Ley 20.

201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
Esta pauta de uso optativo- ha sido diseada para facilitar a los profesionales que realizan los procesos de evaluacin de NEE, en el marco del Decreto 170, la
recogida de antecedentes de anamnesis relevantes del estudiante. Puede ser completada por uno o ms profesionales en el proceso de deteccin y evaluacin
de las NEE que presenta el alumno(a) y de los apoyos que requiere para aprender y participar en el contexto escolar.

1. IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre Sexo F M

Fecha Nacimiento Edad actual aos meses Pas natal:

Domicilio actual: Telfono
Lengua materna Grado dominio comprende habla lee escribe
Lengua de uso Grado dominio comprende habla lee escribe
Curso actual: Establecimiento

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Relacin con el/la estudiante: Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. Fecha de la entrevista: 4. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Relacin con el/la estudiante: Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):

3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES

1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Rol/cargo: Rol/cargo:

3. Fecha de la entrevista: 3. Fecha de la entrevista:

Nombre: Nombre: 1
Rol/cargo: Rol/cargo:

4. DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? S No (especificar)
Pediatra: Psicologa:
Kinesiologa: Psiquiatra:
Gentico: Psicopedagoga:
Fonoaudiologa: Terapia Ocupacional:
Neurologa: Otro:

1
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
 Ley 20.201 Decreto 170/2010
Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
5.1. Primer ao de vida
Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo)
Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI NO Peso: Talla:
Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
SI NO SI NO SI NO
Desnutricin Traumatismos Encefalitis
Obesidad Intoxicacin Meningitis
Fiebre alta Enfermedad respiratoria
Otra(s)
Convulsiones Asma
Especifique motivos y duracin:
Hospitalizaciones

Se realizaron controles peridicos de salud S No Vacunas Si No

Observaciones:

5.2. Desarrollo Sensorio Motriz

Edad en que el nio(a):
Fija la cabeza: Se sienta slo/a: Camina sin apoyo:
Primeras palabras: Primeras frases: Se viste solo/a:
Controla esfnter vesical Controla esfnter anal
Diurno Nocturno Diurno Nocturno
Observaciones:

En su actividad motora general se aprecia: Su tono muscular general se aprecia:

normal activo hiperactivo hipoactivo normal hipertnico hipotnico
En relacin con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar S No Cadas frecuentes S No Dominancia lateral Der. Izq.
En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra:
Garra S No Prensin S No Pinza S No
Ensartar S No Dibujar S No Escribir S No
En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a)
Reacciona a voces o caras familiares S No Manipula y Explora objetos S No
Demanda objetos y compaa S No Comprende prohibiciones S No
Sonre, balbucea, grita, llora, indica o seala S No Posee evidente descoordinacin ojo-mano Si No
Observaciones:

5.3. Visin - Audicin: S No S No

Se interesa por los estmulos visuales (colores, Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos,
formas, movimientos, etc.) voces, msica, etc.)
2
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
 Ley 20.201 Decreto 170/2010
Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos Reacciona o reconoce voces o sonidos
familiares
Presenta dolores frecuentes de cabeza Gira la cabeza cuando se le llama o ante un
ruido fuerte
Se acerca o aleja demasiado los objetos a la Acerca los odos a la TV, radio o fuente de
vista (frunce el ceo) sonido.
Sigue con la vista el desplazamiento de los En ocasiones se tapa o golpea los odos
objetos o personas
Presenta movimientos oculares anormales Presenta frecuentes dolores de odos
Manifiesta conductas errneas (tropiezos, La pronunciacin oral es adecuada
choques)
Presenta diagnstico mdico de miopa, Presenta diagnstico mdico de otitis crnica,
estrabismo, astigmatismo, u otro. hipoacusia u otra.
Observaciones:

5.4. Desarrollo del Lenguaje

El nio (a) se comunica preferentemente en forma
oral gestual mixto otro (especifique):
Caractersticas del lenguaje expresivo SI NO SI NO
Balbucea (oral o seas)/emite sonidos Emite/produce frases
Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas Relata experiencias
Emite palabras/produce seas La emisin/pronunciacin/produccin es clara
Caractersticas del lenguaje comprensivo
Identifica objetos Sigue instrucciones simples
Identifica personas Sigue instrucciones complejas
Comprende conceptos abstractos Sigue instrucciones grupales
Responde en forma coherente preguntas de la Comprende relatos, noticias, cuentos cortos
vida diaria
Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):

Observaciones:

5.5. Desarrollo Social SI NO SI NO

Se relaciona espontneamente con las personas Se relaciona en forma
de su entorno natural. colaborativa
Explica razones de sus comportamientos y actitudes Respeta normas sociales
Participa en actividades grupales Respeta normas escolares
Opta por trabajo individual Muestra sentido del humor
Presenta lenguaje ecollico Movimientos estereotipados
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas Pataletas frecuentes
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces: Sonidos: Personas extraas:
natural desmesurada natural desmesurada natural desmesurada
Observaciones:

5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante SI NO SI NO

Vacunas al da Trastorno motor
Epilepsia Problema bronco-respiratorio
Problemas cardiacos Enfermedad infecto-contagiosa
3
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
 Ley 20.201 Decreto 170/2010
Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
Paraplejia Trastorno emocional
Prdida auditiva Trastorno conductual
Prdida visual Otro (especifique):

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Alimentacin: normal malo/a para comer bueno/a para comer Otro (especifique)
Peso (apreciacin del informante): normal bajo peso obesidad
Sueo: normal tranquilo inquieto Horas que duerme:
insomnio pesadillas terrores nocturnos Duerme: solo acompaado
sonambulismo despierta de buen humor (Especifique):
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico violento(a)
Otro:
Observaciones:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son responsables de su cuidado.
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
4

Antecedentes de Salud de la Familia

(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

Observaciones:

7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA

Trayectoria escolar
Edad de ingreso al sistema escolar Asisti a jardn infantil S No

4
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
 Ley 20.201 Decreto 170/2010
Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
N de colegios en que ha estudiado Modalidad de enseanza
Regular Especial Tcnica :
Motivo de los cambios:

Ha repetido curso/s S No Curso(s) Motivo:

Situacin actual
Nivel/curso Dificultad de S No Dificultad para S No Conducta S No
actual aprendizaje participar disruptiva
Asiste S No Asiste con S No Apoyo familiar S No Amigos (as) S No
regularmente agrado en tareas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
Satisfactorio Insatisfactorio (motivos) .

Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?

apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra

Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?

apoyo indiferencia otra

Especifique el tipo de refuerzos o premios:

expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)

Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?

madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales

Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?

alta mediana baja

Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?

Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)
5
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

5
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY