INFORME DE INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE FATAL

TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA:

FECHA DE INSPECCIN:

I.- IDENTIFICACIN
1.- EMPRESA MINERA

R.U.C. :
Nombre o Razn Social :
Clasificacin por Estratos :
Concesin : UEA:
Paraje: Distrito:
Provincia: Departamento:
Minado:

2.- EMPRESA CONTRATISTA MINERA OTRA CONTRATISTA

RUC ..

Razn
Social.....

Domicilio
Legal..

3.- DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombres y Apellidos :
Lugar y fecha de nacimiento :
Edad :
Estado Civil :
Institucin :
Ocupacin :
Salario :
Tiempo de servicio en la Empresa:
Experiencia
En Superficie.
En Mina.
Acumulada
Lugar del accidente:
Fecha y hora del accidente:

II.- DESCRIPCIN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

ANTES DEL ACCIDENTE

CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE
DESPUES DEL ACCIDNETE

CROQUIS
ANTES
DURANTE
DESPUES
FOTOS DEL EVENTO NO DESEADO

III.- CAUSAS

a) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIN

b) CAUSAS BSICAS.
1. Factores personales.

2. Factores de trabajo.

c) CAUSAS INMEDIATAS.
1. Actos sub estndares

2. Condiciones sub estndares

IV.- CLASIFICACIN DE ACCIDENTES

APELLIDOS Y NOMBRES TIPO LESIN ORIGEN PREVISIBLE

ANATMICA

V.- INFRACCIONES

Descripcin de infracciones cometidas

N DESCRIPCIN BASE LEGAL

1
2
3

VI.- CONCLUSIONES
De la inspeccin ocular del rea del accidente, la investigacin efectuada y del anlisis
de causa se tiene:
 VII.- RECOMENDACIONES

Para evitar la ocurrencia de accidentes similares se recomienda:

1.-
2.-