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Cascavel
2003
TATIANA FREHNER KAVALCO
Cascavel
2002
TATIANA FREHNER KAVALCO
BANCA EXAMINADORA
............................................................................................
Aneline Maria Ruedell Universidade Estadual do Oeste do Paran - UNIOESTE
............................................................................................
Helenara Salvati B. Moreira Universidade Estadual do Oeste do Paran - UNIOESTE
............................................................................................
Maria Goreti Bertoldo Universidade Estadual do Oeste do Paran - UNIOESTE
A minha Professora Orientadora Aneline Maria Ruedell pela disposio e pelo tempo
despendido para a realizao deste trabalho.
Aos meus irmos pelo auxlio e pela compreenso da exigncia do momento vivido.
RESUMO
1. INTRODUO ..................................................................................... 01
2.1.2.1.2 Traumatismos............................................................................................... 07
3. METODOLOGIA ................................................................................. 61
4. ESTUDO DE CASO ............................................................................ 62
6. RESULTADOS ....................................................................................... 83
7. CONCLUSES ..................................................................................... 85
PC Paralisia Cerebral
Rh Fator Rhesus
Fig. Figura
p. Pgina
v. Volume
n. Nmero
1. INTRODUO
Este estudo aborda a importncia e eficcia das orientaes domiciliares para pacientes
portadores de Paralisia Cerebral, realizado com uma criana tetraplgica espstica com cinco
(5) anos de idade, do sexo masculino para a melhora de sua funcionalidade e postura global.
A Paralisia Cerebral definida como uma desordem do movimento e da postura
devida a um defeito ou leso do crebro imaturo. A leso cerebral no progressiva e
provoca debilitao varivel na coordenao da ao muscular com resultante incapacidade da
criana em manter posturas e realizar movimentos normais.
A criana com Paralisia Cerebral encontra-se na maior parte do tempo em sua
residncia e na presena de seus familiares e, para que o tratamento fisioteraputico obtenha
maiores resultados, tornam-se de suma importncia as orientaes referentes s posies
adotadas no seu manuseio dirio, bem como a aceitao destas pelos familiares.
Orientaes adequadas prestadas no domiclio todavia, s sero eficazes a partir do
momento em que os familiares correspondem ao trabalho realizado se este for efetuado de
forma a priorizar as atividades particulares da criana.
As orientaes relativas s atividades de vida dirias sero apresentadas progenitora,
de quem a criana completamente dependente e o sucesso dos resultados desta abordagem
depende em parte da colaborao do paciente, da habilidade da me e principalmente da
interao entre o terapeuta e os familiares.
A princpio efetuar-se- o levantamento do posicionamento da criana na cadeira
adaptada, no colo materno e no carregar. Em seguida realizar-se- criterioso exame para
identificar as posies incorretas. No decorrer de cinco meses de acompanhamento quinzenal
verificar-se- os nveis de evoluo na inibio de padres anormais de movimento e de
controle de cabea, auxiliando sobremaneira o trabalho da me para fazer as AVDs do filho.
A biomecnica e a fisiologia dos movimentos tornam-se dispensveis nos portadores
de Paralisia Cerebral, tanto por dificuldades em manter uma postura mais correta, alteraes
de tnus, de fora muscular, de trofismo e de coordenao motora, quanto pela influncia do
posicionamento inadequado durante grande perodo de seu dia, no contribuindo para o
progresso das atividades funcionais.
Um dos principais problemas identificados em pacientes portadores de Paralisia
Cerebral so as alteraes relativas dificuldade em manter uma postura adequada, causando
um dficit funcional na realizao de muitos movimentos e a manuteno de posies
inadequadas podem levar a deformidades estruturais no paciente.
Estas alteraes podem ser progressivas mesmo durante o tratamento fisioteraputico
se no houver um acompanhamento eficiente. Portanto, os posicionamentos incorretos
adotados pelos familiares que geralmente acontecem no domiclio, tendem a aumentar o
comprometimento funcional da criana portadora de Paralisia Cerebral.
Buscar-se- portanto, visualizar e adotar o melhor procedimento tcnico na eficcia da
funcionalidade dos movimentos realizados por este tipo de paciente, facilitando o manuseio
dos pais nas atividades de vida dirias do mesmo, a partir da melhora em sua acomodao e
posicionamento.
Poucos estudos tm referido sobre orientaes domiciliares para crianas com
Paralisia Cerebral, no entanto os profissionais da rea de sade devem ser conscientizados da
importncia de se conhecer a residncia e as condies scio-econmicas que a famlia dispe
para a sua realizao prtica. Portanto, essa abordagem influi na evoluo do
desenvolvimento psicomotor da criana, fazendo com que sua vida e de seus familiares
transcorra de forma mais facilitada e feliz.
2.1.1 CONCEITO
Para Shepherd (1998), o termo Paralisia Cerebral (PC) designa um grupo de distrbios
cerebrais estacionrios, que ocorrem devido a alguma leso ou a anomalias do
desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou durante os primeiros anos de vida (por
volta de at 4 anos).
Pode-se tambm caracteriz-la como um comprometimento motor com uma desordem
do movimento e postura persistentes, mas variveis, que prejudica a relao da criana com o
meio. Sendo no progressiva e provocando debilitao varivel na coordenao da ao
muscular apresenta como resultante a incapacidade da criana em manter posturas e realizar
movimentos normais (ARAJO, 1999).
Para Berhman; Kliegman (1994), os sinais e sintomas dependem da rea lesada do
crebro e da extenso da leso, expressando-se em padres anormais de postura e de
movimentos, ou seja, uma desordem da postura e do movimento, persistente, mas no
imutvel, devido a uma disfuno do crebro presente antes de estar completado o seu
crescimento e desenvolvimento.
Este grupo de distrbios cerebrais pode apresentar fatores etiolgicos conhecidos, mas
na maioria dos casos a etiologia desconhecida e as anomalias neurofisiolgicas responsveis
pelos diversos distrbios motores so quase todas desconhecidas (SHEPHERD, 1998).
Esta patologia pode possuir inmeras etiologias, apesar disso os mecanismos
patolgicos da leso no sistema nervoso central (SNC) so sempre estacionrios. Entretanto,
as manifestaes clnicas parecem mudar medida que a criana avana em idade. Essas
modificaes parecem ser devidas aos processos de maturao e adaptao; portanto, de se
esperar que elas sejam influenciadas pelas experincias do lactente (BERHMAN;
KLIEGMAN, 1994).
De acordo com Edwards (1999), aps o nascimento, a estrutura corporal e o seu
sistema de controle se adaptam em conseqncia da leso cerebral.
importante ressaltar que esta adaptao depende da quantidade e variedade dos
movimentos realizados pela criana. Logo, estes movimentos dependem do controle motor,
do cognitivo e do ambiente que cerca a criana (ARAJO, 1999).
2.1.2 ETIOLOGIA
2.1.2.1.2 Traumatismos
2.1.2.1.5 Irradiao
2.1.2.2.5 Corionites
Esta situao definida como infeco das membranas corinicas ainda na vida intra-
placentria, que no momento do parto podem vir a infectar a criana e, como esta apresenta
seu sistema imunolgico em grande baixa, pode vir a inferir em uma leso nervosa a nvel
central (PATO et al, 2001).
2.1.2.3.2 Infeces
2.1.2.3.4 Traumatismos
Os distrbios podem ser dispostos de trs maneiras: atravs dos sinais clnicos, pelo
grau de severidade (grave, moderado e leve) e pela sua distribuio topogrfica (diplegia,
hemiplegia ou tetraplegia) (BOBATH; BOBATH, 1989).
De acordo com o conceito Bobath (1997), pela distribuio clnica podem ser
evidenciadas as seguintes caractersticas: espasticidade, atetose (na qual pode-se distinguir
carter de atetose pura, coreoatetose, atetose com espasticidade, atetose com espasmos
distnicos), ataxia (que pode apresentar distino em ataxia com espasticidade ou ataxia com
atetose) e hipotonia (que pode apresentar-se como uma fase transitria).
Pode ser ainda classificada como leve, moderada e grave dependendo do nvel de
acometimento motor (FERNANDES, 2002).
De acordo com Bobath (1989), a Paralisia Cerebral classificada como leve ao
apresentar-se com pouco comprometimento motor, ou seja, a realizao das atividades de vida
dirias (AVDs) no so fatalmente comprometidas, apenas h uma mnima dificuldade na
realizao das mesmas devido ao fato de no estar em normais condies. Por exemplo, a
criana no refere grande problemtica ao realizar atividades como comer, correr, brincar,
vestir-se, etc.
Entretanto, a alterao ser considerada moderada ao identificar-se um grande
comprometimento motor, podendo o paciente beneficiar-se muito com um tratamento
fisioteraputico. As funes s so passveis de realizao com grande esforo da criana para
conseguir realiz-las (FERNANDES, 2002).
Por exemplo, se a ao da funo de alcanar um objeto realizada por uma criana
com Paralisia Cerebral moderada, ela realizar o movimento, mas com grau de dificuldade
grande, longa durao e de maneira lenta, ou ainda com grande dismetria e utilizando
provveis posturas que dificultam ainda mais o movimento. Somente aps um perodo de
insistncia ela conseguir realizar a funo desejada.
A classificao como grave dada ao observar-se uma completa dependncia na parte
motora da criana, sendo que neste caso esta pode beneficiar-se pouco com a fisioterapia, j
que seu comprometimento de to severo grau que inibe grande parte a eficcia do
tratamento, assim como impede tambm a funcionalidade de qualquer atividade motora a ser
realizada com tal grupo muscular (LEVITT, 2001).
Apesar de tal argumentao, acredito ser possvel obterem-se resultados com a criana
de classificao grave no apenas em relao a uma evoluo amplamente visvel, mas
tambm na preveno de inmeras deformidades ortopdicas, complicaes respiratrias,
circulatrias e cognitivas com o auxlio da fisioterapia.
A partir do momento em que se evidencia a alterao estrutural ao nvel de
complicaes motoras faz-se possvel viabilizar uma classificao de acordo com a gravidade
do caso e esta classificao apresenta uma maneira de diferenciao caracterstica atravs de
sua nomenclatura em plegias ou paresias (SCHWARTZMAN, 1993).
Ao ser caracterizada como plegia, considera-se a perda completa dos movimentos. Nas
paresias j considerado um grau de paralisia parcial dos movimentos (VOLPE, 1992).
2.1.3.1.3 Distribuio
2.1.4.1 ESPASTICIDADE
Para Gianny (2000), esta caracterstica definida como sendo uma alterao no tnus
muscular o que o caracteriza como anormal. Neste caso uma caracterstica clnica
evidenciada por uma hipertonia muscular (aumento do tnus muscular) de carter no rgido
que altera dinmica e estruturalmente a funcionalidade da criana.
Na hipertonia espstica o grau de resistncia ao movimento passivo completamente
dependente da velocidade com a qual o movimento realizado, ou seja, a resistncia menor
quando o msculo estirado lentamente do que quando estirado rapidamente (----, 1994).
Segundo Ekman (2000), a hipertonia resulta da alterao das propriedades da fibra
muscular secundria atividade alterada do crtex ou tratos descendentes.
J Bobath (----), diz que sua clnica apresenta caractersticas da leso do primeiro
neurnio motor (hiper-reflexia, fraqueza muscular, padres motores anormais, diminuio da
destreza) com provvel leso do sistema piramidal no crtex motor cerebral.
As caractersticas da espasticidade diferem de uma criana para outra de acordo com o
grau que ela pode apresentar, grau este que pode passar por grave, moderado e leve
(GIANNY, 2000).
As vias motoras descendentes ou motoneurnios superiores so os responsveis pelo
aparecimento desta caracterstica e atravs das ligaes destes motoneurnios projetados a
partir de nveis supra-espinhais com os motoneurnios inferiores (alfa e gama) e com os
interneurnios do tronco enceflico e da medula espinhal que se tem a formao do sistema
de controle do tnus muscular (GUYTON, 1984).
De acordo com Ekman (2000), as propriedades destes motoneurnios dependem das
propriedades de coativao alfa-gama nos fusos musculares. Assim, geralmente funcionando
simultaneamente, os sistemas alfa e gama mantm o estiramento sobre a regio central das
fibras intrafusais do fuso muscular, quando o msculo se contrai ativamente.
Quando sinais excitatrios convergindo sobre os motoneurnios inferiores forem
suficientes para promover a entrada em atividade dos motoneurnios alfa, os motoneurnios
gama para as fibras dos fusos no mesmo msculo tambm so ativadas, ocorrendo a
coativao alfa-gama. Isto ocorre pelo fato do tamanho do motoneurnio alfa ser maior que
do motoneurnio gama (idem).
Os estmulos de tenso aplicados nos tendes musculares so detectados pelos rgos
tendinosos de Golgi que so estruturas encapsuladas, colocadas em srie com grandes fibras
prximos insero muscular (GUYTON, 1984).
Estes sinais aferentes sero transmitidos aos nveis de controle superior atravs dos
motoneurnios aferentes e haver a resposta aos estmulos prestados atravs das vias motoras
descendentes (motoneurnios superiores) (EKMAN, 2000).
Segundo Guyton (1984), os motoneurnios superiores podem ser classificados de
acordo com a regio onde se projetam na medula em medial, lateral ou em todo o corno
ventral.
O sistema ativador medial controla os motoneurnios que inervam os msculos
posturais e das escpulas (EKMAN, 2000).
O sistema ativador lateral controla os motoneurnios inferiores que inervam os
msculos localizados distalmente, estes msculos so utilizados nos movimentos finos. As
vias ativadoras no especficas facilitam os arcos reflexos da medula (idem).
O comprometimento do seqenciamento da ativao muscular tambm contribui para
os problemas do movimento em pessoas com leses do motoneurnio superior (LIANZA,
2001).
O incio da movimento fica retardado, a velocidade do desenvolvimento de fora
lentificada, a durao da contrao muscular fica aumentada e a relao temporal (timing)
entre a ativao dos antagonistas e a dos agonistas fica comprometida (MANCINI, 2002).
Na Paralisia Cerebral espstica as influncias supramedulares anormais, a falta da
seleo normal de neurnios e o conseqente desenvolvimento muscular aberrante produzem
disfunes dos movimentos, onde os distrbios motores incluem os reflexos tnicos de
estiramento anormais tanto no repouso como durante o movimento, irradiao reflexa
(disperso da atividade reflexa), perda de preparo postural antes do movimento e a co-
contrao anormal dos msculos (EKMAN, 2000).
Como caracterstica fisiolgica tambm importante lembrar que embora os reflexos
fsicos de estiramento possam estar hiperativos, os reflexos tnicos de estiramento
(normalmente mais potentes) esto diminudos ou ausentes na espasticidade (GIANNI, 2000).
O quadro de hipertonia ou resistncia anormalmente elevada ao estiramento passivo
tende a ocorrer nas seguintes ocasies:
a) leses crnicas de motoneurnios superiores;
b) alguns distrbios dos gnglios da base (EKMAN, 2000).
A resistncia movimentao passiva e os padres motores anormais podem no se
manifestar clinicamente no lactente de tenra idade (idem).
Verifica-se em alguns casos aumento do tnus muscular medida que a criana se
desenvolve, porm alguns lactentes apresentam acentuada espasticidade a partir dos primeiros
meses de vida (BOBATH e BOBATH, 1989).
Este sinal clnico resulta da combinao de reflexo de distenso hiperativos (hiper-
reflexia), anormalidades na transmisso de impulsos de inervao recproca, alteraes na
estrutura e funo dos msculos e da atividade muscular anormal provocada pelas mudanas
de posio da cabea ou do corpo (BOBATH, 1997).
A agitao emocional tambm pode apresentar efeitos sobre o aumento da
hiperatividade muscular por meio de ao lmbica sobre as reas corticais motoras e por meio
das vias ativadoras inespecficas sobre os motoneurnios inferiores. A dor tambm pode
aumentar a hiperatividade muscular, mas o mecanismo neural desconhecido (EKMAN,
2000).
Na espasticidade podem haver alteraes nos reflexos cutneos que tornam-se
anormais e estes incluem o Sinal de Babinski que caracteriza-se pela extenso do grande
artelho acompanhada pela abertura em abano dos outros artelhos. Este sinal provocado pelo
atrito firme da parte lateral da planta do p e seguidamente transversalmente pela regio
anterior (idem).
Embora este sinal apresente-se patognomnico para as leses do trato crtico-espinhal
em pessoas com mais de seis meses de idade, seu mecanismo no conhecido. Sua presena
aps os seis meses de idade indicao de leso no sistema piramidal (BERNE; LEVY,
1996).
Os padres motores anormais manifestam-se atravs da flexo dos membros
superiores e extenso dos membros inferiores, sendo estes efeitos da leso neurolgica e
podem desenvolver-se contraturas e manifestarem-se deformidades sseas (BOBATH, ----).
A criana pode manter os membros inferiores abduzidos e fletidos semelhantes as
crianas normais de 2 a 3 meses de idade, mas pouco a pouco a extenso e aduo dos
membros inferiores se fortalece. Ela apresenta-se pouco capaz de realizar movimentos em
qualquer posicionamento tanto pela ineficincia do sistema de inervao recproca, quanto
pela possibilidade de alteraes estruturais j ocorridas em nvel muscular pela adaptao ao
quadro neurolgico (LEVITT, 2001).
O desenvolvimento da espasticidade conota efeitos no-neurais que so os efeitos dos
processos mecnicos de adaptao (plasticidade, viscosidade, elasticidade e alinhamento
biomecnico) e os neurais, os quais demonstram a capacidade do sistema nervoso central de
se reorganizar (reflexos proprioceptivos e cutneos, feedback e feedforward). O aparecimento
progressivo da hipertonia muscular pode ser devido s mudanas nas propriedades estruturais
e funcionais dos msculos e de outros componentes de tecidos moles, assim como aos
processos de recuperao do sistema nervoso. A instalao precoce da espasticidade parece
ser sinal de disfuno cerebral grave e extensa, afetando o crtex cerebral e o mesencfalo
(SILVA, ----).
Possivelmente devido tambm s alteraes tnico-reflexas (reflexo tnico-labirntico
e reflexos tnicos do pescoo), observa-se certa variao no grau de hipertonia quando se
transfere a criana do decbito dorsal para o decbito ventral (GIANNI, 2000).
H estudos que evidenciam a espasticidade como resultado da combinao de reflexos
de distenso hiperativos (hiper-reflexia), alteraes na estrutura e funo dos msculos e da
atividade muscular anormal, provocada pelas mudanas de posicionamento da cabea ou do
corpo (reflexos tnicos do pescoo e labirnticos) (SHEPHERD, 1998).
Neste tipo de paciente a co-contrao no est controlada, o que impede os
movimentos e no permite as adaptaes posturais. Portanto, ao tentar realizar um movimento
a criana o far com grande esforo e este pode causar aumento do tnus, dificultando ainda
mais o movimento pela ao de inibio recproca no estar normal (----, 1994).
Geralmente os padres posturais tpicos de espasticidade so presentes, entre eles tem-
se extenso de cabea, retrao de ombros e coluna, extenso ou flexo dos cotovelos, rotao
interna dos braos, flexo dos dedos, membros inferiores em extenso ou semi-flexo dos
joelhos, aduo e rotao interna de quadris e flexo plantar dos ps (GIANNI, 2000).
Pode tambm evidenciar um padro menos comum de flexo de cabea, protuso de
ombros, flexo dos membros superiores, membros inferiores em flexo, abduo e rotao
externa, com flexo dorsal dos ps (LEVITT, 2001).
Ainda presente uma forma assimtrica de tronco geralmente evidenciada por flexo
lateral com rotao de vrtebras (escoliose) e a criana tende a sentar-se sobre o sacro e leva o
corpo para a frente, flexionando a coluna (cifose) (BOBATH, 1989).
Na criana com um quadro de espasticidade a relao deste quadro com a atividade
reflexa pressupe que alguns reflexos e reaes podem ser presentes em perodos de atividade
anormal (GIANNI, 2000).
O RTCA (reflexo tnico cervical assimtrico) pode estar presente, fazendo com que a
criana no estenda seus braos para frente para pegar objetos, dificilmente mantm a cabea
na linha mdia e pula a etapa de orientao na linha mdia e da simetria como emprego
bilateral das mos, no levando as mos boca (estaciona na etapa do desenvolvimento motor
referente aos 4 meses de idade) (OLIVEIRA, 2002).
A reao de Moro em muitos casos persiste por longo tempo, o que ir interferir com o
equilbrio e com a evoluo de movimentos, intervindo na evoluo da criana para a
realizao da postura sentada (idem).
O reflexo de marcha e a reao positiva de suporte podem estar presentes, assim como
algumas reaes de retificao (SHEPHERD, 1998).
Reaes de equilbrio so por muitas vezes incompletas, especialmente em p e na
marcha e a reao de extenso protetora dos braos para frente, para os lados e para trs esto
incompletas ou ausentes (SCHWARTZMAN, 1993).
A espasticidade e padres de postura podem levar a deformidades que podem resultar
em escoliose ou cifo-escoliose; deformidades em flexo coxofemoral e joelhos; deformidade
dos ps (eqino-varo ou calcneo-valgo); retrao do tendo de Aquiles e luxao ou sub-
luxao coxofemoral (devido ao subdesenvolvimento das articulaes do quadril em uma
criana que nunca ficou em p ou andou e tambm devido espasticidade adutora com
rotao interna dos membros inferiores e flexo de quadril) (HERBERT et al, 2003).
relevante enfatizar que h fatores que tendem a estimular um aumento no grau de
espasticidade por determinados momentos, ou seja, podem inferir na exacerbao dos reflexos
tendinosos ou no prprio tnus muscular sem haver a interferncia da hiper-reflexia
(ARAJO, 1999).
Os quesitos que aumentam a espasticidade esto relacionados a:
a) reaes associadas: que agem fazendo com que a criana apresente movimentos
involuntrios associados a outros movimento. Por exemplo, ao tentar alcanar um
objeto com o membro superior direito a criana apresenta, involuntariamente, uma
movimentao com a mo esquerda dentro do padro que ela possui. Este fator faz
com que haja maior dificuldade na realizao da atividade e mesmo dificulta o
colocao e manuteno do posicionamento da mesma;
b) falta de movimento: este fator faz com que haja uma facilitao a deformidades na
criana que acabam por aumentar ainda mais o padro espstico;
c) estimulao: atravs de sensibilidade, ou seja, estimulando a musculatura atravs
de estmulos tteis por exemplo;
d) repetio de movimentos dentro do padro de espasticidade: principalmente com
movimentos de grande velocidade e muito repetidamente (BASS, 2002).
2.1.4.2 ATETOSE
A leso do sistema extra-piramidal nos ncleos da base faz com que o portador
apresente movimentos involuntrios das mos e dos ps e movimentos de rotao do tronco e
do pescoo, contoro da face e da lngua ou de outras partes do corpo. H tambm
movimentos involuntrios dos msculos da face e as dificuldades para falar tornam a
linguagem quase incompreensvel pelos movimentos involuntrios dos lbios e da lngua
(GUYTON, 1984).
Esses movimentos dificultam muito o trabalho com as mos e quase sempre impedem
que a pessoa ande. Tambm a mecnica respiratria torna-se deficiente e problemas com a
alimentao so comuns.
Todos estes movimentos contorcidos continuam em padres rtmicos, lentos e
repetitivos de forma que os msculos contrados demonstram alto grau de sinais excessivos
dos rgos sensoriais. Tambm os movimentos voluntrios tornam-se muito prejudicados ou
impossveis (EKMAN, 2000).
Segundo Guyton (1984:563), a leso na atetose est geralmente na poro externa do
globo plido ou na poro externa do corpo estriado (ncleos da base). Portanto, ela
geralmente atribuda interrupo dos circuitos de retroalimentao entre os ncleos da
base, tlamo e crtex cerebral atravs de alguma leso.
Os impulsos seguem algum trajeto, provavelmente por vias atravs dos ncleos da
base lesionados para o tlamo e o crtex motor o que determina uma sucesso de movimentos
anormais e incoordenados (idem).
As articulaes apresentam freqentemente hipermobilidade, podem ocorrer luxaes
articulares, sobretudo quando o seu portador apresenta espasmos (HERBERT et al, 2003).
A incapacidade de manuteno em uma posio e de realizar movimentos articulares
fluentes dificulta sobremaneira o desenvolvimento dos ajustes posturais, bem como da
apreenso e da manipulao, dificultando severamente a realizao independente das
atividades de vida dirias (LEVITT, 2001).
Os movimentos voluntrios so possveis, mas pode haver um atraso inicial antes que
comece o movimento. O movimento involuntrio pode interromper o voluntrio tornando-o
incoordenado (BOBATH; BOBATH, 1989).
A reao de extenso protetora dos membros superiores est ausente ou incompleta
(idem).
O posicionamento sentado influi no comportamento motor destas crianas, logo
quando sentado faz-se flexo de tronco. Os quadris precipitam anteriormente e ao elevar a
cabea fazem extenso de tronco e precipitam-no posteriormente (BRACCIALLI;
BARANA, 2002).
De acordo com Levitt (2001), somente conseguem juntar as mos na linha mdia
flexionando a cabea e a coluna anteriormente, o que seguido pela flexo dos cotovelos,
aduo dos braos e flexo dos dedos.
Para Braccialli; Barana (2002), quando sentados com apoio posterior e anterior, se
sentem seguros e usam as mos, geralmente uma aps a outra.
A maior dificuldade no posicionamento bpede a capacidade para usarem as mos
para tracionar-se. Em p, realizam hiperextenso dos joelhos para obterem maior estabilidade,
pois basta uma mnima flexo dos quadris ou joelhos para que se colapsem em flexo
(SHEPHERD, 1998).
medida que a criana cresce verifica-se que ela aprende a ser relativamente eficiente
na execuo de atos almejados. Isto apenas ocorre com crianas que tm oportunidades de
adquirir atos motores funcionais atravs de certas estratgias de comportamento ao lidar com
o descontrole motor (ARAJO, 1999).
As deformidades passveis de estarem presentes so menos freqentes que no quadro
de uma criana espstica, mas podem estar presentes escoliose ou cifo-escoliose (geralmente
com deformidades da parede torcica) e deformidades flexoras dos cotovelos e punhos
(HERBERT, 2003).
H grandes dificuldades em resultados de controle de movimento e postura com estes
pacientes quando no h uma regularidade de estimulao, pois seu quadro clnico apresenta-
se muito instvel e a qualquer espao de tempo sem a estimulao necessria aumenta a
possibilidade de regresso do controle conquistado (BOBATH, 1989).
Faz-se imprescindvel a utilizao de estimulao pelos pais e que estes saibam
manusear de forma adequada e posicionar seus filhos da melhor maneira possvel, para que o
controle motor seja estimulado continuamente (FINNIE, 2001).
Segundo Bobath (1997), a atetose pode ser classificada de acordo com suas
caractersticas mais evidenciadas clinicamente em:
a) Atetose com espasticidade: com flutuao entre tnus baixo e espasticidade,
permanecendo por mais tempo em espasticidade e com movimentos involuntrios
distais;
b) Atetose com espasmos distnicos: com a presena de flutuao de tnus de
hipotonia para espasticidade, de uma forma extrema e rpida e com movimentos
involuntrios distais;
c) Atetose pura: com flutuao de tnus entre hipotnico para grau de tnus prximo
do normal, mas com leve espasticidade e movimentos involuntrios distais;
d) Coreoatetose: flutuao de tnus entre o hipotnico leve e a espasticidade leve,
mas com movimentos involuntrios proximais.
2.1.4.3 ATAXIA
Portanto, importante observar que o cerebelo age evitando que ocorra dismetria e
ataxia e que uma leso nesta regio do SNC indicativo deste quadro clnico.
Entretanto, tambm relevante perceber que a ataxia pode tambm ocorrer por leses
dos feixes espinocerebelares, porquanto que a retroalimentao exercida pelo cerebelo sobre
as partes do corpo em movimento de vital importncia no controle exato dos movimentos
musculares (BERNE, 1996).
2.1.4.4 HIPOTONIA
Pode ser expressada como uma alterao do tnus onde h diminuio do mesmo
ocorrendo assim a chamada flacidez muscular. Esta hipotonia devida a causas neurolgicas
que afetam os prprios msculos, suas conexes medulares ou o sistema nervoso central
(EKMAN, 2000).
A hipotonia ou resistncia anormalmente baixa est relacionada com as seguintes
condies:
a) leses dos motoneurnios inferiores (devido interrupo dos axnios aferentes
e/ou eferentes);
b) distrbios cerebelares (devido reduo da facilitao descendente para os
interneurnios e motoneurnios);
c) temporariamente aps a leso aguda do motoneurnio superior (idem).
De acordo com BASS (2002), todas as patologias que apresentam caracterstica de
diminuio do tnus muscular tm em comum o problema da imobilidade e incapacidade no
controle e realizao de atribuies normais de crianas com a mesma faixa etria.
A caracterstica comum desta leso a ausncia de alguns ou mesmo de todos os
mecanismos posturais normais e, normalmente, podem criar deformidades devido ao fato de
ficarem por longos perodos no mesmo posicionamento durante todo o dia (idem).
Os msculos do pescoo, tronco, ombros e cintura plvica no esto sendo ativados
por esses mecanismos posturais e parecem ento estar fracos, caracterizando a hipotonia,
apesar de nem sempre este quadro de hipotonia estar relacionado com fraqueza muscular total
(BOBATH, ----).
Em certos casos pode-se notar a presena de movimento voluntrio razovel ou at
mesmo bom, mas no suficiente para que a criana estabelea a funcionalidade adequada
(BOBATH, 1989).
2.2.3 SENTADO
2.4 POSTURA
A postura ereta do homem hoje definida como sendo uma constante luta contra a
gravidade. Apesar desta aceitao, torna-se mais reconhecido que a postura ereta
potencializada como a habilidade do organismo para adaptar-se superfcie de suporte sob o
aspecto da simetria e igualdade de sustentao do peso corpreo em superfcies de contato
distintas, selecionando e adotando o alinhamento dos segmentos do corpo, adequando-os para
um eficiente desempenho da atividade visada; ainda, equilibrando e estabilizando a atitude do
corpo selecionada de acordo com a superfcie de contato, bem como, ajustando e sustentando
as mudanas de posicionamento a fim de liberar de sustentao de peso as partes do corpo
necessrias na realizao do movimento e garantindo um suporte sobre o qual os msculos
possam agir (STOKES, 2000).
Portanto, uma postura eficaz aquela que permite e facilita a realizao de uma
atividade j escolhida com o mximo de eficincia levando em considerao os aspectos de
custo de energia e desempenho adequados sem causar dano estruturas do sistema corporal
(MOFFAT; VICKERY, 2002).
H, entretanto, controvrsias com relao s estratgias utilizadas na conservao de
energia e manuteno de uma postura estvel e equilibrada pelo uso perspicaz do esqueleto e
dos tecidos moles em correlao com as chamadas posturas corretas tanto sentado quanto
em p que so passveis de sustentao por pequenos perodos de tempo devido ao alto
consumo de energia. Possivelmente as posturas de uso perspicaz do esqueleto e tecidos moles
danificam o sistema corpreo, contudo o dano pode ser evitado com desconforto por
sobrepeso e estresse nos tecidos o que fora uma mudana postural e conseqente aumento de
sobrecarga na musculatura primariamente no utilizada denominada alternativa (SHEPHERD,
1998).
Logo, o desempenho eficaz depende essencialmente de uma correta utilizao ativa do
gasto energtico do corpo em diferentes posicionamentos, onde alguns deles condizem com
um maior e outros com menor gasto de energia (idem).
Foi realizada uma reviso de literatura sobre a Paralisia Cerebral (PC), enfocando
principalmente a caracterstica espstica. Abordaram-se ainda os temas sobre
Desenvolvimento Motor Normal e Desenvolvimento Motor Anormal decorrente da patologia
estudada, ambos at a posio sentada. Foram estudados ainda a Postura, os Mecanismos de
Controle Postural e por fim as maneiras a realizar o mais adequadamente possvel as
Orientaes Domiciliares.
Atravs de visitas domiciliares foram executadas a avaliao fsica e dos
posicionamentos comumente adotados, bem como a avaliao funcional da criana (pela
avaliao no -Anexo 01), as orientaes prestadas me e a reavaliao da criana aps a
utilizao dos conhecimentos orientados para a me, avaliando os resultados alcanados.
O registro dos dados foi realizado atravs de fotografias feitas a partir dos
posicionamentos utilizados para a criana pela me anteriormente s orientaes, bem como
aps as mesmas para evidenciar o manuseio da me. Tambm foram feitas fotografias aps o
perodo de utilizao das posies orientadas.
O cadastro dos mobilirios da residncia da criana em questo foi realizado e
analisado a partir de uma visita domiciliar e observao de posicionamentos (Anexo 02).
A partir dos dados utilizados chegou-se s concluses deste trabalho.
alguns tipos de alimentos slidos (como carnes), retira o alimento do talher com os dentes
tendo dificuldades para fechar os lbios e sua mastigao e deglutio so lentas.
Quanto ao posicionamento do alimentador, este posiciona-se ao lado da criana, sendo
que a colher posicionada perpendicularmente a face da criana. O movimento realizado de
cima para baixo, sendo que uma das orientaes foi justamente para que a me busque no
tentar realizar tal movimento como ser abordado na sesso das orientaes prestadas.
Quanto ao posicionamento da criana, esta colocada de maneira a ficar sentada na
cadeira adaptada, no colo da me ou no sof.
Observa-se que quando colocada no colo da me, a criana apresenta flexo de
membros inferiores, inclinao do tronco posteriormente, extenso da cabea e membros
superiores em padro flexor apoiados anteriormente sobre o corpo. Este posicionamento dos
membros superiores sobre o corpo da criana deve-se ao fato de que a me impede a abduo
dos ombros, compensando com seu prprio posicionamento (inclinando-se), como demonstra
a Fig. 06.
Figura 06: A me inclina-se para impedir padro de membros superiores da criana durante a alimentao. Ela
compensa sua postura para auxiliar o posicionamento de sua mo que mantm a abduo de membros superiores.
Ainda observado que os membros superiores da criana permanecem em padro flexor e que a cabea da
criana apresenta indubitvel extenso.
FONTE: do autor.
FONTE: do autor.
Figura 08: A me utiliza-se da posio supina para a alimentao da criana, aumentando padres patolgicos e
complicaes.
FONTE: do autor.
Na tentativa de alcance de objetos, como um brinquedo, a criana apresenta grande
aumento o tnus muscular devido ao descontrole da inervao recproca, o que dificulta ainda
mais a realizao e a independncia destes atos.
Portanto, ao tentar associar movimentos de alcance, pina e garra o infante I. R. M.
tem tambm sua espasticidade aumentada. Seu cotovelo no passvel de extenso total e
seus dedos fletem-se impedindo tais movimentos, exemplificado na Fig. 09.
Figura 09: Movimentos de garra e pina inadequados. Ao tentar alcanar objetos no posicionamento sentado, a
criana apresentou aumento da espasticidade e, por este motivo, no conseguiu estender completamente o
cotovelo e ainda fletiu os dedos ao realizar os movimentos de garra ou pina.
FONTE: do autor.
FONTE: do autor.
FONTE: do autor
4.3.2 COMUNICAO
4.3.3 Carregar
FONTE: do autor.
Figura 13: Criana posicionada de maneira mais adequada. Evitando a abduo dos membros
superiores sobre os apoios da cadeira e melhorando o apoio plantar.
FONTE: do autor.
Foram realizadas orientaes para melhor posicionar a cabea da criana, evitando a
rotao da mesma, mas ao mesmo tempo incentivando que a criana consiga observar todo o
ambiente circundante com a cabea em um posicionamento vertical e livre, apesar da
utilizao do apoio que a cadeira oferta.
A cadeira apresenta uma adaptao para que os membros inferiores no permaneam
aduzidos. Entretanto, a me o posicionava de maneira que a criana ficava com seus membros
inferiores em leve rotao externa, o que aumentava as chances de um posicionamento eqino
nos ps. Portanto foi orientado um posicionamento de maior abduo para que os membros
inferiores permanecessem em posio neutra, facilitando o apoio plantar com dorsiflexo
adequada nos dois ps.
Foi analisado que o apoio podal neste posicionamento estava em nvel abaixo do
adequado. Isto facilitava a flexo plantar e consequentemente o p com deformidade eqina.
Ento este foi regulado de maneira a permanecer em uma altura adequada para tal
posicionamento, como demonstra a Fig. 14.
Figura 14: Correta adequao do apoio podal da cadeira para manter os ps em dorsiflexo.
FONTE: do autor.
FONTE: do autor.
Os membros inferiores foram posicionados de maneira a ficarem em flexo, inibindo o
padro extensor da criana.
Na Fig. 15 possvel notar que a criana estabeleceu seu padro de membros
superiores, o que justificvel pelo fato dela estar um pouco irritada e chorosa no momento, o
que estimulou este posicionamento dos membros superiores. Entretanto, ao adapt-la nesta
posio e posicionar seus membros superiores sobre o corpo foi visvel que ela capaz da
manuteno de tal posicionamento, se no houver nenhum estmulo externo, como o sonoro.
A pessoa que alimenta a criana deve manter seu cotovelo elevado e se posicionar
lateralmente mesma, evitando sentar atrs da criana.
Ao ser posicionada na cadeira adaptada, a criana manteve o posicionamento. Foi
utilizada leve inclinao desta cadeira, o que facilitou o controle de cabea. Nesta posio, foi
orientado para que a me no realizasse o movimento de cima para baixo com a colher,
devido ao fato de que este deve ser realizado de levemente abaixo para perpendicular face,
pressionando a colher na lngua e retirando a colher da boca sem empurrar para cima,
facilitando a retirada do alimento da colher pela criana e estimulando sua atividade
oromotora. (Fig. 16)
Apesar de no ser visvel na Fig. 16, a me foi orientada a manter um estmulo para
percepo de posicionamento da cabea e controle oral da criana durante a realizao desta
funo.
Figura 16: Corretos posicionamentos da colher e da criana na cadeira para aliment-la. Nota-
se leve inclinao da cadeira.
FONTE: do autor.
Para ser ministrado contedo lquido a me tambm utilizava, geralmente, a colher.
Foi orientado para que ela utilizasse o copo, oferecendo mais estmulos sensitivos para a
criana, facilitando o ato de beber da mesma e incentivando a evoluo da funo.
Da mesma maneira que para a alimentao com a colher, a me foi posicionada com a
criana em seu colo, como verifica-se na Fig. 17 A). Sem a extenso da cabea a criana teve
melhora na sua funo oromotora.
Quando posicionada na cadeira, a me foi orientada a utilizar o controle oromotor,
facilitando a funo da criana durante a transferncia do lquido do copo para a cavidade
oral. (Fig. 17 B))
A)
B)
FONTE: do autor.
5.2 COMUNICAO
Nesta funo foi realizada a orientao de que a me deve procurar se comunicar com
a criana de maneira a permanecer em altura nivelada com a altura em que se encontra a
criana. Isto facilita o controle de cabea da mesma, tambm melhorando a comunicao
entre as pessoas e a criana. (Fig. 18)
FONTE: do autor.
5.3 CARREGAR
Esta uma das principais funes realizadas na posio sentada. Para melhor adequar
o posicionamento no colo da me e facilitar a funo do carregar, a criana foi posicionada de
maneira a ficar lateralmente ao corpo da me impedindo abduo exagerada dos membros
inferiores. A criana permaneceu na posio a apoiar seus membros superiores sobre os
ombros da me, mantendo liberdade de movimentao da cabea. Seus membros inferiores
foram colocados em abduo e flexo de quadris e joelhos para inibir o padro extensor
patolgico e possveis cruzamentos dos membros inferiores. (Fig. 19)
necessrio evidenciar que a me deve manter com seu membro superior livre o
apoio costal para a criana, evitando possveis oscilaes no posicionamento do tronco, como
mostra a Fig. 19.
Figura 19: Posicionamento orientado para facilitar o carregar da criana. Nota-se que a
criana no manteve seu membro superior esquerdo sobre o ombro da me. Esta dificuldade
foi evidente mesmo ao posicion-lo mais acima na tentativa de deslocar um pouco de seu peso
para membros superiores. Dessa maneira a criana tem condies de observar o ambiente.
FONTE: do autor.
6. RESULTADOS
B)
FONTE: do autor.
Ficou evidente tambm uma leve diminuio da fixao escapular da criana, com
decorrente facilitao na utilizao dos membros superiores.
No posicionamento sentado o infante I. R. M necessita ainda de apoio devido ao baixo
controle de tronco, mas foi presenciado o momento em que a criana foi capaz de manter um
controle de cabea eficaz em tal posicionamento. (Fig. 21)
Figura 21: Controle de cabea eficaz na posio sentada. Apesar da necessidade de apoio
distal para controle de tronco.
FONTE: do autor.
Outro resultado observado foi que a criana apresentou melhora em seus padres de
movimento e no necessria grande persistncia da estimulao para que ela esboce alguma
reao quando esta posicionada de maneira a inibir seus padres anormais. Anteriormente
estas reaes eram evidenciadas apenas aps grande perodo de estimulao.
Ainda a me referiu que alguns dos posicionamentos foram bem aceitos tanto pela
criana como pela prpria me, como o posicionamento adequado na cadeira adaptada para a
alimentao e comunicao. Tambm o posicionamento carregar a criana facilitou sua
funo, diminuindo um pouco da carga sobre seus membros superiores e manteve a criana
com maior segurana, ou seja, o infante passou a oscilar menos ao ser carregado.
Entretanto, o posicionamento para a alimentao da criana no sof, com apoio do
membro superior da me e tentativa de estabelecer um controle oral com a mo foi
classificado pela me como de grande dificuldade para ela manusear a criana e esta
orientao dever ser melhor adaptada criana na continuidade do acompanhamento
familiar.
7. CONCLUSES
3. AURLIO, Sandra R.; GENARO, Ktia F.; MACEDO FILHO, Evaldo D. Anlise
comparativa dos padres de deglutio de crianas com paralisia cerebral e crianas
normais. In: ENCONTRO BRASILEIRO DE DISFAGIA, 3, 2001, Curitiba.
Trabalho apresentado como tema livre, nov. 2001.
6. BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew. Fisiologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1996.
19. FINNIE, Nancie A. O manuseio em casa da criana com paralisia cerebral. 3 ed. So
Paulo: Manole, 2001.
20. GAGLIARDO, Helosa G. R. G.; GABBARD, Carl; GONALVES, Vanda M. G.
Coordenao visuomotora em lactentes de baixo peso ao nascimento: reviso da
literatura. Revista Temas sobre Desenvolvimento, v. 11, n. 62, p. 51-55, 2002.
23. HEBERT, Siznio; XAVIER, Renato; PARDINI JUNIOR, A. G.; BARROS FILHO, T. E.
P de. Ortopedia e traumatologia princpios e prtica. 3 ed. So Paulo: Artmed,
2003, 820 p.
32. OLIVEIRA, Maria C. de; CORDANI, Lisbeth K. Correlao entre habilidades funcionais
referidas pelo cuidador e nvel de assistncia fornecida a crianas com paralisia
cerebral. Revista Temas sobre o Desenvolvimento, v. 10, n. 60, p. 15-20, 2002.
33. PALHARES, Marina S.; MARQUES, Valria de C.; STOLFA, Graziela C.; NUNES,
Incia M. P. Uma proposta de interveno para a criana com viso subnormal. Revista
Temas sobre o Desenvolvimento, v. 9, n. 53, p. 95-104, 2000.
34. PATO, T. R.; PATO, T. R.; SOUZA, D. R. de; LEITE, H. P. Epidemiologia da paralisia
cerebral. Revista Acta Fisitrica, v. 8, n. 1, p. 18-23, 2001.
38. ROBBINS, Stanley. Patologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1969.
46. THOMSON, A.; SKINNER, A.; PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 12 ed., So Paulo: Ed.
Santos, 1994.
48. VOLPE, J.J. Value of MR in definition of the neuropathology of cerebral palsy in vivo.
Journal Neuroradiol, Philadelphia, n. 13; 1992. Suplemento.
49. WALT, Rina Van Der. CARELLI, Cludia (trad.). Desenvolvimento motor oral
anormal na paralisia cerebral e tratamento. Rio de Janeiro: 1994. 13 p. Apostila.
ANEXO 01 - AVALIAO DE POSICIONAMENTOS DA CRIANA E
FUNCIONALIDADE DE SEUS MOVIMENTOS ROTINEIROS
DATA DA AVALIAO: 24/10/2002
2 DADOS PESSOAIS
Nome: I. R. M. Sexo: Masculino
Data de Nascimento: 02/01/1998 Naturalidade: Trs Barras
Idade Cronolgica: 5 anos Idade de Desenvolvimento Motor:
Nome do Pai: I. P. M.
Idade: 33 anos Profisso: Auxiliar de Servios
Nome da Me: C. R. M.
Idade: 33 anos Profisso: Do Lar
4 ANAMNESE
HISTRIA PATOLGICA: SEGUNDO INFORMAES DA ME, A
LESO CEREBRAL SUCEDEU-SE POR OCORRER GRANDE
DEMORA PARA INICIAR-SE A REALIZAO DO PARTO. A EQUIPE
MDICA TENTOU REALIZAR PARTO NORMAL INDUZIDO, MAS
NO FOI EFICAZ. O ATRASO NA REALIZAO DO PARTO DEVEU-
SE A NO EXISTNCIA DE CONTRAES UTERINAS E
DILATAO DO CANAL VAGINAL INSUFICIENTE E EM
CONSEQNCIA A ESTE FATO FOI REALIZADO PARTO PELA
CIRURGIA OBSTTRICA CESARIANA. A CRIANA APRESENTOU
SINAIS CLNICOS DE HIPXIA (COMO CIANOSE EM
EXTREMIDADES E QUEDA DE TEMPERATURA) E ALTERAO DA
COLORAO DE SUA PELE (APRESENTOU-SE PLIDA). A
CRIANA PERMANECEU NO BERRIO PARA RETOMAR UM
QUADRO NORMAL.
( ) convulso ( ) infeces ( ) patologias associadas: No apresentou
Estado geral de sade: BEG
Humor habitual: Bom
Linguagem: (X) balbucia ( ) fala frases ( ) verbaliza ( ) canta
Fez cirurgias: alongamento de inversores e eversores de tornozelo direito e retrao dos
testculos.
Tratamentos anteriores: 5 anos de atendimento na APAE Cascavel.
EXAME FSICO
Tnus muscular: hipertnico Trofismo muscular: normal (X) presena de clnus
Reflexos e reaes: ( ) Moro
( ) Reao de proteo: ( ) Anterior ( ) Lateral ( ) Posterior
( ) RTCA
( X ) RTCS
( ) Retificao cervical
( ) Reflexos de apoio do RN
( ) Noes de lateralidade
( ) Reaes de proteo:
( X ) Babinsk:
Desenvolvimento Psicomotor Pregresso:
(X) rolou ( ) sentou ( ) arrastou ( ) engatinhou
Obs.: Apenas rola de decbito lateral para decbito ventral.
DEITADO EM SUPINO:
AOS MOVIMENTOS
ALIMENTAO
CARREGAR
B)
A)