Prctica Clnica Hospitalaria

UAEH

Alumna:
Dulce Juvenny Solares Naranjo
Catedrtico:
Dr. Chvez Pagola Jorge Teodoro
REPORTE DE PRACTICA 2.
7-4
 PRCTICA CLNICA HOSPITALARIA. Dulce Juvenny Solares Naranjo

HISTORIA CLNICA GENERAL

Unidad mdica: Hospital ISSSTE, Pachuca, Hidalgo Expediente: 2
Fecha de elaboracin: Hora de elaboracin: Interrogatorio: directo
18/10/2016 12:00 HRS

I Ficha de identificacin:
Nombre del paciente (Apellido paterno,
Edad: 73 aos Gnero: Masculino
materno y nombre (s): Martnez Moran Pedro
Fecha de nacimiento: 1943 Ocupacin del paciente: Campesino
Domicilio: Lugar de origen: Tula, Hidalgo Escolaridad: Primaria
Conocido
Religin: catlica Nacionalidad: Cama: 8 Fecha de ingreso:16/09/2016
Mexicana

II Antecedentes Heredofamiliares.
Negados para padre, madre, hermanos, tos y abuelos sobre diabetes mellitus tipo 2,
hipertensin arterial, cncer, enfermedades pulmonares, enfermedades tiroideas,
nefropatas, cardiopatas y enfermedades neurolgicas.

III Antecedentes personales no patolgicas:

Vive en casa propia que cuenta con 5 habitaciones, con todos los servicios bsicos
(agua, luz, drenaje), bao y cambio de ropa diario, lavado bucodental por las maanas y
las noches.

Dieta que consiste en frutas y vegetales, dos porciones diarias, carnes rojas 3 veces por
semanas, pollo y pescado, 4 veces por semana, leguminosas diarias, carbohidratos
diarios, grasas saturadas consumo diario.

Ejercicio diario.

IV Antecedentes personales patolgicos:

Niega antecedentes de traumatismos, transfusiones sanguneas, cirugas y alergias;
padece hipertensin arterial la cual se encuentra bajo tratamiento farmacolgico con ARA
II (valsartan), diabetes de largo tiempo de evolucin en manejo con hipoglucemiantes
orales Sulfonilureas (glibenclamida) y biguanidas (metformina).

Niega algn otro antecedente de importancia.

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Refieren esquema de inmunizacin completo.

Niega hbito tabquico, alcohlico o consumo de drogas.

V Padecimiento actual:
Se presenta paciente que refiere inicio de padecimiento hace dos das al estar realizando
labores del campo, manifestando astenia, adinamia, dolor precordial de caractersticas
anginosas.

En la madrugada presento:

Dolor: intenso de tipo creciente, opresivo, ubicado en rea precordial, irradiado a mano
izquierda y espalda, acompaado de vmito y disnea, es referido por mdico familiar a
servicio de urgencias, al llegar se toma ECG y enzimas cardiacas con datos de SICA de
tipo IAM.

VI Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Cardiovascular: dolor ubicado en rea precordial, de tipo opresivo, intenso; paciente
con hipertensin arterial de larga evolucin, HTA esencial de largo tiempo de evolucin.
Respiratorio: disnea y EPOC
Gastrointestinal: vomito
Genitourinario: Niega sintomatologa
Hemtico y linftico: niega sintomatologa
Endocrino: diagnstico de DM2 de larga evolucin
Nervioso: niega sintomatologa
Musculo esqueltico: niega sintomatologa
Piel mucosas: niega sintomatologa

VII Signos vitales:

Presin Temperat Frecuencia Frecuencia Peso: Talla:
arterial: ura: cardiaca: respiratoria: 60 Kg 1.60
140/80 mmHg 36.2 C 86 LPM 20/min mts.
IMC:
23.43

