienda la administracin de PCEA. La PC y los bolos administrados por

A
personal hospitalario son alternativas vlidas en funcin de los diferentes recursos.

9.4.7. Vigilancia materna
Cul es la efectividad de la vigilancia materna y fetal realizada durante el estableci-
miento y mantenimiento de la analgesia neuroaxial?
Uno de los efectos adversos que pueden aparecer durante el establecimiento de la analge-
sia neuroaxial es la hipotensin, fundamentalmente relacionada con regmenes de altas
dosis. Otros efectos adversos posibles como el prurito, la retencin urinaria o la fiebre son n.
i
de aparicin ms tarda. ac
iz
u al
Las tcnicas anestsicas intraoperatorias, incluidas las neuroaxiales, precisan t una
monitorizacin mnima que incluye electrocardiograma (ECG), tensin arterial, saturacin ac
su
de oxgeno (SaO2) y temperatura corporal. Sin embargo, parece necesario conocer t e el tipo
n
de monitorizacin adecuado y su efectividad cuando se emplean tcnicas analgsicas d ie du-
rante el parto de una mujer sana. e n
p
s t
e
a
ic
ln
La evidencia que responde a esta pregunta en la Gua NICE C(10) son dos RS
a
dirigidas a evaluar los efectos adversos y co-intervenciones c tic debidas a la anal-

gesia neuroaxial.(310;341) Pr
La primera RS (341), rene diecinueve ECAs depublicados entre 1990 y RS de ECAs
a
2000 que incluyen 2.708 mujeres y resume de forma u narrativa los principales 1+
G
a
efectos adversos relacionados con la analgesiast neuroaxial. La hipotensin tuvo
e
una incidencia media de 10,5% en los 44 grupos
de de tratamiento de 16 ensayos.
La retencin urinaria tuvo una incidencia n media de 26,5% en tres estudios,
c i
tambin se observ prurito en 17 estudios a con una incidencia media de 62%,
l ic
siendo la incidencia de prurito umayor b cuando se administraron opioides a
p bloqueo motor fue del 13,3% y de la sedacin
mayores dosis. La incidencia del la
un 21%. d e
s
La segunda RS (310) de con un NE=1+ compara la analgesia epidural con
la no epidural. Realiza os un metaanlisis con 18 estudios (n=5.705 mujeres).
a
Todos ellos incluyeron 5 a mujeres de parto con ms de 36 semanas de gestacin
d e
y uso de diferentes tipos de analgesia neuroaxial.
s
m
Los hallazgos muestran que la analgesia epidural respecto de la no epi- RS de ECAs
ri do
ur asocia con un incremento significativo de los siguientes efectos ad-
dural se 1+
c
versos:
a ns hipotensin materna (6 estudios): RR 58,49 [IC 95% 21,29 a 160,66],
t r
fiebre materna >38 C (2 estudios): RR 4,37 [IC 95% 2,99 a 6,38] y retencin
an
H urinaria durante el parto (3 estudios) RR 17,05 [IC 95% 4,82 a 60,39]. No se
encontraron diferencias significativas entre los grupos en nuseas, vmitos o
somnolencia. Tambin se observ que la analgesia epidural estaba asociada
con un incremento significativo en la duracin de la segunda etapa del parto
(10 estudios): DMP 16,24 minutos [IC 95% 6,71 a 25,78 minutos] y un incre-
mento en el uso de oxitocina (10 estudios): RR 1,19 [IC 95% 1,02 a 1,38].

Estas RSs no evaluaron la efectividad de realizar exmenes maternos en
mujeres de parto que utilizan analgesia epidural. Sin embargo, la gua NICE
(10) concluye que se debe observar a la madre y realizar controles de presin
sangunea, grado de analgesia y de bloqueo sensorial.
MEFC (Monitorizacin Electrnica Fetal Continua) con analgesia neuroaxial
Para responder a esta pregunta la gua NICE (10) incluye estudios que valo-
.
ran el efecto de la analgesia neuroaxial sobre las anomalas de la FCF. Por un n
lado se compara la utilizacin de analgesia epidural a altas y a bajas dosis a ci
frente a no epidural, y por otro lado el uso de opioides intradurales con o sin a liz
t u
anestesicos locales frente a no utilizar opioides intradurales. ac
su
e
Analgesia epidural frente a analgesia no epidural nt
die
(bajas dosis: definida como bupivacaina menor de 0.25% o equivalente)p en

e st
En la gua se describen dos estudios (342-344), ambos realizados y en
Estados Unidos. La dosis de analgesia epidural era de bupivacaina a 0,125%
ic
(344) o 0,0625% (342;343) con 2mcg/ml de fentanilo despus lnde 0,25% de
C
bupivacaina, comparada con 10mg (344) o 15mg (342;343) a
it c de meperidina
cada 10 minutos despus de 50mg de meperidina. Los c
P r estudios fueron de
buena calidad.
de
a
Uno de los estudios (344) (n=715 nulparasuy multparas) publicado en ECAs
1997 no mostr diferencias en la incidencia detaFCF G anomalas RR 1.07 [IC95% 1+
s
0,27 a 4,21]. En el otro estudio (343) (n=459e nulparas), publicado en 2002, se
d e
observ que las mujeres con analgesia epidural n tenan menor variabilidad en
i
la FCF: RR 0,23 [IC95% 0,15 a 0,30]c y ms aceleraciones: RR 1,42 [IC95%
a
1,24 a 1,63], aunque no hubo evidencia blic de diferencias en la incidencia de de-
celeraciones: p= 0,353. pu
la
d e
Empleo de opioides intradurales s
de
La gua NICE (10) incluye os una RS (345) y dos ensayos relativamente nuevos,
a La RS (345) realiz un metaanlisis de 3.513 mujeres
2003 y 2004 (346;347). 5
e
de 24 ensayos, ddonde se evala el efecto de tres opioides de administracin
s
intratecal o mintradural: sufentanil, fentanilo y morfina, con o sin varias dosis
o
de bupivacana
rid
r108
intratecal o epidural. El ECA realizado en EE.UU en 2003
incluy c u mujeres (346). Este ensayo compara para la analgesia combinada
n s
epidural-intradural seis dosis diferentes (0, 5, 10, 15, 20, 25 g ) de fentanilo
tra
an
intratecal en combinacin con 2,5 mg de bupivacana.
H
El ltimo ensayo (347) se llev a cabo en Singapur en 2004, e incluy 40
mujeres, evaluando la administracin de 2,5 mg levobupivacana intratecal
sola o asociada a 25 g de fentanilo, seguido de una infusin epidural (10 ml/
bolo) de levobupivacana al 0,125 % y 2 g/mol de fentanilo.

El metaanlisis de la RS mostr que las mujeres con opioides por va RS-MA de
intradural tuvieron una mayor incidencia de bradicardia fetal en la primera ECAs
hora de analgesia que el grupo control, que no haban recibido opioides: RR 1+
1.81 [IC 95% 1.04 a 3.14]. Aunque no hubo pruebas de una diferencia en la
incidencia de otras anomalas de la frecuencia cardiaca fetal (345-347). Se
observa una evidencia contundente de que los opioides por va intratecal
aumentan la incidencia de prurito, comparado con grupos de mujeres que no
haban recibido opioides: RR 29.6 [13.6 to 64.6].
n.
El primer ensayo mostr que todas las mujeres que recibieron 15 g de ECA
a ci
fentanilo o ms tenan una puntuacin de la escala VAS menor de 20 mm (en 1+ iz
u al
una escala de 0 a 100 mm), mientras que los que recibieron menos de 15 g no t
(346). No hubo pruebas de diferencia en la incidencia de nuseas y vmitos, o ac
su
alteraciones de la FCF. El otro ECA (347) mostr un efecto analgsico signi- te
n
ficativamente mayor (menos mujeres necesitaron suplemento) en el grupo de d ie
n
mujeres con analgesia combinada de 25 g de fentanilo y 2,5 mg levobupiva-
pe

st
cana, frente a analgesia con solo levobupivacaina. El estudio no tuvo suficien-
e
te poder estadstico como para permitir la evaluacin de los eventosyadversos.
a
En resumen se observan pruebas de que los opioides pornva ic intratecal
l
aumentan la incidencia de bradicardia fetal en la primera hora C de la instaura-
a
cin de la analgesia (345-347). Por lo que se sugiere que de it c haber anomalas
c
Pr
de la FCF, ser ms problablemente durante el establecimiento o instauracin
de la analgesia neuroaxial. d e
a
u de anestsico local con
Por otro lado, se observa que la combinacinG
t a
fentanilo intradural tiene un mayor y ms duradera eficacia analgesica que
es
solo levobupivacaina (346;347). de
n
c i
a
Actualizacin (2006 a julio de blic2008)
pu
No se han seleccionado nuevos la estudios, por lo que la evidencia viene dada
e
por la gua NICE (10). sd
de
s
El GEG considera
a o que los resultados observados sobre los efectos ad-
versos de la analgesia 5 neuroaxial pueden ayudar a determinar la necesidad
del tipo de vigilancia d e y observaciones a realizar en las mujeres sanas de parto
s
que utilizan analgesia neuroaxial. (Ver Anexo 2.4.2.)
m
d o
ri
Resumen c ur de la evidencia
n s
tra
a n La analgesia epidural produce un incremento significativo de hipotensin,
H fiebre materna, retencin urinaria (310;341). 1+
La incidencia de anomalias en la FCF es similar en mujeres con analgesia

epidural en comparcin con mujeres con meperidina (344). Las mujeres con
1+
analgesia epidural tenan menor variabilidad en la FCF, ms aceleraciones
aunque la incidencia de deceleraciones fue similar (343).

Durante el establecimieto de la analgesia con opioides por va intradural se
1+
incrementa la incidencia de bradicardia fetal (345-347).
Recomendaciones
Se recomienda el control de la tensin arterial durante el establecimiento de la

analgesia neuroaxial y tras la administracin de cada nueva dosis.
n.
Se recomienda la MEC de la FCF durante los primeros 30 min del establecimiento ci
a
liz
de la analgesia neuroaxial y tras la administracin de cada siguiente bolo de 10 aml
u
o ms de anestsico local a bajas dosis. ct a
su
e
e nt
i
end
p
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
a
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

9.4.8. Anestsico local en la analgesia epidural
Cmo influye el anestsico local empleado en la analgesia neuroaxial obsttrica?
Existen varios anestsicos locales empleados habitualmente en analgesia obsttrica en

nuestro entorno. A la clsica bupivacana se han unido en los ltimos aos la ropivacana
y la levobupivacana a los que se les ha atribuido menor toxicidad y menor bloqueo motor.
Sin embargo, convendra evaluar las ventajas e inconvenientes de estos frmacos en el .
n
contexto clnico que nos ocupa. ci a
a liz
t u
su
La gua NICE (10) para responder a esta pregunta utiliza un total de 36 ECAs te
n
de buena calidad, NE=1+. En estos ensayos se estudi la comparacin entre d ie
n
pe
los siguientes anestsicos locales: bupivacana, ropivacana y levobupivacana.

Se medan los efectos analgsicos, maternos y neonatales. st e
La comparacin bupivacana frente a ropivacana fue estudiada y en 29
i ca
ln utilizaron
ECAs con los que se realiz metaanlisis. En tres de estos ensayos
la analgesia combinada (intradural-epidural), mientras que C el resto de los
t ica
estudios utilizaron la analgesia epidural. c
P r
Hubo evidencia de que el bloqueo motor fue menor entre las mujeres
de
RS-MA de
que recibieron ropivacana, aunque la duracin de a la analgesia tambin fue ECAs
u 1+
menor, sin que hubiera diferencias en el inicio Gdel efecto analgsico, la hipo-
ta
es de la FCF.
tensin materna, nuseas, vmitos o anomalas
e d
Las mujeres que recibieron bupivacana n tuvieron una segunda etapa del RS-MA de
i
parto ms corta. No se observaron diferencias significativas en cuanto a la ECAs
ac
il c del dolor.
satisfaccin de la mujer con el alivio 1+
ub
En relacin al neonato, sepencontr un porcentaje mayor con una pun-
la
d e
tuacin de la capacidad neurolgica y adaptativa (NASC) superior a 35 a las
s
de
dos horas de parto, aunque esta diferencia no fue significativa a las 24h.
os
a un anlisis de subgrupo incluyendo solo los estudios
Tambin se realiz
5
que utilizaron laeanalgesia epidural. Los resultados fueron consistentes con el
d
metaanlisis global.
s

m
Seis estudios compararon la administracin de bupivacana frente a levo-
d o RS-MA de
ri ECA
ur
bupivacana. Las mujeres del grupo de levobupivacana tuvieron una duracin
sc
del nefecto analgsico ms corto aunque no hubo diferencias en el resto de 1+
tra
resultados clnicos, maternos y neonatales.
an Cuando se realiz el anlisis de subgrupos con 3 estudios de analgesia
H
epidural, no hubo diferencias en ninguno de los resultados, incluida la duracin
del efecto analgsico.
Siete estudios compararon la administracin de levobupivacana frente a
ropivacana, 3 de ellos utilizaron analgesia combinada (intradural-epidural)
y el resto analgesia epidural.

No hubo diferencias en los resultados clnicos excepto en la incidencia RS-MA de
de vmitos del subgrupo epidural que fue mayor en el grupo de ropivacana. ECA
En el anlisis de subgrupos de solo epidural se observ una reduccin de la 1+
duracin de la analgesia en el grupo de levobupivacana y una reduccin de

las nuseas y vmitos. El resto de resultados fueron similares en los grupos.
No se han seleccionado nuevos estudios, por lo que las recomendaciones n.

del GEG se basan en la evidencia aportada por la gua NICE (10). a ci
liz
tua
Resumen de la evidencia ac
su
te
Bupivacana comparada con levobupivacana y ropivacana, consigue una i en
mayor duracin del efecto de la analgesia (10). end 1+
p
t
Ropivacana consigue un menor bloqueo motor y una segunda etapa es del
parto ms larga que la bupivacana y una mayor incidencia de vmitos y cuan- 1+
i ca
do se compara con levobupivacana (10). l n
C
a
c tic
Levobupivacana, va epidural, tiene una duracin de la analgesia menor que
1+
ropivacana (10). r
P
No existen diferencias importantes en otros resultados d e
(maternos y neona-
a 1+
u
tales) con la utilizacin de bupivacana, ropivacana y levobupivacana (10).
G
ta
es
Recomendaciones de
n
aci
ic
A ubl que permitan recomendar un anestsico local sobre
No hay diferencias importantes
otro. p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

9.4.9. Opioides en la analgesia epidural
Cmo influye el uso de opioides neuroaxiales sobre el parto y los resultados?
El empleo de opioides en la analgesia neuroaxial permite disminuir las dosis de anestsicos

locales utilizados, as como el bloqueo motor materno. Sin embargo, parecen aumentar el
prurito y producir cierta depresin neonatal que podra interferir con el inicio de la lactan-
.
cia. Por ello, es necesario evaluar y actualizar la evidencia sobre los beneficios e inconve- in
nientes de uso de opioides en la analgesia neuroaxial. ac
iz
u al
act
nte
d ie
Analgesia epidural con opioides n
pe
La gua NICE (10) evala el efecto de la adiccin de opioides enesla anal-
t
gesia epidural frente al uso de anestsico local nicamente. y
a
ic
l n
Dos estudios (348;349) compararon la administracin deC bupivacana al
a
0,125% frente a bupivacana al 0,125% ms 2-3 g /ml de tfentanilo. ic
c
Los dos estudios tenan una buena calidad y homogeneidad, Pr por ello se
e
realiz un metaanlisis, que inclua a 93 mujeres. a d
u
G no hubo diferencias en la
En relacin a resultados sobre la analgesia, t a RS-MA
instauracin de la analgesia, la dosis total de es bupivacana utilizada o la inci- de ECAs
dencia de efectos adversos, incluyendo nhipotensin, de prurito, retencin urina- 1++
ria, nuseas, vmitos y bloqueo motor. c i

a
blic
Tampoco se observaron diferencias en resultados neonatales ni maternos
pu
RS-MA
(tipo de parto y duracin de la la segunda etapa). En cuanto a satisfaccin made ECAs
terna, solo estudiado en elsdsegundoe ensayo, las mujeres que recibieron fenta- 1++
nilo mostraron una ligera

e
d mayor satisfaccin con el alivio del dolor en la
o s
primera etapa del parto.
a
5
Cinco estudios
de (350-354) compararon la administracin de bupivacana
al 0,125% frente s
a bupivacana al 0,0625% ms 2-3 g/ml de fentanilo. Debido
a la homogeneidadm que presentaban se realiz un metaanlisis con un NE=1++,
ri do
en el que r se incluyeron a 667 mujeres.
s cu
n El anlisis mostr que las mujeres del grupo con opioides necesitaron
tra menor dosis de bupivacana y tuvieron un menor bloqueo motor, con una
RS-MA
an
una de ECAs
H mayor duracin del efecto analgsico y ms prurito, no habiendo diferencias 1++
en otros efectos adversos.

