FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES

FECHA:
INFORMACIN DEL PRESTADOR
NOMBRE: NIT
CDIGO: Direccin prestad
TELFONO (Indicativo + Nmero): DEPARTAMENTO:

DATOS DEL PACIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE
SALAS REBOLLEDO ROSMIRA
TIPO DOCUMENTO IDENTIFICACIN
Registro civil Tarjeta de Identidad Cdula de Ciudadana
Cdula de Extranjera Pasaporte Menor Sin Identificacin
Adulto sin Identificacin
Nmero de Identificacin:
Direccin de Residencia Habitual: SIERRITA CRR 83 N04-52
Departamento: BOLIVAR
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: MUTUAL SER
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE
FLOREZ SALAS DARLIS
TIPO DOCUMENTO IDENTIFICACIN
Registro civil Tarjeta de Identidad Cdula de Ciudadana
Cdula de Extranjera Pasaporte Menor Sin Identificacin
Adulto sin Identificacin
Nmero de Identificacin:
Direccin de Residencia Habitual: SIERRITA CRR 83 N04-52
Departamento: BOLIVAR
PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE
Nombre completo: EILYN JANETH MARQUEZ HERAZO tel cel
Servicio que solicita la referencia: FONOAUDIOLOGIA tel cel
Servicio para el cual se solicita la referencia: PSICOLOGIA
INFORMACIN CLNICA
PACIENTE FEMENINA DE 58 DE EDAD, QUIEN PRESENTA COMO DIAGNOSTICOS: HIPERTENSION, DIABETES Y AFAS
REMITE AL
SERVICIO DE PSICOLOGIA POR PRESENTAR CRISIS DEPRESIVAS DURANTE Y FUERA DE LA TERAPIA FONOAUDIOLOGI

FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE

TES

HORA:

CC No.
n prestador:
MUNICIPIO:

MBRE SEGUNDO NOMBRE

A

n: 33254299
Telfono: 3008688661
Municipio: CARTAGENA
Cdigo: 806008394

MBRE SEGUNDO NOMBRE

n: 45540829
Telfono: 3008688661
Municipio: CARTAGENA
E REMITE
6437471

IA

TES Y AFASIA DE BROCA; LA CUAL SE

AUDIOLOGIA MANIFESTANDO DESEOS DE

 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE REFER
Identificar y presentar un resumen de la historia clnica del paci
1. OBJETIVO: atencin o complementacin diagnstica, que de acuerdo con e
de manera que el receptor conozca la informacin clnica del pa
El responsable del diligenciamiento del formato es el profesiona
2. NORMAS GENERALES:
remitir un paciente a otro prestador de servicios de salud.
3. DILIGENCIAMIENTO:
3.1 FEHA Y HORA: Registre la fecha (Ao-Mes-Da) y hora en la cual se diligencia e
INFORMACIN DEL PRESTADOR:

Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud

3.2 Nombre del Prestador:
radicado ante la direccin departamental o distrito de salud.

Marque con una "X" la opcin pertinente: NIT si se refiere al nm

3.3 NIT/CC/:
prestador de servicios de salud; CC si se trata de la cdula de ci
Registre el Nmero de identificacin tributaria asignado por la D
3.4 Nmero de Identificacin:
ciudadna del profesional independiente. En caso de NIT, adicion
Registre el cdigo de hablitacin asignado por la direccin depa
3.5 Cdigo:
habilitacin del prestador.
3.6 Direccin Prestador: Registre la
direccin del prestador de servicios de salud, conform
3.7 Telfono: Registre el
indicativo y el nmero de telfono del prestador.
3.8 Departamento: Registre el
nombre del departamento en el cual se encuentra ub
3.9 Municipio: Registre el
nombre del municipio en el cual se encuentra ubicad
DATOS DEL PACIENTE
Registre los apellidos y nombres del paciente; si solo tiene un no
4.0 Apellidos y Nombres:
No deje espacios sin diligenciar.
Tipo de documento del Marque con una "X" la opcin pertinente, segn sea el documen
4.1
paciente: verificacin de derechos.
Nmero de documento de
4.2 Registre el nmero del documento tal como aparece en la base
identificacin:
Registre la fecha de nacimiento en nmeros arbigos (ao-mes-
4.3 Fecha de nacimiento:
la que realiz la verificacin de derechos.
Direccin de Residencia
4.4 Registre la direccin que indique el paciente o acudiente como r
habitual:
4.5 Telfono: Registre el nmero d telfono que le indique el paiente o el acud
4.6 Departamento: Registre el nombre del departamento en el cual reside habitualm
4.7 Municipio: Registre el nombre del municipio en el cual reside habitualment
DATOS DEL PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y S
4.8 Apellidos y Nombres: Registre los apellidos y nombres del profesional tratante.
Registre el nmero de telfono donde se pueda contactar al pro
4.9 Telfono:
si se cuenta con ste.
Servicio que solicita la Registre el nombre del servicio que solicita la referencia: consul
5.0
referencia: especialidad mdica del profesional que solicita la referencia.
Servicio para el cual se Regitre el nombre del servicio para el cual se solicita la referenc
5.1
solicita la referencia: pertinente, registre la especialidad requerida.
INFORMACIN CLNICA
Diligencie en el orden indicado el resumen de anamnesis y examen fsico, fechas y resu
5.2
evolucin, diagnstico, complicaciones, tratamientos ap
 Firma y Registro
5.3 Firma y registro del profesional que remite al paciente
profesional:
TO DEL FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES
n de la historia clnica del paciente que a juicio del profesional tratante se debe remitir para
nstica, que de acuerdo con el nivel de resolucin, de respuestas a las necesidades de salud,
ca la informacin clnica del paciente.
to del formato es el profesional tratante, y se debe dilgenciar cuando se toma la decision de
or de servicios de salud.

hora en la cual se diligencia el formato

RMACIN DEL PRESTADOR:

prestador de servicios de salud, tal como aparece en el formulario de habilitacin de servicios

amental o distrito de salud.

tinente: NIT si se refiere al nmero de identificacin tributaria expedido por la DIAN al

C si se trata de la cdula de ciudadana de un profesional independiente.
n tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud o el nmero de cdula de
diente. En caso de NIT, adicione el digito de verificacin.
asignado por la direccin departamental o distrital de salud en virtud, del proceso de

r de servicios de salud, conforme figura en la declaracin de habilitacin.

de telfono del prestador.
ento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud.
en el cual se encuentra ubicado el prestador de salud.
DATOS DEL PACIENTE
del paciente; si solo tiene un nombre o un apellido, en el espacio en blanco digite "NO TIENE".

tinente, segn sea el documento con el que aparece en la base de datos en la que se realiz la

o tal como aparece en la base de datos en la cual se realiz la verificacin de derechos.

n nmeros arbigos (ao-mes-da), conforme a los datos que aparecen en la base de datos en
erechos.

el paciente o acudiente como residencia habitual.

e le indique el paiente o el acudiente.

ento en el cual reside habitualmente el paciente.
en el cual reside habitualmente el paciente.
OLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE
del profesional tratante.
nde se pueda contactar al profesional. El nmero celular solicitado corresponde al institucional,

ue solicita la referencia: consulta externa, atencin domiciliaria, y en caso pertinente la

al que solicita la referencia.
a el cual se solicita la referencia: consulta externa,urgencia u hospitalizacin; en caso
d requerida.
NFORMACIN CLNICA
y examen fsico, fechas y resultados de exmenes auxiliares de diagnstico, resumen de la
omplicaciones, tratamientos aplicados y motivo de remisin.
ue remite al paciente