VIII Exploracin fsica

Habitus exterior: Paciente que se encuentra encamado, hospitalizada en el servicio de
terapia intensiva, con venoclsis en mano izquierda, mascarilla con oxgeno
suplementario y sonda de Foley, edad aparente 70 aos (edad real 73 aos), gnero
masculino, constitucin endomrfica, conformacin aparentemente integra, longilneo,
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actitud libremente escogida, facie no caracterstica, sin datos de agitacin psicomotriz,

marcha no valorable, consiente, aspecto alineado.
Cabeza: normocefalo, sin endostosis ni exostosis, pupilas reflcticas e isocricas, ojos
en ubicacin anatmica, reflejo fotomotor, motomotor y consensuado normales, nariz
mesorrina, odos sin lesiones aparentes, boca sin malformaciones visibles, mucosas
orales hidratadas, caries en muela 18 y 22.
Exploracin neurolgica: Tono y fuerza muscular normales segn MRC britnico.
Reflejos de estiramiento muscular (REM) ++, reflejos bicipital, estiloradial, tricipital,
rotuliano, aductor, Aquileo normales.
Signo de Babinski, Chaddock, Oppenheimer, Gordon, Schaeffer ausentes.
Cuello: no masas ni adenomegalias palpables, tiroides de tamao y peso adecuados,
trquea dentro de su sitio anatmico, sin rigidez de nuca.
Trax: Trax normal a la inspeccin; respiracin toracoabdominal, exploracin de
campos pulmonares, en la palpacin amplexin y amplexacin normales con
vibraciones vocales conservadas, a la percusin sonoridad pulmonar normal, a la
auscultacin con murmullo vesicular disminuido.
A la auscultacin se encuentran ritmos cardiacos de buena tonalidad y soplo
holosistlico en foco mitral sin choque de punta a la palpacin, a la percusin silueta
cardiaca de tamao normal.
Abdomen: Abdomen blando, depresible, coloracin de tegumentos normal, sin lesiones
patognomnicas caractersticas, reflejo abdominal superficial normal, palpacin no
dolorosa, signos de Blumberg, Rovsing, Jordano negativos, Murphy y Chauffard
negativos, punto de Mac Burney negativo. Ruidos peristlticos normales.
Genitales: Reflejo cremasteriano normal. Genitales externos sin hallazgos
patolgicos.
El tacto rectal mostraba una prstata de mediano tamao, de superficie lisa, sin ndulos
en ambos lbulos prostticos. El tono esfinteriano anal es normal.
Extremidades: Datos de insuficiencia venosa en miembro distal derecho. Llenado
capilar de 2 segundos, artrosis en ambas rodillas.
Piel: A la inspeccin se observ piel de coloracin normal, temperatura, sensibilidad y
consistencia adecuados.

IX Resultado previos y actuales de laboratorio, gabinete y

otros:
La biometra hemtica mostro hemoglobina de 13.9 g/dl, y hematocrito de 43.9 %
entrando dentro de los parmetros normales, adems de una coagulacin normal: TTPa
de 34.6 segundos, TP de 14.9 segundos y un INR de 1.17.

Grupo sanguneo Rh O+.

Qumica sangunea reporta glucosa de 340 mg/dl, pruebas hepticas y de funcin renal
normales.
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Pruebas de funcin cardiaca TGO/AST de 107 U/L, LDH de 636 U/L, CK MB 2010 U/L, se
encuentran elevadas.

Electrolitos sricos dentro de parmetros normales.

EGO no reporta alteraciones de importancia.

En la PA y lateral de trax no se observa alteraciones aparentes.

ECG con datos de isquemia miocrdica, elevacin del segmento ST.

Ecografa con datos de isquemia en ventrculo izquierdo.

X Diagnstico y problemas clnicos:

Diabetes mellitus tipo 2 de largo tiempo de evolucin.
Hipertensin arterial sistmica esencial de largo tiempo de evolucin
descontrolada.
Infarto agudo al miocardio con elevacin del segmento ST
I. Tratamiento:
a) Dieta: Ayuno hasta nueva orden

b) Soluciones:
Canalizacin intravenosa con punzocat del nmero 16
Solucin Hartmann 1000 cc. , ms un mpula IV de KCl, pasar en 12 horas.
Solucin salina 0.9% 500 cc para cargas PVM

c) Medicamentos:

