Modulacin de la respuesta inmune frente

a infecciones: Vacunacin

Departamento de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa.

Inmunologa. Faculta de Medicina, UBA.

Autores:
Dra Mercedes Cabrini. Docente de Inmunologa. Mdica infectloga. Hospital Fernndez.
Subdirectora de la Carrera de Mdico Especialista en Infectologa. Hospital Fernndez. CABA.
Sofa Stover. Docente de Inmunologa. Fac. Medicina. UBA. Residente de Infectologa.
Hospital Fernndez. CABA.
Mercedes Lincuez. Docente de Inmunologa. Estudiante de Medicina. UBA.
Valeria Ochoa. Docente de Inmunologa. Estudiante de Medicina. UBA.
Nicols Pablo Schain. Docente de Inmunologa. Mdico. UBA.

-2017-
1
INDICE

Introduccin .................................................................................................................................... 3
Breve resea histrica sobre el origen de las vacunas .................................................................... 4
Clasificacin de las vacunas ........................................................................................................... 5
Vacunas atenuadas ...................................................................................................................... 6
Vacunas inactivadas .................................................................................................................... 8
Vacunas fraccionadas .............................................................................................................. 8
Nuevas estrategias de inmunizacin: desarrollo de vacunas por ingeniera gentica .................. 10
Vacuna Hepatitis B.................................................................................................................... 10
Vacuna HPV (Virus Papiloma Humano) .................................................................................. 11
Vacunas an en desarrollo: ....................................................................................................... 12
Vas de administracin .................................................................................................................. 13
Diferencias en la respuesta inmune segn la va ....................................................................... 14
Composicin de las vacunas ......................................................................................................... 15
Lquido de suspensin ............................................................................................................... 15
Excipientes ................................................................................................................................ 15
Adyuvantes ................................................................................................................................ 16
Clasificacin segn mecanismo de accin de los adyuvantes ............................................... 17
Clasificacin segn caractersticas fisicoqumicas de los adyuvantes .................................. 18
Caractersticas de las vacunas ....................................................................................................... 19
Relacin costo/beneficio ........................................................................................................... 20
Vacunas y su impacto en salud pblica ........................................................................................ 21
El camino de la erradicacin ..................................................................................................... 22
Obstculos en aplicacin de programas de vacunacin ................................................................ 23
Carcter obligatorio de la vacunacin ....................................................................................... 24
Motivaciones de los individuos que se oponen a la vacunacin ............................................... 25
Impacto de la no vacunacin individual en la comunidad ........................................................ 25
Inmunizacin y su gran impacto desarrollo humano .................................................................... 26
Conclusiones y perspectivas ......................................................................................................... 29
Glosario ......................................................................................................................................... 29
Bibliografa ................................................................................................................................... 32

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Introduccin

Las enfermedades infecciosas son una de las principales causas de morbi-mortalidad a nivel
mundial. Hay dos medidas que han tenido gran impacto en la salud pblica modificando en el
curso evolutivo de las enfermedades infecciosas: las medidas de saneamiento y la
implementacin de vacunas a nivel mundial.

Las prcticas realizadas con el objetivo de modular la respuesta inmune frente a infecciones
datan desde el siglo XVI, mucho tiempo antes incluso del desarrollo de la teora microbiana
como etiologa de las enfermedades infecciosas establecida por Louis Pasteur (1822-1895).
El trmino vacunacin se origina a partir del trabajo de Edward Jenner (1749-1823) sobre
variolae vaccinae (viruela de la vaca) mediante el cual logr inmunizar contra la viruela humana
utilizando la viruela bovina.

El avance en el campo de la biologa, inmunologa y biotecnologa ha permitido superar el

empirismo inicial que domin el desarrollo de las vacunas, logrando en la actualidad vacunas
ms eficaces, seguras y con una base cientfica racional en su desarrollo.

Entendemos por vacunacin a la induccin deliberada de la respuesta inmune que implica una
exposicin antignica que induce una respuesta inmune activa con el objetivo de conferir
proteccin total o parcial para ese agente inmunizante. (Fig 1)

Fig 1. Generacin de respuesta inmune activa en forma natural (infeccin) o artificial

(vacunacin). Respuesta inmune pasiva generada en forma natural (transferencia de anticuerpos
de madre a hijo) o artificialmente (administracin de gammaglobulinas).

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Breve resea histrica sobre el origen de las vacunas

La viruela fue, desde tiempos remotos, una enfermedad que generaba epidemias en todo el
mundo causando graves secuelas como ceguera y deformaciones, y cifras de mortalidad que
alcanzaban un 20-30% de los afectados. Era de conocimiento popular que en el mundo, nadie
tiene verdaderamente esa enfermedad dos veces en la vida. Hoy conocemos ste fenmeno
como memoria inmunolgica y es el fundamento de la vacunacin.

En 1774, antes de que se conocieran los estudios de Edward Jenner, el padre de la vacunacin,
ocurri un curioso caso que permaneci silente y hoy podra considerarse la primera vacuna.
Benjamin Jesty, un granjero ingls, supo que dos mujeres que trabajaban ordeando sus vacas
cuidaban familiares con viruela sin riesgo de contraerla, ellas argumentaban que haber padecido
la viruela de origen vacuno las protega de la enfermedad. Entonces Jesty hizo que su mujer y sus
hijos tomaran contacto con el material de las ubres de una vaca infectada con viruela vacuna,
esperando protegerlos contra la fatal enfermedad. Aos despus, a causa del avecinamiento de
una epidemia de viruela, un mdico de la regin practic la variolacin en los nios del pueblo,
incluidos los hijos de Benjamin J. Este mtodo, antecesor de la vacunacin, era practicado ya en
el Imperio Chino durante el siglo XVI, y consista en inocular el virus de la viruela humana
(extrado de una pstula o costra de un enfermo) por va cutnea al sujeto a inmunizar. En la
mayora de los casos generaba solo una enfermedad de mediana gravedad y confera proteccin.
A diferencia de los otros nios variolados, los de la familia Jesty no presentaron sntoma alguno.

Edward Jenner no conoca esta historia, pero era de conocimiento popular el fenmeno de
proteccin contra la viruela que se daba en las ordeadoras, y decidi estudiarlo. Con una fuerte
conviccin de poder combatir la terrible enfermedad, en 1796, inocul a un nio (James Phipps)
el material de una pstula de la mano de una mujer infectada por viruela vacuna y, dos meses
despus, le inocul el material de una pstula de viruela humana. James, al igual que los hijos de
Jesty, no present ningn sntoma. Su investigacin fue un hito de la medicina basada en la
evidencia y su trabajo confirm su hiptesis mediante la utilizacin del mtodo cientfico que
permiti sentar las bases que luego serviran para los desarrollos cientficos de Louis Pasteur en
la creacin de la vacuna atenuada contra la rabia.

En 1885, habiendo vacunado con xito numerosos perros, acudieron a Pasteur dos muchachos
mordidos por perros rabiosos, prcticamente condenados por la fatal enfermedad. Sin mucho que
perder, los vacun con xito y sobrevivieron. Este hecho marc el nacimiento de las vacunas
atenuadas: ms seguras, sin necesidad del pasaje de material de persona a persona (o vaca-
persona, como en la viruela) ni riesgo de transmisin de otras enfermedades, y con alta eficacia.

Tanto Jenner como Pasteur tuvieron oposicin de gran parte de la sociedad, justificando que la
vacunacin interfera con los planes divinos o que era ms riesgosa que no vacunarse. Hasta el
da de hoy, hay sectores que se oponen a la vacunacin, y es una de las causas, junto con las
limitaciones de recursos, de la falta de erradicacin de ciertas enfermedades inmunoprevenibles.

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 Lo que hace al virus de la viruela vacuna tan Insto a Uds. a interesarse en los sagrados
extremadamente singular es que la persona que ha sido dominios de los laboratorios, que son los templos
infectada est para siempre segura de la infeccin por del futuro. All es donde la humanidad crecer y se
el virus de la viruela humana (1798, Edward Jenner) fortalecer. (1822-1895, Louis Pasteur)

Clasificacin de las vacunas

La gran mayora de las vacunas disponibles son obtenidas a partir de los agentes infecciosos
contra los cuales est dirigida o por medio de la produccin de alguno de sus componentes
microbianos.
Existen diferentes formas de clasificarlas (Tabla 1):

Segn su naturaleza microbiolgica: vacunas virales o bacterianas.

Segn su composicin: vacunas atenuadas e inactivadas. Estas a su vez pueden ser
divididas segn posean el microorganismo entero o fracciones del mismo.

La utilizacin de metodologa basada en ingeniera gentica ha permitido expandir el campo de

desarrollo de vacunas tanto en la produccin antignica como en medios de vehiculizacin como
por ejemplo para vacuna Hepatitis B, vacuna HPV (Virus Papiloma Humano) y vacuna
recombinante contra el virus influenza.

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 Tabla 1. Clasificacin de las vacunas

Vacunas atenuadas

Las vacunas atenuadas son aquellas elaboradas con el microorganismo vivo causante de la
enfermedad, modificado mediante tcnicas de laboratorio que atenan los mecanismos o factores
fundamentales de su virulencia, conservando la capacidad de imitar la infeccin obtenida
naturalmente, sin causar enfermedad o solo una forma muy leve de ella.

Generalmente, requieren menos dosis para alcanzar una respuesta inmune adecuada. Esta
efectividad est dada por la actividad sinrgica con los RRP (receptores de reconocimiento de
patrones), su capacidad de replicacin y la persistencia prolongada de los antgenos, que
confieren a la vacuna mayores niveles de inmunogenicidad. La inmunidad inducida por las
vacunas atenuadas incluye tanto una respuesta celular como humoral.

Las vacunas atenuadas administradas por va parenteral, inducen una respuesta humoral mediada
principalmente por la produccin de IgG srica (la respuesta ms frecuente inducida por
vacunas), que limita la replicacin, y evita el desarrollo de la enfermedad. Cuando estas vacunas
son administradas por va oral o intranasal, inducen una respuesta humoral con produccin de
IgA secretoria, particularmente til para la neutralizacin del patgeno en la luz de la mucosa por
la que ingresa. Ejemplo de stas son las vacunas atenuadas contra Rotavirus, Poliovirus va oral e
Influenza intranasal.

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Tambin pueden inducir una respuesta celular necesaria, por ejemplo, en el caso de la vacuna
contra M. tuberculosis (BCG) que requiere la produccin de linfocitos (Th1), activacin de
macrfagos y la consiguiente formacin del granuloma, que contiene la infeccin evitando las
formas clnicas ms graves de la enfermedad.

Otra ventaja que presentan estas vacunas es el requerimiento de menor cantidad de dosis que
permitan alcanzar una respuesta inmune adecuada.

Los mtodos clsicos de atenuacin se basan bsicamente en pasajes sucesivos de los preparados
en diversos medios de cultivo. Algunos de los sistemas ms utilizados para la elaboracin de
estas vacunas son:

Utilizacin de cepas virulentas en animales pero avirulentas para el hombre.

Pasajes sucesivos en medios de cultivo (bacterias) o sistemas celulares (virus) utilizado
por ejemplo para la BCG o la triple viral (SRP), respectivamente.
Utilizacin de medios de cultivo con condiciones ambientales modificadas:
Termosensibles o adaptados al fro (variedades cold adapter) por ejemplo el virus de la
gripe para vacuna atenuada de aplicacin nasal. Estos microorganismos replicarn
libremente en las vas respiratorias superiores las cuales se encuentran a ms bajas
temperatura (32-34 C), sin embargo estn imposibilitados de replicar en la vas areas
inferiores las cuales se encuentran a temperaturas un poco ms elevadas (37 C) no
desarrollando asi enfermedad (esta vacuna no est disponible en Argentina).
Recombinacin de genomas, mediante la coinfeccin de dos virus con genomas
diferentes en cultivos celulares, generalmente un virus animal no patgeno con otro que
contiene los genes deseados que codifican el antgeno inmunizante. Por ejemplo, en la
vacuna rotavirus.

Una de las desventajas que presentan las vacunas con microorganismos vivos atenuados es la
posibilidad de que los mismos, al replicar en el individuo vacunado, muten su genoma y
reviertan hacia formas virulentas con el consecuente desarrollo de la enfermedad y/o sus
complicaciones. Esta posibilidad adquiere particular relevancia en pacientes
inmunocomprometidos debido a su incapacidad de controlar eficazmente la replicacin del
agente vacunal.

El uso de vacunas atenuadas en individuos con algn grado de compromiso de su sistema

inmune requiere determinados lineamientos y especial cuidado, representando sta una
importante limitacin en su uso. Los huspedes inmunocomprometidos, ya sea de forma primaria
o secundaria a otras patologas o a su tratamiento (p. ej. uso de corticoides en altas dosis y de
forma prolongada o quimioterapia) no deben recibir vacunas con microorganismos vivos
atenuados como indicacin general, si bien debe evaluarse la indicacin de cada vacuna y en
cada paciente en particular.

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Vacunas inactivadas

Estas vacunas estn compuestas por microorganismos muertos/inactivados mediante mtodos

qumicos como formalina, fenol y betapropiolactona, por calor o radiacin. Las mismas pueden
incluir microorganismos enteros, o subunidades o fracciones de los mismos.
Son ventajosas respecto de las anteriores, ya que estos microorganismos pierden la capacidad de
replicar y por ende de producir enfermedad en el individuo vacunado o transmitirse a otra
persona, sin embargo, al conservar su constitucin antignica les permite inducir una respuesta
inmune. La eliminacin de su patogenicidad hace a estas vacunas mucho ms seguras para la
inmunizacin, pudiendo ser aplicadas sin riesgo en individuos inmunocomprometidos.

En comparacin con las vacunas atenuadas son menos inmunognicas, desencadenan una
respuesta fundamentalmente humoral y requieren de mltiples dosis y/o refuerzos para alcanzar
niveles protectores duraderos de anticuerpos, adems del uso de adyuvantes. Son vacunas mucho
ms estables y pueden almacenarse y transportarse mediante liofilizacin.

Segn su constitucin antignica podemos clasificarlas de la siguiente manera:

Vacunas con microorganismos enteros: Las mismas consisten del microorganismo

completo. Implican la administracin de una gran cantidad de antgenos, incluyendo
muchos que no participan en la respuesta protectora del husped. Ello, puede interferir
con la respuesta frente a antgenos protectores o llevar a la generacin de reacciones de
hipersensibilidad, locales o generalizadas.
Un ejemplo de este tipo de vacunas sera la vacuna celular que se utiliza contra
Bordetella pertussis, incluida en la DTPw (Difteria-Tetanos-Pertusis w de whole-entero),
que es el patgeno que ocasiona la tos convulsa.

Vacunas fraccionadas: Luego de la identificacin del antgeno que acta como principal
determinante inmunognico se elaboran preparaciones purificadas o se producen de
forma sinttica. Se caracterizan por presentar menor reactogenicidad con respecto a las
anteriores, consecuente a la eliminacin de componentes no deseados presentes en el
microorganismo entero. Un ejemplo es la vacuna contra Bordetella pertussi acelular
incluida en la DTPa (Difteria-Tetanos-Pertusis acelular). Las vacunas fraccionadas
pueden estar compuestas por diferentes subunidades, toxoides o polisacridos capsulares.

Vacunas fraccionadas

o Vacunas de subunidades: Utilizan slo una parte del patgeno de inters para provocar
una respuesta por parte del sistema inmune. Algunos ejemplos pueden ser la vacuna que
se utiliza contra B. pertussis (acelular), Influenza y virus hepatitis B.

o Vacunas con toxoides: Algunas enfermedades no son causadas directamente por el

patgeno en s mismo, sino por la toxina que producen. Un ejemplo de ello es el ttanos o

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 la difteria. Para proteger contra estas enfermedades, es til montar una respuesta de
anticuerpos neutralizantes contra la toxina. Ello se logra administrando un toxoide, es
decir, una toxina inactivada o detoxificada pero que mantiene su inmunogenicidad. Estas
vacunas no suelen ser muy inmunognicas por lo que requieren el uso de adyuvantes y la
aplicacin de mltiples dosis. Los adyuvantes son sustancias que potencian la
inmunogenicidad de las vacunas por distintos mecanismos, como se explicar luego.

o Vacunas polisacridas: Mltiples patgenos poseen como componente fundamental de

su superficie una cpsula polisacrida. La generacin de anticuerpos dirigidos contra
stos resulta en una respuesta protectora y eficaz frente a la infeccin. Este tipo de
vacunas se subclasifican en dos grupos segn su composicin:

Vacunas de polisacridos puros: Poseen epitopes repetitivos que pueden activar

a linfocitos B a travs del entrecruzamiento de sus BCRs. La respuesta inducida
ser T-independiente y no generar incremento de la afinidad de los anticuerpos
ni memoria inmunolgica. Para este tipo de respuesta son esenciales los linfocitos
B1 y BZM, que producen anticuerpos polirreactivos y de baja afinidad. Estos
tipos celulares completan su maduracin aproximadamente a los 2 aos de vida.
Por ello, estas vacunas no suelen ser aplicadas en nios menores de dos aos,
aunque se contemplan excepciones. Podemos citar como ejemplos a las vacunas
polisacridas contra el neumococo o contra el meningococo.

Vacunas Conjugadas: Son de particular importancia en los nios menores a 2

aos, que tienen inmaduros los mecanismos que subyacen a la respuesta T-
independiente, o en pacientes inmunocomprometidos. Estn compuestas por
polisacridos asociados a un antgeno proteico que funciona como transportador o
carrier. El carrier proteico permitir la induccin de una respuesta T-dependiente
con la cooperacin T-B necesaria para la activacin de linfocitos B2 y produccin
de clulas B de memoria, switch isotipico y maduracin de la afinidad de los
anticuerpos. Ello permitir generar plasmocitos de vida media larga y anticuerpos
con alta afinidad dirigidos contra los polisacridos capsulares. (Fig 2)

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 Fig. 2. Respuesta antgeno T- independiente (a) y respuesta T-dependiente (b).

Nuevas estrategias de inmunizacin: desarrollo de vacunas por

ingeniera gentica

En los ltimos aos se han aplicado nuevas estrategias para la produccin antignica o
vehiculizaran de los antgenos en el desarrollo de vacunas. Estas propuestas surgen a raz del
avance en las tcnicas de ingeniera gentica y del mayor conocimiento sobre el funcionamiento
del sistema inmune. Algunas de ellas ya han sido aprobadas y son de amplia utilizacin, como la
produccin del antgeno se superficie del virus de Hepatitis B para el desarrollo de esta vacuna,
o el desarrollo de las virus like particles (VLPs) para la vacuna de HPV (Virus Papiloma
Humano).

El trmino vehiculizacin se refiere a las posibles formas de lograr que un antgeno llegue al
destino deseado como puede ser el interior celular. La utilizacin de vehculos pretende
mejorar la respuesta inmunitaria contra el patgeno de inters, incorporando al antgeno a
compartimientos celulares en los que se encuentra en el transcurso de una infeccin por el
patgeno, evitando de este modo los riesgos que conllevara administrar un agente replicativo.

Vacuna Hepatitis B

La vacuna recombinante de hepatitis B se produce a partir de una suspensin estril del antgeno
de superficie viral (HBsAg) que forma parte de la cpside viral y se produce en levaduras de

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Saccharomyces cerevisiae. El gen que codifica este antgeno es insertado mediante un plsmido
dentro de la levadura que la produce. Una vez sintetizado, el antgeno es liberado al medio
extracelular al producirse la lisis celular. y es purificado del sobrenadante (Fig. 3). Para conferir
adecuada inmunogenicidad estas vacunas requieren de adyuvantes.

Fig. 3. Produccin de vacuna hepatitis B recombinante.

Vacuna HPV (Virus Papiloma Humano)

El desarrollo de esta vacuna se basa en la generacin de VLPs (Viral Like Particles o

pseudoviriones) formadas por el ensamblaje de protenas de la cpside viral sin contener material
gentico en su interior, lo que las hace no replicativas y por lo tanto no infectivas. El HPV es un
virus con potencial oncognico por lo que una vacuna atenuada o inactivada del virus entero
podra asociarse a riesgo oncognico.

Los genes que codifican para la protena de superficie L1 de HPV son introducidos mediante
plsmidos en sistemas de levaduras o baculovirus para su produccin (Fig. 4), estas protenas
tienen la propiedad de inducir su autoensamblado formando as la estructura simil viral. En
comparacin con las vacunas inactivadas fraccionadas, explicadas anteriormente, su
conformacin por epitopes repetitivos, su tamao y geometra que se asemeja al virus real le
otorgan a la vacuna mayor inmunogenicidad. La produccin de las VLPs con protena de
superficie L1 del HPV confieren similitud antignica con la cpside viral y tambin da la
posibilidad de ser internalizadas, procesadas por clulas presentadoras de antgenos y de activar
linfocitos T (CD4 y CD8), induciendo una adecuada inmunidad celular. Este tipo de vacunas
tambin genera una potente respuesta humoral con la produccin de anticuerpos neutralizantes
que previenen la infeccin por HPV.

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Una limitacin en el uso de esta metodologa es el nmero de antgenos contra los cuales se
desea inmunizar, ya que los mismos deben ser introducidos dentro de un plsmido y su
capacidad es limitada. Otra desventaja es el alto costo de su produccin.

Fig. 4. Produccin de VLPs en sistema de levaduras.

Vacunas an en desarrollo:

Vacunas atenuadas mediante modificacin gentica (tecnologa de gentica reversa):

Requieren de la identificacin de las zonas que codifican para los factores de virulencia,
para luego ser modificadas o delecionadas para que pierdan su virulencia.

Vacunas de pptidos sintticos: Involucran la sntesis de pptidos a partir de la

informacin de la secuencia de la protena que codifica a los antgenos ms relevantes. La
gran desventaja de esta tcnica es que los pptidos generados tiene una estructura lineal y
no tridimensional como habitualmente se encuentran en su forma natural, lo que dificulta
su reconocimiento y hace a estas vacunas menos inmunognicas.

Vacunas anti-idiotipo: Involucran la administracin de anticuerpos que reproducen la

morfologa del antgeno con el que se desea inmunizar.

Vacunas de ADN desnudo: consisten en la administracin del plsmido de ADN que

codifica el gen de inters y un promotor que permite su expresin en la clula blanco.
Este tipo de vacunas no generan una vigorosa respuesta inmune y tiene otra desventaja
que es el potencial desarrollo de respuestas autoinmunes si hay reaccin contra el ADN

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 directamente. La transfeccin in vivo de clulas es an un proceso ineficiente lo que
limita su aplicacin.

Vacunas con vectores virales o bacterianos vivos: permiten la vehiculizacion de

material gentico al interior celular permitiendo generar una adecuada respuesta tanto
humoral como celular. La gran desventaja de esta tcnica es la generacin de anticuerpos
neutralizantes contra el vector que puede afectar la respuesta inmune ante nueva
vacunacin con el mismo vector ya que el mismo es neutralizado por anticuerpos pre-
existentes.

Vas de administracin

Al igual que para muchos frmacos, existen varias vas de administracin posible para las
vacunas. La eleccin de la va est determinada por varios factores, entre los que se incluyen la
composicin de la vacuna (ver ms adelante), el tipo de respuesta esperada y los posibles efectos
adversos que puede traer la aplicacin.

En forma prctica, podemos clasificar a las vas en oral y parenteral. A su vez, esta ltima se
puede subclasificar en intradrmica, subcutnea e intramuscular.

Va oral

Consiste en la aplicacin de la vacuna, en forma de gotas, en la cavidad oral para su deglucin.

Dado que los antgenos administrados por esta va deben resistir los mecanismos innatos de la
va digestiva y superar los mecanismos de tolerancia oral, las vacunas licenciadas hasta el
presente para ser administradas por esta va, son a microorganismo vivo atenuado. Ello permite
su replicacin en ciertas mucosas y, como ya se mencion, hace a estas vacunas inmunognicas,
pero a su vez conlleva la desventaja de una posible reversin a la virulencia de la cepa salvaje.
Algunas de las vacunas que se aplican por esta va son la vacuna antipoliomieltica oral (OPV), o
Sabn, y la vacuna de rotavirus.

Va nasal

La va nasal aplicada mediante aerosol, usada en una de las vacunas licenciadas para Influenza
en EEUU, es otra va de administracin posible, que permite generar inmunidad en el sitio que es
puerta de entrada del virus. No obstante esto, el CDC (Centro de Control de Infecciones de
EEUU) ha determinado que no existe diferencia en la proteccin conferida respecto de la vacuna
parenteral. En Argentina ninguna vacuna licenciada se administra por esta va.

Va intradrmica

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Esta va utiliza una aguja para aplicar la vacuna en la dermis, el tejido conectivo de la piel. Este
tipo de administracin no puede usarse en vacunas que posean hidrxido o fosfato de aluminio
como adyuvantes, ya que genera importante inflamacin local con riesgo de lesiones como
granulomas y/o necrosis cutnea. En nuestro pas la nica vacuna que se administra por esta va
es la BCG.

Va subcutnea

Es aquella en la que la inyeccin de la vacuna se realiza en el tejido celular subcutneo, o

hipodermis; es decir, en un sitio ms profundo que la anterior. Al igual que la intradrmica, esta
va tampoco permite la aplicacin de hidrxido o fosfato de aluminio. Por esta va se administran
la triple viral y la vacuna de la varicela.

Va intramuscular

Consiste en la aplicacin de la vacuna en la regin muscular, ya sea deltoidea o cuadricipital

lateral. Es la forma de aplicacin ms profunda y permite el uso de adyuvantes a base de sales de
aluminio. Es la va elegida para la aplicacin de la mayora de las vacunas que estn actualmente
en el calendario.

Diferencias en la respuesta inmune segn la va

Como mencionamos previamente, una de las variables a tener en cuenta al evaluar la va de

administracin a utilizar al disear una nueva vacuna, es el tipo de respuesta inmune que se
desea evocar. Si bien la respuesta vara segn el antgeno, en lneas generales la administracin
oral de las vacunas, con la subsiguiente activacin de linfocitos T y B en los sitios inductivos del
GALT produce una mayor proporcin de IgA en comparacin con la administracin parenteral,
generalmente intramuscular, en la que predomina la IgG. Por otra parte, la va oral imprime un
patrn de homing en los linfocitos que los lleva a extravasarse en la mucosa gastrointestinal
(medido como porcentaje de clulas que expresan la integrina 47). Este tipo de respuesta es
preferida para prevenir las infecciones cuya ruta de entrada es la digestiva (como por ejemplo la
poliomielitis, el clera o rotavirus). Adems, debido a que existe replicacin y eliminacin de
microorganismos por va fecal, se da el fenmeno de inmunizacin del entorno con efecto
rebao. Es decir, los contactos del paciente vacunado entran en contacto con el microorganismo
atenuado y desarrollan una respuesta similar al paciente, permitiendo ampliar el rango de
personas protegidas.

Si en el entorno del paciente existe una persona inmunocomprometida, cabe la posibilidad de que
esta ltima desarrolle la enfermedad, por eso es de buena prctica interrogar sobre posible
inmunocompromiso tanto en el individuo que ser vacunando como en los convivientes del
mismo.

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La va intramuscular es la ms utilizada y tiene la particularidad de que los antgenos son
depositados en un tejido altamente vascularizado, pero a diferencia de la va intradrmica o
subcutnea, es un sitio ms pobre en clula presentadora de antgenos profesionales. Es por esto
que es fundamental el uso de adyuvantes para lograr una adecuada respuesta inflamatoria local y
permitir el depsito y liberacin lenta del antgeno para lograr una adecuada respuesta inmune a
la vacuna.

Composicin de las vacunas

Las vacunas, adems del componente antignico, pueden contener otras sustancias en su
composicin, como lquido de suspensin, excipientes (conservantes, estabilizantes, antibiticos)
y/o adyuvantes.

Lquido de suspensin

Es la solucin en la que se disuelven o emulsionan los dems componentes, y que permite su

administracin. Generalmente es agua destilada o solucin salina, pero puede ser el medio de
cultivo donde se produjo el antgeno (clulas diploides humanas (HDCV), clulas primarias de
embrin de pollo (PCECV), clulas de rin de mono (clulas Vero) (PVRV), embrin de pato
purificado (PDEV)). Es importante tener en cuenta la naturaleza del lquido de suspensin, ya
que se pueden desarrollar reacciones de hipersensibilidad a los medios de cultivo.

Excipientes

Son elementos sin capacidad inmunognica, cuya finalidad es prevenir el crecimiento de

bacterias (antibiticos) o estabilizar el antgeno, lo que permite preservar las vacunas por mayor
cantidad de tiempo, o producir frascos multidosis. Dentro de esta categora se encuentra el
timerosal, un compuesto de mercurio orgnico utilizado como conservante en algunas vacunas
cuyo uso ha sido ampliamente discutido a nivel mundial. En la naturaleza el mercurio se
encuentra en dos formas posibles muy diferentes en cuanto a su potencial toxicidad:
metilmercurio y etilmercurio. La exposicin a alta concentracin de metilmercurio, que se
encuentra en algunos peces y mariscos, puede asociarse a toxicidad significativa. El timerosal se
metaboliza en el organismo a etilmercurio y tiosalicilato, productos de corta vida media y baja
toxicidad que son rpidamente eliminados del organismo por lo que su uso no implica un riesgo
significativo.

El timerosal se utiliza en frascos multidosis para inhibir la contaminacin de las vacunas con
bacterias u hongos. La evidencia acumulada hasta la fecha por los programas de vigilancia
establece que su uso es seguro y ha desestimado su potencial asociacin con el desarrollo de
autismo. Incluso su remocin de la mayor parte de las vacunas licenciadas a partir del 2001, ms
asociado a miedos populares que basados en evidencia cientfica, ha demostrado que no hubo

15
ningn impacto en los reportes que an muestran cifras en aumento de autismo a pesar del
limitado uso actual del timerosal. La asociacin con esta alteracin neurolgica ha sido
desestimada por la mayora de las organizaciones mundiales de referencia.

Su utilidad en frascos multidosis es avalada actualmente por la OMS (Organizacin Mundial de

la Salud) como una de las mejores opciones para programas de inmunizacin sistemtica en
muchos pases, especialmente aquellos con recursos limitados, ya que su uso en frascos
multidosis es seguro, eficaz, reduce la capacidad de almacenamiento necesaria, genera menores
desechos y reduce el costo de las vacunas.

Adyuvantes

El trmino adyuvante viene del latn adjuvare, que significa ayudar o asistir. Son componentes
capaces de incrementar la inmunogenicidad de las vacunas, o modificar el tipo de respuesta que
se desarrolla contra los antgenos vacunales.

Los mecanismos de accin son mltiples y diferentes por lo que debe elegirse el adyuvante ms
idneo para el desarrollo de cada vacuna segn la patogenia de cada infeccin. El desarrollo de
adyuvantes presenta el desafo de lograr el difcil balance entre mxima potencia evitando la
excesiva reactogenicidad que los haga riesgosos.

Su desarrollo data desde el inicio del siglo XX, mucho antes de que se conocieran los
mecanismos esenciales que estn implicados en la adecuada induccin de la respuesta inmune
adaptativa. Si bien han sido utilizados por casi 100 aos an se desconocen los mecanismos de
accin de muchos adyuvantes o estn simplemente teorizados.

La historia de los adyuvantes se remonta a 1925, cuando Ramn et al. observaron que los
caballos vacunados contra la difteria que desarrollaban un absceso en el sitio de inyeccin,
generaban un mayor ttulo de anticuerpos que aquellos que no lo hacan. Los autores
concluyeron que las sustancias que se formaban en el sitio del absceso eran las responsables de
este cambio. Sin embargo, el punto clave en el origen de los adyuvantes en la vacunologa fue el
trabajo de Glenny et al., quienes, en 1926, demostraron la actividad adyuvante de las sales de
aluminio en una vacuna contra la difteria y la denominaron genricamente como adyuvantes de
alumbre. Posteriormente, en 1936, una dcada despus de los trabajos de Ramon y de Glenny,
un mdico e inmunlogo hngaro Jules T. Freund, formul una emulsin a base de agua y aceite
mineral que contena micobacterias muertas para ser usada como adyuvante. Esta mezcla, que
ms tarde se conocera como el Adyuvante Completo de Freund, es uno de los adyuvantes ms
potentes conocidos hasta el momento, pero tambin uno de los ms txicos, debido a sus severas
reacciones locales. A la fecha slo est aprobado para uso veterinario. El mismo adyuvante sin
las micobacterias, que fue desarrollado por Stuar-Harris en 1969 y es conocido como el
Adyuvante Incompleto de Freund, ha sido utilizado en formulaciones de vacunas humanas a lo
largo de la historia.

Los adyuvantes utilizados en la confeccin de vacunas son tiles para:

16
 Mejorar la inmunogenicidad: Las vacunas inactivadas, y especialmente aquellas
producidas a partir de antgenos purificados, son poco inmunognicas. Los adyuvantes
permiten mejorar la respuesta de estas vacunas, reduciendo la cantidad de dosis
necesarias.
Disminuir la dosis de antgeno en cada vacuna: Esto ayuda a evitar los efectos
adversos.
Mejorar la eficacia: Ayudar a que las vacunas logren el efecto deseado, especialmente
en algunas poblaciones con menor respuesta como neonatos, ancianos e
inmunocomprometidos

Los adyuvantes deben idealmente cumplir con las siguientes caractersticas:

Larga vida media

Estable
Biodegradable
Bajo costo de produccin
Promover una apropiada respuesta inmune celular y/o humoral
No generar efectos adversos (potencia vs. toxicidad)

Los adyuvantes pueden clasificarse segn su mecanismo de accin o sus caractersticas

fisicoqumicas.

Clasificacin segn mecanismo de accin de los adyuvantes

1. Sistemas de entrega/depsito: Regulan la interaccin entre los antgenos y las clulas

del sistema inmune.
2. Inmunomoduladores: Interaccionan con receptores para activar, generalmente, a las
clulas presentadoras de antgeno profesionales.

Sistemas de entrega/depsito

Dentro de este grupo encontramos a las sales de aluminio, a las emulsiones y a los virosomas.
Para facilitar la interaccin antgeno-CPA, los adyuvantes poseen varios mecanismos:

Efecto depsito: La adsorcin de los antgenos en redes formadas por el adyuvante

ayuda a mantener las caractersticas fsicas y qumicas del antgeno por ms tiempo,
prolongando la duracin de la interaccin entre los mismos y las clulas presentadoras de
antgeno. Este fue el primer mecanismo de accin propuesto, y por muchos aos se crey
que era el nico. Varios estudios demuestran que el rol de este efecto no es el ms
importante para generar adyuvancia.

17
 Efecto profagoctico: Las partculas antgeno-adyuvante facilitan su incorporacin a las
CPA, aumentando la velocidad de captacin. Estudios in vitro indican que, adems,
estimularan la maduracin de las CPA, incrementando la expresin de molculas CMH-
II y de molculas coestimulatorias (CD80/86 y CD40).
Efecto quimiotctico: El depsito de adyuvante en el sitio de inoculacin facilita el
reclutamiento de clulas del sistema inmune. Las sales de aluminio y las emulsiones a
base de escualeno poseen este mecanismo.

Inmunomoduladores

Dentro de este grupo se incluyen distintos ligandos de receptores de CPA. Los ms estudiados
son los agonistas de receptores Toll (TLR) y receptores NOD (NLR).

Agonistas TLR: El estmulo de receptores tipo Toll resulta en la activacin del factor de
transcripcin NF-, de MAPKs y otras vas que modulan la respuesta inmune. A pesar
de los mltiples ensayos clnicos realizados con estos adyuvantes, solo el monofosforil
lpido A (MPL), derivado del lipopolisacrido (LPS) de Salmonella minnesota, un
agonista TLR4, ha sido aprobado para su uso en humanos.

Agonistas NLR: Si bien no existen adyuvantes aprobados para uso en humanos cuyo
mecanismo de accin est mediado por NLR, existen estudios que sugieren que las sales
de aluminio son capaces de activar NLRP3, ya sea directamente o a travs de
intermediarios reactivos del oxgeno (IROs), de cido rico secundario a la generacin de
necrosis o de trioxipurina, consecuencia de la induccin de la apoptosis.

Clasificacin segn caractersticas fisicoqumicas de los adyuvantes

Los adyuvantes pueden ser:

Sales de aluminio: Son los adyuvantes ms usados, incorporados en las vacunas desde
1926. El hidrxido, el fosfato y el sulfato potsico de aluminio son las sales ms
utilizadas. Adems de sus efectos de depsito y de quimiotxis, recientemente se ha
descrito una accin inmunoestimulante. Son adyuvantes bien tolerados y de baja
toxicidad, aunque tambin de baja potencia y pueden, infrecuentemente, generar
reacciones alrgicas. Las sales de calcio, de hierro y de zirconio tambin se han usado
ocasionalmente en vacunas humanas.

Emulsiones: Combinaciones de distintos lpidos en agua, que generan efecto depsito y

facilitan la captacin de antgenos por las CPA. En general presentan alta toxicidad y no
son usados en humanos, con excepcin del MF59, una emulsin a base de escualeno. Su
mecanismo de accin an no ha sido completamente dilucidado.

Liposomas: Consisten en esferas sintticas cuya pared lipdica le permite encapsular

antgenos, y de esa manera actuar como vehculo. Se ha visto que mejoran la respuesta

18
 celular y humoral en vacunas polisacridas. Dentro de este grupo estn los virosomas y
los liposomas asociados a protenas de fusin viral (Por ejemplo vacuna de Influenza)

Derivados bacterianos: Son adyuvantes inmunomoduladores generados a partir de

distintas molculas producidas por bacterias, generalmente Gram negativas. El
monofosforil lpido A (MPL), derivado del LPS de Salmonella Minnesota, es el nico de
este grupo actualmente aprobado para su uso en humanos. Su mecanismo de accin es
activar TLR4. Otros adyuvantes de este grupo son la N-acetil-muramil-L-alanil-D-
isoglutamina (MDP), derivado de la pared de las mycobacterias, muy potente pero
asociada a toxicidad y tambin pequeos fragmentos de ADN ricos en motivos CpG que
actan como adyuvantes activanto TLR.

Actualmente, estn siendo ampliamente estudiadas diferentes combinaciones de adyuvantes, con

el objetivo de lograr un efecto sinrgico. Un ejemplo es el adyuvante AS04, ya licenciado, que
combina el clsico hidrxido de aluminio y el monofosforil lpido A. Esta asociacin permite
generar una respuesta humoral ms intensa y prolongada, como as tambin una respuesta Th1
adecuada para patgenos intracelulares

Existen otros grupos y tipos de adyuvantes, como los agentes tensioactivos (QS-21), las
citoquinas y los agonistas de receptores RIG y Lectina tipo C. Los mismos, junto a nuevos
adyuvantes pertenecientes a las categoras ya mencionadas, se encuentran en distintas fases de
estudio, y su desarrollo escapa a los fines de este texto.

Caractersticas de las vacunas

Para que una vacuna sea exitosa debe reunir las caractersticas que se detallan y desarrollan a
continuacin:

Seguridad
Estabilidad
Relacin Costo/Beneficio favorable
Eficacia
Debe prevenir la infeccin o en su defecto la enfermedad
Debe proveer proteccin duradera con bajo nmero de inmunizaciones
Debe prevenir la transmisin de la enfermedad

Seguridad

Uno de los aspectos ms rigurosos en el desarrollo de vacunas es su seguridad. Hay que tener
presente que, a diferencia de otras intervenciones mdicas, como la prescripcin de frmacos o
las cirugas u otros tratamientos, las vacunas se administran a personas sanas, habitualmente
nios, con el objetivo de prevenir la enfermedad. Se debe estudiar la relacin riesgo/beneficio

19
particular para cada vacuna, y slo ser aprobadas aquellas en las que el beneficio supere
ampliamente al riesgo. Las garantas de seguridad deben ser las mximas.

La seguridad de las vacunas es evaluada durante todas las fases de desarrollo de vacunas, incluso
en las fases preclnica o clnica I, en las cuales la capacidad de la vacuna de generar una
respuesta efectiva y a largo plazo no es tenida en cuenta. Algunos de los efectos adversos de las
vacunas son de tan baja incidencia que slo se detectan posterior a la aprobacin de la misma.
All radica la importancia de la vigilancia post-comercializacin (farmacovigilancia), la fase IV
del desarrollo clnico. La asociacin entre la aplicacin de una vacuna y un efecto adverso debe
quedar establecida por ensayos clnicos, de otro modo se corre el peligro de sacar del mercado
una vacuna til basndose en evidencias parciales o en pseudociencia.

Estabilidad

Es la capacidad de las vacunas de mantener sus propiedades inmunognicas, resistiendo a la

degradacin fsica a lo largo del tiempo. Es un factor importante para permitir la distribucin de
las mismas y la llegada a toda la poblacin. La prdida de la capacidad inmunizante es
irreversible.
La estabilidad depende de factores intrnsecos (conservantes, estabilizantes, antibiticos) y
extrnsecos (temperatura, exposicin a la luz, tiempo transcurrido desde la fabricacin,
manipulacin). El conjunto de medidas que se toman para mantener a las vacunas a una
temperatura adecuada y al resguardo de la luz es conocido como Cadena de Fro, y es un
elemento clave para mantener la estabilidad de las vacunas que as lo requieran.

Relacin costo/beneficio

Al desarrollar y producir una vacuna, uno de los elementos a tener en cuenta es el costo. Esto no
solo incluye su produccin, sino tambin la logstica para la distribucin y aplicacin. La
aplicacin de una vacuna como poltica de estado debe ser ms econmica que los costos
derivados de su no aplicacin.

Este elemento, junto con la estabilidad son factores determinantes para la accesibilidad de la
vacuna para la poblacin. La cobertura de una vacuna aplicada como poltica de estado debe ser
lo ms amplia posible, y estos factores, junto con las Campaas de Vacunacin, son importantes
para llegar a los sectores ms vulnerables de la poblacin, o aquellos cuyo acceso al sistema de
salud es limitado.

Eficacia

La eficacia de una vacuna es una medida cuantitativa de la capacidad de la misma de generar

proteccin en una poblacin, en comparacin con la poblacin no vacunada. Para determinar la
eficacia se utilizan Ensayos Clnicos, en los que se compara la proteccin generada por la vacuna
contra un grupo placebo, a quien no se le administra la vacuna.

20
 Eficacia: (Incidencia del grupo control - Incidencia del grupo vacunado)
(Incidencia del grupo control x100)

Es necesario recalcar que la eficacia se mide de manera experimental, controlando las variables
que afectan el resultado. Por otro lado, la efectividad de una vacuna mide el efecto de la misma
en una poblacin real (tambin es llamada eficacia de campo). Algunos factores que afectan la
efectividad son el cumplimiento del calendario, las enfermedades previas y la variabilidad
gentica.

