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TATIANA FREHNER KAVALCO

A EFICCIA DE ORIENTAES DE POSICIONAMENTOS


SENTADOS FUNCIONAIS APLICADAS NO DOMICLIO
PARA FAMILIARES DE UMA CRIANA PORTADORA DE
PARALISIA CEREBRAL: Um Estudo de Caso

Cascavel
2003
TATIANA FREHNER KAVALCO

A EFICCIA DE ORIENTAES DE POSICIONAMENTOS


SENTADOS FUNCIONAIS APLICADAS NO DOMICLIO
PARA FAMILIARES DE UMA CRIANA PORTADORA DE
PARALISIA CEREBRAL: Um Estudo de Caso

Trabalho de Concluso de Curso apresentado


Universidade Estadual do Oeste do Paran -
Campus Cascavel, para obteno do Ttulo de
graduado em Fisioterapia.

Orientador: Aneline Maria Ruedell

Cascavel
2002
TATIANA FREHNER KAVALCO

A EFICCIA DE ORIENTAES DE POSICIONAMENTOS


SENTADOS FUNCIONAIS APLICADAS NO DOMICLIO
PARA FAMILIARES DE UMA CRIANA PORTADORA DE
PARALISIA CEREBRAL: Um Estudo de Caso

BANCA EXAMINADORA

............................................................................................
Aneline Maria Ruedell Universidade Estadual do Oeste do Paran - UNIOESTE

............................................................................................
Helenara Salvati B. Moreira Universidade Estadual do Oeste do Paran - UNIOESTE

............................................................................................
Maria Goreti Bertoldo Universidade Estadual do Oeste do Paran - UNIOESTE

Aprovada _______/______/______ em Cascavel.


O vento sempre o mesmo, mas sua resposta
diferente em cada folha. Somente a rvore
seca fica imvel entre borboletas e pssaros.
(Ceclia Meireles)
DEDICATRIA

A Deus que me auxiliou nesta jornada.

Aos meus pais Sydney Antonio Kavalco e


Magli Griseldes Frehner Kavalco que tanto me
apoiaram e incentivaram para a concluso
deste estudo.
AGRADECIMENTOS

A minha Professora Orientadora Aneline Maria Ruedell pela disposio e pelo tempo
despendido para a realizao deste trabalho.

criana I. R. M. e sua me C. R. M., pelo auxlio e cooperao durante a realizao de todo


o estudo.

s Professoras Helenara Salvati B. Moreira e Maria Goreti Bertoldo pela disposio na


participao da anlise deste trabalho.

Aos meus irmos pelo auxlio e pela compreenso da exigncia do momento vivido.
RESUMO

A eficcia de orientaes de posicionamentos sentados funcionais aplicadas no domiclio para


infante e familiares de portador de Paralisia Cerebral, realizados com orientao teraputica
valorizando a utilizao de posicionamentos adequados, que facilitam para a criana e seus
familiares a execuo das atividades dirias em que ela dependente, resultando na evoluo
comportamental e melhoria na qualidade de vida no ambiente familiar, obtidas atravs das
alteraes introduzidas a partir de levantamento de comportamento e programao das
alteraes timas, levadas a termo com a concordncia dos envolvidos, obtendo a interao
paciente, familiares, terapeuta. Realizaram-se alteraes, de forma a confortabilizar o infante
e sua progenitora na realizao de atividades de vida dirias (alimentao, comunicao e
carregar). O engajamento e motivao familiares obtidos aps os primeiros resultados
positivos, foram a ncora do sucesso da abordagem proposta. O aumento de movimentos
agregados criana induziu a uma maior vontade na procura e aplicao destes. A felicidade
demonstrada pela me e familiares com a evoluo do paciente gratificante e ao mesmo
tempo, combustvel para todos na continuidade da pesquisa e do tratamento. Estabeleceu-se
como modus operandi o levantamento do comportamento funcional em determinados
posicionamentos familiares. Pesquisa sobre a forma adequada a cada grupo de
comportamento funcional identificado, programando a informao transferida aos familiares
com feedback atravs de reunies familiares para remover as resistncias em decorrncia da
inabilidade inicial dos responsveis.
Palavras Chaves: orientaes de posicionamentos sentados funcionais, domiclio, paralisia
cerebral
SUMRIO

LISTA DE ILUSTRAES ............................................................. xii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS .................................... xiii

1. INTRODUO ..................................................................................... 01

1.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................. 02

1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ................................................................... 02

2. REVISO BIBLIOGRFICA ......................................................... 04

2.1 PARALISIA CEREBRAL ........................................................................ 04

2.1.1 CONCEITO ................................................................................................. 04

2.1.2 ETIOLOGIA ................................................................................................ 05

2.1.2.1 FATORES PR-NATAIS .............................................................................. 06

2.1.2.1.1 Drogas e infeces ...................................................................................... 06

2.1.2.1.2 Traumatismos............................................................................................... 07

2.1.2.1.3 Desordens circulatrias e fatores sangneos............................................. 07

2.1.2.1.4 Desordens metablicas ................................................................................ 08

2.1.2.1.5 Irradiao .................................................................................................... 09

2.1.2.2 FATORES PARANATAIS ............................................................................. 09

2.1.2.2.1 Prematuridade e ps-maturidade ............................................................... 09

2.1.2.2.2 Cesreas rpidas demais e os partos normais rpidos (parto em


10
avalanche) .................................................................................................
2.1.2.2.3 Agentes mecnicos ...................................................................................... 10

2.1.2.2.4 Anxia ou hipxia ....................................................................................... 10

2.1.2.2.5 Corionites .................................................................................................... 11

2.1.2.3 FATORES PS-NATAIS .............................................................................. 11

2.1.2.3.1 Desordens circulatrias .............................................................................. 11

2.1.2.3.2 Infeces ...................................................................................................... 12

2.1.2.3.3 Desordens metablicas ................................................................................ 12

2.1.2.3.4 Traumatismos .............................................................................................. 12

2.1.3 CLASSIFICAES DA PARALISIA CEREBRAL ................................. 13

2.1.3.1 CLASSIFICAO PELOS SINAIS CLNICOS ........................................... 13

2.1.3.1.1 Desabilidade funcional primria ................................................................ 13

2.1.3.1.2 Caracterstica motora da alterao ............................................................ 15

2.1.3.1.3 Distribuio ................................................................................................. 16

2.1.4 QUADRO CLNICO DA PARALISIA CEREBRAL ................................ 17

2.1.4.1 ESPASTICIDADE ........................................................................................ 23

2.1.4.2 ATETOSE ..................................................................................................... 28

2.1.4.3 ATAXIA ........................................................................................................ 30

2.1.4.4 HIPOTONIA ................................................................................................ 32

2.2 DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL DA POSIO


32
SENTADA ..................................................................................................

2.2.1 DECBITO DORSAL ................................................................................ 35


2.2.2 DECBITO VENTRAL ............................................................................. 36

2.2.3 SENTADO ................................................................................................... 37

2.3 O DESENVOLVIMENTO MOTOR DA POSIO SENTADA NA


40
PARALISIA CEREBRAL ESPSTICA .................................................

2.4 POSTURA .................................................................................................. 43

2.5 MECANISMOS DE CONTROLE POSTURAL NORMAL ................. 44

2.5.1 PR-REQUISITOS DOS MECANISMOS DE CONTROLE


45
POSTURAL NORMAL ...............................................................................

2.5.1.1 TNUS MUSCULAR ................................................................................... 45

2.5.1.2 INERVAO RECPROCA ......................................................................... 46

2.5.1.3 PADRES DE MOVIMENTOS ................................................................... 47

2.5.1.3.1 Feedback e feedforward .............................................................................. 48

2.5.2 EFETORES DOS MECANISMOS POSTURAIS ..................................... 49

2.5.2.1 REAES DE ENDIREITAMENTO ........................................................... 49

2.5.2.2 REAES DE EQUILBRIO ....................................................................... 51

2.5.2.3 REAES DE PROTEO ........................................................................ 55

2.6 MECANISMOS DE CONTROLE POSTURAL NA PARALISIA


55
CEREBRAL ESPSTICA ........................................................................

2.6.1 ALTERAES NOS PR-REQUISITOS E EFETORES DOS


56
MECANISMOS DE CONTROLE POSTURAL ........................................

2.7 ORIENTAES DOMICILIARES ........................................................ 58

3. METODOLOGIA ................................................................................. 61
4. ESTUDO DE CASO ............................................................................ 62

4.1 ANAMNESE ............................................................................................... 62

4.2 AVALIAO FSICA .............................................................................. 63

4.2.1 POSIO SUPINA ..................................................................................... 64

4.2.2 POSIO PRONA ...................................................................................... 65

4.2.3 POSIO SENTADA ................................................................................. 67

4.3 ANLISE DA FUNCIONALIDADE DE MOVIMENTOS


69
DURANTE AS AVDs ...............................................................................

4.3.1 ALIMENTAO ........................................................................................ 69

4.3.2 COMUNICAO ....................................................................................... 74

4.3.3 CARREGAR ................................................................................................ 74

4.4 CADASTRAMENTO DOS MOBILIRIOS UTILIZADOS PELA


CRIANA NO POSICIONAMENTO SENTADO ................................. 75

5. ORIENTAES DOMICILIARES PRESTADAS .................. 76

5.1 ALIMENTAO ....................................................................................... 78

5.2 COMUNICAO ...................................................................................... 80

5.3 CARREGAR .............................................................................................. 81

6. RESULTADOS ....................................................................................... 83

7. CONCLUSES ..................................................................................... 85

8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................... 87


ANEXO 01 AVALIAO DE POSICIONAMENTOS DA
CRIANA E FUNCIONALIDADE DE SEUS
92
MOVIMENTOS ROTINEIROS ...............................

ANEXO 02 CADASTRO DE MOBILIRIOS MAIS UTILIZADOS


PELA CRIANA NO POSICIONAMENTO
97
SENTADO ...........................................................................
LISTA DE ILUSTRAES

Figura 01 - Estgios no desenvolvimento da posio sentada .................................... 39


Figura 02 - Em supino a criana tende a fazer rotao interna de quadril, com
extenso de joelho e p eqino ................................................................. 66
Figura 03 - Posicionamento em prono ........................................................................ 68
Figura 04 - Posicionamento em prono com apoio no rolo .......................................... 69
Figura 05 - Posicionamentos na cadeira adaptada ...................................................... 70
Figura 06 - A me inclina-se para impedir padro de membros superiores da
criana durante a alimentao .................................................................. 72
Figura 07 - Sentado na cadeira adaptada para alimentao ........................................ 73
Figura 08 - A me utiliza-se da posio supina para a alimentao da criana,
aumentando padres patolgicos e complicaes .................................... 73
Figura 09 - Movimentos de garra e pina inadequados .............................................. 74
Figura 10 - Posicionamento na cadeira utilizado para ministrar lquido com a colher 75
Figura 11 - Posicionamento da me e da criana ao ministrar lquidos atravs do
uso do copo ............................................................................................... 75
Figura 12 - Posicionamento que a me utiliza para carregar a criana ....................... 77
Figura 13 - Criana posicionada de maneira mais adequada ...................................... 78
Figura 14 - Correta adequao do apoio podal da cadeira para manter os ps em
dorsiflexo ................................................................................................ 79
Figura 15 - Posicionamento no colo da me para realizar a alimentao da maneira
mais adequada possvel ............................................................................ 80
Figura 16 - Corretos posicionamentos da colher e da criana na cadeira para
aliment-la ................................................................................................ 81
Figura 17 - Posicionamentos orientados para realizar o beber ................................... 82
Figura 18 - Posicionamentos da me na altura em que a criana se encontra facilita
a comunicao .......................................................................................... 83
Figura 19 - Posicionamento orientado para facilitar o carregar da criana ................ 84
Figura 20 - Evidente melhora do controle de cabea em prono .................................. 85
Figura 21 - Controle de cabea eficaz na posio sentada .......................................... 86
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

SNC Sistema Nervoso Central

PC Paralisia Cerebral

DHRN Doena Hemoltica do Recm-nascido

Rh Fator Rhesus

MMII Membros inferiores

MMSS Membros superiores

RTCA Reflexo tnico cervical assimtrico

RTCS Reflexo tnico cervical simtrico

Fig. Figura

p. Pgina

v. Volume

n. Nmero
1. INTRODUO

Este estudo aborda a importncia e eficcia das orientaes domiciliares para pacientes
portadores de Paralisia Cerebral, realizado com uma criana tetraplgica espstica com cinco
(5) anos de idade, do sexo masculino para a melhora de sua funcionalidade e postura global.
A Paralisia Cerebral definida como uma desordem do movimento e da postura
devida a um defeito ou leso do crebro imaturo. A leso cerebral no progressiva e
provoca debilitao varivel na coordenao da ao muscular com resultante incapacidade da
criana em manter posturas e realizar movimentos normais.
A criana com Paralisia Cerebral encontra-se na maior parte do tempo em sua
residncia e na presena de seus familiares e, para que o tratamento fisioteraputico obtenha
maiores resultados, tornam-se de suma importncia as orientaes referentes s posies
adotadas no seu manuseio dirio, bem como a aceitao destas pelos familiares.
Orientaes adequadas prestadas no domiclio todavia, s sero eficazes a partir do
momento em que os familiares correspondem ao trabalho realizado se este for efetuado de
forma a priorizar as atividades particulares da criana.
As orientaes relativas s atividades de vida dirias sero apresentadas progenitora,
de quem a criana completamente dependente e o sucesso dos resultados desta abordagem
depende em parte da colaborao do paciente, da habilidade da me e principalmente da
interao entre o terapeuta e os familiares.
A princpio efetuar-se- o levantamento do posicionamento da criana na cadeira
adaptada, no colo materno e no carregar. Em seguida realizar-se- criterioso exame para
identificar as posies incorretas. No decorrer de cinco meses de acompanhamento quinzenal
verificar-se- os nveis de evoluo na inibio de padres anormais de movimento e de
controle de cabea, auxiliando sobremaneira o trabalho da me para fazer as AVDs do filho.
A biomecnica e a fisiologia dos movimentos tornam-se dispensveis nos portadores
de Paralisia Cerebral, tanto por dificuldades em manter uma postura mais correta, alteraes
de tnus, de fora muscular, de trofismo e de coordenao motora, quanto pela influncia do
posicionamento inadequado durante grande perodo de seu dia, no contribuindo para o
progresso das atividades funcionais.
Um dos principais problemas identificados em pacientes portadores de Paralisia
Cerebral so as alteraes relativas dificuldade em manter uma postura adequada, causando
um dficit funcional na realizao de muitos movimentos e a manuteno de posies
inadequadas podem levar a deformidades estruturais no paciente.
Estas alteraes podem ser progressivas mesmo durante o tratamento fisioteraputico
se no houver um acompanhamento eficiente. Portanto, os posicionamentos incorretos
adotados pelos familiares que geralmente acontecem no domiclio, tendem a aumentar o
comprometimento funcional da criana portadora de Paralisia Cerebral.
Buscar-se- portanto, visualizar e adotar o melhor procedimento tcnico na eficcia da
funcionalidade dos movimentos realizados por este tipo de paciente, facilitando o manuseio
dos pais nas atividades de vida dirias do mesmo, a partir da melhora em sua acomodao e
posicionamento.
Poucos estudos tm referido sobre orientaes domiciliares para crianas com
Paralisia Cerebral, no entanto os profissionais da rea de sade devem ser conscientizados da
importncia de se conhecer a residncia e as condies scio-econmicas que a famlia dispe
para a sua realizao prtica. Portanto, essa abordagem influi na evoluo do
desenvolvimento psicomotor da criana, fazendo com que sua vida e de seus familiares
transcorra de forma mais facilitada e feliz.

1.1 OBJETIVO GERAL

Identificar, analisar e propor procedimentos atravs de um estudo de caso, referente a


orientao teraputica aos familiares do valor da utilizao de posicionamentos adequados em
uma criana com Paralisia Cerebral.

1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

a) Identificar as compensaes inadequadas mais evidenciadas no posicionamento


sentado, do paciente selecionado para o estudo, que influem na impossibilidade da
realizao de movimentos bsicos e possveis;
b) Identificar e analisar a utilizao dos mobilirios da casa da famlia em questo
que tm relao com o posicionamento sentado e que contribuem para o
desenvolvimento de atividades funcionais por parte da criana e para a realizao
das atividades de que a criana dependente dos pais;
c) Analisar e elaborar quais as melhores adaptaes na postura sentada, procurando
prevenir deformidades, para o caso clnico;
d) Verificar e orientar as melhores formas de carregar a criana, aliment-la,
posicion-la na cadeira e no colo da me;
e) Orientar para a melhor utilizao dos mobilirios verificados no ambiente do lar e
usados no posicionamento dirio;
f) Analisar a maneira como a me conduziu as alteraes em relao aos
posicionamentos que lhe foram orientados, verificando se a mesma compreendeu
como devem ser efetuados e qual o nvel de dificuldade para sua realizao;
g) Analisar funcionalmente, atravs da avaliao dos posicionamentos orientados, os
resultados na realizao das atividades de vida dirias do paciente, identificando a
compreenso por parte dos familiares sobre a importncia de sua participao no
posicionamento correto desta criana.
2. REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 PARALISIA CEREBRAL

2.1.1 CONCEITO

Para Shepherd (1998), o termo Paralisia Cerebral (PC) designa um grupo de distrbios
cerebrais estacionrios, que ocorrem devido a alguma leso ou a anomalias do
desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou durante os primeiros anos de vida (por
volta de at 4 anos).
Pode-se tambm caracteriz-la como um comprometimento motor com uma desordem
do movimento e postura persistentes, mas variveis, que prejudica a relao da criana com o
meio. Sendo no progressiva e provocando debilitao varivel na coordenao da ao
muscular apresenta como resultante a incapacidade da criana em manter posturas e realizar
movimentos normais (ARAJO, 1999).
Para Berhman; Kliegman (1994), os sinais e sintomas dependem da rea lesada do
crebro e da extenso da leso, expressando-se em padres anormais de postura e de
movimentos, ou seja, uma desordem da postura e do movimento, persistente, mas no
imutvel, devido a uma disfuno do crebro presente antes de estar completado o seu
crescimento e desenvolvimento.
Este grupo de distrbios cerebrais pode apresentar fatores etiolgicos conhecidos, mas
na maioria dos casos a etiologia desconhecida e as anomalias neurofisiolgicas responsveis
pelos diversos distrbios motores so quase todas desconhecidas (SHEPHERD, 1998).
Esta patologia pode possuir inmeras etiologias, apesar disso os mecanismos
patolgicos da leso no sistema nervoso central (SNC) so sempre estacionrios. Entretanto,
as manifestaes clnicas parecem mudar medida que a criana avana em idade. Essas
modificaes parecem ser devidas aos processos de maturao e adaptao; portanto, de se
esperar que elas sejam influenciadas pelas experincias do lactente (BERHMAN;
KLIEGMAN, 1994).
De acordo com Edwards (1999), aps o nascimento, a estrutura corporal e o seu
sistema de controle se adaptam em conseqncia da leso cerebral.
importante ressaltar que esta adaptao depende da quantidade e variedade dos
movimentos realizados pela criana. Logo, estes movimentos dependem do controle motor,
do cognitivo e do ambiente que cerca a criana (ARAJO, 1999).

2.1.2 ETIOLOGIA

A Paralisia Cerebral pode ocorrer devido a um erro hereditrio de desenvolvimento; a


suscetibilidade hereditria diante de outros fatores de risco; aos fatores maternos; aos
problemas placentrios; ou, ento, pode resultar de malformaes do crebro, da
prematuridade ou da ao de fatores perinatais traumticos que provocaram leso do crebro
infantil. Tem-se hoje que o baixo peso de nascimento e a anoxia grave durante o parto so
importantes fatores de risco (SHEPHERD, 1998).
Volpe em 1992 identificou que de 12 a 14% dos nascidos a termo com esta patologia,
apresentam-na no perodo entre a 28a semana e uma semana aps o nascimento.
Em crianas prematuras a leso cerebral ocorre usualmente no perodo ps-natal. Os
mecanismos patolgicos incluem a necrose seletiva de neurnios e as leses cerebrais de
origem hipxico-isqumicas focais e multifocais (PATO et al, 2001).
De acordo com Ekamn (2000), a idade de incio da leso interfere nas propriedades
etiolgicas do distrbio, que pode ser de origem congnita, ou seja, concomitando com
alteraes pr-natais ou de origem adquirida, indicativo de comprometimentos paranatais ou
ps-natais.
Os distrbios congnitos constituem a maioria das paralisias cerebrais, sendo as
atividades da me extremamente relevantes no quadro clnico da criana, pois uso inadequado
de substncias pela me (como drogas ou medicamentos) tende a relatar um aumento na
gravidade do quadro clnico da criana (PATO et al, 2001).
Os distrbios adquiridos geralmente aparecem subitamente, precedidos por um
episdio agudo de distrbio motor e no so progressivos.
Subdividem-se da seguinte forma:
a) antes de um ano so tratados como se tivessem um distrbio congnito;
b) entre 1 e 5 anos aparecem como tendo vantagem da experincia sensrio-motora
prvia;
c) depois de 5 anos apresenta recuperao dificultada, apesar da experincia
sensrio-motora prvia (KUDO, 1990).
Segundo Shepherd (1998), a Paralisia Cerebral, a deficincia mental, as desordens
convulsivas, as sndromes hipercinticas e vrios comprometimentos sensoriais podem
resultar dos mesmos fatores:
a) pr-natais;
b) paranatais;
c) ps-natais.

2.1.2.1 FATORES PR-NATAIS

Os fatores pr-natais (congnitos) fazem a sua agresso ao sistema nervoso central


desde a fecundao ao nascimento.
Aos fatores pr-natais relacionam-se:
a) Drogas e infeces;
b) Traumatismos;
c) Desordens circulatrias;
d) Desordens metablicas;
e) Fatores sanguneos;
f) Irradiao de raio X, etc (PATO et al, 2001).

