GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA

DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION CAJAMARCA UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL JAEN

"Ao del Buen Servicio al Ciudadano"

BASES

PROCESO CAS N 001-2017-GR-CAJ-DRE-

UGEL/JAEN

LA CONTRATACIN ADMINISTRATIVA DE SERVICI

1
 PROCESO CAS N 001-2017 GR.CAJ.DRE-UGEL/JAEN.

I. GENERALIDADES.

1. Objeto de la Convocatoria: Contratar al personal para realizar las acciones de

intervencin pedaggica, bajo la modalidad de Contrato Administrativo de Servicios D.L.
1057 en el marco del programa presupuestal 0090 en la lnea de intervencin del
acompaamiento multigrado - primaria en el puesto de Acompaante pedaggico para
II.EE. Multigrado Monolinge Castellano. En la UGEL- Jan 2017.

2. CANTIDAD DE PLAZAS

D No. INTERVENCINPEDAGGICA No. DE PLAZAS

e
p 01 20
Acompaamiento Multigrado - Primaria
e
n
3. Dependencia, unidad orgnica y/o rea solicitante: UGEL JAEN.
4. Dependencia encargada de realizar el proceso de contratacin:
Comisin de Evaluacin del Proceso CAS sede UGEL Jan.
5. Fuente de Financiamiento: Programa presupuestal 0090.
6. Base Legal:

a. Ley N 28044, Ley General de Educacin.

b. Ley N 30518, Ley de Presupuesto del Sector Pblico para el ao Fiscal 2017.
c. Ley N 29849, Ley que establece la eliminacin progresiva del rgimen especial del
Decreto Legislativo 1057 y otorga derechos laborales.
d. Decreto Legislativo N 1057, que regula el Rgimen Especial de Contratacin
Administrativa de Servicios, y su modificatoria.
e. Decreto Supremo N 075-2080-PCM, que aprueba el Reglamento del Decreto
Legislativo N 1057 y su modificatoria.
f. Decreto Supremo N 304-2012-EF, que aprueba el Texto nico Ordenado de la Ley
N28411, Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto.
g. Decreto Supremo N011-2012-ED, que aprueba el Reglamento de la Ley N 28044, Ley
General de Educacin y su modificatoria.
h. Resolucin Ministerial N 0542-2015-MINEDU, que designa a los responsables
tcnicos de los programas presupuestales sectoriales.
i. Resolucin de Secretara General N 015-2017-MINEDU. que aprob la Norma Tcnica
denominada Normas para la implementacin de los talleres complementarios de las
iniciativas pedaggicas EXPRESARTE ORQUESTANDO y TALLERES
DEPORTIVOS-RECREATIVOS.
j. Resolucin de Secretara General N 008-2016-MINEDU, que aprob la Norma Tcnica
denominada Norma que establece disposiciones para el Acompaamiento Pedaggico
en la Educacin Bsica y su modificatoria aprobada por Resolucin de Secretaria
General N 007-2016-MINEDU.
k. Resolucin de Secretaria General N 043-2016MINEDU; que aprob los Lineamientos
para implementar las acciones Soporte Pedaggico en instituciones educativas pblicas
de Educacin Bsica regular y su modificatoria.
l. Resolucin de Secretaria General N 016-2017-MINEDU que aprueba las normas para
la contratacin administrativa de servicios del personal para las intervenciones
pedaggicas.
 II. PLAZAS VACANTES:

No. INTERVENCINPEDAGGICA No. PLAZAS

Acompaamiento Multigrado - 20
01
Primaria

IV. PERFILES DEL PUESTO, CARACTERSTICAS DEL PUESTO Y/O CARGO Y

CONDICIONES ESENCIALES DEL CONTRATO DEL PERSONAL BAJO EL
RGIMEN CAS EN EL MARCO DE LA INTERVENCIN DE
ACOMPAAMIENTO PEDAGOGICO EN II.EE. MULTIGRADO MONOLINGE
CASTELLANO.

