LOGOMARCA E TIMBRE DO CONVENENTE

PLANILHA DETALHADA DE ITENS E CUSTOS DO SERVIO

ORIENTAES BSICAS
Conforme art. 12 da Resoluo Conjunta SEGOV-AGE n 004/2015, o concedente dever apresentar juntamente com a proposta de plano de trabalho para celebrao de convnio de sada para execuo de servio,
planilha detalhada de itens e custos do servio.
Nessa planilha detalhada devem ser relacionados os itens a serem adquiridos ou contratados durante a execuo do convnio de sada, com a respectiva descrio, quantitativos, custos unitrios, considerando o menor
oramento, e o valor total.
Com vistas a demonstrar a compatibilidade dos custos unitrios com os preos de mercado e sua adequao ao valor total do convnio de sada, o convenente dever apresentar, no mnimo, trs oramentos dos itens
contidos na planilha detalhada, emitidos h no mximo trs meses da data de apresentao da proposta de plano de trabalho, ou documento equivalente (ex.: 3 contas de meses anteriores demonstrando o histrico do
gasto com o subitem).

Durante a execuo e na prestao de contas, o convenente dever observar o montante destinado Etapa, Fase ou Atividade. possvel que um gasto superior ao planejado em determinado subitem seja suportado por
economia em outro item, desde que respeitado o valor total da etapa. A variao dos valores executados em relao ao previsto nesta planilha deve ser justificada na prestao de contas.

As etapas contidas nesta planilha devem ser lanadas no Plano de Aplicao durante o preenchimento da proposta de plano de trabalho.

O Concedente dever revisar a planilha abaixo, excluindo os Subitens que no se aplicam ao objeto a ser conveniado e incluindo nas observaes os possveis gastos contemplados em cada Subitem. A incluso de novo
Subitem ou Etapa deve ser informada Superintendncia Central de Convnios para uma possvel reviso da planilha modelo.

INSTRUES DE PREENCHIMENTO

NO CAMPO "CUSTO UNITRIO" - Digitar o valor do menor oramento, caso o item seja necessrio para a execuo do convnio. Se o item no for necessrio, manter o valor dr R$ 0,00.

NO CAMPO "DESPESA MENSAL?" - Selecionar "SIM" se a despesa ser apresentada mensalmente. Se a despesa ocorrer apenas uma vez ao longo da vigncia do convnio, selecionar "NO".

NO CAMPO "NMERO DE MESES DE EXECUO" - Digitar a quantidade de meses em que a despesa ser apresentada.

Ler a observao contida ao lado do subitem para saber quais tipos de gastos ele comporta. Qualquer gasto que ultrapasse a exemplificao contida na observao ser glosado na prestao de contas.

Caso haja algum item a ser adquirido ou contratado que no conste abaixo, entrar em contato com o concedente.

Observao (Exemplos de despesas

autorizadas no mbito do subitem. Qualquer
Valor Total da
ETAPA, FASE OU ATIVIDADE despesa diferente das listadas deve ser
Etapa
solicitada ao concedente e previamente
autorizada)

Servios de Utilidade Pblica R$ 0.00 -

Nmero de
Despesa Valor de Referncia
Subitem Custo Unitrio meses de -
Mensal? Total do Subitem
Execuo
gua e Esgoto R$ 0.00 SIM R$ 0.00 Corresponde ao valor total da conta de gua.

Energia Eltrica R$ 0.00 SIM R$ 0.00 Corresponde ao valor total da conta de energia eltrica.
Corresponde ao valor total da conta telefnica, incluindo
Telefonia (fixa e mvel) R$ 0.00 SIM R$ 0.00 mensagens, planos corporativos, ligaes para outras
operadoras, ligaes interurbanas e locais.
Internet R$ 0.00 SIM R$ 0.00 Corresponde aos gastos com internet a cabo.