2.1.2.1.1 Drogas e infeces

A Dependncia por narcticos, barbitricos, anfetaminas, cido lisrgico, assim como


uma provvel medicao recebida pela me durante a gestao como ter em inalao,
anestsicos locais (xilocana), hipnticos (morfina), sedativos (fenobarbital, nembutal),
tranqilizantes (reserpina), aspirina, vitamina K, sulfas podem desencadear anormalidades no
desenvolvimento da criana ainda em sua vida intra-uterina (SHEPHERD, 1998).
Hoje em dia ainda desconhece-se o fator lesivo da atuao das drogas, bem como das
infeces, neste desenvolvimento anormal (LEVITT, 2001).
As infeces podem apresentar como agentes etiolgicos qualquer individuo que tenha
capacidade de atravessar a barreira placentria e atingir o feto. As infees mais estudadas so
as correlacionadas s viroses, como sarampo, parotidite, varicela, rubola e citomegalovirose.
Esta passagem pela barreira pode ocorrer durante a doena materna e comumente
possvel haver no feto uma leve meningoencefalite, que se cura quando a me se recupera,
mas s vezes permanece uma leso residual que pode resultar em hidrocefalia (ROBBINS,
1969).
comprovado que a rubola, alm do retardo mental, pode causar leso cardaca,
catarata, surdez ou microcefalia (PATO et al, 2001).
O risco de o feto ser acometido de 50% se a gestante contrai a rubola no primeiro
ms de gestao, 25% no segundo e 17% no terceiro ms (idem).
importante relevar que a toxoplasmose, adquirida in utero, pode provocar
microcefalia ou hidrocefalia, coriorretinite e, s vezes, microftalmia (ROBBINS, 1969).

2.1.2.1.2 Traumatismos

Para Hebert et al (2003), a queda sobre o abdmen, especialmente durante o oitavo e


nono ms de gestao pode levar a uma contuso occipital no feto.
Exemplificando, um acidente de automvel no final da gestao pode levar a trauma
direto sobre o abdmen e como a criana nesta faixa etria apresenta-se em um local com
grande presso torna-se fcil uma contuso craniana.
Tambm uma tentativa de aborto, com objeto cortante, pode lesionar a caixa craniana
e consequentemente o encfalo sem, entretanto, provocar o aborto. Isto acontece devido ao
fato das incisuras da calota ainda no estarem suturadas (PATO et al, 2001).

2.1.2.1.3 Desordens circulatrias e fatores sangneos

A deficincia de oxignio, especialmente nas primeiras semanas da gravidez que


caracteriza-se por no haver vasos sangneos no embrio, pode vir a causar isquemia
cerebral e conseqente leso (BOBATH, 1989).
Tambm a hemorragia materna, principalmente nas tentativas de aborto (aborto
provocado), podem fazer com que no ocorra o aborto e o feto apresente-se sem aporte
sangneo, levando a uma isquemia que pode causar uma leso a nvel neurolgico e
conseqente m formao da criana (PATO et al, 2001).
comum ainda observar nas crianas pr-termo a presena de alteraes causando
leses por leucomalcia periventricular e avc isqumico ou hemorrgico (idem).
A Eritroblastose Fetal ou Doena Hemoltica do Recm-nascido (DHRN), pode afetar
ambos os sexos e caracteriza-se pela destruio das hemcias fetais por anticorpos da me,
causando conseqente anemia. Para contrapor esta anemia ocorre uma hiperplasia medular
intra-ssea e nas zonas hematopoiticas do fgado e bao (BERHMAN, 1994).
A necessidade hemtica induz o lanamento de hemcias imaturas na corrente
sangnea, o que resulta em deficincia no transporte de oxignio e conseqente hipxia
cerebral (ROBBINS, 1969).
Esta hemlise causada pelos anticorpos maternos resultado de uma diferenciao no
Sistema Rh ou Fator Rhesus, onde a casustica apresenta uma me com fator Rh , um pai
com fator Rh + e um filho com fator Rh + (idem).
Devido ao fato do sangue fetal apresentar contato com o sangue materno atravs de
pequenas hemorragias das vilosidades placentrias e tambm devido ao fator Rh da me e do
filho apresentarem-se completamente distintos, a me apresenta-se sensibilizada e passa a
produzir soro anti-Rh que permanece na sua circulao (BURNS; MACDONALD, 1999).
Como este soro forma-se lentamente, a criana nasce antes de uma possvel letalidade.
Mas apresenta seqelas, principalmente neurolgicas, visveis ao nascer (idem).
A incompatibilidade dos grupos sanguneos da me e do pai, como, por exemplo, me
grupo B, pai grupo O, ambos Rh-positivos, e filho grupo O tambm pode levar a produo de
anti-O pela me, mas esta situao rara (BERHMAN, 1994).

2.1.2.1.4 Desordens metablicas

A deficincia de vitaminas, a deficincia dos oligoelementos (por exemplo: cobre), o


diabetes mellitus e a carncia de protenas podem colaborar para a etiologia da Paralisia
Cerebral como fatores de risco devido ao baixo dbito energtico enfatizado nestas
deficincias (LIANZA, 2001).
Baixo dbito energtico este que pode vir a colaborar com uma leso enceflica a
partir do momento em que h baixa demanda energtica para o SNC em formao
(PIOVESANA et al, 2000).

2.1.2.1.5 Irradiao

Os raios-X podem causar alteraes nos vasos sanguneos e interferncia no


parnquima cerebral, principalmente no segundo ms de gravidez. Mesmo as ondas de ultra-
som tm sido apontadas como causa de leses cerebrais, podendo causar alteraes tambm
nos vasos sangneos e parnquima cerebral ou ainda inibir o crescimento da calota craniana
causando microcefalia (PATO et al, 2001).
Ainda no comprovada a participao do ultra-som em tais anormalidades
(LIANZA, 2001).

2.1.2.2 FATORES PARANATAIS

So os que ocorrem imediatamente antes ou aps o nascimento. Os principais so:


a) prematuridade e ps-maturidade;
b) cesreas rpidas demais e os partos rpidos - agentes mecnicos;
c) anxia ou hipxia;
d) corionites (BOBATH, 1989).

2.1.2.2.1 Prematuridade e ps-maturidade

A prematuridade, por si s, no seria a causa da leso cerebral, mas um fator


predisponente pela debilidade com que nasce a criana, mais sujeita hemorragia craniana e
compresso de certas reas do crnio (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
Estas caractersticas fisiopatolgicas so mais evidentes em crianas com Paralisia
Cerebral de classificao diplgica, devido ao fato de causarem a compresso e
consequentemente a leso, na maioria dos casos, em reas motoras mais correlacionadas com
os membros inferiores (RATLIFFE, 2000).
Na ps-maturidade, que se acompanha de disfuno placentria intensa (em que
diminui o fluxo sanguneo ao feto), h produo de hipxia intrauterina com expulso de
mecnio (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
A hipxia e a ingesto do lquido com mecnio ocasionam problemas respiratrios, o
que explica a leso cerebral posterior (SCHWARTZMAN, 1993).
2.1.2.2.2 Cesreas rpidas demais e os partos normais rpidos (parto "em
avalanche")

A fisiopatologia nos dois casos semelhante - a criana passa muito depressa da


presso intra-uterina para a presso atmosfrica do ambiente, que bem menor, sem a
necessria adaptao de, pelo menos, alguns minutos. Com isto se d a ruptura dos vasos
subdurais e a hemorragia correspondente - quanto cesrea, acresce o fato do motivo que
levou a pratic-la, entre os quais o sofrimento fetal (BERNE, 1996).

2.1.2.2.3 Agentes mecnicos (traumas)

So ocasionados por traumas, geralmente por objetos como o frceps e o vacuum. O


frceps raro como agente traumtico na atualidade, pois as leses provinham da aplicao
do frceps alto, que no se usa mais e o vacuum, tal como o frceps baixo, pode ser nocivo
quando empregado em ms condies ou em fetos que j estejam em sofrimento enceflico
(BERHMAN; KLIEGMAN, 1994).

2.1.2.2.4 Anxia ou hipxia

A importncia da conseqncia da anxia, alm da diminuio da reserva de oxignio,


a produo de alteraes metablicas com acmulo de metablitos cidos e instalao de
acidose (BERNE, 1996).
O recm-nascido em asfixia est com hipxia e acidose respiratria profunda, e aps
algum tempo de asfixia ele entra tambm em acidose metablica (idem).
Causas da anxia:
a) Respirao retardada aps a ligadura do cordo;
b) Placenta prvia, pela hemorragia que provoca;
c) Parto prolongado ou precipitado;
d) Induo do parto;
e) Congesto venosa;
f) Circular do cordo (BERHMAN; KLIEGMAN, 1994).

2.1.2.2.5 Corionites

Esta situao definida como infeco das membranas corinicas ainda na vida intra-
placentria, que no momento do parto podem vir a infectar a criana e, como esta apresenta
seu sistema imunolgico em grande baixa, pode vir a inferir em uma leso nervosa a nvel
central (PATO et al, 2001).

2.1.2.3 FATORES PS-NATAIS

De acordo com Kudo (1990) os fatores ps-natais so os que ocorrem do nascimento


aos trs anos de vida, mas atualmente h autores que consideram at os cinco anos como Pato
et al (2001) e Bobath (1989).
Estes fatores so:
a) desordens circulatrias;
b) infeces;
c) desordens metablicas;
d) traumatismos (BOBATH, 1989).
2.1.2.3.1 Desordens circulatrias

A coqueluche pode causar a ruptura de vasos sangneos enfraquecidos e


torn-los mais permeveis devido a infeco e em casos mais agravados pode
haver convulses e coma. As convulses contnuas fazem com que o crebro
no resista ao distrbio circulatrio angioespstico e sofra leses mltiplas
(RATLIFFE, 2000).

Tambm a embolia cerebral pode resultar em alteraes ao nvel de isquemia cerebral


causando morte celular de uma rea determinada pela ausncia de irrigao sangnea
(EDWARDS, 1999).

2.1.2.3.2 Infeces

Encefalite perivenosa e meningite podem ocorrer na gripe, no sarampo, na rubola,


na varicela. Produzem-se leses difusas no crebro. As vacinaes, principalmente quando
tardias, tm sido referidas entre as causas da encefalite. O perigo das vacinaes diminuiria
aps os 17 anos, devido ao sistema imunolgico estar melhor suplementado e as relaes de
segurana sustentadas na total formao da barreira hematoenceflica (RATLIFFE, 2000).
Tambm se tm citado leses cerebrais por penicilina e sulfas (PATO et al, 2001).
Os meningismos podem causar aderncias nos espaos menngeos com obstrues ao
fluxo do liquor, que uma substncia indispensvel na manuteno das atividades do SNC,
trazendo como conseqncia leses a nvel de encfalo (BERHMAN; KLIEGMAN, 1994).

2.1.2.3.3 Desordens metablicas

Um exemplo deste tipo de fator devido distrofia por desnutrio do recm-nascido,


ofertando por conseqncia nveis muito baixos de nutrientes para a devida manuteno dos
sistemas diversos e principalmente do SNC, que acaba por apresentar reas de hipxia e
demanda energtica muito aqum dos nveis aceitveis para que no haja leso tecidual
(KUDO, 1990).

2.1.2.3.4 Traumatismos

Segundo Hebert et al (2003), acidentes de carro em que possa ocorrer hemorragia e


fraturas no crnio so causas crescentes na estatstica de crianas com leses a nvel de
sistema nervoso central.

2.1.3 CLASSIFICAES DA PARALISIA CEREBRAL

Os distrbios podem ser dispostos de trs maneiras: atravs dos sinais clnicos, pelo
grau de severidade (grave, moderado e leve) e pela sua distribuio topogrfica (diplegia,
hemiplegia ou tetraplegia) (BOBATH; BOBATH, 1989).
De acordo com o conceito Bobath (1997), pela distribuio clnica podem ser
evidenciadas as seguintes caractersticas: espasticidade, atetose (na qual pode-se distinguir
carter de atetose pura, coreoatetose, atetose com espasticidade, atetose com espasmos
distnicos), ataxia (que pode apresentar distino em ataxia com espasticidade ou ataxia com
atetose) e hipotonia (que pode apresentar-se como uma fase transitria).

2.1.3.1 CLASSIFICAO PELOS SINAIS CLNICOS

A disposio por sinais clnicos vm evidenciar propriedades de fcil identificao na


avaliao do quadro de diminuio ou ausncia de funo de crianas com Paralisia Cerebral
(BOBATH, ----).
Estas qualidades aparentemente envolvem as caractersticas motoras anormais destas
crianas e suas principais evidncias so a desabilidade funcional primria, a caracterstica
motora da alterao e sua distribuio quanto aos seguimentos (KUDO, 1990).
2.1.3.1.1 Desabilidade funcional primria

Esta evidncia apresenta sinais que compem-se de trs dificuldades: a dificuldade de


produzir o movimento, a dificuldade no impedimento de movimentos involuntrios e a
dificuldade de controlar o movimento (BOBATH, ----).
A dificuldade de produzir movimento causada por hipertonia, hipotonia ou por uma
combinao de ambos (intermitente ou mista) (BRANDO et al, 1992).
A espasticidade possui trs caractersticas: grau (severo, moderado ou leve),
distribuio (constante para reas do corpo, como hemicorpo direito e varivel para grupos
musculares, ou seja, diferentes msculos dentro do hemicorpo direito) e carter (resposta ao
estiramento passivo), sendo que estas variam de acordo com o paciente (FERNANDES, 2002)
(GIANNI, 2000).
A hipotonia extrema pode persistir em todas as circunstncias, ou seja, em todas as
situaes vividas pela criana em uma fase recente da leso, mas se medida que a criana
amadurece a hipotonia d lugar espasticidade, quadro de atetose ou ataxia, improvvel que
uma leso do SNC produza uma hipotonia constante em todas estas circunstncias
(BOBATH, ----).
Entretanto h muitos quadros de transio onde a criana apresenta hipotonia de
tronco e espasticidade em membros (GIANNI, 2000).
Segundo Ekman (2000), a dificuldade no impedimento de movimentos involuntrios
no permite fcil classificao por apresentar caracterstica etiolgica (o que causa da
movimentao involuntria), topogrfica (local do corpo onde ocorre) e descritiva (como
ocorre), portanto resume-se, para uso no tratamento fsico, a uma descrio dos problemas
funcionais, sendo quatro fatores relevantes: 1) tipo de movimento involuntrio; 2) maneira
pela qual o movimento involuntrio dificulta o movimento voluntrio; 3) grau do tnus e 4) a
medida em que o estado emocional influencia o movimento.
A dificuldade de controlar o movimento abrange ampla variedade de distrbios. Desde
a inaptido para movimentos ditos simples e fceis, at a descoordenao mais severa
(SILVA, ----).
Podem descrever desequilbrio neste controle a diplegia atxica, a ataxia com
hipertonia leve e a ataxia com alguns movimentos involuntrios, sendo subdividida em 2
variedades de distrbios:
a) o tipo de movimento particularmente implicado: movimentos posturais grandes,
movimentos finos ou ambos;
b) dificuldades locomotoras adicionais: hipotnus, hipertnus e movimentos
involuntrios (BOBATH, 1997).
relevante identificar que a desabilidade funcional primria apresenta-se de diferentes
maneiras de acordo com a caracterstica da Paralisia Cerebral em termos de espasticidade,
ataxia ou atetose (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
A espasticidade impe-se com propriedades de maior desabilidade na produo e
controle dos movimentos devido a alterao do tnus muscular que a criana dispe (SOLER;
HOFFMAN, 2000).
evidenciado que a partir do momento em que uma criana com espasticidade
comanda um movimento qualquer, a alterao de tnus e as anormalidades da inervao
recproca fazem com que o movimento no seja produzido ou apresente grande resistncia na
sua realizao por concomitante contrao de msculos agonistas e antagonistas (STOKES,
2000).
Este dispndio de energia e anormal funo motora causa estas caractersticas
anormais nas habilidades motoras primrias da criana, que podem apresentar correlao com
leses de nvel enceflico superior e de ncleos da base (BERNE, 1996).
Entretanto, na caracterstica atxica, evidencia-se maior dificuldade no controle dos
movimentos j produzidos, j que a criana com ataxia apresenta dismetria nos seus
movimentos por incapacidade hipotnica tornando manifesto cada fase do movimento
pretendido (GUYTON, 1984).
sabido que a mimetizao nesta ao no ocorre devido a movimentos involuntrios,
mas sim por deficincia no controle do movimento, funo esta anormal por provvel leso
em cerebelo (BERNE, 1996).
Na atetose haver relao direta com a impossibilidade no impedimento de
movimentos involuntrios, onde evidenciar-se- deficincia na efetivao de qualquer
atividade devido ao fato de imprudentes movimentos aleatrios na realizao das aes que
em uma criana com desenvolvimento neuromotor normal seriam de passvel realizao
(LEVITT, 2001).
2.1.3.1.2 Caracterstica motora da alterao

Pode ser ainda classificada como leve, moderada e grave dependendo do nvel de
acometimento motor (FERNANDES, 2002).
De acordo com Bobath (1989), a Paralisia Cerebral classificada como leve ao
apresentar-se com pouco comprometimento motor, ou seja, a realizao das atividades de vida
dirias (AVDs) no so fatalmente comprometidas, apenas h uma mnima dificuldade na
realizao das mesmas devido ao fato de no estar em normais condies. Por exemplo, a
criana no refere grande problemtica ao realizar atividades como comer, correr, brincar,
vestir-se, etc.
Entretanto, a alterao ser considerada moderada ao identificar-se um grande
comprometimento motor, podendo o paciente beneficiar-se muito com um tratamento
fisioteraputico. As funes s so passveis de realizao com grande esforo da criana para
conseguir realiz-las (FERNANDES, 2002).
Por exemplo, se a ao da funo de alcanar um objeto realizada por uma criana
com Paralisia Cerebral moderada, ela realizar o movimento, mas com grau de dificuldade
grande, longa durao e de maneira lenta, ou ainda com grande dismetria e utilizando
provveis posturas que dificultam ainda mais o movimento. Somente aps um perodo de
insistncia ela conseguir realizar a funo desejada.
A classificao como grave dada ao observar-se uma completa dependncia na parte
motora da criana, sendo que neste caso esta pode beneficiar-se pouco com a fisioterapia, j
que seu comprometimento de to severo grau que inibe grande parte a eficcia do
tratamento, assim como impede tambm a funcionalidade de qualquer atividade motora a ser
realizada com tal grupo muscular (LEVITT, 2001).
Apesar de tal argumentao, acredito ser possvel obterem-se resultados com a criana
de classificao grave no apenas em relao a uma evoluo amplamente visvel, mas
tambm na preveno de inmeras deformidades ortopdicas, complicaes respiratrias,
circulatrias e cognitivas com o auxlio da fisioterapia.
A partir do momento em que se evidencia a alterao estrutural ao nvel de
complicaes motoras faz-se possvel viabilizar uma classificao de acordo com a gravidade
do caso e esta classificao apresenta uma maneira de diferenciao caracterstica atravs de
sua nomenclatura em plegias ou paresias (SCHWARTZMAN, 1993).
Ao ser caracterizada como plegia, considera-se a perda completa dos movimentos. Nas
paresias j considerado um grau de paralisia parcial dos movimentos (VOLPE, 1992).

