ANEMIAS NORMOCTICAS

Anemias de prdida de sangre.

La prdida de sangre aguda puede causar shock o muerte. Si el paciente
sobrevive, la hemodilucin resultante causada por el desplazamiento del
agua desde el intersticio disminuir el hematocrito. Habr una marcada
reticulocitosis en 5-7 das. La prdida de sangre crnica, tal como del tracto
gastrointestinal o del sistema ginecolgico, puede dar como resultado
anemia por deficiencia de hierro.
Anemias hemolticas.
- En la hemlisis intravascular (IV), la liberacin de hemoglobina en
la sangre causa hemoglobinemia y hemoglobinuria; El aumento de la
bilirrubina de los eritrocitos causa ictericia y un mayor riesgo de
clculos biliares de pigmentos (bilirrubina). La hemoglobina puede ser
oxidada a metahemoglobina, lo que causa metahemoglobinemia y
metahemoglobinuria. Las caractersticas marcantes de las protenas
de unin a la hemoglobina en la sangre, como la haptoglobina y la
hemopexina, son marcadas (debido a que se han consumido). No se
observa esplenomegalia
- En la hemlisis extravascular (EV), se produce una esplenomegalia
si se produce una hemlisis EV en el bazo y se produce una
hepatomegalia si la hemlisis EV ocurre en el hgado. EV hemolyis
provoca aumento de la bilirrubina y disminucin de la haptoglobina,
pero no al grado observado con la hemlisis intravascular. En la
hemlisis EV, existe una ausencia de hemoglobinemia,
hemoglobinuria y formacin de metahemoglobina
La enfermedad de clulas falciformes es un trastorno sanguneo
hereditario que conduce a la formacin de hemoglobina S y una mayor
propensin a que los glbulos rojos afectados se vuelvan enfermizos y
obstruyan a los vasos pequeos. La anomala gentica es un cambio de
nucletido nico que hace que la valina (neutra) reemplace el cido
glutmico normal (cido) en la sexta posicin de la cadena -globina.
Este cambio bioqumico hace entonces que un punto crtico en la
superficie de la molcula de hemoglobina se vuelva hidrfobo,
hacindolo sentir pegajoso a una molcula de hemoglobina adyacente,
favoreciendo de este modo la precipitacin de hemoglobina en forma
cristalina.
El genoma heterocigoto (AS) causa rasgo de clulas falciformes. Alrededor
del 8% de los afroamericanos son heterocigotos para la hemoglobina S. Los
pacientes con rasgo falciforme tienen menos sntomas que aquellos con
enfermedad falciforme y tambin tienen resistencia a la infeccin por
Plasmodium falciparum (malaria), por lo que la enfermedad ha permanecido
en la reserva gentica humana . El genoma homocigtico (SS) causa
enfermedad clnica (anemia de clulas falciformes)
Hay varios factores que afectan la formacin de eritrocitos irreversiblemente
falciformes.
 El aumento de la concentracin (deshidratacin) empeora los sntomas;
Disminucin de la concentracin de la hemoglobina falciforme (como se ve
si un paciente de clulas falciformes tambin tiene una talasemia) hace que
los sntomas mejor.
El descenso del pH disminuye la afinidad del oxgeno y empeora los
sntomas.
El aumento de la hemoglobina F mejora los sntomas (justificacin de la
terapia con hidroxiurea, que aumenta los niveles de hemoglobina F).
La presencia de hemoglobina C (SC: doble heterozigoto individual) mejora
los sntomas.
Las caractersticas clnicas incluyen una mayor destruccin de eritrocitos
que provoca una anemia hemoltica grave, acompaada de hiperplasia
eritroidea en la mdula sea y un aumento de bilirrubina que conduce a la
ictericia y la formacin de clculos biliares (pigmentos). Los trombos
capilares son el resultado de las clulas falciformes que bloquean los vasos
pequeos y pueden causar crisis vaso-oclusivas (dolorosas); Sndrome
mano-pie (hinchazn) en nios; Y autosplenectoma, que se observa en
nios mayores y adultos. Los cuerpos de Howell-Jolly aparecern en la
sangre perifrica despus de la autosplenectoma y la falta de un bazo
funcional predispone a una mayor incidencia de infecciones (organismos
encapsulados), aumento de la incidencia de osteomielitis por Salmonella
(dolor en las piernas), lceras en las piernas y riesgo de crisis aplsica Con
infeccin por parvovirus B19). Las emergencias que pueden ocurrir incluyen
priapismo y sndrome torcico agudo
Para las pruebas, la electroforesis de la hemoglobina se utiliza para
diagnosticar la enfermedad, aunque la prueba gentica se puede realizar en
el lquido amniotic para el diagnstico prenatal. La deteccin de recin
nacidos es ahora obligatoria en los Estados Unidos y se realiza comnmente
mediante cromatografa lquida de alto rendimiento. El tratamiento es
hidroxiurea (para aumentar la hemoglobina F) y el trasplante de clulas
madre hematopoyticas
La enfermedad de la hemoglobina C se produce cuando un solo cambio
de nucletido en un codn hace que la lisina (bsica) reemplace el cido
glutmico normal (cido) en la posicin beta 6. La enfermedad de la
hemoglobina C se caracteriza por una leve anemia normocrmica-
normoctica, esplenomegalia, clulas diana y cristales en forma de varilla en
los eritrocitos (este ltimo es caracterstico).
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es un
trastorno gentico que afecta a la va del shunt de hexosa monofosfato. Se
traduce en una disminucin de los niveles de glutatin antioxidante (GSH),
