Fstula Enterocutnea: Estrategias Probadas y

Actualizaciones
El manejo de la fstula enterocutnea representa uno de los ms
prolongados y Dificultad en la ciruga colorrectal con tasas de morbilidad y
mortalidad sustanciales.
Este artculo resume los actuales sistemas de clasificacin y la gestin
exitosa. Protocolos, proporciona una revisin en profundidad de la
reanimacin con lquidos, control de la sepsis, nutricin. Manejo de la
medicacin de la cantidad de salida, cuidado de la herida, no operatorio. Las
medidas de intervencin, el cronograma operativo y las consideraciones, y
discute consideraciones como la enfermedad inflamatoria intestinal y la
fstula enteroatmosfrica.

Una fstula enterocutnea (ECF) es una conexin aberrante Entre el tracto

gastrointestinal (GI) intraabdominal y Piel / herida. Debido a las diferencias
en la Preponderancia significativa del intestino delgado y del colon Fstulas,
fstulas que se originan en el recto, tracto GI superior, O pncreas no se
discutir en este artculo. Hay varias maneras en que la ECF ha sido
clasificada, Incluyendo su produccin, etiologa y fuente1-3. El ECF de alto
rendimiento se caracteriza por ser uno> 500 mL / 24 Horas, baja produccin
<200 mL / 24 horas, y una salida moderada Fstula entre 200 y 500 ml / 24
horas. Mientras que el gran La mayora de los ECF son iatrognicos (75-
85%), entre el 15 y el 25% 3 Causas comunes de ECF iatrognico son
trauma; Operaciones de malignidad asociadas a Adhesilisis, o en el
establecimiento de intestino inflamatorio (IBD); Y el trauma.1 Con respecto
al postoperatorio Fstulas del intestino delgado, alrededor de la mitad son de
una fuga anastomtica, Mientras que la otra mitad se produce por una
lesin inadvertida Intestino delgado durante la diseccin.3 Fstulas
espontneas ocurren De IBD (ms comn), malignidad, apendicitis,
diverticulitis, Radiacin, tuberculosis / actinomicosis e isquemia.3 El rgano
de origen es otra clasificacin utilizada para ECF y es til tambin en la
consideracin de las opciones de gestin: Tipo I (abdominal, esofgico,
gastroduodenal), tipo II (pequeo Intestino delgado), tipo III (intestino
grueso - colon) y tipo IV (enteroatmosfrico, Independientemente del
origen) con defecto de pared de ms de 20 cm.

Tasas de cierre sin intervencin operativa en la era del cuidado avanzado de

heridas y la nutricin parenteral (PN) varan considerablemente en los
informes del 19 al 92%, 4,5 con la mayora de los estudios demostrando
tasas de cierre en el rango de 20 a 30% .5-11 con medidas histricas de
cuidado de heridas, el 90% cierre ocurri en el primer mes despus de la
resolucin de la sepsis, con un 10% adicional de cierre en el segundo mes, y
ninguno cierre espontneo despus de 2 meses.10 Con asistencia asistida
cierre (VAC) y otra herida de presin negativa Terapias (NPWT), existen
casos de fstulas cierre hasta bien entrado el segundo y tercer mes.
Cuadro 1 cita. Factores pronsticos favorables y desfavorables para la
Cierre de la fstula.3,4,6,8,12-14. Las tasas de mortalidad en diferentes
series para los pacientes con ECF son tambin marcadamente variable en
distribucin (5,5-33%), 4,7,15 con la mayora de las muertes atribuibles a la
sepsis, desnutricin, y fluido / Electrolitos.4,6,7,15,16 Factores que son
predictivos de alta mortalidad son las complicaciones infecciosas y no
infecciosas, Fstula de alto rendimiento, 1,8,15,17 y edad18 Costo de la
fstula Es importante y tpicamente ms de $ 500,000.

