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MANUAL DE VACUNAS EN LNEA DE LA AEP

Publicado en Comit Asesor de Vacunas (http://vacunasaep.org)

21. Difteria
SECCIN IV. Vacunas de la A a la Z

Actualizado en mayo de 2014

Captulo 21 - Difteria
1. Puntos clave
2. Introduccin
3. Epidemiologa de la enfermedad
4. Tipos de vacunas, composicin y presentacin
5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad
6. Vas de administracin
7. Indicaciones y esquemas de vacunacin
8. Administracin con otras vacunas y otros productos
9. Efectos adversos
10. Precauciones y contraindicaciones
11. Bibliografa
12. Enlaces de Inters

1. Puntos clave
Es una enfermedad infectocontagiosa endmica en regiones en desarrollo de frica, Asia, Caribe y
Sudamrica donde los casos ocurren en otoo e invierno en menores de 15 aos no vacunados, con
una tendencia global a afectar a nios mayores, adolescentes y adultos jvenes. Actualmente
controlada en pases occidentales.
Se trata con antibiticos y antitoxina diftrica. Los contactos recibirn antibiticos y una adecuada
vacunacin con toxoide diftrico (completar y reforzar la vacunacin).
La vacuna frente a la difteria se consigue con la inactivacin de la toxina diftrica, denominndose
toxoide diftrico que estimula la produccin de antitoxina.
No existe vacuna monocomponente y se presenta siempre en forma de vacuna combinada con

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toxoide tetnico, o bien con toxoide tetnico y otros componentes vacunales como tosferina,
Haemophilus influenzae tipo b, polio inactivada o hepatitis B.
Hay dos tipos de presentaciones: infantil o carga antignica estndar (D) y adulto o baja carga
antignica (d).
Conservacin a 2-8 C, proteger de la luz, agitar antes de usar y no congelar.
Se administra por va intramuscular.
El calendario infantil consta de 6 dosis. El adulto precisa 5 dosis.
Los nios con calendario incompleto o desconocido deben recibir, al menos, 4 dosis de difteria en
menores de 7 aos y 3 dosis en mayores de esta edad.
Los viajeros internacionales a zonas endmicas de difteria, si hay un posible riesgo de exposicin a
la misma, si son nios completarn la vacunacin utilizando un calendario acelerado y si son adultos
se les aplicar una dosis de refuerzo si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis de Td
o Tdpa recibida.
Se puede administrar con otras vacunas inactivadas o atenuadas.
Pocos efectos adversos (atencin a la reaccin tipo ARTHUS).
Las contraindicaciones son las generales de las vacunas. Se puede aplicar a inmunodeprimidos,
embarazadas, mujeres que lactan y prematuros. El componente D no debe administrarse a partir de
los 7 aos de edad.

2. Introduccin

Es una enfermedad infectocontagiosa que ha producido grandes epidemias en el mundo, la ltima en

los pases de la antigua Unin Sovitica en la dcada de los 90. Dicha epidemia afect sobre todo a
los adultos, haciendo ver la necesidad de administrar dosis de refuerzo de la vacuna, a este grupo de
edad. Como se pudo comprobar, es una enfermedad que puede reemerger si las estrategias de
vacunacin no son correctas.

3. Epidemiologa de la enfermedad

Est producida por las cepas toxignicas de la bacteria Corynebacterium diphteriae, bacilo aerbico
Gram positivo.

En pocas anteriores, cuando era una enfermedad infantil frecuente, afectaba fundamentalmente a
nios menores de 5 aos, sin embargo en la actualidad se observa una tendencia a afectar nios de
mayor edad, adolescentes y adultos jvenes. Es una enfermedad endmica en regiones en desarrollo
de frica, Asia, Caribe y Sudamrica. En el ao 2011, el 71 % de los casos declarados de difteria en el
mundo lo fueron en la India. En los pases occidentales produjo epidemias importantes en las dcadas
de los 20 y de los 30 del siglo XX, pero a partir de la segunda guerra mundial y al extenderse la
vacunacin, descubierta en 1923, ha ido disminuyendo su incidencia hasta ser prcticamente
inapreciable. En el inicio de la dcada de los 90 en los pases de la antigua Unin Sovitica se declar
una epidemia que afect sobre todo a los adultos con una mortalidad del 20 % y que supuso la
decisin de aplicar refuerzos de la vacuna a las personas de esta edad. En Espaa la incidencia era de
1000 casos por 100 000 habitantes en 1941, tras introducirse la vacunacin en 1945, la tasa de
incidencia cae a 0,1/100 000. El ltimo caso de difteria declarado en Espaa ocurri en 1986.

