Esta revisin describe un mtodo de anlisis de trastornos

cido-bsicosQue incorpora ideas del modelo tradicional

centrado en el bicarbonato Y el modelo de Stewart (o in
fuerte) (Tabla 1) .1-6 Equilibrio cido-base y La homeostasis
de los electrolitos estn intrnsecamente conectados a nivel
celular y Trastornos. Este artculo enfatiza la integracin de los
principios del balance de masas Y electroneutralidad - que
estn destacados en el modelo de iones fuertes (Tambin
conocido como el modelo fsico-qumico) - para la
interpretacin de cido-base fenmenos. La mayora de las
anomalas cido-base se pueden diagnosticar e interpretar
con El uso del enfoque tradicional. Por qu, entonces,
debera incorporarse la teora de iones fuertes En la
enseanza sobre el equilibrio cido-base? Aunque el modelo
de Stewart es No primordialmente una expresin matemtica
de una realidad confirmada, es relevante porque Es un
poderoso constructo que puede arrojar luz sobre un
importante sistema biolgico.

En este artculo se incluyen varias vietas de casos que

muestran las Potencia del enfoque de iones fuertes en la
prctica clnica. Algunos de estos ejemplos Presentado en un
artculo complementario sobre el enfoque fisiolgico de la
Equilibrio por Berend et al.7 Otros casos que se interpretan
con un fuerte enfoque inico Se incluyen en el Apndice
Suplementario, disponible con el texto completo Este artculo
en NEJM.org. La qumica ms compleja de la concentracin de
iones de hidrgeno En los compartimentos de lquidos
intracelulares y extracelulares est ms all del alcance

De este artculo Enfoques de iones centrados en bicarbonato y

fuertes

El modelo tradicional utiliza concentraciones fcilmente

medidas de dixido de carbono de la sangre
[CO2] y bicarbonato [HCO3 -]. 6 Es la base del sistema
Henderson-Hasselbalch ecuacin:

PH = pK + log10 [HCO _ {3}

0,03 (Paco2)),

Donde pK es la constante de disociacin cida, Paco2 la

presin parcial de la arteria Dixido de carbono, y 0,03 la
solubilidad del CO2 en la sangre. El equilibrio general entre
dixido de carbono y bicarbonato se muestra abajo:

CO2 + H2O H2CO3 H ++ HCO3 -, (2)

Donde H2CO3 significa cido carbnico, y H + hidrgeno. En

un modelo de enseanza, esta relacin muestra cmo las
alteraciones en la presin parcial De dixido de carbono
(Pco2) o niveles de hidrgeno o bicarbonato afectan la

Otras variables a travs del balance de masas. El hecho de

que la concentracin de iones hidrgeno

Es ms de un milln de veces menor que la Nivel de

bicarbonato indica que hay otras fuerzas

En el trabajo en la regulacin del pH. Como en cualquier

reaccin qumica en equilibrio, una

Cambio en la concentracin del reactivo o Producto mover la

reaccin en la direccin

Que restablecieran el equilibrio (Le Chtelier principio). Si este

principio se aplica a la ecuacin 2, la acidosis metablica
puede atribuirse a La adicin de hidrgeno, con el consumo
De bicarbonato a medida que la reaccin se desplaza hacia la
izquierda, O la eliminacin del bicarbonato del cuerpo, Dando
como resultado un aumento de hidrgeno a medida que la
reaccin Desplaza hacia la derecha (desde dixido de
carbono) hasta Bicarbonato perdido. La relacin observada
entre PCO2 arterial (PaCO _ {2}) y bicarbonato Predice con
eficacia la direccin pero no la La magnitud o el tiempo de
evolucin de la insuficiencia respiratoria y renal
Compensaciones. Slo observaciones empricas Puede
determinar el grado apropiado de compensacin.

La brecha aninica, que consiste en la suma total de Todas las

especies cargadas no medidas (predominantemente
Albmina) en plasma, se calcula a continuacin como

Anin gap = [Na +] - ([Cl -] + [HCO _ {3} -]). (3)

La brecha aninica se utiliza en el diagnstico diferencial De

acidosis metablica.8-10 Puede sugerir una Causa de aniones
no medidos. Posibles causas Incluyen acidosis lctica,
cetoacidosis y acidosis; Ingestin de salicilato, metanol,
etileno Glicol o propilenglicol; Y muchos innatos

Errores de metabolismo. Se supone que el Anin no medido se

aade como el protonado cido (tal como cido lctico). Sin
embargo, una forma grave De la acidosis metablica resulta
del tratamiento Con tiosulfato sdico, un compuesto que tiene
Sin hidrgeno.11