Despesas Imobilirias R$ 0.00 -

Nmero de
Despesa Valor de Referncia
Subitem Custo Unitrio meses de -
Mensal? Total do Subitem
Execuo
Aluguel R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
Condomnio R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
IPTU - SOMENTE COM A AUTORIZAO DO ORDENADOR DE DESPESAS DO
R$ 0.00 R$ 0.00 -
CONCEDENTE
Seguro de Imveis R$ 0.00 R$ 0.00 -
Manuteno e Operacionalizao R$ 0.00 -
Nmero de
Despesa Valor de Referncia
Subitem Custo Unitrio meses de -
Mensal? Total do Subitem
Execuo

Inclui peas utilizadas para o conserto de equipamentos,

Material para Manuteno e Reparo - PROVISIONADO
bebedouro, freezer, maquinrios em geral, pintura, troca
de encanamento, compra e troca de acessrio,
instalao de pregos, pilhas, baterias, rdios e
R$ 0.00 NO - R$ 0.00 perifricos, pintura, peas hidrulicas e eltricas,
cimento, areia, brita, tijolo, material para anlises
laboratoriais e itens correlatos. No inclui material para a
ampliao de rea construda ou a instalao de novas
estruturas fsicas.

Servio prestado por profissional liberal ou empresa

especializada como manuteno de redes e
computadores, conserto de eletrodomstico ou
maquinrio em geral, manuteno de dispositivo de
segurana, cpia de chaves, reparo de fechauras,
Servios para para Manuteno e Reparo (incluindo 20% do INSS a ser retido pela
R$ 0.00 NO - R$ 0.00 manuteno de instalao hidrulica ou eltrica, servios
entidade no pagamento) - PROVISIONADO
de vidraaria, dedetizao, jardinagem, serralheiria,
carpintaria, servios de pedreiro ou de pintor,anlises
laboratoriais, fretes e carretos, entre outros. No inclui
servios para a ampliao de rea construda ou a
instalao de novas estruturas fsicas.

Somente dever ser provisionado valor se o

convenente utilizar veculos prprios ou cedidos
para a execuo do objeto do convnio. Inclui as
Material e Servio para manuteno de veculos - PROVISIONADO R$ 0.00 NO - R$ 0.00
peas, a mo-de-obra e lubrificante para manuteno
mecnica, auto eltrica, auto peas, acessrios,
lanternagem, pintura, entre outros.

Servio prestado por empresa especializada para

segurana do local onde ser realizado o servio e das
pessoas. Somente dever ser includo se no h
Servios de Segurana (Contratao de Empresas Especializadas) R$ 0.00 SIM R$ 0.00
profissionais do quadro de pessoal ou contratados
temporariamente para a realizao dessas
atividades.
 Servio prestado por empresa especializada para
conservao e limpeza do local onde ser realizado o
servio. Somente dever ser includo se no h
Servios de Conservao e Limpeza (Contratao de Empresas Especializadas) R$ 0.00 SIM R$ 0.00
profissionais do quadro de pessoal ou contratados
temporariamente para a realizao dessas
atividades.

Inclui eletrodomsticos, eletrnicos, mobilirio,

Aquisio de Material Permanente - SOMENTE COM A AUTORIZAO DO
R$ 0.00 NO R$ 0.00 computadores, impressoras, dentre outros eletrnicos
ORDENADOR DE DESPESAS DO CONCEDENTE
necessrios para o servio.

Despesas Administrativas R$ 0.00 -

Nmero de
Despesa Valor de Referncia
Subitem Custo Unitrio meses de -
Mensal? Total do Subitem
Execuo
Entrega de correspondncia e correios - PROVISIONADO - SOMENTE COM A Despesas com Correios para entregas de cartas, cartas
R$ 0.00 NO - R$ 0.00
AUTORIZAO DO ORDENADOR DE DESPESAS DO CONCEDENTE registradas, sedex e outros ou Motoboy.
Servios de reprografia PROVISIONADO - SOMENTE COM A AUTORIZAO DO Inclui gastos com cpias xerogrficas preto e brancas e
R$ 0.00 NO - R$ 0.00
ORDENADOR DE DESPESAS DO CONCEDENTE coloridas.
Cartrio - PROVISIONADO - SOMENTE COM A AUTORIZAO DO ORDENADOR Inclui gastos com autenticao e registro de atualizaes
R$ 0.00 NO - R$ 0.00
DE DESPESAS DO CONCEDENTE do estatuto e dos membros dos rgos gestores.

Inclui lpis, caneta, papel, tinta/toner para impressora,

Material de Escritrio e Informtica - PROVISIONADO R$ 0.00 NO - R$ 0.00
corretor ortogrfico, bobina de fax, entre outros.

Servios de Terceiros / Tcnico Especializado (Pessoa Fsica ou Jurdica) - DEMANDAS EVENTUAIS R$ 0.00 -

Nmero de
Custo Valor do Despesa Valor de Referncia
Subitem Quantidade meses de -
Unitrio Subitem Mensal? Total do Subitem
Execuo
Se for pessoa fsica, o valor deve incluir o percentual de
Assessoria Contbil - SOLICITAR A AUTORIZAO DO 20% do INSS a ser retido pelo convenente no
R$ 0.00 R$ 0.00 R$ 0.00
CONCEDENTE pagamento. O comprovante da reteno dever ser
apresentado na prestao de contas.
Se for pessoa fsica, o valor deve incluir o percentual de
Assessoria Jurdica - SOLICITAR A AUTORIZAO DO 20% do INSS a ser retido pelo convenente no
R$ 0.00 R$ 0.00 R$ 0.00
CONCEDENTE pagamento. O comprovante da reteno dever ser
apresentado na prestao de contas.
Assessoria de Comunicao (somente quando o
Se for pessoa fsica, o valor deve incluir o percentual de
convnio envolver a Informao, Divulgao e
20% do INSS a ser retido pelo convenente no
Mobilizao Social relacionada ao objeto e poltica R$ 0.00 R$ 0.00 R$ 0.00
pagamento. O comprovante da reteno dever ser
pblica) - SOLICITAR A AUTORIZAO DO
apresentado na prestao de contas.
CONCEDENTE
Se for pessoa fsica, o valor deve incluir o percentual de
Consultoria - SOLICITAR A AUTORIZAO DO 20% do INSS a ser retido pelo convenente no
R$ 0.00 R$ 0.00 R$ 0.00
CONCEDENTE pagamento. O comprovante da reteno dever ser
apresentado na prestao de contas.

Locomoo de Beneficiados e Deslocamentos relacionados DIRETAMENTE ao objeto R$ 0.00 -

Nmero de
Custo Valor do Despesa Valor de Referncia
Subitem Quantidade meses de -
Unitrio Subitem Mensal? Total do Subitem
Execuo

Somente dever ser preenchido valor se o convenente

Locao de Veculo (sem motorista) R$ 0.00 R$ 0.00 SIM R$ 0.00 no dispor de veculos prprios ou cedidos para a
execuo do objeto do convnio.

Somente dever ser preenchido valor se o convenente

no dispor de veculos prprios ou cedidos para a
execuo do objeto do convnio. Somente deve ser
Locao de Veculo (com motorista) R$ 0.00 R$ 0.00 SIM R$ 0.00
locado o veculo com o servio de motorista, se o
convenente no dispor de equipe prpria para realizar a
conduo do veculo.

Combustvel R$ 0.00 R$ 0.00 SIM R$ 0.00 Inclui gasolina comum, etanol (lcool), leo diesel, GNV.
IPVA/Seguro Obrigatrio/Licenciamento - SOMENTE
COM A AUTORIZAO DO ORDENADOR DE R$ 0.00 R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
DESPESAS DO CONCEDENTE

Seguro de Veculos - SOMENTE COM A AUTORIZAO

R$ 0.00 R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
DO ORDENADOR DE DESPESAS DO CONCEDENTE

Nmero de
Despesa Valor de Referncia
Subitem Custo Unitrio meses de -
Mensal? Total do Subitem
Execuo
Custo para o deslocamento de beneficirios que residem
em local distinto de onde executado o objeto. Somente
Vale transporte e Passagens (areas e terrestres) R$ 0.00 SIM R$ 0.00 dever ser preenchido valor se o convenente no dispor
de veculos prprios ou cedidos para a execuo do
objeto do convnio.

Locao de Equipamentos e Mquinas R$ 0.00 -

Nmero de
Custo Valor do Despesa Valor de Referncia
Subitem Quantidade meses de -
Unitrio Subitem Mensal? Total do Subitem
Execuo

Equipamento 1 R$ 0.00 R$ 0.00 R$ 0.00

Nomear os tipos de equipamentos que sero locados.
Equipamento 2 R$ 0.00 R$ 0.00 R$ 0.00
Alimentao R$ 0.00 Mantimento
Nmero de
Despesa Valor de Referncia
Subitem Custo Unitrio meses de -
Mensal? Total do Subitem
Execuo
Verduras R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
Legumes R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
Frutas R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
Carne de Aves R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
Carne Bovina R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
Carne Suna R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
Leite e derivados R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
Bebibas no alcolicas R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
Farinceos R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
Nmero de
Custo Valor do Despesa Valor de Referncia
Subitem Quantidade meses de -
Unitrio Subitem Mensal? Total do Subitem
Execuo
Fornecimento de Alimentao R$ 0.00 R$ 0.00 R$ 0.00
Gs de cozinha R$ 0.00 Gs utilizado na cozinha, podendo ser a granel.
Inclui sabonete, pasta de dente, shampoo, barbeador,
absorvente ntimo, entre outros. Inclui ainda material
Material de Higiene e Limpeza R$ 0.00 desinfetante, sabo, vassoura, rodo, pesticida, entre
outros.

Inclui colcho, lenol, fronha, travesseiro, toalha,

Artigos de Cama, Mesa e Banho - PROVISIONADO R$ 0.00 chinelo, entre outros.

Inclui somente bem de consumo (em caso de dvida,

Vasilhames, Utenslios de Cozinha e material de consumo domstico - PROVISIONADO R$ 0.00 acessar www.compras.mg.gov.br para verificar se item
de consumo ou permanente).

Remdios, material de tratamento dentrio, aviamento

Medicamento e material para gabinete mdico, odontolgico, medicamentos e exame em geral - PROVISIONADO R$ 0.00 para culos, exame toxicolgico, exames em geral, entre
outros.

Inclui livros, filmes, bolas, rede, jogos de tabuleiro, entre

Material para Atividades scio educativas, pedaggicas e esportivas - PROVISIONADO R$ 0.00 outros.

Uniforme e Vesturio R$ 0.00 Inclui uniforme e vesturio para os beneficirios.

Atividades de Laborterapia / Oficinas e cursos profissionalizantes para adolescentes R$ 0.00 -

Nmero de
Custo Valor do Despesa Valor de Referncia
Subitem Quantidade meses de -
Unitrio Subitem Mensal? Total do Subitem
Execuo
Despesas com tinta, adubo, madeira, cimento, areia,
Insumos R$ 0.00 R$ 0.00 SIM R$ 0.00 brita, linha, l, tecido, agulha, palito de picol, pano para
faixa, miangas, entre outros.

Inclui botas, luvas, culos de proteo, capa entre outros

Equipamentos de Proteo Individual R$ 0.00 R$ 0.00 NO - R$ 0.00
materiais necessrios atividade de laborterapia.

A DIVULGAO SOMENTE PODE TER CARTER

EDUCATIVO, INFORMATIVO OU DE ORIENTAO
Informao, Divulgao e Mobilizao Social R$ 0.00 SOCIAL. A divulgao deve ser relacionada
diretamente ao objeto e poltica publica relativa ao
convnio.

Nmero de
Despesa Valor de Referncia
Subitem Custo Unitrio meses de -
Mensal? Total do Subitem
Execuo
Produo da Arte para divulgao R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
Servios de Internet R$ 0.00 SIM R$ 0.00 Web Design, Hospedagem de Site, entre outros.
Servios de Registro/Produo Audiovisual R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
Inclui a impresso de cartazes, impresso de jornal,
Servios Grficos R$ 0.00 SIM R$ 0.00
banners, entre outros.
Inclui a impresso de cartazes, impresso de jornal,
Distribuio do material R$ 0.00 SIM R$ 0.00
banners, entre outros.

Participao de empregados e beneficirios em Cursos, Oficina Treinamentos, Reunies Plenrias, etc R$ 0.00 -

Nmero de
Despesa Valor de Referncia
Subitem Custo Unitrio meses de -
Mensal? Total do Subitem
Execuo
Aplica-se a legislao estadual especfica, em especial,
o Decreto n 45.618, de 9 de junho de 2011, quando
Passagens (areas e terrestres) R$ 0.00 SIM R$ 0.00
houver previso no plano de trabalho de despesas com
dirias de viagem, adiantamentos e passagens.
Aplica-se a legislao estadual especfica, em especial,
o Decreto n 45.618, de 9 de junho de 2011, quando
houver previso no plano de trabalho de despesas com
Taxi - PROVISIONADO R$ 0.00 SIM R$ 0.00 dirias de viagem, adiantamentos e passagens.
Deslocamente entre aeroporto/rodoviria e local de
hospedagem e do local de hospedagem ao local do
evento.

Lanche - PROVISIONADO R$ 0.00 NO R$ 0.00 Inclui as refeies durante os cursos e no deslocamento.

Nmero de
Custo Valor do Despesa Valor de Referncia
Subitem Quantidade meses de -
Unitrio Subitem Mensal? Total do Subitem
Execuo

Somente dever ser preenchido valor se o convenente

utilizar veculos prprios ou cedidos ou locados
Estacionamento R$ 0.00 R$ 0.00 SIM R$ 0.00 deslocamento aeroporto/rodoviria e local de
hospedagem e do local de hospedagem ao local do
evento.

Aplica-se a legislao estadual especfica, em especial,

o Decreto n 45.618, de 9 de junho de 2011, quando
houver previso no plano de trabalho de despesas com
Dirias - PROVISIONADO R$ 0.00 R$ 0.00 SIM R$ 0.00 dirias de viagem, adiantamentos e passagens. O
beneficirio da diria dever comprovar na prestao de
contas, por meio de nota fiscal, as depesas realizadas
com alimentao e hospedagem.

Somente dever ser preenchido valor se o convenente

Locao de Veculo (sem motorista) R$ 0.00 R$ 0.00 SIM R$ 0.00 no dispor de veculos prprios ou cedidos para o
deslocamento.

Somente dever ser preenchido valor se o convenente

no dispor de veculos prprios ou cedidos para a
execuo do deslocamento. Somente deve ser locado o
Locao de Veculo (com motorista) R$ 0.00 R$ 0.00 SIM R$ 0.00
veculo com o servio de motorista, se o convenente no
dispor de equipe prpria para realizar a conduo do
veculo.

Combustvel R$ 0.00 R$ 0.00 SIM R$ 0.00 Inclui gasolina comum, etanol (lcool), leo diesel, GNV.

NO PODER SER INCLUDO, CASO O PEDGIO

Pedgio - SOMENTE COM A AUTORIZAO DO
R$ 0.00 R$ 0.00 SIM R$ 0.00 ESTEJA EMBUTIDO NO VALOR DA PASSAGEM
ORDENADOR DE DESPESAS DO CONCEDENTE
TERRESTRE.

Realizao de Cursos e Treinamentos R$ 0.00 -

 Nmero de
Despesa Valor de Referncia
Subitem Custo Unitrio meses de -
Mensal? Total do Subitem
Execuo
Concepo do curso R$ 0.00 NO R$ 0.00 -
Aluguel do local R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -
Elaborao do Material R$ 0.00 NO R$ 0.00 -
Nmero de
Custo Valor do Despesa Valor de Referncia
Subitem Quantidade meses de -
Unitrio Subitem Mensal? Total do Subitem
Execuo
Servios Grficos R$ 0.00 R$ 0.00 NO R$ 0.00 -
Lanche R$ 0.00 R$ 0.00 SIM R$ 0.00 -

Copiar valor da Planilha de Detalhamento de Despesas

DESPESA TOTAL COM EMPREGADOS DO QUADRO DE PESSOAL R$ 0.00 de Pessoal.

Copiar valor da Planilha de Detalhamento de Despesas

DESPESA TOTAL CONTRATADOS TEMPORRIOS (microempresrio individual) - antigo Autnomo/RPA R$ 0.00 de Pessoal.

Copiar valor da Planilha de Detalhamento de Despesas

DESPESA TOTAL COM ESTAGIRIOS CONTRATADOS R$ 0.00 de Pessoal.

VALOR TOTAL DO SERVIO R$ 0.00 -

Assinatura do Representante Legal do Convenente:________________________________________________________ Local e Data: ____________________________________