BIMBINGAN

DISTOSIA BAHU

Pembimbing:

dr. Reino Rambey, SpOG

Disusun oleh:

RM Affandi Akbar
1102011216

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI & GYNEKOLOGI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

0
 BAB I
PENDAHULUAN

Insidensi distosia bahu amat bervariasi tergantung kriteria diagnosis yang

digunakan. Sebagai contoh, Gross dan rekan (1987) berhasil mengidentifikasi 0,9
persen dari hampir 11.000 persalinan pervaginam yang dikategorikan sebagai
mengalami distosia bahu di Toronto General Hospital. Meski demikian, distosia bahu
sejatiyang baru didiagnosis ketika diperlukan manuver lain selain traksi ke bawah
dan episiotomi untuk melahirkan bahuhanya ditemukan pada 24 kelahiran (0,2
persen). Trauma nyata pada janin ditemukan hanya pada distosia bahu yang
memerlukan manuver untuk melahirkan. Laporan-laporan terkini, yang membatasi
diagnosis distosia bahu pada pelahiran yang memerlukan manuver, menyatakan
insidensi yang bervariasi antara 0,6 sampai 1,4 persen (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2000; Baskett and Allen, 1995; McFarland et al,
1995; Nocon et al, 1993).
Berkisar dari 1 per 1000 bayi dengan berat badan kurang dari 3,500g, sampai 16
per 1000 bayi yang lahir di atas 4000 g. Di samping banyak studi untuk
mengidentifikasi faktor predisposisi distosia bahu, lebih dari 50% kasus terjadi tanpa
adanya faktor resiko. Distosia bahu dapat menjadi salah satu dari keadaan darurat
yang paling menakutkan di kamar bersalin. Walaupun banyak faktor telah
dihubungkan dengan distosia bahu, kebanyakan kasus terjadi dengan tidak ada
peringatan.
Kasus ini diangkat sebagai salah satu kejadian distosia bahu yang tidak
diperkirakan sebelumnya dan bagaimana penanganan yang dilakukan dalam
mengatasi masalah tersebut baik dalam hal maneuver yang dipilih dalam
mengatasinya dan tindakan-tindakan yang dilakukan setelah bayi lahir, dalam hal ini
termasuk resusitasi neonatus. Semoga dengan dibawakannya kasus ini dapat
menjadi pelajaran bagi kita akan kasus tersebut.

1
 BAB II
Kepustakaan dan Pembahasan

Terdapat sejumlah bukti bahwa insidensi distosia bahu meningkat sejak tahun
1960 sampai 1980 (Hopwood, 1982). Hal ini tampaknya disebabkan oleh
peningkatan berat lahir. Modanlou dan rekan (1982) menyatakan bahwa neonatus
yang mengalami distosia bahu memiliki disproporsi bahu-kepala dan dada-kepala
yang secara nyata lebih besar dibanding dengan bayi lain yang sama-sama
makrosomik yang dilahirkan tanpa distosia. Tampaknya kecenderungan peningkatan
insidensi distosia bahu sebagian disebabkan oleh meningkatnya perhatian terhadap
dokumentasinya yang tepat (Nocon dan rekan, 1993).
Definisi :
- Impaksi bahu depan di atas symphysis
- Ketidak-Mampuan untuk melahirkan bahu dengan metoda umum
Setelah kepala lahir, terjadi impaksi bahu depan pada symphysis pubis dalam
diameter AP, sedemikian rupa sehingga sisa badan tidak dapat dilahirkan dengan
metode umum. Mungkin terjadi ketiadaan rongga antara Kepala bayi terhadap
panggul maternal umumnya dikanal sebagai " tanda kura-kura". Dalam hal ini
resusitasi tidak mungkin dilakukan.
Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu
untuk melipat kedalam panggul (mis. pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif
dan persalinan kala II yang pendek pada multipara, sehingga penurunan kepala
yang terlalu cepat akan menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan
lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami
pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul.

2
 Gambar 1. Turtle Sign

Penggunaan manuver untuk menetapkan adanya distosia bahu telah menuai

kritik (Beall et al, 1998; Spong et al, 1995). Pada pelahiran yang diperkirakan akan
terjadi distosia bahu, satu atau lebih manuver mungkin digunakan sebagai
profilaksis, tapi diagnosis distosia bahu tidak tercatat. Pada kasus lain, satu atau
lebih manuver digunakan dan menghasilkan penyelesaian distosia bahu dengan
cepat dan hasil akhir yang baik, dan diagnosisnya tidak jelas. Spong dan rekan
(1995) mencoba mendefinisikan distosia bahu secara lebih obyektif dengan
menyaksikan 250 pelahiran yang dipilih secara acak dan menghitung interval waktu
sejak pelahiran kepala, bahu, sampai pelahiran lengkap seluruh anggota badan.
Insidensi yang didefinisikan sebagai penggunaan manuver obstetrik lebih tinggi
daripada yang dilaporkan sebelumnya (11 persen); namun, hanya setengah dari
kasus ini yang terdeteksi oleh dokter. Rerata waktu pelahiran kepala-sampai-tubuh
pada kelahiran normal adalah 24 detik, dibanding 79 detik pada kasus-kasus
distosia bahu. Mereka mengajukan bahwa waktu pelahiran kepala-sampai-tubuh
yang lebih dari 60 detik dianggap sebagai distosia bahu.

Komplikasi distosia bahu meliputi:

- Fetal/Neonatal
- Kematian

3
 - Hypoxia/Asphyxia Dan Sequelae
- Perlukaan kelahiran
- Faktur klavikula-humerus
- kelumpuhan plexus brakhialis
- Maternal
- Perdarahan postpartum
- Atoni
- Laseasi jalan lahir
- Ruptur uteri

Asfiksia janin sekunder akibat kompesi tali pusat dapat mengakibatkan

kerusakan syaraf permanen dan bahkan kematian. Dalam menggunakan bayi
monyet pH bayi turun 0.04/min ketika tali pusat secara total dihambat. Jadi, jika
terjadi sumbatan total tali pusat selam 7 menit, pH hanya akan turun 0.28. Dalam
distosia bahu, kecuali jika tali pusat telah dijepit dan dipotong maka sirkulasi ibu
janin telah tiada sehingga kemungkinan untuk terjadi hypoxia janin akan semakin
berkurang.
Rusaknya plexus brachialis umumnya terjadi akibat traksi lateral kepala janin
yang berlebihan. Kerusakan akar syaraf umumnya terjadi setinggi C5 Dan C6 yang
dapat berakibat lumpuh Erb-Duchenne.

4
KONSEKUENSI PADA IBU. Perdarahan pospartum , biasanya disebabkan oleh
atonia uteri, tapi bisa juga akibat laserasi vagina dan serviks, merupakan risiko
utama kematian ibu (Benedetti dan Gabbe, 1978; Parks dan Ziel, 1978). Infeksi
masa nifas setelah seksio sesarea tetap merupakan suatu masalah.

KONSEKUENSI PADA JANIN. Distosia bahu dapat dihubungkan dengan

morbiditas dan bahkan mortalitas janin yang signifikan. Gherman dan rekan (1998)
meninjau 285 kasus distosia bahu dan 25 persennya dihubungkan dengan cedera
pada janin. Kecacatan pleksus brakhialis sesaat adalah jenis cedera yang paling
sering, mencapai dua pertiga kasus; 38 persen mengalami fraktur klavikula, dan 17
persen menderita fraktur humerus. Terdapat satu kasus kematian neonatal, dan
empat bayi mengalami cedera pleksus brakhialis persisten. Pada rangkaian
penelitian ini, hampir separuh kasus distosia bahu memerlukan manipulasi janin
langsung, seperti manuver Woods, selain prosedur McRoberts, untuk membebaskan
bahu yang terjepit. Namun, dibanding penggunaan prosedur McRoberts sendiri,
manipulasi janin langsung tidak dihubungkan dengan peningkatan angka cedera
janin.

