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SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOP)

-Current diagnosis and treatment: Obstetrics & Gynecology 11 ed, Mc Graw Hill-LANGE
-Trikundanathan, S. Polycystic Ovarian Syndrome. Medical Clinics of North America 99 (2015) 221
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INTRODUCCIN

Es el desorden endocrino ms comn en las mujeres en edad reproductiva. Stein en 1935, lo describi en
mujeres obesas, con amenorrea, hirsutismo e infertilidad, con crecimiento anormal y aparicin de quistes
en los ovarios.

SOP es una condicin heterognea, con fenotipos variables, que llevan a controversia en su diagnstico.
La prevalencia es del 6 al 15%, dependiendo de los criterios diagnsticos utilizados.

PRESENTACIN CLNICA

Los hallazgos clnicos caractersticos son anovulacin con irregularidades menstruales,


hiperandrogenismo, infertilidad y anormalidades metablicas.

Anormalidades menstruales

La oligoanovulacin est presente de manera tpica como oligomenorrea (<9 ciclos por ao), o amenorrea.
El sangrado uterino anormal se encuentra como resultado de la estimulacin estrognica y escasa
progesterona. Estas irregularidades menstruales se desarrollan en la prepubertad y se hacen evidentes
luego de la ganancia de peso.

Infertilidad

El alto riesgo de infertilidad es secundario a la oligoanovulacin, adems de la incompetencia de los


oocitos, cambios endometriales y obesidad.

Riesgo de cncer endometrial

Hay hiperplasia endometrial por la exposicin crnica a estrgenos, lo cual incrementa el riesgo de cncer
endometrial. Otros factores incluyen hiperinsulinemia crnica, hiperandrogenemia y obesidad.

Hiperandrogenismo
Se presenta con hirsutismo, acn y alopecia andrognica. El hirsutismo se define como el aumento de pelo
terminal, en patrn masculino alrededor del labio superior, mentn, hombros, trax, regiones periareolares,
en la lnea alba abdominal y en la lnea media del dorso. Se utiliza el ndice de Ferriman-Gallwey para
recolectar la distribucin y severidad del pelo corporal excesivo en 9 reas corporales.

Componentes metablicos

Las mujeres con SOP, son frecuentemente obesas o con sobrepeso (tejido adiposo visceral). Tambin,
suelen tener hiperinsulinemia y resistencia a la insulina (buscar acantosis nigricans, queratosis pilaris).
Segn estudios retrospectivos, sufren hasta 2 veces mas de sndrome metablico. Adems, tienen alto
riesgo de intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus tipo 2.

Estas mujeres estn predispuestas a hipertensin arterial y disfuncin del endotelio vascular, colocndolas
en riesgo de enfermedades macrovasculares. Varios estudios han demostrado tambin el riesgo de
dislipidemia (especialmente el aumento de LDL y triglicridos). Estos factores (en conjunto llamados
cardiometablicos), predisponen a eventos coronarios.

Otros componentes

Se ha visto en estas pacientes sndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueo (SAHOS), asociado a la
resistencia a la insulina y la obesidad. La presencia de hgado graso no alcohlico es frecuente, con
aumento de ALT. Tambin se ha visto trastornos del comportamiento (ansiedad y depresin).

FISIOPATOLOGA

Es una enfermedad multifactorial. Uno de los primeros defectos neuroendocrinos descritos es la alteracin
en la secrecin de gonadotropina. De base hay una desensibilizacin de la secrecin hipotalmica de
GnRH a los esteroides ovricos, lo que lleva a un incremento de en la amplitud y frecuencia de los pulsos
de LH. Se ha propuesto que los bajos niveles de progesterona mejoran la pulsatilidad de GnRH, llevando a
un aumento en la relacin LH/FSH. El incremento de LH estimula a las clulas ovricas de la teca a
secretar ms andrgenos y precursores andrognicos. La FSH regula la actividad aromatasa de las clulas
de la granulosa. Una alteracin en la sntesis y secrecin de FSH lleva a un desarrollo folicular inadecuado
y disminuye los niveles de aromatasa. Por lo tanto, hay una incapacidad de la aromatasa para convertir los
precursores andrognicos en estrgenos, lo que resulta en un aumento de los andrgenos ovricos.

Las mujeres con SOP tienen anormalidades intrnsecas en la esteroidogenesis que se lleva a cabo en las
clulas de la teca, lo que resulta en hiperandrogenemia. En estas clulas, la biosntesis de andrgenos
esta mediada por el CYP 450 C-17 para formar androstenediona. La androstenediona se convierte en
testosterona por la enzima 17 -hidroxiesteroide deshidrogenasa o en estrona por la aromatasa. En las
mujeres con SOP, hay aumento de la actividad de la 17 -hidroxiesteroide deshidrogenasa, y por ende,
aumento de testosterona.

Estudios en pacientes euglicemicas han mostrado resistencia en la insulina tanto en mujeres obesas como
delgadas, con SOP. La hiperinsulinemia aumenta la produccin de andrgenos en mujeres con SOP. La
insulina amplifica la actividad de la LH para sintetizar mas andrgenos en los ovarios e incrementa la
amplitud de los pulsos de LH; adems, inhibe la sntesis heptica de la protena fijadora de hormonas
sexuales (SHBG), que une testosterona. Entonces, las mujeres con SOP tienen un incremento en la
porcin biolgicamente activa de testosterona comparada con la testosterona total.

GENTICA DEL SINDROME DE OVARIO POLIQUSTICO

El patrn familiar del SOP sugiere bases genticas. Varios genes susceptibles han sido asociados,
particularmente, aquellos que codifican para el receptor de insulina, folistatina, fibrilina 3, y otros miembros
del TGF-B. Algunas hermanas tienen hiperandrogenismo con menstruaciones regulares y resistencia a la
insulina, mientras que otras tienen irregularidades menstruales. Las madres de mujeres con SOP quienes
tienen anormalidades menstruales tienen mayores niveles de testosterona, dislipidemia y resistencia a la
insulina. Los hermanos de mujeres con SOP tienen aumentados los niveles de dehidroepiandrosterona
sulfato (DHEAS), sugiriendo defectos en la esteroidogenesis de andrgenos, similar a sus hermanas.
Otros estudios muestran que los hermanos de pacientes con SOP tienen defectos en las clulas B
pancreticas, incrementando el riesgo de diabetes mellitus tipo 2.

DIAGNSTICO DEL SOP

Hay controversia acerca de 3 diferentes definiciones que han sido propuestas por organizaciones
profesionales para el diagnstico de SOP.

El National Institute of Health en 1990, propuso los siguientes criterios diagnsticos:

1. Anovulacin crnica
2. Signos clnicos/bioqumicos de hiperandrogenismo
3. Exclusin de otras causas de hiperandrogenismo, tales como hiperplasia adrenal congnita, tumores
secretores de andrgenos e hiperprolactinemia.

La Sociedad Europea de Reproduccin Humana y Embriologa/Sociedad Americana de Medicina


Reproductiva, tras un consenso en Rotterdam en 2003, desarrollaron criterios que incorporan un amplio
espectro de fenotipos en SOP. Dos de tres criterios deben cumplirse para hacer el diagnstico, tras excluir
otras causas de hiperandrogenismo:

1. Oligoanovulacin y/o anovulacin


2. Signos clnicos/bioqumicos de hiperandrogenismo
3. Morfologa de ovario poliqustico por ultrasonografa

La Androgen Excess Society en 2006, recomend diagnosticar SOP por la presencia de 3 criterios:

1. Signos clnicos/bioqumicos de hiperandrogenismo


2. Disfuncin ovrica (oligoanovulacin y/o morfologa de ovario poliqustico por US)
3. Exclusin de otras causas de hiperandrogenismo

De los anteriores, los ms ampliamente aceptados, son los criterios de Rotterdam.

EVALUACIN

La medicin de testosterona srica total provee una mejor estimacin del estado andrognico, y puede ser
medida en cualquier momento del ciclo menstrual. Tambin pueden ser medidos el ndice de andrgenos
libres, la androstenediona y DHEAS.

Otros marcadores bioqumicos

La hormona antimlleriana (AMH), producida por las clulas de la granulosa de los pequeos folculos
antrales ha sido propuesta recientemente como un marcador de SOP. Un aumento en los niveles de AMH
se ha sugerido como sustitucin para la morfologa de ovario poliqustico por US, sin embargo, requiere
ms estudios.

En el pasado, se tena en cuenta la relacin FSH/LH, sin embargo, un aumento de esta no es lo


suficientemente sensible/especfica para el diagnstico de SOP.

Tamizaje para factores de riesgo cardiometablicos


Todas las mujeres con SOP deben tener una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) tras el
diagnstico inicial, con medicin de los niveles de glucosa a las 2 h. Si la prueba es normal, debe repetirse
la prueba luego de 3 a 5 aos, o en menos tiempo si hay ganancia de peso. Tambin debe hacerse un
perfil lipdico en el momento del diagnstico inicial.

Evaluacin ultrasonogrfica de la morfologa de ovario poliqustico

Los criterios de Rotterdam de 2003 recomiendan la presencia de 12 o ms folculos en cada ovario, con
medidas de 2 a 9 mm de dimetro y/o incremento del volumen ovrico (>10 mL). Estos criterios son
observador dependientes, por lo que varan de un examinador a otro. La ecografa plvica transvaginal
permite una medida precisa de los folculos. Cuando esta no est disponible/dudosa, la va transabdominal
puede ser utilizada para medir el volumen ovrico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El SOP es considerado como un diagnstico de exclusin. Los siguientes son condiciones a descartar
antes de diagnosticar SOP:

MANEJO DEL SOP

Los objetivos del tratamiento incluyen minimizar los sntomas de hiperandrogenismo, prevenir la
hiperplasia endometrial, y abordar los riesgos metablicos subyacentes para retrasar la diabetes mellitus
tipo 2. Las mujeres que deseen embarazarse pueden necesitar asistencia con terapia inductora de
ovulacin.

