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Tumores testiculares

Son un conjunto de neoplasias benignas o malignas que se desarrollan a partir del


componente estromal, epitelial o germinativo testicular.
Epidemiologia
Estas neoplasias son sumamente raras y actualmente se tienden a diagnosticar solo 9
casos confirmados por ao en los Estados Unidos y el 95% de estos son desarrollados a
partir de clulas germinativas.
Esta patologa es ms frecuente en caucsicos y el factor de riesgo ms importante es la
criptorquidia1, 50% de los pacientes que desarrollan tumores testiculares tienen
antecedentes de criptorquidia, y solo 2% de todos los casos tienden a ser bilaterales, por
esta misma razn hay que tener en cuenta que la gran mayora son de carcter maligno.
El seminoma es el tumor primario de clulas germinativas ms comn de presentacin
bilateral y el linfoma maligno es la causa ms comn secundaria de tumor testicular
bilateral.
Hay que destacar que si bien es cierto que no tenemos clara la gnesis de los tumores
testiculares es indiscutible su relacin con la criptorquidia, por lo tanto, el abordaje
orquidopexico2 es esencial ya que disminuye sustancialmente el riesgo de padecer
tumores testiculares. Sabemos desde la embriologa que los andrgenos participan en el
proceso de desarrollo y descenso testicular por lo que la ingesta de estrgenos en la
gestacin se ha asociado a la criptorquidia. Otros factores han sido relacionados al
desarrollo de la criptorquidia pero an no se han establecido como agentes causales.
Clasificacin
Es muy importante identificar el tipo de tumor, especialmente si es germinativo,
testicular ya que repercute directamente sobre el abordaje teraputico y en general se
distinguen dos grupos: seminoma y tumores clulas germinativas no seminomatosas.
Patologas testiculares

Patologa Porcentaje Caractersticas Caractersticas Subclasificacin


aparicin macroscpicas Microscpicas
Seminoma 35% Ndulos grises Hojas celulares de 1)clsico 85%
convergentes misma tonalidad y 2)anaplasico 5-
ncleo denso. 10%
3)espermatocitico
5-10%
Ca clulas 20% Nodulaciones Clulas gigantes 1)adulto

1 Teniendo en cuenta que la criptorquidia es una de la causas ms


frecuentes y bien descritas de neoplasias malignas testiculares.

2 Es una tcnica quirrgica urolgica que consiste en descender el testculo al


escroto y fijarlo al mismo
embrionarias grises Mitosis abundante 2)infantil o saco
Pleomorfismo vitelino
Aspecto glandular 3)productores AFP3
y embrioide con
necrosis

Teratomas 5% Quistes llenos Clulas varias Puede contener


de mucina etapas cualquier estructura
germinativas bien o mal
diferenciada
Coriocarcinoma Menos 1% Lesiones Sincitio y Sumamente
qusticas peq citotrofoblasto agresivos
identificables Con tendencia a
Ncleo vacuolado mesta
stasis va
hematgena
temprana
Tipos mixtos 40% Todo lo ant Todo lo ant Todo lo ant

Datos clnicos y diagnsticos


Signos y Sntomas
La sintomatologa clsica es evidencia de un agrandamiento unilateral o bilateral de los
testculos a expensas a una masa firme a la palpacin sin la presencia de dolor, suele ser
de forma gradual y el paciente refiere una sensacin de pesadez testicular, es importante
denotar que puede coexistir con un hidrocele, la maniobra de transiluminacion escrotal
permite diferencias y descartar. Es frecuente que al momento del diagnstico se hayan
establecido metstasis por lo cual no es raro encontrar sntomas adjuntos como:
dorsalgia (siendo el segundo sntoma ms comn), tos, disnea, osteodinia o sndrome de
la vena cava inferior4. Y solo el 10% de los pacientes son asintomticos, en estos casos
el acompaante sexual suele identificar el cambio inicialmente, en estos casos no es raro
encontrar masas metstasis retroperitoneales y deben evaluarse los ganglios centinelas
Datos de laboratorio
Pueden aparecer diversas afectaciones orgnicas desde hepticas hasta renales, pero las
ms especficas son las que se muestran a continuacin con sus respectivas
consideraciones dependiendo de la patologa:
HcG5 % AFP%
Seminoma 7 0
Teratoma 25 38

3 Alfafetoproteina es una protena producida por el feto normalmente, en


adultos es un marcador tumoral.

