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TALLER:
MANEJO DE AMINAS
Vol. 39. Supl. 1 Abril-Junio 2016
pp S218-S222

Uso de las principales drogas inotrpicas, vasoactivas

y vasodilatadoras en el perioperatorio
Dra. Araceli Gutirrez-Garca,* Dra. Eva Miriam Snchez-Ocampo**
* Cardioanestesiloga adscrita al Servicio de Anestesiologa en CMNSXXI Hospital de Especialidades Bernardo Seplveda Gutirrez.
** Anestesiloga en Medicina Crtica adscrita al Servicio de Anestesiologa del Hospital Regional del IMSS.

Fisiologa de las catecolaminas endgenas. Las glndulas
adrenales (llamadas suprarrenales) se ubican en el espacio
retroperitoneal, sobre el polo superior de ambos riones; se
divide en dos rganos endocrinos: la corteza adrenal (produ-
ce glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos) y la
mdula adrenal-libera catecolaminas (CA) hacia la circulacin
sangunea. La mdula adrenal se compone en su mayora de
clulas llamadas cromafines o feocromocitos, almacenan
catecolaminas como la adrenalina y noradrenalina, tambin
contienen pptidos, opioides, incluyendo met-encefalina, leu-
encefalina, neuropptido Y, sustancia P y la serotonina. Los
feocromocitos tambin se renen a ambos lados de la aorta
para formar los paraganglios. El conjunto principal de estas
clulas est a nivel de la arteria mesentrica inferior y forma
el rgano de Zuckerkandl.
Las glndulas adrenales se irrigan de las ramas superior,
media e inferior de la arteria diafragmtica inferior, de las arte-
rias renales y directamente de la aorta. Las arterias adrenales se
ramifican y forman un plexo bajo la cpsula. Este plexo irriga la
corteza adrenal; algunas de las arterias del plexo penetran en la
corteza y nutren la mdula. Este sistema capilar proveniente del
plexo arterial que irriga a la corteza se contina con el sistema
venoso que drena esta estructura y da lugar a la formacin del
sistema porta crtico-medular, luego estas pequeas venas van
aumentando de calibre hasta formar las venas adrenales; la de-
recha es de corta longitud y drena directamente en la vena cava
Catecolaminas. El trmino catecolamina (CA) desig-
na a todos los compuestos que contienen el grupo catecol
(ortodihidroxibenceno) y una cadena lateral con un grupo
amino: el ncleo catecol. Las CA de importancia fisiolgica
son la dopamina (DA), noradrenalina (NA) y adrenalina (A).
La adrenalina (o tambin epinefrina) es sintetizada y alma-
cenada en la mdula adrenal y liberada hacia la circulacin
sistmica. La noradrenalina (o norepinefrina) es sintetizada
y almacenada no solamente en la mdula adrenal, adems
tambin lo es en los nervios simpticos perifricos. La do-
pamina se encuentra en la mdula adrenal y en los nervios
simpticos perifricos, pero esta CA acta fundamental-
mente como un neurotransmisor en el sistema nervioso
central. En la mdula adrenal ms del 80% del contenido
de catecolaminas est constituido por adrenalina, para ser
liberada a la circulacin sangunea y ejercer su accin sobre
distintos rganos a distancia; el 20% restante lo constituye
la noradrenalina(2).
Biosntesis de catecolaminas. Las CA son sintetizadas a
partir de tirosina, este aminocido puede derivar directamente
de la dieta (fuente exgena) o ser sintetizado en el hgado
(fuente endgena) a partir del aminocido fenilalanina. La
tirosina ingresa a las clulas cromafines (o neuronas si habl-
ramos del sistema nervioso) a travs de un transporte activo.
El proceso de sntesis en los feocromocitos de la mdula
adrenal consta de tres reacciones qumicas catalizadas por

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inferior, la izquierda de mayor longitud se anastomosa con la
vena frnica inferior formando una vena de mayor calibre que
drena en la vena renal izquierda. La circulacin venosa contiene
altas concentraciones de hormonas esteroideas, provenientes
de la corteza suprarrenal que influyen sobre la biosntesis de
las hormonas de la mdula(1).
enzimas, estos pasos biosintticos suceden en el citosol y en
las vesculas electrodensas (grnulos cromafines):
1. Descarboxilacin: la DOPA se transforma en dopamina,
por una reaccin de descarboxilacin producto de la
actividad de la enzima descarboxilasa de L-aminocidos

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

S218 Revista Mexicana de Anestesiologa

 Gutirrez-Garca A y col. Uso de las principales drogas inotrpicas, vasoactivas y vasodilatadoras en el perioperatorio
aromticos, enzima con poca especificidad de sustrato,
distribuida en muchos tejidos, localizada en el citosol de
las clulas cromafines y que requiere piridoxal fosfato
como cofactor. La dopamina una vez formada en el citosol
es transportada activamente al interior de las vesculas
granulares donde continuar la biosntesis de las CA.
2. Hidroxilacin: catalizado por la enzima tirosina-hidroxi-
lasa (TH), convirtiendo a la tirosina en dihidroxifenilala-
nina (DOPA). Por la actividad de la enzima dopamina-b-
hidroxilasa (DbH) se produce la conversin de dopamina
a noradrenalina. Esta enzima requiere oxgeno molecular,
utiliza el cido ascrbico como cofactor, est relacionada
gentica y estructuralmente con la TH. Es una protena
que contiene cobre en su molcula; al igual que la TH
es una enzima especfica que se encuentra solamente en
tejidos que sintetizan y almacenan CA. Se encuentra lo-
calizada dentro de los grnulos de las clulas cromafines
de la mdula adrenal (y en las vesculas sinpticas de las
terminales nerviosas simpticas). En la mdula adrenal la
noradrenalina es liberada de los grnulos vesiculares al
citoplasma, para continuar con la formacin del producto
principal de la mdula adrenal, la adrenalina.
3. Metilacin: la noradrenalina es metilada en el nitrgeno
de su grupo amino dando como producto adrenalina, por
accin de la enzima feniletanolamina-N-metil-transferasa
(PNMT), la S-adenosil-l-metionina, as como tambin O2
y Mg+2. Esta enzima citoslica se ha encontrado tambin
en un nmero restringido de neuronas del sistema ner-
vioso central que utilizan la adrenalina como neurotrans-
misor. Luego de formada la adrenalina es transportada
al interior de vesculas granulares, cumpliendo un rol de
almacenamiento(3).
Las catecolaminas endgenas son la noradrenalina, adre-
nalina y la dopamina. Durante mucho tiempo fue considerada
como precursora de la noradrenalina, en la actualidad la
dopamina se presenta como un autntico neuromediador.
Catecolaminas naturales y sintticas: naturales (adrenalina,
noradrenalina, dopamina) y sintticas (dobutamina, dopexa-
mina, isoproterenol). Agentes no catecolaminrgicos: efedri-
na, fenilefrina, metaraminol, metoxamina, mefentermina(4).
Dopamina. Los receptores dopaminrgicos se reparten
en dos categoras funcionales: los receptores postsinpti-
cos, cuya activacin por la dopamina transmite el impulso
nervioso, y los autorreceptores situados en los cuerpos
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celulares de las dendritas o las terminaciones presinpticas.
Estas ltimas contribuyen a la regulacin de la sntesis y de
la liberacin de dopamina. La nomenclatura actual define
cuatro tipos principales de receptores (D1, D2, D3, D4).
D1: estn ampliamente distribuidos en las zonas del sistema
nervioso central con sinapsis dopaminrgicas: sustancia
negra, cuerpo estriado, amgdala, ncleo caudado, putamen,
tubrculo olfatorio, hipotlamo y ganglio cervical superior.
Volumen 39, Suplemento 1, abril-junio 2016
Tambin se encuentra en las arterias renales, mesentricas,
coronarias y cerebrales. Su estimulacin por dosis bajas
produce vasodilatacin en zonas correspondientes. D2: en el
sistema nervioso central, se localizan sobre las membranas
postsinpticas de las neuronas del cuerpo estriado, sistema
mesolmbico, rea postrema (vmitos), adenohipfisis,
membrana presinptica de las neuronas noradrenrgicas.
Su estimulacin por la dopamina inhibe la liberacin de la
noradrenalina. D3: se trata de autorreceptores situados en
las dendritas o en la membrana presinptica de las neuro-
nas dopaminrgicas. D4: estos receptores se localizan en
el cuerpo estriado, la hipfisis y el sistema mesolmbico.
Es una catecolamina natural rpidamente eliminada por
recaptacin, se recomienda su uso en perfusin continua. Se
ha establecido una curva de dosis-respuesta:
De 1-3 /kg/min: la accin se ejerce preferentemente en los
receptores dopaminrgicos: D1, D2, con efecto vasodilatador.
De 2-4 /kg/min: estimula los receptores 2 venosos y aumenta
