Desarrollo embrionario

La formacin de la cara en el ser humano se inicia al final de la cuarta semana de gestacin, luego
de la aparicin de cinco procesos.

La falla en la fusin de alguno de los cinco procesos prominentes podr generar una condicin de
fisura orofacial.

Proceso frontomedial : la prominencia frontal, a medida que se desarrolla hacia adelante y

abajo, se conoce como proceso fronto-medial. En los extremos de esta prominencia
emergen dos grupos de clulas ectodrmicas . Las que posteriormente originarn las fosas
olfatorias en la sexta semana de gestacin. Las fosas olfatorias circulares producen una
divisin del proceso fronto-medial generando el proceso naso-medial y el proceso naso-
lateral. Estos procesos dan origen a parte de la nariz, al paladar primario y a la parte media
del labio superior.

Para conocer la embriologa del paladar primario y secundario es importante destacar que las
estructuras anteriores al foramen incisivo se conocen como paladar primario, y las estructuras
posteriores se denominan paladar secundario (paladar duro, paladar blando y vula)

Paladar primario:

alrededor de la sexta semana, los procesos nasales mediales se fusionan en la lnea

media originando en conjunto con otras estructuras el segmento intermaxilar. Este
segmento da lugar al surco nasolabial, al paladar primario triangular del adulto y al borde
alveolar, que es el que le da soporte a los cuatro dientes incisivos superiores.

este segmento intermaxilar se une con el paladar secundario. La falla o la ruptura en la

fusin de cualquiera de estas estructuras pueden generar fisura de labio, fisura del borde
alveolar o fisura del paladar primario.

Paladar secundario:

se origina entre las semanas 5 y 12 de gestacin por medio de dos evaginaciones laminares
provenientes de los procesos maxilares, denominadas crestas palatinas.

El paladar definitivo se forma luego de la fusin de paladar primario y paladar secundario con el
tabique nasal anterior en el agujero incisivo.

El agujero incisivo se considera la lnea divisoria entre las malformaciones de tipo anterior y
posterior. Las alteraciones anteriores se deben a la falta de fusin parcial o completa de los
procesos maxilares con los procesos nasales. Dentro de estas encontramos las fisuras labiales,
fisura alveolar y fisura entre paladar primario y secundario.

Las alteraciones posteriores al agujero incisivo se deben a un defecto en la fusin de las crestas
palatinas. Dentro de estos defectos se encuentra la fisura de paladar aislada y la fisura velar.

Musculos del velos del paladar

El paladar blando o velo del paladar es tejido mvil constituido principalmente por elementos
musculares, los cuales permiten que el paladar lleve a cabo sus funciones de fonacin y deglucin.
La funcin de dos de estos msculos en particular parece ser la responsable de los fenmenos que
se pueden observar en el esfnter velofarngeo durante el habla normal. Estos msculos son el
elevador del velo y el palatofarngeo, los que forman las dos cuerdas antagonistas que ejercen
fuerza sobre el velo del paladar, generando su estiramiento, su sello o retraccin durante la
produccin del habla normal.

Msculo elevador del velo del paladar: Su funcin es elevar el velo del paladar. Posee una
gran relevancia en la fisiopatologa del habla en el sujeto con fisura palatina, pues la
insercin en la lnea media de cada lado de este msculo p est ausente cuando existe
una fisura congnita del paladar blando. (periestafilino interno) Su funcin es tensar el velo
(periestafilno externo)
Msculo palatofarngeo: Su funcin es antagnica al msculo elevador del velo. Posee tres
fascculos de origen farngeo y dos fascculos de insercin velar. En el paciente con fisura,
estos fascculos de origen farngeo se encuentran hipertrofiados
Msculo Constrictor superior de la faringe: es el responsable de los movimientos laterales
de la faringe durante el cierre del espacio velofarngeo
Msculo salpingo-farngeo: Su funcin parece ser similar a la del msculo palatofarngeo,
siendo un antagonista del msculo elevador del velo

Clasificacion de las fisuras

Segn la causa de la FLP ( Ministerio de Salud, 2009):

Fisuras pre-palatinas o de paladar primario (afectacin del labio con o sin compromiso del
alvolo). Fisuras de paladar secundario (que pueden comprometer el paladar seo y/o
blando).
Fisuras mixtas (con compromiso del labio y paladar).

Fisuras raras de menor ocurrencia.

Consecuencias de las fisuras

Disfuncion velo farngea: el esfnter velofarngeo es una vlvula ubicada entre la cavidad oral y la
cavidad nasal, constituda por las paredes posterior y lateral de la faringe y por el paladar blando.
Se denomina disfuncin velofarngea a la incapacidad de llevarse a cabo el cierre de este esfnter,
existiendo una comunicacin anatmica entre la cavidad oral y nasal durante procesos motores
orales, como succin, deglucin y produccin de alfonos.