CEDERA PLEKSUS BRAKHIALIS. Cedera pada pleksus brakhialis dapat terletak di

bagian atas atau bawah dari pleksus tersebut. Hal ini biasanya terjadi akibat traksi
pleksus brakhialis ke bawah pada pelahiran bahu depan. Erb palsy terjadi akibat
cedera pada saraf spinalis C5-6 dan terkadang juga C7. Kelainan ini terdiri atas
paralisis otot-otot bahu dan lengan atas yang mengakibatkan lengan atas
menggantung yang dapat mencapai siku. Keterlibatan saraf-saraf spinal bawah (C 7-
T1) selalu melibatkan cedera pada saraf di atasnya dan menyebabkan kecacatan
termasuk pada tangan, yang dapat mengakibatkan deformitas clawhand. Hardy
(1981) mempelajari prognosis pada 36 bayi dengan cedera pleksus brakhialis. Yang
menarik, distosia bahu ditemukan hanya pada 10 kasus, dan dua di antaranya
dilahirkan per abdominam. Hampir 80 persen dari anak-anak ini sembuh sempurna
dalam waktu 13 bulan, dan di antara yang mengalami defek residual tidak ada yang
menderita defisit sensorik maupun motorik berat pada tangan. Jennett dan rekan
(1992) serta Gherman dan rekan (1999) mengajukan bukti bahwa cedera pleksus

5
brakhialis dapat mendahului pelahiran itu sendiri dan dapat terjadi bahkan sebelum
persalinan.

FRAKTUR KLAVIKULA. Fraktur klavikula relatif sering terjadi dan telah didiagnosis
pada 0,4 persen bayi yang dilahirkan per vaginam di Parkland Hospital (Roberts et
al, 1995). Fraktur jenis ini, meski terkadang dihubungkan dengan distosia bahu,
sering terjadi tanpa kejadian klinis apapun yang mencurigakan. Para peneliti
menyimpulkan bahwa fraktur klavikula tersendiri tidak dapat dihindari dan
diramalkan serta tidak memiliki konsekuensi klinis apapun (Chez et al, 1994; Roberts
et al, 1995).

PERKIRAAN DAN PENCEGAHAN DISTOSIA BAHU. Terjadi evolusi pemikiran

yang cukup besar di bidang obstetrik mengenai kemampuan untuk mencegah
distosia bahu selama dua dekade terakhir. Selama tahun 1970an, saat praktek
seksio sesarea meningkat dengan cepat, diharapkan sejumlah faktor risiko pada
kehamilan dapat digunakan untuk mengidentifikasi wanita yang membutuhkan
seksio sesarea untuk mengatasi distosia bahunya. Namun, selama tahun 1980an,
tampak jelas bahwa angka persalinan sesar cenderung berlebihan. Juga menjadi
jelas bahwa meramalkanuntuk kemudian mencegahdistosia bahu tidaklah
mudah. Meski tampaknya beberapa faktor risiko jelas berhubungan dengan distosia
bahu, tidak mungkin dilakukan identifikasi aktual terhadap contoh-contoh individual
sebelum faktanya dibuktikan.

FAKTOR RISIKO. Sejumlah karakteristik pada ibu, janin dan intrapartum sering
dihubungkan dengan terjadinya distosia bahu (Baskett dan Allen, 1995; Nesbitt et al,
1998; Nocon et al, 1993). Beberapa faktor risiko pada ibu, termasuk obesitas,
multiparitas, dan diabetes, berpengaruh terhadap distosia bahu akibat hubungannya
dengan peningkatan berat lahir. Contohnya, Keller dan rekan (1991) mengidentifikasi
distosia bahu pada 7 persen dari kehamilan dengan penyulit diabetes gestasional.
Serupa dengan hal itu, hubungan antara kehamilan lewat waktu dengan distosia
bahu tampaknya disebabkan karena banyak janin terus tumbuh setelah usia 42
minggu .
Penyulit intrapartum yang dihubungkan dengan distosia bahu adalah pelahiran
dengan forseps tengah (midforceps) serta persalinan kala satu dan kala dua yang

