Arterias Vertebrales

Dra. Julieta Crosta SAUMB

Insuficiencia vertebro-basilar. Sintomas

Alteraciones visuales (diplopa, nistagmo).
Alteraciones vestibulares (vrtigo).
Ataxia cerebelosa.
Cuadros amnsicos o confusionales.
Hipotona ipsilateral.
Alteracin de la sensibilidad al dolor y temperatura contralateral.
Defecto sensorial facial.
Sndrome de Horner ipsilateral (miosis y ptosis palpebral).

Etiologa:
Emblica.
Ateroesclertica (Localizacin origen, intracraneal, tronco basilar)
Arritmias cardacas
Robos arteriales
Compresin por osteofitos.

Mtodos diagnsticos de eleccin

Angiografa: gold standard
Angioresonancia
La ecografa y el Doppler color y pulsado son tiles en la deteccin del sndrome de
robo subclavio.
La utilidad en la deteccin de las estenosis y oclusiones no est bien establecida.

Anatomia. Segmentos

V0 = origen
V1 = segmento prevertebral
V2 = segmento intervertebral
V3 = segmento loop del atlas
V4 = segmento intracraneano

Trayecto
Se introduce por el agujero transverso a nivel de C6 en el 90% de los individuos. (V2)
Recorre el conducto transverso, realiza un loop a nivel del atlas y se introduce en el
crneo por el Foramen Magnum. (V3-V4)
Se une con la contralateral para formar el tronco basilar a nivel de la fosa posterior (V3
y V4).
Origen (V0) Es la primera rama de la arteria Subclavia.
Otras ramas:
tronco tiro-cervical
tronco costo-cervical.
Origen anmalo: Puede nacer del lado derecho en el tronco braquioceflico y del lado
izquierdo del arco artico (5%).

Circuito anastomtico de Bosniak

La arteria vertebral da ramas colaterales cervicales que se anastomosan con los troncos tiro-
cervical y costo-cervical y da ramas musculares en V3 que se anastomosan con ramas
occipitales. Estas vias colaterales se ponen en funcionamiento cuando se produce una
oclusin de alguna de las ramas.

Tcnica ecogrfica
Con el transductor apoyado en el msculo ECM, se localiza la CC en el plano longitudinal.
Se realiza una angulacin lateral, gradual, del transductor, dejndolo caer por dentro del
borde anterior del msculo, que mostrar la arteria y vena vertebrales atravesando las
apfisis transversas de C6 a C2. La arteria est por debajo de la vena.
Las apfisis transversas se identifican por sombras acsticas, que impiden un anlisis
completo de las arterias.

Pueden visualizarse en ms del 95% de los casos en V2.

El doppler color detecta la arteria y determina la direccin antergrada o retrgrada del
flujo.

Artefacto fantasma o Ghost por reverberancia. Impressiona observarse una duplicacion de

la artria que no es real.

Morfologa de la onda
Flujo antergrado durante todo el ciclo cardaco.
Velocidad de pico sistlico 20-60 cm/s.
Resistencia intermedia (0,5 a 0,8)
Alto flujo diastlico.
Maniobra de confirmacin: Golpeteo con dos dedos por debajo de la apfisis mastoidea.
Se corresponde con la aparicin de oscilaciones diastlicas en el trazado espectral
vertebral.

Pasos para su estudio.

Localizar la arteria vertebral en V2.
Definir la direccin del flujo con doppler color.
Medir dimetro.
Registro de espectro.
Recorrer distintos segmentos de V2.
Buscar el origen

Visualizacin del origen (V0)

Angulando inferiormente el transductor a nivel de las clavculas, siguiendo la arteria
hacia el trax.
Se visualiza V0 en el 80-90% de los casos del lado derecho y en el 50-60% en el
izquierdo. Tambin puede verse el origen en corte transversal de la arteria Subclavia,
saliendo de la cara posterior de la misma.

Velocidad de pico sistlico en V0: 30-100 cm/s

Dimetro de las arterias vertebrales

El dimetro promedio es de 3 - 4 mm.
Son asimtricas en el 73% de los casos.

Dominancia Vertebral
Frecuentemente encontraremos diferencias significativas de calibre.
Llamaremos dominante a la mayor.
La izquierda es dominante en un 42% de las veces (Lo Vuolo). (Zwiebel 80%)
Son de igual calibre en el 26%.
La derecha predomina en el 32% de las veces.