2.1.3.1.3 Distribuio

A diplegia (paresia) raramente encontrada na Paralisia Cerebral; todo o corpo


afetado, mas as pernas so mais que os braos. Ocorre espasticidade simtrica, controle da
cabea, fala pode ser afetada, pode haver estrabismo. Todos os diplgicos so espsticos e
normalmente tm deambulao cruzada (BOBATH, ----).
Na tetraplegia (paresia) todo o corpo afetado. Nos espsticos e casos mistos os MMII
podem estar comprometidos ao mesmo nvel que os MMSS, sendo geralmente um hemicorpo
mais atingido que o outro (SHEPHERD, 1998).
Pode haver assimetria na postura e movimento, controle da cabea pode ser deficiente,
geralmente com comprometimento da fala e coordenao ocular (THOMSON; SKINNER;
PIERCY, 1994).
Pode-se ainda identificar na tetraplegia caractersticas atxicas ou atetsicas. Mas
evidente que uma criana tetraplgica espstica pode apresentar movimentos involuntrios
distais ou a presena de tremor e dismetria, ou seja, componentes atetides ou atxicos,
respectivamente (BOBATH; BOBATH, 1989).
Quando ocorre a hemiplegia (paresia), somente um dos lados do corpo
comprometido. Geralmente tem carter espstico, mas existe a possibilidade de atetose distal
posteriormente (UMPHRED, 1994).
Em monoplgicos (particos) somente um membro comprometido. Sendo raras,
atualmente no utiliza-se mais a classificao em monoplgicos e geralmente estes quadros
desencadeiam hemiplegias (BOBATH; BOBATH, 1989).
Ainda mais raras so as triplegias (paresias), que apresentam carter espstico e
caracterizam-se pela predominncia da anormalidade motora em trs membros, geralmente
com alteraes nos dois membros inferiores e em apenas um membro superior
(BRACCIALLI; BARANA, 2002).
Alguns autores no aceitam a diviso de monoplgicos e triplgicos, como o conceito
Bobath, entretanto, outra gama de autores as consideram vlidas como salienta Levitt (2001).
Estas classificaes empregadas pelos fisioterapeutas do uma informao til sobre o
paciente, embora sejam mais diagnsticas que de tratamento.
2.1.4 QUADRO CLNICO DA PARALISIA CEREBRAL

Atravs de uma viso puramente observadora possvel verificar que as devidas


caractersticas clnicas de uma criana com Paralisia Cerebral podem ser classificadas dentro
das especificaes j mencionadas, mas importante relevar que cada criana, mesmo sendo
classificada como portadora de Paralisia Cerebral, com uma dada caracterstica topogrfica e
de tnus, um organismo em especial, com suas prprias propriedades e particularidades
(BOBATH, 1997).
Os mecanismos patolgicos do sistema nervoso central (SNC) so sempre
estacionrios, apesar das manifestaes clnicas parecerem mudar medida que a criana
avana em idade. Essas modificaes so influenciadas pelas experincias do lactente; ou
seja, aps o nascimento, a estrutura corporal e o sistema que controla a criana se adaptam em
conseqncia da leso cerebral, de acordo com a quantidade e variedade dos movimentos
realizados por ela e pela neuroplasticidade (BRANDO et al, 1992).
As caractersticas desta patologia ficam mais facilmente identificadas a partir de uma
avaliao voltada para a anlise da classificao da Paralisia Cerebral de acordo com o tnus
muscular (hipertonia, hipotonia ou intermitncia), o tipo de inervao recproca (trabalho dos
agonistas e antagonistas) e padres posturais e de movimento (que formam a base das
atividades funcionais e so produzidas pelos mecanismos de feedback e feedforward descritos
posteriormente) (EDWARDS, 1999).
Apesar disso relevante e necessrio deter-se principalmente para a observao das
propriedades biomecnicas e estruturas particulares da criana, sempre visando a
funcionalidade da mesma.
Para Bobath (1989), esta patologia envolve anormalidades fsicas, como: padres de
desenvolvimento atrasados e alterados; reteno patolgica ou desaparecimento tardio dos
reflexos primitivos e alteraes na qualidade funcional da realizao de suas atividades.
Podendo ainda existir em concomitncia com outros distrbios como alteraes da
fala, viso, audio e percepo, retardo mental, alteraes de comportamento e distrbios
emocionais (MARQUES; OLIVEIRA, 1998).
Ento, juntam-se a ateno pela deficincia fsica, os cuidados com a fala e linguagem,
a atividade da vida diria, os distrbios psicolgicos e emocionais e a deficincia mental, o
que torna a Paralisia Cerebral uma afeco que necessita de assistncia interdisciplinar
(KUDO, 1990).
Quando a criana com disfuno no SNC procura movimentar-se, os movimentos que
ela realiza traduzem tanto as suas deficincias no tocante ao controle motor como cognio,
e revelam tambm a natureza das interaes dinmicas dentro do sistema osteomuscular
(ARAJO, 1999).
O pequeno lactente que apresenta deficincias em relao ao controle motor
movimenta-se da nica maneira que lhe possvel, tendo em vista as suas deficincias
neurolgicas e o ambiente no qual ele criado; desenvolvendo, s vezes, maior atividade na
musculatura dorsal de tronco e membros. Esta atividade muscular pode ser devida aos
espasmos distnicos que acompanham a leso cerebral (GAGLIARDO; GABBARD;
GONALVES, 2002).
Atividades reflexas oriundas de anormalidades na concepo dos graus de evoluo do
organismo ou ainda presentes patologicamente por permanncia de processos primrios do
desenvolvimento causam estrema dificuldade na realizao dos movimentos voluntrios por
presena inesperada de suas reaes (SHEPHERD, 1998).
Apesar de visualizarem-se todas estas projees da patologia interessante identificar
que em todos os casos de Paralisia Cerebral consideram-se trs fatores bsicos em uma
avaliao, que unidos, determinam o quadro individual. Estes fatores podem inferir de
maneiras distintas e so:
a) o tipo e a fora do tnus muscular anormal;
b) o tipo do distrbio da inervao recproca;
c) a distribuio da topografia e o padro predominante de posturas e de movimentos
(BOBATH, 1989).
Estas propriedades so descritas na sesso sobre mecanismos de controle postural.
Os distrbios da motricidade e postura podem apresentar as seguintes caractersticas:
espasticidade, atetose, ataxia ou hipotonia, dependendo de cada quadro clnico (MANCINI,
2002).
A Paralisia Cerebral pode encontrar-se associada a perturbaes sensoriais e mentais,
trazendo srias repercusses sobre a qualidade de vida dos pacientes e preocupao para
profissionais da sade e familiares (ARAJO, 1999).
Tambm importante observar que as alteraes bsicas ocorrentes na Paralisia
Cerebral podem apresentar problemas associados, como: retardo mental, convulses,
deficincia auditiva, deficincia visual, deficincias sensoriais, deficincia da fala, distrbios
oromotores, distrbios do comportamento e distrbios ortopdicos (BURNS; MACDONALD,
1999).
Todos estes fatores associados trazem como conseqncia uma maior dificuldade no
desenvolvimento global da criana alm das deficincias j implcitas pela presena da
patologia (idem).
O retardo mental era associado a cerca de 75% dos casos de Paralisia Cerebral na
dcada de 50, hoje em dia tem-se uma mdia de cerca de 50% dos casos de Paralisia Cerebral
com associao deste problema (KUDO, 1990).
Os grupos de crianas com maior probabilidade de apresentar inteligncia normal ou
acima do normal so as que tm hemiplegia espstica, ataxia ou Paralisia Cerebral atetide. O
grupo com a maior probabilidade de apresentar retardo mental so as crianas com tetraplegia
espstica, rigidez e hipotonia ou atonia muscular (RATLIFFE, 2000).
Estas probabilidades so puramente observativas e no h uma explicao baseada em
estudo fisiolgico para tal associao (idem).
A maior incidncia de convulses verificada em grupos de crianas com retardo
mental e tetraplegia espstica. As crianas com Paralisia Cerebral adquirida tambm tm
maior probabilidade de terem convulses (EDWARDS, 1999).
As deficincias auditivas so presentes em cerca de 10% das crianas com Paralisia
Cerebral, sendo que estes problemas podem apresentar-se desde graus muito leves at a perda
total da audio (RATLIFFE, 2000).
As crianas com Paralisia Cerebral atetide tm maior probabilidade de surdez ou
deficincias auditivas em geral (idem).
De acordo com Bobath (----), foi comprovada a importncia do balbuciar automtico
do beb no aumento da ligao entre a me e o filho. Este balbuciar automtico durante os
trs primeiros meses sustentado pela resposta da me e posteriormente transformado em fala
significativa. Se o balbuciar for interrompido em torno dos trs meses, deve-se suspeitar de
um possvel comprometimento da audio desta criana. E comum presenciar este quadro
em crianas com Paralisia Cerebral.
Cerca de 80% das crianas com Paralisia Cerebral apresentam problemas visuais.
Estes so distrbios motores dos msculos oculares, como o estrabismo exotrpico (KUDO,
1990).
Os prematuros so propensos a fibroplastia retrocristaliniana, tambm denominada de
retinopatia da prematuridade, na qual ocorre o crescimento anormal dos vasos sangneos na
retina prematura, estimulado por excesso de oxignio. Esta retinopatia pode evoluir para
quadros de cegueira, mas esta patologia est diminuindo sua freqncia, pois os mdicos esto
mais atentos quanto s necessidades respiratrias dos recm-nascidos prematuros, ofertando
doses menores de oxignio (GAGLIARDO; GABBARD; GONALVES, 2002).
O nistagmo, onde o globo ocular apresenta movimentos rpidos e repetitivos para os
lados e a seguir lentamente retorna para a posio central normal, comum em crianas com
Paralisia Cerebral, especialmente em atxicas (PALHARES et al, 2000).
Outras alteraes so cegueira cortical, devido leso do crtex visual, e hemianopsia
e viso em tnel que so distrbios relacionados ao campo visual (idem).
Ainda como problema associado visvel que crianas com Paralisia Cerebral podem
sofrer leses no apenas no crtex motor, mas tambm no crtex sensorial, que so
extremamente prximos (LEVITT, 2001).
De acordo com Brando et al (1992), alm de deficincias especficas como m
esterognose (identificao ttil) ou regulao de temperatura, as crianas com Paralisia
Cerebral podem ter m integrao de seus sistemas sensoriais. Esta alterao pode vir a
acarretar alteraes como hipersensibilidade ou hipossensibilidade aos estmulos sensoriais.
Pode ainda apresentar deficincias na organizao dos movimentos, assim como da
fala e comportamentos, devido m integrao dos estmulos sensoriais, que no tm relao
com a leso motora (ARAJO, 1999).
Na presena de associao de deficincias da fala quase 50% das crianas com
Paralisia Cerebral tm classificao, segundo Kudo (1990).
Estas deficincias tm relao com as alteraes motoras que tambm podem atingir a
musculatura relacionada com a fala, devido a paralisia ou descoordenao desta. Podem surgir
problemas como a disartria que um distrbio que afeta a articulao e a produo vocal ou
apraxia da fala que a dificuldade de origem central que afeta a execuo e seqencializao
dos movimentos musculares que so necessrios para a realizao da fala (BOBATH, ----).
Nos distrbios oromotores, que associam-se em 39% a 56% das crianas com Paralisia
Cerebral, a criana tem dificuldade na coordenao da musculatura oral, ocasionando m
deglutio, sialorria e briquismo. As conseqncias do controle oromotor falho pode incluir
infeco respiratria por aspirao de lquidos, cries dentrias e desnutrio (AURLIO;
GENARO; MACEDO FILHO, 2001).
Pode-se tambm observar em crianas com Paralisia Cerebral alteraes do
comportamento, que est relacionado com reas no motoras de disfuno cerebral, causando
alteraes de humor corriqueiras, frustrao pela falta de controle motor ou dificuldades na
comunicao e baixa autoconfiana (ARAJO, 1999).
As alteraes ortopdicas podem advir por contraturas articulares, subluxaes ou
luxaes, principalmente de quadril, e deformidades como escoliose, p eqno-varo ou
calcneo-valgo e toro tibial. Estas deformidades so principalmente observadas em crianas
com tnus espstico (HEBERT, 2003).
A atividade reflexa anormal tambm influi no quadro clnico e pode estar relacionada
a diversas anomalias neurolgicas, mas bastante evidente na Paralisia Cerebral (OLIVEIRA,
2002).
Convm acentuar a existncia da persistncia de reflexos de acordo com a fase
cronolgica da criana, apesar de dever-se ter uma viso global das fases de desenvolvimento
funcional em que esta criana se encontra e saber que os reflexos presentes podem no ser
coincidentes com certas habilidades j adquiridas pela mesma dentro deste desenvolvimento
funcional (MANCINI, 2002).
Esta atividade anormal pode dever-se permanncia de reflexos primitivos ou a
reaes reflexas patolgicas. Estes reflexos podem ainda apresentar conseqncias como
deformidades quando utilizados pela criana ou estimulados pelos familiares para realizar
atribuies mais complexas, como se movimentar por exemplo (idem).
Alguns exemplos de reflexos so:
a) opisttono ou espasmos extensores repetidos apenas nos membros inferiores,
tendem a causar uma postura de padro extensor;
b) as reaes tnicas cervicais assimtricas (RTCA) ou qualquer outra postura
assimtrica dos membros superiores criada pelo girar da cabea, podem levar a
deformidades nestes membros superiores, a escoliose e/ou torcicolo. Posturas
extensoras esto associadas a reaes tnicas cervicais assimtricas;
c) os reflexos tnicos cervicais simtricos (RTCS) podem ocorrer em casos severos.
A imobilidade e a falta de tratamento podem levar a deformidades dentro desses
padres;
d) a reao positiva de apoio excessiva pode ser hiperestimulada, podendo aumentar
as deformidades dos membros inferiores, especialmente as posturas de ps eqino-
varos e posicionamentos em extenso e aduo de quadris;
e) o passo reflexo pode facilitar o aumento da hipertonia de flexores plantares,
adutores e extensores se utilizado freqentemente;
f) na ao de suspenso ou de levantamento excessiva, onde a criana elevada ou
suspensa pelas axilas e abaixada ao solo, ocorre uma flexo plantar excessiva. A
grande utilizao desta manobra com a criana pode facilitar o eqinismo do p;
g) uso em excesso de reaes de flexo total podem causar deformidades em flexo,
como o reflexo de retirada;
h) o uso de reflexos de extenso global pode, ao contrrio do item anterior, levar a
deformidades em extenso (LEVITT, 2001).
A presena de todos estes reflexos e reaes em perodos anormais de surgimento e
permanncia causam srias barreiras para a funcionalidade dos movimentos da criana com
Paralisia Cerebral e transformam o quadro clnico deste paciente.
Convm, ento, abordar as particularidades relacionadas a cada quadro clnico que
pode ser observado na Paralisia Cerebral.

2.1.4.1 ESPASTICIDADE

Para Gianny (2000), esta caracterstica definida como sendo uma alterao no tnus
muscular o que o caracteriza como anormal. Neste caso uma caracterstica clnica
evidenciada por uma hipertonia muscular (aumento do tnus muscular) de carter no rgido
que altera dinmica e estruturalmente a funcionalidade da criana.
Na hipertonia espstica o grau de resistncia ao movimento passivo completamente
dependente da velocidade com a qual o movimento realizado, ou seja, a resistncia menor
quando o msculo estirado lentamente do que quando estirado rapidamente (----, 1994).
Segundo Ekman (2000), a hipertonia resulta da alterao das propriedades da fibra
muscular secundria atividade alterada do crtex ou tratos descendentes.
J Bobath (----), diz que sua clnica apresenta caractersticas da leso do primeiro
neurnio motor (hiper-reflexia, fraqueza muscular, padres motores anormais, diminuio da
destreza) com provvel leso do sistema piramidal no crtex motor cerebral.
As caractersticas da espasticidade diferem de uma criana para outra de acordo com o
grau que ela pode apresentar, grau este que pode passar por grave, moderado e leve
(GIANNY, 2000).
As vias motoras descendentes ou motoneurnios superiores so os responsveis pelo
aparecimento desta caracterstica e atravs das ligaes destes motoneurnios projetados a
partir de nveis supra-espinhais com os motoneurnios inferiores (alfa e gama) e com os
interneurnios do tronco enceflico e da medula espinhal que se tem a formao do sistema
de controle do tnus muscular (GUYTON, 1984).
De acordo com Ekman (2000), as propriedades destes motoneurnios dependem das
propriedades de coativao alfa-gama nos fusos musculares. Assim, geralmente funcionando
simultaneamente, os sistemas alfa e gama mantm o estiramento sobre a regio central das
fibras intrafusais do fuso muscular, quando o msculo se contrai ativamente.
Quando sinais excitatrios convergindo sobre os motoneurnios inferiores forem
suficientes para promover a entrada em atividade dos motoneurnios alfa, os motoneurnios
gama para as fibras dos fusos no mesmo msculo tambm so ativadas, ocorrendo a
coativao alfa-gama. Isto ocorre pelo fato do tamanho do motoneurnio alfa ser maior que
do motoneurnio gama (idem).
Os estmulos de tenso aplicados nos tendes musculares so detectados pelos rgos
tendinosos de Golgi que so estruturas encapsuladas, colocadas em srie com grandes fibras
prximos insero muscular (GUYTON, 1984).
Estes sinais aferentes sero transmitidos aos nveis de controle superior atravs dos
motoneurnios aferentes e haver a resposta aos estmulos prestados atravs das vias motoras
descendentes (motoneurnios superiores) (EKMAN, 2000).
Segundo Guyton (1984), os motoneurnios superiores podem ser classificados de
acordo com a regio onde se projetam na medula em medial, lateral ou em todo o corno
ventral.
O sistema ativador medial controla os motoneurnios que inervam os msculos
posturais e das escpulas (EKMAN, 2000).
O sistema ativador lateral controla os motoneurnios inferiores que inervam os
msculos localizados distalmente, estes msculos so utilizados nos movimentos finos. As
vias ativadoras no especficas facilitam os arcos reflexos da medula (idem).
O comprometimento do seqenciamento da ativao muscular tambm contribui para
os problemas do movimento em pessoas com leses do motoneurnio superior (LIANZA,
2001).
O incio da movimento fica retardado, a velocidade do desenvolvimento de fora
lentificada, a durao da contrao muscular fica aumentada e a relao temporal (timing)
entre a ativao dos antagonistas e a dos agonistas fica comprometida (MANCINI, 2002).
Na Paralisia Cerebral espstica as influncias supramedulares anormais, a falta da
seleo normal de neurnios e o conseqente desenvolvimento muscular aberrante produzem
disfunes dos movimentos, onde os distrbios motores incluem os reflexos tnicos de
estiramento anormais tanto no repouso como durante o movimento, irradiao reflexa
(disperso da atividade reflexa), perda de preparo postural antes do movimento e a co-
contrao anormal dos msculos (EKMAN, 2000).
Como caracterstica fisiolgica tambm importante lembrar que embora os reflexos
fsicos de estiramento possam estar hiperativos, os reflexos tnicos de estiramento
(normalmente mais potentes) esto diminudos ou ausentes na espasticidade (GIANNI, 2000).
O quadro de hipertonia ou resistncia anormalmente elevada ao estiramento passivo
tende a ocorrer nas seguintes ocasies:
a) leses crnicas de motoneurnios superiores;
b) alguns distrbios dos gnglios da base (EKMAN, 2000).
A resistncia movimentao passiva e os padres motores anormais podem no se
manifestar clinicamente no lactente de tenra idade (idem).
Verifica-se em alguns casos aumento do tnus muscular medida que a criana se
desenvolve, porm alguns lactentes apresentam acentuada espasticidade a partir dos primeiros
meses de vida (BOBATH e BOBATH, 1989).
Este sinal clnico resulta da combinao de reflexo de distenso hiperativos (hiper-
reflexia), anormalidades na transmisso de impulsos de inervao recproca, alteraes na
estrutura e funo dos msculos e da atividade muscular anormal provocada pelas mudanas
de posio da cabea ou do corpo (BOBATH, 1997).
A agitao emocional tambm pode apresentar efeitos sobre o aumento da
hiperatividade muscular por meio de ao lmbica sobre as reas corticais motoras e por meio
das vias ativadoras inespecficas sobre os motoneurnios inferiores. A dor tambm pode
aumentar a hiperatividade muscular, mas o mecanismo neural desconhecido (EKMAN,
2000).
Na espasticidade podem haver alteraes nos reflexos cutneos que tornam-se
anormais e estes incluem o Sinal de Babinski que caracteriza-se pela extenso do grande
artelho acompanhada pela abertura em abano dos outros artelhos. Este sinal provocado pelo
atrito firme da parte lateral da planta do p e seguidamente transversalmente pela regio
anterior (idem).
Embora este sinal apresente-se patognomnico para as leses do trato crtico-espinhal
em pessoas com mais de seis meses de idade, seu mecanismo no conhecido. Sua presena
aps os seis meses de idade indicao de leso no sistema piramidal (BERNE; LEVY,
1996).
Os padres motores anormais manifestam-se atravs da flexo dos membros
superiores e extenso dos membros inferiores, sendo estes efeitos da leso neurolgica e
podem desenvolver-se contraturas e manifestarem-se deformidades sseas (BOBATH, ----).
A criana pode manter os membros inferiores abduzidos e fletidos semelhantes as
crianas normais de 2 a 3 meses de idade, mas pouco a pouco a extenso e aduo dos
membros inferiores se fortalece. Ela apresenta-se pouco capaz de realizar movimentos em
qualquer posicionamento tanto pela ineficincia do sistema de inervao recproca, quanto
pela possibilidade de alteraes estruturais j ocorridas em nvel muscular pela adaptao ao
quadro neurolgico (LEVITT, 2001).
O desenvolvimento da espasticidade conota efeitos no-neurais que so os efeitos dos
processos mecnicos de adaptao (plasticidade, viscosidade, elasticidade e alinhamento
biomecnico) e os neurais, os quais demonstram a capacidade do sistema nervoso central de
se reorganizar (reflexos proprioceptivos e cutneos, feedback e feedforward). O aparecimento
progressivo da hipertonia muscular pode ser devido s mudanas nas propriedades estruturais
e funcionais dos msculos e de outros componentes de tecidos moles, assim como aos
processos de recuperao do sistema nervoso. A instalao precoce da espasticidade parece
ser sinal de disfuno cerebral grave e extensa, afetando o crtex cerebral e o mesencfalo
(SILVA, ----).
Possivelmente devido tambm s alteraes tnico-reflexas (reflexo tnico-labirntico
e reflexos tnicos do pescoo), observa-se certa variao no grau de hipertonia quando se
transfere a criana do decbito dorsal para o decbito ventral (GIANNI, 2000).
H estudos que evidenciam a espasticidade como resultado da combinao de reflexos
de distenso hiperativos (hiper-reflexia), alteraes na estrutura e funo dos msculos e da
atividade muscular anormal, provocada pelas mudanas de posicionamento da cabea ou do
corpo (reflexos tnicos do pescoo e labirnticos) (SHEPHERD, 1998).
Neste tipo de paciente a co-contrao no est controlada, o que impede os
movimentos e no permite as adaptaes posturais. Portanto, ao tentar realizar um movimento
a criana o far com grande esforo e este pode causar aumento do tnus, dificultando ainda
mais o movimento pela ao de inibio recproca no estar normal (----, 1994).
Geralmente os padres posturais tpicos de espasticidade so presentes, entre eles tem-
se extenso de cabea, retrao de ombros e coluna, extenso ou flexo dos cotovelos, rotao
interna dos braos, flexo dos dedos, membros inferiores em extenso ou semi-flexo dos
joelhos, aduo e rotao interna de quadris e flexo plantar dos ps (GIANNI, 2000).
Pode tambm evidenciar um padro menos comum de flexo de cabea, protuso de
ombros, flexo dos membros superiores, membros inferiores em flexo, abduo e rotao
externa, com flexo dorsal dos ps (LEVITT, 2001).
Ainda presente uma forma assimtrica de tronco geralmente evidenciada por flexo
lateral com rotao de vrtebras (escoliose) e a criana tende a sentar-se sobre o sacro e leva o
corpo para a frente, flexionando a coluna (cifose) (BOBATH, 1989).
Na criana com um quadro de espasticidade a relao deste quadro com a atividade
reflexa pressupe que alguns reflexos e reaes podem ser presentes em perodos de atividade
anormal (GIANNI, 2000).
O RTCA (reflexo tnico cervical assimtrico) pode estar presente, fazendo com que a
criana no estenda seus braos para frente para pegar objetos, dificilmente mantm a cabea
na linha mdia e pula a etapa de orientao na linha mdia e da simetria como emprego
bilateral das mos, no levando as mos boca (estaciona na etapa do desenvolvimento motor
referente aos 4 meses de idade) (OLIVEIRA, 2002).
A reao de Moro em muitos casos persiste por longo tempo, o que ir interferir com o
equilbrio e com a evoluo de movimentos, intervindo na evoluo da criana para a
realizao da postura sentada (idem).
O reflexo de marcha e a reao positiva de suporte podem estar presentes, assim como
algumas reaes de retificao (SHEPHERD, 1998).
Reaes de equilbrio so por muitas vezes incompletas, especialmente em p e na
marcha e a reao de extenso protetora dos braos para frente, para os lados e para trs esto
incompletas ou ausentes (SCHWARTZMAN, 1993).
A espasticidade e padres de postura podem levar a deformidades que podem resultar
em escoliose ou cifo-escoliose; deformidades em flexo coxofemoral e joelhos; deformidade
dos ps (eqino-varo ou calcneo-valgo); retrao do tendo de Aquiles e luxao ou sub-
luxao coxofemoral (devido ao subdesenvolvimento das articulaes do quadril em uma
criana que nunca ficou em p ou andou e tambm devido espasticidade adutora com
rotao interna dos membros inferiores e flexo de quadril) (HERBERT et al, 2003).
relevante enfatizar que h fatores que tendem a estimular um aumento no grau de
espasticidade por determinados momentos, ou seja, podem inferir na exacerbao dos reflexos
tendinosos ou no prprio tnus muscular sem haver a interferncia da hiper-reflexia
(ARAJO, 1999).
Os quesitos que aumentam a espasticidade esto relacionados a:
a) reaes associadas: que agem fazendo com que a criana apresente movimentos
involuntrios associados a outros movimento. Por exemplo, ao tentar alcanar um
objeto com o membro superior direito a criana apresenta, involuntariamente, uma
movimentao com a mo esquerda dentro do padro que ela possui. Este fator faz
com que haja maior dificuldade na realizao da atividade e mesmo dificulta o
colocao e manuteno do posicionamento da mesma;
b) falta de movimento: este fator faz com que haja uma facilitao a deformidades na
criana que acabam por aumentar ainda mais o padro espstico;
c) estimulao: atravs de sensibilidade, ou seja, estimulando a musculatura atravs
de estmulos tteis por exemplo;
d) repetio de movimentos dentro do padro de espasticidade: principalmente com
movimentos de grande velocidade e muito repetidamente (BASS, 2002).

2.1.4.2 ATETOSE

A leso do sistema extra-piramidal nos ncleos da base faz com que o portador
apresente movimentos involuntrios das mos e dos ps e movimentos de rotao do tronco e
do pescoo, contoro da face e da lngua ou de outras partes do corpo. H tambm
movimentos involuntrios dos msculos da face e as dificuldades para falar tornam a
linguagem quase incompreensvel pelos movimentos involuntrios dos lbios e da lngua
(GUYTON, 1984).
Esses movimentos dificultam muito o trabalho com as mos e quase sempre impedem
que a pessoa ande. Tambm a mecnica respiratria torna-se deficiente e problemas com a
alimentao so comuns.
Todos estes movimentos contorcidos continuam em padres rtmicos, lentos e
repetitivos de forma que os msculos contrados demonstram alto grau de sinais excessivos
dos rgos sensoriais. Tambm os movimentos voluntrios tornam-se muito prejudicados ou
impossveis (EKMAN, 2000).
Segundo Guyton (1984:563), a leso na atetose est geralmente na poro externa do
globo plido ou na poro externa do corpo estriado (ncleos da base). Portanto, ela
geralmente atribuda interrupo dos circuitos de retroalimentao entre os ncleos da
base, tlamo e crtex cerebral atravs de alguma leso.
Os impulsos seguem algum trajeto, provavelmente por vias atravs dos ncleos da
base lesionados para o tlamo e o crtex motor o que determina uma sucesso de movimentos
anormais e incoordenados (idem).
As articulaes apresentam freqentemente hipermobilidade, podem ocorrer luxaes
articulares, sobretudo quando o seu portador apresenta espasmos (HERBERT et al, 2003).
A incapacidade de manuteno em uma posio e de realizar movimentos articulares
fluentes dificulta sobremaneira o desenvolvimento dos ajustes posturais, bem como da
apreenso e da manipulao, dificultando severamente a realizao independente das
atividades de vida dirias (LEVITT, 2001).
Os movimentos voluntrios so possveis, mas pode haver um atraso inicial antes que
comece o movimento. O movimento involuntrio pode interromper o voluntrio tornando-o
incoordenado (BOBATH; BOBATH, 1989).
A reao de extenso protetora dos membros superiores est ausente ou incompleta
(idem).
O posicionamento sentado influi no comportamento motor destas crianas, logo
quando sentado faz-se flexo de tronco. Os quadris precipitam anteriormente e ao elevar a
cabea fazem extenso de tronco e precipitam-no posteriormente (BRACCIALLI;
BARANA, 2002).
De acordo com Levitt (2001), somente conseguem juntar as mos na linha mdia
flexionando a cabea e a coluna anteriormente, o que seguido pela flexo dos cotovelos,
aduo dos braos e flexo dos dedos.
Para Braccialli; Barana (2002), quando sentados com apoio posterior e anterior, se
sentem seguros e usam as mos, geralmente uma aps a outra.
A maior dificuldade no posicionamento bpede a capacidade para usarem as mos
para tracionar-se. Em p, realizam hiperextenso dos joelhos para obterem maior estabilidade,
pois basta uma mnima flexo dos quadris ou joelhos para que se colapsem em flexo
(SHEPHERD, 1998).
medida que a criana cresce verifica-se que ela aprende a ser relativamente eficiente
na execuo de atos almejados. Isto apenas ocorre com crianas que tm oportunidades de
adquirir atos motores funcionais atravs de certas estratgias de comportamento ao lidar com
o descontrole motor (ARAJO, 1999).
As deformidades passveis de estarem presentes so menos freqentes que no quadro
de uma criana espstica, mas podem estar presentes escoliose ou cifo-escoliose (geralmente
com deformidades da parede torcica) e deformidades flexoras dos cotovelos e punhos
(HERBERT, 2003).
H grandes dificuldades em resultados de controle de movimento e postura com estes
pacientes quando no h uma regularidade de estimulao, pois seu quadro clnico apresenta-
se muito instvel e a qualquer espao de tempo sem a estimulao necessria aumenta a
possibilidade de regresso do controle conquistado (BOBATH, 1989).
Faz-se imprescindvel a utilizao de estimulao pelos pais e que estes saibam
manusear de forma adequada e posicionar seus filhos da melhor maneira possvel, para que o
controle motor seja estimulado continuamente (FINNIE, 2001).
Segundo Bobath (1997), a atetose pode ser classificada de acordo com suas
caractersticas mais evidenciadas clinicamente em:
a) Atetose com espasticidade: com flutuao entre tnus baixo e espasticidade,
permanecendo por mais tempo em espasticidade e com movimentos involuntrios
distais;
b) Atetose com espasmos distnicos: com a presena de flutuao de tnus de
hipotonia para espasticidade, de uma forma extrema e rpida e com movimentos
involuntrios distais;
c) Atetose pura: com flutuao de tnus entre hipotnico para grau de tnus prximo
do normal, mas com leve espasticidade e movimentos involuntrios distais;
d) Coreoatetose: flutuao de tnus entre o hipotnico leve e a espasticidade leve,
mas com movimentos involuntrios proximais.

2.1.4.3 ATAXIA

De acordo com Berhman e Kliegman (1994), os msculos do tronco ficam em


hipotonia, o que provoca uma quebra na seqncia do movimento, ou seja, as aes so feitas
de forma a perceber-se cada fase do movimento por falta de uma continuidade na realizao
do mesmo. Possivelmente causados por leso cerebelar e do tronco cerebral.
O portador dessa deficincia apresenta pouco equilbrio corporal e seus movimentos
so sem ritmo, graduao e direo, e a fala pastosa. encontrada com maior freqncia na
hidrocefalia, no traumatismo craniano, na encefalite e na presena de tumores do cerebelo. H
a presena de dificuldades no controle da velocidade, amplitude de movimento, direo e
fora de seus movimentos (BOBATH; BOBATH, 1989).
Tende impreciso e dificuldades quanto ao equilbrio, locomoo mal coordenada,
base de sustentao larga, usando as mos para se apoiar. A deficincia imposta no controle
motor manifesta-se, sobretudo, pela falta de freagem dos deslocamentos articulares fazendo
com que a criana apresente dificuldades no alcance dos alvos (dismetria), ultrapassando-os.
Evidenciando-se uma deficincia de coordenao e equilbrio devido a hipotonia no permitir
a fixao das articulao, levando a uma m fixao da cabea, do tronco, dos ombros e da
cintura escapular. H escassos movimentos finos, podendo apresentar nistagmo (BOBATH,
1989).
A ataxia pode tambm ser classificada de acordo com caractersticas distintas que
podem estar presentes em:
a) Ataxia com espasticidade: tronco atxico e espasticidade a nvel distal;
b) Ataxia com atetose: tronco atxico e atetose a nvel distal (BOBATH, 1997).
interessante notar que tanto a postura quanto o equilbrio e os movimentos
voluntrios so influenciados pela ao do cerebelo juntamente com os estmulos aferentes e
eferentes proporcionados pelos rgos tendinosos de Golgi e pela ao do crtex motor e
tronco cerebral na estimulao eferente. As caractersticas da ataxia, portanto, tem extrema
relevncia da ao cerebelar que, provavelmente, apresenta-se debilitada (GUYTON, 1984).
Na manuteno da postura e equilbrio, que so deficitrios no atxico, o cerebelo
utilizado como um controle de retroalimentao, proporcionando a correo quase que
instantnea dos sinais motores posturais que so necessrios para a manuteno do equilbrio
mesmo durante a movimentao extremamente rpida e com mudanas de direo (EKMAN,
2000).
No entanto, na realizao de movimentos voluntrios, que tambm so dificultados no
atxico, o cerebelo atua de maneira a fazer um controle de erros, ou seja, o crtex motor
transmite sinais para a periferia, de forma a desencadear uma funo motora, porm, ao
mesmo tempo, transmite a mesma informao ao cerebelo. Ento este compara as intenes
do crtex motor com o desempenho da rea referida e se houverem erros ele os identifica a
fim de que sejam providenciadas as devidas correes (GUYTON, 1984).
No caso de haver excesso de informaes do crtex motor, como quando so
realizados movimentos muito rpidos para a periferia, o cerebelo tem a funo de inibir o
crtex motor a fim de manter um tempo apropriado aps o incio da movimentao muscular
(BERNE, 1996).
De acordo com Guyton (1984:576):
Uma das caractersticas mais importantes da funo motora normal a capacidade de a
pessoa progredir de um movimento para outro, em uma sucesso ordenada. Quando existe
uma disfuno do cerebelo, e foi perdida a capacidade subconsciente de prever, com
antecedncia, a distncia em que as diferentes partes do organismo se movero em
determinado tempo, a pessoa torna-se incapaz, tambm, de controlar o incio do prximo
movimento. Em conseqncia, o movimento seguinte pode iniciar-se muito precocemente ou
muito tardiamente. Por conseguinte, movimentos como aqueles necessrios para escrever,
correr ou mesmo falar tornam-se, todos, totalmente incoordenados, desaparecendo por
completo a habilidade de evoluir para uma seqncia ordenada, de um movimento para o
outro.

Portanto, importante observar que o cerebelo age evitando que ocorra dismetria e
ataxia e que uma leso nesta regio do SNC indicativo deste quadro clnico.
Entretanto, tambm relevante perceber que a ataxia pode tambm ocorrer por leses
dos feixes espinocerebelares, porquanto que a retroalimentao exercida pelo cerebelo sobre
as partes do corpo em movimento de vital importncia no controle exato dos movimentos
musculares (BERNE, 1996).

2.1.4.4 HIPOTONIA

Pode ser expressada como uma alterao do tnus onde h diminuio do mesmo
ocorrendo assim a chamada flacidez muscular. Esta hipotonia devida a causas neurolgicas
que afetam os prprios msculos, suas conexes medulares ou o sistema nervoso central
(EKMAN, 2000).
A hipotonia ou resistncia anormalmente baixa est relacionada com as seguintes
condies:
a) leses dos motoneurnios inferiores (devido interrupo dos axnios aferentes
e/ou eferentes);
b) distrbios cerebelares (devido reduo da facilitao descendente para os
interneurnios e motoneurnios);
c) temporariamente aps a leso aguda do motoneurnio superior (idem).
De acordo com BASS (2002), todas as patologias que apresentam caracterstica de
diminuio do tnus muscular tm em comum o problema da imobilidade e incapacidade no
controle e realizao de atribuies normais de crianas com a mesma faixa etria.
A caracterstica comum desta leso a ausncia de alguns ou mesmo de todos os
mecanismos posturais normais e, normalmente, podem criar deformidades devido ao fato de
ficarem por longos perodos no mesmo posicionamento durante todo o dia (idem).
Os msculos do pescoo, tronco, ombros e cintura plvica no esto sendo ativados
por esses mecanismos posturais e parecem ento estar fracos, caracterizando a hipotonia,
apesar de nem sempre este quadro de hipotonia estar relacionado com fraqueza muscular total
(BOBATH, ----).
Em certos casos pode-se notar a presena de movimento voluntrio razovel ou at
mesmo bom, mas no suficiente para que a criana estabelea a funcionalidade adequada
(BOBATH, 1989).

2.2 DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL DA POSIO SENTADA

O desenvolvimento motor normal segue uma linha de tempo mdio na realizao de


certas atividades conquistadas pela adaptabilidade no aprendizado e possvel concepo de
novos movimentos estereotipados e reflexos. Assim tambm ocorre na posio sentada que
depende do aprendizado de cada fase para a concretizao de um posicionamento totalmente
adequado e funcional, como descrito na Fig. 1 (ECKERT, 1993).
Para Shepherd (1998), o beb normal modifica e adapta os padres de movimentos
existentes, atravs do feedback sensorial, j que os movimentos do recm nascido em grande
parte so uma continuao dos movimentos realizados na vida intra-uterina. Portanto, o
aprendizado baseado na experincia sensrio-motora, atravs da formao do esquema
corporal, desenvolvimento perceptual e viso motora, ocorrendo influncia deste tambm
sobre o desenvolvimento fsico.
De acordo com Levitt (2001), para a aprendizagem da postura sentada, a criana
desenvolve, concomitantemente, os seguintes aspectos principais que influem diretamente
neste posicionamento:
a) controle postural da cabea;
b) controle postural da cabea e tronco;
c) controle postural da cintura escapular, que auxilia em um melhor controle de
cabea e tronco;
d) controle postural da cabea sobre o tronco e do tronco sobre a pelve;
e) contrapeso na posio sentada;
f) reaes de equilbrio;
g) reaes de proteo.
De acordo com Bobath (1997), para a criana adquirir a postura sentada ela no
necessita ter todos os quesitos acima, eles so desenvolvidos antes e durante a aquisio da
postura.
O controle postural da cabea inicia seu desenvolvimento nas posies supino e prono
ao realizar movimentos de rotao, inclinao lateral e elevao nestas posturas. Este controle
da cabea em uma criana normal desenvolve-se totalmente por volta dos 3 meses de idade, e
ela que toma parte da funo de orientar a criana quanto ao seu posicionamento j que
interfere diretamente na funo do sistema vestbulo-reticular (LEVITT, 2001).
Este endireitamento da cabea ou elevao para a posio vertical tambm
desenvolve-se por volta dos 3 meses e evidencia a manuteno da cabea da criana atravs
das propriedades de endireitamento corporal (OLIVEIRA, 2002).
O controle postural da cabea e do tronco desenvolve-se entre os 3 e 6 meses de idade,
mas torna-se independente por volta dos 9 meses. Apresenta-se como a possibilidade de uma
criana conseguir controlar os movimentos de tronco e cabea simultaneamente, mesmo que
no esteja envolvida com a elevao de cabea e tronco (LEVITT, 2001).
Para que a criana consiga o endireitamento ou a elevao da cabea e do tronco na
posio sentada, inicialmente passar pelas posturas inclinada ou arredondada para a frente,
para trs ou para os lados, at a posio sentada ereta. Este quesito desenvolve-se
normalmente entre 3 e 12 meses, dependendo das posies e apoio dado criana
(BRACCIALLI; BARANA, 2002).
Mancini (2002), afirma que o controle postural da cintura escapular obtido
geralmente por volta dos 3 a 6 meses. Esta propriedade associa-se a um reforo do controle da
cabea e tambm com o uso dos membros superiores para apoio na posio sentada. O uso
das mos tambm ativa a estabilizao da cintura escapular.
atravs do controle da cabea sobre o tronco e do tronco sobre a pelve que a criana
consegue a manuteno global do seu corpo no posicionamento requerido, no caso a posio
sentada (LEVITT, 2001).
Logo, todas as propriedades acima referidas tornam-se inaptas a partir do momento em
que uma criana no consiga estabelecer uma adequada correlao de movimentos entre a
cabea, tronco e pelve, pois ela tende a perder a funcionalidade do controle segmentado
estabelecido. Este aprendizado estabelece-se por volta dos 6 meses com ajuda, e
independentemente com a cabea e tronco por volta dos 9 meses (BOBATH, 1997).
O contrapeso dos movimentos da cabea, membros superiores, tronco e membros
inferiores na posio sentada evidentemente importante na manuteno de um equilbrio
global e para uma correta sustentao de peso com foras sendo distribudas adequadamente
entre todos os segmentos corporais necessrios, evitando-se assim uma acentuada sobrecarga
de alguns segmentos enquanto que todos deveriam ser solicitados (BRACCIALLI;
BARANA, 2002).
Este controle postural desenvolve-se entre 6 e 12 meses e no pode ser separado da
funo das mos, j que elas estabelecem inicialmente um apoio importante para a realizao
da posio sentada (BOBATH, 1997).
Quando a criana inclinada para os lados, para frente ou para trs, os glteos
inclinam-se fora da horizontal estabelecendo reaes de inclinao com a criana conseguindo
manter seu endireitamento de segmentos corporais apesar da fora atuante. Visualiza-se esse
mecanismo de controle postural por volta dos 9 a 12 meses de idade (LEVITT, 2001).
No caso de no haver equilbrio e endireitamento sero acionadas as reaes de
proteo e de apoio, estabelecidas com a prioridade de que estruturas mais importantes do
corpo no sejam afetadas em caso de uma queda. Normalmente desenvolvem-se as reaes de
proteo e apoio anterior por volta dos 5 a 7 meses; para os lados por volta dos 9 meses e para
trs por volta dos 12 meses (BOBATH, 1997).
Todos estes pr-requisitos desenvolvendo-se associados e adequadamente, fazem com
que a criana consiga a maneira correta no posicionamento sentado dali por diante e de
maneira que ela passe por todos os estgios do desenvolvimento motor normal na posio
sentada (ECKERT, 1993).
Segundo Braccialli; Barana (2002), no desenvolvimento da postura sentada em
crianas normais existem vrias particularidades de acordo com o perodo em que elas se
encontram no caminhar deste desenvolvimento. Por exemplo, as posies de prono e supino
que levam a um controle de cabea e tronco.
importante salientar as particularidades existentes em cada fase na posio de supino
(decbito dorsal) e de prono (decbito ventral). Isto ser discutido de acordo com Bobath
(1997).
2.2.1 DECBITO DORSAL

Em supino a criana controla a cabea levando-a para os lados e elevando-a do cho.


A primeira reao que aparece a reao cervical de retificao que se inicia quando o beb
est no primeiro ms. Esta reao auxilia no rolar da criana para decbito lateral, onde o
corpo acompanha o movimento da cabea e deve ser utilizada pela me da criana para
ajeitar as vestimentas da mesma (BOBATH, 1997).
A partir do terceiro ms a cabea passa a apresentar-se mais em linha mdia e os
ombros tendem a uma depresso normal onde a criana inicia movimentaes com os
membros superiores anteriormente, mas sem evidenciar a extenso de cotovelos, trabalhando
com os msculos peitorais. Logo, inicia-se a reao ptica de retificao onde a criana
procura acompanhar os objetos com o olhar. Ainda neste momento a criana tende a realizar
flexo e extenso dos membros inferiores utilizando a musculatura abdominal. A reao
cervical de retificao permanece presente e o reflexo de Galant desaparece, dando maior
estabilidade para a criana (ECKERT, 1993).
No quarto ms de vida extra-uterina notada maior simetria no posicionamento da
criana. Com movimentos de cabea mais livres, a criana flete os joelhos e movimenta-os
para os lados, mas sem apresentar equilbrio nestas aes e devido a isto a criana tende a cair
para os lados. Estes movimentos trabalham os msculos abdominais que so necessitados
posteriormente (BOBATH, ----).
Por volta do quinto ms a criana passa a segurar os ps com os joelhos fletidos e
estende os membros superiores, trabalhando tambm a musculatura abdominal e peitorais
respectivamente. A criana, a partir deste posicionamento, realiza movimentos latero-laterais
de balanceio o que a mobiliza a trabalhar a musculatura transversal de abdmen (OLIVEIRA,
2002).
Ao segurar os ps com as pernas em extenso e realizando antero e retroverso plvica
no sexto ms de vida, a criana passa a desenvolver melhor controle plvico. Nesta posio
ela realiza o balanceio, fortalecendo ainda mais os msculos abdominais. A criana eleva a
cabea e estende os membros superiores, trabalhando mais os msculos peitorais. Nesta etapa
a cabea encontra-se com os movimentos mais livres em funo da reao ptica de
retificao (BOBATH, 1997).
2.2.2 DECBITO VENTRAL

Durante o primeiro ms a utilizao do posicionamento em prono pela criana


melhora a liberdade dos movimentos da cabea, para que j no segundo ms ela comece a
apresentar maior extenso de membros inferiores (enfocando os quadris) e ombros com maior
possibilidade de abduo e apoio nos antebraos (BURNS; MACDONALD, 1999).
No terceiro ms o peso do corpo desloca-se, direcionando-se para o quadril, levando a
um aumento de extenso do quadril. Auxiliando dessa forma com um maior controle de
cintura escapular e levando a um melhor controle de cabea. Associados a esta apresentao
esto o alinhamento dos ombros e cotovelos e melhor apoio nos antebraos, levando a um
maior domnio de cintura escapular por reao labirntica de retificao que tambm est mais
presente nesta fase (LEVITT, 2001).
A partir do quarto ms o apoio nos antebraos evolui e a criana consegue um apoio
sobre os cotovelos e tambm passa a transferir o peso de um membro superior para o outro,
melhorando o equilbrio e a liberdade em uma das mos. Tambm neste ms a cintura
escapular mostra-se mais livre e dominada, em funo da reao labirntica de retificao e da
reao ptica de retificao estarem mais presentes. A criana apresenta-se com membros
inferiores em menor abduo - pois o peso sustentado nos quadris - e maior extenso,
melhorando o controle de cabea e facilitando seus movimentos de elevao do cho. Ainda
no quarto ms, evidencia-se a presena do incio da extenso da cintura escapular (idem).
No quinto ms notvel um maior controle de cintura escapular por apoio com
membros superiores estendidos e dissociao d os mesmos. A criana passa a rolar de
decbito ventral para decbito dorsal e de decbito dorsal para decbito lateral, isto acontece
porque o equilbrio mais acentuado em decbito ventral (ECKERT, 1993).
No sexto ms o apoio nas mos com os cotovelos em extenso presente e associa-se
com extenso de tronco e membros superiores, maior controle em decbito lateral, a criana
rola de decbito dorsal para decbito ventral, passa a apoiar-se nas mos com os cotovelos em
extenso. A integrao da reao corporal de retificao com a reao de retificao cervical
conduz ao alinhamento da cabea em relao ao corpo e o corpo em relao cabea
(BOBATH; BOBATH, 1989).
Com o incio da condio de sentar, o mundo da criana com desenvolvimento motor
normal rapidamente aumenta. Uma vez que ela possui um crescente aumento em idade e
muito mais energia centrada em atividades motoras grossas, a criana precisa de um espao
seguro para brincar (BRACCIALLI; BARANA, 2002).
No perodo de 2 a 6 anos todos os padres locomotores usuais esto adaptados e uma
variedade de coordenaes da mo esto aprendidas. Os padres posteriores so mais
dependentes de fatores tais como oportunidade do que os anteriores e laterais, e so mais
influenciados pela instruo e encorajamento do que pela necessidade (ECKERT, 1993).

2.2.3 SENTADO

Nas fases do terceiro ao sexto ms pode ser evidenciada a utilizao deste


posicionamento, entretanto a criana apenas permanece nesta postura com apoio total, em
postura de flexo de tronco e membros inferiores, sem apresentar controle de cabea ou
tronco inicialmente (LEVITT, 2001).
De acordo com Bobath (1997), no quinto ms presente a disposio da criana na
posio sentada e nesta evidencia-se maior extenso de quadril, com extenso da coluna, bom
controle ceflico, flexo dos joelhos e apoio anterior.
Para Shepherd (1998), na posio sentada a criana passa a alcanar objetos a sua
frente, no sexto ms, j que se faz presente o incio das reaes de equilbrio em tal postura.
Quando a criana constitui a condio de apresentar-se na postura sentada ela no tem
inicialmente o equilbrio esttico nesta postura, mas manifesta o domnios das posies prono
e supino e o devido equilbrio nestes posicionamentos. Isto deve-se ao fato do
desenvolvimento motor normal ser um conjunto contnuo de posturas e realizaes umas
dependentes das outras e do equilbrio que uma das propriedades necessrias para a
concretizao do desenvolvimento em cada postura e ao (BOBATH, 1997).
No stimo ms, como j referido, a criana passa a apresentar a capacidade de alterar
seu posicionamento de decbito ventral para sentada e j na postura sentada ela apresenta uma
base de sustentao larga atravs de determinados posicionamentos de seus membros
inferiores e tambm possvel observar que ela comea a manusear objetos neste
posicionamento (LEVITT, 2001).
No oitavo ms a criana j consegue apresentar-se sentada de forma livre, com tal
liberdade para realizar todos os movimentos possveis, j que suas reaes de equilbrio,
endireitamento e proteo anterior e lateral j se fazem presentes (OLIVEIRA, 2002).
No nono e dcimo ms a reao de proteo posterior presente e a criana passa a ter
o domnio total da posio sentada, realizando todos os movimentos possvel livremente, com
controle total sobre controles de cabea, tronco e membros superiores, bem como dos
membros inferiores (OLIVEIRA, 2002).
Figura 01: Estgios no desenvolvimento da posio sentada.

FONTE: LEVITT, Sophie, 2001.


2.3 O DESENVOLVIMENTO MOTOR DA POSIO SENTADA NA PARALISIA
CEREBRAL ESPSTICA

Este estudo do desenvolvimento associado patologia vem enfocar a caracterstica


espstica pelo fato desta ser a classificao da criana analisada no estudo de caso.
Segundo Bobath; Bobath (1989), na Paralisia Cerebral a leso interfere na seqncia
do desenvolvimento. Os sintomas do retardo motor so seguidos, cedo ou tarde, pelo
aparecimento de padres anormais de postura e movimento em associao com o tnus
postural anormal. Com o gradual aparecimento da atividade tnica reflexa, as atividades
extensora e flexora tornam-se mais fortes, nas posies supina e prona, respectivamente. O
lactente paralisado cerebral, de maneira geral, no desenvolve o tnus postural contra a
gravidade como acontece com a criana normal, porm desenvolve a atividade reflexa
postural anormal que, de fato, faz com que seu corpo siga a direo da gravidade.
Mesmo na vida intra-uterina o beb no apenas coloca os dedos na boca, mas tambm
pressiona a parede uterina e outras partes de seu prprio corpo ao movimentar seus membros,
o que lhe proporciona um feedback ttil e proprioceptivo para a percepo corporal. Estes
movimentos tambm so visualizados na vida extra-uterina da criana (BOBATH, ----).
Para Mancini (2002), um beb privado de mobilidade ou com dificuldade de se
movimentar e explorar seu corpo, ou que possa movimentar-se apenas de um modo
desordenado, apresenta muita dificuldade em desenvolver esta percepo corporal.
A evoluo e a extenso com que este quadro se desenvolve depende do tipo e da
severidade do caso e do quanto o corpo est envolvido. Inicialmente, a menos que o caso seja
muito grave, a hipertonia extensora e flexora mostrar-se- somente quando a criana
manuseada (KUDO, 1990).
Se a atividade reflexa postural anormal forte numa baixa idade, ou se, como
geralmente acontece, ela aumenta durante o primeiro ano, a criana no adquirir muitas
habilidades da criana normal (BRACCIALLI; BARANA, 2002).
A atividade tnica reflexa anormal interfere no desenvolvimento da reao corporal de
retificao. Como conseqncia tem-se insuficiente rotao no eixo do corpo e incapacidade
de levantar a cabea e estender a coluna, impede de rolar da posio supina para a posio
prona (idem).
O reflexo de Moro, assim como outros reflexos primitivos, pode permanecer ativo por
algum tempo alm do prazo que deveria ter desaparecido, interferindo no desenvolvimento da
reao de extenso protetora dos braos atrapalhando a aquisio da postura sentada e
manuteno do equilbrio na mesma situao (BOBATH; BOBATH, 1989).
Com o tempo este quadro primrio sofrer alteraes secundrias. O resultado o
mascaramento do quadro primrio e uma maior complexidade e individualidade dos padres
anormais de acordo com o grau de comprometimento (SILVA, ----).
Na Paralisia Cerebral a leso interfere na seqncia do desenvolvimento. Os sintomas
do retardo motor so seguidos, cedo ou tarde, pelo aparecimento de padres anormais de
postura e movimento em associao com o tnus postural anormal (SOUZA; FERRARETTO,
1998).
Com o gradual aparecimento da atividade tnica reflexa, as atividades extensora e
flexora tornam-se mais fortes, nas posies supina e prona, respectivamente. O lactente
paralisado cerebral, de maneira geral, no desenvolve o tnus postural contra a gravidade
como acontece com a criana normal, porm desenvolve a atividade reflexa postural anormal
que, de fato, faz com que seu corpo siga a direo da gravidade (----, 1994).
Um bom desenvolvimento depende da boa funcionalidade dos movimentos realizados
pela criana, enquanto que esta funcionalidade extremamente dependente dos padres
posturais adotados, da sua estimulao e dos posicionamentos adequados ou inadequados a
que ela submetida. Portanto, faz-se necessrio compreender a instrumentria fisiolgica
utilizada para a manuteno de um posicionamento adequado e as devidas formas de realizar-
se este posicionamento e torn-lo o mais funcional possvel (BOBATH, ----).
Sabe-se que para que a criana adquira uma postura sentada adequada ela precisa de
um bom controle de cabea, controle de tronco e alm disso reao de proteo anterior. Estes
so fatores essenciais na verificao da postura sentada de uma criana com Paralisia
Cerebral, j que na grande maioria dos casos elas encontram-se com deficincia em todos
estes quesitos (BOBATH, 1989).
As posturas anormais na posio sentada em todos os nveis de desenvolvimento
podem ser devidas a:
a) ausncia dos mecanismos posturais e presena das posturas anormais
compensatrias para a obteno de equilbrio;
b) presena de espasticidade;
c) tentativas de uma criana mais velha de controlar movimentos involuntrios
desagregadores;
d) uso de cadeiras, mesas, carrinhos de beb, cadeiras de rodas, de tamanho e tipo
incorretos, e posicionamento contnuo da criana em apenas uma ou mais posies
sentadas inadequadas;
e) posicionamento prolongado em sentado (acima de duas horas) na mesma cadeira,
mesmo se as posies so corrigidas;
f) inadequada inervao recproca (BRACCIALLI; BARANA, 2002).
A ausncia de estabilizao postural que presente em crianas com Paralisia Cerebral
podem ser causado quando uma criana que cai para trs ou se inclina para trs conforme
escorrega do assento de sua cadeira. A estabilizao do posicionamento normal tende a
realizar a manuteno dos quadris em ngulo reto com o tronco, pois a pelve e o tronco esto
estveis. Inicialmente no desenvolvimento o tronco apresenta um aumento do arco ciftico,
com a pelve em inclinao para trs; subseqentemente o tronco tende a ficar reto com a
pelve inclinada para a frente. uma forma da criana com Paralisia Cerebral apresentar-se,
mas h outras posturas, que sero mencionadas (BOBATH, 1989).
O retardo no processo de estabilizao postural compensado por diversas posturas
anormais. Essas posturas tornam-se propcias para auxiliar o surgimento de deformidades.
Devido a este fato imprescindvel que todas as pessoas circundantes estejam atentas com
relao s atividades e posicionamentos que a criana apresenta durante todo o dia. As
posturas anormais que as crianas com Paralisia Cerebral utilizam podem ser:
a) flexo da cabea e tronco sobre os quadris semi-estendidos, num posicionamento
sentado no sacro. Os membros superiores podem apresentar elevao dos ombros
e flexo dos braos conforme a criana evita cair agarrando-se a um apoio. Os
punhos podem apresentar-se como apoio, com ombros em grande rotao interna e
com cotovelos estendidos. A criana pode manter esta posio em flexo sem o
apoio das mos, mas compensa hiperestendendo o pescoo para evitar uma queda
para frente e para olhar para cima.
b) ao inclinar-se posteriormente contra a cadeira, seus membros superiores podem ser
mantidos em abduo (para cima ao lado do corpo), com os ombros elevados,
protrados ou retrados. Pode apresentar tambm elevao dos membros superiores
anteriormente a 45 90o, com extenso de cotovelos e elevao dos ombros, numa
tentativa de contrabalanar a inclinao posterior ou espasmo extensor. Os ps
podem entrar em flexo plantar buscando o cho para apoio, ou, se o cho est
prximo, os artelhos fletem e os ps podem pressionar em valgo para apoio.
c) sentada em uma cama, no cho, ou cadeira bastante alta, pode aduzir e rodar
internamente os quadris semi-estendidos, com flexo ou extenso dos joelhos. Ela
pode fletir vigorosamente seus joelhos por sobre a borda da cadeira, torcendo os
membros inferiores em torno das pernas dianteiras da cadeira, para evitar a queda.
d) comum o posicionamento sentado em W em crianas com Paralisia Cerebral
(principalmente diplgicos): sentada no cho com as ndegas entre os ps e as
pernas em rotao interna e flexo. Esse o modo a criana tenta estabilizar sua
pelve e desenvolver um controle de cabea e tronco e funo da mo. Embora essa
postura seja observada em crianas sem deficincia motora, estas no a mantm
por perodos to freqentes e prolongados como as crianas com Paralisia
Cerebral. Portanto, podem ocorrer deformidades dos quadris, joelhos e ps. A
posio sentada do alfaiate e a posio sentada com as pernas estendidas (long
sitting), com as pernas estendidas frente da criana, tambm revelam acentuao
no arqueamento do tronco e dificuldade no uso das mos e no alcance.
conveniente salientar que a posio com as pernas estendidas pode ser utilizada
durante a terapia, pois auxilia no alongamento da musculatura posterior de
membros inferiores, alm de ser til no fortalecimento de abdominais e controle
de tronco. Ao contrrio da posio sentada em W, que deve ser evitada.
e) algumas crianas estabilizam melhor um lado dos quadris ou tronco, e preferem
sentar-se de lado sobre uma das ndegas. Isto mais caracterstico de crianas
com hemiplegia (LEVITT, 2001).

2.4 POSTURA

A postura ereta do homem hoje definida como sendo uma constante luta contra a
gravidade. Apesar desta aceitao, torna-se mais reconhecido que a postura ereta
potencializada como a habilidade do organismo para adaptar-se superfcie de suporte sob o
aspecto da simetria e igualdade de sustentao do peso corpreo em superfcies de contato
distintas, selecionando e adotando o alinhamento dos segmentos do corpo, adequando-os para
um eficiente desempenho da atividade visada; ainda, equilibrando e estabilizando a atitude do
corpo selecionada de acordo com a superfcie de contato, bem como, ajustando e sustentando
as mudanas de posicionamento a fim de liberar de sustentao de peso as partes do corpo
necessrias na realizao do movimento e garantindo um suporte sobre o qual os msculos
possam agir (STOKES, 2000).
Portanto, uma postura eficaz aquela que permite e facilita a realizao de uma
atividade j escolhida com o mximo de eficincia levando em considerao os aspectos de
custo de energia e desempenho adequados sem causar dano estruturas do sistema corporal
(MOFFAT; VICKERY, 2002).
H, entretanto, controvrsias com relao s estratgias utilizadas na conservao de
energia e manuteno de uma postura estvel e equilibrada pelo uso perspicaz do esqueleto e
dos tecidos moles em correlao com as chamadas posturas corretas tanto sentado quanto
em p que so passveis de sustentao por pequenos perodos de tempo devido ao alto
consumo de energia. Possivelmente as posturas de uso perspicaz do esqueleto e tecidos moles
danificam o sistema corpreo, contudo o dano pode ser evitado com desconforto por
sobrepeso e estresse nos tecidos o que fora uma mudana postural e conseqente aumento de
sobrecarga na musculatura primariamente no utilizada denominada alternativa (SHEPHERD,
1998).
Logo, o desempenho eficaz depende essencialmente de uma correta utilizao ativa do
gasto energtico do corpo em diferentes posicionamentos, onde alguns deles condizem com
um maior e outros com menor gasto de energia (idem).

2.5 MECANISMOS DE CONTROLE POSTURAL NORMAL

So todos os mecanismos que o organismo utiliza para a possibilidade do


posicionamento e da manuteno deste posicionamento por determinado tempo. Este
mecanismo apresenta seus reais efetores que so as reaes de endireitamento, equilbrio e
proteo, e seus pr-requisitos para que possa haver uma adequada realizao destas reaes,
que so o tnus muscular, a inervao recproca e os padres de movimento (BOBATH, ----).
2.5.1 PR-REQUISITOS DOS MECANISMOS DE CONTROLE POSTURAL
NORMAL

2.5.1.1 TNUS MUSCULAR

O tnus muscular qualificado como a quantidade de tenso do msculo em repouso.


Clinicamente esta caracterstica muscular avaliada de maneira a realizar-se a movimentao
passiva que o msculo testado realiza. Em caso de uma musculatura ntegra, na verificao do
tnus muscular percebe-se uma leve resistncia durante o teste. Entretanto, se h alterao de
tnus, este teste induz a percepo de aumento ou diminuio desta resistncia que deveria
estar presente (SHEPHERD, 1998).
Em repouso normal notado que as caractersticas visco-elsticas intrnsecas do
msculo que so responsveis pela tenso nele apresentada, sendo descartados os reflexos de
estiramento muscular de tal funo (BERNE, 1996).
H presena de uma resistncia no tnus normal devida necessidade do organismo
na manuteno de posicionamentos diversos. A posio ereta relaxada por exemplo, onde
deve-se haver uma resistncia muscular para manter a carga sobre o esqueleto. Logo os
msculos, por suas propriedades visco-elsticas, apresentam-se moderadamente ativos ou
ficam ativos intermitentemente, quando a oscilao do corpo excede os limites tolerveis para
tal posicionamento (LIANZA, 2001).
O feedback sensorial tem a capacidade de aprender novas tarefas e isso depende da
capacidade de adaptao plstica do SNC e da habilidade cognitiva e perceptual do indivduo
em utilizar a informao em um contento apropriado. Por isso, o feedback apresenta
influncia sobre o tnus muscular (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
Em toda a capacidade de posicionamentos e movimentaes passivas normais, em um
sistema neurologicamente intacto, podem ser notadas duas formas de respostas para tais
movimentaes. Uma prov resistncia forte e breve ao movimento, gerada atravs de
circuitos medulares que so ativados pelos aferentes do fuso muscular e do rgo tendinoso
de Golgi. A outra resposta tnica, prov menor resistncia, sendo ajustada por comandos
motores descendentes. Assim, as propriedades visco-elsticas intrnsecas dos msculos, os
comandos motores descendentes e os proprioceptores musculares (fusos musculares e rgos
tendinosos de Golgi) atuam conjuntamente no controle do tnus muscular (EKMAN, 2000).
Apresentando estas caractersticas, o controle do tnus totalmente dependente de
uma estrutura intacta do sistema motor e nervoso do organismo (idem).
As classificaes de hipertonia e hipotonia se devem ao carter clnico da pessoa, mas
deve-se levar em considerao a importncia de se saber a provenincia da leso, j que
comprovado que determinadas reas lesionadas designam uma hipotonia ou hipertonia como
qualificao do quadro clnico (UMPHRED, 1994).

2.5.1.2 INERVAO RECPROCA

A excitao de um grupo de msculos quase sempre est associada inibio de outro


grupo. Ou seja, quando um msculo excitado, ele simultaneamente inibe os msculos
antagonistas, este fenmeno denominado inibio recproca e o mecanismo neuronal que
causa essa relao recproca chamado de inervao recproca (BOBATH, ----).
A estimulao da rea prxima linha mdia da formao reticular faz com que os
msculos flexores no mesmo lado do corpo se contraiam e os extensores se relaxem. A
estimulao das pores laterais da formao reticular tende a causar efeitos opostos,
excitando os msculos extensores e inibindo os flexores. E, ao mesmo tempo em que ocorre
contrao em um lado do corpo, os mesmos msculos no lado oposto tendem a relaxar,
enquanto seus antagonistas se contraem. Portanto, o fenmeno da inibio recproca est
fortemente definido na formao reticular, como o na medula espinhal, tanto para o controle
recproco dos pares de msculos antagonistas quanto tambm para o controle dos msculos
entre os dois lados do corpo (GUYTON, 1984).
A ao recproca dos agonistas, antagonistas e sinergistas permite a boa coordenao
de padres de postura e de movimentos (BOBATH, ----).
De acordo com Bobath (1997), a co-contrao (inervao recproca dupla) est
geralmente presente proximalmente para dar estabilidade. A inervao recproca simples,
ocorre distalmente para permitir movimentos e ajustes posturais.
Assim, todos os graus de inervao recproca so requisitados para um suave e
eficiente controle postural e desempenho da atividade funcional (EKMAN, 2000).
Porquanto que fornece pr-requisitos para a atividade automtica e voluntria, como:
a) a fixao sinrgica proximal para permitir mobilidade distal;
b) adaptao/ajuste automtico de msculos para mudanas posturais;
c) controle graduado de agonista e antagonista, ou seja, co-contrao normal para
ritmo, graduao e direo de movimentos (EDWARDS, 1999).
A inibio recproca reduz a atividade do antagonista quando o agonista est ativo,
permitindo que o agonista atue sem oposio. Quando os agonistas so recrutados
voluntariamente, os interneurnios mediadores da inibio recproca impedem a atividade
indesejada nos antagonistas. Assim, a inibio separa os msculos em agonistas e
antagonistas. Para um controle motor eficiente, os colaterais das vias discendentes ativam os
interneurnios mediadores da inibio recproca, ao mesmo tempo que excitam
motoneurnios inferiores selecionados (GUYTON, 1984).
De acordo com Ekman (2000), a entrada para os interneurnios participantes da
inibio recproca tambm proporcionada pelos aferentes Ia, cutneos e articulares, em
outros interneurnios e pelos tratos crtico-espinhal, rubro-espinhal e vestbulo-espinhal. A
inibio recproca ocorre com entradas aferentes, alm de durante os movimentos voluntrios.
Por exemplo, durante reflexo de estiramento do quadrceps, os interneurnios da inibio
recproca inibem os msculos do jarrete. Ocasionalmente, a inibio recproca suprimida
para permitir a co-contrao dos antagonistas. Isso ocorre em pessoas com sistemas nervosos
intactos, quando elas esto ansiosas, antecipam perturbaes imprevisveis dos movimentos
ou quando esto aprendendo novos movimentos.