Debe prevenir la infeccin o en su defecto la enfermedad

El objetivo de las vacunas es la prevencin de las enfermedades infecciosas, ya sea evitando que
el microorganismo ingrese al organismo, o bien evitando que el mismo supere la capacidad de
defensa y produzca enfermedad. Existen, sin embargo, casos como el de la vacuna BCG, la cual
no previene la infeccin ni la enfermedad. Su objetivo es evitar las formas severas de
tuberculosis en los pacientes peditricos.

Debe proveer proteccin duradera con bajo nmero de inmunizaciones

Dentro de los objetivos de la vacunacin se encuentra la proteccin a largo plazo contra las
enfermedades inmunoprevenibles. El tiempo de proteccin conferido es diferente para cada
vacuna, siendo por ejemplo de aproximadamente 10 aos para el componente tetnico de la
vacuna doble bacteriana, de 5 aos para la vacuna neumococo polisacrida o de 60 para la
vacuna contra la viruela. Luego de un esquema de primovacunacin, dependiendo de los casos,
es posible utilizar refuerzo para prolongar el tiempo de proteccin brindado por la vacuna.

Debe prevenir la transmisin

Como desarrollaremos ms adelante, una vacuna exitosa es aquella que, adems de proteger a los
individuos vacunados, protege a aquellos que no lo estn, disminuyendo la circulacin del agente
patgeno en la poblacin, y por lo tanto, reduciendo el riesgo de contacto de los individuos
susceptibles. Una de las formas que tiene de cumplir este objetivo es disminuir la capacidad del
agente de pasar de un individuo al otro. Esto justifica, por ejemplo, la vacunacin del personal de
salud contra el virus Influenza, disminuyendo as la transmisin a pacientes susceptibles.

Vacunas y su impacto en salud pblica

La aplicacin de las vacunas permite transformar al individuo susceptible en inmune sin
necesidad de sufrir la enfermedad, llevando a un aumento de la proporcin de individuos
inmunes dentro de un grupo social y, en particular, entre los contactos del eventual caso,

21
dificultando su diseminacin. A mayor cobertura dentro de un grupo, se ven una serie de efectos
de impacto en la salud pblica:

1. Disminucin de casos en cada epidemia.

2. Aumento del espaciamiento inter-epidmico: Al aumentar el nmero de individuos
inmunes, se requerir ms tiempo para llegar a la acumulacin de la proporcin de individuos
susceptibles necesaria para permitir la aparicin de una epidemia.
3. Control o eliminacin: Se logra el objetivo de no tener ningn caso de enfermedad a travs
de la interrupcin de la transmisin interpersonal (circulacin del agente) o de una alta
proteccin ante enfermedades de riesgo continuo (por ej. ttanos).
4. Erradicacin: Consiste en la eliminacin mundial de la circulacin del agente. Es el mximo
objetivo en la lucha contra las enfermedades infecciosas, pero slo es posible en las que el
reservorio es exclusivamente humano y para las cuales se cuenta con vacuna eficaz.

El camino de la erradicacin

Las acciones de erradicacin suelen ser intensas y acotadas en el tiempo. Este camino se ha
iniciado con diverso grado de xito con tres enfermedades: viruela, poliomielitis y sarampin. El
modelo utilizado se ha tomado del caso exitoso (viruela), en algunos casos con modificaciones,
en otros con limitaciones. Por otra parte, hay otras tres enfermedades con programa de
eliminacin- erradicacin con caractersticas especiales: ttanos neonatal, Hepatitis B y rubola.

Viruela

El ltimo caso ocurri en 1977 y se consider erradicada en 1978. Se bas en la inmunizacin

masiva, la vigilancia epidemiolgica intensificada y la vacunacin de bloqueo de contactos ante
la aparicin de casos sospechosos. Su erradicacin fue facilitada por una transmisibilidad
relativamente limitada (contacto directo), lo cual permita identificar claramente los contactos, la
relativa especificidad de los sntomas y un perodo de incubacin prolongada (mayor que el
perodo de latencia de la vacuna). El modelo se utiliz despus para las otras enfermedades.

Poliomielitis

Eliminada de Argentina en 1984 y de Amrica en 1991. En 1988, la OMS inici el Programa de

Erradicacin que permiti reducir drsticamente los pases afectados y el nmero de casos. Pero
su erradicacin, prevista para 2000, se ha demorado por restricciones econmicas y conflictos
blicos; en 2004 quedaban seis pases endmicos.

La vigilancia de casos sospechosos es altamente especfica y los casos son llamativos (parlisis
flccida en menores de 15 aos). Las acciones de bloqueo son de menor eficacia, debido a la
transmisin ms dispersa y la incubacin ms breve. El fenmeno de "vacunacin de contacto"
logrado con la vacuna atenuada oral Sabin, permiti alcanzar altas coberturas, debido a que el
virus vaccinal se elimina por las heces, en pases con pobres condiciones higinicas, la

22
contaminacin fecal de aguas permiti la inmunizacin secundaria de personas no vacunadas.
Sin embargo, este fenmeno en situaciones de baja cobertura conlleva un alto riesgo.

Sarampin

Eliminado en Amrica y algunos pases europeos (Espaa, Inglaterra). Debido a la gran

transmisibilidad y la falla primaria en el cumplimiento de la meta de coberturas elevadas (80%)
slo fue posible espaciar las epidemias. A principios de los '90 la Organizacin Panamericana de
Salud (OPS) propuso una estrategia de revacunacin masiva peridica: Puesta al Da y
Seguimiento, con buenos resultados en los pases que la aplicaron correctamente. La vigilancia,
armada con el modelo utilizado en el caso de la viruela, presenta dos dificultades para la
erradicacin del sarampin: definicin de "caso sospechoso" inespecfica y transmisibilidad
difusa (va area), lo cual dificulta la identificacin de contactos destinatarios del bloqueo.

Hepatitis B

Forma parte de un programa mundial de reduccin del conjunto de portadores, con eventual
eliminacin y erradicacin, como objetivos de largo plazo. En Argentina esta vacuna fue
incorporada en recin nacidos en el 2000 y luego en prepberes a los 11 aos en el 2003. La
indicacin en nuestro pas es la vacunacin universal contra hepatitis B desde 2012.

Ttanos neonatal

La atencin integral de la mujer embarazada implica varias estrategias de prevencin para

mejorar la mortalidad materna y neonatal. Una de ellas es la vacunacin sistemtica de las
embarazadas con la vacuna antitetnica (dentro de la vacunacin DT o DTPa) con gran eficacia
en la prevencin del ttanos neonatal. No obstante, an en muchos pases sigue sin logarse
adecuadas tasas de cobertura.

Rubola

La introduccin de la vacuna (1998) increment el riesgo de producir el fenmeno de

espaciamiento interepidmico y desplazamiento de la edad de infeccin, con aumento del riesgo
de enfermedad en mujeres en edad frtil, y por ende, de produccin de rubola congnita. Para
disminuir esa posibilidad, se ha establecido la revacunacin a los 6 y 11 aos, y la vacunacin a
purperas (2003), hecho que resulta imprescindible hasta lograr la eliminacin de la circulacin
viral. La vigilancia presenta los mismos problemas que la vigilancia del sarampin, sumados a la
mayor proporcin de casos oligosintomticos que dificultan su diagnstico.

Obstculos en aplicacin de programas de vacunacin

23
El desarrollo e implementacin de vacunas ha sido una de las intervenciones en salud pblica
ms costo-efectivas de la historia que ha salvado numerosas vidas, pero no ha estado exento,
desde su inicio hasta la actualidad, de consideraciones ticas en cuanto a su desarrollo,
regulacin y uso.

Las vacunas tienen un efecto protector a nivel individual pero tambin a nivel comunitario, lo
que hace an ms difcil el abordaje tico si consideramos que se ponen en juego intereses
individuales versus culturales y sociales en los que ese individuo est contenido.

Actualmente la indicacin de la vacunacin puede ser requerida u obligatoria, ya que, a mayor

porcentaje de individuos inmunizados, mayor ser el beneficio para la comunidad a la que
pertenecen. Esta obligatoriedad est enmarcada en regulaciones legislativas, las cuales, a su vez,
consideran excepciones de ndole mdica, religiosa o filosfica, segn cada comunidad.

Desde el inicio del desarrollo de las vacunas con Edward Jenner a principios del siglo XIX en
Inglaterra, comenz la existencia de grupos opositores a la vacunacin, que continan hasta la
actualidad. Esta oposicin, ms all de las implicancias en cuanto a la proteccin de cada
individuo, impacta sobre la comunidad, debido a que altera la llamada inmunidad de rebao
(herd immunity), por la cual se beneficia no slo el vacunado sino tambin su entorno y la
comunidad entera.