Enfoque de la fstula entero-cutnea Un acrnimo comn utilizado para

describir el protocolo de atencin ECF es "SNAP", que significa manejo de la
piel y sepsis, Nutricin, la definicin de anatoma dProcedimiento para tratar
la fstula.20,21 Muchos autores Sugiri varios sistemas y protocolos
escalonados para el tratamiento ECF.13,14,22-25 Adems, es importante
que el paciente est tratamiento en un centro con experiencia significativa
en este enfoque multidisciplinario9,11. Resultados en una disminucin del
50% en la mortalidad. Diferentes componentes de los cuidados de ECF se
enumeran a orden de inmediatez al paciente.

FAVORABLE DESFAVORABLE
Etiologa quirrgica Etiologa ileal , yeyunal, no
quirrgica
Apendicitis , Diverticulitis EII, Cncer, radiacin
Transferrina > 200 mg/dl Transferrina < 200 mg / dl
Ninguna obstruccin, intestino en Obstruccin distal, discontinuidad
continuidad, sin infeccin, sin intestinal, infeccin adyacente,
intestino inflamado. inflamacin activa adyacente.
Longitud > 2 cm, fistula final Longitud < 2 cm, fistula lateral ,
mltiples
Salida < 200 ml / 24 h Salida > 500 ml / 24 h
No sepsis , electrolitos equilibrados Sepsis , alteraciones electroliticas
Referencia inicial al centro de Retraso en el centro de atencin
atencin terciaria y atencin de la terciaria y atencin de la
subespecialidad subespecialidad

Reanimacin inicial y replecin de electrolitos

Las prdidas de lquidos y electrolitos deben ser reemplazadas por
cristaloides. Los pacientes con ECF de alto rendimiento a menudo Cateter
urinario hasta que estn bien caracterizados. con deshidratacin severa y
alteraciones electrolticas requieren pruebas sricas de la funcin renal y
electrolitos Regularmente para asegurar que la suplementacin progrese
apropiadamente.
La evaluacin diaria del estado del lquido es obligatoria, As como el control
de todas las fuentes de entrada y salida. Los electrolitos que a menudo
requieren una suplementacin significativa Son sodio, potasio y magnesio.
Hipomagnesemia Puede producir nuseas, apata y enfermedad
neuromuscular. Hiperexcitabilidad. Las prdidas de fstulas de alto Intestino
debe ser reemplazado con solucin salina normal con 10 mEq / L de cloruro
de potasio. Un mtodo que se puede utilizar para Deducir la composicin de
la mejor composicin de fluido de reemplazo
Es medir la concentracin de electrolitos en la fstula Efluente y para que
coincida con la composicin electroltica El lquido de reemplazo. Es
obligatorio el acceso intravenoso adecuado Para el cuidado de pacientes
con deshidratacin y alto rendimiento Fstulas Adems del fluido cristaloide
estndar, los frecuentes y mltiples suplementos electrolticos, as como
antibiticos, Si la infeccin est presente, a menudo ser necesario. El
acceso venoso central puede ser necesario y puede requerir cuidado
Vigilancia y atencin a causa de infecciones frecuentes Complicaciones.

Tratamiento de la sepsis: La sepsis es responsable del 77% de la

mortalidad asociada con ECF. Tomografa computarizada del abdomen y la
pelvis junto con Drenaje percutneo con gua radiogrfica es esencial Para
evaluar y tratar las fuentes de infeccin. Calculado La tomografa tiene una
precisin de ms del 97% al mejorar Los medios de contraste se utilizan
adecuadamente. Estudios, como la ecografa y la resonancia magntica,
tambin pueden Adjuntos El drenaje radiolgicamente guiado es el ms
rpido Y la ruta ms segura para evacuar y controlar la infeccin
significativa. Adems, se puede obtener mucha informacin sobre la fstula
Anatoma y la fuente entrica de un fistulograma, y El drenaje percutneo
puede descomprimir una fstula compleja Y convertirlo a uno simple. En los
casos de peritonitis y Sin la capacidad de obtener control de fuente con ms
Medios conservadores, resucitacin rpida de lquidos, antibiticos
Administracin y control operatorio de la infeccin esencial.
La administracin de antibiticos debe seguir la Sepsis Superviviente y la
cobertura emprica no debe exceder de 4 a 7 das. Adems, no existe papel
para los antibiticos Cobertura en un paciente con ECF cuya sepsis est
completamente controlada Con drenaje percutneo. Control operatorio de la
sepsis Debe centrarse en el drenaje de la infeccin y en la fuente en el
intestino delgado o grueso, y no hay anastomosis Debe crearse en un
paciente crticamente enfermo o en el Significativa purulencia o
contaminacin fecal. Reseccin de Intestino sano que puede estar
involucrado en un Debe evitarse el proceso. Apoyo a las funciones del
sistema de rganos Y la utilizacin de la unidad intensiva de atencin a
menudo son necesarios. Durante todo el proceso de ECF y la gestin de la
sepsis, El cuidado multidisciplinario es importante en el cuidado de la fstula
paciente. La resolucin de la sepsis es obligatoria para que ECF Cierran
espontneamente. En el estado de mayor catabolismo, La desnutricin es
un resultado predecible 20, al igual que la inmunosupresin. La sepsis
tambin puede presentarse de una manera ms sutil, subclnica Moda. Por
ejemplo, incluso en ausencia de sepsis manifiesta, el 50% De los pacientes
con FEC albergan abscesos intraabdominales, De los cuales son susceptibles
de drenaje percutneo.
Nutricin La nutricin es una de las tres necesidades sobre las que la vida
y la Tratamiento con xito de un paciente con bisagras ECF. El otro Dos
principios son la reanimacin fluida y el control de la sepsis. Fazio et Al
mostraron que la mortalidad es de 0% cuando la albmina srica es> 3,5
Mg / dL.16 Para la mayora de los pacientes, una combinacin de EN y PN Al
menos inicialmente. Las tasas de cierre de la fstula son dos veces Alta en
aquellos que reciben una nutricin suplementaria La oposicin a los que no
lo son.28 El objetivo del xito Manejo de la nutricin est logrando un
estado anablico Aumento de peso, mejora de la albmina, prealbmina y
Transferrina y el manejo exitoso de micronutrientes Necesidades de una
curacin ptima.

Cuidado de las heridas y control de efluentes de la fstula

Establecer y mantener un control efectivo de la fstula Drenaje que permite
la cicatrizacin de heridas y proteccin de la piel Requiere un equipo
multidisciplinario responsable y Equipo de enfermeras y mdicos. Cada
paciente individual y La fstula requiere un enfoque nico que requiere
Reevaluacin a medida que la herida cambia con el tiempo. Los objetivos de
El drenaje de la fstula y el cuidado de la herida son la prevencin de la
prdida de la piel, Minimizacin del dolor y el aislamiento social, control
efectivo de Drenaje y facilitacin del cierre de heridas.

Definicin de Anatoma de la Fstula

La definicin de la anatoma de la fstula es esencial para Una estrategia
ptima de nutricin y la asesoramiento. A menudo, una combinacin de
estudios es necesaria para Apreciar plenamente la anatoma de la fstula.
Tomografa computarizada, Fistulografa, un estudio de seguimiento del
intestino delgado y contraste Enemas son todas las modalidades tiles para
definir la anatoma Dependiendo de la localizacin de la fstula.11 La
resonancia magntica La enterografa es otro complemento,
particularmente til Pacientes con EII.24 Estos estudios slo deben
realizarse Al menos 7 a 10 das despus de la resucitacin de fluidos y
electrolitos, Control de la infeccin y tratamientos apropiados para el
tratamiento de heridas.

