DIAGNOSTIK DAN TERAPI

KANKER KANDUNG KEMIH

Dr. dr. JC Prihadi, Sp.U

 PENDAHULUAN

Kanker Kandung Kemih adalah kanker yang berasal
dari mukosa kandung kemih (urotel).

Merupakan keganasan ke-7 paling sering pada pria

dan ke -17 pada wanita.

Insiden di seluruh dunia adalah 9 per 100.000 untuk

laki-laki dan 2 per 100.000 untuk wanita. Sedangkan di
Indonesia insidens belum diketahui secara pasti (
Menurut data Globocan-2008, insidens di Indonesia
mencapai 5,8 per 100.000 penduduk )
RS HASAN SADIKIN BANDUNG 351 Kasus selama 7 tahun.
72% Karsinoma Sel Transisional.
Usia rata-rata : 60,8.
Rasio pria : wanita = 6 : 1
RSCM-RSKD JAKARTA 340 kasus (1995 - 2004)
Usia rata-rata : 54
78,8% KST. 60% stadium lanjut.
RS SOETOMO SURABAYA 126 kasus (2008 2012 )
Usia rata-rata : 60,6
Rasio pria : wanita = 4,2 : 1

Angka Kematian Global : 3,2 per 100.000. Sedangkan di

Indonesia mencapai 3,1 per 100.000 populasi dewasa.

Kanker Kandung Kemih :
1. Kanker Kandung Kemih Non Invasi Otot ( KKKNIO )

atau Non Muscle Invasive Bladder Cancer ( NMIBC )

2. Kanker Kandung Kemih Invasi Otot ( KKKIO ) atau

Muscle Invasive Bladder Cancer ( MIBC )

Di Negara Maju : 70 % KKKNIO dan 30 % KKKIO

Di Indonesia :
RS Hasan Sadikin, 9,2 % KKKNIO dan 90,8 % KKKIO
RS CM, 37,4 % KKKNIO dan 62,6 % KKKIO
 FAKTOR RISIKO

Merokok adalah faktor risiko terbesar utk tumor
kandung kemih yang mengakibatkan 50-65% kasus
pada laki-laki dan 20-30% kasus pada wanita.

Pajanan bahan kimia, 20-25% dari seluruh pasien
kanker kandung kemih. Zat Karsinogen adalah Amino
aromatik, hidrokarbon aromatik polisiklik dan
hidrokarbon yang diklorinasi. Berkaitan dengan pabrik
seperti zat pewarna, karet, tekstil, logam dan
penyamakan kulit.

Radiasi

Infeksi dan iritasi kronis kandung kemih

Kemoterapi
 DIAGNOSIS

LANGKAH LANGKAH:
LANGKAH:

Anamnesis

Tanda dan gejala

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan penunjang

Sistoskopi dan biopsi / reseksi

Patologi Anatomi

GEJALA :
Hematuria tanpa nyeri ( Painless Haematuria )

Gejala iritatif pada LUTS yg tidak hilang dengan terapi

simptomatik. Dapat merupakan gejala dari Ca insitu

Nyeri panggul dan benjolan pada perut bawah


PEMERIKSAAN FISIK :
pemeriksaan palpasi bimanual ginjal

palpasi kandung kemih

palpasi bimanual kandung kemih dilakukan saat pasien

dalam narkose sebelum dan sesudah reseksi

transuretra dari tumor (TUR-BT)


PEMERIKSAAN SITOLOGI URIN
Sensitivitas tinggi pada kanker kandung kemih dengan

derajat tinggi.

PEMERIKSAAN PENANDA TUMOR :

Bladder Tumor Antigen (BTA) stat

Nuclear Matrix Protein (NMP) 22

Sitokeratin dll

USG :
Pemeriksaan USG berperan penting dalam langkah

diagnostik.

pemeriksaan ini dapat mendeteksi :

masssa intravesika

bekuan darah

obstruksi pada traktus urinarius bagian atas

follow up pasca terapi.

USG
 IVU-CT-MRI

IVU
Digunakan : mendeteksi tumor kandung kemih

menentukan fungsi ginjal dan adanya

obstruksi saluran kemih bagian atas.


CT-MRI
Dgn kontras..disebut juga CT Urografi.