dejando los eritrocitos sensibles a la lesin por los estrs oxidantes que
conducen a la hemlisis. En algunas variantes, G6PD no se debe a la
disminucin de la sntesis, sino ms bien a plegamiento defectuoso de la
protena, dando como resultado una protena que tiene una vida media
disminuida. La condicin tiene una herencia ligada a X.
 En los afroamericanos (tipo A) con G6PD, la hemlisis es secundaria al
estrs oxidativo agudo, como los frmacos oxidativos (primaquina,
sulfonamidas, frmacos antituberculosos) y ms tpicamente por
infecciones vricas o bacterianas. La hemlisis es intermitente (incluso si
contina el frmaco) porque slo los eritrocitos ms antiguos han
disminuido los niveles de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
En individuos con G6PD de tipo mediterrneo, la enfermedad se asocia
con favismo por ingestin de habas; Se produce una hemlisis ms grave
porque todos los eritrocitos tienen una actividad disminuida de la
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en la que hay tanto una disminucin de
la sntesis como una disminucin de la estabilidad.
En ambas formas, la oxidacin de la hemoglobina forma cuerpos de
Heinz; Estos no se pueden ver con manchas normales de sangre
perifrica (Wright-Giemsa), pero pueden visualizarse con manchas
supravitales (azul de metileno y violeta de cristal). Los cuerpos de Heinz
son "comidos" por macrfagos esplnicos (hemlisis extravascular), que
pueden formar eritrocitos de "clulas de mordedura" que son visibles en
frotis de sangre perifrica de rutina.
La esferocitosis hereditaria (HS) es un trastorno autosmico dominante
causado por un defecto que implica ankyrin y spectrin en la membrana
eritrocitaria; Esto provoca una disminucin en la membrana superficial de
los eritrocitos (esferocitosis). Los esferocitos no son flexibles y se eliminan
en el bazo mediante macrfagos (es decir, hemlisis extravascular). Esto
causa mltiples problemas, incluyendo esplenomegalia con anemia
hemoltica de leve a moderada, aumento de la bilirrubina y aumento del
riesgo de ictericia y clculos biliares pigmentarios secundarios a hemlisis
crnica, y mayor riesgo de aplasia aguda de glbulos rojos debido a la
infeccin por parvovirus B19. Las pruebas de laboratorio muestran una
mayor fragilidad osmtica y MCH normal con aumento de MCHC. El
tratamiento es esplenectoma y cido flico.
La anemia hemoltica autoinmune (AIHA) es ms comnmente AIHA
caliente, en la que los anticuerpos son IgG que usualmente estn contra
antgenos Rh y son activos a 37 C. Los eritrocitos a los que se unen los
anticuerpos son eliminados por los macrfagos esplnicos, lo que tiende a
inducir esplenomegalia, ya que el bazo responde a la necesidad percibida
de aumento de la fagocitosis. La etiologa vara; La mayora de los casos son
idiopticos, pero algunos casos estn relacionados con enfermedades
autoinmunes tales como lupus eritematoso sistmico, leucemia linfoctica
crnica (CLL), linfoma linfoctico pequeo (WDLL) o medicamentos
(penicilina). El frotis de sangre perifrica tpicamente muestra
microsferocitos, y la confirmacin de laboratorio se puede obtener mediante
la demostracin de una prueba directa directa de Coombs (prueba directa
de antiglobulina [DAT]).
La hemoglobinuria nocturna paroxstica es una anemia hemoltica
causada por una mutacin somtica adquirida de un gen (PIGA) que codifica
un ancla para protenas (CD55 y CD59) en la membrana celular, causando la
lisis mediada por el complemento en glbulos rojos, glbulos blancos, Y
plaquetas. La condicin causa episodios (paroxismos) de hemlisis durante
la noche. La acidosis in vivo ocurre durante el sueo (la respiracin retiene
lentamente el CO2) y el ejercicio (acidosis lctica), y la acidosis a su vez
provoca la activacin del complemento. La PNH es un trastorno clonal de
clulas madre que afecta a todas las lneas celulares de la sangre, dando
lugar a pancitopenia (anemia, leucopenia y trombocitopenia) que es
evidente en la sangre perifrica. Puede producirse trombosis venosa. La
mayora de los pacientes con HPN tienen una enfermedad leve y no
requieren tratamiento, pero un anticuerpo monoclonal contra la protena C5
del complemento puede ser teraputico.
La deficiencia de piruvato quinasa es la deficiencia enzimtica ms
comn en la va glicoltica e implica la enzima que normalmente convierte
fosfoenolpiruvato en piruvato. La deficiencia conduce a la disminucin de
ATP con el consiguiente dao a la membrana eritrocitaria. Clnicamente, hay
una anemia hemoltica con ictericia desde el nacimiento.
La eliptocitosis hereditaria es una anemia hemoltica hereditaria, leve,
causada por un defecto en la espectrina. Se caracteriza por eritrocitos
ovoides osmticamente frgiles ("elliptocitos").
La anemia aplsica es el trmino utilizado cuando la insuficiencia de la
mdula causa una pancitopenia de la sangre. Las causas idiopticas de la
anemia aplsica son las ms frecuentes; Cuando la etiologa es conocida, la
anemia aplsica puede deberse a medicamentos (agentes alquilantes,
cloranfenicol), agentes qumicos (benceno, insecticidas), infeccin (EBV,
CMV, parvovirus, hepatitis) o radiacin corporal (exposicin teraputica o
nuclear).

