MINISTERIO DE SALUD PBLICA

ONCOLOGA CABEZA Y CUELLO

MODELO 68-11-01 (LARINGE)
I-REMISIN
REMITIDO POR : DIAGNSTICO HISTOLGICO
No remitido Atencin primaria Programa de control Atencin secundaria No Si
II-ANAMNESIS
1. MOTIVO DE CONSULTA
1.Disfonia 5.Dolor 9.Disfagia
2.Disnea 6.Sangramiento 10.Perdida peso
3.Tos 7.Odinofagia 11.Otros
4.Ndulo cervical 8.Sialorrea
2. PRIMER SNTOMA: ________

3. TIEMPO DE APARICIN
Das Meses Aos
III- ANTECEDENTES
1. PERSONALES DE RIESGO 2.PERSONALES PATOLGICOS
1.Ninguno 4.Ingestin bebidas alcohlicas Ninguno Laringitis Plipo larngeo o farngeo
2.Tabaquismo 5.Trauma regin de la lesin Papilomas Faringitis VIH
3.Exposicin a irritantes 6.Otro Leucoplasia Tuberculosis Neoplasia maligna
Cual neoplasia: _____________________________________
3. FAMILIARES DE CNCER
1.No Si Desconocido Si afirmativo: Cual (es) neoplasia (S): ____________________________________________
IV- EVALUACIN CLNICA
1. CARACTERSTICAS DE LA LESIN 2. REGIN
Vegetante Necrosante Derecha
Infiltrante Plana Central
Ulcero vegetante Submucosa Izquierda
Ulcero infiltrante Nodular
3.TAMAO DE LA LESIN (DIMETRO MAYOR) mm

4.LOCALIZACIN
SUPRAGLOTIS GLOTIS SUBGLOTIS
Epiglotis CV derecha
Banda ventricular CV izquierda
Repliegue Comisura anterior
ariteno-epigltico Comisura posterior

5. ADENOPATAS CERVICALES
Derecho Izquierdo
No Nivel-III No Nivel-III
Nivel-I Nivel-IV Nivel-I Nivel-IV
Nivel-II Nivel-V Nivel-II Nivel-V
6.EXTENSIN CLNICA A:
No Espacio pre-epigltico Laringe
Supraglotis Fuera de laringe Mesofaringe
Glotis Piel y partes blandas Hipofaringe
Subglotis Aponeurosis pre-vertebral Esfago
Cartlago Msculos pre-vertebrales Hueso

7.PERFORMANCE STATUS 0 1 2 3 4
1ER APELLIDO 2DO APELLIDO NOMBRE (ES)

NO. HISTORIA CLNICA NO. CARNET DE IDENTIDAD: SEXO EDAD RAZA FECHA DE INSCRIPCIN: (dd/mm/aa)
M
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| F |___|___|/|___|___|/|___|___|
8.DESCRIPCIN EXAMEN FSICO

V- ANATOMIA PATOLGICA
No. Biopsia: |___|___|___|___|___|___|___| Fecha diagnstico: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___| Marcadores Pos Neg
Diagnostico Topografico:__________________________________________________________________ _________
Diagnostico Morfolgico:__________________________________________________________________ _________
Diagnosticado en: ________________________________________________________________________ _________
Grado de diferenciacin: Base del diagnstico:
Diferenciado Indiferenciado E. Clnico P. Bio. Inmunol Hematologa Descono.
Moderadamente diferenciado No determinado Inv. Clnica Citologa Histologa
Poco diferenciado No procede Ciruga Citogentica Otras
VI-ESTADIAMIENTO
TNM: T|_______| N |_______| M |_______| Metstasis a distancia:
Ninguna Pulmn Pleura Hgado Ovario Otras
pTNM: pT |_______| pN |_______| pM |_______| Hueso Ganglios Dist Cerebro Piel y TCS Desc.
Etapa Clnica: Extensin clnica:
In Situ Ic IIc IIIc IVc In situ Ext. directa y linf. regionales
I II III IV Desconocido Localizado Metstasis a distancia
Ia IIa IIIa IVa No procede Extensin directa No aplicable
Ib IIb IIIb IVb Linftico regionales Desconocido

VII-TRATAMIENTO
En otro centro En la Institucin Tratamiento planificado: Inclusin en EC
No No Ninguno Radioterapia Hormonoterapia Otra Si No
Parcial Parcial Ciruga Quimioterapia Inmunoterapia Desc. Cual?: (poner cdigo)
Completo Completo
Si otra: Cual? _____________________________________________ __________________
DESCRIPCIN DEL TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO QUIRRGICO: Si No 2. TRATAMIENTO RADIOTERAPIA: Si No
Tipo:________________________________________________
Tipo de ciruga: ______________________________________
Fecha inicio: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___|
___________________________________________________ Fecha final: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___|
Fecha: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___| Dosis Total _______________ Gy Fraccin: _______ Gy
3.TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA: Si No 4. OTRO TRATAMIENTO: No Si
Esquema: __________________________________ No Ciclos ___ Cual? ________________________________________
Fecha inicio: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___| Fecha inicio: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___|
Fecha final: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___| Fecha final: (dd/mm/aa) |___|___|/|___|___|/|___|___|
VIII- RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Evaluacin de la respuesta. RC RP EE EP No procede Fecha: |___|___|/|___|___|/|___|___|
Observaciones:

Medico: RP: Firma: