SECCIONES PROF.

RODRIGUEZ BONET
CNCER DE PULMN
INTRODUCCIN

El aparato respiratorio, responsable del intercambio gaseoso que garantiza la adecuada

oxigenacin del organismo y la eliminacin del CO2, producto de desecho del metabolismo
celular.

Para desempear eficazmente sus funciones, el aparato respiratorio debe estar ntegro y sin
alteraciones anatmicas ni fisiolgicas. Muchas son las enfermedades que le afectan y
perjudican: bronquitis, neumona, tuberculosis, asma, influenza Sin embargo, la ms
temida y potencialmente mortal es el cncer de pulmn.

En el pulmn, puede originarse una serie de tumores benignos y malignos. El 95% de ellos
son carcinoma broncgeno. Aproximadamente el 5% son carcinoides bronquiales y el 2-5%
son tumores mesenquimales y de diversos tipos.

CARCINOMA BRONCOGNICO

Es un tumor primario pulmonar de alta malignidad y muy mal pronstico, que representa la
mayor parte de los casos de cncer de pulmn. Aparece con ms frecuencia en el hilio
pulmonar o en sus alrededores. Aproximadamente el 75% de las lesiones se forman en los
bronquios de 2 y 3er orden. Un pequeo porcentaje se origina en la periferia del tejido
pulmonar, a partir de las clulas de los tabiques alveolares o de los bronquiolos terminales.

Epidemiologa
Representa ms del 90% de los cnceres de pulmn, siendo el segundo tumor ms frecuente
en varones (13%) y el tercero en mujeres (13%). En los EEUU, cada ao afecta a 94,000
varones y 78,000 mujeres, de los cuales 86% muere en el transcurso de los 5 aos
siguientes al diagnstico.
Es la causa de muerte por cncer ms frecuente en varones (32%) y mujeres (25%), sin
distincin racial. Estas las mujeres, su incidencia est aumentando con mayor rapidez. Es
ms frecuente entre los 45 y los 70 aos. Su mayor incidencia mxima est entre los 55 y
65 aos.

Al momento del diagnstico, slo el 15% de los pacientes presenta enfermedad local. En el
25% hay diseminacin a ganglios linfticos regionales y en ms del 55% hay metstasis. La
tasa de superviviencia global de los pacientes es del 14% a los 5 aos, del 20% en los que
presentan enfermedad regional y 50% en los que tienen enfermedad local.

En los ltimos 30 aos, la tasa de supervivencia se ha duplicado debido a avances en las

modalidades teraputicas combinadas con ciruga, radioterapia y quimioterapia

Etiologa
El tabaco se considera la causa ms importante. Produce ms del 90% de los casos en
varones y del 80% de los casos en mujeres. Se relaciona ms con la variedad de clulas
pequeas y menos con el adenocarcinoma.

Las pruebas estadsticas a partir de estudios retrospectivos comparativos de sujetos

fallecidos por cncer de pulmn y sujetos normales expresan una asociacin estadstica
constante entre la cantidad consumida diariamente de tabaco, la tendencia a inhalar el humo
y la duracin del hbito tabquico. A mayor exposicin mayor riesgo.

Los fumadores de cigarrillos estn 10-20 veces ms expuestas a padecer cncer de pulmn,
riesgo que aumenta 20 veces en grandes fumadores, que consumen ms de 40 cigarrillos al
da. Los estudios epidemiolgicos indican que el abandono del tabaco puede posponer el
desarrollo del cncer y reducir el riesgo de determinados tipos histolgicos del mismo. El
riesgo disminuye y se iguala al de los no fumadores.

En un 15% de los casos de hombres y 5% de mujeres, se relaciona con agentes propios del
ambiente laboral como son: asbesto, radiaciones, arsnico, cromatos, nquel, clorometilter,
gas mostaza (guerra qumica) y emisiones de los hornos de cocina. Su efecto se superpone
en numerosos casos con el tabaco.

Todas las clases de radiaciones pueden ser carcingenas. El uranio es dbilmente

radiactivo, pero la incidencia de CA de pulmn entre los mineros no fumadores es cuatro
veces mayor que en la poblacin general y la de los mineros que fuman es alrededor de 10
veces ms alta.

El riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta con el amianto. El cancer pulmonar es la

neoplasia maligna ms frecuente en las personas que mantienen contacto con el amianto,
que es cancergeno. Los trabajadores del amianto que no fuman tienen 5 veces ms
posibilidad de desarrollar la enfermedad que las personas que no trabajan con l. En los que
fuman, el riesgo es de 50 a 90 veces mayor que el de las personas normales que no fuman.