Carcter obligatorio de la vacunacin

La mayora de los pases y estados, aunque no todos, tienen programas de vacunacin obligatoria
y requieren certificacin de la vacunacin para el ingreso escolar; esto ha permitido la expansin
de la vacunacin de manera considerable pero tambin la objecin por ciertos grupos resistentes
a este tipo de polticas de carcter mandatario, denominados conscientious objector (objetor de
conciencia). En el mbito de la vacunacin el trmino objetor de conciencia se utiliz
originalmente para hacer referencia a los oponentes a la campaa de vacunacin masiva contra la
viruela en Inglaterra a fines del siglo XIX. Algunos bioeticistas que promueven los valores de la
autonoma del paciente se han mostrado escpticos sobre las leyes obligatorias de vacunacin,
que consideran inaceptablemente paternalistas.

El carcter obligatorio o requerido de la vacunacin por parte de numerosos estados hace

necesaria la continua vigilancia de la seguridad de las vacunas y la aplicacin de mejoras
constantes en dicha rea que es cada da ms exigente.

En nuestro pas la vacunacin est regulada por la Ley Nacional 22.909, que establece la
gratuidad y obligatoriedad de aquellas vacunas incluidas en el Calendario Nacional para todos
los habitantes de la Nacin (Fig 5). Actualmente nuestro calendario de vacunacin es uno de los
ms completos a nivel mundial.

24
 Fig 5. Calendario Nacional de Vacunacin 2017.

Motivaciones de los individuos que se oponen a la vacunacin

Las motivaciones que originan esta conducta son variadas e incluyen cuestiones religiosas,
filosficas y creencias culturales o mitos muchas veces asociados a la falta de informacin
adecuada. Tambin existe la percepcin de mayor riesgo de efectos adversos con la vacunacin
para enfermedades cada vez menos frecuentes.

Las creencias populares o la falta de informacin adecuada se evidencian en argumentos como la

posible sobrecarga del sistema inmune y su posterior debilitamiento con mltiples vacunas o la
asociacin con autismo, hechos que no han podido ser corroborados cientficamente.

La implementacin de vacunacin, cada vez ms extensa, ha permitido un descenso mayor al

95% en la prevalencia de diferentes enfermedades, haciendo necesaria la reevaluacin constante
de las vacunas, para asegurar que los riesgos de la vacunacin no excedan los riesgos de adquirir
la enfermedad. Con ese objetivo se realiz el cambio de vacunacin contra poliomielitis atenuada
Sabin a inactivada Salk y contra Bordetella pertusssis celular hacia la formulacin acelular.

Impacto de la no vacunacin individual en la comunidad

25
La decisin de rehusarse a la vacunacin tiene inevitablemente una consecuencia social. En una
comunidad donde la mayora de sus integrantes estn vacunados, el riesgo para la adquisicin de
la enfermedad en cuestin es bajo. En este caso la decisin de no vacunarse tiene una
implicancia primordial en el beneficio o ausencia del mismo para ese individuo en particular que
no est vacunado, aunque s se beneficia de la alta tasa de vacunacin de dicha comunidad, o sea
de la inmunidad de rebao, reduciendo sus chances de adquirir la enfermedad sin exponerse a los
efectos adversos posibles de la vacunacin, aunque estos sean leves.

Por otro lado, si muchos individuos deciden no vacunarse, la inmunidad de rebao disminuye y
aumenta la chance de brotes de la enfermedad y entonces todos los integrantes de la comunidad
se vern afectados incluso los vacunados. Estudios evidenciaron que comunidades con menores
tasas de vacunacin tienen mayores tasas de infeccin entre los nios vacunados cuando se los
compara con comunidades con alta tasa de vacunacin.

De lo expuesto resulta claro la interrelacin entre el riesgo-beneficio individual versus el

comunitario, y la dificultad en su regulacin para preservar los derechos y evitar perjuicios
individuales y colectivos. Otra dificultad de dicha regulacin es que debe estar enmarcada y
acorde a los principios ticos y aspectos culturales particulares de cada comunidad.

Inmunizacin y su gran impacto desarrollo humano

En 2005, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF) publicaron la Visin y Estrategia Mundial de Inmunizacin (GIVS) para el
decenio 2006-2015. Centrada primordialmente en la necesidad de garantizar la igualdad en el
acceso a las vacunas y la inmunizacin, la estrategia define los pasos que debe dar la comunidad
relacionada con la inmunizacin a fin de contribuir plenamente al logro de las metas de
reduccin de la mortalidad de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). La ejecucin de
la estrategia exige cuatro enfoques principales: proteger a ms personas; introducir nuevas
vacunas y tecnologas; integrar la inmunizacin con otros componentes en el marco del sistema
sanitario, e inmunizar en un contexto de interdependencia mundial.

Mensajes fundamentales de la OMS en cuanto a la inmunizacin:

La inmunizacin es indispensable para alcanzar los ODM, especialmente el objetivo de reducir

la mortalidad entre los nios menores de cinco aos.
Las vacunas evitan ms de 2,5 millones de muertes de nios al ao.
Con la mejora en la cobertura vacunal mundial se podran evitar otros dos millones de muertes
al ao en nios menores de cinco aos.
Unos 24 millones de nios menores de un ao, casi el 20% de los nios que nacen anualmente,
quedan sin vacunar.

Cobertura vacunal mundial en 2015 de las principales vacunas segn la OMS:

26
La Haemophilus influenzae tipo b (Hib) provoca meningitis y neumona. A finales de 2015, la
vacuna contra la Hib se haba introducido en 191 pases. Se estima que la cobertura mundial con
tres dosis de la vacuna contra Hib es de un 64%. Hay grandes disparidades entre las regiones. En
las Amricas, se calcula que la cobertura es del 90%, mientras que en las regiones del Pacfico
Occidental y Asia Sudoriental es solo del 25% y el 56%, respectivamente.

La hepatitis B es una infeccin viral que afecta al hgado. A finales de 2015, la vacunacin de
los lactantes contra la hepatitis B se haba introducido a escala nacional en 185 pases. Se estima
que la cobertura mundial con tres dosis de vacuna contra la hepatitis B es del 83%, y asciende
hasta el 90% en el Pacfico Occidental. Adems, 96 pases han introducido la vacunacin de los
recin nacidos con una dosis en las primeras 24 h de vida, y la cobertura mundial es del 39%.

El papilomavirus humano la infeccin viral ms comn del aparato reproductor puede

provocar cncer cervicouterino y otros tipos de cncer y verrugas genitales tanto en hombres
como en mujeres. A finales de 2015, la vacuna contra el papilomavirus humano se haba
introducido en 66 pases.

El sarampin es una enfermedad muy contagiosa, causada por un virus que, generalmente,
provoca fiebre alta y erupcin, y puede ocasionar ceguera, encefalitis y defuncin. A finales de
2015, el 85% de los nios haban recibido una dosis de la vacuna contra el sarampin antes de
cumplir los 2 aos; por otra parte 160 pases haban incluido una segunda dosis como parte de la
inmunizacin sistemtica, y el 61% de los nios recibieron dos dosis de conformidad con el
calendario vacunal de su pas.

La meningitis A es una infeccin que puede provocar dao cerebral grave y suele ser mortal. A
finales de 2015, cinco aos despus de su introduccin, ms de 235 millones de personas en los
pases africanos afectados por la enfermedad haban sido vacunadas con MenAfriVac, la vacuna
desarrollada por la OMS y el PATH.

La parotiditis es una enfermedad viral muy contagiosa que causa una dolorosa inflamacin en
los laterales de la cara, debajo de los odos (las glndulas partidas), fiebre, cefalea y dolores
musculares. Puede desencadenar una meningitis viral. A finales de 2015, la vacuna contra la
parotiditis se haba introducido a escala nacional en 121 pases.

Las enfermedades por neumococos son la neumona, la meningitis y la bacteriemia febril,

adems de la otitis media, la sinusitis y la bronquitis. A finales de 2015, la vacuna
antineumoccica se haba introducido en 129 pases, y la cobertura mundial estimada era del
37%.

La poliomielitis es una enfermedad viral altamente infecciosa que puede provocar parlisis
irreversible. En 2015, el 86% de los lactantes de todo el mundo recibieron tres dosis de la vacuna
antipoliomieltica. La poliomielitis, que es objeto de medidas para su erradicacin mundial, se ha
eliminado en todos los pases salvo en dos: Afganistn y el Pakistn. Algunos pases libres de
poliomielitis se han infectado por virus importados, y todos los pases, especialmente los que
padecen conflictos e inestabilidad, siguen en situacin de riesgo hasta que la enfermedad se haya
erradicado completamente.

27
Los rotavirus son la causa ms comn de enfermedades diarreicas graves entre los nios
pequeos en todo el mundo. A finales de 2015, la vacuna contra los rotavirus se haba
introducido en 84 pases y la cobertura mundial estimada era del 23%.