ANEMIA MACROCTICA
La causa bsica de las anemias megaloblsticas es la sntesis de ADN
deteriorada (mitosis retardada) sin alteracin de la sntesis de ARN; Esto
produce una asincrona citoplasmtica nuclear que afecta a todas las lneas
celulares que proliferan rpidamente, incluyendo clulas de la mdula sea,
tracto gastrointestinal y sistema ginecolgico. Los eritrocitos son las clulas
de proliferacin rpida ms evidentes que presentan estos cambios, y
muestran especficamente la maduracin megaloblstica, con
megaloblastos en la mdula sea formando acroovalocitos en sangre
perifrica. La autohemlisis de los megaloblastos afectados en la mdula
sea (eritropoyesis ineficaz) causar aumento de la bilirrubina y aumento de
la lactato deshidrogenasa (LDH). Los cambios en los glbulos blancos
incluyen metamielocitos gigantes en la mdula sea y neutrfilos
hiperventilados (> 5 lbulos) en la sangre perifrica. Tenga en cuenta que
las plaquetas no aumentan de tamao.
Anemia megaloblstica por deficiencia de vitamina B12
(cobalamina)
La carencia diettica es rara porque B12 se almacena en el hgado y toma
aos desarrollar una deficiencia diettica; Generalmente se ve slo en
vegetarianos estrictos (dieta sin protena animal, leche u huevos).
La disminucin de la absorcin de vitamina B12 es ms frecuente y puede
deberse a la disminucin del factor intrnseco asociado con gastrectoma o
anemia perniciosa (una gastritis autoinmune); Insuficiencia pancretica (las
proteasas pancreticas normalmente descomponen los complejos B12-R en
duodeno); O malabsorcin intestinal debida a parsitos (tenia de los peces
[Diphyllobothrium latum]), bacterias (sndrome de blindloop) o enfermedad
de Crohn del leon.
Clnicamente, la deficiencia de B12 causa debilidad debido a anemia
(anemia megaloblstica) y lengua dolorida ("musculosa") debido a la atrofia
epitelial generalizada. A diferencia de la deficiencia de folato, la deficiencia
de vitamina B12 tambin puede causar los efectos del sistema nervioso
central de la degeneracin subaguda combinada de la mdula espinal,
caracterizada por la desmielinizacin de las columnas posterior y lateral de
la mdula espinal; El y de dao posterior de la zona sensorial causa prdida
del sentido vibratorio la posicin, mientras que el dao lateral de la mdula
involucra trastornos espinocerebelares dorsales (distaxia de brazos y
piernas) y trastornos corticospineales (parlisis espstica).
Las pruebas de laboratorio muestran B12 bajo suero, aumento de la
homocistena srica y aumento del cido metilmalnico en la orina. El
tratamiento es la vitamina B12 intramuscular, que causar reticulocitos
aumentados en aproximadamente 5 das.
La anemia megaloblstica debida a la deficiencia de folato puede
ser causada por mltiples procesos:
Disminucin de la ingesta de alcohlicos crnicos y ancianos
Disminucin de la absorcin en el intestino delgado superior
Mayor necesidad de folato durante el embarazo y la lactancia
Antagonistas de folato, por ejemplo, metotrexato Clnicamente, la
deficiencia de folato produce anemia megaloblstica sin sntomas de
enfermedad neurolgica. Las pruebas de laboratorio muestran bajos niveles
sricos de folato y aumento de la homocistena srica. El tratamiento es el
reemplazo de folato.