Existen factores genticos que influyen en la aparicin del cncer broncgeno. El riesgo de
desarrollar la enfermedad es ms probable entre las personas con antecedentes de cncer, en
especial si son fumadores. Tambin si se es hombre el riesgo es mayor.

Se ha demostrado la existencia de oncogenes activados en el tejido tumoral del cncer

pulmonar que son dominantes. El oncogn C-Myc se relaciona con el carcinoma de clulas
pequeas y el oncogn K-ras con los dems tipos histolgicos. Los genes recesivos que con
mayor frecuencia sufren delecin o inactivacin son el P53,el gen del retinoblstoma y uno o
varios genes desconocidos localizados en el brazo corto del comosoma 3. estima que deben
existir entre 10 y 20 mutaciones genticas antes de que el tumor sea clnicamente aparente.

Existe un factor gentico ligado a la enzima anhidrocarbonohidrolasa (AHH), responsable

del metabolismo del benzopireno, pudiendo convertir los hidrocarburos policclicos en
sustancias altamente cancergenas. Se ha observado un incremento de la misma en algunos
pacientes.
Los adenocarcinomas y el carcinoma bronquioloalveolar se relacionan con las cicatrices
pulmonares. La TB produce una irritacin crnica sobre el parnquima pulmonar que deja
una cicatriz tuberculosa o granuloma que favorece la aparicin de cncer de pulmn. Otras
causas de cicatrices pulmonares son la bornquiectasia, zonas de infarto pulmonar,
inclusiones de cuerpos extraos, la esclerodermia y la fibrosis pulmonar idioptica, que
produce el 10% de los casos en mujeres.

Tanto los estudios de poblacin como los datos de experimentacin hacen presuponer que
existe una relacin estrecha con la densidad poblacional, el desarrollo urbanstico y el grado
de industrializacin. El papel de los contaminantes ambientales en el crecimiento de la
incidencia del cncer de pulmn no est del todo claro, pero se ha observado que su
incidencia es mayor en las zonas urbanas que en las rurales, siendo el riesgo de desarrollar
la enfermedad de 1 a 3 veces mayor entre los fumadores de la zona urbana que los de la
zona rural.

Los virus se han relacionado con la enfermedad. Se ha observado, en condiciones

experimentales, el desarrollo de metaplasia epitelial bronquial a causa de paramixovirus.

Otros elementos que intervienen en la fisiopatologa del carcinoma pulmonar son el dao
del ADN, la activacin de los oncogenes celulares y la estimulacin de los factores de
crecimiento.

Anatoma patolgica
El carcinoma broncognico inicia como una zona de atipia citolgica in situ que produce
una zona de engrosamiento o elevacin de la mucosa bronquial en un plazo indeterminado
de tiempo. Este pequeo foco, que suele ser menor de 1cm, adopta luego el aspecto de una
excrecencia verrugosa irregular que eleva o erosiona el epitelio de revestimiento. A partir
de este momento el tumor tiene varias alternativas:
1. Continuar proliferando en la luz bronquial hasta formar una masa intraluminal
2. Atravesar rpidamente la pared bronquial para infiltrarse ene. tejido peribronquial y
penetrar en laregin prxima a la carina o el mediastino.
 3. Crecer a lo largo de un amplio frente hasta producir una masa intraparenquimatosa
de aspecto parecido al de un coliflor que empuja el tejido pulmonar por delante de
l.
4. Extenderse a la superficie pleural y penetrar seguidamente en cavidad pleural y/o
pericrdica.
5. Propagarse a los ganglios traqueales, bronquiales y mediastnicos.
6. Diseminarse va linftica o hematgena a cualquier rgano de la economa corporal.

Presenta 4 tipos histolgicos fundamentales:

1. Epidermoide o escamoso: Se observa con mayor frecuencia en hombres y est
estrechamente relacionado con el consumo de cigarrillos. Se origina generalmente
en los bronquios principales y se extiende de forma directa y hacia los ganglios
linfticos. Produce metstasis ms tarde que las dems variedades, pero su
velocidad de crecimiento suele ser ms rpida.

2. Indiferenciado de clulas pequeas o en avena: Es la variedad ms maligna ms

agresiva. Tiene estrecha relacin con el consumo de cigarrillos, pero 1% de este
puede aparecer en no fumadores. Suele producir abundantes metstasis
hematgenas de forma precoz. Son prcticamente incurables mediante cirugas.

