Format 28

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PEKERJAAN (BAP2)
Nomor : ............................

Pada hari ini ..................... tanggal .............. bulan ......... tahun ........ telah
dilaksanakan Sertifikasi/Pemeriksaan Pekerjaan Pembangunan Sarana Prasarana :
Nama Pekerjaan : .........................
Volume : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Lokasi : ...........................

Berdasarkan surat permohonan sertifikasi dari Pelaksana Kegiatan Nomor : ..........

tanggal .............. telah dilaksanakan pemeriksaan lapangan yang dilakukan
bersama sama oleh Pendamping, PK, KPMD/KDT dan Tim Pemeriksa/Sertifikasi
dengan hasil yang disepakati sbb :

1. Status Penyelesaian Fisik Pekerjaan yang telah dicapai, adalh *) :

Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah mencapai 100%

Realisasi seluruh pekerjaan telah selesai 100%, namun masih perlu

dilakukan penyempurnaan pada beberapa pekerjaan berikut :

No. Uraian Pekerjaan Pekerjaan yang perlu

disempurnakan

1.

2.

3.

4.

5.
Dst.

Penyempurnaan pekerjaan tersebut diatas akan diselesaikan oleh Pelaksana

Kegiatan selambat lambatnya tanggal ..................... atau sebelum dilaksankan
Laporan pertanggungjawaban PK.

2. Status Pencairan dana pada saat pemeriksaan sebagaiberikut :

a) Nilai Dana (Nilai sesuai RAB/APBDes) : Rp. ...............
b) Jumlah Dana yang telah diserap : Rp. ................

c) Sisa dana (a-b) : Rp. ................

3. Capaian atas kemanfaatan/fungsi sarana prasarana yng dibangun terhadap
tujuan awalnya*)

Tercapai Tidak tercapai

4. Capaian akhir kualitas pekerjaan *)

Layak Layak dengan penyempurnaan

Demikian Berita Acara ini kami buat rangkap 3 (tiga) dalam keadaan sehat tanpa
unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenarannya.

TIM SERTIFIKASI

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

Keterangan :
*) Pilih yang sesuai
Lampirkan Copy Formulir Sertifikasi yang telah terisi