Como este esfnter controla el paso del aire hacia la cavidad nasal, cuando es incapaz de cerrarse,
se produce prdida de aire por la nariz, alterando las caractersticas del habla: alteraciones
perceptuales en la emisin de la voz, hipernasalidad, escape de aire nasal, baja presin intraoral y
articulaciones compensatorias

La disfuncin velofarngea puede deberse a una Incompetencia velofarngea, a un Trastorno del

aprendizaje velofarngeo o a una Insuficiencia velofarngea

INSUFICIENCIAVELO FARINGEA
La IVF es una alteracin estructural de los msculos que conforman el esfnter velofarngeo. Se
caracteriza por la ausencia del tejido necesario para provocar el cierre del esfnter, secundaria a
cuadros de fisura palatina, trauma, tumores e intervenciones quirrgicas

De acuerdo a una investigacin realizada el 2012 por Collins, Cheung, Farrokhyar y Strumas, entre
un 5% y 20% de los nios fisurados presentan IVF residual luego de haber sido sometidos a una
ciruga reconstructiva primaria de paladar.

Diagnostico

La nasofaringoscopa permite determinar la presencia de IVF y observar sus caractersticas.

Evala la funcionalidad de esfnter velofarngeo durante la produccin de palabras aisladas, de
oraciones y durante la deglucin

Nasofaringoscopia: Segn la estructura mayormente utilizada para generar el cierre del esfnter,
es posible observar distintos patrones de movimiento. La presencia de IVF se determina segn el
tamao del rea que no logra cerrar al momento de fonar

En el patrn coronal, el cierre del esfnter se obtienepor el movimiento exclusivo del velo
del paladar, que se desplaza hacia la pared farngea posterior sin involucrar movimientos
de otras estructuras y ese desplazamiento se mide en porcentaje de movimiento.
El patrn sagital corresponde al cierre velofarngeo a partir del movimiento de las paredes
farngeas laterales y se mide en porcentaje de movimiento de cada lado hacia la lnea
media, un 50% por lado.
El patrn circular es el que produce el cierre Velofarngeo por el movimiento del velo y de
las paredes farngeas laterales y se mide segn el porcentaje de movimiento de cada
estructura
En el Patrn Circular con Rodete se obtiene el cierre velofarngeo por el movimiento de las
cuatro paredes, es decir, es un patrn circular al que se suma el movimiento de la pared
farngea posterior a nivel del Rodete o Anillo de Passavant, el cual se mide tambin en
porcentajes de movimiento. El movimiento de la pared farngea posterior generalmente
nunca es mayor del 10% .

Videofluoroscopia: Por otro lado, la videofluoroscopa funcional es un examen que se

complementa con el anterior descrito. Mediante la inyeccin va nasal de bario cremoso y
saborizado, se evala la morfologa y funcionalidad de paredes laterales y posteriores de la faringe,
velo y lengua. Tambin permite la observacin objetiva del escape nasal, entre otros (Monasterio,
2008).

Consecuencias de la IVF en el Habla

la IVF repercute de manera importante en el habla de los pacientes fisurados, alterando la
inteligibilidad de sus enunciados.

Es posible detectar las siguientes caractersticas (Pratter, R.& Swift, R., 1995; lvarez, 2004):
Hipernasalidad: Resonancia nasal excesiva durante la produccin de vocales y consonantes que
normalmente son articuladas de manera oral. Se produce cuando el esfnter
velofarngeo no es capaz de lograr y mantener el cierre que separa la cavidad oral de la cavidad
nasal.
Emisin nasal: Corresponde al escape pasivo de aire a travs de la nariz. Est asociada a alfonos
consonnticos de alta presin, especficamente en oclusivos y fricativos. En presencia de
obstruccin mecnica, este escape se acompaa de turbulencia nasal, lo cual se percibe
auditivamente como un ronquido.
Baja presin intraoral: Se define como una disminucin perceptible auditivamente en la presin de
los alfonos, que se debe a la prdida del flujo del aire en la emisin nasal.
Movimientos faciales: Alteracin en la mmica facial durante la fonacin, producto del intento del
nio por articular los alfonos de alta presin. Estos pueden ser movimientos de surco
nasogeniano, narinas, entrecejo y borla mentoniana.
Articulaciones compensatorias: Errores de articulacin derivados del intento de los pacientes para
producir alfonos de alta presin. La articulacin se desplaza hacia regiones ms cercanas a la
fuente de produccin del aire, empleando en forma inconsciente la glotis o la faringe como punto
articulatorio.

Abordaje interdisiplinario

La Guia GES del Ministerio de Salud de Chile (2009) aborda al paciente dividiendo el tratamiento
en diferentes etapas segn desarrollo: nacimiento, periodo pre-quirrgico, quirrgico, post-
quirrgico, preescolar, escolar y adolescencia. En cada una de estas etapas se realiza una
intervencin de ciruga, psicologa, enfermera (alimentacin), odontopediatra y ortodoncia
(evaluacin intra y extraoral y ortopedia pre-quirrgica), ORL, kinesiologa (manejo de las cicatrices
y movilidad facial) y fonoaudiologa (evaluacin y tratamiento de habla y voz).

Abordaje fonoaudiologico

son los rasgos con ms alteracin en el desempeo comunicativo de un paciente con fisura con
compromiso velar.
Respecto a la intervencin fonoaudiolgica, el manejo de esta patologa dentro de la Gua Clnica
GES (2009) tiene como principal objetivo trabajar el retraso del lenguaje y las distorsiones en el
habla, caractersticas asociadas a la presencia de IVF.