La mayora tiene una localizacin central o hiliar. Histolgicamente, presenta

clulas epiteliales pequeas, con escaso citoplasma, redondas u ovaladas, en
ocasiones parecidas a linfocitos. Se asocia ms frecuentemente con la produccin
ectpica de hormonas.

3. Indiferenciado de clulas grandes o anaplsico de clulas grandes: se disemina

en general por va hematgena. Se piensa que corresponde a adenocarcinomas o
carcinomas epidermoides que ya no pueden reconocerse.
 Histolgicamente, se caracteriza por la presencia de clulas poligonales de mayor
tamao con ncleos vesiculosos que contienen mucina intracelular. Otros muestran
un gran nmero de clulas polinucleadas, claras o fusiformes.

4. Adenocarcinoma: Es la forma ms frecuente de cncer de pulmn en mujeres yno

fumadores. Suele localizarse en la periferia y diseminarse por va hematgena. Su
tamao es menor.

Histolgicamente, vara desde un tumor bien diferenciado con elementos

glandulares evidentes y lesiones papilares hasta masas slidas con algunas pocas
clulas y glndulas productoras de mucina. Presenta dos variedades:
a. Bronquioloalveolar: Constituye el 1-9% de todos los cnceres de pulmn. Se
origina en los bronquiolos terminales o en las paredes alveolares del
parnquima pulmonar, pudiendo existir de forma unifocal, como un ndulo
nico, o multifocal, como ndulos difusos que confluyen para producir una
consolidacin de apariencia neumnica en los espacios areos. No suele
extenderse fuera del pulmn.

b. Adenocarcinoma habitual: de origen bronquial.

Todos los tipos se diseminan con frecuencia por va linftica. La mayor parte de ellos son
endobronquiales.
Sntomas y signos
El cuadro clnico depende de la localizacin, tipo y forma de diseminacin del tumor. Los
pacientes presentan de forma caracterstica tos, asociada o no con hemoptisis. En los
pacientes con bronquitis crnica ocurre un aumento en la intensidad y la intratabilidad de
una tos preexistente.

El carcinoma bronquioloalveolar puede producir un esputo acuoso y abundante. El

originado en un tumor bronquial ulcerado no suele ser excesivo, pero contiene exudado
inflamatorio y suele ser hemoptoico. En el carcinoma de clulas pequeas, la hemoptisis es
poco frecuente. Cuando ocurre invasin de los vasos sanguneos de gran calibre se presenta
hemorragia franca.

Si se estrecha la luz bronquial, pueden producirse atrapamiento areo con sibilancias

localizadas y atelectasias con desplazamiento ipsilateral del mediastino. Al examen fsico se
percibe disminucin de la expansividad torcica, matidez a la percusin y ausencia del
murmullo vesicular. Si hay infeccin sobreaadida se presentar fiebre, dolor torcico y
prdida de peso.

Si hay invasin neoplsica de la pared torcica, el paciente sentir dolor torcico

persistente. Los tumores nodulares perifricos se vuelven sintomticos cuando invaden la
pleura o la pared torcica, produciendo dolor, o cuando producen metstasis a distancia.

Los sntomas tardos incluyen fatiga, debilidad, adinamia, empeoramiento de la tos, disnea,
anorexia, prdida de peso y dolor. Es frecuente que se presenten derrames
serosanguinolentos malignos, abundantes y recidivantes.

Si ocurre invasin de los nervios simpticos torcicos cervicales, el paciente presenta el

sndrome de Horner que cursa con enoftalmos, miosis, ptosis y anhidrosis facial ipsilateral.
Si la infiltracin es del plexo braquial y de las costillas y vrtebras adyacentes, el sndrome
a presentar por el paciente ser el de Pancoast, que cursa con dolor, tumefaccin y debilidad
del brazo afectado. Ambos sndromes pueden coexistir.

Si el tumor se extiende directamente al esfago, le obstruye, complicndose a veces con

una fstula. La invasin del nervio frnico causa parlisis diafragmtica. Si hay afectacin
cardaca, las caractersticas clnicas incluyen arritmias, cardiomegalia y derrame
pericrdico. La parlisis del nervio larngeo recurrente izquierdo produce ronquera.

Tambin puede producirse el sndrome de vena cava superior, en el cual la obstruccin del
drenaje venoso conlleva a dilatacin de las venas colaterales de la parte superior del trax y
el cuello; edema y pltora en la cara, el cuello y la parte superior del torso, incluidas las
mamas; sufusiones y edema en la conjuntiva; disnea en supino, y sntomas del SNC como
cefalea, distorsin visual y alteraciones en la conciencia.

