Lampiran 1

*CONTOH

KLUB PROLANIS
DOKTER KELUARGA*/KLINIK*/PUSKESMAS*
.
*coret yang tidak perlu

NAMA KLUB PROLANIS

Penanggung Jawab Klub : dr. Ryan Thamrin (contoh)
No. HP Penanggung Jawab : 081456987123
Alamat Klub Prolanis/FKTP : Jl. Merbabu 21 A
Ketua : Nama / No kartu BPJS
Wakil : Nama / No kartu BPJS
Sekretaris : Nama / No kartu BPJS
Bendahara : Nama / No kartu BPJS
Ket : Ketua Klub Prolanis otomatis akan menjadi Duta Klub Prolanis
Anggota :
No Nama Peserta No Kartu BPJS Diagnosa
(non
risti/DM/HT/DM+HT)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Lampiran 2

18

No Nama Peserta No Kartu BPJS Keterangan

(DM/HT/DM+HT)
19
20
21
22
23
24
25
dst
Lampiran 2

JADWAL SENAM DAN EDUKASI PROLANIS

DOKTER KELUARGA*/KLINIK*/PUSKESMAS* .
*coret yang tidak perlu
NAMA KLUB PROLANIS
*CONTOH

KEGIATAN MARET 2015 APRIL 2015 MEI 2015

Tgl 1 Tgl 8 Tgl Tgl Tgl 1 Tgl 8 Tgl Tgl Tgl 1 Tgl 8 Tgl 17 Tgl
17 23 17 23 23
1. SENAM v V v v v v v v v v v v
2. EDUKASI v v v
PROLANIS
PEMATERI dr dr dr
Umu Umu Spesia
m m lis

KEGIATAN JUNI 2015 JULI 2015 AGUSTUS 2015

Tgl Tgl. Tgl.
.
1. SENAM
2. EDUKASI
PROLANIS
PEMATERI
Ket :
1. Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) diserahkan tiap minggunya di hari senin dan selasa (maksimal 3
hari setelah kegiatan)
2. Rincian biaya senam dan edukasi : Konsumsi 350 ribu, Instruktur senam 150 rb, Pemateri Dokter
Umum 600 ribu, Dokter Spesialis 1 juta (*Dokter Umum maksimal 1x tiap bulan) (*Dokter
Spesialis maksimal 2x setahun)
3. SPJ meliputi :
Lampiran 2

- Kwitansi Konsumsi + nota berstempel toko kue bermaterai 3 ribu dan disertai tanda tangan nama
terang petugas Toko Kue
- Kwitansi Pemateri bermaterai 6 ribu dan tanda tangan nama terang Dokter Pemateri
- Kwitansi Instruktur Senam tidak bermaterai cukup tanda tangan dan nama terang Instruktur senam
- Absensi peserta senam dan edukasi harus disertakan nama, nomor kartu BPJS dan Tanda Tangan
Peserta Prolanis
- Jika disertai Edukasi dilampirkan Fotokopi Materi Edukasi
- Foto berwarna saat kegiatan
Lampiran 2

- NB : Seluruh Format lampiran 1 dan 2 ini dikirim rutin

setiap bulan maksimal tanggal 28