Professional Documents
Culture Documents
1. Nama :________________________________________________________
Istansi :________________________________________________________
Telepon/Fax/Email :_______________________________________________
2. Nama :________________________________________________________
Istansi :________________________________________________________
Telepon/Fax/Email :_______________________________________________
Responden :
1. Nama : _____________________________
2. Nama : ______________________________
1
IMUNISASI
Imunisasi terdahulu (lebih dari 30 hari, dari imunisasi terakhir)
Imunisasi Tgl Ja No. Tgl. VVM Cara Pemberian Jumlah Lokasi KIPI*
(Vaksin) m Batch Kadalu (Intra kutan, vaksin penyuntika
arsa Sub-kutan, IM, (ml / tetes) n
tetes)
4. Apakah terdapat vaksin DPT-HB, DT, TT, HB Uniject yang beku atau diduga
beku di dalam tempat penyimpanan vaksin?
6. Apakah vaksin disimpan bersama dengan obat lain dengan pemisahan dan
penandaan yang jelas, sehingga menjamin tidak terjadi
kontaminasi/kontaminasi silang?
2
7. Apakah terdapat vaksin yang kadaluarsa atau mengalami kerusakan fisik di
dalam tempat penyimpanan vaksin dan dipisahkan serta diberi penandaan
yang jelas?
11. Apakah terdapat generator yang berfungsi dengan baik untuk menjamin jika
terjadi listrik padam?
Kondisi kesehatan
- Alergi terhadap : - telur Ada Tidak ada
- antibiotik (neomisin) Ada Tidak ada
- Alergi lainnya: Ada Sebutkan ___________ Tidak Ada
3
PERJALANAN MANIFESTASI KLINIS KASUS KIPI PADA BAYI/ANAK / WUS
4
Identitas pelapor
Gejala awal KIPI diketahui pertama kali oleh :
Nama : ____________________
Hubungan dengan penderita : __________________________
Pada tanggal .. jam
Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ./../
Merujuk
Waktu merujuk : tanggal. jam.
Rujukan kepada :
Nama institusi : _________________________
Alamat : _________________________
Tindakan
- Rawat Inap Rawat Jalan
- Memberi pengobatan
Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:
6
Nama obat (usahakan Waktu pemberian Dosis Cara pemberian
tanggal jam
nama generik)
7
- Tindakan lain : _________________________________
Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ./../
...
...
HASIL AKHIR
SEMBUH SEMPURNA
SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA :
MENINGGAL, tanggal . jam .
8
Petugas BPOM
- Nama: ..
- Institusi: .
Waktu pengambilan sampel
- Tanggal: /./
- Waktu: ..
Jumlah sampel*: ..
No Batch. :
Hasil: Tes Toksisitas: .. .. Tes Sterilitas: . ..
*Jumlah Sampel:
1 Measles 5 22 + diluent
2 DTP 5 32
4 DT 5 29
5 Td 5 29
6 TT 5 28
8 DTP-HB 2.5 32
10 Polio 10 dosis 40
11 Polio 20 dosis 20
12 Hepatitis B Uniject 0.5 56
13 BCG 1 50
( ___________________ ) ( __________________ )
Jabatan: Jabatan :