6
memanjang (Baskett dan Allen, 1995; Nocon et al, 1993). Namun, McFarland dan
rekan (1995), dengan menggunakan kelompok kontrol yang setara, menemukan
bahwa kelainan pada persalinan kala satu dan kala dua bukan merupakan petanda
klinis yang berguna untuk meramalkan terjadinya distosia bahu.
Faktor Resiko
- Kehamilan Post-Term
- Maternal obesitas
- Makrosomia janin
- Riwayat distosia bahu sebelumnya
- Persalinan yang prolonged
- Kencing manis yang kurang terkontrol

Walaupun banyak orang berasumsi bahwa kencing manis adalah faktor resiko
yang utama untuk distosia bahu, hal ini hanya terjadi jika diabetes yang kurang
terkontrol dan berhubungan dengan maternal obesitas. Maternal obesitas Dan
kehamilan Post-Term adalah faktor yang paling sering mengakibatkan terjadinya
suatu distosia bahu.
Benang merah yang menghubungkan semua laporan penelitian mengenai faktor
risiko untuk distosia bahu adalah peningkatan berat lahir (Nesbitt et al, 1998). Tabel
dibawah ini menyajikan insidensi distosia bahu yang dihubungkan dengan
pengelompokan berat lahir di Parkland Hospital selama tahun 1994. Jelas terlihat
bahwa distosia bahu lebih sering terjadi pada berat lahir yang lebih besar; meski
demikian, hampir separuh kelahiran dengan distosia bahu memiliki berat kurang dari
4000 g. Kenyataannya, Nocon dan rekan (1993) menemukan distosia bahu pada
bayi dengan berat lahir 2260 g. Walaupun demikian, sejumlah penulis (O'Leary,
1992) menyarankan untuk mengidentifikasi makrosomia dengan ultrasonografi dan
untuk lebih bebas melakukan seksio sesarea pada distosia bahu. Yang lain tidak
setuju dengan konsep bahwa seksio sesarea diindikasikan untuk setiap janin yang
diketahui berukuran besar, bahkan pada janin yang diperkirakan beratnya lebih dari
4500 g. Rouse dan Owen (1999) menyimpulkan bahwa kebijakan untuk melakukan
seksio sesarea profilaktik untuk bayi-bayi makrosomik akan menyebabkan
dilakukannya lebih dari 1000 pelahiran sesar untuk menghindari satu cedera pleksus
brakhialis permanen. The American College of Obstetricians and Gynecologists
(2000) menyimpulkan bahwa keputusan untuk melakukan seksio sesarea pada

7
semua wanita yang diduga mengadung janin makrosomik adalah tidak tepat, kecuali
terdapat kemungkinan berat lahir bayi lebih dari 5000 g pada wanita non-diabetik
dan lebih dari 4500 pada wanita yang menderita diabetes.

TABEL Insidensi Distosia Bahu Berdasarkan Pengelompokan Berat Lahir pada Bayi
Tunggal yang Dilahirkan Per Vaginam tahun 1994 di Parkland Hospital
Kelompok Berat Lahir Kelahiran Distosia Bahu (Persentase)

3000 g 2953 0
3001-3500 g 4309 14 (0,3)
3501-4000 g 2839 28 (1,0)
4001-4500 g 704 38 (5,4)
> 4500 g 91 17 (19,0)
Segala berat 10,896 97 (0,9)

RIWAYAT DISTOSIA BAHU SEBELUMNYA. Smith dan rekan (1994)

mengidentifikasi kasus distosia bahu rekuren pada 5 dari 42 wanita (12 persen).
Tujuh dari para wanita ini melahirkan bayi yang lebih berat dibandingkan
sebelumnya, tapi hanya dua yang mengalami distosia bahu rekuren. Sebaliknya,
Baskett dan Allen (1995) mendapati risiko rekurensi distosia bahu yang lebih kecil (1
sampai 2 persen).

