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REQUISITOS PARA SOLICITAR RESOLUCIN DE TRMINO DE SERUMS

SOLICITUD DIRIGIDA AL DIRECTOR REGIONAL DE SALUD AMAZONAS; se

debe consignar direccin y telfono con la finalidad de regularizar
documentos de ser necesario.

PROVEDO DE SERUMS ORIGINAL.

FORMATO DE NO ADEUDOS. (Segn modelo)

CONSTANCIAS. (Segn modelos)

o HABER CONCLUIDO SERUMS.
o NO ADEUDAR BIENES, DIAS DE ASISTENCIA, MEDICINA.
o OTROS.

01 INFORME ORIGINAL Y O1 COPIA; aprobado y visado por la autoridad

responsable de la red de salud correspondiente.
Para los profesionales que realizaron serums en la FFAA y PNP, que
hayan realizado itinerancia rural (03 meses), debern considerar dicho
servicio en la constancia de trmino de serums emitida.

CONSTANCIA DE APROBACIN DEL INFORME FINAL DE SERUMS,

SUSCRITO POR LA COORDINACIN REGIONAL.

PRESENTAR DOCUMENTOS SOLICITADOS EN TRMITE DOCUMENTARIO

DE LA DIRESA AMAZONAS CON VISTO BUENO DE LA COORDINACIN
REGIONAL, ADJUNTANDO LA BOLETA DE VENTA POR CONCEPTO DE
EMISIN DE RESOLUCIN DE TRMINO DE SERUMS.
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SOLICITO: RESOLUCIN DE TERMINO DE SERUMS.

Seor : Dr. PERSHING BUSTAMANTE CHAUCA.

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD AMAZONAS.

Presente;

Yo, _____________________________________________________,
identificada con documento de identidad N ___________________
de profesin ____________________; con domicilio legal en
_______________________________________________, nmero de
telfono ___________________, con el debido respeto me presento y
expongo:

Que habiendo realizado el Servicio Rural Urbano Marginal de Salud - SERUMS; en la

modalidad: ___________________, en el EESS de ___________________, del
distrito de ___________________, de la provincia de ___________________, en el
periodo del _____de _____________del 2016 al _____ de _____________ del 2017;
y cumpliendo con los requisitos solicitados para tal fin:

SOLICITO a usted, ordenar a quien corresponda se expida la RESOLUCIN DE

TERMINO DE SERUMS correspondiente; acto que espero alcanzar por ser de justicia.

Chachapoyas, ____de ____________del 2017.

Firma y post firma.

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CONSTANCIA DE NO ADEUDAR BIENES

LOS QUE AL FINAL SUSCRIBEN RESPONSABLE DE PATRIMONIO Y JEFE DEL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ___________________, UBICADO EN EL DISTRITO DE
______________________, DE LA PROVINCIA DE ___________________, MICRO RED
DE SALUD ___________________, DE LA RED DE SALUD ___________________.

DEJA CONSTANCIA QUE EL/LA SEOR(A) (ITA):

___________________________________________________________ PROFESIONAL
SERUMS DE: __________________, IDENTIFICADO CON DNI N _________________,
EN LA MODALIDAD: ___________________; NO ADEUDA BIENES A LA
INSTITUCIN Y QUE HA REALIZADO SU SERUMS EN EL PERIODO DEL _____ DE
_____________ DEL 2016 AL _____ DE _____________ DEL 2017; EN FORMA
SATISFACTORIA.

FIRMANDO LA PRESENTE A SOLICITUD DE LA INTERESADA; PARA LOS FINES DE

TRMITE DE TERMINO DE SERUMS.

FIRMADO A LOS ________ DIAS DEL MES DE ______________ DEL 2017; EN LA

LOCALIDAD DE ___________________________.

FIRMA Y SELLO DE FIRMA Y SELLO DE JEFE DE

RESPONSABLE DE PATRIMONIO ESTABLECIMIENTO O MICRORED
N DNI: .. N DNI: ..
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CONSTANCIA DE NO ADEUDAR MEDICAMENTOS

LOS QUE AL FINAL SUSCRIBEN RESPONSABLE DE FARMACIA Y JEFE DEL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ___________________, UBICADO EN EL DISTRITO DE
______________________, DE LA PROVINCIA DE ___________________, MICRO RED
DE SALUD ___________________, DE LA RED DE SALUD ___________________.