2.5.1.3 PADRES DE MOVIMENTOS

So as habilidades funcionais, como sentar, levantar e andar. Os padres bsicos de


movimento esto presentes para permitir o ajuste, a adaptao e uma variedade de
possibilidades para lidar com as diferentes influncias do ambiente (BOBATH, 1997).
Os padres bsicos so moldados pelo sistema nervoso central e produzidos pelos
mecanismos de feedback e feedforward. O feedback ajusta o movimento contnuo e pelo
feedforward, o movimento refinado, para na prxima vez que for realizado, ou seja, para
situaes conhecidas, como explanado posteriormente (SOUZA; FERRARETO, 1998).
Portanto, estes padres de movimento so mecanismos que efetuam a funo de
regulao para a base da funcionalidade das posturas e atividades ou movimentos produzidos
pelo organismo, tendo seus sistemas de controle uma grande importncia na realizao bem
sucedida de toda e qualquer atividade de vida diria. Seus mecanismos de maior relevncia
neste sistema de funes so o feedback e o feedforward (EDWARDS, 1999).
2.5.1.3.1 Feedback e feedforward

De acordo com HORAK (apud SOUZA; FERRARETO, 1998): Os processos neurais


esto organizados em torno de objetivos funcionais e comportamentais e no em torno de
padres sensrio-motores pr-determinados. Logo, pode-se definir que o controle e
organizao dos centros nervosos esto distribudos por atividades e funes especficas.
Estas atividades especficas apresentam contribuio de sistemas de regulao para seu
sucesso e atravs destes mecanismos que possvel interagir o sistema motor e sensrio
fazendo-os atuar como um s.
Dentro desta interao que se fazem presentes os componentes msculo-
esquelticos, mecanismos de adaptao, de antecipao, de retroalimentao, de sinergismo
neuro-muscular, de representao interna e sistema sensorial, controlando o desenvolvimento
postural, estabilidade e equilbrio, mobilidade e orientao espacial, temporal e de esquema
corporal (idem).
Os dispositivos mais evidenciados para a regulao destas organizadas situaes so o
mecanismo de retroalimentao sensorial ou feedback e o mecanismo de antecipao ou
feedforward (EDWARDS, 1999).
Segundo Souza e Ferrareto (1998), o mecanismo de feedback ou retroalimentao
sensorial caracterizado pela informao sensorial que o organismo apresenta durante a
execuo dos movimentos. Ou seja, a estimulao sensorial atravs de uma retroalimentao
dos reflexos faz com que o estmulo seja continuamente alimentado facilitando a reao
motora, influindo necessariamente na aquisio e manuteno da postura e dos movimentos.
Logicamente este mecanismo no atua isoladamente neste controle postural e de
movimento, sabido hoje que outros sistemas como o visual, vestibular, somatossensorial
(cinestsico, ttil e proprioceptivo) tambm atuam nesta aquisio motora. importante
salientar que o feedback interno mais relevante neste estudo, j que esta retroalimentao
sensorial interna necessria na aquisio de habilidades primrias (GUYTON, 1984).
Souza; Ferrareto (1998) afirmam que, entretanto, um outro mecanismo com efetiva
participao no controle da postura e dos movimentos o de antecipao ou feedforward, que
caracteriza-se pela capacidade de adaptar e utilizar experincias de movimentos e de posturas
anteriormente vividas para situaes ainda no experimentadas.
Para Edwards (1999), este mecanismo s passvel de uso atravs de habilidades j
aprendidas anteriormente, ou seja, com a prtica do movimento ou postura. O aprendizado
motor um conjunto de processos associados com prtica ou experincia, levando a
mudanas relativamente permanentes na capacidade para o desempenho qualificado. O nico
modo em que o aprendizado motor pode ser clinicamente observado numa mudana na
capacidade funcional do paciente.
O feedforward extremamente importante na aprendizagem e posterior utilizao de
posicionamentos adequados para a criana portadora de Paralisia Cerebral e por este fator de
regulao que faz-se necessrio que os pais e terapeuta preparem a criana para a utilizao
dos corretos posicionamentos e movimentos exigidos antes da realizao de cada ato motor o
mais rpido possvel (BOBATH, ----).
A integrao sensrio-motora dos dois sistemas (feedback e feedforward) contnua
essencial na experincia de aprendizado e sua utilizao para qualquer indivduo, pois ao
permitir ao paciente mover-se de maneira normal, os programas efetivos podem ser retomados
adequadamente (EDWARDS, 1999).

2.5.2 EFETORES DOS MECANISMOS POSTURAIS

2.5.2.1 REAES DE ENDIREITAMENTO

As reaes de retificao ou endireitamento so reaes que atuam no deslocamento


do centro de gravidade do corpo para fora da sua base de apoio ou suporte. Tambm referem-
se ligao da cabea, tronco e membros entre si e com o ambiente (EDWARDS, 1999).
As reaes de endireitamento so divididas em:
a) reao labirntica de retificao: ao suspender a criana em supino, ela mantm e
inclina a cabea contra a gravidade. Aparece entre 3 e 4 meses e no desaparece;
b) reao cervical de retificao: ao colocar-se a criana em decbito dorsal e realizar
a rotao de sua cabea para um lado, o corpo acompanha em bloco.;
c) reao de retificao do corpo agindo sobre o corpo;
d) reao de retificao do corpo agindo sobre a cabea;
e) reao ptica de retificao: o controle de cabea dependendo do objetivo visual
da criana (OLIVEIRA, 2002).
Estas so respostas automticas, mas ativas, que mantm a posio normal da cabea
no espao (face vertical, boca horizontal), mas tambm o alinhamento normal da cabea e
pescoo em relao ao tronco e do tronco em relao com os membros. Esta propriedade faz-
se importante por restaurar o alinhamento normal possibilitando ao homem a caracterstica de
rotao no eixo do corpo, entre os ombros e a plvis. Esta caracterstica rotatria presente
em todos os movimentos e importante salientar que as superfcies articulares esto
orientadas obliquamente, portanto, dependendo tambm do eixo de rotao (BOBATH, ----).
Nas reaes de retificao a criana responde s modificaes extrnsecas da posio
dos seus segmentos corporais mediante o deslocamento e alinhamento imposto aos outros
segmentos e provvel que a viso desempenhe importante papel nesta resposta por ser ponto
fundamental no alinhamento da cabea, atravs da reao ptica de retificao (SHEPHERD,
1998).
De acordo com Edwards (1999), estas reaes so necessrias no alinhamento corporal
e na adequada apropriao do corpo para a realizao de uma determinada tarefa ou para a
colocao e manuteno de um postura. Logo, as reaes de endireitamento so observadas
em praticamente todas as seqncias de movimento, tais como rolar, sentar a partir da posio
deitada e girar na posio em p.
O alinhamento entre tronco e membros observado no comportamento humano
quando estabelece-se a reao de colocao do membro superior e da mo, ou seja, quando a
criana coloca a palma da mo para procurar apoio. Este alinhamento tambm uma reao
de endireitamento onde os membros e o tronco respondem apropriadamente para manter um
posicionamento aps o apoio e mesmo para alterar tal postura aps este apoio (BOBATH, --).
conveniente esclarecer que durante grandes perodos de movimentos e posturas
geralmente aparente a presena de assimetria corporal, mas apesar disto as reaes de
endireitamento so presentes (BASS, 2002).
A reao cervical de retificao e manuteno da posio normal da cabea no espao
estabelece ao homem importante caracterstica para seu desenvolvimento fsico.
Aproximadamente a partir dos seis meses a criana apresente um bom controle de cabea e
mantm sua posio de face vertical e boca horizontal. Este posicionamento automtico para
qualquer situao a partir do momento em que adquirido, mas evidente que realizado de
maneira ativa, ou seja, uma reao de comportamento aprendido pelo organismo que
caracteriza-se por auxlio do feedback e feedforward do organismo (----, 1994).
2.5.2.2 REAES DE EQUILBRIO

As reaes de equilbrio mantm e recuperam o balance corpreo (que formado pelas


reaes de equilbrio, endireitamento e proteo) durante a realizao das atividades dirias e
podem resultar somente em mudanas de tnus muscular, mas no caso de grandes
deslocamentos so vistos como movimentos opostos para retornar o centro de gravidade e
alinhamento para o posicionamento inicial (BOBATH, 1997).
Este mecanismo controlador desenvolve-se aps o aprendizado da postura em que se
requer este equilbrio. Por exemplo, a criana adquire a postura sentada, mas ainda no possui
o equilbrio em tal posicionamento, apenas aps algum tempo de treinamento de seu
equilbrio que ela vem a conquist-lo. Isto ocorre nas diversas posturas que aprendem-se e
adotam-se durante o desenvolvimento motor normal (BOBATH; BOBATH, 1989).
importante enfatizar que apenas aps a conquista de um posicionamento mais
primitivo que se faz possvel a conquista de um outro posicionamento menos primitivo e o
equilbrio acompanha este desenvolvimento. Ou seja, para que uma criana consiga o
equilbrio na postura sentada ela precisa conquistar tal postura e para que ela consiga
apresentar-se em tal postura, mesmo antes de conquistar o equilbrio sentada, ela necessita
previamente ter conquistado um bom equilbrio nas posturas em prono e supino por exemplo
(ECKERT, 1993).
Edwards (1999) diz que o equilbrio um dos principais mecanismos que o organismo
humano utiliza para a manuteno postural em diferentes posicionamentos e baseado em
ajustes posturais. evidentemente estabelecido pelo controle contra a ao da gravidade e
esta atividade possibilitada pela ao da formao reticular e principalmente dos ncleos
vestibulares, bem como dos mecanismos proprioceptores e da percepo consciente do
equilbrio, alm de ser ajustado pela ao do cerebelo.
Os mecanismos de estabelecimento do equilbrio obtidos pelas funes dos ncleos
vestibulares (localizados proximamente juno do bulbo com a ponte) ocorrem em ntima
associao com a formao reticular e estes so intrinsecamente excitveis, mas esta
excitabilidade em geral controlada por impulsos inibitrios oriundos principalmente dos
ncleos da base e tambm do crtex cerebral. Tambm o cerebelo atua na apropriada
manuteno do equilbrio (GUYTON, 1984).
A ao inibitria dos ncleos da base tem tambm importante funo no controle do
tnus normal, sendo que quando se caracteriza leso ou perda completa da ao dos ncleos
da base e do crtex (inibidores das funes vestibulares e da formao reticular) a resposta
hipertnica identificada. A hipertonia por sua vez caracteriza uma ao muscular global de
carter espstico causando uma desordem de movimento, sendo esta a caracterstica escolhida
para este estudo dentro do quadro clnico da criana com Paralisia Cerebral (EKMAN, 2000).
Por outro lado, ao apresentar-se um quadro de hipotonia, determinada por uma
flacidez globalizada, presume-se a ocorrncia de uma leso em um nvel prontamente abaixo
dos ncleos vestibulares, sendo que a perda dos impulsos motores normalmente transmitidos
da formao reticular e pelos ncleos vestibulares para a medula espinhal evidenciada pela
ausncia de excitabilidade muscular. Este quadro de hipotonia caracterizado por extrema
deficincia no equilbrio (idem).
O equilbrio basicamente controlado pela ao sensorial do aparelho vestibular, que
composto por um labirinto sseo, contendo um labirinto membranoso, que constitui a parte
funcional do aparelho (BOBATH, ----).
Segundo Guyton (1984), o labirinto membranoso constitudo principalmente pelo
ducto coclear, trs canais semicirculares, utrculo e sculo. O ducto coclear no apresenta
funo na manuteno do equilbrio, entretanto o utrculo e o sculo (que so duas grandes
cmaras dentro do labirinto membranoso) e os canais semicirculares desempenham a
importante funo de rgo sensorial para o controle do equilbrio humano.
Localizada na parede tanto do sculo quanto do utrculo h uma pequena rea com
pouco mais de 2 mm de dimetro denominada mcula. Cada mcula uma rea sensorial para
deteco da orientao da cabea em relao direo da fora gravitacional ou outras foras
aceleratrias. Cada mcula est envolta por uma camada gelatinosa na qual esto embebidos
vrios pequenos cristais de carbonato de clcio chamados de otocnios. Tambm na mcula
existem milhares de clulas ciliadas que projetam os clios para dentro da camada gelatinosa e
so estas clulas ciliadas que fazem sinapse com os axnios sensoriais do nervo vestibular,
enviando determinadas informaes sobre a condio do equilbrio corporal e tm como
resposta a ao dos ncleos vestibulares (idem).
Mesmo em repouso tm-se as aes presentes destas clulas ciliadas no envio das
informaes necessrias para a manuteno do equilbrio para os ncleos vestibulares. O
simples fato de uma inclinao de um clio para um lado determina aumento acentuado dos
impulsos originados nos nervos vestibulares ligados a esta clula, prontamente a inclinao
dos outros clios para o lado oposto diminui e muitas vezes abole os impulsos originados.
Logo, quando se faz alterar a orientao da cabea no espao encurvam-se os clios
transmitindo impulsos apropriados ao encfalo para controlar o equilbrio (BERNE, 1996).
O fato de ocorrer um padro diferente de excitao na mcula para cada posio da
cabea que determina a informao enviada ao encfalo sobre a orientao da mesma. Esta
orientao, por sua vez, determina o equilbrio necessrio para todo o corpo, a partir do
momento em que o estmulo sensrio faz com que os sistemas motores vestibular, cerebelar e
reticular excitem reflexamente os msculos apropriados para manter o equilbrio adequado
(GUYTON, 1984).
O aparelho vestibular detecta a orientao e movimento apenas da cabea. Portanto,
essencial que os centros nervosos tambm recebam informaes apropriadas em relao
orientao da cabea com respeito ao corpo, como tambm a orientao das diferentes partes
do corpo entre si. Esta informao transmitida dos proprioceptores do pescoo e do corpo
diretamente aos ncleos vestibular e reticular do tronco cerebral e tambm indiretamente
atravs do cerebelo (BERNE, 1996).
De acordo com Guyton (1984), o cerebelo funciona no controle motor apenas em
associao com atividades motoras iniciadas em outro ponto do sistema nervoso. No
desempenho do cerebelo no controle dos movimentos posturais e de equilbrio as atividades
da medula espinhal e a poro inferior do tronco cerebral esto intimamente associadas.
O equilbrio muito mais perturbado durante o desempenho dos movimentos rpidos
que durante a parada. Isso sugere que o cerebelo importante especialmente no controle do
equilbrio entre as contraes dos msculos agonistas e antagonistas, durante as rpidas
alteraes de postura corporal, ditadas pelos aparelhos vestibulares (BASS, 2002).
Devido ao fato das transmisses dos estmulos de posicionamentos adotados pelo
corpo ao crebro serem especialmente lentas em relao ao funcionamento do sistema
espinocerebelar para tal funo durante a realizao de movimentos rpidos, o cerebelo
utilizado para reconhecer com precedncia a rapidez e a direo em que determinada parte do
corpo est se movimentando e, em seguida, prever, a partir da informao recebida, onde as
partes do corpo devem estar em cada ocasio (GUYTON, 1984).
atravs de abundantes vias sensoriais partindo das reas somtica do corpo,
especialmente dos msculos, articulaes e superfcies cutneas, que o circuito neuronal do
cerebelo formado e posteriormente conectado ao tronco cerebral (BERNE, 1996).
O equilbrio tambm depende da ao proprioceptiva dos receptores especiais
existentes nos msculos e tendes para sua manuteno, os fusos musculares e rgos
tendinosos de Golgi. Os fusos musculares esto ligados s fibras musculares intrafusais
(unidades no contrteis) e detectam alteraes no comprimento das fibras musculares e a
velocidade dessa mudana no comprimento. Os rgos tendinosos de Golgi, por sua vez,
apresentam-se dentro dos tendes musculares e imediatamente adiante de suas inseres nas
fibras musculares e detectam a tenso aplicada ao tendo muscular durante a contrao ou o
estiramento do msculo (BASS, 2002).
A ao destes receptores que transmitir as informaes necessrias para a medula, o
cerebelo e at mesmo para o crtex cerebral ajudando todas essas pores do sistema nervoso
a realizarem as suas funes para controlar a contrao muscular e consequentemente a
manuteno do equilbrio (GUYTON, 1984).
A mais importante informao proprioceptiva necessria para a manuteno do
equilbrio aquela oriunda dos receptores articulares do pescoo, e que indicam ao sistema
nervoso a orientao da cabea em relao ao corpo (BASS, 2002).
A informao proprioceptiva de outras partes do corpo alm do pescoo tambm
necessria para a manuteno do equilbrio porque ajustes apropriados no equilbrio devem
ser feitos sempre que o corpo angulado ao nvel do trax ou abdome, ou em qualquer outro
local. provvel que todas estas informaes sejam somadas algebricamente no cerebelo,
ncleo vestibular e na substncia reticular do tronco cerebral, determinando ajustes adequados
nos msculos posturais (idem).
Tambm so importantes na manuteno do equilbrio os vrios tipos de sensaes
exteroceptivas. Estas sensaes podem ser explicadas pelas sensaes da distribuio do peso
corporal sobre cada um dos ps ou a mudana de inclinao corporal enquanto a pessoa est
correndo, por exemplo (BERNE, 1996).
Acredita-se que um centro cortical para a percepo consciente do estado de equilbrio
esteja localizado nas pores mais baixas do lobo parietal, oposta rea cortical primria para
a audio. provvel que as sensaes do aparelho vestibular, dos proprioceptores cervicais e
da maioria dos outros proprioceptores inicialmente se integrem nos centros do equilbrio do
tronco enceflico antes de serem transmitidas ao crtex cerebral, mas sabido que o centro da
percepo consciente do estado de equilbrio tambm influi em muito na manuteno deste
equilbrio (EKMAN, 2000).
De acordo com Guyton (1984), os impulsos das reas cerebelares costumam tambm
ser integrados no sentido subconsciente do equilbrio pelos ncleos vestibulares e reticulares,
mesmo antes que a informao sobre o equilbrio seja enviada ao crtex cerebral.
2.5.2.3 REAES DE PROTEO

De acordo com Edwards (1999), essas reaes so ativadas quando o centro de


gravidade deslocado para fora da base de suporte e as reaes de retificao e equilbrio so
incapazes de recuperar a estabilidade. Essas reaes de proteo incluem caminhar na direo
do deslocamento e a reao de pra-quedas, de colocar as mos para proteger o rosto quando
cair.
As reaes de proteo servem como suporte para impedir ou diminuir a incidncia de
quedas e de choques mecnicos que a criana venha a sofrer quando o centro de gravidade
muito deslocado para que as reaes de endireitamento e equilbrio atuem de maneira
adequada e tambm quando a velocidade de deslocamento demasiadamente alta para que as
reaes de equilbrio surjam (BOBATH, ----).
notrio que no desenvolvimento motor normal estas reaes apresentem-se
adaptadas s atividades da criana e ocorrem de maneira a se sobrepor, mas didaticamente
notado que na postura sentada a reao de proteo anterior evidenciada primeiramente,
logo aps visualiza-se a reao de proteo lateral e por ltimo a reao de proteo posterior.
Assim tambm ocorre com as reaes de proteo na postura em p (EDWARDS, 1999).

2.6 MECANISMO DE CONTROLE POSTURAL NA PARALISIA CEREBRAL


ESPSTICA

A paralisia como forma de encefalopatia crnica no evolutiva na qual predominam os


distrbios da motricidade, pode apresentar as seguintes caractersticas: espasticidade, atetose,
ataxia ou forma mista, de acordo com cada quadro clnico. Mas neste trabalho a nfase dada
na Paralisia Cerebral com espasticidade (BOBATH, 1989).
Todas estas caractersticas so dependentes dos sistemas de controle dos mecanismos
posturais que so as reaes de equilbrio, as reaes de endireitamento e as reaes de
proteo. Logo, estes mecanismos de controle so fatalmente dependentes da funcionalidade
de certos dispositivos reguladores que so o tnus muscular, os padres de movimento e a
atividade de inervao recproca (BOBATH, ----).
As leses cerebrais de carter persistente e no progressivo tendem a acarretar
alteraes diversas nos mecanismos bsicos de controle da postura, influenciando desde os
pr-requisitos destes mecanismos at mesmo seus efetores globais. Onde verificam-se
alteraes de tnus muscular, na percepo e padres de movimentos, na inervao recproca,
nas reaes de endireitamento, nas reaes de equilbrio e nas reaes de proteo da criana
(GIANNI, 2000).