Hipoplasia Vertebral
Calibre arterial < 2 mm. en toda su extensin.
La aplasia es muy infrecuente.
Al Doppler se asocia un registro espectral de alta resistencia (IR>0.75/0.80), con flujos
de bajas velocidades.
El componente diastlico se conserva.
Diagnostico diferencial: oclusion. La arteria se ve pequea pero con ausencia de flujo.

Codos o Tortuosidades:
En V2, la osteoartrosis cervical origina tortuosidades.
Pueden comprometer o no el calibre arterial.
Provoca aumento focal de velocidades y aliasing, con dificultades para ubicar el ngulo
Doppler.
 Este tramo no es asiento habitual de patologa obstructiva ateromatosa.

Compresiones extrnsecas
Masas cervicales como adenomegalias, bocio, ndulos tiroideos voluminosos, pueden
desplazar y comprimir a la arteria vertebral, generalmente en forma unilateral y el
origen extravascular es generalmente evidente.

Rotacin extrema de la cabeza: Compresiones durante la rotacin

Existe evidencia de que puede demostrarse con doppler el cese o disminucin del flujo
verterbal durante la rotacin ceflica extrema.
Dificultades tcnicas para insonar la arteria durante la rotacin.
Dificultad para rotar el cuello en pacientes ancianos.
Reportes que sugieren que la rotacin ceflica puede cesar el flujo vertebral sin que
haya enfermedad vascular.
Conclusin: esta tcnica no es sensible ni especfica para detectar compresiones.

Ausencia de visualizacin del flujo vertebral

Puede ser por mala tcnica.
En manos experimentadas seria sugerente de que est ocluda.
Ojo!! Pueden diagnosticar falsas oclusiones por ser una arteria hipoplsica si el calibre
est reducido y no se ve bien. Informar AV aparentemente ocluda.

Oclusin vertebral
Ausencia de flujo.
Puede verse la arteria vertebral con material hipoecoico en su interior compatible con
trombosis.
Cuando es reciente no se observan colaterales.
Si es tardo, las colaterales dificultan el diagnstico.

Estenosis vertebral
Estenosis < 50%: aumentos regionales de velocidad con retorno a velocidades normales
post-estentico.
Estenosis > 50%: aumentos de velocidad > 50% de lo previo, con cada posterior
significativa de la misma y ascenso sistlico lento.
No existen an ratios de velocidades para clasificar a las estenosis de arterias
vertebrales.

Signos de estenosis proximal

Flujos postobstructivos en todos los segmentos.
Bajas velocidades sistlicas y diastlicas.
Parvus tardus
IR disminudo (IR < 0,6)
Signos de estenosis distal (V3-V4 o basilar)
Velocidades sistlicas disminuidas.
Velocidades diastlicas disminuidas o ausentes o flujo reverso en distole.
Aumento de la resistencia IR > 0.8
Puede observarse en estenosis, oclusin, diseccin o hipoplasia.
Es poco especfico.

V3 o V4 vs tronco basilar
Ante calibres vertebrales normales, un trazado unilateral de alta resistencia indica
obstruccin en V3 o V4.
Si el hallazgo es bilateral, debe sugerir una lesin obstructiva del tronco basilar.

Resistencia: IR normal de la art. vertebral: 0,6 a 0,8

Clasificacin de la altura de la lesin:

IR < 0,5 : postobstructivo (V1)
IR > 0,8: preobstructivo (V3-V4 o Basilar)
IR normal con aumento regional de velocidad: obstruccin en V2

Hiperflujo compensador
Se observa cuando se produce una oclusin vertebral contralateral o de vasos
carotdeos.
Genera un hiperflujo compensador, con velocidades aumentadas y resistencia normal.
Puede enmascarar patologa estentica leve en dicha arteria.
Tratamientos actuales
Angioplasta con baln
Colocacin de stents

Es suficiente la evaluacin de V2 para detectar patologa vertebral?

Doppler Sonography of the intertransverse segment of the vertebral artery. Nicolau N;
Gilabert R et al. J Ultrasound Med 19:47-53, 2000.
Hospital Clinic. Barcelona. Espaa.