Omeprazol 40 mg IV c/ 24 horas.
cido acetil saliclico 150 mg VO c/24 horas por las noches
Clopidogrel 75 mg VO c/24 horas
Atorvastatina 40 mg VO c/24 horas
Enoxaparina 60 mg SC c/12 horas
Isosorbide 10 mg VO c/8 horas
Losartan 50 mg VO c/12 horas
Amlodipino 5 mg VO c/12 horas
Trinitrato de glicrido 1 perla SL DU
Nubain o buprenorfina IV mpula y SC mpula en caso de dolor precordial
hasta c/8 horas
Furosemide 40 mg IV c/12 horas
Hidralazina 5 mg IV DU
Insulina de accin rpida IV c/6 horas (glucosa entre 175-250= 5 UI y >250
mg/dl=10 UI)
Captopril 25 mg VO c/8 horas (en caso de elevacin de TAD >105 mmHg)

d) Cuidados de enfermera:
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Toma de signos vitales cada hora

Barandales altos
Exmenes de laboratorio: BH, QS, EGO, Tiempos de coagulacin, enzimas
cardiacas por la maana.
Exmenes de gabinete: PA y lateral de trax, ECG, ecocardiograma y
cateterismo cardiaco.
Reportar eventualidades
Ingreso a UTI
Valoracin por cardiologa
Vendaje elstico de miembros inferiores
Oxigeno por puntas nasales 5 L/min
Posicin semifowler

II. Pronstico.
Malo para la vida y para la funcin fisiolgica.

III. ANEXO DE LABORATORIOS

Gasometra:

pH 7.3 PO2 80 mmHg Dficit de 1

base
PCO2 35 mmHg HCO3- 22 mEq/L Sat02 94%

Electrolitos sricos:

Na+: 138 mEq/L Ca+: 8.5 mg/dL Cl-: 96 mEq/L

K+: 3.8 mEq/L Mg+: 1.3 mg/dL P+: 2.7 mg/dL

BH:

Hb 14.2 g/dL Plaquetas: 186 000 Eosinfilos 0.0

Hto 42.5% Leucocitos totales: 10.2 Basfilos 0.08
Eritrocitos: 4.65 x106 U/L x103 U/L Neutrfilos 9.2
VCM 91.3 fL Linfocitos: 0.8
HCM 30.4 g/dL Monocitos: 0.1
CHCM 33.3 %

QS:

Pruebas de funcin heptica: Perfil lipdico:

Protenas totales: 7.5 g/dL Colesterol: 176 mg/dL
Albmina: 4.4 g/dL Triglicridos: 80 mg/dL
Globulina: 3.1 g/dL HDL: 40 mg/dL
Bilirrubina total: 0.5 mg/dL LDL: 109 mg/dL
Directa:0.17 mg/dL Glucosa: 337 mg/dL
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Indirecta:0.33 mg/dL Hb A1C: 13 %

ALT(TGP):16 UI/L
AST (TGO): 34 UI/L
Fosfatasa alcalina: 127 UI/L Pruebas de funcin renal:
DHL: 410 UI/L BUN: 16 mg/ dL
Amilasa: 28 mg/dL Creatinina: 1.0 mg/dL
Urea : 34.2 mg/dL
cido rico: 3.5 mg/ dL

EGO:

Aspecto: transparente Color: amarillo paja Sedimento: escaso

pH: 5 Glucosa: negativo Bilirrubina: negativo
Cetonas: negativo Densidad: 1.020 Sangre: negativo
Protenas: negativo Urobilingeno: Nitritos: negativo
negativo
Leucocitos: negativo Eritrocito: 2/campo Leucocitos: 1 por campo
Clulas epiteliales: Moco: No se observa Cilindros: no se observa
escasas
Bacterias: no se Levaduras: no se observa
observa

Tiempos de coagulacin:

Tiempo de protrombina 14.1 segundos

INR 1.11
% 70%
Tiempo parcial de 26.4 segund
tromboplastina os

Pruebas de funcin cardiaca:

CK MB 258 U/L LDH 954 U/L

CPK 895 U/L Creatinin 2822 U/L
quinasa CK
Troponina I Pendiente
TGO/AST 178 U/L

XI ANEXO DE GABINETE
ECG:
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