KESIMPULAN. The American College of Obstetricians and Gynecologists (1997,

2000) meninjau penelitian-penelitian yang diklasifikasikan menurut metode
evidence-based yang dikeluarkan oleh the United States Preventive Services Task
Force. Hasilnya menyimpulkan bahwa sebagian besar bukti-bukti terbaru sejalan
dengan pandangan bahwa:
1. Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah karena
tidak ada metode yang akurat untuk mengidentifikasi janin mana yang akan
mengalami komplikasi ini.
2. Pengukuran ultrasonik untuk memperkirakan makrosomia memiliki akurasi yang
terbatas.

8
3. Seksio sesarea elektif yang didasarkan atas kecurigaan adanya makrosomia
bukan merupakan strategi yang beralasan.
4. Seksio sesarea elektif dapat dibenarkan pada wanita non-diabetik dengan
perkiraan berat lahir janin lebih dari 5000 g atau wanita diabetik yang berat lahir
janinnya diperkirakan akan melebihi 4500 g.
Pada kasus ini distosia bahu tidak diperkirakan sebelumnya karna taksiran berat
janin pasien per USG 3650 gram (walaupun dengan kemungkinan kesalahan
taksiran berat janin 20%, namun pasien pernah melahirkan bayi 3800 gram
sebelumnya tanpa adanya kesulitan dalam persalinan. Ternyata bayi lahir dengan
berat badan 3900 gram dan terjadi distosia bahu. Hal ini mungkin terjadi akibat lebar
bahu pada bayi tersebut mungkin jauh lebih lebar dibandingkan lebar bahu pada
kelahiran sebelumnya walaupun perbedaan berat lahir hanya 100 gram.
PENATALAKSANAAN. Karena distosia bahu tidak dapat diramalkan, pelaku
praktek obstetrik harus mengetahui betul prinsip-prinsip penatalaksanaan penyulit
yang terkadang dapat sangat melumpuhkan ini. Pengurangan interval waktu antara
pelahiran kepala sampai pelahiran badan amat penting untuk bertahan hidup. Usaha
untuk melakukan traksi ringan pada awal pelahiran, yang dibantu dengan gaya
dorong ibu, amat dianjurkan. Traksi yang terlalu keras pada kepala atau leher, atau
rotasi tubuh berlebihan, dapat menyebabkan cedera serius pada bayi.
Beberapa ahli menyarankan untuk melakukan episiotomi luas dan idealnya
diberikan analgesi yang adekuat. Tahap selanjutnya adalah membersihkan mulut
dan hidung bayi. Setelah menyelesaikan tahap-tahap ini, dapat diterapkan berbagai
teknik untuk membebaskan bahu depan dari posisinya yang terjepit di bawah
simfisis pubis ibu:

1. Penekanan suprapubik sedang dilakukan oleh seorang asisten sementara

dilakukan traksi ke bawah terhadap kepala bayi.

9
Gambar. Suprapubic Pressure (Massanti Maneuver)

2. Manuver McRoberts yang ditemukan oleh Gonik dan rekan (1983) dan dinamai
sesuai nama William A. McRoberts, Jr., yang mempopulerkan penggunaannya di
University of Texas di Houston. Manuver ini terdiri atas mengangkat tungkai dari
pijakan kaki pada kursi obstetris dan memfleksikannya sejauh mungkin ke
abdomen. Gherman dan rekan (2000) menganalisa manuver McRoberts dengan
pelvimetri radiologik. Mereka mendapati bahwa prosedur yang menyebabkan
pelurusan relatif sakrum terhadap vertebra lumbal, bersama dengan rotasi
simfisis pubis ke arah kepala ibu yang menyertainya serta pengurangan sudut
kemiringan panggul. Meski manuver ini tidak memperbesar ukuran panggul,
rotasi panggul ke arah kepala cenderung membebaskan bahu depan yang
terjepit. Gonik dan rekan (1989) menguji posisi McRoberts secara obyektif pada
model di laboratorium dan menemukan bahwa manuver ini mampu mengurangi
tekanan ekstraksi pada bahu janin.