DEJA CONSTANCIA QUE EL/LA SEOR(A) (ITA):

___________________________________________________________ PROFESIONAL
SERUMS DE: __________________, IDENTIFICADO CON DNI N _________________,
EN LA MODALIDAD: ___________________; NO ADEUDA MEDICAMENTOS O
INSUMOS A LA INSTITUCIN Y QUE HA REALIZADO SU SERUMS EN EL PERIODO DEL
_____ DE _____________ DEL 2016 AL _____ DE _____________ DEL 2017; EN FORMA
SATISFACTORIA.

FIRMANDO LA PRESENTE A SOLICITUD DE LA INTERESADA; PARA LOS FINES DE

TRMITE DE TERMINO DE SERUMS.

FIRMADO A LOS ________ DIAS DEL MES DE ______________ DEL 2017; EN LA

LOCALIDAD DE ___________________________.

FIRMA Y SELLO DE FIRMA Y SELLO DE JEFE DE

RESPONSABLE DE FARMACIA ESTABLECIMIENTO O MICRORED
N DNI: .. N DNI: ..
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CONSTANCIA DE NO ADEUDAR DINERO

LOS QUE AL FINAL SUSCRIBEN RESPONSABLE DE CAJA (RECAUDACIN) Y JEFE DEL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ___________________, UBICADO EN EL DISTRITO DE
______________________, DE LA PROVINCIA DE ___________________, MICRO RED
DE SALUD ___________________, DE LA RED DE SALUD ___________________.

DEJA CONSTANCIA QUE EL/LA SEOR(A) (ITA):

___________________________________________________________ PROFESIONAL
SERUMS DE: __________________, IDENTIFICADO CON DNI N _________________,
EN LA MODALIDAD: ___________________; NO ADEUDA DINERO A LA
INSTITUCIN Y QUE HA REALIZADO SU SERUMS EN EL PERIODO DEL _____ DE
_____________ DEL 2016 AL _____ DE _____________ DEL 2017; EN FORMA
SATISFACTORIA.

FIRMANDO LA PRESENTE A SOLICITUD DE LA INTERESADA; PARA LOS FINES DE

TRMITE DE TERMINO DE SERUMS.

FIRMADO A LOS ________ DIAS DEL MES DE ______________ DEL 2017; EN LA

LOCALIDAD DE ___________________________.

FIRMA Y SELLO DE FIRMA Y SELLO DE JEFE DE

RESPONSABLE DE ECONOMA ESTABLECIMIENTO O MICRORED
N DNI: .. N DNI: ..
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CONSTANCIA DE NO ADEUDAR DAS

LOS QUE AL FINAL SUSCRIBEN RESPONSABLE DE ASISTENCIA Y JEFE DEL

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ___________________, UBICADO EN EL DISTRITO DE
______________________, DE LA PROVINCIA DE ___________________, MICRO RED
DE SALUD ___________________, DE LA RED DE SALUD ___________________.

DEJA CONSTANCIA QUE EL/LA SEOR(A) (ITA):

___________________________________________________________ PROFESIONAL
SERUMS DE: __________________, IDENTIFICADO CON DNI N _________________,
EN LA MODALIDAD: ___________________; NO ADEUDA DAS A LA INSTITUCIN
Y QUE HA REALIZADO SU SERUMS EN EL PERIODO DEL _____ DE _____________ DEL
2016 AL _____ DE _____________ DEL 2017; EN FORMA SATISFACTORIA.

FIRMANDO LA PRESENTE A SOLICITUD DE LA INTERESADA; PARA LOS FINES DE

TRMITE DE TERMINO DE SERUMS.

FIRMADO A LOS ________ DIAS DEL MES DE ______________ DEL 2017; EN LA

LOCALIDAD DE ___________________________.

FIRMA Y SELLO DE FIRMA Y SELLO DE JEFE DE

RESPONSABLE DE ASISTENCIA ESTABLECIMIENTO O MICRORED
N DNI: .. N DNI: ..
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CONSTANCIA DE HABER CONCLUIDO EL SERUMS

EL QUE AL FINAL SUSCRIBE JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

___________________, UBICADO EN EL DISTRITO DE ______________________, DE
LA PROVINCIA DE ___________________, MICRO RED DE SALUD
___________________, DE LA RED DE SALUD ___________________.

DEJA CONSTANCIA QUE EL/LA SEOR(A) (ITA):

___________________________________________________________ PROFESIONAL
SERUMS DE: __________________, IDENTIFICADO CON DNI N _________________,
EN LA MODALIDAD: ___________________; HA CONCLUIDO
SATISFACTORIAMENTE SU SERUMS EN EL PERIODO DEL _____ DE
_____________ DEL 2016 AL _____ DE _____________ DEL 2017; EN FORMA
SATISFACTORIA.