La rubola es una enfermedad viral generalmente leve en los nios, si bien la infeccin al
comienzo del embarazo puede dar lugar a muerte fetal o sndrome de rubola congnita, que a su
vez puede provocar daos en el cerebro, el corazn, los ojos y los odos. A finales de 2015, la
vacuna contra la rubola se haba introducido a escala nacional en 147 pases y la cobertura
mundial estimada era del 46%.

El ttanos es una enfermedad provocada por una bacteria que crece en ausencia de oxgeno, por
ejemplo, en heridas sucias o en el cordn umbilical si no se lo mantiene limpio. La bacteria
produce una toxina capaz de causar graves complicaciones, e incluso la muerte. A finales de
2015, la vacuna contra el ttanos materno y neonatal se haba introducido en 106 pases.
Aproximadamente el 83% de los recin nacidos estaban protegidos mediante inmunizacin. El
ttanos materno y neonatal sigue siendo un problema de salud pblica en 19 pases,
principalmente en frica y Asia.

La fiebre amarilla es una enfermedad hemorrgica viral grave transmitida por mosquitos
infectados. Hasta 2015, la vacuna contra la fiebre amarilla se haba introducido en los programas
de inmunizacin sistemtica de lactantes de 35 de los 42 pases y territorios de frica y las
Amricas amenazados por esa enfermedad.

Se calcula que, en 2015, 19,4 millones de lactantes de todo el mundo quedaron fuera del alcance
de los servicios de inmunizacin sistemtica, por ejemplo, para la DTP. Alrededor del 60% de
ellos viven en 10 pases, a saber: Angola, Etiopa, Filipinas, India, Indonesia, Iraq, Nigeria,
Pakistn, Repblica Democrtica del Congo y Ucrania.

El seguimiento de los datos a nivel subnacional es fundamental para ayudar a los pases a
priorizar y adaptar las estrategias de vacunacin y los planes operacionales para colmar las
lagunas en materia de inmunizacin y hacer llegar a todas las personas vacunas que pueden
salvarles la vida.

Semana Mundial de la Inmunizacin

La OMS y los asociados celebran en la ltima semana de abril de cada ao la Semana Mundial
de la Inmunizacin, cuyos objetivos consisten en aumentar la concienciacin sobre la
inmunizacin y su demanda, y en mejorar los servicios de vacunacin, de modo que todas las
personas, vivan donde vivan, puedan estar protegidas frente a enfermedades mortales.

En 2016, bajo el lema mundial "Cerrar las brechas en inmunizacin", la campaa se centr en la
inmunizacin para todos a lo largo de toda la vida. Ms de 180 pases, territorios y reas
participaron mediante actividades, entre las que figuraban campaas de vacunacin, talleres de
capacitacin, mesas redondas y campaas de informacin pblica.

28
Conclusiones y perspectivas
La inmunizacin activa previene enfermedades, discapacidades y defunciones por enfermedades
prevenibles mediante vacunacin. La investigacin y el desarrollo en el campo de las vacunas ha
avanzado considerablemente y hay en el horizonte nuevas estrategias en el desarrollo de vacunas
cada vez ms eficaces y seguras, si bien una de sus principales desventajas en estas nuevas
vacunas muchas veces es el costo de las mismas. El alto costo implica una dificultad en el
acceso a las mismas, particularmente en los pases con menores recursos, que permita una
cobertura a nivel mundial adecuada y un beneficio para toda la poblacin mundial en forma
equitativa.

Durante los ltimos 10 aos la OMS y UNICEF han impulsado fuertemente programas
destinados a la mejora en las tasas de cobertura con grandes adelantos. Se ha logrado la
reduccin de las desigualdades en la aplicacin de los programas de vacunacin y ampliacin en
los programas de inmunizacin de numerosos pases. Sin embargo, un amplio camino queda por
recorrer para lograr las metas deseadas y an no se estn cumpliendo los plazos de eliminacin
de enfermedades como el sarampin, la rubola y el ttanos materno y neonatal, fijados en el
Plan de Accin Mundial con vacunas que ya disponemos y sabemos que son eficaces.

La vacunacin es la piedra angular de la seguridad sanitaria mundial en un mundo interconectado

donde las enfermedades no respetan las fronteras nacionales.

Adems de las dificultades de aplicacin, todava nos enfrentamos a enormes retos en materia de
investigacin. No disponemos de vacunas para prevenir muchas enfermedades infecciosas graves
que generan una elevada carga de morbimortalidad, y algunas vacunas disponibles no son
plenamente eficaces. Para solventar este problema ser fundamental que el mercado de las
vacunas estimule la inversin en investigacin y potencie la capacidad en esta esfera en los
pases de ingresos medianos y bajos.

Aunque los gobiernos sean los principales responsables de las campaas de inmunizacin, el
xito del Plan de Accin Mundial depende de muchos otros interesados: las familias, las
comunidades, los profesionales sanitarios, la sociedad civil, los asociados para el desarrollo, los
organismos internacionales, los fabricantes, los medios de comunicacin y el sector privado.

Todos desde nuestro lugar podemos ayudar a seguir avanzado con unas de las estrategias que ha
demostrado a lo largo de los aos ser una de las acciones ms costo-efectivas que mejora la salud
poblacional. Nuestro rol debe ser activo en favorecer su desarrollo, promocin y aplicacin, ya
que impactar en la salud de todos los individuos.

Glosario

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 Adyuvante: Sustancia que se administra junto a un antgeno para aumentar de forma
inespecfica la respuesta inmunitaria al mismo.

Cepa salvaje: Microorganismo que no ha sufrido atenuacin. Causante de patologa.

Conservante: Sustancia utilizada para prevenir la alteracin de un producto biolgico y

facilitar su conservacin.

Eficacia vacunal: Grado de proteccin conferido por la vacuna contra una infeccin
determina.

Efectividad vacunal: efecto directo de la vacuna, ms el efecto indirecto aportado por la

inmunidad colectiva.

Eficiencia vacunal: eficiencia de una vacuna en relacin a su costo.

Ensayo clnico: Modelo de investigacin prospectivo en la que se comparan dos

poblaciones; en la primera se aplica la medida a estudiar, y en la segunda no se aplica. Al
final del estudio se determina si la medida aplicada fue beneficiosa, perjudicial o no
gener cambios.

Incidencia: Nmero de casos nuevos de una enfermedad o efecto adverso en una

poblacin determinada y en un tiempo determinado, en relacin a la poblacin total.

Inmunidad colectiva, de grupo, de rebao: resistencia de un grupo o poblacin a la

invasin o difusin de un agente infeccioso como consecuencia de la resistencia
especfica a la infeccin de una elevada proporcin de los miembros del grupo o
poblacin.

Inmunogenicidad: Propiedad que permite a una sustancia inducir una respuesta inmune
detectable.

Liofilizacin: Mtodo de conservacin mediante deshidratacin por fro o

deshidrocongelacin. Separa el agua u otro solvente de una solucin mediante
congelacin y posterior sublimacin de dicho producto, obtenindose compuestos secos
orgnicos e inorgnicos que pueden almacenarse por largos periodos de tiempo y con
conservacin de sus propiedades.

Primovacunacin: Serie de dosis de una misma vacuna administradas a un individuo

susceptible para generar inmunidad frente a una infeccin.

Refuerzo: Reexposicin al mismo Ag al cabo de un tiempo para generar una respuesta

inmune secundaria.
Revacunacin: Administracin de una vacuna que fue administrada previamente y fallo
en la generacin de una respuesta inmune primaria.

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 Susceptible: Ausencia de inmunidad frente a un agente infeccioso determinado, de forma
de que si llegase a entrar en contacto con l, el individuo estara expuesto a contraer la
enfermedad.

Vacuna combinada: Administracin conjunta de antgenos de diferentes agentes

infecciosos.

Vacunacin: Proceso de induccin y produccin de inmunidad activa en un husped

susceptible. Se refiere tambin al acto fsico de administracin de la vacuna.

Vacunacin simultanea: Aplicacin de dos o ms vacunas en el mismo momento.

Vacunaciones sistemticas: Vacunas que presentan inters individual y comunitario, o

por lo que estn indicadas en toda la poblacin, con excepcin de los casos de
contraindicacin general o individual. Se aplican en el marco de los servicios de atencin
primaria en forma de programas de salud pblica, financiados con fondos estatales, de
acuerdo con un calendario elaborado por el comit de expertos en el tema.

Vacunas no sistemticas: Vacunas que slo tienen inters individual y carecen de

inters comunitario. Aplicadas en el marco de los servicios de atencin primaria, son
indicadas por el mdico basndose en las circunstancias personales o ambientales que
rodean al paciente, de acuerdo con las recomendaciones formuladas por el comit de
expertos.

Vacuna polivalente: vacuna que contiene antgenos frente a varios serotipos de una
misma especie.

Va parenteral: Administracin de un frmaco, vacuna o nutriente por una va distinta al

tubo digestivo.

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Bibliografa

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