4 Se manifiesta inicialmente con edema miembros inferiores debido a la


compresin y estasis de la VC.
Teratocarcinoma 57 64
Embrionario 60 70
Coriocarcinoma 100 0
Imgenes
Inicialmente es perfectamente valorable con estudios ecogrficos para determinar si
pertenece al parnquima testicular o no, al mismo tiempo permite diferenciar entre
patologa epididimaria e hidrocele. Posteriormente se puede considerar el uso de
tomografa computarizada con fines de estadiaje del carcinoma y el uso de radiografa
de trax es controversial pero permite identificar metstasis pulmonares.
Diagnstico diferencial
Un cuarto de los diagnsticos de cncer testicular conllevan a demorar el tratamiento de
la patologa real o a un mtodo quirrgico no adecuado. Suele confundirse comnmente
con epididimitis u orquiepididimitis que pueden causar hipertrofia testicular de forma
crnica, estos tendrn historia inflamatoria, hallazgos inflamatorios y presencia de
dolor. Los hidroceles6 tambin son causantes de diagnsticos errneos pero con el
mtodo de transiluminacion escrotal se hace el diferencial fcilmente.
Tratamiento
Exploracin inguinal con pinzamiento cruzado del cordn testicular, si se verifica el
tumor testicular y no puede diferenciarse de cncer testicular debe realizarse una
orquiectomia radical seguido de radio y quimioterapia segn amerite el caso, siempre
evitando las biopsias abiertas y mtodos escrotales.
Cuidados y pronstico
Si se ha identificado cncer testicular debe evaluarse peridicamente al paciente
incluyendo determinaciones como AFP,HcG y puede incluirse LDH7. De la misma
forma estn indicadas radiogrficas de trax y abdominales para evaluar aparicin de
metstasis.
Su pronstico depende del estadiaje, pero en el caso del cncer testicular tendremos que
el ndice de supervivencia para un cncer etapa I es del 98% y etapa II 92-94% de los 5
prximos aos libres de cncer.
Existen distintas tumoraciones testiculares de clulas no germinales que tienen
tcnicamente el mismo abordaje y se consideran producto de Clulas de Leydig, Sertoli
y gonadoblastomas. Cabe destacar que las clulas de Leydig tienen caractersticas
especiales ya que su funcin es secretar andrgenos por lo tanto, cuando aparecen en
5 Gonadotropina corionica humana, una hormona secretada por el
sincitiotrofoblasto que mantiene la secrecin de gonadotropinas para
perpetuar la secrecin de hormonas que mantienen el embarazo viable.

6 Tener en cuenta que el 5-10% de los tumores testiculares coexisten con


hidroceles, debe evitarse la aspiracin inicial.

7 LDH: enzima lactato deshidrogenasa que puede aumentar en


tumoraciones testiculares, no es especifica de esta patologa.
edades tempranas el paciente presente virilizacin temprana y se deben redirigir las
analticas a esta parte mientras que en los gonadoblastomas se relacionan fuertemente
con disgenesia gonadal.