10
Gambar. Manuver McRoberts

3. Woods (1943) melaporkan bahwa, dengan memutar bahu belakang secara

progresif sebesar 180 derajat dengan gerakan seperti membuka tutup botol,
bahu depan yang terjepit dapat dibebaskan. Tindakan ini sering disebut sebagai
manuver corkscrew Woods.

11
4. Pelahiran bahu belakang meliputi penyusuran lengan belakang janin secara
hati-hati hingga mencapai dada, yang diikuti dengan pelahiran lengan tersebut.
Cingulum pektorale kemudian diputar ke arah salah satu diameter oblik panggul
yang diikuti pelahiran bahu depan.

12
5. Rubin (1964) merekomendasikan dua manuver. Pertama, kedua bahu janin
diayun dari satu sisi ke sisi lain dengan memberikan tekanan pada abdomen. Bila
hal ini tidak berhasil, tangan yang berada di panggul meraih bahu yang paling
mudah diakses, yang kemudian didorong ke permukaan anterior bahu. Hal ini
biasanya akan menyebabkan abduksi kedua bahu, yang kemudian akan
menghasilkan diameter antar-bahu dan pergeseran bahu depan dari belakang
simfisis pubis.

Rubin Maneuver

13
6. Hibbard (1982) menganjurkan untuk menekan dagu dan leher janin ke arah
rektum ibu, dan seorang asisten menekan kuat fundus saat bahu depan
dibebaskan. Penekanan kuat pada fundus yang dilakukan pada saat yang salah
akan mengakibatkan semakin terjepitnya bahu depan. Gross dan rekan (1987)
melaporkan bahwa penekanan fundus tanpa disertai manuver lain akan
"menyebabkan angka komplikasi sebesar 77 persen dan erat dihubungkan
dengan kerusakan ortopedik dan neurologik (janin)."
7. Sandberg (1985) melaporkan penggunaan manuver Zavanelli untuk
mengembalikan kepala ke dalam rongga panggul dan kemudian melahirkan
secara sesar. Bagian pertama dari manuver ini adalah mengembalikan kepala ke
posisi oksiput anterior atau oksiput posterior bila kepala janin telah berputar dari
posisi tersebut. Langkah kedua adalah memfleksikan kepala dan secara
perlahan mendorongnya masuk kembali ke vagina, yang diikuti dengan pelahiran
secara sesar. Terbutaline (250 g, subkutan) diberikan untuk menghasilkan
relaksasi uterus. Sandberg (1999) kemudian meninjau 103 laporan kasus yang
menerapkan manuver Zavanelli. Manuver ini berhasil pada 91 persen kasus
presentasi kepala dan pada semua kasus terjepitnya kepala pada presentasi
bokong. Cedera pada janin biasa terjadi pada keadaan-keadaan sulit yang
menerapkan manuver Zavanelli; terdapat delapan kasus kematian neonatal,
enam kasus lahir mati, dan 10 neonatus menderita kerusakan otak. Ruptur uteri
juga pernah dilaporkan.
8. Fraktur klavikula yang dilakukan secara sengaja dengan cara menekan
klavikula anterior terhadap ramus pubis dapat dilakukan untuk membebaskan
bahu yang terjepit. Namun, pada praktiknya, sulit mematahkan klavikula secara
sengaja pada bayi besar. Fraktur klavikula biasanya akan sembuh dengan cepat,
dan tidak seserius cedera nervus brakhialis, asfiksia atau kematian.
9. Kleidotomi, yaitu memotong klavikula dengan gunting atau benda tajam lain,
dan biasanya dilakukan pada janin mati (Schramm, 1983).
10. Simfisiotomi tampaknya juga dapat diterapkan dengan sukses, seperti
dijelaskan oleh Hartfield (1986). Goodwin dan rekan (1997) melaporkan tiga
kasus yang mengerjakan simfisiotomi setelah manuver Zavanelli gagalketiga
bayi mati dan terdapat morbiditas ibu yang signifikan akibat cedera traktus
urinarius.