4.1. PERFIL DEL PUESTO: ACOPAANTE PEDAGGICO PARA INSTITUCIONES

EDUCATIVAS MULTIGRADO MONOLINGE CASTELLANO

PP 0090 - PELA
ACTIVIDAD 5005636
INTERVENCIN Acompaamiento Multigrado Primaria
PUESTO Acompaante Pedaggico para IIEE Multigrado Monolinge Castellano
DEPENDE Jefe de Gestin Pedaggica de la UGEL
PERFIL DEL PUESTO
REQUISITOS DETALLE
Experiencia Experiencia General:
- Mnimo cinco (05) aos en sector educacin.
- Experiencia docente en aula no menor de cinco (05) aos en el nivel
primario.
- Deseable un (01) ao de experiencia en aula multigrado.

Experiencia Especfica:
- Experiencia no menor de un (01) ao como docente fortaleza o
asistente de soporte pedaggico intercultural (siempre que cumpla
con el criterio de contar con ttulo pedaggico o Licenciado en
Educacin Primaria) o con dos (02) aos en formacin docente o
capacitacin o acompaamiento o asistencia tcnica.
Competencias - Comunicacin oral
- Redaccin
- Empata
- Cooperacin
- Dinamismo
- Iniciativa
- Negociacin
- Adaptabilidad
- Autocontrol
- Comprensin lectora
Formacin - Profesional con ttulo pedaggico o Licenciado en Educacin Primaria.
Acadmica, grado - Preferentes:
acadmico y/o nivel - Especializacin o diplomados en temas pedaggicos, con
de estudios duracin no menor de 120 horas y con antigedad no mayor
de cinco (05) aos.

Conocimientos para - Manejo de estrategias para la generacin de un clima institucional

el puesto y/o cargo: favorable para una convivencia democrtica e intercultural.
mnimos o
indispensables y - Conocimientos en temas de gestin (direccin, organizacin, etc.)
deseables (entrevista)
CARACTERSTICAS DEL PUESTO Y/O CARGO
Profesional experto que cuenta con ttulo pedaggico y perfil requerido para la tarea de orientar,
apoyar y asesorar a uno o varios docentes a quienes acompaa, a fin de contribuir con la
mejora de su desempeo en aula
Planificar el proceso de acompaamiento pedaggico en el marco del enfoque, metodologa,
a. desempeos priorizados del MBD para el docente acompaado y protocolos del programa
que desarrolla y del nivel educativo correspondiente para promover mejoras en la prctica
Facilitar la reflexin crtica del docente sobre el carcter especfico y diferenciado de la
b. prctica pedaggica del nivel educativo correspondiente considerando los procesos de
enseanza, aprendizaje, desarrollo infantil/adolescente y el marco socio-cultural para
optimizar los logros de aprendizaje de las y los estudiantes.
Brindar asistencia tcnica a los y las directores/as en su rol de gestin pedaggica
c.
intercultural centrada en los aprendizajes propios del nivel educativo correspondiente
Asesorar a docentes y directores en la articulacin entre familia, comunidad y escuela
d. alrededor de los procesos educativos.
Orientar a los docentes en la evaluacin de los aprendizajes de las y los estudiantes
e. para identificar el desarrollo de sus competencias.
Monitorear peridicamente los indicadores de proceso de acompaamiento (metas,
etapas, e s t r a t e g i a s de acompaamiento) de cara a los progresos de los y las
f. docentes y de los y las estudiantes, a fin de proporcionar informacin relevante para hacer
los ajustes necesarios en la intervencin.
Evaluar los procesos y resultados del acompaamiento pedaggico en base a
evidencias de progresos y logros de aprendizaje de los y las estudiantes, as como del
g. desempeo de los/as docentes, con fines de mejoramiento de la intervencin y de
difusin e intercambio para enriquecer las prcticas docentes.
Presentar informes mensuales sobre las acciones desarrolladas en la implementacin
h. del
Acompaamiento Multigrado, al Gestor Local de la UGEL o al Director de Gestin
i. Otras actividades inherentes a sus funciones que le asigne la UGEL.
CONDICIONES ESENCIALES DEL CONTRATO