2.6.1 ALTERAES NOS PR-REQUISITOS E EFETORES DOS


MECANISMOS DE CONTROLE POSTURAL

Geralmente os pr-requisitos necessrios para um bom controle postural apresentam-


se de maneira alterada, em igualdade com as caractersticas que controlam os mecanismos
posturais. Estas caracterizam as necessidades mais primordiais para uma boa manuteno
postural. Por este fato so comuns prioridades nos tratamentos motores das crianas com
Paralisia Cerebral (SCHWARTZMAN, 1993).
Como o tnus muscular faz parte dos pr-requisitos para um mecanismo de controle
postural normal, a criana com Paralisia Cerebral ter dificuldades neste ponto (SHEPHERD,
1998).
O espstico pode ter um aumento do padro de espasticidade quando ocorre uma
mudana de posio ou de alinhamento de partes do corpo. A criana no permanece
adequadamente em uma superfcie de apoio e os movimentos so lentos e com falta de
variedade (GIANNI, 2000).
O carter hipotnico faz com que a criana apresente pouca ou nenhuma resistncia ao
movimento. A criana fica totalmente apoiada na superfcie de apoio e apresenta dificuldade
em manter uma posio antigravitacional (EKMAN, 2000).
Com relao inervao recproca, observa-se tambm alteraes no quadro de
Paralisia Cerebral. As crianas com espasticidade, possuem grande estabilidade, ou seja,
apresentam grandes fixaes que acabam por ocasionar importantes dificuldades e
diminuies dos movimentos (BOBATH, 1997).
A criana com Paralisia Cerebral espstica pode ter um tronco hipotnico, mas com
fixao inadequada de cintura plvica e escapular (BOBATH, ----).
Os ajustes posturais normais dependem da sensao de movimento e de posturas
normais, o que no ocorre com a criana com Paralisia Cerebral, se no houver uma
interveno teraputica que leva a sensaes de movimentos e posturas mais prximas do
normal (BOBATH, 1997).
Quando a criana vai tendo uma maior confiana nas mudanas posturais e de
movimento de acordo com as experincias e maturao das mesmas, ela vai criando maior
confiana. Esta uma dificuldade da criana com Paralisia Cerebral, que quando portadora de
espasticidade apresenta uma variedade limitada de padres de movimento
(SCHWARTZMAN, 1993).
Em crianas com Paralisia Cerebral normalmente h presena de deficincias a nvel
de reaes de endireitamento e estas so comumente associadas a dificuldades de equilbrio e
proteo. A assimetria imposta pelo movimento anormal e por esta falha nas reaes de
endireitamento originam deficincias no realinhamento dos segmentos do corpo na concluso
dos movimentos e posicionamentos fazendo com que estes estejam prejudicados (BOBATH,
1989).
As reaes de endireitamento normais levam ao controle de cabea e de tronco, para
alinhamento, rotao sobre o eixo do corpo alm de ajuste e orientao posturais, tendo como
base a viso. Assim pode-se entender a dificuldade das crianas em relao as reaes de
endireitamento, pela alterao de tnus, inervao recproca e de padres de movimento, pois
ela no ter a vivncia necessria de um desenvolvimento motor normal, que traz a evoluo
das reaes de endireitamento (BOBATH, 1997).
As reaes de equilbrio so adquiridas no desenvolvimento motor normal somente
aps a criana adquirir a postura na qual ela ir desenvolver este equilbrio. Como a aquisio
das posturas na criana com Paralisia Cerebral apresenta-se dificultada, tambm a aquisio
do equilbrio dificultada (BOBATH, 1997).
Se a criana no tem reaes de retificao adequadas, tambm no apresentar
reaes de equilbrio convenientes (EDWARDS, 1999).
Como mudanas do centro de gravidade podem levar a simples alterao de tnus
muscular em uma criana normal, haver esta dificuldade tambm em crianas com
espasticidade, alm da associao de movimentos contrrios a grandes deslocamentos
(BOBATH; BOBATH, 1989).
Na maioria das crianas com Paralisia Cerebral, as reaes de proteo so no
confiveis e insuficientes. As crianas com carter espstico podem ter algumas reaes de
endireitamento e equilbrio, mas tero dificuldades em utilizar os membros superiores para
executar tais reaes (BOBATH, 1997).
Como as reaes de proteo levam a ligao das reaes de equilbrio e
endireitamento e estes esto deficientes na Paralisia Cerebral espstica, haver uma alterao
importante no balance (LEVITT, 2001).
importante salientar que o tratamento fisioteraputico pode melhorar e ajustar o
balance (reaes de endireitamento, equilbrio e proteo), efetuando assim uma melhora nos
padres posturais e consequentemente funcionais da criana (KUDO, 1990).

2.7 ORIENTAES DOMICILIARES

Ao se realizar um tratamento fisioteraputico de uma criana com Paralisia Cerebral o


manuseio torna-se pea fundamental dentro de toda a gama de solues necessrias para a
larga srie de problemas que o paciente apresenta. a partir do momento em que se identifica
que o maior perodo de permanncia do paciente em sua residncia que se observa o quanto
importante o cooperativismo dos pais no auxlio do manuseio dando criana maiores
oportunidades para o desenvolvimento de suas atividades e capacidades independentemente
de suas limitaes (LEVITT, 2001).
A faixa etria de zero a cinco anos de idade concernente com o perodo em que a
criana manuseada e ensinada principalmente pelos seus pais. Portanto, uma limitao nos
conhecimentos e orientaes desprovendo os pais de um manuseio e posicionamento
benficos criana com Paralisia Cerebral acarreta maiores dificuldades na evoluo positiva
do tratamento e pode at mesmo implicar em complicaes posteriores do quadro clnico do
paciente, principalmente envolvendo posicionamentos inadequados para o comportamento
funcional da criana (FINNIE, 2001).
A variabilidade de alteraes possveis nos quadros de Paralisia Cerebral leva a crer
que para cada paciente existe uma srie de observaes particulares, que justificam a
importncia em orientar os pais para uma anlise mais crtica do quadro clnico de seu filho.
A partir do momento em que estes agrupam maiores conhecimentos sobre seus filhos torna-se
mais fcil orientar conhecimentos de manuseio adequados e aplicar estes conhecimentos em
casa (idem).
As habilidades manuais dos pais tambm denotam uma variabilidade de situaes, j
que cada pessoa pode apresentar maior ou menor facilidade de manuseio. H de se levar em
conta este fato sempre que se realizar uma orientao, buscando adaptar pessoa a melhor
maneira desta realizar o manuseio e aprimorar posicionamentos alm dos j adaptados e
aplicados pelo responsvel at o presente momento (LEVITT, 2001).
Para Finnie (2001), de suma importncia tambm a aceitabilidade e o
relacionamento entre os pais e o orientador, sendo este ponto mais evidenciado no primeiro
encontro entre pais e terapeuta. Nesta situao preciso que os pais revelem quais os
principais problemas encontrados no cotidiano da criana e necessrio que o terapeuta teste
as habilidades e instabilidades do paciente isoladamente seja qual for a independncia que
tenha alcanado. S ento deve-se planejar o tratamento e o atendimento caseiro para o futuro
imediato.
Cabe ainda ao terapeuta explanar aos pais como a realizao de cada manuseio passo
a passo, quais os objetivos e estgios a seguir do tratamento, ensinando como os pais podem
auxiliar na evoluo estgio por estgio do paciente em concomitncia com o tratamento
fisioteraputico (LEVITT, 2001).
Marques; Oliveira (1998) salientam que importante sempre acrescer aos pais quanto
a necessidade de relacionar as orientaes ao dia-a-dia da criana, j que este trabalho vem
propor justamente a necessidade de um acompanhamento dirio e por isso a importncia do
responsvel que se apresenta no maior perodo de convivncia com a criana compreender
que sua funo no tratamento no como uma sesso de meia hora diria e sim um
acompanhamento integral.
De acordo com Levitt (2001:49):
as mes ficam tanto fsica quanto emocionalmente exaustas com os cuidados com suas
crianas portadoras de deficincia, o resto da famlia e possivelmente seu trabalho
profissional. Por conta disso, muitos terapeutas tambm dividem seus programas com pais e
outros adultos da famlia da criana. Eles no apenas so uma equipe pronta, como sua
participao os ajuda a sentirem-se teis para a criana com incapacidade. 1
O terapeuta deve ser observativo e tentar aprender quais so as esperanas e
expectativas da criana e seus pais e o que eles j sabem e podem fazer. Isto facilita a busca
na percia tcnica dos elementos para um programa mais relevante (idem).
O respeito e confiana dados quilo que os pais e a criana j compreendem e
conseguem fazer desenvolvem sua segurana. Relaes mais positivas se desenvolvem entre
os pais, a criana e o terapeuta com este aumento de segurana em si mesmo e h mais
motivao conforme eles respondem positivamente ao terapeuta que leva em considerao
seus desejos e idias para resolver alguns de seus problemas (FINNIE, 2001).
H de levar-se em conta que a criana com Paralisia Cerebral no somente limitada
nos movimentos que so estereotipados, mas tambm limitada em suas reaes e respostas
ao serem movidas. Logo o trabalho, principalmente com criana com Paralisia Cerebral de
caracterstica espstica, evidencia um grau de dependncia em diversas atividades alm de
dificuldades extras na tentativa de mover e ajustar a criana a algumas mudanas nos
movimentos, de acordo com o grau de acometimento. A criana espstica pode apresentar-se
em maior grau de padro patolgico se no for manuseada de forma adequada (idem).
Segundo Levitt (2001), evidencia-se ento o quanto importante que os pais tambm
tenham esta noo de dependncia, mas que tentem estimular seus filhos a realizarem
determinadas funes que eles mesmos so capazes de perceber que eles so capazes de fazer.
Tambm importante, atravs do contato estabelecido com o terapeuta, que os pais obtenham
o conhecimento dos melhores posicionamentos para que eles mesmos consigam efetuar de
maneira mais funcional as atividades de que seus filhos so dependentes.
O direcionamento das orientaes deve ser feito de modo a atingir as maiores
dificuldades dos pais e da criana no contingente funcionalidade. Portanto, cada criana
apresenta suas particularidades quanto s orientaes a serem prestadas (idem).
De acordo com Finnie (2001), o conhecimento do local de habitao e situao scio-
econmica da famlia em questo deve ser levado em considerao para se realizarem
orientaes domiciliares, j que todos os utilitrios e acessos da criana e dos pais so
importantes na estimulao, posicionamento e funcionalidade das atividades realizadas
diariamente.
importante tambm estabelecer o nvel de conhecimento dos pais previamente sobre
as orientaes a serem prestadas, para que se possa instigar nestes familiares a vontade de
aprender a posicionar de melhor maneira seu filho e, ao mesmo tempo, identificar quais so as
principais falhas nos posicionamentos utilizados anteriormente (OLIVEIRA; CORDANI,
2002).
3. METODOLOGIA

Foi realizada uma reviso de literatura sobre a Paralisia Cerebral (PC), enfocando
principalmente a caracterstica espstica. Abordaram-se ainda os temas sobre
Desenvolvimento Motor Normal e Desenvolvimento Motor Anormal decorrente da patologia
estudada, ambos at a posio sentada. Foram estudados ainda a Postura, os Mecanismos de
Controle Postural e por fim as maneiras a realizar o mais adequadamente possvel as
Orientaes Domiciliares.
Atravs de visitas domiciliares foram executadas a avaliao fsica e dos
posicionamentos comumente adotados, bem como a avaliao funcional da criana (pela
avaliao no -Anexo 01), as orientaes prestadas me e a reavaliao da criana aps a
utilizao dos conhecimentos orientados para a me, avaliando os resultados alcanados.
O registro dos dados foi realizado atravs de fotografias feitas a partir dos
posicionamentos utilizados para a criana pela me anteriormente s orientaes, bem como
aps as mesmas para evidenciar o manuseio da me. Tambm foram feitas fotografias aps o
perodo de utilizao das posies orientadas.
O cadastro dos mobilirios da residncia da criana em questo foi realizado e
analisado a partir de uma visita domiciliar e observao de posicionamentos (Anexo 02).
A partir dos dados utilizados chegou-se s concluses deste trabalho.
alguns tipos de alimentos slidos (como carnes), retira o alimento do talher com os dentes
tendo dificuldades para fechar os lbios e sua mastigao e deglutio so lentas.
Quanto ao posicionamento do alimentador, este posiciona-se ao lado da criana, sendo
que a colher posicionada perpendicularmente a face da criana. O movimento realizado de
cima para baixo, sendo que uma das orientaes foi justamente para que a me busque no
tentar realizar tal movimento como ser abordado na sesso das orientaes prestadas.
Quanto ao posicionamento da criana, esta colocada de maneira a ficar sentada na
cadeira adaptada, no colo da me ou no sof.
Observa-se que quando colocada no colo da me, a criana apresenta flexo de
membros inferiores, inclinao do tronco posteriormente, extenso da cabea e membros
superiores em padro flexor apoiados anteriormente sobre o corpo. Este posicionamento dos
membros superiores sobre o corpo da criana deve-se ao fato de que a me impede a abduo
dos ombros, compensando com seu prprio posicionamento (inclinando-se), como demonstra
a Fig. 06.

Figura 06: A me inclina-se para impedir padro de membros superiores da criana durante a alimentao. Ela
compensa sua postura para auxiliar o posicionamento de sua mo que mantm a abduo de membros superiores.
Ainda observado que os membros superiores da criana permanecem em padro flexor e que a cabea da
criana apresenta indubitvel extenso.

FONTE: do autor.

Ao realizar a alimentao na cadeira adaptada, a me posiciona-se ao lado da criana e


no procura apoiar a cabea da criana para facilitar a alimentao. Neste posicionamento
nota-se o aumento do padro de membro superior ao coloc-lo sobre o apoio lateral da
cadeira, como demonstrado na Fig. 07.
Figura 07: Sentado na cadeira adaptada para alimentao. Posicionamento do membro superior inadequado,
estimulando a elevao dos ombros e uma maior fixao da cintura escapular.

FONTE: do autor.

Quando posicionado em supino no sof, a criana permanece com grande flexo de


membros inferiores e superiores, exacerbado com abduo de ombros. visvel que apresenta
maior dificuldade para deglutir e seu posicionamento facilita a ocorrncia de complicaes
como aspirao do contedo alimentar. (Fig. 08)

Figura 08: A me utiliza-se da posio supina para a alimentao da criana, aumentando padres patolgicos e
complicaes.

FONTE: do autor.
Na tentativa de alcance de objetos, como um brinquedo, a criana apresenta grande
aumento o tnus muscular devido ao descontrole da inervao recproca, o que dificulta ainda
mais a realizao e a independncia destes atos.
Portanto, ao tentar associar movimentos de alcance, pina e garra o infante I. R. M.
tem tambm sua espasticidade aumentada. Seu cotovelo no passvel de extenso total e
seus dedos fletem-se impedindo tais movimentos, exemplificado na Fig. 09.

Figura 09: Movimentos de garra e pina inadequados. Ao tentar alcanar objetos no posicionamento sentado, a
criana apresentou aumento da espasticidade e, por este motivo, no conseguiu estender completamente o
cotovelo e ainda fletiu os dedos ao realizar os movimentos de garra ou pina.

FONTE: do autor.

Para ministrar lquidos a me normalmente posiciona a criana sentada na cadeira


adaptada ou sobre seu colo. Comumente utiliza-se da colher para esta atividade, portanto
nesta situao a criana apresenta-se como no posicionamento para consistncia pastosa ou
slida (Fig. 10)
Figura 10: Posicionamento na cadeira utilizado para ministrar lquido com a colher. A criana apresenta
estimulado seu padro patolgico de membro superior com o posicionamento do mesmo sobre o apoio da
cadeira. No h apoio para controle ou auxlio para percepo de linha mdia da cabea.

FONTE: do autor.

Quando a me utiliza-se do copo para ministrar os lquidos na cadeira adaptada, esta


inclinada posteriormente e a me no posiciona-se no nvel da criana, apenas inclina
anteriormente seu corpo. Tambm apoia com sua mo a cabea da criana que permanece
retilnea com auxlio dos apoios da cadeira. (Fig. 11)
Os membros inferiores tendem rotao externa e os ps no permanecem apoiados
na cadeira. Tambm os membros superiores acentuam seu padro flexor, evidenciado na Fig.
11.

Figura 11: posicionamento da me e da criana ao ministrar lquidos atravs do uso do copo.

FONTE: do autor
4.3.2 COMUNICAO

A criana responde a estmulos sonoros, muitas vezes atravs de gestos com os


membros superiores ou expresses faciais, como sorrir ou atravs do olhar. Tambm utiliza-se
de sons como o balbuciar, apesar de no ser capaz de verbalizar, falar frases ou cantar.
A me utiliza-se de posicionamento em p para comunicar-se com a criana quando
esta se encontra na cadeira adaptada. Nota-se que a criana despende grande esforo para
compreender a origem do estmulo sonoro e no visualiza os movimentos realizados pela me
para falar.

4.3.3 Carregar

Ao carregar a criana a me mantm suas pernas em extenso, com apoio apenas em


glteos, sem apoio de tronco, com padro flexor dos membros superiores, limitando o campo
visual da criana mantendo sua cabea apoiada sobre o ombro da me. (Fig. 12)
Ainda, a me refere que h momentos em que ocorrem choques mecnicos entre a
cabea da criana e seu rosto devido ao posicionamento adotado.
Este posicionamento facilita os padres patolgicos da criana e no estabiliza o
tronco possibilitando oscilaes e maior instabilidade do mesmo, bem como, diminui a
segurana da criana ao ser carregada. (Fig. 12)
Os membros inferiores tm aumento de seu tnus levando a posicionamentos como o
cruzar das pernas em extenso, o que influencia negativamente um posterior posicionamento
sentado da criana. (Fig. 12)
Figura 12: Posicionamento que a me utiliza para carregar a criana.

FONTE: do autor.

4.4 CADASTRAMENTO DOS MOBILIRIOS UTILIZADOS PELA CRIANA NO


POSICIONAMENTO SENTADO

Os mobilirios mais utilizados pela criana ou pela me na realizao das atividade de


que a criana dependente so: cadeira adaptada e sof.
Foi orientado, como ser descrito posteriormente nas orientao domiciliares
prestadas, que a criana utilize todas as adaptaes possveis da cadeira, como inclinao e
manuteno do apoio podal em nvel adequado.
No sof, as orientaes enfocaram mais o posicionamento do filho em relao me,
devido ao fato de que esta utiliza seu colo para a maioria das funes em tal mobilirio.
A criana no permaneceu sentada no sof isoladamente ou com apoio de almofadas,
devido a este fato foi delegado que posteriormente esta seria uma orientao til na
continuao do acompanhamento prestado, mas que no momento o nmero de informaes
para a me j era demasiadamente grande para se englobar outro posicionamento.
Os mobilirios foram cadastrados no Anexo 02.
5. ORIENTAES DOMICILIARES PRESTADAS

As orientaes prestadas no dia 06 de Novembro de 2002 basearam-se na avaliao


realizada no dia 24 de Outubro de 2002. No dia 21 de Fevereiro de 2003 foi realizada a
reavaliao e a ltima visita residncia de I. R. M., onde a me demonstrou a maneira como
estava aplicando as orientaes prestadas. Ela foi muito colaborativa em todas as visitas e a
criana apresentou-se um pouco irritada na visita em que foram realizadas as orientaes.
No foi prestado nmero excessivo de orientaes devido ao fato de que a me
necessita de um dado perodo para conseguir aprender e memorizar as orientaes realizadas.
Ao total foram sete orientaes de posicionamentos sentados mais adequados para a
realizao de todas as atividades funcionais escolhidas pela prioridade da me e da criana.
A orientao foi realizada inicialmente quanto ao posicionamento na cadeira adaptada,
sem visar uma funo, para que a me, ao colocar seu filho na cadeira para qualquer
atividade, consiga adapt-lo da maneira mais adequada, evitando o padro patolgico dos
membros superiores e melhorando o apoio plantar no apoio podal da cadeira. (Fig. 13)

Figura 13: Criana posicionada de maneira mais adequada. Evitando a abduo dos membros
superiores sobre os apoios da cadeira e melhorando o apoio plantar.

FONTE: do autor.
Foram realizadas orientaes para melhor posicionar a cabea da criana, evitando a
rotao da mesma, mas ao mesmo tempo incentivando que a criana consiga observar todo o
ambiente circundante com a cabea em um posicionamento vertical e livre, apesar da
utilizao do apoio que a cadeira oferta.
A cadeira apresenta uma adaptao para que os membros inferiores no permaneam
aduzidos. Entretanto, a me o posicionava de maneira que a criana ficava com seus membros
inferiores em leve rotao externa, o que aumentava as chances de um posicionamento eqino
nos ps. Portanto foi orientado um posicionamento de maior abduo para que os membros
inferiores permanecessem em posio neutra, facilitando o apoio plantar com dorsiflexo
adequada nos dois ps.
Foi analisado que o apoio podal neste posicionamento estava em nvel abaixo do
adequado. Isto facilitava a flexo plantar e consequentemente o p com deformidade eqina.
Ento este foi regulado de maneira a permanecer em uma altura adequada para tal
posicionamento, como demonstra a Fig. 14.

Figura 14: Correta adequao do apoio podal da cadeira para manter os ps em dorsiflexo.

FONTE: do autor.

Foram realizadas as orientaes enfocadas nos aspectos do posicionamento sentado na


cadeira adaptada e no colo da me, envolvendo a funcionalidade na alimentao, na
comunicao e no carregar.
5.1 ALIMENTAO

Quando posicionado no colo da me como verifica-se na avaliao, foi observado que


esta no mantinha a cabea de I. R. M. perpendicular com o corpo, mas que havia certa
extenso da mesma. Logo, foi orientado para que com apoio abaixo de seu brao a me
conseguisse efetuar um apoio de cabea para a criana e ao mesmo tempo desse um estmulo
com sua mo para estabelecer um controle oral, mantendo sua cabea em posio neutra
durante a retirada do alimento da colher.
Para Walt (1994), este controle oral necessrio para que a me favorea criana
uma simetria orofarngea e visual, favorecendo a preenso oral da criana, j que a mesma
retira o alimento da colher com os dentes.
De acordo com Aurlio; Genaro; Macedo Filho (2001), a criana, em momentos de
deglutio, deve apresentar maior liberdade de movimentos da cabea para que se sinta
estimulada a observar o circundante. Portanto, foi orientado que a me apenas retire o
estmulo da sua mo, mantendo o apoio para a cabea, facilitando esta liberdade e melhorando
a percepo postural da criana com relao a sua cabea. (Fig. 15)
A me no conseguiu posicionar a colher de maneira correta, demonstrando que
necessita treinar mais estes posicionamento e funo.

Figura 15: Posicionamento no colo da me para realizar a alimentao da maneira mais


adequada possvel.

FONTE: do autor.
Os membros inferiores foram posicionados de maneira a ficarem em flexo, inibindo o
padro extensor da criana.
Na Fig. 15 possvel notar que a criana estabeleceu seu padro de membros
superiores, o que justificvel pelo fato dela estar um pouco irritada e chorosa no momento, o
que estimulou este posicionamento dos membros superiores. Entretanto, ao adapt-la nesta
posio e posicionar seus membros superiores sobre o corpo foi visvel que ela capaz da
manuteno de tal posicionamento, se no houver nenhum estmulo externo, como o sonoro.
A pessoa que alimenta a criana deve manter seu cotovelo elevado e se posicionar
lateralmente mesma, evitando sentar atrs da criana.
Ao ser posicionada na cadeira adaptada, a criana manteve o posicionamento. Foi
utilizada leve inclinao desta cadeira, o que facilitou o controle de cabea. Nesta posio, foi
orientado para que a me no realizasse o movimento de cima para baixo com a colher,
devido ao fato de que este deve ser realizado de levemente abaixo para perpendicular face,
pressionando a colher na lngua e retirando a colher da boca sem empurrar para cima,
facilitando a retirada do alimento da colher pela criana e estimulando sua atividade
oromotora. (Fig. 16)
Apesar de no ser visvel na Fig. 16, a me foi orientada a manter um estmulo para
percepo de posicionamento da cabea e controle oral da criana durante a realizao desta
funo.