Memberikan informasi yang lebih baik dari IVU.

CT dan MRI dapat mengetahui derajat invasi tumor dan

pembesaran KGB regional serta mendeteksi adanya

metastasis ke hati.

CT dan MRI Thorak adalah pemeriksaan pilihan untuk

mendeteksi adanya metastasis pada paru-paru


Torak foto :
Apabila fasilitas CT atau MRI tidak ada maka foto torak

dapat dipakai untuk mendeteksi adanya metastasis

pada paru-paru.

Gambaran : nodul berbentuk bulat dengan batas tegas.


RESEKSI TUMOR KANDUNG KEMIH (TUR-BT)
TUR-BT dilakukan pada NMIBC dan MIBC memiliki
tujuan yang berbeda.

Pada NIMBC :
Untuk menegakkan diagnosis dan
tatalaksana kuratif yaitu dengan
menghilangkan semua tumor yang terlihat.

Pada MIBC :
Untuk penentuan diagnosis histopatologis dan

staging yang harus melibatkan lapisan otot pada

saat pengambilan jaringan.


PATOLOGI ANATOMI
Golden standard

Diagnosis pasti

jenis tumor

derajat diferensiasi

derajat invasi ( keterlibatan lapisan otot kandung kemih)

 KLASIFIKASI HISTOLOGI dan
STADIUM

KLASIFIKASI TNM
Metode paling banyak dipakai utk mengklasifikasikan

tingkat penyebaran tumor.

TABEL KLASIFIKASI TNM KANKER KANDUNG

KEMIH (2009)
T- Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ditemukan tumor primer
Ta Karsinoma papilari non invasif
Tis Karsinoma insitu: Tumor sel datar
T1 Tumor menginvasi jaringan ikat subepitel
T2 Tumor Menginvasi Otot
T2a : Tumor Menginvasi otot superficial (1/2 luar)
T2b : Tumor Menginvasi otot dalam (1/2 dalam)
T3 Tumor Menginvasi jaringan perivesika
T3a : secara mikroskopis
T3b : secara makroskopis ( masssa ekstravesika )
T4 Tumor Menginvasi salah satu dari : prostat, uterus, vagina ,
dinding pelvis dan dinding abdomen
T4a : Tumor menginvasi prostat, uterus atau vagina
T4b : Tumor menginvasi dinding pelvik atau dinding abdomen
N Kelenjar Limfe
Nx Kellenjar Limfe Regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ditemukan metastasis kelenjar limfe regional
N1 Metastasis ke satu kelenjar limfe regional di true pelvis
(hipogastrik, obturator, iliaka eksternal, atau presakral
N2 Metastasis ke kelenjar limfe regional multipel di true pelvis
(hipogastrik, obturator, iliaka eksternal, atau presakral
N3 Metastasis ke kelenjar limfe di iliaka komunis
M - Metastasis
Mx Metastasis tidak dapat dinilai
M0 Tidak ada metastasis
M1 Ditemukan metastasis

GRADING WHO
Klasifikasi baru tumor urotelial non invasif diusulkan

dan diterbitkan oleh INTERNATIONAL SOCIETY OF

UROLOGICAL PATHOLOGY (ISUP) DAN WHO pada

tahun 2004
GRADING WHO-
WHO-1973
Papiloma Urotelial
Grade 1 : differensiasi baik / well differentiated
Grade 2 : differensiasi sedang/ moderately differentiated
Grade 3 : differensiasi buruk / poorly differentiated

GRADING WHO-
WHO-2004
Lesi datar / flat lession
Hiperplasia
Atipia reaktif
Atipia dengan signifikansi tidak jelas
Displasia urotelial
CIS urotelial
Lesi papiler
Papiloma urotelial
Neoplasma urote;lial papilari dengan potensi keganasn rendah
Karsinoma urotelial papiler grade rendah
Karsinoma urotelial papiler grade tinggi
 STADIUM

Gambar Derajat Invasi dan Grading WHO
 STRATIFIKASI PASIEN

Dalam memprediksi risiko jangka pendek dan panjang, tingkat
rekurensi dan progresi penyakit pada pasien.

Dibuat lah tabel sistem peniliaian dan risiko, oleh
EORTC dan GUCG

Sistem penilian ini didasarkan pada 6 faktor klinis dan patologis
yang paling signifikan, yaitu :
1. Jumlah tumor 2. Diameter Ukuran Tumor.
3. Kategori tumor (T) 4. Grade Tumor
5. Tingkat rekurensi sebelumnya
6. Terdapat CISsecara bersamaan.
 TATALAKSANA
KKKNIO/NMIBC
INSTILASI KEMOTERAPI INTRAVESIKA

Reseksi Tumor Transuretra disertai dengan pemberian

obat Kemoterapi intravesika.

TUR-BT dapat mengeradikasi tumor secara komplit.

Walaupun demikian tumor ini dapat mengalami
rekurensi

yang tinggi dan berkembang menjadi KKKIO/MIBC.

Oleh karena itu perlu untuk dilakukan pemberian terapi

adjuvan pada semua pasien.
Instilasi Kemoterapi Pasca Operasi (TUR-BT)

Pemberian instilasi kemoterapi secara langsung pasca

operasi telah terbukti dapat menghancurkan sisa sel-

sel tumor setelah tindakan TUR-BT dan memiliki efek

ablasi pada sisa sel tumor di lokasi reseksi dan pada

tumor-tumor kecil yang tidak terlihat.

Tingkat rekurensi berkurang 11,7% setelah pemberian

instilasi langsung kemoterapi setelah TUR-BT.

Obat Kemoterapi : Mytomicin C (MMC)
Epirubicin

Doxorubicin

Pemberian instilasi dapat diberikan segera dalam

waktu 24 jam setelah operasi.

Instilasi langsung pasca operasi tidak boleh dilakukan

pada keadaan dicurigai terjadi perforasi intra atau

ekstraperitoneal dan perdarahan.

Instilasi Kemoterapi Intravesika Lanjutan

Kebutuhan untuk instilasi kemoterapi intravesika

lanjutan tergantung dari stratifikasi risiko
pasien.

Bagi Kanker Kandung Kemih risiko rendah setelah

dilakukan TUR-BT dapat dilakukan instilasi langsung

satu kali.

Hal ini mengurangi risiko rekurensi dan dianggap

sebagai pengobatan standard.

Bagi Kanker Kandung Kemih risiko menengah
sampai tinggi setelah dilakukan TUR-BT dapat

diberikan instilasi kemoterapi lanjutan sampai

8

kali yang diberikan setiap minggu.


IMUNOTERAPI INTRAVESIKA BCG
Pemberian BCG setelah TUR-BT lebih efektif jika

dibandingkan dengan :

TUR-BT saja.

TUR-BT dengan kemoterapi intravesika.

untuk mencegah rekurensi dan menunda progresi

tumor

Efek samping yang ditimbulkan lebih signifikan jika
dibandingkan kemoterapi intravesika.

Pemberian BCG intravesika baru dapat diberikan 2

minggu pasca TUR-Btuntuk menghindari terjadinya

efek samping lokal dan sistemik.

Di Indonesia BCG intravesika belum tersedia.


SISTEKTOMI RADIKAL UNTUK KKKNIO/NMIBC
Pada kasus dengan KKKNIO/NMIBC risiko tinggi
mengalami progresi tinggi, seperti :
1. Tumor multipel dan atau besar ( > 3cm )T1, derajat
tinggi (G3).
2. T1, derajat tinggi (G3), dan juga terdapat CIS di
kandung kemih atau uretra prostatika.
3. T1, G3 rekuren
4. Varian mikro kapiler dari karsinoma urotelial

PEMANTAUAN
Melihat adanya rekurensi dan progresi.
1. Sistoskopi 3 bulan pertama pasca TUR-BT adalah
indikator prognostik yang penting untuk rekurensi
dan progresi.
2. Pada tumor risiko rendah, risiko rekurensi setelah 5
tahun bebas rekurensi rendah. Sehingga dpt dipakai
tehnik diagnostik yang non invasif.
 3. Pada tumor dengan risiko menengah atau tinggi,

direkomendasikan untuk pemantauan seumur hidup.

Tidak ada metode non invasif yang dapat menggantikan

peran sistoskopi. Oleh karena itu perlu dilakukan sistoskopi

secara berkala.
 TATALAKSANA KKKIO/MIBC

Tatalaksana KKKIO/MIBC memerlukan multimodalitas,

multidisiplin dan pemantauan jangka panjang.

Angka mortalitas dan morbiditas lebih tinggi.

Diskusi dengan pasien penting sebelum dilakukan
tindakan definitif.
 TATALAKSANA KKKIO/MIBC

Sistektomi Radikal dan Diversi Urin

Merupakan gold standard penatalaksanaan KKKIO/MIBC T2

- T4a, N0 Nx, M0.

Indikasi lain adalah

KKKNIO/NMIBC yang berulang dengan risiko tinggi.

Resisten BCG

Tis

T1G3

Tindakan sistektomi yang tertunda sejak awal
diagnosis dapat mempengaruhi outcome, reccurence
free survival, overall survival hingga pemilihan
diversi urin.

Sistektomi radikal disertai dengan diseksi KGB

regional.

Diseksi KGB standard

Diseksi KGB extended
Diversi Urine :

Dari sudut pandang anatomi terdapat tiga

alternatif

organ yang dapat digunakan.

1. Abdominal Diversion

2. Urethral Diversion

3. Rectosigmoid Diversion
KEMOTERAPI NEOAJUVAN

Pemberian kemoterapi neoajuvan sebelum tindakan
sistektomi radikal dapat meningkatkan angka harapan
hidup 5 tahun sekitar 5 -10 %.

Direkomendasikan pada kasus T2-T4a cN0 dan harus
dalam kombinasi berbasis Cisplatin untuk Karsinoma
jenis Urotelial.

Kemoterapi Neoajuvan dapat mengeradikasi
mikrometastasis dan menurunkan staging tumor.

Tidak direkomendasikan pada pasien dengan gangguan
fungsi ginjal dan kondisi yang tidak baik.
KEMOTERAPI AJUVAN

Kemoterapi ajuvan belum direkomendasikan sebagai

terapi rutin pasca radikal sistektomi. Hal ini karena
belum terdapat bukti secara ilmiah yang cukup
mengenai efektifitasnya sehingga mampu
meningkatkan angka harapan hidup 5 tahun dan
menurunkan angka mortalitas.

Kasus non urotelial juga belum direkomendasikan.

RADIOTERAPI AJUVAN

Belum disarankan pada kasus KKKIO/MIBC, karena

belum banyak penelitian yang berkaitan dengan peran
radioterapi neo ajuvan.
SISTEKTOMI PARSIAL

Dilakukan pada kasus dgn lesi soliter dgn batas yang

jelas.

Eksisi tumor dengan tepi bebas tumor 2 cm.

Biasanya direkomendasikan pada lesi didaerah dome /
atap kandung kemih.

Tumor dalam divertikel

Pada pasien usia lanjut serta keadaan yang kurang
baik untuk tindakan operasi ekstensif
BLADDER SPARING TREATMENT

Ditujukan pada kasus pasien yang menolak atau tidak

cocok dilakukan radikal sistektomi.

Bersifat multi modalitas terdiri dari :

TUR-BT,

Radioterapi 60-66 Gy.

Kemoterapi regimen MVAC / GemCis

PEMANTAUAN

Pasca Sistektomi Radikal :

1. Pemeriksaan elektrolit 3-6 bln selama 2
tahun

dan selanjutnya sesuai klinis.

2. Pemeriksaan radiologi Thoraks, Abdomen dan

Pelvis setiap 3-12 bulan selama 2 tahun


Pasca Bladdder Sparing Treatment :
Sama dengan pasca sistektomi radikal ditambah

sistoskopi dan pemeriksaan sitologi urin 3-6

bulan

selama 2 tahun selanjutnya dipantau setiap 6-12

bulan.
 TATALAKSANA METASTASIS DAN
PALIATIF

10 % kasus kanker kandung kemih telah bermetastasis
saat didiagnosis.

50% kasus KKKIO/MIBC akan mengalami kekambuhan

setelah sistektomi radikal.

30% kasus akan mengalami kekambuhan lokal.

Sisanya mengalami metastasis jauh.

Tatalaksana KKK dgn metastasis terdiri dari :
Kontrol Tumor Lokal

(Paliatif surgery atau

radioterapi)

Kemoterapi

Paliatif : Pengendalian Nyeri
Hematuria berulang