Disfuncin Sexual Masculina


Se define como la incapacidad de lograr o mantener una ereccin para tener un
desempeo sexual satisfactorio, normalmente afecta a hombres entre 40 y 70 aos. Se
deben incluir los trastornos asociados al acto sexual, disfuncin abarca tambin los
problemas de emisin, eyaculacin y orgasmo como ocurre en la eyaculacin precoz8,
9
retardada, retrgrada10 y anorgasmia11.
Clasificacin y patognesis
La asociacin internacional de investigacin sobre la impotencia12 creo un sistema que
abarca las etiologas ms comunes de la disfuncin sexual.
Los trastornos psicolgicos asociados pueden causar y agravar la disfuncin sexual,
an es motivo de especulacin por la poca comprensin que tenemos del trasfondo
fisiolgico de esta etiologa. Hoy en da se postula la idea de estar relacionada con
desequilibrios en neurotransmisores, carga simptica excesiva, inadecuada liberacin de
xido ntrico, inhibicin de la ereccin medular entre otros.
Hay una serie de trastornos neurognicos que conllevan a disfuncin sexual, se estima
que el 20% de las causas se deben a daos al plexo pudendo o nervios cavernosos13. Se
ha registrado relacin entre trastornos centrales como la demencia, Parkinson y ACV
como causas de disfuncin sexual.
Del mismo modo diversos trastornos hormonales como el hipogonadismo por tumores
hipotalmicos ya que las concentraciones elevadas de hormonas tiroideas, estrgenos y
prolactina pueden claramente disminuir la libido masculina.

8 Se define como la eyaculacin a estimulacin mnima.

9 Demora extrema del alcance del clmax sexual.

10 Se origina por incompetencia del cuello de la vejiga en el cual el semen


alcanza a la misma.

11 Incapacidad de alcanzar un orgasmo.

12 En la dcada de los 50 se crea que la razn principal era la psicgena,


hoy en da se sabe que comnmente es un trastorno mixto.

13 Es de inters saber que luego de cirugas prostticas y pelvianas puede


tomarse 24 meses o ms para recuperar la funcin erctil.
Probablemente la causa ms frecuente sean los trastornos arteriales, en enfermedades
vasculares crnicas como diabetes e hipertensin pueden conllevar a insuficiencia
arterial intrapeneana o extrapeneana que conllevan finalmente a disfuncin sexual y
relacionado a esto tenemos los trastornos cavernosos que inciden en la
vasculatura,irrigacin o directamente sobre los cuerpos cavernosos como sucede en la
enfermedad de Peyronie, envejecimiento, diabetes, alteraciones fibroelsticas y
afectaciones neurolgicas.
Algunos frmacos anti andrognicos14, antipsicticos, antidepresivos15, alfa
bloqueadores16 y otros menos comunes.
Anlisis de laboratorio
Son controvertidos pero de primera mano son esenciales determinaciones de
testosterona libre en la maana, hemoglobina glucosilada y la batera bsica analtica.
Se pueden realizar una serie de estudios directos en el pene para establecer el
diagnstico y abordaje, principalmente cuando es causado por trastornos cavernosos o
arteriales pero de inicio hay un abordaje conservador.
Tratamiento
El abordaje con la pareja es esencial, una historia clnica y examen fsico determinan el
curso del tratamiento, existe el farmacolgico que incluyen frmacos que facilitan la
ereccin por va vascular directa, la mayora son vasodilatadores como los anlogos de
prostaglandinas e inhibidores de la fosfodiesterasa V y que varan en su administracin,
desde va intrapeneana directa a va oral respectivamente. De la misma forma el
abordaje psicolgico es tan importante como el farmacolgico por los problemas
asociados y a largo plazo pueden incluso convertirse en una causa de disfuncin sexual
aun cuando el problema orgnico ya fue resuelto. En otros casos se opta por ciruga en
caso de que la etiologa sea vasooclusiva, se reserva para hombres sanos menores de 55
aos, puede tener un enfoque arterial o venoso, por otra parte existe actualmente la
utilizacin de prtesis peneanas, excelentes para aquellos casos en que los dispositivos
hidrulicos permiten una ereccin eficaz y la satisfaccin de los pacientes ronda de 85-
90%.

14 Como la espironolactona, finasteride

15 Los inhibidores de la re captacin de serotonina causan disfuncin sexual


en el 50% de los pacientes que consumen el frmaco.

16 Pueden causar eyaculacin retrograda, como tansulonsin,


terazosina,doxazosina.
Introduccin

El siguiente escrito fue basado luego de una revisin extensiva de los tumores
testiculares y la disfuncin sexual masculina, tiene como objetivo facilitar los
conocimientos asociados en cuando a identificacin, abordaje y manejo junto con las
consideraciones especficas de cada entidad clnica para que el lector integre los
conocimientos necesarios para el abordaje sistemtico de cada patologa facilitando la
obtencin de habilidades prcticas.
La razn primordial de este humilde documento es fomentar las buenas practicas basada
en evidencia, emprender un enfoque crtico y adecuado para cualquier practicante de la
salud en su virtud y capacidad de identificar a tiempo ambas patologas a tratar, en el
caso de los tumores testiculares el tiempo y deteccin precoz es sumamente importante
porque terminar que el paciente tenga un 98% de supervivencia a 5 aos en caso de
deteccin de un cncer testicular oportuno y, como es de esperar, el porcentaje
disminuir paulatinamente. Veremos tambin que el 25% de las fallas diagnosticas
relacionadas a los tumores testiculares es por obviar pruebas semiolgicas que no
requieren habilidades o instrumentacin especializada, es importante tambin
determinar la patologa en el diagnostico presunto para dirigir las pruebas diagnsticas y
evitar costes innecesario.
Abordar un tema como la disfuncin sexual es de suma importancia, si bien podramos
pensar que su trascendencia no es grande en el aspecto medico pero si lo es desde el
punto de vista psiquitrico y de que parte de los criterios de abordaje patolgico de
algunas patologas son basados en lo que siente el paciente, como es en el caso del
varicocele, y supuesto que la mayor repercusin es sexual y reproductiva sus
consecuencias psicolgicas pueden ser devastadoras, un abordaje integral debe ser
proporcionado sin descuidar la ayuda psicolgica.
Conclusin

Como hemos podido apreciar con el escrito anterior, tenemos una dualidad patologa,
por una parte tenemos los tumores testiculares que son relativamente raros de fcil
diagnostico si se toman en cuenta las pautas mencionadas aun con la cantidad de
diferenciales importantes que tiene y por otro lado tenemos la disfuncin sexual que es
relativamente comn y de valoracin fcil pero de abordaje complejo por el componente
psicolgico asociado, en mayor o menor medida ambas convergen en el desenlace
mortal que pueden tener ambas por lo que el conocimiento pleno de ambas es
imperativo. El propsito del presente es un resumen que permite tener un acercamiento
ms a meno a nosotros, los futuros mdicos generales del pas, para tener en mente las
patologas, ideas de abordaje inicial y poder efectivamente requerir de forma selectiva la
intervencin de un especialista, los costes mdicos en nuestro pas son de tales
magnitudes principalmente por los costos acarreados por la falta de direccin del
sistema de salud, referimientos no necesarios y estudios mal indicados principalmente,
por lo que es esencial tener la capacidad de establecer un diagnstico certero, en caso de
patologas como cncer testicular, que si bien es cierto es difcil de detectar por el
paciente, por un personal de salud con estos datos suministrados, no debera representar
ningn reto llegar al diagnstico ms an que es una de las patologas que nos permite
hacer diferenciales en el momento con nuestras manos y pocos tems de uso comn.
Esta lectura tambin nos plantea la necesidad de iniciar con la promocin en salud de
estas patologas, de iniciar con las comunidades a incentivar el chequeo masculino
peridico y ahorrar tiempo y recursos valiosos, es importante promocionar lo necesario
para que las personas sepan que la disfuncin sexual tiene un abordaje urolgico, evitar
el uso indiscriminado de pastillas que aumentan la potencia sexual sin la debida
indicacin ya que en algunas causas, especialmente las vasooclusivas, arteriales y
cavernosas su uso es delicado, ms aun, teniendo en cuenta que en las edades que se
presenta la disfuncin sexual hay una tendencia a coexistir una patologa cardiovascular
de base que podra acarrear efectos indeseados e incensarios con secuelas permanentes.

Bibliografa

Mcaninch, J y Tom, L. 2014. Urologa General.Lange, Mcgraw-Hill.Mexico


DF.Ed18.ISBN- 9786071509789. pg. 596-616 y pg. 380-393.
Presentacion