CONDICIONES DETALLE
Lugar de prestacin UGEL JAN
del servicio
Duracin del Contrato Los contratos tienen vigencia a partir del mes de febrero y pueden
ser prorrogados dentro del ao fiscal.
Contraprestacin S/. 3,600.00 (Tres mil seiscientos y 00/100 Soles) mensuales.
mensual Incluyen los montos y afiliaciones de ley, as como toda deduccin
aplicable al trabajador.
Otras condiciones
esenciales del Jornada semanal mxima de 48 horas.
 V. FACTORES DE EVALUACIN:

Los factores de evaluacin dentro del proceso de seleccin tendrn los siguientes puntajes

FICHA DE EVALUACION

Nombres y Apellidos.
Plaza e institucin educativa a la que postula

PUNT. PUNTAJE
EVALUACIONES
MAX. OBTENIDO
ASPECTO EVALUACIN CURRICULAR 60
FORMACIN ACADMICA Y PROFESIONAL 20
a.1. Grado de Doctor 16
a. Formacin
a.2. Estudios concluidos de Doctorado (excluyente con a.1) 12
Acadmica,
a.4. Grado de Maestra 08
grado
acadmico y/o a.5. Estudios concluidos de Maestra (excluyente con a.4) 04
nivel de a.7. Ttulo Profesional Pedaggico de segunda especialidad 02
estudios a.8 Otro ttulo profesional no pedaggico 02
EXPERIENCIA DE TRABAJO 24
B .Experiencia Experiencia General
- Mnimo Cinco (05) aos en el sector educacin (requisito)
- Experiencia docente en aula no menor de cinco (05) aos en el nivel
primaria.(requisito) 8
- Un (01) ao de experiencia en aula multigrado (no excluye) (2ptos.)
- Experiencia docente a partir del quinto ao Un (01) punto por ao. Mximo 6
ptos.
Experiencia especifica:
- Experiencia como Asistente de soporte pedaggico intercultural no menor de un
(1) ao (no excluyente). (02 puntos)
02
Acompaamiento o asistencia tcnica no menor de dos aos. ( 1 pto. por
6
ao) Mximo 6ptos
- Experiencia en formacin docente no menor de dos (02) aos.
De 25 a 36 meses (2 ptos.) 4
- De 37 a ms meses. (4 ptos.)
- Capacitador o ponente (01 pto. por certificado) mximo 2 pts 2
- Experiencia como docente fortaleza no menor de un (1) ao.
2
- De 11 a ms meses (02 pts.)
CAPACITACIN 16
c. Capacitacin - Diplomados (2.5 puntos cada uno) Mximo 5 ptos. 5
- Especializacin en temas pedaggicos (2.5 puntos cada uno) Mximo 5 ptos.
5

- Estudios de pos grado en temas pedaggicos 6

TOTAL

ENTREVISTA 40
01 Conocimiento y manejo de informacin sobre enfoques y estrategias de
08
capacitacin
02 Conocimiento sobre gestin y procesos de planificacin curricular. 08
Conocimiento Sobre enfoques y procesos de investigacin diagnstica 08
03 Conocimiento de programas informticos y manejo de sistemas de informacin
08
en educacin
04 Capacidad de liderazgo, trabajo en equipo y manejo cooperativo de resolucin
08
de conflictos
PUNTAJE TOTAL 100
 VI. DE LA CALIFICACIN
Las personas que deseen postular, debern considerar las precisiones descritas a
continuacin:
1. Registrarse mediante solicitud de inscripcin FORMATO N 01 a travs de tramite
documentario, sede UGEL Jan, formando parte del expediente de carcter obligatorio,
los formatos que a continuacin se indican y que sern descargadas de la pgina web
de la UGEL Jan, de no presentar la documentacin solicitada, el postulante quedar
automticamente descalificado:
a) FORMATO N 02: Contenido de hoja de vida.
b) FORMATO N 03: Declaracin jurada de no tener inhabilitacin vigente segn
RNSDD.
c) FORMATO N 04: Declaracin jurada de no tener deudas por conceptos de
alimentos.
d) FORMATO N 05: Declaracin jurada de nepotismo (D.S. N 034.2005-PCM).
e) FORMATO N 06: Declaracin jurada de antecedentes policiales, penales y de
buena salud.

Cabe resaltar que toda informacin registrada por el postulante, de acuerdo al principio
de veracidad de la ley N 27444- Ley General de proceso administrativo, ser
considerado como verdica, teniendo carcter de declaracin jurada y ser corroborada
en cualquier proceso, sujetos a ley.