el retorno venoso por vasoconstriccin. De 5 /kg/min: inicia
la estimulacin de receptores y anula de forma progresiva
los efectos de la estimulacin de D2. 3-10 /kg/min: accin
sobre los receptores 1-2. >10 /kg/min: accin es mixta,
efecto vasopresor marcado 1-2 y . Indicada en los estados
de shock con bajo gasto cardaco y/o resistencias vasculares
sistmicas disminuidas. Tambin con tratamiento adyuvante de
la expansin de la volemia en la fase inicial del shock hipovo-
lmico. En caso de shock cardiognico con bajo gasto cardaco
y resistencias vasculares sistmicas elevadas, la asociacin de
la dopamina a un vasodilatador es especialmente adecuada.
La dopamina se ajusta en funcin del gasto cardaco (efecto
inotrpico), y el vasodilatador, en funcin de las resistencias.
Al igual que en cualquier tratamiento de este tipo, la vasodila-
tacin contribuye a disminuir el retorno venoso, de modo que
un descenso demasiado marcado de la precarga ventricular debe
compensarse con una expansin adecuada de la volemia(4). A
dosis baja, la dopamina tericamente aumenta el flujo sanguneo
renal, habiendo sido utilizada por aos con este supuesto efecto
renal. En un estudio multicntrico llevado a cabo por Bellomo
y col. se reestudiaron 328 pacientes que cumplan los criterios
de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y disfuncin
renal aguda para recibir infusin de dopamina a 2 g/kg/min o
placebo. Los autores concluyen que la administracin de dosis
bajas de dopamina en infusin intravenosa continua en pacientes
crticamente enfermos con riesgo de insuficiencia renal no con-
fiere proteccin clnica significativa para la disfuncin renal(5).
A resultados similares se arrib en un metaanlisis realizado
por Kellum y col. Si bien las dosis bajas de dopamina pueden
aumentar el flujo sanguneo esplcnico, la droga aumenta el flujo
hacia la muscularis y la serosa, mientras que disminuye el flujo
de la mucosa, de modo que no es recomendable la administra-
cin de dosis bajas de dopamina para proteccin intestinal(5,6).
S219
Gutirrez-Garca A y col. Uso de las principales drogas inotrpicas, vasoactivas y vasodilatadoras en el perioperatorio
Adrenalina. Es una catecolamina natural, se elimina por
va renal y es rpidamente metabolizada por la monoami-
nooxidasa (MAO) y la catecol-O-metiltransferasa (COMT)
o bien es recapturada por los grnulos de almacenamiento.
Se recomienda su uso en perfusin intravenosa continua. Con
el aumento de la dosis de 0.1-1 /kg/min, la estimulacin de
los receptores se vuelve predominante. El rango de dosis
de prescripcin es de 0.1 a 5 /kg/min.
La adrenalina ejerce efectos directos sobre los receptores,
es decir, independientes de los de liberacin de noradrena-
lina endgena. Tiene potentes efectos intropos positivos.
Tambin es broncodilatadora y favorece la estabilizacin de
las membranas de las clulas mastocticas. Debido a efectos
equilibrados sobre los receptores y , la adrenalina puede
usarse por va intramuscular o subcutnea. Esta posibilidad
se aprovecha hasta disponer de una va venosa. Esta cateco-
lamina es taquicardizante y puede producir arritmias de tipo
auricular (fibrilacin) o ventricular (extrasstoles, a veces en
salva). Por efecto sobre los receptores , expone a un riesgo de
vasoconstriccin con isquemia en diversos territorios: hiper-
tensin arterial pulmonar, oliguria por vasoconstriccin renal,
vasoconstriccin de las arterias uterinas. Tambin existe un
riesgo de isquemia miocrdica. Este efecto, comn a todos los
agentes simpaticomimticos, es producto del aumento de las
necesidades de oxgeno del miocardio debido a la taquicardia
y al efecto inotrpico positivo. Una coronariopata subyacente
es un factor agravante de consideracin, sin embargo, el efecto
favorable del aumento de la presin arterial diastlica puede
limitar la isquemia al mejorar la circulacin coronaria. La
adrenalina rara vez produce taquifilaxia.
Indicaciones: se prescribe para el tratamiento de los estados
de shock, en los que se busca un potente efecto inotrpico
positivo y la posible asociacin de un efecto de aumento de
las resistencias vasculares sistmicas. En la parada cardaca, la
adrenalina es el medicamento de eleccin. Lo mismo sucede
en las situaciones de disociacin electromecnica, anafilaxia
grave y broncoespasmo. En este ltimo caso, la adrenalina
puede administrarse por va intravenosa, en aerosol o intra-
sea. Se puede asociar con otros agentes simpaticomimticos
para potenciar los efectos inotrpicos. La asociacin con un
vasodilatador puede ser el tratamiento de eleccin en algunos
cuadros de shock cardiognico para contrarrestar los efectos
vasoconstrictores de la adrenalina. La dosis de la adrenalina
se ajusta en funcin del gasto cardaco, y la del vasodilatador,
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en funcin de las resistencias vasculares sistmicas(4).
Noradrenalina. Catecolamina natural metabolizada por
la MAO y la COMT, se elimina rpidamente por recaptacin.
Se recomienda su uso en perfusin intravenosa continua. El
aumento de las dosis de 0.1 a 5 /kg/min se acompaa de
una estimulacin preferente de los receptores . Esta cateco-
lamina es el estimulante ms potente de los receptores . La
noradrenalina ejerce efecto directo sobre los receptores . Au-
S220
menta el retorno venoso por medio de una vasoconstriccin.
Aumenta de manera duradera la presin arterial, redistribuye
el gasto cardaco hacia el corazn y el cerebro. Provoca una
taquicardia moderada en los pacientes en estado de shock.
Esto contrasta con la bradicardia refleja a la hipertensin
Este documento
arterial es elaborado
en los pacientes por Medigraphic
normotensos. Los potentes efectos
vasoconstrictores pueden complicarse con efectos isqumicos
en algunos territorios bien delimitados. La taquifilaxia es muy
infrecuente. Su eficacia es notable en todos los estados de
shock con vasodilatacin predominante, como la sepsis y la
anafilaxia (despus de la adrenalina). La noradrenalina es el
agente vasoconstrictor de primera eleccin en los pacientes
con shock sptico. Esta catecolamina vasoconstrictora nunca
se debe usar cuando las resistencias vasculares sistmicas son
elevadas de 1.200 dinas/cm5. Restablece las circulaciones
sanguneas regionales en el estado sptico con vasodilatacin.
Debido a intensas propiedades vasoconstrictoras, la asociacin
a un intropo potente (dobutamina) puede ser muy til. En
este caso, la dosis de noradrenalina se ajusta en funcin de las
resistencias vasculares, y la del agente intropo, en funcin
del gasto cardaco(4).
Dobutamina. Es una catecolamina sinttica. Se elimi-
na rpidamente del organismo por conjugacin heptica y
transformacin por la COMT. Al no ser metabolizada por la
MAO la convierte en una excelente eleccin (en dosis baja)
en los pacientes tratados con un inhibidor de la MAO. Se re-
comienda su uso en perfusin intravenosa continua. El rango
de dosis es de 3 a 25 /kg/min, acta de forma directa sobre
los receptores. Los efectos intropos positivos son potentes.
La dobutamina produce vasodilatacin pulmonar y sistmica
menos marcada que la de la isoprenalina. Este efecto se debe
a una disminucin de la postcarga ventricular. La disminu-
cin es secundaria a un descenso de presin y del volumen
telediastlico ventricular consecutivo al aumento del volumen
de eyeccin sistlica. Con frecuencia se produce un descenso
de la presin telediastlica ventricular izquierda, que puede
mejorar la perfusin miocrdica. El efecto de la dobutamina
sobre la frecuencia cardaca es moderado. Es menos marcado
que el efecto de la isoprenalina y parecido al de la dopamina.
La taquicardia y las arritmias se pueden presentar en dosis
altas. La hipotensin arterial tambin es posible si la cada de
las resistencias perifricas vasculares supera el aumento del
gasto cardaco. La dobutamina es un agente intropo positi-
vo puro. El sndrome de robo coronario es posible al efecto
vasodilatador, este efecto tambin hace posible el desvo del
flujo sanguneo renal y del sistema esplcnico hacia la piel y
los msculos. La taquifilaxia es infrecuente (Cuadro I).
Se adapta perfectamente al tratamiento de los sndro-
mes de bajo flujo cardaco con resistencias vasculares
sistmicas elevadas, como el shock cardiognico, sobre
todo en caso de coronariopata subyacente. Esto se debe
a los efectos favorables (aunque inconstantes) del pro-
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 Gutirrez-Garca A y col. Uso de las principales drogas inotrpicas, vasoactivas y vasodilatadoras en el perioperatorio