Tampoco se observaron diferencias en resultados neonatales ni maternos
(tipo de parto, duracin de la segunda etapa y satisfaccin).

Efectos en la lactancia materna
La gua NICE (10) identific dos estudios publicados en el 2005 que investi-
garon los efectos de fentanilo epidural en la lactancia materna. Un ECA es-
tadounidenses de buena calidad (355) y un estudio transversal retrospectivo
del Reino Unido (356).
El ECA estadounidense (355) (2005) incluy a mujeres que ya haban
amamantado previamente, y que solicitaron anestesia epidural para el parto. .
Las mujeres fueron aleatorizadas a uno de tres siguientes grupos: epidural sin in
ac
fentanilo (n = 60), epidural con una dosis intermedia de fentanilo (1-150 g ) liz
a
(n = 59) y epidural con alta dosis de fentanilo (> 150 g ) (n = 58). Las carac-
c tu
tersticas demogrficas y de parto (>95% de partos vaginales en cada grupo) a
s u
fueron similares entre los grupos. Las mujeres completaron un cuestionario, te
que peda detalles sobre problemas de lactancia y tambin fueron evaluadasien
por un especialista en lactancia a las 24h del parto. A las seis semanas se rea-
e nd
p
liz otro cuestionario de seguimiento. t
es
Los resultados del cuestionario mostraron que en el plazo dey 24 horas ECA
a
tras el nacimiento, no hubo diferencias estadsticamente significativas ic entre 1+
ln
los tres grupos en el nmero de mujeres que informaron unCproblema en la
a
lactancia: grupo sin fentanilo y con dosis intermedia de fentanilo: c tic n = 6 (10%),
frente al grupo con altas dosis de fentanilo: n= 12 (21%), r p= 0,09. Tampoco
P
se observaron diferencias en los resultados evaluados de por los especialistas en
a
lactancia. Se detectaron diferencias estadsticamente u significativas en la pun-
G
tuacin de la capacidad neurolgica y adaptativa ta del beb, con puntuaciones
promedias de 35, 34 y 32 en los grupos sin fentanilo, es dosis intermedias y altas
d e
dosis de fentanilo, respectivamente, aunque n los investigadores sealaron que
la importancia clnica de este hecho es c idesconocida. Entre las 157 mujeres que
a
respondieron al cuestionario de seguimiento blic a las seis semanas, 14 (9 %) no
seguan con la lactancia materna: pu una mujer en el grupo sin fentanilo, tres en
la
el grupo de dosis intermedias
d e de fentanilo y diez en el grupo fentanilo a dosis
s mujeres informaban de algn problema en la lac-
de
altas, p= 0,002. Cuando las
tancia dentro de las 24
os horas del nacimiento, era ms probable que no man-
tuvieran la lactancia a
5 en la sexta semana, comparado con las mujeres que no
tuvieron problemas d e de lactancia: 29% frente a 6%, p= 0,004. Adems, los
recin nacidos s (con concentraciones mayores de 200 pg/ml de fentanilo en
m
sangre deocordn umbilical) de madres del grupo de fentanilo a altas dosis
ri d
tuvieron
c ur menos probabilidades de seguir con la lactancia a la sexta semana
trasnels parto, que los RN (con concentracin < 200 pg/ml de fentanilo en cor-
r a
t umbilical de madres que haban recibido dosis altas de fentanilo en la
dn
anepidural), p= 0,02.
H
El estudio de transversal (356) se realiz con el objetivo de investigar el
impacto de fentanilo, utilizado durante el parto, sobre la lactancia al alta
hospitalaria. Para ello, se evaluaron los historiales clnicos de 425 mujeres
seleccionadas al azar del registro de nacimientos del ao 2000 de un hospital
ingles.

Casi la mitad de las mujeres (45%) utilizaban la lactancia artificial para E.
la alimentacin de sus bebs al alta. Aproximadamente una de cada 5 haba transversal
intentado la lactancia materna. Se observ variabilidad en la proporcin de 3
RN con lactancia artificial en funcin de la analgesia administrada a la mujer

durante el parto: 32% de RN de madres que recibieron durante el parto slo
xido nitroso, 42% del grupo con opioides IM ms xido nitroso, un 44% con
analgesia neuroaxial que contena anestsico local y 54% con analgesia neu-
roaxial con un opioide, fentanilo o diamorfina. stos se asocian con una mayor
.
frecuencia de lactancia artificial. El uso de antiemticos durante el parto se n
asoci con la lactancia artificial y tambin con parto instrumental. No se ob- a ci
servaron asociaciones significativas entre el mtodo de alimentacin con la a liz
t u
oxitocina prenatal, la duracin de la estancia hospitalaria, la duracin del ac
parto, el peso corporal materno, infantil o la atencin especial del RN. su
e
nt e
En el estudio se realiz una regresin logstica para identificar la variables
n di E.
predictoras de lactancia al alta. El anlisis revel que los principales determi-
p e transversal
nantes de la alimentacin artificial fueron los siguientes: edad materna s t (por 3
ao): OR 0,90 [IC 95%: 0,85 a 0,95], la ocupacin (para cada categora e de
y
a
desempleada, trabajo manual y no manual): OR 0,63 [IC 95%: 0,40 ic a 0,99], la
intencin prenatal de alimentacin (para categoras de alimentacin ln con bi-
C
a
bern, indecisas y lactancia materna): OR 0,12 [IC 95% 0,08 tic a 0,19], la cesrea
(cesrea o parto vaginal): OR 0,25 [IC 95% 0,13 a 0,47]ryc la dosis de fentani-
P
lo administrada: OR 1,0004 [IC 95%: 1,000 a 1,008]
de por cada microgramo
a
administrado en el rango de 8 a 500 g. Esta relacin
u dosis-respuesta entre la
lactancia artificial y el fentanilo no ha sido documentada G con anterioridad.
s ta
Cuando se tienen en cuenta los factores determinantese bien establecidos de
d e
la alimentacin infantil, parece que la administracin de fentanilo durante el
parto, especialmente en dosis altas, puede i n dificultar el establecimiento de la
ac
lactancia materna. il c
b
pu
Se sugiere una dbil asociacin entre la dosis de fentanilo administrado
l a
durante el parto y la duracin y el xito de la lactancia materna, aunque exis-
s de
ten otras variables comoela edad materna, ocupacin, etc.
d
s
oa
Efectos en la FCF 5
d e
s
Los estudios que evaluan la influencia de la analgesia regional en la FCF se
m
han resumido d o en la seccin de MEFC con analgesia neuroaxial en la pregun-
ri
ta sobre
c ur vigilancia materna con analgesia neuroaxial, incluyendose cinco es-
tudios ns de buena calidad (342;344-347;357).
rt a
an En resumen se observan pruebas que los opioides por va intratecal au- ECAs
H mentan la incidencia de bradicardia fetal en la 1 hora de la instauracin de la 1+
analgesia y de que produce prurito (345-347) . Por lo que se sugiere que de
haber anomalas de la FCF, ser ms problablemente durante el estableci-
miento o instauracin de la analgesia neuroaxial. Por otro lado, se observa
que la combinacin de anestsico local con fentanilo intradural tiene mayor
y ms duradera eficacia analgesica que solo fentanilo (346;347)

Otros efectos
La gua NICE (10) identific una RS (358) que inclua siete ensayos que
comparaban tres opiceos (morfina, fentanilo y sufentanilo) con bupivacana
o lidocana.
El metaanlisis realizado mostr una eficacia analgsica comparable a RS-MA de
los 15-20 minutos despus de la administracin, aunque tambin mostr una ECAs
mayor incidencia de prurito: RR 14.10 [IC 95% 13.39 a 14.80]. No hubo evi- 1+
dencia de diferencias entre los diferentes tratamientos analgsicos en nuseas: n.

RR 0.94 [IC 95% 0.01 a 1.88] o parto vaginal espontneo: RR 1.10 [IC 95% aci
liz
0.34 a 1.85]. tua
ac
Actualizacin (2006 a julio de 2008) su
e
nt
ie
No se han encontrado nuevos estudios, por ello el GEG ha basado las reco-
e nd
mendaciones en la evidencia aportada en la gua NICE (10). p
t
es
En resumen se observa resultados similares con la utilizacin de y bupiva-
caina al 0,125% con o sin opioides. Sin embargo, las dosis menores i ca de bupi-
ln
vacaina (0,0625%) asociado a opioides presentan una mayor C duracin del
a
tic menor bloquo
efecto analgsico con dosis totales menores de anestesico local,
c

motor y ms prurito. Pr
de
Adems en relacin a los efectos sobre la lactancia a se sugiere una dbil
asociacin entre la dosis de fentanilo administrado u durante el parto y la du-
G
racin y el xito de la lactancia materna, aunque t a existen otras variables como
es
la edad materna, ocupacin, etc. d e
n
aci
ic
ubl
p
a
La asociacin de fentaniloeyl bupivacana al 0,0625% va epidural disminuye
la dosis total de anestsico
e sd local empleado, produce menor bloqueo motor, 1++
d
mayor duracin de la os analgesia y ms prurito (350-354).
a
5
El nmero de mujeres que mantienen la lactancia a la 6 semana posparto
es mayor cuando de no ha habido problemas en la lactancia a las 24 h y cuando
s
la concentracin de fentanilo en sangre de cordn umbilical es <200pg/ml
1+
m
(355). rido
ur
sc
Lanadministracin de fentanilo durante el parto, especialmente en dosis altas,
a 3
rpuede
t dificultar el establecimiento de la lactancia materna.(356).
an
H En el establecimieto de la analgesia con opioides por va intratecal puede
incrementarse la incidencia de bradicardia fetal y la incidencia del prurito 1+
(345).
La combinacin de anestsico local con fentanilo intradural es ms eficaz
1+
que slo anestsico local (346;347).

La analgesia intradural con opiceos parece tener una eficacia analgsica
similar a los 15 minutos de su administracin, aunque hay una mayor inci- 1+
dencia de prurito, en comparacin con los anestsicos locales (358).
Recomendaciones
Se recomienda la utilizacin de bajas dosis de anestsico local junto con opioides

A .
para la analgesia epidural. i n
c a
liz
tua
ac
su
te
ien
end
p
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
a
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

9.4.10.Mantenimiento de la analgesia epidural en el expulsivo
Se debe suspender o mantener la analgesia epidural en el expulsivo?
La analgesia epidural proporciona un efectivo alivio del dolor durante el parto. Sin embar-
go, est asociada con algunos efectos adversos obsttricos, que incluyen un aumento del
riesgo de parto instrumental.
n.
Con frecuencia la administracin de analgesia se reduce o interrumpe cuando seci
a
aproxima la fase final del parto, con el fin de mejorar la capacidad de la mujer de pujar
a liz
u
y reducir la tasa de parto instrumental. Sin embargo, con los regmenes modernos
a ct de
analgesia (con bajas dosis de epidural) el bloqueo motor que presentan las mujeres es
su
menor y la capacidad de participar activamente en los pujos no tendra porqu t e verse
comprometida. i en
d n
pe
t
y
c a
La evidencia que responde a esta pregunta en la gua NICE (10) i es una RS
ln
con metaanlisis (359), que incluye cinco ECAs y 462 mujeres C con parto es-
a
pontneo e inducido. En ella se evala el impacto de lacticinterrupcin de la

analgesia epidural en las fases finales del parto (dilatacin Pr cervical >de 8 cm)
sobre el tipo de parto y alivio del dolor, comparandolo de con la prctica habitual,
a
sin interrupciones. u
G
En el metaanlisis la interrupcin de lasadministracin ta de analgesia epi- RS-MA de
e
de
dural antes de la segunda etapa de parto no disminuy la incidencia de partos ECAs
instrumentales: RR 0,84 [IC 95% 0,61ian 1,15], ni la tasa de cesreas: RR 0,98 1+
[IC 95% 0,43 a 2,25]. Adems, la duracin ac de la segunda etapa del parto fue
il c
similar en los dos grupos. b
pu
En cuanto a resultados neonatales la (Apgar al minuto y pH de la arteria
d e
umbilical) no se encontraron s diferencias significativas.
de
La nica diferencia
os significativa encontrada fue la inadecuada analgesia
notificada por las 5mujeresa en las que la analgesia epidural se interrumpi en
la fase final de la e
d primera etapa: RR 3,68 [IC 95% 1,99 a 6,80].
s
m
d o
ri
Actualizacin (2006 a febrero 2009)
c ur
s
Noanse han seleccionado nuevos estudios
rt
an
H
La interrupcin de la analgesia epidural en la fase final del parto no mejora

1+
la tasa de parto espontneo ni otros resultados clnicos (359).

Recomendaciones
Se recomienda mantener la analgesia epidural durante el periodo expulsivo, el

A
alumbramiento y la reparacin del perin si se precisa.
n.
a ci
liz
tua
ac
su
te
ien
end
p
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
c
Pr
de
u a
G
ta
es
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n
c i
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ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

10. Monitorizacin fetal
La idea de que la tecnificacin del control del parto deba mejorar los resultados neonata-
les ha impulsado la monitorizacin fetal. Mediante la monitorizacin fetal se pretende
reconocer las situaciones de hipoxia fetal durante el proceso del parto, con la intencin de
poder intervenir y evitar el deterioro fetal. .
n
En este captulo se considerar cul es el mtodo ms adecuado para el control deaci
iz
bienestar fetal en partos de mujeres sanas, cundo y cmo usar la monitorizacin fetal
u al y
t
cmo interpretarla. Se valorarn los siguientes mtodos de control fetal: auscultacin acinter-
mitente (AI), monitorizacin electrnica fetal intermitente (MEFI), monitorizacin su elec-
trnica fetal continua (MEFC), anlisis del segmento ST del ECG fetal (STAN), t e pulsioxi-
en
metra fetal, microtoma o muestra de sangre fetal (MSF) y estimulacin dendlai calota fetal.
pe
t
es
y
10.1.Monitorizacin electrnica fetal ncontinua ic
a
l
(MEFC) vs auscultacin fetalicaintermitente C (AI)
c t
P r
Cul es la efectividad de los siguientes mtodos ede monitorizacin fetal: MEFC fren-
te a auscultacin fetal intermitente (estetoscopio d
a de Pinard o Doppler)?
u
G
t a
La frecuencia cardaca fetal se puede monitorizar es de forma intermitente mediante un es-
d e
tetoscopio fetal de Pinard o un dispositivo n Doppler manual. Tambin es posible obtener
de forma continua el registro de la frecuencia c i cardaca fetal mediante un equipo de cardio-
c a
tografa (CTG). Este mtodo se bconoce l i como monitorizacin electrnica fetal (MEF) y
nos muestra un registro continuo pu de la frecuencia cardaca fetal y las contracciones uterinas
a
durante el trabajo de parto.e l
d
Aunque una CTG dcontinua es presenta ciertas ventajas, como son el proporcionar un
o s
a
registro escrito que se puede analizar en cualquier momento del trabajo de parto o despus
del mismo y aportar 5 ms parmetros cuantificables relacionados con los patrones de la
frecuencia cardaca de fetal, tambin presenta ciertos inconvenientes, como son la complejidad
s
de los patrones m de la frecuencia cardaca fetal que dificulta la estandarizacin, el limitar la
o
movilidad
r rid y el desviar hacia el cardiotocgrafo el centro de atencin durante el parto por
parte cdeu los profesionales, la mujer y su acompaante.
n s
tra Adems, aunque se propone que ciertas anomalas especficas en el patrn de la fre-
an
H cuencia cardaca fetal en la CTG estn asociadas a un mayor riesgo de parlisis cerebral,
la especificidad de la CTG para predecir la parlisis cerebral es baja, con una tasa de falsos
positivos de hasta el 99,8%, incluso en presencia de mltiples desaceleraciones tardas o
de reduccin en la variabilidad (360).
Estos hechos han planteado preocupaciones sobre la eficacia y el uso rutinario de la
CTG continua en el trabajo de parto (361). La evidente contradiccin entre el uso genera-

lizado de la CTG continua y las recomendaciones para limitar su uso habitual (362) indican
que es necesario realizar una nueva evaluacin de esta tcnica.
Evidencia cientfica
Para responder a la pregunta sobre la efectividad de la monitorizacin electr-