Hiperandrogenismo

En mujeres que no deseen embarazo, la terapia con anticonceptivos hormonales


(estrgenos/progestgenos), permanece como la primera lnea de tratamiento del hirsutismo y el acn. Los
progestgenos inhiben la secrecin de LH, reduciendo as la produccin de andrgenos dependiente de
LH. Los estrgenos aumentan la sntesis heptica de SHBG, reduciendo los niveles de testosterona.

Las pldoras anticonceptivas pueden reducir la produccin adrenal de andrgenos y la unin de


andrgenos a sus receptores.

Los progestgenos de primera generacin (noretindrona y acetato de noretindrona), son opciones en


mujeres con SOP e hiperandrogenismo. El levonorgestrel (progestgeno de segunda generacin) debe
evitarse por sus efectos secundarios y propiedades andrognica mayores. Los progestgenos de tercera
generacin como norgestimato, desogestrel y gestoden tienen menor actividad andrognica y menos
efectos metablicos, sin embargo, aumentan riesgo de eventos tromboemblicos.
Las contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales incluyen historia de eventos
tromboemblicos y los factores predisponentes para estos deben considerarse (edad, tabaquismo,
obesidad, antecedente de TVP, antecedente familiar de TEP/TVP/SCA, antes de prescribir tal tratamiento.

La espironolactona inhibe el receptor de andrgenos y la actividad de la 5 -reductasa. Usualmente la


dosis es de 50 mg/da hasta 100 mg cada 12 h. Debe monitorizarse el potasio por riesgo de hiperkalemia
cada 4-6 semanas. Es teratognica y puede causar feminizacin del feto masculino.

El acetato de ciproterona es un agente antiandrognico que acta a nivel del receptor de andrgenos y
suprime los niveles sricos de gonadotropina y andrgenos. Se administra en los primeros 10 das del ciclo
menstrual en dosis de 50 a 100 mg/da.

El finasteride inhibe la 5 -reductasa tipo 2, reduciendo el hirsutismo. Se usa a dosis de 5 mg.

La eflornitina es un inhibidor irreversible de la ornitin descarboxilasa, una enzima implicada en la formacin


del folculo piloso. La terapia local ayuda a disminuir el crecimiento de pelo.

Algunas mujeres escogen la terapia de remocin parcial de pelo con depilacin, encerado y depilacin
qumica. Otras opciones incluyen electrolisis y fotodepilacin con o sin laser.

Proteccin endometrial

Las mujeres con SOP tienen riesgo de hiperplasia endometrial y cncer endometrial. ACO, parches
transdrmicos o anillos vaginales proveen proteccin endometrial y regulan el ciclo menstrual. El uso de
medroxiprogesterona en dosis de 5 a 10 mg por 10 das cada 2 a 3 meses es una buena opcin.

Infertilidad

Las mujeres con SOP tiene infertilidad por anovulacin. Adems tienen riesgo de desarrollar diabetes
gestacional, parto pretrmino y preeclampsia. Por lo anterior, deben tener asesora preconcepcional con
medicin del IMC, tensin arterial y PTOG.

La prdida de peso es la primera lnea de tratamiento en las pacientes con sobrepeso y obesas con SOP, y
debe establecerse antes de iniciar la terapia de fertilidad. Una prdida del 5-10% del peso corporal, mejora
las irregularidades menstruales y la respuesta a la induccin de ovulacin, reduciendo tambin las
complicaciones obsttricas.

Las guas actuales recomiendan el uso de clomifen citrato como la primera lnea en la terapia de induccin
de ovulacin. Es un modulador selectivo del receptor de estrgenos, que se une a los receptores de
estrgeno en el hipotlamo, y entonces inhibe la retroalimentacin negativa de estrgeno en el hipotlamo.
De manera secundaria aumenta la FSH lo que estimula la formacin de folculos e induce la ovulacin. Se
administra a dosis de 50 mg por 5 das, desde los das 2 a 5 luego del inicio del ciclo menstrual.

Los inhibidores de aromatasa tales como el letrozol tambin se usan para inducir ovulacin. Este bloquea
la conversin de andrgenos a estrgeno, entonces hay menos retroalimentacin negativa en el
hipotlamo llevando a un aumento en los niveles de GnRH y por ende, de FSH. Se usa en mujeres con
refractariedad al manejo con clomifen citrato, o con efectos secundarios tras el uso del mismo.

Otras alternativas al manejo refractario con clomifen citrato incluyen terapia con GnRH y FSH, perforacin
ovrica laparoscpica y fertilizacin in vitro.
Manejo del riesgo cardiometablico

La primera lnea de manejo para pacientes con obesidad y sobrepeso y SOP, es la prdida de peso con
intervenciones en dieta y ejercicio. Una prdida de peso del 5-10% del peso corporal total, ha demostrado
tener una influencia positiva sobre los factores de riesgo metablicos y mejora la ovulacin.

Las guas actuales recomiendan el uso de metformina en las pacientes con SOP que tienen intolerancia a
la glucosa y para prevenir la diabetes mellitus tipo 2, especialmente en las mujeres con refractariedad a los
cambios en el estilo de vida.

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