En contraste con la brecha aninica mostrada en la ecuacin

3, el modelo fsico-qumico enfatiza Que todas las
concentraciones de cationes y aniones Debe equilibrar, segn
las leyes de la electroneutralidad. El equilibrio independiente
de cada ion, Cuando se rompe, proporciona un mecanismo
para cido-base. En su artculo clsico, Peters Y Van Slyke
definieron el equilibrio cido-base en La sangre como el
estado qumico resultante de El equilibrio entre cationes y
aniones.12 Llevar Esta idea hasta el extremo, se podra ver
Trastornos cido-base metablicos como lo predicho
Consecuencias del fluido primario y electrolito desequilibrio.
Los iones fuertes como el sodio y el cloruro son Se supone que
est completamente disociada en el cuerpo Agua, pero se
puede perder o ganar desproporcionadamente. Cuando la
suma de todas las cargas negativas Iones
(predominantemente cloruro) se resta de La suma de todos
los iones fuertes cargados positivamente, un Valor conocido
como la fuerte diferencia inica (en Milimoles por litro). El
fuerte Ion se calcula como se muestra a continuacin:

Fuerte diferencia inica = [Na +] + [K +] + [Ca ^ {2+}] +

[Mg ^ {2+} - [Cl- ],

Donde Ca ^ {2+} indica calcio, y Mg ^ {2} + magnesio.

Como se muestra en la ecuacin 5 a continuacin, el

contenido total De albmina, fosfato y cidos dbiles no
voltiles [HA] y sus cidos disociados Aniones [A-] se
denomina [Atot] en el

Modelo Stewart: [Atot] = [HA] + [A-]. (5)

Como se muestra en la ecuacin 6 a continuacin, en la que

CO3 -2 significa carbonato e hidrxido de OH, un Expresin de
las especies cargadas restantes,

Para ser las variables dependientes, es [Diferencia de iones

fuertes] - [A -] =

[HCO3 -] + [CO _ {3} -2] + [(OH -)] - [H ^ {+}],

En el que los niveles de carbonato, hidrxido y Hidrgeno son

mucho ms bajos que los niveles de bicarbonato. Cualquier
diferencia desarrollada en la Carga, o fuerte diferencia de
iones, determina la Concentracin de bicarbonato. Esencial
para este argumento Es que cualquier diferencia en un
desequilibrado La carga dar lugar inmediatamente a la
aparicin O desaparicin del bicarbonato formado a partir de
Dixido de carbono y agua ubicuo y neutro.
Tambin se espera que los cambios La concentracin de
bicarbonato comenzar a Una diferencia muy baja de iones
fuertes, ya que Las separaciones de carga no son posibles.
Podemos suponer Que las fuerzas electrostticas entran en
juego hasta Cambios en las concentraciones de bicarbonato
Las separaciones de carga entre otras especies inicas.
Claramente, la electroneutralidad en el macroambiente
Siempre existe.

Un inconveniente de usar la ecuacin 6 en una clnica Clculo

de la concentracin de hidrgeno es

Que el error en las mediciones de los electrolitos El rango

milimolar no puede permitir una precisin Determinacin del
nivel de hidrgeno en nanomolar Concentraciones.

Como se muestra en la Tabla 1, el Stewart (o fsico-qumico)

Modelo de equilibrio cido-base es cuantitativamente Basado
en la idea de que el hidrgeno y el Las concentraciones de
bicarbonato no son independientes determinado. En cambio,
dependen de la Siguiente: dixido de carbono (Paco2) y su
espontnea Relacin con hidrgeno y bicarbonato, La
disociacin del agua (la abundante Fuente de hidrgeno
dentro de los fluidos corporales), el Iones fuertes, la fuerte
diferencia de iones, Y Atot, que es la suma de todos los pares
de amortiguadores (En su mayora cidos dbiles) que se
mueven hacia el equilibrio Con un anin disociado [A-] de
acuerdo con el Constante de disociacin para cada uno (por
ejemplo, albmina Con su carga neta negativa bajo
condiciones fisiolgicas Condiciones) .

De acuerdo con las leyes de electroneutralidad, Todas las

especies cargadas deben equilibrar. Esto requiere Que
cualquier cambio en la concentracin de uno de Las variables
cargadas (la fuerte diferencia de iones) Debe coincidir con un
cambio en la concentracin De otra especie cargada. De
acuerdo a Restricciones en este sistema interno, el hidrgeno
Y las concentraciones de bicarbonato son dependientes Sobre
las otras variables, cuya masa total Se conserva.

La solucin matemtica simultnea de Estas reacciones son

complejas y no se requieren para Diagnosticar trastornos
cido-bsicos. Adems, tanto Las observaciones
experimentales y clnicas pueden ser explicadas Con el uso de
cualquiera de los modelos. Sin embargo, el El modelo
fisicoqumico es til para revelar Procesos en el desarrollo de
un Base porque asocia la anomala Con alteraciones
electrolticas especficas. Los Modelo tradicional utiliza el
calculado, y til, Brecha aninica para elucidar la
fisiopatologa de desordenes metablicos. El clculo habitual
para la