nica continua del feto en comparacin con la auscultacin intermitente, la gua
NICE (10) se bas en una RS de buena calidad (363), NE=Ia que compar la .
efectividad de la MEFC durante el parto frente a la AI o frente a la MEFI. n
a ci
iz
En relacin a la comparacin de la MEFC con la auscultacin intermiten-
u al
t
te, tres de los 12 estudios incluyeron a 37.000 mujeres con bajo riesgo, fueron ac
realizados en EEUU, Irlanda y Australia siendo de una calidad entre mode- su
rada y buena. t e
n e
n di
Se evaluaron los resultados de todas las mujeres en conjunto y el dee las
p
mujeres de bajo riesgo por separado. Los datos obtenidos en los subgrupos
s t
de alto y bajo riesgo fueron compatibles con los resultados generales. e
y
a
En las mujeres con partos de bajo riesgo se encontr evidencia ic de que las
ln
RS de ECAs
mujeres con MEFC tenan ms posibilidades de presentar cesreas C por fre- y ECCs
a
cuencia cardiaca fetal anormal: RR 2,31 [IC 95% 1,49 a 3,59], it c parto vaginal II
c
operatorio: RR 1,29 [IC 95% 1,02 a 1,62] y cualquier tipo Pr de parto instrumen-
tal (cesrea y parto vaginal instrumentado): RR 1,35 de [IC 95% 1,09 a 1,67],
a
comparado con aquellas sometidas a auscultacin u intermitente.
G
a
No se observaron diferencias en la mortalidad
e st perinatal entre los dos RS de ECAs
grupos de mujeres, RR 1,02 [IC 95% 0,31 ea 3,31]. Sin embargo se observ que y ECCs
d II
las mujeres con MEFC eran menos propensas
i n a tener nios con convulsiones
neonatales, RR 0,36 [IC 95% 0,16 aac0,81] y ms propensas a tener nios con
ic
necesidad de ser ingresados en unidades ubl neonatales, RR 1,37 [IC 95% 1,01 a
1,87] en comparacin con el grupo p de auscultacin intermitente.
la
d e
Cuando se analizan los s resultados en el conjunto de mujeres de alto y bajo RS de ECAs
riesgo, nueve ensayoss que de incluan 32.386 encontraron una reduccin a la y ECCs
o
a
mitad de las convulsiones neonatales con la MECF: RR 0,50 [IC 95% 0,31 a II
0,80] aunque enedos 5 estudios con 13.252 mujeres no detectaron diferencias

d la parlisis cerebral: RR 1,74 [IC 95% 0,97 a 3,11].
s
significativas en
m
La gua
d o NICE (10) tambin analiza el uso de la ultrasonografa Doppler ECA
i
frente ualrr estetoscopio Pinard. Se trata de un estudio pequeo (364), realizado II
c
en 1994
a ns en un pas de bajos ingresos con 1.255 mujeres de alto y bajo riesgo
t r
donde se observa que con el Doppler se producen menos partos vaginales
an
H espontneos: RR 0,83 [C95% 0,76 a 0,91] y ms cesreas: RR 1,95 [IC 95%
1,47 a 2,60], una menor probabilidad de que el RN sea ingresado en una uni-
dad neonatal: RR 0,65 [IC 95% 0,46 a 0,94] y/o padecer encefalopata hipxi-
ca: RR 0,12 [IC 95% 0,02 a 0,88]. El grupo elaborador de la gua NICE (10)
considera que se trata de una evidencia no lo suficientemente slida como
para permitir diferenciar las dos tcnicas.

En resumen, existe un elevado nivel de evidencia de que la MEFC redu-
ce el ndice de crisis convulsivas neonatales, pero no tiene impacto en los n-
dices de parlisis cerebral. Hay una elevada evidencia de que incrementa el
nmero de cesreas y de partos instrumentados.
Actualizacin (2006 a mayo 2008)
No se han encontrado nuevos estudios en la actualizacin pero s se ha revi-

sado la GPC ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement), 2007 (365), n.
a ci
calificada como recomendable tras la evaluacin de su calidad con el instru- iz
l
mento AGREE. En ella se analiza la efectividad de utilizar la MEFC frente tua
a la auscultacin intermitente. ac
su
e de ECAs
Para responder a esta pregunta, esta gua utiliza una RS con siete ECAs ntRS
e
que incluan mujeres tanto de alto como de bajo riesgo. di n
II
No se observaron diferencias en la mortalidad fetal y la mayora de pees-

t
tudios mostr un aumento en el nmero de cesreas en los grupos conesMEFC.
El ECA ms recientemente publicado de entre los incluidos en alay revisin,
ic
mostr una reduccin significativa en la mortalidad perinatal por ln asfixia en el
C
grupo con MEFC, aunque no est claro el por qu de estas diferencias respec-
c a
to a los otros ECAs. t i
c
P r
En la gua ICSI se considera que la presencia de ematronas entrenadas y motivadas que
d
realicen la auscultacin aporta calidad al procesoaasistencial y mejora los resultados.
u
G
ta fetal intermitente
Ver Anexo 3.1. Tcnica de la auscultacin
es
de
n
Resumen de la evidencia c i
a
lic
La MEFC comparada con la pAI ub reduce el ndice de crisis convulsivas pero
la de parlisis cerebral (363).
no tiene impacto en los ndices
s de II
La MEFC incrementadeel nmero de cesreas y de partos instrumentados
(363).
os
a
No se dispone ede 5 evidencia suficiente para diferenciar la efectividad de la
d II
auscultacinsmediante Doppler o estetoscopio de Pinard (364).

m
d o
ri
ur
Recomendaciones
c
ns
rt a
an B
Tanto la MEFC como la AI son dos mtodos vlidos y recomendables para el con-
H trol del bienestar fetal durante el parto.
La AI se puede realizar tanto con ultrasonidos Doppler como con estetoscopio.

10.2.MEFC vs Monitorizacin electrnica fetal
intermitente (MEFI)
Cul es la efectividad de los siguientes mtodos de monitorizacin fetal: MEFC vs MEFI?
Tratando de obtener lo mejor de cada mtodo surge la propuesta de la MEFI, que preten-
de mantener a la gestante libre del equipo de monitorizacin la mayor parte del tiempo, .
n
pero manteniendo la capacidad de una valoracin de las variables que aporta el registroci
a
carditocogrfico continuo, como pueden ser la variabilidad o la reactividad, imposibles ldeiz
u a
valorar con los procediomientos de auscultacin ct a
su
Evidencia cientfica e
e nt
i
La gua NICE (10) no contesta a esta pregunta pero se ha identificado un ECA end
realizado en Suecia (366) con NE=Ib, que est incluido en la RS que recogetlapgua
NICE (363) y que trata la comparacin entre la MEFC y la MEFI. Este es
y ensayo
incluye a 4.044 parturientas con bajo riesgo de sufrir prdida del bienestar a fetal.
ic
ln
El grupo con monitorizacin electrnica intermitente se monitorizaba C de 10
c a
a 30 minutos cada 2 2 horas y media durante la primera etapa i
t del parto y la fre-
cuencia cardiaca fetal se auscultaba cada 15-30 minutos entre rclos periodos de regis-
P
tro. Si aparecan complicaciones se cambiaba a monitorizacin de continua. Durante
la segunda etapa del parto se empleo monitorizacin acontinua en todos los casos.
u
G
No se observaron diferencias significativas a
t entre los dos grupos en ningu- ECA
na de las variables analizadas: frecuencia cardiaca es fetal ominoso y sospechoso, Ib
de
cesarea por sospecha de perdida del bienestar n fetal, pH umbilical, valores
c i
Apgar o admisin en la Unidad de Cuidados a Intensivos Neonatales (UCIN).
lic
El empleo de monitorizacin b electrnica fetal intermitente en intervalos
pu
regulares (con auscultacin intermitentela en el intermedio) parece ser tan segu-
ra como la monitorizacinselectrnicade fetal contina en partos de bajo riesgo.
de
s
o mayo de 2008)
Actualizacin (hasta
a
5
No se han encontrado de nuevos estudios en la actualizacin.
s
m
Resumen d o de la evidencia
ri
c ur
s
Elnempleo de MEFI a intervalos regulares (con auscultacin intermitente
a
rentre
t los intervalos) parece ser tan segura como la monitorizacin electrni- Ib
an
H ca fetal continua en partos de bajo riesgo (366).
Recomendaciones
Tanto la MEFC como la MEFI acompaado de AI son dos mtodos vlidos y reco-
A
mendables para el control del bienestar fetal durante el parto.

10.3. MEFC con o sin pulsioximetra
Cul es la efectividad de los siguientes mtodos de monitorizacin fetal: la MEFC
con o sin pulsioximetra cuando se presentan alteraciones de la FCF?
La pulsioximetra determina de forma continua la saturacin arterial de oxgeno de la

hemoglobina fetal por medios pticos. Valores de saturacin de oxgeno por encima del
.
30% aseguran un equilibrio cido-bsico fetal normal. La saturacin arterial de oxgeno in
parece guardar relacin con las alteraciones cardiotocogrficas, por lo que podra mejorar ac
liz
la especificidad de la vigilancia fetal intraparto. a
tu
ac
su
Se trata de saber si aporta beneficios su utilizacin conjunta con la monitorizacin
continua en presencia de registros cardiotocograficos patolgicos. t e
n
die
pen
es
Esta pregunta no la contesta la gua NICE (10), al ser una tcnica yque no se
i ca
utiliza en el Reino Unido. ln
C
a
tic
Actualizacin (hasta mayo de 2008) c
Pr
d e
En la nueva bsqueda se ha recuperado una revisin a Cochrane (367), publi-
u
cada en 2007, en la que se incluyeron cinco ECAs G con un total de 7.424 mu-
t a
jeres. En esta revisin se comparaba la pulsioximetra de pulso fetal y CTG
es
frente a CTG sola o con los valores de ladepulsioximetra cegados.
n
En cuatro de los cinco estudios no
aci informaron de diferencias significati- RS de ECAs
vas en la tasa general de cesreas. En
blic el estudio restante, con menor poblacin, Ia
pu
se observ una disminucin significativa de las cesreas en el grupo de pul-
sioximetra y CTG. l a
ed
s
En dos de los cuatro de estudios se observ una disminucin significativa RS de ECAs
de las cesreas por riesgo
os de prdida del bienestar fetal en el grupo de pul- Ia
sioximetra y CTG: a
5 Tasa de cesreas en los casos sin muestreo de sangre fetal
d e
previo a la inclusin en el estudio, RR 0,68 [IC 95% 0,47 a 0,99] y en los casos
con muestreosde sangre fetal requerido antes del ingreso al estudio RR 0,03
m
o a 0,44].
[IC 95% d0.00
rri
No
s cu se observaron diferencias significativas en los partos instrumentados RS de ECAs
n las cesreas por distocia cuando se realiza pulsioximetra y CTG. Tam-
niraen Ia
t
anpoco se observaron diferencias significativas en resultados neonatales ni en
H la satisfaccin materna.
En resumen, la consistencia de la evidencia para esta pregunta viene dada
exclusivamente por esta RS de Cochrane. En ella se observa que los datos
provienen de estudios con limitaciones y proporcionan un apoyo limitado al
uso de la pulsioximetra fetal cuando sta se utiliza en presencia de una CTG
para reducir la cesrea por riesgo de prdida del bienestar fetal. Adems se

observ, que agregar la pulsioximetra fetal a la CTG anmala, no reduce la
tasa general de cesreas.
El grupo elaborador de la gua considera que la evidencia proporciona
un apoyo limitado al uso de la pulsioximetra en presencia de una CTG des-
alentadora, como para recomendar el uso rutinario de la pulsioximetra fetal
y, debido a las limitaciones metodolgicas de los ensayos, se reduce la fuerza
de la recomendacin.
n.
Resumen de la evidencia a ci
liz
tua
La evidencia proporciona un apoyo limitado al uso de la pulsioximetra fetal ac
en presencia de una CTG anormal por reducir la cesrea por riesgo de pr- s u
dida del bienestar fetal. Sin embargo, la tasa general de cesreas no se redu-en
te Ia
i
ce (367). nd
pe
t
es
Recomendaciones y
a
ic
ln
A No se recomienda el uso rutinario de la pulsioximetra C
a fetal.
t ic
rc
P
de
u a
G
ta
es
de
n
c i
a
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
ur
nsc
tra
an
H

10.4.MEFC con o sin anlisis del segmento ST
(STAN) del ECG fetal de un RCTG patolgico
Cul es la efectividad de los siguientes mtodos de monitorizacin fetal: MEFC con
o sin anlisis del segmento ST (STAN) del ECG fetal de un RCTG patolgico?
El anlisis del segmento ST (STAN) del ECG fetal, mediante un electrodo insertado en el n.
cuero cabelludo fetal, proporciona informacin de la capacidad del miocardio fetal paraci
a
responder a la hipoxia durante el trabajo de parto. Se pretende as valorar la funcin mio-a liz
tu
ac
crdica fetal, que representa una medida indirecta del estado de oxigenacin del cerebro
fetal. su
n con una te
Durante la hipoxemia aguda, un feto maduro reacciona de forma fisiolgica
d ie
elevacin del segmento ST y un progresivo aumento en la altura de la onda
p en T (relacin T/
QRS). La depresin del segmento ST y una onda T negativa, representan un miocardio
e st
que no responde adecuadamente al stress hipxico. y
a
La finalidad de esta pregunta es determinar si la utilizacin ic conjunta del anlisis del
ln
segmento ST (STAN) del ECG fetal con la monitorizacin continua C en presencia de regis-
c a
tros cardiotocogrficos patolgicos aporta beneficios con i
t respecto al uso aislado de la
cardiotocografa. r c
P
de
u a
sta
e
La gua NICE (10) emplea una RS Cochrane, (368), publicada en 2005 y
de
n
un ensayo clnico controlado y aleatorizado de 2006 (369).
aci
La RS comparaba la efectividad ic del anlisis del segmento ST del ECG
ubl
fetal frente a otros mtodos alternativos p de monitorizacin fetal durante el
parto en mujeres de alto riesgo l a y evaluaban el uso de ECG fetal asociado a
MEFC. Los tres estudiosesincluidos de en la RS eran de buena calidad. Dos de
ellos evaluaban el segmento d ST y en el otro el intervalo PR.
os
El ECA, publicado a en 2006 (369), se realiz en Finlandia y evaluaba la
5
efectividad del anlisisd e del segmento ST del ECG fetal. La homogeneidad entre
los dos estudios s incluidos en la RS y el nuevo estudio permiti realizar un meta-
m
anlisis para d o estudiar la efectividad del anlisis del segmento ST del ECG fetal.
ri
Elc urmetaanlisis mostr evidencia de que el anlisis del segmento ST del RS-MA de
ns
rt a fetal reduca significativamente el ndice de:
ECG ECAs
an
Ia
H partos vaginales instrumentados RR 0,87 [IC 95% 0,78 a 0,96]
cualquier tipo de parto instrumental RR 0,89 [IC 95% 0,82 a0,96]
necesidad de muestras de sangre fetal RR 0,69 [IC 95% 0,48 a 1,00]
nmero de RN que desarrollaban encefalopata neonatal RR 0,33 [IC
95% 0,11 a 0,95]

acidosis en la sangre de cordn umbilical (pH menor de 7,05, exceso
de bases menor de 12 mmol/l), RR 0,53 [IC 95% 0,33 a 0,85]
No hubo evidencia de diferencias en otros resultados neonatales como RS-MA de
la mortalidad perinatal, RR 2,16 [IC 95% 0,48 a 9,58], puntuaciones en el test ECAs
de Apgar<7 a los 5 minutos, RR 0,80 [IC 95% 0,56 a 1,14] o ingreso en uni- Ia
dades neonatales, RR 0,90 [IC 95% 0,75 a 1,08]. Cuando se combina la mor-
talidad perinatal y la encefalopata neonatal, no se encontraron diferencias,
RR 0,60 [IC 95% 0,27 a 1,34].
n.
La evidencia es de buena calidad pero se trata de estudios realizados en i
ac
mujeres de alto riesgo por lo que hay que tener en cuenta cuando se interpre-
aliz
tan y aplican a mujeres de bajo riesgo. tu
ac
su
n te
Actualizacin (2006 a mayo 2008) ie
e nd
En la bsqueda de actualizacin los estudios identificados se han desechado p
por no cumplir los criterios de inclusin pero se ha considerado una RS s t(370)
e
con NE=II, localizada en la bsqueda bibliogrfica de otra pregunta. y
a
ic
Se trata de una RS, que incluye cuatro ECAs (2 de ellos ya ln incluidos en RS de ECAs
C
la RS de NICE (368)), tres estudios observacionales y un estudio a prospectivo y E. Observa-
it c
no aleatorizado. La RS pretende valorar la fisiopatologa cdel segmento ST del ciuonales
P r II
ECG fetal, su papel en la monitorizacin durante el parto y el uso prctico de
esta tecnologa. de
a
u
G
En la RS (370) se concluye que la incorporacin del anlisis del segmen-
ta
to ST del ECG fetal a la CTG ha mostrado es una reduccin de los ndices de
acidosis metablica neonatal y de encefalopata de neonatal moderada y severa,
n
con lo que se mejoran los resultadosciperinatales. Ello se consigue gracias a
a
una mejor identificacin de la hipoxia
b lic fetal que facilita la reduccin de inter-
venciones innecesarias. Tambin pu se mostr una reduccin significativa de los
l
partos instrumentados debidos a hipoxia fetal.a
s de
Se trata de una evidencia de indirecta ya que proviene de estudios con mu-
s
jeres de alto y bajo riesgo
a o y sometidas a una amplia variabilidad de circuns-
tancias e intervenciones. 5
de
s
m
Resumeno de la evidencia
d
urri
c
La sincorporacin del anlisis del segmento ST del ECG fetal a la CTG
n
rt a
patolgica ha mostrado reducir la necesidad de la toma de MSF, los partos
an vaginales instrumentados, la encefalopata neonatal y la acidosis metab-
H
lica en estudios que incluyen a mujeres de bajo y alto riesgo. Aunque no II
existen diferencias en el nmero de cesreas, en Apgar menor de siete a
los cinco minutos, ni en las admisiones en unidad de cuidados neonatales.
(368-370)