POLICITEMIA VERA
La policitemia vera es causada por una expansin clonal de una clula
madre mieloide multipotente que produce principalmente eritrocitos extra.
Ver discusin de los trastornos mieloproliferativos en el captulo 21.
La policitemia secundaria se refiere al aumento de la masa de glbulos
rojos debido a la capacidad comprometida de la sangre para suministrar
oxgeno a los tejidos. Las causas incluyen la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y la cardiopata congnita ciantica. Los niveles de
eritropoyetina pueden ser adecuadamente altos. La policitemia secundaria
tambin puede ser causada por niveles inapropiadamente altos de
eritropoyetina, siendo el carcinoma de clulas renales el excretor de
eritropoyetina la causa tpica.
La policitemia relativa se refiere a un aumento del recuento de glbulos
rojos secundario a la disminucin del volumen plasmtico (tpicamente
 debido a la deshidratacin). La masa de glbulos rojos, la eritropoyetina y el
contenido de oxgeno en la sangre son normales

CAMBIOS REACTIVOS EN LAS CLULAS

BLANCAS DE SANGRE

1. Leucocitosis
La leucocitosis se caracteriza por un recuento elevado de leucocitos. Tiene
las siguientes caractersticas:
Aumento de los neutrfilos (neutrofilia)

Se observa una mayor produccin de mdula sea con

inflamacin aguda asociada con infeccin bacteriana piognica o
necrosis tisular
El aumento de la liberacin de la reserva de la mdula sea
puede ser causado por corticosteroides, estrs o endotoxina
Aumento de las bandas ("cambio a la izquierda") observado en la
circulacin perifrica
Los cambios reactivos incluyen cuerpos Dhle (agregados de
retculo endoplsmico rugoso), granulaciones txicas (grnulos
prominentes) y vacuolas citoplasmticas de neutrfilos
El aumento de eosinfilos (eosinofilia) ocurre con alergias y asma
(reaccin de hipersensibilidad de tipo I), parsitos, frmacos
(especialmente en hospitales) y ciertas enfermedades de la piel y cnceres
(adenocarcinomas, enfermedad de Hodgkin).