La informacin consignada en los formatos N 03, 04, 05 y 06 tiene carcter de Declaracin

jurada, siendo el POSTULANTE responsable de la informacin consignada en dichos
documentos y sometindose al procedimiento de fiscalizacin posterior que lleva a cabo la
entidad.

2. El postulante presentar la documentacin sustentatoria en el orden que seala el

Formato N 02 Contenido de Hoja de Vida (I. Datos Personales, II. Estudios realizados,
III. Cursos y/o Estudios de Especializacin y IV. Experiencia Laboral). Dicha
documentacin deber satisfacer todos los requisitos indicados en el Perfil de la plaza,
caso contrario ser considerado como NO APTO.
En el contenido del Formato N 01, el postulante deber sealar el N de Folio que
contiene la documentacin que sustente el requisito sealado en el Perfil de la plaza.

3. La documentacin en su totalidad (incluyendo la copia del DNI y los Formato 02, 03,
04, 05 y 06), deber estar debidamente FOLIADA en nmero, comenzando por el
ltimo documento. No se foliar el reverso o la cara vuelta de las hojas ya
foliadas, tampoco se deber utilizar a continuacin de la numeracin para cada
folio, letras del abecedario o cifras como 1, 1B, 1 Bis, o los trminos bis o
tris. De no encontrarse los documentos foliados de acuerdo a lo antes indicado,
asimismo, de encontrarse documentos foliados con lpiz o no foliados o rectificados, el
postulante quedar DESCALIFICADO del proceso de seleccin.

MODELO DE FOLIACION

01

02
6

03

04
6
 4. El cumplimiento de los REQUISITOS INDICADOS EN EL PERFIL DEL PUESTO,
debern ser en copias debidamente autenticadas : Diplomas, Constancias de
es
Estudios realizados, Certificados de Trabajo y/o Constancias Laborales,
obligatorio que todas las constancias, certificados, resoluciones y/o
contratos de trabajo debern estar acreditados con respectivas boleta de
pago y/o recibos por honorarios.

Caso especial:

Para acreditar tiempo de experiencia mediante Resolucin Directoral por designacin o

similar, deber presentarse tanto la Resolucin de inicio de designacin, como la de
cese del mismo.

5. El Currculum Vitae presentado no ser devuelto al postulante, debido a que formar

parte del expediente del proceso, a excepcin de los expedientes que los postulantes
estn considerados como no aptos, solo en este caso se devolver al equipo de
personal dentro de los 5 das hbiles una vez culminado el proceso de seleccin para la
devolucin correspondiente quedando bajo responsabilidad del postulante el reclamo en
dicha oficina dando un plazo de 10 das hbiles para el recojo respectivo.

6. La recepcin de las Hojas de Vida documentadas ser desde las 08:00a.m a 1:00p.m y
de 3:00p.m a 5:00p.m en las fechas establecidas segn cronograma y estar
dirigido a la UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL JAEN, con atencin al
Presidente del Comit de procesos de personal bajo rgimen especial de contratacin
de servicios CAS- (segn ficha de inscripcin formato 1).

VII. DE LA DECLARATORIA DE DESIERTO O DE LA CANCELACIN DEL PROCESO

7.1. Declaratoria de Desierto del proceso de seleccin:

El proceso de seleccin puede ser declarado Desierto en alguno de los supuestos
siguientes:

a. Cuando no se presenta ningn postulante al proceso de seleccin.

b. Cuando ninguno de los postulantes cumple con los requisitos mnimos.
c. Cuando habiendo cumplido los requisitos mnimos, ninguno de los postulantes
obtiene puntaje mnimo aprobatorio en cualquiera de las etapas de la evaluacin del
proceso de seleccin.

7.2. Cancelacin del proceso de seleccin:

El proceso de seleccin puede ser cancelado, sin que sea responsabilidad de la entidad,
en cualquiera de los supuestos siguientes:
a. Cuando desaparece la necesidad del servicio de la entidad con posterioridad al inicio
del proceso.
b. Por restricciones presupuestales.
c. Otros supuestos debidamente justificados.