14
 Zavenelli manoeuvre
Manajemen ALARMER :

A Ask for help (Minta bantuan)

L Lift/hyperflex Legs
- Hyperflexi kedua kaki ( McRobert's Manoeuver)
- Distosia Bahu umumnya dapat tertanggulangi sampai dengan 70%
kasus oleh manoeuver ini.
A Anterior shoulder disimpaction (disimpaksi bahu depan)
- Pendekatan secara abdominal penekanan suprapubic terhadap bahu
depan (Mazzanti Manuver)
- Pendekatan pervaginal Adduction bahu depan dengan tekanan untuk
mempermudah aspek bahu belakang( yaitu. bahu didorong ke arah dada)
dimana hal Ini menghasilkan diameter tekecil ( Rubin Manuver)

R Rotation of the posterior shoulder (Pemutaran bahu belakang)

- Seperti sekrup manoeuver. Bahu belakang diputar 180 menjadi bahu
depan.
M Manual removal posterior arm (mengeluarkan bahu belakang secara manual)

15
E Episiotomy
R Roll over onto all fours(knee-chest position)

Hindari :
- Panik
- Menarik
- Mendorong
- Pivot (mengalungasi kepala secara paksa menggunakan coxy sebagai
fulcrum)
Jika cara-cara tersebut diatas telah dicoba berulang kali namun tidak berhasil,
ada cara-cara lain yang diusulkan, yaitu:
1. Patahkan tulang klavikula atau humerus
2. Symphysiotomy
3. Zavenelli manoeuver ( cephalic rep[lacement)- membalikkan gerakan perputaran
dalam persalinan. Putar kepala ke OA, fleksikan, dorong keatas, putar menjadi
lintang, disengage dan lakukan suatu seksio sesarea

Yang harus dikerjakan setelah distosia bahu terjadi :

1. Selalu ingat akan adanya resiko perlukaan jalan lahir ibu dan perdarahan
postpartum. Penanganan aktif kala tiga. Meriksa dan memperbaiki laserasi jalan
lahir.
2. Lakukan resusitasi bayi yang sesuai dan benar. Mencari adanya trauma pada
bayi.

16
 3. Setiap kejadian distosia bahu harus didokumentasikan dan manoeuvers apa
yang digunakan untuk mengatasinya harus diuraikan sepenuhnya.
4. Informed consent kepada pasien dan keluarga.

Hernandez dan Wendel (1990) menyarankan perlunya pelatihan distosia bahu

untuk mengatur penatalaksanaan darurat bahu yang terjepit dengan lebih baik.
Pelatihan itu merupakan seperangkat manuver yang dilakukan secara sekuensial
seperti yang dibutuhkan untuk menyelesaikan pelahiran per vaginam. The American
College of Obstetricians and Gynecologists (1991) merekomendasikan langkah-
langkah berikut iniurut-urutannya bergantung pada pengalaman dan pilihan pribadi
masing-masing operator:
1. Panggil bantuanmobilisasi asisten, anestesiolog, dan dokter anak. Pada saat
ini dilakukan upaya untuk melakukan traksi ringan. Kosongkan kandung kemih
bila penuh.
2. Lakukan episiotomi luas (mediolateral atau episioproktotomi) untuk memperluas
ruangan di posterior.
3. Penekanan suprapubik digunakan pada saat awal oleh banyak dokter karena
alasan kemudahannya. Hanya dibutuhkan satu asisten untuk melakukan
penekanan suprapubik sementara traksi ke bawah dilakukan pada kepala janin.
4. Manuver McRoberts memerlukan dua asisten. Tiap asisten memegangi satu
tungkai dan memfleksikannya paha ibu tajam ke arah abdomen.
Manuver-manuver ini biasanya dapat mengatasi sebagian besar kasus distosia
bahu. Namun, bila manuver ini gagal, langkah-langkah berikut dapat dicoba:
5. Manuver corkscrew Woods
6. Pelahiran lengan belakang dapat dicoba, tapi bila lengan belakang dalam posisi
ekstensi sempurna, hal ini biasanya sulit dilakukan.
7. Teknik-teknik lain sebaiknya hanya dilakukan pada kasus-kasus ketika manuver
lain telah gagal. Yang termasuk dalam teknik ini adalah fraktur klavikula atau
humerus depan dengan sengaja dan manuver Zavanelli.