El aumento de monocitos (monocitosis) ocurre con ciertas enfermedades

crnicas tales como algunas enfermedades vasculares del colgeno y
enfermedad inflamatoria del intestino, y con ciertas infecciones,
especialmente TB.
El aumento de los linfocitos (linfocitosis) ocurre con las enfermedades
agudas (virales) y los procesos inflamatorios crnicos.
- La mononucleosis infecciosa, una enfermedad aguda, auto-
limitada, que suele resolverse en 4-6 semanas, es un ejemplo de una
enfermedad viral que causa linfocitosis. La causa ms comn es el
virus de Epstein-Barr (un herpesvirus aunque otros virus pueden
causarlo tambin (la mononucleosis infecciosa heteroflica negativa
es ms probable debido a citomegalovirus)
Los grupos de edad incluyen adolescentes y adultos jvenes
("enfermedad de besos").
La "trada clsica" incluye fiebre, dolor de garganta con membrana
gris-blanca sobre las amgdalas y linfadenitis que afecta a los
ndulos auriculares posteriores. Otro signo es la
hepatoesplenomegalia.
 Las complicaciones incluyen disfuncin heptica, ruptura esplnica
y sarpullido si se tratan con ampicilina.
A menudo se hace el diagnstico basado en los sntomas. La
linfocitosis y un aumento del ttulo de anticuerpos de EBV son
sugestivos de la infeccin. Los linfocitos atpicos pueden estar
presentes en la sangre perifrica. La prueba de Monospot es a
menudo negativa temprano en la infeccin.

Se observan aumentos de basfilos con trastornos mieloproliferativos

crnicos como la policitemia vera.

Leucopenia
La leucopenia se caracteriza por una disminucin del recuento de
leucocitos. Tiene las siguientes caractersticas:
La disminucin de los neutrfilos puede deberse a una disminucin de la
produccin (anemia aplsica, quimioterapia), aumento de la destruccin
(infecciones, enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso
sistmico) y la activacin de molculas de adhesin de neutrfilos en el
endotelio (como las endotoxinas en choque sptico).
La disminucin de los eosinfilos se observa con el aumento del cortisol,
que causa el secuestro de eosinfilos en los ganglios linfticos; Ejemplos
incluyen el sndrome de Cushing y corticosteroides exgenos.
La disminucin de los linfocitos se observa con sndromes de
inmunodeficiencia como el VIH, el sndrome de DiGeorge (deficiencia de
clulas T) y la inmunodeficiencia combinada severa (deficiencia de clulas B
y T); Tambin visto como secundario a la destruccin inmune (lupus
eritematoso sistmico), corticosteroides y radiacin (los linfocitos son las
clulas ms sensibles a la radiacin)

Linfadenopata
La linfadenopata es el agrandamiento de los ganglios linfticos debido a
condiciones reactivas o neoplasias.
La linfadenitis aguda inespecfica produce un agrandamiento sensible de
los ganglios linfticos; La afectacin focal se observa con linfadenitis
bacteriana. Microscpicamente, puede haber neutrfilos dentro del ganglio
linftico. La fiebre del rasguo del gato (debido a Bartonella henselae) causa
microabscesses estrellados. La afectacin generalizada de los ganglios
linfticos se observa con infecciones virales.
Linfadenitis crnica inespecfica provoca aumento de tamao de los
ganglios linfticos. La hiperplasia folicular involucra linfocitos B y puede
verse con artritis reumatoide, toxoplasmosis e infecciones tempranas por
VIH. La hiperplasia linfoide paracortical involucra a las clulas T y puede
verse con virus, frmacos (Dilantin) y lupus eritematoso sistmico. La
histiocitosis sinusal involucra a los macrfagos y, en la mayora de los casos,
es inespecfica; Un ejemplo son los ganglios linfticos que drenan los
cnceres.
La neoplasia suele causar aumento de tamao de los ganglios linfticos. El
tumor ms comn para implicar ganglios linfticos es el cncer metastsico
(por ejemplo, mama, pulmn, melanoma maligno, carcinoma de estmago y
colon), que se observa inicialmente bajo la cpsula del ganglio linftico.
Otras causas importantes de linfadenopata son el linfoma maligno y la
infiltracin por leucemias.