Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK G. M. DENGAN
BRONKOPNEUMONIA DI PICU BLU RSUP PROF. R. D. KANDOU
MANADO
A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a) Identitas Klien
Nama : An. G. M.
Umur : 1/2 Bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tambala dusun IV
Agama : Kristen.
Suku/bangsa : Minahasa/Indonesia
Tgl. MRS : 19-05-2017 Jam : 21.45
Tgl. Pengkajian : 20-05-2017 Jam : 09.00
Diagnosa medis : Bronkopneumonia
b) Orang tua
Nama ibu : Ny. O. P.
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen.
Alamat : Tombala dusun IV
Nama ayah : Tn. M.M.
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
13
2. RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan Utama
o Sesak napas.
Riwayat kesehatan sekarang
Penderita datang dengan keluhan sesak napas. dan panas sejak + 4
hari sebelum MRS, ibu mengatakan suhu berkisar 37.5 oC 38.9 oC.
Panas sifatnya naik turun. Ibu mengatakan anaknya sejak panas tidak
pernah kejang, sesak napas dialami anaknya sejak berumur 1
minggu, sesak napas berulang-ulang dan diperiksakan ke Dr. Dan Dr.
Katakan anaknya sesak karena lendir. Beringus dialami penderita + 4
sebelum MRS. Muntah dialami penderita sejak + 2 sebelum MRS,
frekwensi muntah sebanyak 5 kali berisi susu dan lendir + gelas
aqua.
b) Riwayat Kesehatan Terdahulu
o Klien sudah sesak sejak 1 minggu setelah lahir.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga.
o Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit seperti ini.
d) Riwayat Kesehatan Lingkungan.
o Menurut keterangan dari orang tua klien Lingkungan rumah dan
komunitas baik. Rumah atap seng dinding tembokdan lantai keramik.
KM/WC didlam rumah terdapat 5 kamar dihuni oleh 7 orang,
diantaranya 5 orang dewasa dan 2 orang anak. Sumber air minum
PAM, sumber penerangan PLN, sampah dibuang /dibakar.
e) Riwayat kehamilan ibu.
ANC ibu teratur sebanyak 8 kali.
Imunisasi TT 2 Kali.
Waktu hamil ibu sehat.
Anak diberikan ASI sejak lahir sampai sekarang.
f) Pola persepsi kesehatan dan manajemen Kesehatan.
o Menurut ibu klien sakit yang di alami anaknya karena kurang
perawatan kesehatan di rumah. Keluarga klien menyerahkan
14
3. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan umum : klien tampak sakit.
b) Status gisi : Baik
15
HEAD TO PEMERIKSAAN
TOE
Kepala Inspeksi
- rambut warna hitam, pendek, distribusi merata,
bersih dan terawat, tidak ada lesi.
Palpasi
- tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Wajah Inspeksi
- ekspresi wajah meringis karena sering menagis.
Mata Inspeksi
- simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterus.
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan
Hidung Inspeksi
- bentuk hidung normal, tidak ada serumen.
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan
Telinga Inspeksi
- bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen.
Mulut Inspeksi
- mulut bersih dan gigi belum bertumbuh lengkap.
16
Leher Inspeksi
- tidak ada lesi, tidak ada distensi vena
jugularis.tidak ada pembesaran kelenjar getah benig,
dan tiroid.
Palapasi
- tidak ada benjolan/masa, tidak ada nyeri tekan.
Kulit Inspeksi
- warna kulit kuning langsat, turgor kulit kembali cepat.
Dada Inspeksi
- terlihat pergerakan dada yg berat, pasien tampak
susah untuk bernapas, retraksi (+), pernafsan cuping
hidung, dan batuk.
Palpasi
- tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
- sonor kiri sama dengan kanan, tidak ada
penumpukan cairan pada paru dan jantung,, bunyi
pekak.
Auskultasi
- suara bronkovesikuler kasar, ronkhi basah halus
dikedua paru-paru, wheezing -/+, ekspirasi
memanjang.
Abdomen Inspeksi
- tampak datar, lemas, tidak ada jaringan parut.
Perkusi
- tidak ada asites
Auskultasi
- terdengar adanya bising usus.
Genetalia Inspeksi
- jenis kelamin laki-laki, tampak bersih dan tidak
memiliki kelainan
Ekstremitas Inspeksi
atas - tidak ada kelainan pada ekstremitas atas dan
bawah.
17
5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
6. PENGOBATAN
Tgl 20 5 2017
O2 2 4 L/m
Parenteral :
Inj. = Cefontxime 3 X 300 mg.
Inj. = Gentamizin 2 X 200 mg.
Tgl. 21 05 2017
O2 1- 2 L/m
Parenteral:
NGT
18
B. ANALISA DATA.
No Data penunjang Etiologi Masalah
1 DS : Perforasi tubuh Hipertermi
yang berlebih
- Ibu klien mengatakan
anaknya panas sejak 4 hari
sebelum MRS.
DO :
- suhu tubuh 38.80C
- pasien tampak gelisah
2. DS : ibu klien mengatakan Bakteri Tidak efektif
bersihan jalan
anaknya sesak sejak 4 hari stafilokokus
napas
yang lalu, tidak bisa aureus , bakteri
mengeluarkan sekret haemofilius
DO: influenza
- RR : 36 x/i
- Wheezing (+)
Saluran pernafasan
- Ronki basah (+)
- Batuk (+) atas
- O2 = 2 L / i
- Dahak (+)
- Adanya cairan encer Kuman berlebihan
berwarna putih
di bronkus
Proses peradangan
Akumulasi secret
di bronkus
19
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Peningkatan suhu tubuh b/d perforasi dalam tubuh yang
berlebihan
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret pada jalan napas.
D. PERUMUSAN DIAGNOSA NANDA DAN INTERVENSI NOC NIC
-
20 -05 Bersihan jalan - Memoniotr pernapasan : S:
2017 napas tidak Memberi posisi kepala lebih - ibu mengatakan
Jam 11.30 efektif tinggi yaitu dialasi selimut. anak sesak
berhubungan - Melakukan injeksi berkurang
dengan Cefontxime 3 X 300 mg. O:
penumpukan - Memoniotr pernapasan : - RR 38 X/menit,
sekret pada irama teratur, frekuensi 48 batuk non
jalan napas. X/menit, ronki dan wheezing produktif tapi
kedua paru, tidak ada retraksi kadang, tidak
- Melakukan injeksi ada
Gentamizin 2 X 30 mg & penumpukan
Cefontxime 3 X 300 mg sekret.
A:
masalah teratasi
P:
tindakan
keperawatan di
lanjutkan
23
24
DAFTAR PUSTAKA