Penanganan distosia bahu pada kasus ini sudah benar. Awalnya kepala bayi
dilahirkan dengan menggunakan vakum ekstraksi karna pasien juga menderita pre-
eklampsia berat dengan tekanan darah yang masih fluktuatif pada saat pasien
memasuki kala II. Dalam 5 menit kepala bayi lahir tanpa adanya kesulitan, dan bahu

17
dapat dilahirkan dalam waktu 7-8 menit dengan menggunakan woods cookscrew
manuver. Tetapi pada kasus ini sempat terjadi turtle sign dimana kemungkinan tali
pusat terjepit selama terjadinya distosia bahu dan kemungkinan rongga dada bayi
tidak dapat berkembang selama distosia bahu karna ruangan yang terlalu sempit
antara rongga dada bayi dengan panggul ibu. Setelah bayi lahir sebenarnya
kemungkinan bayi masih dapat terselamatkan dengan apgar score 1/3/5, namun
karna selama perawatan bayi di NICU keluarga pasien tidak ada yang pernah
menjenguk dan menebus obat-obatan yang telah diresepkan, jadi selama perawatan
bayi, tidak ada obat-obatan yang diberikan. Bayi meninggal pada hari ke 3
perawatan dengan penyebab kematian asfiksia berat.

18
 BAB IV
Kesimpulan

1. Selalu antisipasi dan siap-siap akan kemungkinan terjadinya suatu distosia

bahu karna sebagian besar kasus terjadi tanpa diduga sebelumnya dan tanpa
adanya suatu faktor resiko.
2. Selalu ingat akan tatalaksana distosia bahu (ALARMER)
3. Bila distosia bahu terjadi, jangan panik, jangan menarik, jangan mendorong
dan jangan memutar kepala bayi dengan menggunakan leher atau kepala
bayi.

19
 BAB V
Referensi

1. Sokol RJ, Blackwell SC, for the American College of Obstetricians and
Gynecologists. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin
no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October
1997). Int J Gynaecol Obstet 2003;80:87-92.
2. Mocanu EV, Greene RA, Byrne BM, Turner MJ. Obstetric and neonatal outcomes
of babies weighing more than 4.5 kg: an analysis by parity. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2000;92:229-33.
3. Sandmire HF, DeMott RK. Erb's palsy: concepts of causation. Obstet Gynecol
2000;95(6 pt 1):941-2.
4. Lam MH, Wong GY, Lao TT. Reappraisal of neonatal clavicular fracture:
relationship between infant size and neonatal morbidity. Obstet Gynecol
2002;100:115-9.
5. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Cochrane
Database Syst Rev 2003;(2):CD000938.
6. Boulvain M, Stan C, Irion O. Elective delivery in diabetic pregnant women.
Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD001997.
7. Stallings SP, Edwards RK, Johnson JW. Correlation of head-to-body delivery
intervals in shoulder dystocia and umbilical artery acidosis. Am J Obstet Gynecol
2001;185:268-74.
8. Gobbo R, Baxley EG. Shoulder dystocia. In: ALSO: advanced life support in
obstetrics provider course syllabus. Leawood, Kan.: American Academy of Family
Physicians, 2000.
9. Gherman RB, Tramont J, Muffley P, Goodwin TM. Analysis of McRoberts'
maneuver by x-ray pelvimetry. Obstet Gynecol 2000;95:43-7.
10. Nesbitte T, Lonsdorf DB. How to teach using mannequins (this example uses the
shoulder dystocia scenario). In: ALSO: advanced life support in obstetrics instructor
course syllabus. Eeawood, Kan.: American Academy of Family Physicians, 2002:67.

20