Recomendaciones
No se recomienda la utilizacin rutinaria del anlisis del segmento ST del ECG fetal
A
en el parto normal.
En las maternidades hospitalarias donde el anlisis del segmento ST del ECG fetal
B
est disponible, se recomienda su utilizacin slo en mujeres con CTG anormal.
n.
a ci
liz
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t
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H

10.5.MEFC con o sin microtoma de sangre de la
calota fetal (MSF)
Cul es la efectividad de los siguientes mtodos de monitorizacin fetal: MEFC con
o sin microtoma de sangre de la calota fetal (MSF)?
La toma de muestra de sangre fetal es un procedimiento mediante el cual se toma una n.

cantidad pequea de sangre del feto, generalmente del cuero cabelludo. La toma de mues-ci
a
tra de sangre fetal y luego la medicin de los parmetros del equilibrio cido-base (pH, a liz
tu
ac
exceso/dficit de base, etc.) se han introducido con la finalidad de identificar a aquellos
fetos que estn verdaderamente en riesgo y que se deben extraer de forma inmediata, su de
aquellos que no estn realmente en riesgo. Es importante establecer el valor de t e esta prue-
n
ba como complemento de la CTG hasta el punto de que se ha llegado a recomendard ie no
e n
practicar cardiotocografa si no se dispone de este procedimiento. p
t
es
y
Evidencia cientfica ca
lni
C
Para responder a la pregunta la gua NICE (10) emple unacaRS (363) con que
i
incluye 12 estudios (37.000 mujeres) en los que se comparaba ct la MEFC con
P r
la AI, evaluando adems, el efecto de la MSF en un subgrupo de MEFC.
de
Utiliza tambin los resultados de un estudio observacional de cohortes con
u a
controles histricos en el que comparaba la efectividad
G de la MSF y MEFC
a
frente a la MEFC sola, (371) NE=II. Los dosstestudios mostraban una razona-
e
de
ble calidad, aunque no se hizo anlisis estadstico ni por subgrupos en la RS,
n
por lo que los hallazgos slo son sugerentes.
i
ac
La RS inclua mujeres de altoblyic de bajo riesgo, mostrando un aumento de RS de ECAs
partos vaginales instrumentadospu en el grupo de MEFC y MSF: y ECCs
la II
d e
MEFC y MSF frentesa AI: RR 1,47 [IC 95% 1,11 a 1,93]
de
MEFC sin MSF ofrente s a AI: RR 1,10 [IC 95% 0,87 a 1,40]
a
Y una disminucin5 de las convulsiones neonatales:
de
s
MEFCmy MSF frente a AI: RR 0,49 [IC 95% 0,29 a 0,83]
o
MEFCr rid sin MSF frente a AI: RR 0,54 [IC 95% 0,20 a 1,44].
s cu
n
Cuando se incluyeron en el metaanlisis slo a las mujeres de bajo riesgo, RS de ECAs
tra
anlos resultados fueron consistentes: Hubo menos convulsiones neonatales en
y ECCs
H el grupo de MEFC y MSF cuando se compara con AI: RR 0,37 [IC 95% 0,15 II
a 0,87] y en los grupos de MEFC sin MSF frente a AI, las diferencias no fue-
ron significativas: RR 0,54 [IC 95% 0,03 a 3,22]). Tampoco se encontraron
diferencias en los resultados para otras variables.

El estudio de cohortes (371) comparaba MEFC con MEFC y MSF mos- E. de
trando evidencias de que el empleo de MSF reduce la incidencia de partos Cohorte
instrumentados por sufrimiento fetal: RR 0,33; (p=0,007), aunque no se vieron II
diferencias en cesreas por sufrimiento fetal: RR 0,5; (p=0,5) ni en el test de

Apgar menor de 7 en el primer minuto: RR 0,50, (p=0,15) o a los cinco minu-
tos; (p=0,25).
La evidencia aportada por NICE (10) es limitada debido a que faltan
comparaciones directas en estudios aleatorizados, pero la evidencia proce-
dente de comparaciones indirectas sugiere que la MSF evita algunos partos n.
a ci
instrumentados y cesreas. iz
l
t ua
El GEG de la gua NICE (10) tambin seala las contraindicaciones para ac
hacer MSF: su
te
Infeccin materna: VIH, hepatitis, herpes... ien
end
Desrdenes sanguneos del feto: hemofilia p
t
Prematuridad: menos de 34 semanas. es
y
a
ic
ln
Actualizacin (2006 a mayo 2008) C
a
ctic
No se encontraron nuevos estudios que cumplieranrlos criterios de inclu-
P
sin en la bsqueda de actualizacin. de
u a
Ver Anexo 3.2. Algoritmo de decisin segn
G resultados de pH fetal.
ta
es
Resumen de la evidencia de
n
a ci
ic
La evidencia procedente de comparaciones indirectas sugiere que la MSF
ubl
evita algunos partos instrumentados
p y cesreas. El procedimiento que ha
l a II
mostrado ms utilidad en la
e disminucin de los falsos positivos de la MEFC
es la MSF (363;371). esd
d
s
o a
Recomendaciones 5
d e
s
B Se recomienda m la recogida de MSF en presencia de un registro CTG patolgico.
d o
ri
c ur
ns
rt a
an
H

10.6.MEFC con o sin estimulacin de la calota fetal
cuando se presentan alteraciones de la FCF
Cul es la efectividad de los siguientes mtodos de monitorizacin fetal: MEFC
con o sin estimulacin de la calota fetal cuando se presentan alteraciones de la
FCF?
n.
Muchos centros han disminuido el uso de MSF para la determinacin del pH (372) sin haberci
a
sufrido un impacto negativo en la morbi-mortalidad neonatal. Esto ha sido posible gracias
a liz
tu
al aumento de la utilizacin del test de estimulacin fetal, tcnica que se presentaccomo
a
una alternativa menos invasiva y que permite una menor dependencia a la MSF.su
nte
d ie
pe
t
s con
Para responder a esta pregunta la gua NICE (10) emple unaeRS
meta-nalisis publicada en 2002 (373) que evalu la utilidad adel test de y
ic el valor
estimulacin en la prediccin de acidemia fetal. En ella se evalu ln
predictivo de cuatro test de estimulacin fetal entre las que C
c a se incluan la
i
puncin de la calota fetal (seis estudios) y la estimulacinctdigital (2 estudios).
Los estudios nos ofrecen resultados de la eficacia dePestos r test por separa-
d e
do, y ambos comparados con la MSF, test de referencia a de determinacin
del pH fetal. u
G
a t
La reactividad de la FCF tras la estimulacin,es define un resultado RS-MA de E.
negativo que predice ausencia de acidemia d e fetal. El metaanlisis, nueva- Transversales
n
mente publicado (374) tras realizari correcciones en la magnitud de las III
c
a estudios que evaluaron la estimula-
estimaciones, analiz por un ladolicseis
b
cin mediante la puncin de la pucalota fetal, mostrando una razn de pro-
babilidad combinada o un Cp la combinado para un test negativo (Cp-) de
acidemia de: 0,22 [IC 95% s de0,05 a 1,05] y un cociente de probabilidad com-
de
binada para un test positivo (Cp+) de 2,3 [IC 95% 1,53 a 3,48]. Por otro
o s
lado, la combinacina de los dos estudios que evaluaban la estimulacin
5 fetal result en Cp- :0,08 [IC 95% 0,02 a 0,41] y Cp+:
digital de la calota
de a 2,52].
1,93 [IC 95% s1,48

El muy m
d o bajo valor del Cp negativo (<0,1) representa que un resultado
negativo ri del test descarta prcticamente el diagnstico de acidemia, y un valor
c ur
s positivo >1, aumenta la probabilidad de que exista acidemia.
del Cp
n
tra En este metaanlisis los resultados de la puncin, con un cociente de RS-MA de E.
n
a probabilidad negativo estadsticamente no significativo, no nos dan confianza
H Transversales
III
de que la probabilidad preprueba se modifique tras realizarla la estimulacin
mediante puncin.

En relacin a la estimulacin digital, un Cp- de 0,08 representa que un RS-MA de E.
resultado negativo de dicho test generara un gran cambio en la probabilidad Transversales
preprueba, disminuyendo la probabilidad de tener la acidemia, pudindose III
descartar prcticamente su diagnstico. La Cp+ de 1,93 tan solo representa

ligero aumento en la probabilidad posprueba (respecto a la preprueba esti-
mada en un 11% en el estudio) de tener acidemia. As, la evidencia muestra
que la estimulacin digital de la calota fetal tiene un valor predictivo positi-
vo pobre pero un alto valor predictivo negativo para el diagnstico de acide-
.
mia fetal. n i
c
li za
Actualizacin (2006 a mayo 2008) a
tu
ac
No se encontraron nuevos estudios que cumplieran los criterios de inclusin su
te
en la bsqueda. en i
end
p
es
y
a
La estimulacin digital de la calota fetal tiene un valor predictivoic positivo
l n
pobre pero un alto valor predictivo negativo para el diagnstico
C de acidemia III
a
fetal (374). tic
c
Pr
Recomendaciones de
a u
G
a
Se recomienda la estimulacin digitalstde la calota fetal como mtodo diagnstico
e
complementario ante la presencia dde e un registro CTG patolgico.
n
c i
a
b lic
pu
la
s de
de
o s
a
5
de
s
m
o
rrid
cu
ns
tra
an
H

10.7.Aplicacin de un sistema de categorizacin de
la MEFC
Cmo influye la aplicacin de un sistema de categorizacin de la MEFC en el resul-
tado neonatal?
Existe una gran disparidad de criterios a la hora de realizar las clasificaciones de los patro- n.
nes de frecuencia cardiaca fetal, pero adems no son aplicadas de forma generalizada. Seraci
za
previsible que la utilizacin de criterios estrictos de clasificacin mejorara la capacidadalide
la monitorizacin cardiotocogrfica para conseguir una indicacin apropiada de lascinter- tu
a
venciones. su
n te
Adicionalmente, la adopcin de unos criterios uniformes de clasificacin
die de los regis-
n la reproduci-
tros de frecuencia cardiaca fetal, debera aportar beneficios en el terrenoede
p
bilidad de los resultados de la investigacin. t
es
y
a
Evidencia cientfica ic
ln
C
a
Esta pregunta no es contestada por la gua NICE (10). tic
c
Pr
Actualizacin (hasta mayo de 2008) de
u a
G
Se ha realizado una bsqueda bibliogrfica de revisiones sistemticas, metaanli-
t a
es para contestar a esta pregunta.
sis e informes de evaluacin en busca de evidencia
de
No se ha encontrado ninguna revisin n en la que se comparen las dos in-
c i
tervenciones propuestas: aplicacinicdea sistemas de clasificacin de los registros
bl
cardiotocogrficos continuos en udistintas categoras de riesgo frente a valora-
p
la
cin del registro cardiotocogrfico sin la utilizacin de dichas clasificaciones.
sde
En el Anexo 3.3 se epresenta la clasificacin de los registros cardiotoco-
d
grficos para cada una s
o de las distintas categoras de riesgo. Esta tabla se ha
ados documentos: la gua NICE (10) y una revisin em-
realizado a partir de
5
de
pleada en la actualizacin de una de las preguntas (370).
s
m
o
Resumen
rrid de la evidencia
s cu
n hay sistemas de categorizacin validados mediante ensayos que demues-
tra
No
an tren la efectividad de aplicar un sistema de clasificacin de los registros II
H cardiotocogrficos continuos en distintas categoras de riesgo (370).
Recomendaciones
Se recomienda la utilizacin de la clasificacin de la CTG aportada en el Anexo 3.3.2.

11. Difusin e implementacin
11.1.Estrategia de difusin e implementacin

Las guas de prctica clnica son tiles para mejorar la calidad de la asistencia y los resul-
tados en los pacientes. El gran reto en la actualidad es conseguir la adherencia de los n.
profesionales a las recomendaciones de estas guas. Para ello es fundamental una estrate- a ci
iz
gia de implementacin dirigida a vencer las barreras existentes en el medio en el que u al se
t
va a aplicar. ac
su
e
El plan para implantar la gua sobre la Atencin al Parto Normal incluye las
e nt siguientes
intervenciones: di n
pe
1. Presentacin institucional de la gua en colaboracin con la Agencia de Calidad
e st
del Ministerio de Sanidad y Poltica Social a las distintas sociedades
y cientficas y
a los medios de comunicacin. a
ic
ln
2. Presentacin de la gua a las direcciones y subdirecciones C de Atencin Primaria y
a
Atencin Especializada de los diferentes Servicios t ic de Salud.
c
Pr
3. En todas las presentaciones se destacar el dmaterial e informativo realizado para las
a
u
mujeres con el objeto de favorecer su distribucin.
G
a
4. Distribucin dirigida a los colectivosstprofesionales implicados (mdicos, matronas
e
de
y enfermeras) para facilitar la diseminacin.
n
5. Difusin de la gua en formato
aci electrnico en las pginas web del Ministerio de
Sanidad y Poltica Social,bde lic GuaSalud, de OSTEBA, Avalia-t y otras agencias de
evaluacin y sociedades u
p implicadas en el proyecto.
la
6. Publicacin de lasgua de en revistas cientficas.
de
s
7. Establecimiento
a o de criterios de buena atencin en los contratos programa y con-
tratos de 5gestin clnica, segn lo establecido en la gua.
de
8. Evaluacins de la efectividad de la implementacin, estableciendo sistemas de apoyo
m
a ola decisin clnica, integrando la gua y los indicadores seleccionados en el pro-
id
rr grama informtico utilizado en AP.
c u
n s
tra
an
H

11.2.Implicaciones para la implementacin en la
prctica clnica

n.
En el Sistema Nacional de Salud es hoy una prctica muy extendida el acompaamientoci
a
no profesional de las mujeres durante su trabajo de parto. Lo adecuado es que las mujeres
a liz
u
conozcan tanto la importancia del papel de la persona acompaante (pareja, familiar,
a ct
amistad,..) como las cualidades que debe reunir y se sientan libres para elegirla. uLas ma-
s
ternidades hospitalarias deben tambin procurar que el acompaamiento sea lo
n te ms efec-
e
tivo posible y aceptar la eleccin que haya realizado la mujer. di n
pe
t
Dilatacin: Primera etapa del parto es
y
ca
Cuidados en admisin: Amnioscopia y CTG lni
C
a
ic
La realizacin de un registro cardiotocogrfico cuando las
ct mujeres acuden a la maternidad
r
por sospecha de inicio de parto es una prctica muy Pextendida. A pesar de la evidencia
disponible, ser difcil abandonar su realizacin, sobre e
d todo cuando la mujer no se encuen-
a
tre en fase activa de parto y no se proceda a su ingreso.
u
G
a
est
Segunda etapa del parto de
n
c i
Definicin de la segunda etapaicadel parto
l
p ub
Se identifica la necesidad de promover un mejor conocimiento por parte de los profesio-
la
nales de la existencia de ladfase e latente de la segunda etapa del parto.
s
de
Posicin de la mujer os durante la segunda etapa del parto
a
5
e
Se identifica las dnecesidad de dotar a las maternidades hospitalarias de mobiliario que per-
adoptar las diferentes posiciones durante el expulsivo
mitan a la mujer m
o
r rid
s cu
Alumbramiento:
n tercera etapa del parto
tra
an
H Manejo del alumbramiento
En la hoja de acogida se debe informar sobre el manejo activo y fisiolgico.
Las definiciones de las etapas del parto deben ser claras, a fin de garantizar que tanto
las mujeres como los profesionales utilizan un mismo lenguaje que les permita comunicar-
se de una manera efectiva.

Cuidados del Recin Nacido
Contacto piel con piel
Hay desconocimiento del procedimiento sobre contacto piel con piel entre los profesio-
nales, lo que implica una barrera a la hora de poner el contacto piel con piel en prctica,
por lo que se considera necesario una buena explicacin sobre lo que significa y cmo
hacerlo.
.
Lactancia materna n
a ci
l iz
Se precisa informacin sobre tcnicas de ayuda para la lactancia dirigida a profesionales
t ua y
mujeres. ac
su
e
e nt
La postura de la madre en el 3er periodo debe ser la adecuada para la facilitacin de
la lactancia o succin. d i
n
Modo de administracin profilaxis con vitamina K pe
t
es
y
La presentacin de los envases de vitamina K oral tiene 6 dosis cuando slo se necesitan 3
a
ic
ln
C
a
Alivio del dolor durante el parto ic
ct
Pr
Dolor analgesia y satisfaccin materna
de
u a
Sera aconsejable que en los Cursos de Preparacin
G maternal se informara de las recomen-
a
daciones y cambios que se presentan en estastgua.
e
e
d
La preparacin preparto podra incrementar el grado de satisfaccin materna, ense-
n
i
ando la fisiologa del parto y las condiciones que los favorecen, los recursos disponibles,
ac
aportando tcnicas para el mejorar il c las habilidades personales y aportando informacin
b
para que sus expectativas sobrepuel parto sean ms ajustadas a la realidad.
la
d e
s
Mtodos no farmacolgicos de de alivio del dolor
o s
a
Inmersineen 5 agua
d
Cualquier bao s o piscina de partos deber seguir un protocolo de limpieza establecido por
m
el departamento d o de microbiologa y de acuerdo con las pautas del fabricante.
r ri
s cu
Cuando se realiza la dilatacin en el agua o un parto en el agua deber supervisarse
n
sutratemperatura y la de la mujer cada hora para asegurar su comodidad y que no presenta
anfiebre.
H
Para que sea eficaz el agua debe cubrir el abdomen de la madre. Se recomienda que
la temperatura del agua se mantenga por debajo de 37,5 oC para que no provoquen hiper-
termia. Adems debe evitarse la administracin de opioides en mujeres que quieran utilizar
la inmersin en agua caliente. No existen datos que permitan recomendar el momento ms
adecuado para la inmersin ni tampoco para el tiempo de permanencia en la baera.

Masaje
Las matronas y enfermeras debieran considerar el uso del masaje para ayudar en el dolor
del trabajo de parto.
La recomendacin tiene un grado B porque se precisa entrenamiento. Valorar las
posibles implicaciones en nuestro contexto, ya que no se exigir que sea una persona en-
trenada. Pero el mero contacto fsico ha demostrado ser beneficioso para el alivio del dolor.
.
n
Inyeccin de agua estril a ci
a liz
Aportar experiencias sobre el uso de la inyeccin de agua estril. t u
ac
El mecanismo de accin de este mtodo analgsico es desconocido. Consiste en su aplicar
t e
4 inyecciones intradrmicas de 0.05-0.1 ml de agua estril formando unas pequeas n ppulas,
d ie
dos de ellas sobre las espinas iliacas posteriores y las otras dos 3 cm porn debajo y 1 cm
e
psimultneamente
mediales a las anteriores y conviene colocar las dos primeras inyecciones
y en ambos lados porque de esta forma es posible alcanzar cierto eefectost analgsico. La
aplicacin no necesita ser realizada en los puntos exactos para sera yefectiva.
ic
l
Estas inyecciones son dolorosas y para disminuir la molestia
n
que ocasionan pueden
C
a
administrarse durante una contraccin y simultneamenteticpor dos profesionales. Las mu-
c van a experimentar y que desa-
Pr
jeres deben ser advertidas de la sensacin quemante que
parece en el tiempo que dura una contraccin, ya quede algunas mujeres las encuentran tan
a
molestas que no desean se contine. u
G
t a
s
Mtodos farmacolgicos de alivio dele edolor
d
n
xido nitroso i
ac
il c
b
Cada maternidad hospitalaria deber pu establecer los mecanismos necesarios para la reno-
vacin del aire ambiental cuando la se utiliza N2O, con el fin de evitar riesgos derivados de la
exposicin continuada a dicho s de gas.
de
s
o
Opiodes 5 a
de
Cada maternidad s hospitalaria deber proporcionar monitorizacin continua de la SaO2
para aquellas m
o mujeres en las que se vaya a emplear, as como oxgenoterapia y supervisin
cercanarrpor id parte de un anestesista.
s cu
n
tra
Analgesa Neuroaxial
an
H
Administracin de analgesia neuroaxial mediante PCEA
Existen factores favorecedores para el uso de la PCEA: menor requerimiento de personal,

menor utilizacin de anestesicos locles y mayor satisfaccin de la mujer.
La barrera para el PCEA es su alto coste

Monitorizacin fetal
Resulta necesaria una mayor difusin de las evidencias actuales, mostrando las fortalezas
de las mismas, tanto entre matronas, como especialmente, entre obstetras. Sin este primer
paso el resto de las acciones seran ineficaces. Por tanto el primer paso sera la informacin,
seguido de la formacin y entrenamiento del personal que asiste los partos, en tcnicas de
monitorizacin intermitente.
La aplicacin de los procedimientos intermitentes requiere una atencin individuali- n.

zada desde el ingreso, con personal entrenado en este tipo de control del parto y un au-ci
a
mento del ratio matrona/gestante, siendo el ideal 1/1 por lo que las autoridades sanitarias, a liz
tan comprometidas en esta poltica, deben ser conscientes de su responsabilidad cen tu las
a
su
dificultades de aplicacin. Sera necesario por tanto una disminucin de la carga asistencial
para favorecer la implementacin, dentro por otra parte de un Plan de Humanizacin t e de
e n
las asistencia perinatal. d i
n
pe
tiene usos muy
La pulsioximetra fetal es un procedimiento que en estos momentos
e st
limitados en la prctica clnica, como podra ser el caso de las arritmias
y fetales, teniendo
a
ic
ms lugar en el campo de la investigacin. Por estas razones no parece necesaria la imple-
ln
mentacin de polticas que ayuden a la difusin de este procedimiento.
C
a
t ic
Con respecto al anlisis del segmento ST del ECG
r c fetal, sera necesario facilitar el
acceso a esta tecnologa, ya que ha demostrado mejorar P
d e el resultado neonatal. No obstan-
te la recomendacin de implementacin no puedea pasar por recomendar, desde una gua
u
de prctica clnica, su adquisicin por todas lasGmaternidades, sin embargo si hay que ser
consciente que puede ser de ayuda en aquellas t a que atienden casos de ms complejidad y
es
sera en stas donde se debera tratar de eimplementar la tecnologa, pero sin olvidar que
d
los beneficios de la utilizacin de este
i nequipo diagnstico estn ligados directamente al
c lo usan.
entrenamiento de los profesionalescaque
i
ubl
El anlisis de muestras de sangre p fetal para conocer el grado de bienestar fetal debera
la
encontrarse disponible especialmente e en aquellas maternidades donde se atienden partos
de alto riesgo, siendo asdemismo sd necesario el correcto entrenamiento de los profesionales,
de lo que depende en
os gran parte la capacidad de obtener resultados de forma rpida y
fiable. a
5
d e
s
El conocimiento actual sobre la utilidad de la estimulacin de la calota fetal debe ser
m
difundido,o dado que resulta una tcnica fcil de realizar y capaz de evitar un nmero no
d de ASF que es una prueba ms invasiva.
despreciable
urri
n sc
Difundir la utilizacin de clasificaciones estandarizadas de los patrones de frecuen-
tra
ancia cardiaca fetal. Incluir dichas clasificaciones en el programa de formacin de la espe-
H cialidad.
Intervenciones sobre Profesionales
Difusin de la metodologa de la monitorizacin electrnica intermitente as como

en la de la auscultacin fetal intermitente (estetoscopio de Pinard o Doppler)

Formacin especfica para profesionales sobre el uso e interpretacin de los registros
del latido cardaco fetal.
Hay variabilidad de interpretacin de la frecuencia cardiaca fetal entre diferentes
observadores. Se deben utilizar clasificaciones estandarizadas.
Formacin en otros procedimientos de monitorizacin fetal: pulsioximetra anlisis
del segmento ST del ECG fetal, anlisis de muestras de sangre fetal y estimulacin
de la calota fetal.
.
n
a ci
Intervenciones Organizacionales
a liz
u
a ct
Orientada a Profesionales: Adecuacin de recursos humanos en la atencin al
s u parto
siguiendo las recomendaciones de la evidencia actual. te
i en
e nd
Orientadas hacia Mujeres: Realizacin de una seccin en la GPC dirigida a gestan-
tes, recogiendo la informacin aqu reseada, de forma resumidap e inteligible, a la
t
es
vez que de forma veraz y que le permita ser la parte ms importante en la toma de
decisiones en cuanto al control de su parto. y
a
ic
ln
C
a
ic
11.3. Propuesta de indicadores ct
Pr
de
Simultneamente a la elaboracin de la gua se han a diseado una serie de indicadores, que
u
G
deben poder medirse a travs de los sistemas de informacin sanitarios, con la finalidad de
ta el posible impacto de la implementacin
evaluar tanto la atencin durante el parto como es
de la gua. No se pretende realizar un diseo de exhaustivo y detallado que implique la utili-
n
aci
zacin de todos los indicadores propuestos. Se pretende proporcionar una herramienta a
lic sanitaria, que pueda ser til en el diseo especfico
profesionales y personal de la gestin
ubparto normal.
de la evaluacin de la atencinpal
la
s de
Se han diseado agrupados segn el ambito de aplicacin de la gua y teniendo en
de aspectos o criterios para la mejora de la calidad de la atencin
cuenta que miden diferentes
o s
y salud maternal y neonatal:
a
1. Seguridad, 5 evitar riesgos maternos y/o neonatales
de
s
2. Disminucin de instrumentacin
m
o
id
3. rrImpulsar prcticas eficaces
c u
s
n 4. Fomentar el protagonismo y la satisfaccin de mujeres
tra
an
H

MBITO DE LA GUA
GENERAL N. de partos vaginales instrumentales

Criterios: 1,2 N. total de partos (scpvsc)
N. de partos instrumentales atendidos

exclusivamente por matronas
n. total de mujeres pvsc atendidos exclusivamente
por matronas
Perfil del profesional
n.
Criterios: 3 N. de partos instrumentales atendidos por

ci
matronas y obstetras
n. total de mujeres pvsc atendidos por matronas y a
liz
ua
obstetras
t
ac
su
Dilatacin-Admisin N. de mujeres a las que se le ha realizado
Amnioscopia amnioscopia en admisin
e
Criterios: 2,3 n. total de mujeres pvsc nt
ie
Dilatacin-Admisin N. de mujeres a las que se le ha realizadoe
nd
p
t
CTG CTG en admisin
Criterios: 2,3 n. total de mujeres pvsc es
y
Dilatacin
i caamujeres
ln
enemas N. de enemas realizadas
Criterios: 2,3 C pvsc
n. total de mujeres
a
Dilatacin tic
N. de mujeres aclas que se le ha realizado

rasurado
Pr el rasurado
dn.e total de mujeres pvsc
Criterios: 2,3
a
u
Dilatacin GN. de mujeres atendidas de forma
Atencin 1 a 1 ta
es
continua por matronas
Criterios: 3 n. total de mujeres pvsc
Dilatacin de N. de mujeres a las que se les ha realizado

n
ci
Amniorexis amoirrexis
Criterios: 2,3
c a n. total de mujeres pvsc
i
Dilatacin
ubl N. de mujeres intervenidas durante la dilatacin
Retardo p antes de las 18h en nuliparas (12h multiparas)
Criterios: 2,3 la n. total de mujeres pvsc
s de
Dilatacin-Expulsivo
movilizacin de
Se promueve la libre eleccin de postura durante el
os
parto. (SI o NO)
Criterios: 3,4
Expulsivoa N. de mujeres a las que se le ha realizado
5
d e
episiotomia
Criterios: 1,2,3
episiotomas
n. total de mujeres pvsc
s
Expulsivo
m Kristeller N. de mujeres a las que se les ha realizado la
do
maniobra de kristeller
ri
ur
Criterios: 1,3 n. total de mujeres pvsc
s c
n
tra
Criterios
an
H 1. Seguridad, evitar riesgos maternos y/o neonatales
3. Impulsar prcticas eficaces
4. Fomentar el protagonismo y la satisfaccin de mujeres
pvsc: Parto vaginal sin complicaciones

MBITO DE LA GUA INDICADORES
Cuidados del RN
N. de pinzamientos tardos realizados
Pinzamiento
Criterios: 3
Cuidados del RN N. de nacimientos con contacto piel con

Piel con piel piel en paritorio
Criterios: 3,4 n. total de mujeres pvsc
n.
ci
Cuidados del RN
Lactancia N. de RN lactantes al alta
a
Criterios: 3 n. total de mujeres pvsc
liz
t ua
ac
Cuidados del RN
su
N. de neonatos aspirados
e
nt
Aspiracin
ie
Criterios: 1,2
d
pen
t
es
Se ofertan los siguientes mtodos analgsicos no
y
farmacolgicos: Inmersin en agua caliente,
ca
masajes, uso de pelotas, tcnicas de relajacin,
lni
inyeccin de agua esteril? (SI o NO)
Analgesia
C
(tto no farmacolgico) a
ic
Criterios: 3,4
ct
N. de mujeres que utilizan alguna de los mtodos
r
de analgesia no farmacolgica
P
n. total de mujeres pvsc a las que se les ha
de
ofertado mtodos de analgesia no farmacolgica
a
u
Analgesia N. a
G
(tto no farmacolgico) s t de mujeres que utilizan alguna de los mtodos
e n. total de mujeres pvsc a las que se les ha

de analgesia farmacolgica (no neuroaxial)
de
(Oxido nitroso/
n
opioides parenterales) ofertado mtodos de analgesia farmacolgica
Criterios: 3,4
aci (no neuroaxial)
ic
bl
Analgesia N. de mujeres informadas sobre riesgos/beneficios
(Neuroaxial)
p u de la analgesia neuroaxial
Criterios: 3,4
la n. total de mujeres pvsc
e
Analgesia sd N. de parto vaginal instrumenta con analgesia
(Neuroaxial) de neuroaxial
Criterios: 1,2s
o n. total de mujeres con analgesia neuroaxial
a
5
Criterios de
s
1. Seguridad,
m evitar riesgos maternos y/o neonatales
do
rri
cu
ns
3. Impulsar prcticas eficaces
ra
4.t Fomentar el protagonismo y la satisfaccin de mujeres
n
a
H pvsc: Parto vaginal sin complicaciones

12. Lneas de investigacin futura
Realizar nuevas investigaciones que permitan esclarecer la influencia del estado de
nimo de la mujer, su sensacin de seguridad y confianza, sobre los resultados du- .
n
rante el parto. ci a
iz
Nuevos estudios con instrumentos validados de evaluacin de satisfaccin materna
u al
t
con la experiencia del parto. ac
s familia- u
Realizar ensayos controlados en los que se compare estar acompaada por
n te
res o personas de confianza de la mujer que han recibido entrenamiento e para de-
n di
sarrollar su papel de soporte fsico y emocional versus el acompaamiento por
p e
personas que no han recibido ese entrenamiento. t
es
Restriccin de lquidos y slidos y
ca
l ni
Ensayos con suficiente potencia para evaluar la seguridad C de la ingesta de slidos
a
durante el parto ic
ct
Pr
Primera etapa del parto d e
a
Atencin una a una u
G
t a
Estudios que evalen la mortalidade perinatal es y el bienestar de las mujeres y sus hijos
d
a largo plazo. n
c i
a
Estudios que evalen si el perfil
blic de la persona que presta el apoyo continuo afecta a
los resultados clnicos. pu
la
Tratamiento de retardo de
d es
Estudios sobre sla efectividad de altas dosis vs a bajas dosis de oxitocina en el trata-
o
miento del retardo a de la primera etapa.
5
d e
Segunda etapa s del parto
m
d o
Duracin ri
c ur
ns Estudios sobre la influencia de la prolongacin de la fase de expulsivo sobre el suelo
rt a
plvico.
an
H
Tercera etapa del Parto
Manejo del alumbramiento

Se proponen nuevas investigaciones sobre el momento del pinzamiento del cordn
y sus efectos en la madre y el nio.

Utilizacin de uterotnicos
Se identifica la necesidad de investigar la efectividad de la utilizacin de la carbeto-

cina durante el alumbramiento dirigido en mujeres con parto de bajo riesgo.
Dosis de oxitocina para el alumbramiento dirigido
Es necesario realizar estudios que comparen el uso de oxitocina 2-3 UI vs 5 UI-10UI
y estudios que investiguen los efectos del modo de administracin rpida o lenta en .
n
los resultados maternos y neonatales. ci a
a liz
t u
Cuidados del recin nacido ac
su
Pinzamiento del cordn umbilical e
nt e
n di
Se precisan nuevos estudios para dilucidar el tiempo adecuado delepinzamiento (1,
p
2, tras respiracin o tras latido) y el balance riesgo-beneficio deltnio y de la madre.
e s
y
Lactancia materna a
ic
ln
Futuras investigaciones que estudien variables de resultados C tales como duracin
c a
del periodo de alumbramiento, necesidad de oxitocina t i teraputica, tasa de extrac-
r c
ciones manuales de placenta, hemorragias, tasasP de lactancia materna a corto y largo
plazo y vnculo madre-hijo. de
a
u
G
Producto ms eficaz para la profilaxisstaoftlmica del RN
e
d e
Se necesitaran estudios de alta calidad n para establecer recomendaciones ms firmes.
c i
a
blic
Alivio del dolor durante el parto
pu
la
Dolor, analgesia y satisfaccin de materna
s
de
Son necesarioss nuevos estudios que investiguen los factores relacionados con la
o
satisfaccin,aque incluyan resultados sobre el bienestar emocional y psicolgico
materno.eAs 5 como, un mtodo slido de evaluacin de la satisfaccin materna.
d
Estudios s
m que evalen los diferentes modelos de preparacin preparto.
o
r rid
Inmersin
s cu en agua
n
tra Se necesitan nuevas investigaciones sobre la eficacia y el modo ms idneo de uti-
an lizacin de la inmersin en agua caliente para el alivio del dolor
H
Inyeccin de agua estril
Se necesitan investigaciones adicionales sobre el efecto de dosis repetidas, de varia-

ciones en la dosis, nmero y localizaciones de las inyecciones y la posibilidad de
disminuir el dolor de su aplicacin.

xido nitroso
Estudios que evalen el efecto del xido nitroso en la lactancia materna.
Efectividad tcnicas analgsicas no farmacolgicas
Estudios que comparen la efectividad de las tcnicas neuroaxiales vs tcnicas anal-

gsicas no farmacolgicas.
.
n
a ci
Requisitos previos a la analgesia neuroaxial
a liz
u
Estudios que evalen la efectividad de estudios de coagulacin y de recuentoa pla- ct
s u
quetario e
ent
di n
Precarga de soluciones intravenosas previo a la analgesia Neuroaxial pe

e st
Estudios con un nmero de muestra adecuado para evaluarysi cambios ms modes-
tos en la tensin arterial (< 20%) pueden comprometer elicflujo a placentario y alterar
l n
la FCF. C
a
it c
c
Cuando se utilizan opioides Pr
de
Estudios que evalen el efecto del uso deuopioides a en la analgesia neuroaxial sobre
G
la lactancia materna. ta
es
de
Monitorizacin fetal n
aci
ic
Se recomienda realizar estudios
ubl adicionales para valorar la utilidad de los mtodos
complementarios a la cardiotocografap (pH fetal, Pulsioximetra, segmento ST del
la
ECG) para la evaluacin d e del bienestar fetal.
s
Se recomiendasrealizar de seguimiento a largo plazo del impacto que AI y la MFE
o
continua tienen a en los resultados neuropsicolgicos en el recin nacido.
5
El anlisis de computerizado de la frecuencia cardiaca fetal est comenzando a mostrar
s
resultados
m prometedores, que debern ser tenidos en cuenta dentro de los nuevos
o
desarrollos de la investigacin.
r rid

s cuSe necesitan estudios que estimen el valor predictivo de las clasificaciones de los
n
tra registros de frecuencia cardiaca fetal en los resultados neonatales. A partir de ah
an se deberan disear estudios que pongan a prueba la utilizacin de una categorizacin
H
homognea para mejorar la efectividad de la cardiotocografa.

.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
e
nt
die
pen
t
es
y
ca
lni
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
aci
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
cur
ns
tra
an
H
Anexos
Anexo 1. Abreviaturas
AGREE: Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe .

n
AI: Auscultacin intermitente a ci
CTG: Cardiotocografa a liz
t u
DMP: Diferencia de medias ponderadas ac
su
DE: Desviacin estandar e
nt
ECA: Ensayo clnico aleatorizado die
ECC: Ensayo clnico controlado pen
t
EEC: Espinal-epidural combinada es
y
EE.UU.: Estados Unidos de Amrica ca
lni
FCF: Frecuencia cardaca fetal C
a
ic
GPC: Gua de prctica clnica ct
HPP: Hemorragia posparto Pr
IC: Intervalo de confianza de
a
u
IM: Intramuscular G
ta
IV: Intravenoso es
LS: Lmite superior de
in
MEF: ac
Monitorizacin electrnica fetal
lic
MEFC: ub
Monitorizacin electrnica
p
fetal continua
MEFI: la electrnica fetal intermitente
Monitorizacin
de
NE: es
Nivel de evidencia
d
NHS: os Health Service
National

NICE: a
National Institute for Health and Clinical Excellence
5
PICO: de
Paciente/Intervencin/Comparacin/Outcome o Resultado
s
OMS: m Organizacin Mundial de la Salud
o
OR: rid
r Odds ratios
s cu
PCEA: n Analgesia epidural controlada por paciente
tra
RCTG: Registro cardiotocogrfioco
an
H RN: Recin nacido
RR: Riesgo relativo=razn de Riesgo
RS: Revisin sistemtica
RS-MA: Revisin sistemtica-metanalisis
SD: Desviacin estndar

SEGO: Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SNS: Sistema Nacional de Salud
SPSS: Statistical Package for the Social Sciencies
TENS: Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea
UCI: Unidad de cuidados intensivos
.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
e
nt
die
pen
t
es
y
ca
lni
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
aci
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
cur
ns
tra
an
H

Anexo 2. Glosario
Acompaamiento: Presencia de la persona elegida por la mujer durante todo el pro-

ceso de parto y nacimiento desde el ingreso en la maternidad hospitalaria (familiar, cn-
yuge, persona de confianza,)
Amnioscopia: Observacin directa del color y cantidad del lquido amnitico por medio
del amnioscopio. .
n
Analgesia combinada: Analgesia intradural+analgesia epidural ci
a
a liz
u
Analgesia epidural: Tipo de analgesia neuroaxial en la que se introduce el anestsico
a ct
en las proximidades de la mdula (espacio epidural), sin perforar la duramadre. u
s
Analgesia epidural ambulante=Walking-epidural (WE): Se denomina Walking n te epidu-
e
ral a la tcnica analgsica que permite a la embarazada mantener su movilidad n di durante la
primera fase del parto, al mismo tiempo que se mantiene una buena calidad pe analgsica. La
t
epidural ambulante consiste bsicamente en reducir la cantidad de anestsico es neuroaxial,
usando para ello los anestsicos locales a bajas concentraciones ay asocindoles opioides, y
ic
de tal modo que slo las fibras sensitivas se bloqueen, manteniendo ln la calidad analgsica
y conserven su funcin las motoras, las que controlan el movimiento. C
a
c tic
Analgesia intradural: Es un tipo de analgesia neuroaxial r
Pel
en la que se perforan la du-
ramadre y aracnoides, y se introduce el anestsico en espacio subaracnoideo mezcln-
de
dose con el lquido cefalorraqudeo. a
u
G
Analgesia neuroaxial: Analgesia provocada ta por bloqueo del impulso doloroso en el
nivel de la mdula espinal. es
de
n
Auscultacin intermitente: Auscultacin
c i de la frecuencia cardiaca fetal mediante es-
tetoscopio de Pinard o mediante Doppler, a durante 1 minuto despus de una contraccin,
b lic
cada 15-30 minutos durante la fase activa de la primera etapa del parto y cada 5-15 minutos
pu
en la segunda etapa del parto.la
s de
Bebidas isotnicas: Bebidas con gran capacidad de rehidratacin. Incluyen en su com-
de
posicin bajas dosis de o s sodio, normalmente en forma de cloruro de sodio o bicarbonato
sdico, azcar o glucosa a y, habitualmente, potasio y otros minerales.
5
e
d neonatal: Frecuencia cardiaca menor de 100 lpm.
Bradicardia
s
m
Cardiotocografa: La cardiotocografa es una forma de evaluacin fetal que registra
d o
r
simultneamente
r i la frecuencia cardaca fetal, los movimientos fetales y las contracciones
s
uterinas. cu El procedimiento se puede hacer a travs de la piel (cardiotocografa externa) o
n
tra
mediante la colocacin de un electrodo directamente sobre el cuero cabelludo del feto a
antravs del cuello uterino (cardiotocografa interna).
H
Categorizacin: Procedimiento de clasificacin de los registros cardiotocogrficos que
permiten establecer categoras de riesgo de bienestar fetal.
Cetosis: Situacin metablica del organismo originada por un dficit en el aporte de
carbohidratos, lo que induce el catabolismo de las grasas, a fin de obtener energa, gene-
rando unos compuestos denominados cuerpos cetnicos.

Corioamnionitis: Infeccin de las membranas placentarias y del lquido amnitico.
Tambin se denomina infeccin intraamnitica o amnionitis.
Cochane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la Colaboracin
Cochrane, compuesta entre otras por las revisiones sistemticas originales de esta organi-
zacin.
Decisin informada: Es la capacidad de decidir sobre un procedimiento o accin te-
raputica despus de haber recibido una informacin veraz y comprensible.
n.
Dehiscencia: Separacin de los bordes de una herida quirrgica suturada en ms deci
a
0,5 cm. liz a
tu
ac
Desgarro perineal grado I: Desgarro que afecta a la horquilla perineal, la piel perineal
y la mucosa vaginal. s u
e
e nt
Desgarro perineal grado II: Afecta, adems de lo descrito anteriormente, i a la piel y la
mucosa, la aponeurosis y los msculos del perin, sin llegar al esfnter anal. e nd
p
s t
Desgarro perineal grado III: Se extiende a todo lo anterior y aleesfnter rectal.
y
Desgarro perineal grado IV: Incluye extensin a mucosa rectal, i ca y llega a dejar descu-
bierta la luz del recto. ln
C
a
Distocia: Parto o alumbramiento que procede de manera c tic anormal o difcil
P r
de
Dispareunia: La dispareunia o coitalgia es la relacin sexual dolorosa. Abarca desde
la irritacin vaginal poscoital hasta un profundoadolor. Se define como dolor o molestia
u
antes, despus o durante la relacin sexual. El Gdolor en las mujeres puede implicar ardor,
t a
quemadura, contraccin o dolor cortante, que es puede localizarse en la parte interior o ex-
terior de la vagina, en la regin plvica odeen el abdomen.
n
c i
Distrs respiratorio: Situacin de inestabilidad respiratoria que ocasione necesidad de
ca
vigilancia especial, monitorizacin,blioxgenoterapia o ingreso para observacin o tratamiento.
pu
la
Dosis perineal - altas concentraciones: Bupivacana-levobupivacana 0,25% o mayor;
d e
ropivacana 0,2% o mayors y lidocana 1,5% o mayor.
de
s
o
Doula: Las doulas son mujeres, en su mayora madres, que acompaan a otras mujeres
durante la gestacin, a
5 parto y puerperio, ofreciendo soporte, tanto fsico como emocional.
d e
Embase: sBase de datos europea (holandesa) producida por Excerpta Mdica con

contenido de m medicina clnica y farmacologa.
o
r rid
Encopresis: Incontinencia fecal.
s cu
n
tra Enfermedad hemorrgica precoz por dficit de vitamina K: Abarca los 15 primeros
andas de vida.
H
Enfermedad hemorrgica tarda por dficit de vitamina K: Comprende desde las 2
semanas hasta 2-3 meses y se refiere a sujetos por lo dems sanos
Ensayo clnico aleatorizado (ECA): Es un diseo de estudio en el que los sujetos son
aleatoriamente asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento
que se est probando y el otro (grupo de comparacin o control) recibe un tratamiento

estndar (o a veces un placebo). Los dos grupos son seguidos para observar cualquier di-
ferencia en los resultados. As se evala la eficacia del tratamiento.
Episiotoma: Realizacin de una incisin quirrgica en la zona del perin femenino,
que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el
canal blando para abreviar el parto y ayudar a la salida del feto.
Especificidad: Probabilidad de que una medida clasifique correctamente a una perso-
na sana.
.
Estimulacin de la calota fetal: Tcnica mediante la cual se procede a la estimulacinaci
n
iz
fetal mediante la presin sobre la calota fetal durante un tacto vaginal o por puncin de
u al la
t
ac
calota fetal. Se considera que el test es negativo si se produce, al menos, una aceleracin
su
de la FCF de al menos 15 latidos por minuto y 15 segundos de duracin. El test positivo se
define como ausencia de aceleracin de la FCF o aceleracin de menos de 15ntelatidos por
ie
minuto o menos de 15 segundos de duracin. nd
pe

Estrs post-traumtico: Es una respuesta tarda o diferida a un acontecimiento estre-
e st
sante o a una situacin excepcionalmente amenazante o catastrfica, y que causara por s
a
mismo malestar generalizado en casi cualquier persona. ic
ln
Estudio de casos-control: Estudio que identifica a personas C
a con una enfermedad (casos),
por ejemplo cncer de pulmn, y los compara con un grupo t ic sin la enfermedad (control).
c
La relacin entre uno o varios factores (por ejemplo el Pr tabaco) relacionados con la enfer-
medad se examina comparando la frecuencia de exposicin de a ste u otros factores entre los
a
casos y los controles. u
G
t a
Estudio de cohortes: Consiste en el seguimiento es de una o ms cohortes de individuos
que presenta diferentes grados de exposicin d e a un factor de riesgo en quienes se mide la
aparicin de la enfermedad o condicin i n en estudio.
ac
il c
Estudio Transversal: Es aqul b que describe la frecuencia de un evento o de una expo-
sicin en un momento determinado pu (medicin nica). Permite examinar la relacin entre
la
un factor de riesgo (o exposicin) d e y un efecto (o resultado) en una poblacin definida y en
e s
un momento determinado d (un corte). Llamados tambin estudios de prevalencia.
s
Hiperdinamia auterina: o Contracciones intensas del tero.
5
e
d proporcin del acuerdo potencial por encima del azar que obtienen
ndice kappa: s
distintas mediciones de un mismo hecho.
m
d o
ri
c ur
Intervalo de confianza (IC): Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera
magnitud
n s del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad o
tra
confianza. A menudo se habla de intervalo de confianza al 95% (o lmites de confianza
an
H al 95%). Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontrara el verdadero valor en el
95% los casos.
Investigacin cualitativa: Es una metodologa que comprende una pluralidad de co-
rrientes tericas, mtodos y tcnicas, y se caracteriza por estudiar los fenmenos en su
contexto natural, intentado encontrar el sentido o la interpretacin de los mismos a partir
de los significados que las personas les conceden. Para ello se sirve de los materiales emp-

ricos (entrevistas, observaciones, textos, etc.) que mejor puedan describir las situaciones
tanto rutinarias como problemticas, y lo que significan en las vidas de los individuos.
Lquidos claros: Agua, zumos de frutas sin pulpa, bebidas carbonatadas, caf y t sin
leche, bebidas energticas
Litotoma: Posicin en la que la mujer es colocada en decbito supino con las caderas
y rodillas flexionadas y los muslos en abduccin y rotacin externa.
Manejo activo del alumbramiento: Comprende la administracin profilctica de ute- .
n
rotnicos, la traccin controlada del cordn umbilical y el masaje uterino tras la expulsinci
a
de la placenta. liz a
tu
ac
Manejo fisiolgico del alumbramiento: Manejo del alumbramiento sin administracin
de uterotnicos y expulsin de la placenta por la gravedad y el pujo materno. s u
e
e nt
Maniobra de Kristeller: La maniobra de kristeller consiste en presionar i el fondo del
tero durante 5 a 8 segundos, sincrnicamente con la contraccin uterina, e ndcon una pausa
p
de 0,5 a 3 minutos, con el fin de facilitar el avance final y la expulsinstde la cabeza fetal.
e
Masaje perineal: Movimiento de vaivn acompaado de presin y sobre la horquilla
i ca
vulvar. l n
C
a
Medline: Base de datos predominantemente clnica producida
c tic por la National Library
of Medicine de EEUU disponible en CD-Rom e Internet (PubMed).
Pr
Metaanlisis: Es una tcnica estadstica que permite d e integrar los resultados de dife-
a
rentes estudios (estudios de test diagnsticos, ensayos u clnicos, estudios de cohortes, etc.)
G
en un nico estimador, dando ms peso a losstaresultados de los estudios ms grandes.
e
Monitorizacin electrnica fetal intermitente: de Registro cardiotocogrfico de la fre-
n 15-30 minutos cada 2 horas con auscultacin in-
de
cuencia cardiaca fetal por un periodo i
ac
termitente cada 15-30 minutos entre il c los periodos de monitorizacin electrnica.
ub
Morbilidad: Enfermedada po frecuencia en que se presenta una enfermedad en una
l
poblacin. d e
s
Mortalidad: Tasasde de defunciones o el nmero de defunciones por una enfermedad
determinada en un agrupo o de personas y un perodo determinado.
5
NICE (National de Institute for Clinical Excellence): Forma parte del NHS (National
s
Health Service de Inglaterra). Su papel es proveer a mdicos, pacientes y al pblico en
m
general de d o la mejor evidencia disponible, fundamentalmente en forma de guas clnicas.
ri
c ur
Nulpara: Mujer que no ha dado a luz a un lactante viable con anterioridad.
n s
tra Oxitocina teraputica: La empleada como tratamiento de una posible hemorragia
a n
H debido a un problema del alumbramiento (no como producto dirigido a facilitar el alum-
bramiento dirigido).
Partograma: Representacin visual grfica de los valores y eventos relacionados con
el curso del trabajo de parto. La lnea de accin se dibuja a la derecha de la lnea que mues-
tra el progreso de la dilatacin cervical, a un ritmo de 1cm por hora. Una lnea de accin
de 2 horas est desplazada 2 horas a la derecha de la lnea de progreso y, si el progreso se

ralentiza de manera que la lnea cruza la lnea de accin, se establece el diagnstico de
retardo de la dilatacin.
Placebo: Una sustancia administrada al grupo control de un ensayo clnico, idealmen-
te idntica en apariencia y sabor al tratamiento experimental, de la que se cree que no tiene
ningn efecto especfico para aquella enfermedad. En el contexto de intervenciones no
farmacolgicas al placebo se denomina habitualmente como tratamiento simulado.
Profilaxis neonatal con vitamina K: Enfermedad hemorrgica precoz por dficit de
vitamina K: abarca los 15 primeros das de vida. n.
i
ac
liz
Pujo: Fuerza que se suma a la que realiza el msculo uterino al contraerse para aque
u
esta sea ms efectiva. ct a
s u
Pujos dirigidos: Dirigiendo la forma y el momento de pujar durante el parto. e
e nt
i
Pujos espontneos: Instintivos, sin decir ni cmo ni cundo realizarlos.
e nd
p
Pujos inmediatos: Inmediatamente despus de alcanzar la dilatacin
s t completa.
e
Pujos retrasados: Hasta que la mujer sienta ganas de pujar oalay cabeza del feto llegue
ic
al suelo plvico. ln
C
a
Rasurado perineal: Prctica de eliminar el vello del perin it c usando una cuchilla.
c
Rgimen moderno de analgesia neuroaxial (rgimen Pr a bajas dosis): Analgesia neu-
d e
roaxial que utiliza anestsicos neuroaxiales (ej.: bupivacana) a en una concentracin < 0.25%,
generalmente asociado a opioides. La cual se puede u instaurar como epidural o como com-
G
binada (intradural-epidural). t a
es
Rgimen tradicional (rgimen a altas e
d dosis): Analgesia realizada con anestsicos lo-
cales (ej.: bupivacana) en una concentracin i n 0.25%.
ac
ic
Retraso diagnstico: Posibilidad ubl de que pase desapercibida una atresia (rectal o eso-
fgica) producindose un retraso p
la indebido en su tratamiento.
de
Revisin sistemticaes(RS): Es una revisin en la que la evidencia sobre un tema ha
d
sido sistemticamenteosidentificada, evaluada y resumida de acuerdo a unos criterios pre-
determinados. Puede a incluir o no el metaanlisis.
5
de
Series desCasos: Anlisis de series de pacientes con la enfermedad.