FIRMANDO LA PRESENTE A SOLICITUD DE LA INTERESADA; PARA LOS FINES DE

TRMITE DE TERMINO DE SERUMS.

FIRMADO A LOS ________ DIAS DEL MES DE ______________ DEL 2017; EN LA

LOCALIDAD DE ___________________________.

FIRMA Y SELLO DE JEFE DE

ESTABLECIMIENTO O MICRORED
N DNI: ..
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FORMATO DE NO ADEUDOS DE OFICINAS, DIRECCIONES Y COORDINACIONES

SERVICIO RURAL Y URBANO MARGINAL DE SALUD ( SERUMS)

1.- NOMBRES Y APELLIDOS: ______________________________________________________

2.- TTULO PROFESIONAL SERUMS: _______________________________________________

3.- D.N.I. N: _____________________ N DE COLEGIATURA: __________________________

Debiendo iniciar el (la), recurrente su expediente para obtener la Resolucin de

trmino de SERUMS en el periodo del _____ de ____________ del 2016 al _____ de
____________ del 2017; en el Establecimiento de Salud: (PS o CS): __________________,
de la Micro Red de Salud: _________________.

Solicito a Usted, se sirva CERTIFICAR lo que a su Direccin o jefatura corresponda.

FECHA FIRMA Y SELLO DEL

REA O DEPENDENCIA
DA MES - AO RESPONSABLE

ESTABLECIMIENTO DE SALUD
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

MICRORED DE SALUD
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE ECONOMA
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE LOGSTICA
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE PATRIMONIO
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE ALMACN
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE GESTIN DE RR.HH.

NO TIENE DEUDAS PENDIENTES
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OFICINA DE SIS
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE PROMSA
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE SS.RR.
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE ARTICULADO
NUTRICIONAL
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE USS
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE SALUD AMBIENTAL

NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE SALUD ESCOLAR

NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICIONA DE EPIDEMIOLOGA
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

REA DE UMA
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

REA DE CAJA
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE SALUD FAMILIAR

CALIDAD
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE SALUD MENTAL

NO TIENE DEUDAS PENDIENTES
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OFICINA DE METAXMICAS/TBC
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

DIRECCIN DE SALUD PBLICA

NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

DIRECCIN EJECUTIVA DE
INTELIGENCIA SANITARIA
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE CNCER/VIH-SIDA
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE EMERGENCIAS Y
DESASTRES
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

OFICINA DE ENFERMEDADES DE
NO TRANSMISIBLES
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

DIRECCIN EJECUTIVA DE
PLANEAMIENTO Y PRESUPUESTO
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

DIRECCIN EJECUTIVA DE
ADMINISTRACIN
NO TIENE DEUDAS PENDIENTES

DIRECCIN DE RED DE SALUD

NO TIENE DEUDAS PENDIENTES
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FORMATO: ACTA DE ENTREGA DE CARGO

Reunidos en el local institucional del EE.SS. _____________________, de la Microred

de Salud _____________________, de la Red de Salud _____________________; la
__________________________________ y el _________________________________
jefe de EE.SS., con la finalidad de realizar la entrega de cargo.

1.- Generalidades:
Lugar : ___________________
Fecha : ___________________
Hora : ___________________
Entidad : DIRESA AMAZONAS.
Dependencia : GOBIERNO REGIONAL AMAZONAS.
Sustento : PROVEIDO N ________ DE INICIO DE SERUMS PERIODO _______.

2.- Datos del cargo que se entrega:

Denominacin: _______________________________________________________

3.- Datos del trabajador que entrega cargo:

Apellidos y Nombres : ______________________________________________
Cargo : __________________________
Condicin Laboral : CONTRATO SERUMS.
Tiempo de servicio : 12 meses.

4.- Actividades realizadas: (detallar)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

5.- Actividades pendientes: (detallar)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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6.- Mobiliario y bienes: (que tuvo a su cargo)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

7.- Datos del trabajador que recibe el Cargo:

Apellidos y Nombres : ________________________________________
Cargo : __________________________
Condicin Laboral : __________________________
Tiempo de servicio : __________________________

Se firma en seal de conformidad siendo las _________ horas del mismo da y ao.

Firma del trabajador que recibe cargo Firma del trabajador que entrega cargo
DNI N_______________________ DNI N ________________________