ducto sobre el equilibrio entre requerimiento y aportes NITROGLICERINA

de oxgeno a la circulacin coronaria. No debe usarse
sola ante resistencias vasculares sistmicas bajas. Los
efectos intropos y vasodilatadores de la dobutamina son
indisociables. Se puede asociar con los otros agentes in-
tropos positivos para potenciar sus efectos. La asociacin
con un vasoconstrictor potente como la noradrenalina
es especialmente adecuada para el tratamiento de shock
sptico. La dobutamina se ajusta en funcin del gasto
cardaco, la noradrenalina, en funcin de las resistencias
vasculares sistmicas(4).
Frmulas para el clculo de dosis
[Concentracin (g) Dilucin (mL)] /60 (min) = constante
(g/min)
Peso (kg) dosis indicada = dosis calculada (g/kg/min)
Dosis (/kg/min)/constante = velocidad de infusin (micro-
gotas/min o mL/hora)
Ejemplo: Clculo de dosis en un paciente de 70 kg. dopamina
a una dosis de 6 mg/kg/min
Dilucin: dopamina 400 mg/10 mL aforado 250 mL de so-
lucin glucosada al 5% o fisiolgica al 0.9%
400 mg 1,000 = 400,000 g
400,000/250 mL = 1,600 g/mL
1,600 g 60 = 26.6 g/min (constante)
Dosis calculada: 70 x 6 = 420 g/min
Velocidad de infusin: 420 g/26.6 =15.7 mL/hora
Vasodilatador venoso, en la insuficiencia cardaca el objetivo
es reducir la precarga y la postcarga; su dosis oscila de 0.25-
4 g/kg/min. Es til en combinacin con nitroprusiato, si se
documenta enfermedad coronaria (40 g/min como dosis
mxima). En el sndrome coronario agudo reducir el consumo
miocrdico de oxgeno y estabilizar la placa; tambin puede
compensar el robo coronario del nitroprusiato por aumento
del flujo a travs de las colaterales coronarias(7-10).
Tiene la ventaja de ser de accin corta.
Las valvulopatas (insuficiencia y estenosis artica, insu-
ficiencia y estenosis mitral y valvulopata tricuspdea grave)
ocupan en el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez
el primer lugar de las cardiopatas no isqumicas (33%) que
ameritan hospitalizacin en la Unidad de Cuidados Coronarios.
En pacientes con infarto la nitroglicerina intravenosa dis-
minuye el tamao, incluso en ausencia de terapia de reperfu-
sin. Las concentraciones de troponina I > 5 g/L, troponina
T > 0.3 g/L tienen una lata sensibilidad y especificidad para
el diagnstico de infarto agudo de miocardio perioperatorio,
por lo cual se sugiere seguimiento por 24 horas(9).
El refuerzo aluminizado empleado en algunos sistemas
antiguos de liberacin transdrmica puede producir un arco
elctrico durante la desfibrilacin con ruidos de explosin,
humo, arco visible y quemaduras en el paciente. Los parches
tambin pueden impedir la transmisin de corriente.
NITROPRUSIATO