SIGNo m (Scottish Intercollegiate Guidelines Network): Agencia escocesa mutidiscipli-
naria que r rid elabora guas de prctica clnica basadas en la evidencia as como documentos
s cu
metodolgicos sobre el diseo de las mismas
n
tra
an Soluciones de carbohidratos: En general, soluciones azucaradas.
H
STAN: Anlisis del segmento ST del electrocardiograma fetal.
TENS: La estimulacin elctrica nerviosa transcutnea es una tcnica analgsica no
invasiva basada en la estimulacin electrica de fibras nerviosas aferentes a traves de la piel
mediante la aplicacin de unos electrodos. Su modo de accin se basa en el freno del im-
pulso doloroso en la mdula espinal, la liberacin de endorfinas, la participacion en meca-

nismos centrales y el bloqueo nervioso perifrico. Se trata de un metodo sencillo y con
pocos efectos secundarios por lo que se ha estudiado su uso en analgesia obsttrica.
Tipos de Material de Sutura:
* ABSORBIBLES: Materiales que pueden ser degradados por el tejido en el sitio
donde se coloca. La absorcin depende del tejido, del tipo de sutura, de la edad y del esta-
do general del paciente. Existe una variedad de suturas:
NO SINTTICAS .
n
Catgut. Elaborado de colgeno. Puede ser simple y cromado. Se utilizan en tejidos a ci
a
que cicatrizan rpido. Es ampliamente utilizada en ciruga ginecolgica y genitourinaria.liz
u t
ac
SINTTICAS ABSORBIBLES
su
t e
Estn hechos de polmeros sintticos. Producen menor reaccin inflamatoria, n son de
d ie
ms fcil manejo y tienen mayor resistencia a la tensin. Dexon : Es un polmero
n y Vicryl:
cido lctico o lactato pe
t
es
y
i ca
ln
C
a
c tic

Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
aci
ic
ubl
p
la
s de
de
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
s cu
n
tra
an
H

Anexo 3.Comunicacin eficaz entre profesionales y
mujeres de parto
Para establecer una comunicacin eficaz han demostrado su utilidad y ser muy bien valo-
rados las siguientes actitudes y comportamientos:
Dar la bienvenida con una sonrisa y un saludo personal.

n.
Comprobar si existen barreras lingsticas, presentarse y explicar el papel que se vaci
a
a desempear en la atencin a la mujer liz a
c tu
Adoptar unas maneras tranquilas y transmitir seguridad y confianza, lo queadismi-
nuir la ansiedad, el miedo y el estrs que experimentan muchas mujeres. su
t e
n
Considerar la habitacin como un espacio personal y privado. Llamar d ie y esperar
n
respuesta antes de entrar en ella e indicar al resto de personal que pe haga lo mismo.
t
Evitar en todo momento la presencia de personal innecesario. esAnimar a la mujer a
adaptar el ambiente de su habitacin a sus necesidades individuales, y grado de pe-
c a
numbra, temperatura, msica, objetos personales, etc. n i
l
C
a
Utilizar preguntas abiertas y no dirigidas para conocer
c tic cmo se siente la mujer,
conocer sus necesidades y qu puede contribuir arsu comodidad y bienestar y si algo
le angustia o le preocupa en especial. Si la mujer P tiene un plan concreto sobre el
de
parto, comentarlo con ella. En todos los casos a es muy importante conocer las ex-
u
pectativas de la mujer sobre el desarrollo G de su parto y el nacimiento del beb.
ta
Favorecer su libertad de movimientos es y de expresin emocional, la ingesta de lqui-
dos, y respetar su necesidad de nodesentirse observada ni enjuiciada.
n
c i
Ofrecer informacin comprensible a y pertinente, disipar ideas errneas y mostrar en
l ic
todo momento apoyo, comprensin b y confianza en la capacidad de la mujer de
afrontar el parto. Conviene pu evaluar el conocimiento que la mujer tiene sobre mto-
la
dos de alivio del dolor d e para poder proporcionar la informacin y el asesoramiento
s
que le permita ladeeleccin de los que mejor se adapten a ella.
os
Centrar la atencina de los profesionales en la mujer y no en el cardiotocgrafo o en
5
d e
la documentacin clnica.
s
Obtener m el consentimiento verbal de la mujer antes de realizar cualquier procedi-
d o o examen, y explicar y solicitar su permiso si le proponemos una exploracin
rri
miento
c ucon fines docentes o sta va a ser repetida por profesionales en formacin. Solicitar
ns
tra
permiso para la permanencia durante el parto de personal en formacin.
an Ayudar a la persona acompaante a que con serenidad, discrecin y confianza en
H
las posibilidades de la mujer, muestren una total disponibilidad hacia ella, as como
el mximo respeto a sus decisiones. Ensear a procurar confort y a practicar masa-
je para alivio del dolor, si la mujer lo reclama.
Informar a la mujer y a la persona acompaante, al salir de la habitacin, de cuando

se volver, as como de cualquier cambio de profesional o de que se ha reclamado

la intervencin de otros especialistas. Estos debern presentarse y explicar el por
qu de su concurso.
Procurar un ambiente tranquilo y silencioso, respetando la privacidad y necesidad
de aislamiento y concentracin que tenga cada mujer.
.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
e
nt
die
pen
t
es
y
ca
lni
C
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ic
ct
Pr
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u
G
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es
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ubl
p
la
e
sd
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5
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s
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o
rid
cur
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an
H

Anexo 4. Partograma
.
n
a ci
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ac
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ct
Pr
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5
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s
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cur
ns
tra
an
H

Ejemplo: Registro en partograma
.
n
a ci
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t u
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H

Anexo 5.Algoritmo de diagnstico de prolongacin
de la primera etapa del parto
Prolongacin de la primera etapa del parto

Ofrecer soporte a la
mujer, hidratacin y un
Diagnstico de prolongacin de la primera etapa del parto mtodo apropiado y
efectivo para el control
.
n
a ci
a liz
t u
ac
Nulpara < 2 cm de Considerar tambin: Multpara < 2 cm de su
Descenso y roacin de la cabeza fetal.
e
nt
dilatacin en 4 horas dilatacin en 4 horas
Cambios en la intensidad, frecuencia y
ie
o progreso lento
duracin de las contracciones uterinas.
d
Posicin y altura de la presentacin.
Estado emocional de la mujer. pen
Estado fetal. t
es
y
ca
ni
Estado de la bolsa
l
C
a
ic
ntegra Rota ct
Amniorrexis:
Pr
de
Explicar tcnica y que:
Acorta la duracin del
a
parto una hora.
Amniorrex u
Puede hacer que las G
contracciones sean ms ta
intensas y dolorosas. es
de
n
ci
Practicar tacto
a
vaginal 2 horas
c
i
ubl
p
la Oxitocina:
e
sd
Explicar que:
Progreso Progreso < 1
de
acorta la duracin del
>1 cm
parto, pero no modifica
os el tipo de parto, al ser
a ms frecuentes e
5 intensas las
de contracciones.
s
Administrar La MCFCF es necesaria.
m Ofertar analgesia
o
rid
epidural antes de
cur comenzar con oxitocina.
ns Aumentar la dosis de
tra
Exploracin vaginal 4 horas despus de inicar
la administracin de oxitocina oxitocina cada 30 min
an hasta alcanzar 4-5
H contracciones en 10
minutos
Progreso > 2 cm Progreso < 2 cm

Exploracin vaginal Considerar cesrea
cada 4 horas
MCFCF monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca fetal

Anexo 6.Duracin de la segunda etapa del parto con
y sin analgesia neuroaxial
CON Epidural
NULIPARAS
SIN Epidural
.
n
CON Epidural a ci
MULTIPARAS
a liz
t u
ac
SIN Epidural
su
e
nt
FASE PASIVA
1h 2h 3h
die 4h
en
Dilatacin
FASE ACTIVA completa p
t
es
y
ca
l ni
C etapa del parto
Duracin de la segunda
i ca
Fase Pasiva ct Activa
Fase

TOTAL Expulsivo
Pr
Con epidural 2h
de 2h 4h
Nulparas
u a
Sin epidural 2h G 1h 3h
ta
Con epidural 2 hes 1h 3h
Multparas de
Sin epidural n 1 h 1h 2h
aci
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
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rid
cur
ns
tra
an
H

Anexo 7. Piel con Piel
Recin nacidos tributarios del Contacto Piel Con Piel.
Puede realizarse contacto piel con piel sin restricciones y siempre que se garantice la vigi-
lancia durante el procedimiento en los siguientes casos:
RNs a trmino (o en el pretrmino tardo) .
n
Recin nacidos considerados adecuados para ello por el personal competente. za ci
li a
tu
Los procedimientos y las medidas mdicas no urgentes no deben realizarse inmedia-
ac
tamente tras el parto, porque son maniobras demorables y que interfieren con elsucontacto
e
piel con piel. nt
die
pen
Procedimiento para realizar contacto piel con piel. t
es
Informar a la madre durante el periodo de dilatacin de losa ybeneficios y el procedi-
ic con su hijo o hija nada
ln
miento del contacto piel con piel y la posibilidad de realizarlo
ms nacer. Responder a sus dudas y necesidades dea forma C individual, respetando
en todo momento su decisin. t ic
c
P r
Mantener una adecuada temperatura en paritorio
de
(22-24C).
a
Preparar paos, muletones, gorros y paales u calientes.
G
ta
El ambiente del paritorio debe ser silencioso,es clido, con poca luz, con un acompa-
ante para la madre si lo desea y evitandod e el exceso en el nmero de profesionales.
i n
c ac
En los ltimos minutos del expulsivo invitar a la madre que desee el contacto piel
i
con piel a que se descubrabl el abdomen/pecho ayudndola si lo necesita y cubrin-
pu
dola con un muletn caliente.
la
Retirar el muletnsende el momento del nacimiento.
de
Colocar el RNosdirectamente sobre la piel de su madre, secndole suavemente el
dorso con un a
5 pao precalentado, comprobando que respira sin dificultad, con bue-
de
nos movimientos torcicos y que tiene buen tono muscular
s
Retirarm el pao utilizado para secar al beb y cubrir a ambos con un muletn seco
d o
yricaliente, que no sobrepase los hombros del beb para permitir el contacto visual.
c ur
ns Colocar a la madre semiincorporada abrazando a su hijo/a.
tra
an a. Madre prxima a 45 con el RN en posicin prona entre sus pechos.
H
b.RN con las extremidades abiertas y flexionadas y la cabeza ladeada y ligeramen-
te extendida, apoyada en el pecho materno, evitando la flexin e hiperextensin
del cuello.
Favorecer el contacto visual entre madre-hijo/a, para lo cual puede ser conveniente
la colocacin de una almohada a la madre

Colocar un gorro de algodn precalentado
Realizar el Test de Apgar al minuto y a los 5 min sobre el cuerpo de la madre.
Realizar pinzamiento tardo (a los dos minutos o cuando deje de latir) del cordn.
Colocacin de pinza en el cordn sin interferir el contacto piel con piel.
Recoger sangre de cordn segn el procedimiento habitual (grupo y Rh fetal,
gases).
n.
El contacto piel con piel no debe interferir en la realizacin del alumbramientoci
a
dirigido. liz a
c tu
Colocar un paal al RN, si la madre lo desea, sin interrumpir el contacto piel a con
piel su
e
e nt
Vigilar, durante todo el proceso, el bienestar de la madre y del RN,di evaluando su
n
coloracin, respiracin y tono muscular. pe
t
Acompaar a la madre en el postparto, ayudndola a encontrar es una postura cmo-
y
da (cama 45 con almohada) que le permita interaccionar
i ca y mirar a su hijo/a, ani-
mndola a tocarle y acariciarle, respetando sus deseos lynsu intimidad.
C
a
Identificar al RN antes de salir de la sala de partos. it c
c
P r
Permitir, si la madre lo desea, que el RN se agarre al pecho espontneamente, sin
forzar la primera toma, Se puede facilitar ela acceso de al pecho pero es preferible dejar
u
que realice el agarre espontneo. G
t a
Mantener al RN en contacto piel con es piel mientras la madre pasa a la cama.
d e
Siempre que sea posible la madre i n y el RN permanecern en paritorio hasta que se
complete la primera toma anotndose ac cundo y cmo se produce.
il c
ub
Comprobar el bienestarpmaterno inmediatamente antes de ser dada de alta en rea
de Partos. l a
s de
de
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
s cu
n
tra
an
H

Anexo 8.Aspectos tcnicos de utilizacin de xido
nitroso (375)
La administracin de xido nitroso para la analgesia durante el parto requiere conectar los
aparatos y equipos a puntos de gas e instruir a las mujeres sobre cmo utilizar el dispositi-
vo para la auto-administracin de analgesia por inhalacin.
n.
Procedimiento estandarizado para la administracin de xido nitroso por
a ci
matronas iz
u al
t
I. Antecedentes ac
su
t e
A. Establecer el Procedimiento estandarizado n
d ie
n
B. Supervisin pe

e st
Tras un perodo de formacin y supervisin para establecer las competencias, y no se reque-
rir supervisin directa continua. Sin embargo, el anestesista debe c a estar disponible para
l ni
cualquier consulta o asistencia. C
a
it c
c
C. Indicaciones Pr
de
Mujeres con parto doloroso o con dolor perinealudurante a el proceso de reparacin despus
del parto vaginal, que soliciten analgesia con axido nitroso. G
t
es
de
D. Precauciones / Contraindicaciones n
aci
ic
Mujeres que:
ubl
p
1. No pueden sostener luna a mascarilla
2. Tienen deterioroesde de la conciencia o intoxicacin
d
3. Han recibido o s
cantidades significativas de opiceos por va intravenosa
a
4. Con tratamiento5 de vitamina B12 o con dficit de vitamina B12
de
5. Deterioros en la oxigenacin
m
o
r id
6. rHemodinmica alterada
u
c Con compromiso fetal
n s7.
tra 8. Con contraindicaciones clnicas como Hipertensin intracraneal, distensin gastro-
a n
H intestinal, neumotrax, bulla enfisematosa, falta de colaboracin o entendimiento
del empleo.
II. Materiales
Mquina kalinox

III.Puesta en marcha y administracin de xido nitroso para Mujeres en el parto
A. Pre-evaluacin del tratamiento
Evaluacin de la idoneidad del usuario (la madre y el feto) y la ausencia de contraindica-

ciones. Signos vitales como la presin arterial, frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno,
y controlar la frecuencia cardaca fetal.
B. Puesta en Marcha (si procede) .