VIII. DE LAS BONIFICACIONES

Se otorgar una bonificacin del 10% sobre el puntaje obtenido en la Etapa de Entrevista
Personal, a los postulantes que hayan acreditado ser Licenciados de las Fuerzas Armadas,
de conformidad con la Ley 29248 y su Reglamento.

7
 Asimismo, las personas con discapacidad que cumplan con los requisitos para el cargo y
hayan obtenido un puntaje aprobatorio, obtendrn una bonificacin del 15% del puntaje final
obtenido, segn Ley 29973 Ley de personas con Discapacidad. Debern acreditar con la
Certificacin expedida por CONADIS.

Mag. Clever Antonio Fuentes Ramrez LIC. Jorge Miguel Silva Quispe
PRESIDENTE SECRETARIO TECNICO

LIC. Janet Alida Torres Flores Lic. Jos Jorge Vargas Ramrez
MIEMBRO INTEGRANTE MIEMBRO INTEGRANTE

Lic. Demstenes Salas Aguilar

MIEMBRO INTEGRANTE
 FORMATO 1

SOLICITUD DE INSCRIPCIN

Seor:
Presidente de la Comisin Evaluadora para el Proceso de Concurso Pblico de Contratacin de
Personal en la Modalidad de CAS para el Ao Fiscal 2017 en la sede institucional.

Yo, ., Identificado con DNI N......................

con domicilio en .., distrito de................................................................
Provincia de ........., departamento de ................................................

Mediante la presente solicito se me considere para participar en el Proceso de Concurso Pblico

de Contratacin de Personal en la Modalidad de Contrato Administrativo de Servicios CAS en el
marco de Acompaamiento Pedaggico a II.EE. Multigrado Primaria Monolinge Castellano.

Programa de intervencin a la que postula: ...

Nombre del puesto: .....................................
Nombre de la I.E. a la que postula: ...........................................................
N de Folios: .........................................................................................................................

Para lo cual me someto a los lineamientos establecidos en las bases del presente proceso.

Adjunto al presente mi expediente contenido en un folder manila.

Sin otro particular me suscribo.

Atentamente,

Jan,. de del 2017

Firma:
Nombre y apellidos:
DNI N:
 FORM ATO N 02

FORMATO DE HOJA DE VIDA

I. DATOS PERSONALES:

/ / /
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

/ /
Lugar da mes ao

ESTADO CIVIL:

NACIONALIDAD:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (vigente): DNI: ......................................................

PASAPORTE N:
.....................................

REGISTRO NICO DE CONTRIBUYENTES - RUC N

DIRECCIN DOMICILIARIA (marcar con una x el tipo):

Avenida/Calle/Jirn N Dpto. / Int

URBANIZACIN: __________________________
DISTRITO:
__________
PROVINCIA:
__________
DEPARTAMENTO: TELFONO:

CELULAR: :

1
0
 CORREO ELECTRNICO:
COLEGIO PROFESIONAL:
REGISTRO N:

PERSONA CON DISCAPACIDAD: S NO N

Si la respuesta es afirmativa, indicar el N de inscripcin en el registro nacional de las

personas con discapacidad, adjuntar fotocopia autenticada de resolucin o carnet de
discapacidad.

LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: S NO

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar fotocopia autenticada del documento oficial emitido

por la autoridad competente que acredite su condicin de licenciado.

II. ESTUDIOS REALIZADOS

La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindose
adjuntar los documentos que sustenten lo informado (fotocopia autenticada).

1
0
 FECHA DE
TTULO O CENTRO DE EXPEDICIN N
ESPECIALIDAD DEL TITULO CIUDAD / PAS FOLIO
GRADO ESTUDIOS
(Mes / Ao)

(Puede insertar ms filas si as lo requiere).

III. CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN:

NOMBRE DEL
CURSO Y/O FECHA FECHA CIUDAD / N
N CENTRO DE ESTUDIOS
ESTUDIOS DE INICIO FIN PAS FOLIO
ESPECIALIZACIN

IV. EXPERIENCIA LABORAL

El POSTULANTE deber detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO LOS
DATOS QUE SON REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS REAS QUE SERN
CALIFICADAS, en el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad, mencionar
cuales y completar los datos respectivos.
a) Experiencia laboral General mnima de aos/meses (comenzar por la ms
reciente).
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida, con
una duracin mayor a un mes. (Puede adicionar ms bloques si as lo requiere).

