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2015;54(2):187-194
ARTCULO DE REVISIN
RESUMEN
ABSTRACT
The medical malpractice represents a global health problem, even in the best
hospitals of the world. Twenty six bibliographic references, both national and
international, were consulted about the topic, with the objective of determining the
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current situation of the medical errors in the operating room. Medical practice has
its inherent risks since the human nature makes it impossible to be totally
error-free. The most common errors in medical practice are wrong administration of
drugs, uncertain diagnoses, technical failures (inadequate, incomplete and/or
incorrect procedures) and delays in the operating room. The most frequent causes
comprise tiredness, hurry, lack of knowledge and others. Prevention is possible and
a number of strategies have been applied by the various health systems:
encouraging the teamwork, strengthening the physician and the paramedic staff
training, avoiding just trust on ones memory by using checking lists, standardizing
procedures and protocols and creating the culture of voluntary reporting errors.
The error should be used as a possibility of learning in order to improve the quality
of care and thus the patients safety.
INTRODUCCIN
Hace 100 aos uno de los padres fundadores de la Medicina contempornea, Sir
William Osler, la defini como la Ciencia de lo incierto y el Arte de lo probable y
enfatiz el riesgo del error como algo propio: "lo nico seguro en Medicina es lo
probable y lo incierto"1
Los errores existen desde que el hombre mismo se atrevi a violar la integridad del
cuerpo humano buscando resolver un problema de salud.2
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En su artculo Definiendo el error mdico, Grober dice que es: un acto de omisin
o comisin en la planeacin o ejecucin, que contribuye o puede contribuir a un
resultado no intencionado. Patient Safety Foundation (PSF) menciona que es: un
resultado no intencionado causado por un defecto en el cuidado de la salud de un
paciente.6,7
Al abordar este tema no podemos excluir ciertas definiciones que le son inherentes:
evento adverso, mala praxis e impericia.
Hoy para hablar de error mdico se usa indistintamente la palabra incidente: una
falla en la toma de decisiones que puede causar un evento adverso, entendido
como el dao o la lesin causada en el proceso de la atencin mdica, que puede
ser prevenible con los conocimientos actuales de la medicina.8,9
A pesar de esto aun existe entre nosotros un enorme tab y resistencia a reconocer
que nos hemos equivocado: por qu seguir manteniendo esta actitud?
El error mdico es un problema global que afecta a todos los pases, incluso a los
ms desarrollados. Tradicionalmente, en la formacin de un mdico las
equivocaciones son inaceptables y las autoridades docentes son muy respetadas y
"no se equivocan". Como resultado: los errores no se aceptan o no se discuten
abiertamente, a eso nos han enseado, a pesar de saber que errar es humano.
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Segn Kizer, expresidente del National Quality Forum, el sistema moderno de salud
es la actividad ms compleja a la que se ha dedicado el ser humano, pues se
trabaja con tecnologa complicada, drogas poderosas, infinidad de escenarios
clnicos y combinaciones nicas de paciente-enfermedad siempre bajo presin.3
Moreno y col. realizaron en Cuba una investigacin en dos aos diferentes para
conocer el grado de error en la no correlacin clnico-patolgica y encontraron en
1989 un 28,9 % y en 1994 un 28,6 % de errores, valores que se encuentran por
encima de lo reportado en la literatura internacional revisada.15
Los resultados del Harvard Medical Practice Study mostraron que, casi la mitad de
todos los eventos adversos, eran prevenibles. La incidencia de error fue ms alta en
ciruga torcica, vascular y trauma, donde los errores ocurrieron en 10, 91 y 95 de
los pacientes, respectivamente. Casi un cuarto de ellos requiri intervenciones
adicionales mayores para contrarrestar el efecto del error.12
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Uno de los ejemplos ms dramticos de errores son los cuerpos extraos retenidos
(CER) despus de las operaciones (instrumentos quirrgicos, agujas y gasas).
Existen numerosos casos reportados de cuerpos extraos descubiertos aos o
dcadas despus de la operacin primitiva en pacientes con sntomas crnicos.
Mayo Clinic Rochester (MCR) reporta 34 eventos de cuerpos extraos retenidos
durante un perodo de anlisis de 4 aos en que fueron realizadas 191,168
operaciones. La falta de sistemas confiables responsables de los instrumentos
quirrgicos, agujas y gasas al momento de la operacin o el uso infrecuente de
investigaciones posoperatorias para detectarlos conducen muy probablemente a
una subestimacin de esta incidencia reportada en la literatura actual.20
Segn el psiclogo Reason J, hay dos abordajes para el error humano: el personal y
el sistmico. En el personal se culpa a un individuo; el error se tratar de esconder
y no se podr aprender de l ni evitar su recurrencia. El abordaje sistmico acepta
que aun el personal ms calificado puede errar; la causa del error se explora dentro
del sistema de trabajo, el problema se analiza desde su raz y luego se redisea el
sistema de forma tal que el error no se repita o no tenga consecuencias de
gravedad.23
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Para combatir los errores en medicina hay que colectarlos y analizarlos a travs de
un sistema de reportes; si conocemos el trasfondo de los errores stos disminuirn,
pero hay limitantes muy fuertes: el temor y saber el qu, cmo y a quin se deben
redactar.
La OMS cre en el ao 2004 la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, cuyo
objetivo es crear conciencia y compromiso en el desarrollo de polticas de seguridad
para el paciente.
Estas lesiones con frecuencia son percibidas como eventos aislados que se presentan
en las sesiones de morbilidad y mortalidad hospitalaria, y no ayudan a documentar la
prevalencia real del error. Es justamente en esas sesiones donde se analiza el caso en
particular cuyo resultado puede conducir a la identificacin del error y al castigo para
el culpable, pero no a la solucin del problema y a la mejora continua a partir del
mismo. Por lo tanto, no se obtienen propuestas concretas y positivas que ayuden a
disminuir la posibilidad de que se repita el error. Ms an, el anlisis mal dirigido de
los errores es fuente de conflictos interpersonales que repercuten directamente en la
atencin de los pacientes y en las buenas relaciones sociales que deben existir entre
los profesionales de la salud.26
Crear una cultura de seguridad mdica resulta una labor rdua con grandes
obstculos, pero son numerosas las estrategias que se aplican en los diferentes
sistemas de salud: estimular el trabajo, fortalecer la capacitacin del mdico y
personal paramdico, evitar la confianza en la memoria al usar listas de chequeo,
estandarizar procedimientos y protocolos, crear la cultura del reporte voluntario
de errores.
El error debe ser utilizado como una oportunidad para aprender, para mejorar la
calidad en la atencin y, por ende, la seguridad de los enfermos. El compromiso de
los profesionales de la salud es velar por la defensa y los intereses individuales del
paciente. Se requiere adems, de tica, transparencia, honestidad, empata,
tolerancia, responsabilidad y profesionalismo en su relacin con los pacientes.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Habana, Cuba. Correo electrnico: joanmarrero@infomed.sld.cu
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