n
a ci
Garantizar que el equipo est conectado y que funciona correctamente.
a liz
t u
C. Preparacin de la mujer ac
su
e
e secunda-
1. Informar a la mujer de su efecto analgsico moderado y posibles efectos nt
n di
rios: nuseas, vmitos, mareos y alteraciones de recuerdo. e p
t
es
2. Instruir a la mujer en la auto-administracin: cmo colocar correctamente la ms-
cara para crear un cierre hermtico o la boquilla y la frecuenciay respiratoria para
a
lograr un efecto analgsico mximo. n ic
l
C
a
D. Procedimiento tic
c
Pr
e
La mujer sujeta la boquilla en la boca o mantiene ladmscara sobre la nariz y la boca crean-
a
do un cierre suficientemente hermtico como parau activar una segunda etapa de apertura
G oxgeno (50%).
del regulador de flujo de xido nitroso (50%)a en
t
es
El profesional que este a cargo de laeatencin ser instruido y confirmar por escrito
d
i n
la orden de que no se permitir la administracin de opioides adicionales sin la supervisin
directa del profesional de anestesiacaoc personal facultativo mientras la mujer contina uti-
li
ub
lizando la analgesia con xido nitroso.
p
la
E. La terminacin del tratamiento s de
de
El uso de xido nitroso s
o se interrumpir cuando la mujer as lo solicite o cuando no sea
necesario la analgesia, a o cuando aparezcan efectos secundarios indeseables.
5
de
IV. Documentacin s
m
o
r rid
s cu
Las profesionales matronas anotarn en el expediente de la mujer, como parte del progre-
n
so adel parto, la utilizacin del xido nitroso, su eficacia y los efectos secundarios o compli-
t r
caciones habidas.
an
H
V. Evaluacin de Competencias
A. Competencia inicial
1. Las matronas asistirn a sesiones de formacin sobre xido nitroso proporcionadas

por anestesistas obsttricos, y tras las sesiones tendrn que demostrar:

a) Comprensin de los equipos
b) Capacidades de configuracin adecuada del equipo
c) Comprensin de las indicaciones y contraindicaciones
d) Conocimientos de los posibles efectos secundarios
e) Habilidades para ofrecer el consentimiento informado e instrucciones a los
mujeres que soliciten este mtodo de analgesia
n.
2. Adems, las matronas tendrn que realizar tres veces la puesta en marcha y admi-ci
a
nistracin de xido nitroso a las mujeres, bajo la observacin de un miembro del
a liz
u
ct
equipo de anestesia o personal entrenado ya cualificado antes de que se considere
a
competente. u s
te
en
B. Competencia continuada ndi
pe
t
Las matronas recibirn actualizaciones en el uso de xido nitroso por es parte del equipo de
anestesia obsttrica y se volver a realizar evaluaciones anuales para y
c a asegurar la continua
i
competencia. n l
C
a
ic
REFERENCIAS ct
r P
d e
1. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: A systematic review. Am J Obstet
a
Gynecol 2002; 186 (Suppl 5): S131-59. Gu
ta
2. Camann W, Alexander K. Easy labor: es Every womans guide to choosing less pain
and more joy during childbirth. New de York: Ballantine Books, 2006.
n
3. Leeman L, Fontaine P, King aci V, Klein MC, Ratcliffe S. Nature and manage ment
ic
of labor pain. Am Fam uPhysician bl 2003; 68:1115-20.
p
4. Marmor TR, Krol DM. la
d e Labor pain management in the United States: understanding
patterns and the issue s of choice. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (Suppl 5): S173-80.
de
os
a
5
d e
s
m
d o
ri
c ur
n s
tra
an
H

Anexo 9.Informacin para las mujeres que elijan
analgesia neuroaxial
Antes de la eleccin de la epidural, la mujer debe ser informada sobre los riesgos y bene-
ficios, y las implicaciones sobre el parto. Esta informacin sobre la epidural debe incluir
que:
Proporciona mayor alivio del dolor que los opioides. A .
n
No est asociada con una 1 etapa del parto ms prolongada, ni con mayores tasasa ci
liz
de cesrea. A ua
a de ct
Est asociada con una 2 etapa del parto ms prolongada, y con mayor riesgo
su
parto vaginal instrumental. A te n
d ie
Obliga a una ms intensa monitorizacin y a procedimientos invasivos. n
pe
No est asociada con dolor de espalda a largo plazo. A t
es
y
i ca
ln
C
a
c tic

Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
aci
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ubl
p
la
s de
de
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a
5
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s cu
n
tra
an
H

Anexo 10. Vigilancia materna
La presin sangunea debera ser medida durante el establecimiento de la analgesia neu-
roaxial cada 5 minutos durante los primeros 15 minutos y tras cada bolo cuando se admi-
nistra de forma intermitente.
Si la paciente no est libre de dolor 30 minutos despus de cada administracin de
anestsico local y/o opioide, el profesional de anestesia debera reevaluarla.
Se deben llevar a cabo evaluaciones horarias del nivel de bloqueo sensorial y del gradoci
n.
a
de bloqueo motor. liz
t ua
Se recomienda la MEC de la FCF durante los primeros 30 min del establecimiento ac de
la analgesia neuroaxial y tras la administracin de cada siguiente bolo de 10 ml osums.
nte
d ie
n
pe
t
es
y
ca
lni
C
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ct
Pr
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cur
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tra
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H

Anexo 11. Tcnica de la auscultacin fetal intermitente
Antes de iniciar cualquier mtodo de monitorizacin fetal, la mujer deber ser infor-
mada de los beneficios y riesgos de cada una de las tcnicas
La auscultacin puede realizarse tanto con ultrasonido Doppler como con estetos-
copio de Pinard
Se recomienda una auscultacin cardiaca fetal en la primera evaluacin del prepar- .
to y posteriormente tras cada examen encaminado a determinar si el trabajo deci
n
a
parto se ha establecido. liz
t ua
ac se
Durante en la fase activa del parto, la auscultacin intermitente se realiza como
detalla: su
e
e nt
El corazn fetal se debe auscultar al menos cada 15 - 30 minutos i durante el
perodo de dilatacin y al menos cada 5 15 minutos en el periodo e nd expulsivo.
p
s t
La auscultacin se llevar a cabo durante 30 60 segundos, e como mnimo, des-
pus de una contraccin. y
ca
l ni
El pulso materno tambin debe ser conocido para C diferenciar entre el ritmo
a
materno y el latido cardiaco fetal. ic
ct
En el partograma debe registrarse la hora Pen r que se realiz la auscultacin, el
d e
latido fetal, la presencia o ausencia de aceleraciones y deceleraciones y la dura-
a
cin de la auscultacin u
G
t a
El cambio de auscultacin intermitente es o de MEFI a MEFC en mujeres de bajo ries-
go debera realizarse en las siguientes situaciones: d e
i n
Presencia de liquido amnitico ac teido..
il c
b
Alteracin del latido cardaco pu fetal por auscultacin.
la
Fiebre materna. de
d es
Sangrado durante el parto.
os
Uso de oxitocina. a
5
d e
Demanda s de la mujer.
m
Durante
d o 30 minutos despus de establecida la anestesia epidural o despus de la
urri
administracin de cada bolo adicional.
s c
n
tra
an
H

Anexo 12.Algoritmo de decisin segn resultados de
pH fetal
pH en sangre fetal
n.
i
ac
pH 7,25 pH 7,20-7,24 pH < 7,20
aliz
tu
ac
su
nte
Repetir el pH en 1 hora si el registro Repetir el pH en 30 minutos si el d ie
n
pe
de la FCF contina patolgico o registro de la FCF contina patolgico
antes si aparecen anomalas
t
o antes si aparecen anomalas
es
adicionales en el trazado adicionales en el trazado
y
ca Extraccin
lni fetal urgente
C
a
ic
pH en sangre fetal
ct
Pr
de
a
Normal Dudoso u Anormal
G
ph 7,25 pH 7,20-7,24
ta pH < 7,20
es
de
n
c i
ca
Si el registro de la FCF permanece sin cambios y los
resultados del pH fetal son estables, noli se debe realizar Tercer pH
b
pu anomalas
un tercer pH a menos que aparezcan necesario
adicionales en el atrazado
l
s de
de
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
cu
ns
tra
an
H

Anexo 13. Registros cardiotocogrficos
Registro Cardiotocogrfico
El cardiotocgrafo debe tener correctamente establecida la fecha y la hora.

El registro debe estar correctamente identificado con el nombre de la mujer y la
fecha. .
in
Cualquier acontecimiento intraparto que pueda afectar a la FCF debe ser anotado, ac
liz
en ese momento, sobre el registro, debindose anotar la fecha y la hora en que a
c tu su-
a
cede adems de la firma (por ejemplo, tacto vaginal, microtoma o posicin sentada
para la epidural). su
e
e nt
Cualquier miembro del personal a quien se le pida que proporcione i una opinin
e nd
acerca de un registro, debe anotar sus conclusiones sobre el registro p as como en la
historia, junto con la fecha, hora y firma. t
es
y
Despus del nacimiento se anotar en el registro la fecha,cahora y tipo de parto.
i
ln
C
c a
Clasificacin de la CTG en funcin de la frecuencia i
t cardiaca fetal
r c
P
Clasificacin
Frecuencia Variabilidad de Desaceleraciones Aceleraciones
cardiaca (l/m) (l/m) a
u
G
CTG
110-160 l/m 5 st
a Ninguna Presentes
tranquilizador e
de
CTG 100-109 l/m <5n durante Deceleraciones La ausencia de
no tranquilizador c i minutos
40-90 variables tpicas con aceleraciones
a
161-180 l/m il c ms del 50% de transitorias en un
ub contracciones registro, por otra
p (durante unos 90 parte normal, tiene
la
d e minutos). un significado
s incierto
de Deceleracin
os prolongada nica (de

hasta 3 minutos).
a
5
CTG de La combinacin de varias observaciones no tranquilizadoras originan una CTG
anormal s anormal
m
o
rid
<100 l/m <5 durante ms Deceleraciones
ur de 90 minutos variables atpicas con
s c >180 l/m ms del 50% de las
n
rt a Patrn sinusoidal contracciones o
desaceleraciones
an 10 minutos
tardas (DIPII), ambas
H durante ms de 30
minutos.
Deceleracin
prolongada nica de
>3 minutos.

CTG
Ausencia total de variabilidad y reactividad con o sin deceleraciones o bradicardia
preterminal
Definicin de las categorias del registro cardiotocogrfico
Registro Normal: Registro de la FCF con los 4 criterios de lectura clasificados como
tranquilizadores.
n.
Registro Sospechoso: Registro de la FCF con 1 criterio clasificado como no tran- a ci
iz
quilizador y el resto tranquilizadores. u al
t
Registro Patolgico: Registro de la FCF con 2 ms criterios no tranquilizadores ac o
su
1 o ms clasificado como anormal. t e
i en
e nd
Informacin ampliada acerca de la clasificacin de los registros p de la FCF
s t
e
Un trazado de FCF con variabilidad reducida y aceleraciones y repetidas debe con-
a
siderarse tranquilizador. ic
ln
C
Las deceleraciones precoces son raras y benignas y,icpor a tanto, no son significativas.
t
La mayora de las deceleraciones que tienen lugar r c durante el parto son variables.
P
d e
Una bradicardia fetal de ms de 3 minutosa requiere medidas urgentes e iniciar los
u
preparativos para la rpida extraccin del G feto, la cual debe llevarse a efecto si no
se ha obtenido la recuperacin fetal sen a
t 9 minutos. Si la FCF se recupera antes de
e
los 9 minutos la decisin de extraccin de fetal debe ser reconsiderada.
n
Una taquicardia fetal de 160-180
a ci lpm, en donde estn presentes aceleraciones y sin
ic
ningn otro parmetro adverso,
u bl no debe ser considerada como sospechosa. Sin
embargo, un aumento pde la frecuencia cardaca basal, incluso dentro del rango
la
normal, con otras caractersticas anormales o no tranquilizadoras debe aumentar la
d e
s
de
vigilancia.
s
o monitorizacin continua, cada hora debe realizarse una evaluacin
a
En mujeres con
sistemtica, 5 documentada sobre la base de estas definiciones y clasificaciones.
de
s
En presencia de patrones anormales de la FCF se debe valorar:
m
o
rid Cambio de posicin materna a decbito lateral, preferiblemente sobre el izquierdo.
1.
r
s cu2. Examen vaginal para descartar prolapso de cordn o evolucin rpida del parto.
n
tra En este momento podra procederse a la estimulacin de la calota fetal como
an mtodo diagnstico complementario.
H
3. En caso de mujeres en las que se est administrando oxitocina: en presencia de
un trazado sospechoso de la FCF se debe consultar con el obstetra. Si el trazado
de la FCF se clasifica como patolgico, se debe suspender la oxitocina y proceder
a una evaluacin completa de la condicin del feto por un obstetra antes de
reanudar la oxitocina.

4. Monitorizacin de la presin sangunea materna para descartar hipotensin
materna.
5. Si el patrn anormal est asociado a hiperdinamia no secundaria a oxitocina
debe considerarse la utilizacin de tocolticos.
6. El uso prolongado de la oxigenoterapia en la madre puede ser perjudicial para
el feto y debe evitarse. No hay estudios que evalen los beneficios o los riesgos
asociados con el uso a corto plazo de la oxigenoterapia materna en los casos de
.
presunto compromiso fetal. n i
ac
liz
Caractersticas de las deceleraciones variables atpicas tua
ac
s u
Las deceleraciones variables atpicas se definen por presentar una o variaste de las si-
n
guientes caractersticas: ie d
n
Prdida del ascenso transitorio inicial (Primario). pe
t
Retorno lento a la FCF de la lnea de base. es
y
ca
Prdida del ascenso transitorio secundario.
lni
C
Ascenso transitorio secundario prolongado. a
ic
ct
Deceleracin bifsica. Pr
de
a
Prdida de la variabilidad durante la deceleracin.
u
G
a
Continuacin posterior de la lnea de tbase a un nivel ms bajo
es
de
n
aci
ic
ubl
p
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
m
o
rid
cur
ns
tra
an
H

Anexo 14. Declaracin de inters
Han declarado ausencia de conflictos de inters las siguientes personas:
Idoia Armendariz Mntaras, Gerardo Atienza Merino, M. Pilar de la Cueva Barrao,
Jose Luis de Pablo Lozano,Itziar Etxeandia Ikobaltzeta, Marian Fernndez Bao, Luis
Fernndez-Llebrez del Rey, Isabel Fernandez del Castillo Sainz, Rosario Fernndez Fon-
tanill, Manuel Fillol Crespo, Jos Manuel Garca Adanez, Jos ngel Garca Hernndez,
Blanca Herrera Cabrerizo, Raquel Jimnez Calahorra, Mara del Carmen Maceira Rozas, n.
i
Juan Carlos Melchor Marcos, Juan Manuel Odriozala Feu, Jos Mara Paricio Talayero,ac
iz
Yolanda Olivares Saralegui, Alberto Puertas Prieto, Charo Quintana Pantalen, Rosa Rico
u al
t
ac Oli-
Iturrioz, Justino Rodrguez Alarcn, ngel Salgado Barreira, Marta Sancha Naranjo,
via Santiago Soriana, Rafael Ucieda Somoza. su
nte
d ie
n
pe
t
es
y
ca
lni
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
aci
ic
ubl
p
la
e
sd
de
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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO MINISTERIO DE CIENCIA DE SANIDAD
DE CIENCIA DE SANIDAD E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL
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Depsito legal: BI 2754-2010

Esta gua debe citarse:

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 7

8 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 9

10 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Charo Quintana Pantalen, especialista en Obstetricia y Ginecologa. n.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 11

Juan Carlos Melchor Marcos, especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital de Cruces,

Juan Manuel Odriozala Feu. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario

Jos Mara Paricio Talayero, especialista en Pediatra.

Carmen Fernndez Lpez de Hierro, representante de la Seccin de Anestesia Obsttrica de la

M. ngeles Rodrguez Rozaln, matrona.Hospital Central de la Defensa. Madrid. Miembro de la

12 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 13

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 15

16 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Dosis de oxitocina (I.V.) para el alumbramiento dirigido

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 17

Contacto piel con piel

18 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 19

VII. Monitorizacin fetal

20 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Niveles de evidencia cientfica

1 Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y en el consenso del equipo redactor

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 21

22 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Cuidados durante el parto

4.1. Cuidados de profesionales y acompaantes

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 23

24 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 25

26 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 27

28 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 29

30 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 31

32 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

10. Monitorizacin fetal

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 33

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 35

36 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 37

38 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 39

La elaboracin y formulacin de las recomendaciones se realiz en sesiones de trabajo con

40 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 41

42 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

4.1.1. Mujer y profesionales que la atienden

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 43

44 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Actualizacin (hasta febrero 2009)

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA ATENCIN AL PARTO NORMAL 45

De un total de 31 estudios identificados en la RS (12), se seleccionaron 11