Nombre de la Fecha de Fecha de Tiempo

Cargo N
N Entidad o Inicio culminacin en el
desempeado FOLIO
Empresa (mes/ao) (mes/ao) cargo
1
Actividades realizadas
2
Actividades realizadas

3
Actividades realizadas

1
1
 (Puede insertar ms filas si as lo requiere).

b) Experiencia especfica aos/meses (comenzar por la ms reciente).

Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida,
con una duracin mayor a un mes. (Puede adicionar ms bloques si as lo requiere).

Nombre de la Fecha de Fecha de Tiempo

Cargo N
N Entidad o Inicio culminacin en el
desempeado FOLIO
Empresa (mes/ao) (mes/ao) cargo
1
Actividades realizadas
2

En el caso de haber realizado consultoras o trabajos en forma paralela,

se considerar el periodo cronolgico de mayor duracin.

Declaro que la informacin proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario, autorizo

su investigacin. Me someto a las disposiciones de verificacin posterior establecidas por
Ley.

APELLIDOS Y
NOMBRES: DNI:
FECHA: / /

Huella Digital

Firma
 FORM ATO N 03

DECLARACIN JURADA DE NO TENER INHABILITACIN VIGENTE SEGN

RNSDD

Por la presente, yo , identificado/a con DNI N

, declaro bajo juramento no tener inhabilitacin vigente para prestar
servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y
DESPIDO - RNSDD (*)

Lugar y fecha, / _/_

Huella Digital

---------------------------
Firma

(*) Mediante Resolucin Ministerial 017-2007-PCM, publicado el 20 de enero de 2007, se

aprob la Directiva para el uso, registro y consulta del Sistema Electrnico del Registro
Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD. En ella se establece la
obligacin de realizar consulta o constatar que ningn candidato se encuentre inhabilitado para
ejercer funcin pblica conforme al RNSDD, respecto de los procesos de nombramiento,
designacin, eleccin, contratacin laboral o de locacin de servicios. Asimismo, aquellos
candidatos que se encuentren con inhabilitacin vigente debern ser descalificados del proceso
de contratacin, no pudiendo ser seleccionado bajo ninguna modalidad
 FORMATO N 04

DECLARACIN JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS

Por la presente, yo identificado/a con DNI

N_ _, declaro bajo juramento No tener deudas por concepto de
alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias o ejecutorias, o
acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, as como tampoco mantener adeudos por
pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que ameriten la inscripcin del suscrito en
el Registro de Deudores Alimentarios creado por Ley N 28970.

Lugar y fecha, / /

Huella Digital

---------------------------
Firm
 FORM ATO N 05

DECLARACIN JURADA
(D.S. N 034-2005-PCM - NEPOTISMO)

Conste por el presente que el (la) seor(a) identificado (a) con

D.N.I. N Con domicilio en en el Distrito
de del departamento de
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE:

Cuento con pariente (s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad y/o cnyuge: (PADRE I HERMANO I HIJO I TIO ISOBRINO I PRIMO I
NIETO I SUEGRO I CUADO), DE NOMBRE (S)

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Quien (es) laboran en la Sede de la UGEL - JAEN, con el (los) cargo (s):

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

No cuento con pariente (s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad y/o cnyuge: (PADRE I HERMANO I HIJO I TIO ISOBRINO I PRIMO I
NIETO I SUEGRO I CUADO), que laboren en la sede de la UGEL JAEN.

Lugar y fecha, / /

---------------------------
Firma
Huella Digital
 FORM ATO N 06

DECLARACIN JURADA
(Antecedentes policiales, penales y de buena
salud)

Yo, _, identificado (a) con DNI N

, domiciliado en _del distrito de
del departamento de , declaro bajo
juramento que:

No registro antecedentes policiales.

No registro antecedentes penales.
Gozo de buena salud.

Lugar y fecha, / /

Huella Digital

---------------------------
Firma