Cuantos g/kg/min de dopamina son en 15.7 mL/hora: Vasodilatador arterial, indicado principalmente en sndro-
[(mL/hora) x constante]/70 kg = 15.7 x 26.6 = 417.62/70 = mes articos agudos. Cuando se ha logrado mantener una
5.966 g/kg/min frecuencia cardaca de 60-65 latidos por minuto con el uso

Cuadro I. Efectos comparados cardacos y vasculares de las catecolaminas principales (0 a 5+: potencia del efecto).

Corazn Vasos

Contractili-
dad de los Diuresis
ventrculos y Circulacin
Dosis aurculas 1 Frecuencia Conduccin Dilatacin Constriccin esplcnica
Productos Efecto (g/kg/min y 2? -1 1 Arritmias 1 2 -1 y 2 DA1

Adrenalina Directo 0.1-5 5+ 4+ 4+ 2+ 2+ a 5+ 0

Noradrena-
lina
Directo
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0.15 2+ a 3+ 5+ bradicar-
dia (personas
4+ 0a+ 6+ 0

sanas)
Dopamina Directo Indi- 340 3+ 3+ 3+ 2+ 0 a 4+ 3+ (efecto
recto DA directo)
Dobutamina Directo 325 4+ 2+ 3+ + a 2+ 0a+ 0

a: los efectos indirectos se deben a una liberacin de noradrenalina endgena que se agota en caso de insuficiencia cardaca o de estado
shock prolongado (tipos de receptores estimulados).

Volumen 39, Suplemento 1, abril-junio 2016 S221

Gutirrez-Garca A y col. Uso de las principales drogas inotrpicas, vasoactivas y vasodilatadoras en el perioperatorio
de beta-bloqueadores o con bloqueadores de los canales del
calcio (verapamilo o diltiazem) y persiste una presin arterial
sistlica mayor a 130 mmHg, la meta es lograr y mantener
una presin sistlica de 120 mmHg. En mltiples ocasiones
se requieren ms vasodilatadores, como la nitroglicerina,
nicardipina o el fenoldopam. Como precaucin no iniciar
los vasodilatadores antes mencionados hasta una adecuada
reduccin de la frecuencia cardaca previa para evitar la
taquicardia refleja compensadora(10).
En pacientes con valvulopatas slo si se conserva una
presin arterial normal, se puede utilizar de 0.1 a 10 g/min
hasta 30 g/min solo o con nitroglicerina (si existe isquemia).
Se debe modificar la dosis hasta mejorar parmetros hemodi-
nmicos (disminucin de la presin capilar pulmonar, mejorar
la saturacin mixta) y mantener una presin arterial media
entre 55-60 mmHg en pacientes sin enfermedad coronaria y
de 65 a 70 mmHg en los que si la presentan una vez alcanzada
la estabilidad hemodinmica, puede iniciarse el tratamiento
por va oral con hidralazina o inhibidores de la ECA(11).
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PA: Saunders Elsevier; 2008.
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Elsevier; 2007.
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2000;356:2139-2143.
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S222
Tiene la ventaja de ser de accin corta.
Su uso prolongado puede conducir a la toxicidad del
cianuro, por lo cual los niveles de metahemoglobina deben
ser vigilados.
MILRINONA
La milrinona logra aumentar el gasto cardaco mediante el
aumento de la contractilidad miocrdica y la reduccin de
la postcarga a travs de la vasodilatacin perifrica; con un
menor consumo de oxgeno por el miocardio, los inhibidores
de la fosfodiesterasa mejoran la funcin contrctil, tienen
efecto lusitrpico positivo, permitiendo disminuir la presin
del final de la distole del ventrculo izquierdo (mejora en
la distensibilidad del ventrculo izquierdo) lo que mejora la
perfusin coronaria. Produce vasodilatacin de la arteria ma-
maria izquierda previniendo el vasoespasmo. La eficacia de
la milrinona se demostr en el estudio europeo multicntrico
en pacientes de alto riesgo(12).
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