Apoyo del paciente y la familia

Los tratamientos y el cuidado crnico de la fstula son psicolgicamente
Drenaje para pacientes y familias. Actitud positiva a corto plazo Discusiones
orientadas a objetivos, y planes sociales Actividades / desvos son
esenciales. Los pacientes se encuentran Aislado, viviendo en el miedo de la
fuga de la aplicacin, fsicamente hambriento, Enojados y deprimidos.29 Los
mecanismos positivos de afrontamiento Enseando tanto al paciente como
a sus familiares a vestirse Cambios para lograr una mayor independencia,
estableciendo Actividad fsica diaria, e involucrar a los miembros de la
familia Paso del camino.

Intervencin Operativa Definitiva La intervencin quirrgica definitiva

debe tener como No creando ninguna nueva enterotoma, dando la mejor
oportunidad de curar ECF, y restablecer la continuidad intestinal siempre
que posible. Los objetivos secundarios deben ser la minimizacin de la
herida Cuidados y procedimientos operativos adicionales, as como
Conservacin de la longitud intestinal. El intervalo de tiempo durante el cual
Intervencin se asocia con una tasa significativamente La mortalidad ha
sido delineada por Fazio et al, contando desde El da de la ciruga anterior:
regreso a la sala de operaciones En 10 das result en una mortalidad del
13%, operando entre 11 y 42 das se asoci con un 21% de mortalidad, y
despus 42 das de mortalidad vuelve a 11% en los pacientes promedio. El
intervalo de espera mnimo absoluto despus de la ciruga original Para
regresar a la sala de operaciones es de 6 semanas. sin embargo, el El
clculo correcto para un paciente individual no es tan simple como Un
intervalo de tiempo rgido. Adems de esperar el perodo de Peritonitis
obliterativa postoperatoria, teniendo en cuenta La densidad de adherencias
con la ciruga ms reciente, La historia operativa y el grado de sepsis
tratado Como asegurar la optimizacin del estado nutricional son todos
importantes Factores en la consideracin del momento ptimo para la
tratamiento.
.
Nutricin
Las fuentes de malnutricin en un paciente con ECF son tres puede
superponerse para un paciente individual: caloras inadecuadas Ingesta,
catabolismo relacionado con la sepsis en curso y Prdidas del tracto
gastrointestinal. Se pueden perder hasta 75 g de protenas De las
secreciones entricas diarias. Las necesidades de energa Estimado usando
la ecuacin de Harris-Benedict. Sin embargo, un paciente con ECF requerir
1 a 2,5 veces la energa basal de Un adulto sano. Una publicacin centinela
histrica en 1964 Una diferencia significativa para la supervivencia con ECF
en la Establecimiento de un apoyo nutricional adecuado. Los pacientes que
consumieron Al menos 1,500 kcal / da tuvieron una mortalidad 3,6 veces
inferior Que aquellos cuya ingesta calrica no alcanz 1.500 kcal /
Da.Tabla 2 detalles de las necesidades energticas para la ingesta calrica,
vitaminas, Y elementos.13,19,22,25,30,31 La vigilancia de la ingesta
nutricional adecuada tambin puede Complicado. Una medida del xito de
seguimiento semanal es Control de la albmina, la prealbmina, los pesos y
los niveles de transferrina En un paciente estable con ECF al menos
semanalmente mientras paciente interno. La albmina, la prealbmina y la
transferrina son todas agudas Reactivos y sus niveles sern inexactos en el
contexto de Trastornos fisiolgicos agudos y sepsis. Prealbmina y albmina
Proporcionan una evaluacin indirecta de la protena visceral Mientras que
la transferrina es un principio de transporte de hierro de plasma protena.
Adems, la evaluacin antropomtrica Trceps grosor del pliegue cutneo
(aproxima las reservas de grasa corporal) Y la circunferencia del msculo
medio (aproxima el msculo Masa) se puede utilizar en la oficina como de
bajo costo, no invasivo.