SI
Correlacionaron la evaluacin de V2 con la angiografa.
N 58 pacientes 116 arterias vertebrales

Sensibilidad del doppler 90%

Especificidad 100%
Valor predictivo negativo 95%

Que patologa no se detecta?

Imposibilidad de detectar estenosis proximal de alto grado u oclusin, en presencia de
circulacin colateral.
Imposibilidad de detectar estenosis severa distal, que no refleje cambios morfolgicos
en las ondas del segmento intertransverso

Robo Subclavio

La oclusin u obstruccin >70% de la

arteria Subclavia, proximal al origen
de la arteria vertebral, genera flujo
reverso sistlico y antergrado
diastlico.
 No produce por si mismo eventos de isquemia cerebro-vascular.
Sera un fenmeno hemodinamicamente inofensivo.

Prueba de Hiperemia
Se coloca un manguito de presin en el brazo y se infla hasta alcanzar la presin
sistlica durante 3 a 5 minutos.
Al desinflarlo, el flujo seguir siendo antergrado en los individuos normales.
En el robo subclavio, el flujo se invertir o se transformar en bifsico mientras dure la
disminucin de presin.

Prueba de ejercicio
Ejercitar el brazo homolateral a la arteria vertebral, doblando el antebrazo sobre el
brazo u hombro 1 vez por segundo por 1 minuto.

Grados o Tipos
- Tipo 1 o Latente: (estenosis < 60%)
Flujo normal con el paciente en decbito.
A veces solo se observa una leve desaceleracin sistlica. (bunny waveform)
Se realiza la prueba de hiperhemia o ejercicio en el brazo.
El flujo se torna bidireccional o invertido.

- Tipo 2 o Intermitente (estenosis de 60-90%)

Es un robo parcial
Flujo bidireccional (retrgrado en sstole y antergrado en distole)
Estos robos pueden transformarse en completos mediante las maniobras mencionadas.

- Tipo 3 o Permanente (estenosis >90% u oclusin)

Es un robo completo
 Flujo vertebral invertido durante todo el ciclo cardaco.
Similar color de la arteria y la vena vertebrales.

OJO no confundir con el flujo de la vena vertebral que es reverso y tiene una pulsatilidad
caracteristica por la proximidad con el torax y el corazon.

Enfermedad valvular artica

Causa ondas bfidas, con el segundo pico sistlico mayor o igual que el primero.
Estos hallazgos se observan tambien en otras arterias como las cartidas y si se
observan en forma bilateral son indicadores de estenosis o insuficiencia artica.

Robo Coronario-Subclavio
Ocurre cuando la arteria Mamaria Interna izquierda ha sido usada como by-pass para
revascularizacin coronaria y coincide con una obstruccin Subclavia proximal.
Causa flujo reverso en la vertebral y en la mamaria interna ipsilateral, causando robo
del brazo al cerebro y al corazn

Arteria Vertebral y Fistula AV de hemodialisis en brazo

En pacientes con fstulas A-V en miembro superior para hemodilisis, la arteria vertebral
ipsilateral suele tener flujo reverso, incluso sin observarse estenosis subclavia.
La compresin manual de la fstula vuelve antergrado al flujo vertebral, ya que aumenta la
resistencia en el brazo y por lo tanto, a nivel subclavio.
Este robo no tiene importancia clnica.

Valoracin de la arteria Subclavia

Se visualiza en el vrtice torcico, por debajo y detrs de la clavcula.
 Luego se curva hacia la axila.

Patrn de flujo normal trifsico.

Estenosis: jet de alta velocidad monofsico y turbulencia postestentica.
Diferencias de presin > 30 mmHg entre los dos brazos sugieren estenosis subclavia
significativa.

Robo Carotdeo
Causado por obstruccin del TBC.
Determina inversin de flujo en CC, CI y V homolaterales por robo hacia el brazo.

Diseccin vertebral
Est subdiagnosticada.
Sntomas: dolor cervical u occipital y signos de isquemia vertebro-basilar.
Puede evolucionar como infarto o embolia con dficit neurolgico y muerte.
Localizacin ms frecuente: V3 o loop del atlas.
Se diagnstica por signos indirectos: patrn pre-obstructivo en V2 o seal ausente por
oclusin.
Hiperflujo vertebral contralateral.
El doble lumen o flap intimal se observa solo excepcionalmente.