Si un carcinoma primario o secundario se disemina intrapulmonarmente, produce

linfangitis carcinomatosa con cor pulmonar subagudo, hipoxemia progresiva y disnea
grave. Las metstasis nodulares hematgenas secundarias dentro de los pulmones son
frecuentes, contrario a la invasin bronquial secundaria.

Los rganos ms afectados por la diseminacin metastsica por va hematgena son las
glndulas suprarrenales, el hgado, el cerebro y el hueso. Pueden ser invadidos
tempranamente y presentar sntomas locales antes de que existan sntomas pulmonares.

Los efectos a distancia del tumor producen sndromes paraneoplsicos numerosos debido a
liberacin de sustancias bioactivas por el tumor o en respuesta al mismo. De acuerdo al
sistema afectado son:
1. Esqueltico-Articular: osteoartropata. En la pulmonar hipertrfica se producen
acropaquas en los dedos de pies y manos y elevacin peristica de la porcin distal
de los huesos largos.
2. Endocrino: Hipofosfatemia, sndrome de Cushing, sndrome de somatostatinoma,
sndrome de secrecin inadecuada de ADH. El sndrome de Cushing se debe a que
los carcinomas de clulas pequeas pueden secretar ACTH ectpica, que causa
retencin de agua con hiponatremia. Tambin se acompaan de sndrome
carcinoide que cursa con enrojecimiento, sibilancias, diarrea y lesiones valvulares
cardacas. Los carcinomas escamosos puede secretar sustancias parecidas a la
hormona paratiroidea que producen hipercalcemia. Otros sndromes endocrinos
asociados con los carcinomas primarios de pulmn incluyen la ginecomastia, la
hiperglicemia, la tirotoxicosis y la pigmentacin cutnea.
3. Neuromuscular: sndrome de Eaton-Lambert, polimiositis y dermatomiositis,
encefalopata, encefalomielitis, degeneracin cerebelosa subaguda, degeneracin
espinocerebelosa y neuropata perifrica.
 4. Cardiovasculares-Hematolgicas: endocarditis no bacteriana, tromboflebitis
migratoria y coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitopnica, las
reacciones leucemoides, anemia por mieloptisis, la policitemia y la trombosis
marntica.

Las alteraciones metablicas y neuromusculares no necesariamente estn relacionadas con

el tumor primario ni con metstasis. Pueden ser el primer signo del tumor o de sus
recidivas, aunque no indican necesariamente que un tumor se ha extendido fuera del trax.

Diagnstico
El diagnstico se realiza a travs de la clnica, que permite sospechar un tumor y aporta
datos para su localizacin, y la radiologa de trax, que muestra la lesin, su localizacin y
efectos anatmicos. Los patrones radiolgicos dependen de la zona afectada. En los
pacientes asintomticos se suele reconocer una masa nodular perifrica. Las lesiones no se
pueden detectar cuando miden menos de 5 a 6 mm de dimetro. Las radiografas previas
son tiles para determinar el crecimiento. Cuando los ndulos son de menor tamao, una
radiografa sobrepenetrada o una TC torcica puede demostrar calcificaciones.

En los pacientes asintomticos, la radiografa de trax puede demostrar el estrechamiento e

irregularidad bronquial, la infiltracin del parnquima o las atelectasias. La cavitacin
puede ser visible en una zona obstruida o en un tumor perifrico. La radiografa muestra
zonas de infiltracin u obstruccin en lbulos separados que no se pueden explicar por un
solo foco neoplsico, sino por permeacin difusa de los linfticos submucosos del rbol
bronquial. Los tumores infiltrantes o perifricos se suelen acompaar de derrame pleural,
cuyo estudio citolgico o biopsia pueden ayudar en el diagnstico.

La TC permite diagnosticar un tumor benigno o un proceso granulomatoso crnico y

excluir un cncer. Puede demostrar tambin lesiones pequeas invisibles con otras tcnicas
y puede resultar til en el estadiaje al indicar si existen metstasis ganglionares o no.
En ocasiones se necesita una RM del trax, til para valorar la extensin a la pared torcica
o a las vrtebras de un tumor apical de Pancoast. Aporta una definicin ms exacta de los
planos tisulares antes de la reseccin quirrgica de un cncer de pulmn.

El paso posterior a la radiografa de trax es conseguir muestras de tejido para estudio

histolgico. En ocasiones se encuentran signos de enfermedad metastsica como aumento
de tamao de los ganglios linfticos o del hgado. Se utiliza la broncoscopa para visualizar
y biopsiar los tumores bronquiales.

Cuando se emplea un broncoscopio rgido, el campo visual se limita a los bronquios

principales y sus ramas ms grandes, pero se determina eficazmente la extensin del tumor
con biopsias de carina y aleatorizadas. Tambin permite observar la resistencia ejercida por
las masas extrabronquiales. Cuando se emplea un fibrobroncoscopio flexible, pueden
explorarse los bronquios subsegmentarios para demostrar y obtener muestras de los
tumores mediante lavados, cepillados y toma de biopsias.

Previo al tratamiento quirrgico puede realizarse mediastinoscopia preoperatoria para

valorar los ganglios hiliares y mediastnicos, confirmar el diagnstico y distinguir los
tumores operables de los irresecables.

La toracotoma exploradora se necesita en menos del 10% de los casos para realizar el
diagnstico y determinar la resecabilidad de los tumores de pulmn. Est contraindicada en
las metstasis a distancia o mediastnicas y en la insuficiencia cardiorrespiratoria. Es
innecesaria cuando se han demostrado metstasis en la mediastinoscopia, a nivel
paraesternal.

Es importante determinar el estadio de los carcinomas de pulmn para establecer el

pronstico y tratamiento oportuno. Puede hacerse clnicamente y se hace ms efectivo si se
obtiene informacin adicional con los medios diagnsticos oportunos:
a. La toracotoma suministra informacin sobre la extensin local y sistmica.
b. La TC puede detectar metstasis cerebrales, hepticas y suprarrenales.
 c. La gammagrafa con radioistopos puede indicar afectacin esqueltica por
metstasis.
d. La radiografa sea convencional o la RM confirman los hallazgos anmalos de la
gammagrafa.
e. Los estudios citolgicos del esputo y de la biopsia pueden establecer de forma
directa la presencia de tumor primario y de metstasis.

El carcinoma de clulas pequeas suele haber producido ya metstasis en el momento del

diagnstico, por lo que se clasifica como limitado (confinado a un hemitrax con afectacin
o no del mediastino y de los ganglios supraclaviculares ipsilaterales) o extensos
(diseminacin fuera de estos lmites).

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de los ndulos pulmonares se hace con los cuerpos extraos, la
neumona no segmentaria y las manifestaciones focales y endobronquiales de la TB
pulmonar, las micosis sistmicas, las enfermedades autoinmunes y las metstasis originadas
en un cncer primario extratorcico.

Un ndulo pulmonar solitario puede obedecer a neoplasias, infecciones y enfermedades del

colgeno vascular. Un 40% de los ndulos pulmonares solitarios son malignos, de los
cuales el 90% son carcinomas broncognicos. Deben ser evaluados mediante comparacin
con radiografas previas. Si no ha crecido en 2 aos, sugiere un carcter benigno. La TC
permite detectar calcificaciones, sinnimo de benignidad, y los ndulos asociados.

Las causas infecciosas ms frecuentes son Mycobacterium tuberculosis, Coccidioides

immitis, Histoplasma capsulatum. Las enfermedades del colgeno ms frecuentes son la
artritis reumatoide y la granulomatosis de Wegener.

El sndrome de vena cava superior puede ser producido por TB, infecciones fngicas,
tiroides retrosternal y aneurismas articos. Suele asociarse con tumores malignos como el
linfoma, la enfermedad de Hodgkin, el carcinoma de clulas pequeas, el carcinoma
escamoso, los tumores germinales y el cncer de mama.

Pronstico y profilaxis
El pronstico del carcinoma broncognico es malo. Los pacientes con carcinoma
broncognico no tratado sobreviven un promedio de 8 meses. El 10 al 35% de los tumores
son resecables, pero la supervivencia global a los 5 aos es del 13%.

La supervivencia a los 5 aos de los pacientes que presentan tumores bien delimitados de
crecimiento lento oscila entre el 15% para los carcinomas que no son de clulas pequeas
en estadio IIIA al 70% para los carcinomas que no sean de clulas pequeas en estadio I.
Los mejores resultados se obtienen en los pacientes con lesiones nodulares perifricas
tratadas mediante lobectoma. Un 6 a un 12% de los pacientes que sobreviven desarrollan
un segundo tumor pulmonar primario.

Generalmente, el carcinoma de clulas pequeas es inoperable, pues suele haberse

diseminado siempre al momento del diagnstico. Del 25 al 50% de los pacientes con
carcinoma de clulas pequeas en estadio precoz desarrolla un segundo tumor pulmonar
primario.

La prevencin del carcinoma broncognico se fundamenta en evitar el tabaco y la

exposicin a sustancias potencialmente carcinognicas en el ambiente industrial.