Figura 16: Corretos posicionamentos da colher e da criana na cadeira para aliment-la. Nota-
se leve inclinao da cadeira.

FONTE: do autor.
Para ser ministrado contedo lquido a me tambm utilizava, geralmente, a colher.
Foi orientado para que ela utilizasse o copo, oferecendo mais estmulos sensitivos para a
criana, facilitando o ato de beber da mesma e incentivando a evoluo da funo.
Da mesma maneira que para a alimentao com a colher, a me foi posicionada com a
criana em seu colo, como verifica-se na Fig. 17 A). Sem a extenso da cabea a criana teve
melhora na sua funo oromotora.
Quando posicionada na cadeira, a me foi orientada a utilizar o controle oromotor,
facilitando a funo da criana durante a transferncia do lquido do copo para a cavidade
oral. (Fig. 17 B))

A)

B)

Figura 17: Posicionamentos orientados para realizar o beber. A) posicionamento no colo da


me. B) posicionamento na cadeira adaptada.

FONTE: do autor.

5.2 COMUNICAO

Nesta funo foi realizada a orientao de que a me deve procurar se comunicar com
a criana de maneira a permanecer em altura nivelada com a altura em que se encontra a
criana. Isto facilita o controle de cabea da mesma, tambm melhorando a comunicao
entre as pessoas e a criana. (Fig. 18)

Figura 18: O posicionamentos da me na altura em que a criana se encontra facilita a


comunicao.

FONTE: do autor.

5.3 CARREGAR

Esta uma das principais funes realizadas na posio sentada. Para melhor adequar
o posicionamento no colo da me e facilitar a funo do carregar, a criana foi posicionada de
maneira a ficar lateralmente ao corpo da me impedindo abduo exagerada dos membros
inferiores. A criana permaneceu na posio a apoiar seus membros superiores sobre os
ombros da me, mantendo liberdade de movimentao da cabea. Seus membros inferiores
foram colocados em abduo e flexo de quadris e joelhos para inibir o padro extensor
patolgico e possveis cruzamentos dos membros inferiores. (Fig. 19)
necessrio evidenciar que a me deve manter com seu membro superior livre o
apoio costal para a criana, evitando possveis oscilaes no posicionamento do tronco, como
mostra a Fig. 19.
Figura 19: Posicionamento orientado para facilitar o carregar da criana. Nota-se que a
criana no manteve seu membro superior esquerdo sobre o ombro da me. Esta dificuldade
foi evidente mesmo ao posicion-lo mais acima na tentativa de deslocar um pouco de seu peso
para membros superiores. Dessa maneira a criana tem condies de observar o ambiente.

FONTE: do autor.

6. RESULTADOS

Na reavaliao visualizou-se uma melhora significativa no controle de cabea da


criana, evidenciada tanto no posicionamento em prono (Fig. 20 A) e B)), quanto em supino e
sentado (Fig. 21).
No foi possvel demonstrar atravs de fotografia a melhora do controle de cabea em
supino pelo pesquisador, em funo de que a foto registra momento esttico, mas este
controle est melhorado segundo informaes da me.
A)

B)

Figura 20: Evidente melhora do controle de cabea em prono.

FONTE: do autor.

Ficou evidente tambm uma leve diminuio da fixao escapular da criana, com
decorrente facilitao na utilizao dos membros superiores.
No posicionamento sentado o infante I. R. M necessita ainda de apoio devido ao baixo
controle de tronco, mas foi presenciado o momento em que a criana foi capaz de manter um
controle de cabea eficaz em tal posicionamento. (Fig. 21)
Figura 21: Controle de cabea eficaz na posio sentada. Apesar da necessidade de apoio
distal para controle de tronco.

FONTE: do autor.

Outro resultado observado foi que a criana apresentou melhora em seus padres de
movimento e no necessria grande persistncia da estimulao para que ela esboce alguma
reao quando esta posicionada de maneira a inibir seus padres anormais. Anteriormente
estas reaes eram evidenciadas apenas aps grande perodo de estimulao.
Ainda a me referiu que alguns dos posicionamentos foram bem aceitos tanto pela
criana como pela prpria me, como o posicionamento adequado na cadeira adaptada para a
alimentao e comunicao. Tambm o posicionamento carregar a criana facilitou sua
funo, diminuindo um pouco da carga sobre seus membros superiores e manteve a criana
com maior segurana, ou seja, o infante passou a oscilar menos ao ser carregado.
Entretanto, o posicionamento para a alimentao da criana no sof, com apoio do
membro superior da me e tentativa de estabelecer um controle oral com a mo foi
classificado pela me como de grande dificuldade para ela manusear a criana e esta
orientao dever ser melhor adaptada criana na continuidade do acompanhamento
familiar.
7. CONCLUSES

Esse trabalho objetivou demonstrar a eficcia de adequadas orientaes teraputicas


domiciliares a um portador de Paralisia Cerebral na posio sentada, caracterizado como um
estudo da extenso do tratamento fisioteraputico.
O estudo de caso abordou algumas orientaes realizadas no perodo de Outubro de
2002 a Fevereiro de 2003, e os resultados apresentados. Entretanto, necessrio que haja uma
continuidade do trabalho com o paciente e que se faam adaptaes contnuas nos
posicionamentos da criana, medida em que evolui, devido ao fato de que esta encontra-se
em fase de crescimento e algumas posies tornam-se inadequadas com o decorrer do tempo.
Na avaliao do referido paciente foram detectadas posies desaconselhadas
terapeuticamente que dificultavam a sua funcionalidade, como tambm o desempenho da me
durante as atividades dirias de alimentao, comunicao e do carregar.
Para realizar essas orientaes, observaram-se atentamente os mobilirios utilizados
pelo paciente quando sentado, tomando-se o devido cuidado de evitar a utilizao de
posicionamentos que estimulassem padres patolgicos e que, ao mesmo tempo, facilitassem
o manuseio dos familiares.
Para o caso estudado as melhores adaptaes da postura sentada foram: um melhor
apoio dos ps e posicionamento dos membros superiores na cadeira adaptada; apoio costal;
manuteno de posio neutra da cabea; trplice flexo de membros inferiores no colo da
me; abduo com flexo de membros inferiores; estabilidade com apoio costal e liberdade
para movimentos de cabea na posio de carregar. Estes posicionamentos auxiliaram
tambm na preveno de deformidades ortopdicas e complicaes respiratrias para I. R. M.
A partir das anlises da avaliao da criana, constatou-se que as melhores posies e
com efeitos funcionais mais confortveis para o paciente e familiares, foram aquelas que
facilitaram: a trplice flexo de membros inferiores; o apoio para controle de tronco e a
inibio do padro flexor de membros superiores.
A cadeira adaptada e o sof so os mobilirios destacados no posicionamento sentado
de I. R. M. no domiclio familiar. O primeiro foi utilizado de maneira a adequar melhor o
posicionamento da criana, evidencia-se principalmente o apoio adequado dos ps e a inibio
do padro de flexo com abduo dos membros superiores. O segundo foi mais utilizado para
posicionar a criana no colo da me na realizao da alimentao, ajustando com apoios a
estabilidade de tronco e cabea da criana.
Os resultados obtidos foram: melhora efetiva no controle de cabea da criana nas
posies supina, prono e sentada; melhora do tempo de resposta da criana a estmulos para a
realizao de movimentos voluntrios e a facilitao do manuseio da criana por parte da
me.
A me ratificou que as atividades teraputicas orientadas facilitaram e auxiliaram o dia
a dia familiar. Entretanto, o posicionamento sentada em seu colo com apoio no membro
superior da me que executava o controle oral foi classificado por ela como de difcil
utilizao, devido ao tamanho da criana.
Tcnicas corretas resultam em posicionamentos adequados, facilitando e estimulando
a criana para a execuo de atividades dependentes e independentes, contudo
imprescindvel que os profissionais que atendem pacientes infantis com alteraes a nvel
neurolgico, estejam certos do melhor posicionamento a ser aplicado para a efetivao das
atividades dirias destas crianas, facilitando desta forma, tanto a sua funcionalidade quanto a
sua manuteno postural, tendo o devido cuidado de alertar os pais e auxiliar de maneira
satisfatria na superao das dificuldades identificadas.
evidente que quando o fisioterapeuta acessvel e demonstra seu interesse em
proporcionar conforto e evoluo nas funes dirias da criana, ocorre uma maior interao e
aceitao pelos familiares com conseqente motivao no sentido de colaborar na realizao
prtica das orientaes recebidas.
A partir da aplicao de um questionrio de avaliao do conhecimento dos pais,
notou-se que a me possua algumas noes falhas em relao aos posicionamentos adotados
com seu filho, evidenciando a importncia da realizao de orientaes domiciliares.
Torna-se necessrio que os familiares lembrem-se das orientaes ensinadas, ou
mesmo, busquem aprender novos posicionamentos corretos para utilizar com a criana
portadora de Paralisia Cerebral, evitando a permanncia desta por muito tempo em uma
mesma posio.
Os procedimentos acima relatados e utilizados pelo fisioterapeuta a nvel domiciliar
facilitaram o aprendizado da me e permitiram a evoluo comportamental na relao me-
filho a partir das tcnicas teraputicas transferidas e adaptadas ao ambiente do paciente
estudado.
Pode-se suplementar que um trabalho realizado em equipe multiprofissional
(fisioterapeuta, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional e psiclogo, por exemplo) condiz com
uma maior complementao de avaliaes e conhecimentos para o paciente e seus familiares,
o que pode auxiliar na realizao de tais orientaes domiciliares.
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ANEXO 01 - AVALIAO DE POSICIONAMENTOS DA CRIANA E
FUNCIONALIDADE DE SEUS MOVIMENTOS ROTINEIROS
DATA DA AVALIAO: 24/10/2002

2 DADOS PESSOAIS
Nome: I. R. M. Sexo: Masculino
Data de Nascimento: 02/01/1998 Naturalidade: Trs Barras
Idade Cronolgica: 5 anos Idade de Desenvolvimento Motor:
Nome do Pai: I. P. M.
Idade: 33 anos Profisso: Auxiliar de Servios
Nome da Me: C. R. M.
Idade: 33 anos Profisso: Do Lar

4 ANAMNESE
HISTRIA PATOLGICA: SEGUNDO INFORMAES DA ME, A
LESO CEREBRAL SUCEDEU-SE POR OCORRER GRANDE
DEMORA PARA INICIAR-SE A REALIZAO DO PARTO. A EQUIPE
MDICA TENTOU REALIZAR PARTO NORMAL INDUZIDO, MAS
NO FOI EFICAZ. O ATRASO NA REALIZAO DO PARTO DEVEU-
SE A NO EXISTNCIA DE CONTRAES UTERINAS E
DILATAO DO CANAL VAGINAL INSUFICIENTE E EM
CONSEQNCIA A ESTE FATO FOI REALIZADO PARTO PELA
CIRURGIA OBSTTRICA CESARIANA. A CRIANA APRESENTOU
SINAIS CLNICOS DE HIPXIA (COMO CIANOSE EM
EXTREMIDADES E QUEDA DE TEMPERATURA) E ALTERAO DA
COLORAO DE SUA PELE (APRESENTOU-SE PLIDA). A
CRIANA PERMANECEU NO BERRIO PARA RETOMAR UM
QUADRO NORMAL.
( ) convulso ( ) infeces ( ) patologias associadas: No apresentou
Estado geral de sade: BEG
Humor habitual: Bom
Linguagem: (X) balbucia ( ) fala frases ( ) verbaliza ( ) canta
Fez cirurgias: alongamento de inversores e eversores de tornozelo direito e retrao dos
testculos.
Tratamentos anteriores: 5 anos de atendimento na APAE Cascavel.

EXAME FSICO
Tnus muscular: hipertnico Trofismo muscular: normal (X) presena de clnus
Reflexos e reaes: ( ) Moro
( ) Reao de proteo: ( ) Anterior ( ) Lateral ( ) Posterior
( ) RTCA
( X ) RTCS
( ) Retificao cervical
( ) Reflexos de apoio do RN
( ) Noes de lateralidade
( ) Reaes de proteo:
( X ) Babinsk:
Desenvolvimento Psicomotor Pregresso:
(X) rolou ( ) sentou ( ) arrastou ( ) engatinhou
Obs.: Apenas rola de decbito lateral para decbito ventral.

ANLISE DO POSICIONAMENTO TOMADO DIARIAMENTE

DEITADO EM SUPINO:

Posicionamento da cabea: perpendicular em relao ao tronco, mas com certa rotao


Posicionamento do tronco: leve rotao de tronco para a direita.
Padro de MMSS: abduo ombros com rotao externa, flexo de cotovelos, extenso
punhos e flexo dos dedos, com primeiro dedo em oposio.
PADRO DE MMII: EXTENSO DE JOELHOS, PLANTIFLEXO DE
TORNOZELOS, QUADRIS EM POSICIONAMENTO NEUTRO.
Mos: padro flexor
Ps: eqino-varos
Reflexos identificados: Babinsk positivo e RTCS.
DEITADO EM PRONO:

Posicionamento da cabea: rotao para proteo do rosto


Posicionamento do tronco: retilneo (posicionado pela me a criana permaneceu nesta
posio.
Padro de MMSS: abduo com rotao externa de ombros, flexo de cotovelos, extenso de
punhos e flexo dos dedos, com primeiro dedo em oposio.
Padro de MMII: rotao externa de quadris, leve flexo de joelhos e ps com flexo plantar,
everso e abduo de tornozelos.
Mos: padro flexor
Ps: flexo plantar, abduo e everso.
( ) Apia-se sobre os antebraos ( ) Apia-se sobre as mos ( ) controle cabea no apoio
No.
OBS.: NO ROLO A CRIANA MANIFESTA APOIO SOBRE OS
ANTEBRAOS.
Reflexos identificados: sem reaes ou reflexos identificados.

SENTADO: ( ) consegue sozinho (X) no consegue sem a cadeira adaptada.


Posicionamento da cabea: a cadeira adaptada apresenta apoio para estabelecer um auxlio no
controle de cabea do infante, mas visvel que a criana apresenta-se com sua cabea por
grande perodo em rotao e leve inclinao.
Posicionamento do tronco: permanece verticalmente com apoio do encosto da cadeira.
Posicionamento dos MMSS: sobre os apoios laterais da cadeira, em abduo de ombros e
flexo de cotovelos.
1. Mos: padro flexor
2. Cotovelos: fletidos a mais de 90o
3. Ombros: abduzidos aproximadamente 90o
Posicionamento de MMII: trplice flexo
1. Ps/tornozelos: Direito: everso, abduo e flexo plantar. Esquerdo: 90o dorsiflexo,
alinhado com a perna.
2. Joelhos: Direito: semi-fletido (menos de 90o de flexo). Esquerdo: 90o de flexo.
3. Quadris: Direito: rotao externa, flexo e leve abduo. Esquerdo: flexo e alinhado com o
tronco.
( ) Apresenta controle de cabea ( ) Apresenta controle de tronco ( ) Equilbrio presente
(X) Com encosto ( ) Sem encosto (X) Com apoio lateral ( ) Sem apoio lateral
( ) Reaes de endireitamento ( ) Reaes de proteo
EM GATO: ( ) consegue (X) no consegue
AJOELHADO: ( ) consegue (X) no consegue

SEMI-AJOELHADO: ( ) consegue (X) no consegue

EM P: ( ) consegue (X) no consegue

ANLISE DA FUNCIONALIDADE DE MOVIMENTOS DURANTE AS AVDs

AOS MOVIMENTOS

Deitado passa de supino para prono: no


Deitado passa de prono para supino: no
Rola: sim, apenas de decbito lateral para decbito ventral
Senta: apenas com a cadeira adaptada
Passa de prono para gato: no
Engatinha: no
Passa de gato para ajoelhado: no
Passa de ajoelhado para semi-ajoelhado: no
Passa de semi-ajoelhado para em p: no
Anda: no
Corre: no
Sobe escada: no
Desce escada: no
Como a criana tende a se movimentar: permanece a maior parte do dia sentado na cadeira
adaptada, realizando movimentos com bradicinesia e alguns movimentos involuntrios com
os membros superiores e cabea.
Cai muito ou esbarra em objetos: no deambula
Como ele sobe e desce escadas: no
Anda com ou sem apoio: no
Consegue parar e andar de repente: no
Apresenta acessrio que auxilie a andar: no
Tem velocpede, bicicleta, carrinho de pedal ou semelhante: no
Ajustes feitos pela me nos acessrios acima: criana no utiliza-se de outros acessrios alm
da cadeira adaptada.
A criana consegue entrar e sair livremente de brinquedos e/ou outros objetos: no
Interesses por atividades fora de casa: passear de nibus (SIC)

ALIMENTAO

Come com a famlia: ( ) sim (X) no


Pode alimentar-se sozinho ( ) * Necessita de auxlio para alimentar-se (X)
-----------
Se ele necessita de auxlio:
Sialorrico: ( ) sim (X) no [Quando come ( ); quando suga ( ); quando fala ( )]
Obs.: apresenta sialorria apenas quando sua cabea pende anteriormente.
Apresenta dificuldades ao alimentar-se: (X) sim ( ) no
[empurra lngua para fora ( ); engasga ( ); suga continuamente ( ); no mastiga com os
lbios unidos (X); morde assim que algo colocado na boca ( ); morde pedao do alimento (
); mastiga com dificuldade (X)]
Quanto ao posicionamento do alimentador: (X) posiciona-se em altura no nvel da criana.
( ) posiciona-se em nvel diferente da
criana.
Quanto ao movimento da colher: (X) posiciona a colher de cima para baixo.
( ) posiciona a colher de baixo para cima.
( ) posiciona a colher em nvel com a criana.
Sensibilidade ao colocar a colher na boca: presente
Necessita de cadeira especial: (X) sim ( ) no
Retira alimento do talher: ( ) com lbios (X) com os dentes
Dificuldades ao fechar os lbios: (X) sim ( ) no
Dificuldades para mastigar: (X) sim ( ) no
Alimentos de difcil mastigao e deglutio pela criana: carnes
FALA

Responde a estmulos sonoros: (X) sim ( ) no


Balbucia: (X) sim ( ) no
Verbaliza: ( ) sim (X) no
Fala frases: ( ) sim (X) no
Canta: ( ) sim (X) no
Como a me fala com ela / posicionamento: criana na cadeira e a me em p, com diferena
de altura em relao ao nvel da criana.
Como voc se comporta se no entende o que a criana quer dizer: no faz nada
Como a criana se faz entender: (X) por expresses faciais
(X) por gestos
(X) por sons

CARREGAR

Como o carrega: geralmente com membros superiores apoiados na me (como se fosse


abra-la), cabea em rotao e inclinao lateral sobre o ombro da me, tronco retilneo,
membros inferiores em padro extensor com plantiflexo de tornozelo, quadris em posio
neutra, com apoios da me abaixo da regio gltea.
Responsvel apresenta dificuldade: ( ) ao apanh-la (X) quando est carregando:
criana, por ter alguns movimentos involuntrios devido instabilidade, impacta
constantemente sua cabea no queixo da me.
A criana estende os braos para o responsvel quando vai apanh-la: ( ) sim (X) no: a
criana retrai os brao para o responsvel.
ANEXO 02 - Cadastro de mobilirios MAIS UTILIZADOS PELA CRIANA no
posisionamento sentado

Data: 15 de Outubro de 2002.


MODO DE
UTILITRIO QUANTIDADE
UTILIZAO/POSICIONAMENTO
Este mobilirio utilizado durante a
CADEIRA UMA
maior parte do dia pela criana, sendo que o
ADAPTADA
posicionamento na cadeira apresenta alguns itens
inadequados para a boa funcionalidade dos
movimentos da criana e preveno de
deformidades, de acordo com o quadro clnico da
mesma. Seu posicionamento na cadeira evidencia
os seguintes aspectos:

a) a cadeira adaptada apresenta apoio para


estabelecer um auxlio no controle de cabea
do infante, mas visvel que a criana
apresenta-se com sua cabea por grande
perodo em rotao;
b) seus membros superiores posicionam-se
sobre os apoios laterais da cadeira, em padro
de abduo de ombros, flexo de cotovelo e
de mo.
c) seu tronco permanece apoiado posteriormente
pelo encosto da cadeira e a criana no senta
sobre o sacro nesta posio pela cadeira
apresentar o devido alinhamento e
comprimento do acento em relao ao
esteretipo da criana.
d) os membros inferiores permanecem em
flexo de quadris, joelhos e tornozelos.
observada leve rotao externa de quadris.
No h possibilidade de aduo destes
membros pelo fato da cadeira apresentar uma
adaptao central entre os joelhos para
impedir tal posio. O membro inferior
direito tende a permanecer fora do apoio
podal da cadeira devido rotao do quadril
e de seu joelho no admitir uma flexo
nvel de 90o para que o p seja apoiado. Estes
padres ocorrem devido espasticidade da
criana. Por este fato foi observada uma
deformidade em everso do p direito que se
mantm nesta posio por grande perodo de
tempo. (Fig. 01 A))
SOF DOIS Estes mobilirios so mais utilizados para
apoio da me ao manter a criana em seu colo.
Um apresenta dois assentos e o outro trs
assentos, sendo que a me utiliza mais o sof
com dois assentos.

A me posiciona-se sentada no sof, geralmente


com seu membro inferior esquerdo em flexo e
abduo sobre o sof para apoio do infante e o
membro inferior direito em 90o de flexo de
quadril e joelho.
A criana posicionada com a regio gltea
entre os membros inferiores da me, com semi-
flexo de quadris, joelhos e tornozelos. Seu
tronco permanece em contato com os membros
superior e inferior esquerdos da me e sua cabea
apoiada pelo membro superior esquerdo da
me.
Os membros superiores da criana ficam
apoiados sobre seu corpo. (Fig. 01 B))

B)

A)

Figura 01: Posicionamentos na cadeira adaptada (A) e no sof (B).

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