FORMULIR

PERNYATAN SEBAGAI PESERTA

PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS)

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
Tempat/ Tanggal : ...
Lahir :
Jenis Kelamin : ...
Nomor Peserta :
BPJS : ...
Nomor Induk KTP :
(NIK) ...
Instansi :
Alamat Rumah : ...

No Telp Rumah ...
/HP
Email ...

...

...

...

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama :
Alamat Rumah : ...
:
No Telp Rumah : ...
/HP
Email ...

...

...

IDENTIFIKASI PENYAKIT KRONIS

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan
Program Pengelolaan Penyakit Kronis di Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama, dan akan
menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya.

Malang ,
Yang membuat Pernyataan

..