El reservorio es exclusivamente el ser humano. El mecanismo de trasmisin es de persona a persona

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(contacto directo o por secreciones). El periodo de incubacin es de 2-5 das, es contagiosa durante 2-
6 semanas en ausencia de tratamiento antibitico (dejan de ser contagiosos a los 2-4 das de iniciar el
tratamiento antibitico). La toxina provoca la aparicin de membranas blanco-grisceas
(seudomembranas) que sangran con facilidad al intentar desprenderlas. Se localizan sobre todo en la
nariz, la faringe o amgdalas, la laringe y la piel. En los casos graves se acompaa de fiebre y
malestar general, pudiendo causar obstruccin respiratoria grave. Si la enfermedad avanza, la toxina
puede producir complicaciones neurolgicas y cardiacas que pueden ser la causa de la muerte
(miocarditis). La letalidad es del 5-10 %, aunque a veces es superior al 10 %, sobre todo en menores
de 5 aos y mayores de 40.

El diagnstico de sospecha es clnico (presencia de sntomas y seudomembranas) y el de

confirmacin se hace por examen directo, cultivo y demostracin de la cepa toxignica en la muestra
obtenida de las lesiones (seudomembranas y lceras). La tcnica de deteccin de la toxina por PCR
(reaccin en cadena de la polimerasa) es til para un diagnstico rpido y ayuda a realizar el
diagnstico cuando el cultivo no es positivo.

El tratamiento consiste en aislamiento del paciente, uso de antitoxina equina y antibiticos

(eritromicina o penicilina G procana, aunque se han descrito casos de resistencia a penicilina)
durante 14 das. En la profilaxis en los contactos se les realizar un cultivo de muestra nasal y
farngea, seguida de profilaxis antibitica con penicilina benzatina o eritromicina, aunque debido a las
resistencias algunos autores recomiendan azitromicina, 10 mg/kg/da, durante 10 das. Si es
necesario, se aplicar la vacuna (toxoide diftrico).

4. Tipos de vacunas, composicin y presentacin

No existe vacuna monocomponente y se presenta siempre en forma de vacuna combinada con los
componentes de ttanos, o con ttanos y otros componentes vacunales como tosferina, Haemophilus
influenzae tipo b, polio inactivada (VPI) o hepatitis B. El toxoide se produce tras eliminar la capacidad
patgena de la toxina mediante el uso de formaldehdo y posteriormente se adsorbe con sales de
aluminio para aumentar su capacidad inmunognica. Hay 2 tipos de presentaciones:

La infantil que se puede aplicar hasta los 7 aos que contiene no menos de 30 UI (unidades
internacionales) o entre 10 y 25 Lf (unidades de floculacin), que se considera de carga antignica
estndar y se expresa en las vacunas con la letra D.
La de adultos que se aplica a partir de los 7 aos (autorizada a partir de los 4 aos de edad) y que
contiene no menos de 4 UI o de 2 Lf, que se considera de baja carga antignica y se expresa con la
letra d. Entre estas pueden ser bivalentes (Td) o trivalentes (Tdpa)

En el momento actual en Espaa estn comercializadas las vacunas que se destacan en las tablas
21.1, 21.2 y 21.3.

Tabla 21.1. Vacunas combinadas de ttanos y difteria de carga antignica estndar (DTPa)
disponibles en Espaa.

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Nombre comercial y Composicin y Volumen y edad de Presentacin Excipientes y trazas

laboratorio produccin administracin
Hexyon Toxoide tetnico 0,5 ml Jeringa precargada - Hidrxido de aluminio (0,6 mg
Sanofi Pasteur-MSD Toxoide diftrico 6 semanas a 24 meses Al3+)
(DTPa + VPI + Hib+HB) (no menos de 20 (por encima de 24 - Hidrogenofosfato de disodio
UI) meses no se ha - Dihidrogenofosfato de potasio
Bordetella pertussis establecida su - Trometamol
VHB seguridad) - Sacarosa
Virus Polio - Aminocidos esenciales
Inactivado incluyendo L-fenilalanina
Hib - Agua
(Puede contener trazas de
glutaraldehdo, formaldehdo,
neomicina, estreptomicina y
polimixina B)
Infanrix Hexa Toxoide tetnico 0,5ml. Jeringa precargada - Hidrxido de aluminio,
GSK Toxoide diftrico 2 meses para reconstituir (equivalente a 0,5 mg Al)
(DTPa + VPI + Hib + HB) Bordetella pertussis < 7 aos con Hib liofilizado - Fosfato de aluminio (AlPO4),
VHB En ficha tcnica no hay (equivalente a 0,32 mg Al)
Virus Polio estudios por encima de - Lactosa anhidra
Inactivado 36 meses de edad - Cloruro sdico
Hib - Medio 199 conteniendo
principalmente aminocidos,
sales minerales, vitaminas
- Trazas de neomicina y
polimixina B
- Agua
Infanrix-IPV+Hib Toxoide tetnico 0,5ml. Jeringa precargada - Hidrxido de aluminio,
GSK Toxoide diftrico 2 meses para reconstituir (equivalente a 0,5 mg Al)
(DTPa + VPI + Hib) Bordetella pertussis < 5 aos con Hib liofilizado - Lactosa anhidra
Virus Polio - Cloruro sdico.
Inactivado - Medio 199 conteniendo
Hib principalmente aminocidos,
sales minerales, vitaminas
- Trazas de neomicina y
polimixina B
- Agua
Pentavac Toxoide tetnico 0,5ml. Jeringa precargada - Hidrxido de aluminio,
Sanofi Pasteur-MSD Toxoide diftrico 2 meses (equivalente a 0,3 mg Al)
(DTPa + VPI + Hib) Bordetella pertussis < 7 aos - Formaldehdo y residuos de
Virus Polio glutaraldehdo
Inactivado - 2-fenoxietanol
Hib - Medio 199 conteniendo
principalmente aminocidos,
sales minerales, vitaminas
- Sacarosa
- Trometamol
- Trazas de estreptomicina,
neomicina y polimixina B
- Agua
Infanrix Toxoide tetnico 0,5ml. Jeringa precargada - Hidrxido de aluminio,
GSK Toxoide diftrico 2 meses (equivalente a 0,5 mg Al)
(DTPa) Bordetella pertussis < 7 aos - Cloruro sdico.
- Formaldehdo
- Polisorbato 80
- Agua

DTPa: difteria, ttanos, tosferina acelular de carga estndar

VPI: Virus de la poliomielitis inactivado
Hib: Haemophilus influenzae tipo b
HB: Hepatitis B

Tabla 21.2. Vacunas de difteria trivalentes de baja carga antignica (Tdpa) disponibles en
Espaa.

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Nombre Composicin Volumen y Presentacin Excipientes y

comercial y y produccin edad de trazas
laboratorio administracin
Toxoide 0,5ml. Jeringa precargada - Hidrxido de
Boostrix tetnico 4 aos aluminio hidratado
GSK Toxoide (Al(OH)3), (equivalente
(Tdpa) diftrico a 0,3 mg Al)
Bordetella - Fosfato de aluminio
pertussis (AlPO4), (equivalente a
0,2 mg Al)
- Cloruro de sodio
- Agua
Toxoide 0,5ml. Vial con 0,5 ml de - Fosfato de aluminio
Triaxis tetnico 4 aos suspensin (AlPO4), (equivalente a
Sanofi Pasteur- Toxoide inyectable 0,33 mg Al)
MSD diftrico - Fenoxietanol
(Tdpa) Bordetella - Residuos de
pertussis formaldehdo y de
glutaraldehdo
- Agua

Tdpa: Ttanos, difteria y tosferina de baja carga antignica

Tabla 21.3. Vacunas de difteria bivalentes de baja carga antignica (Td) disponibles en
Espaa.

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Nombre Composicin Volumen y Presentacin Excipientes y

comercial y y produccin edad de trazas
laboratorio administracin
Anatoxal Toxoide 0,5ml. Jeringa precargada - Hidrxido de
Tedi tetnico 5 aos aluminio hidratado
Crucell Spain Toxoide (contenido de
S.A. diftrico Aluminio, 0,5 mg)
(Td) - Hidrxido de sodio
(Uso - Cloruro de sodio
hospitalario y - Trazas de
solo para formaldehdo
revacunacin) - Agua
Diftavax Toxoide 0,5ml. Jeringa precargada - Hidrxido de
Sanofi Pasteur tetnico 7 aos aluminio (expresado
(Td) Toxoide en Al) mximo 0,625
diftrico mg
- Cloruro sdico,
fosfato de disodio
dihidratado, fosfato
monopotsico
- Agua
Ditanrix Toxoide 0,5ml. Jeringa precargada - Hidrxido de
adulto tetnico 7 aos aluminio, 1,5 mg
GSK Toxoide (equivalente a 0,5 mg
(Td) diftrico Al)
- Cloruro sdico
- Residuos de
formaldehdo
- Agua
DiTeBooster Toxoide 0,5ml. Jeringa precargada - Hidrxido de
Statens SERUM tetnico 5 aos aluminio hidratado
Institute (Td) Toxoide (contenido de
(Solo para diftrico Aluminio, 0,5 mg).
revacunacin) - Hidrxido de sodio
- Cloruro de sodio
- Residuos de
formaldehdo
- Agua

Td: Ttanos y difteria de baja carga antignica

Presentacin y reconstitucin

Conservar entre +2 y +8 C, proteger de la luz. Se recomienda dejar la vacuna unos minutos a

temperatura ambiente y agitarla bien antes de usarla para obtener una suspensin homognea y
disminuir las reacciones locales. Las presentaciones que requieren la mezcla de una jeringa
precargada con suspensin inyectable y un vial con polvo liofilizado, una vez reconstituidas se deben
aplicar inmediatamente. No se deben congelar y si esto sucediera no se debe administrar.

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5. Inmunogenicidad, eficacia y efectividad

Las concentraciones de anticuerpos de 0,01 UI/ml pueden conferir cierto grado de proteccin y las
concentraciones iguales o superiores a 0,1 UI/ml se consideran plenamente protectoras. Las
concentraciones de anticuerpos iguales o superiores a 1,0 UI/ml se asocian con una inmunidad
protectora duradera.

Entre el 95 y el 100 % de los adultos vacunados con 3 dosis y de los nios vacunados con 4 dosis de
DTP alcanzan concentraciones sricas de anticuerpos superiores a 0,01 UI/ml, con cifras medias entre
0,1 y 1 UI/ml. Esta inmunidad adquirida disminuye de forma progresiva hasta los 10 aos. En
ensayos clnicos de eficacia de la vacuna antidiftrica, se observ en nios preescolares que
recibieron un refuerzo entre los 4-6 aos de edad (5. dosis) que el 98 % alcanzan cifras de
inmunoproteccin ( 0,1 UI/ml) y el 86 % niveles de proteccin duradera (>1,0 UI/ml). Estudios de
casos y controles muestran cifras de efectividad superiores al 85 %.

La casi completa desaparicin de la enfermedad en los pases con elevada cobertura de vacunacin y
la experiencia adquirida en el control de brotes mediante campaas de vacunacin son pruebas
evidentes de su efectividad.

6. Vas de administracin

Cada dosis consta de 0,5 ml y se aplica por va intramuscular. Sin embargo, en pacientes con
alteraciones de la coagulacin se podra aplicar por va subcutnea profunda para reducir el riesgo de
sangrado.

7. Indicaciones y esquemas de vacunacin

En la edad infantil se deben recibir 6 dosis.

La edad mnima de aplicacin de la 1. dosis de la vacuna es a las 6 semanas de edad.

La primoinmunizacin consta de 4 dosis aplicadas en forma de vacuna hexavalente (DTPa [difteria,

ttanos, tosferina acelular], VPI [polio inactivada o inyectable], Haemophilus influenzae tipo b, HB
[hepatitis B]) o pentavalente (las anteriores menos la hepatitis B), con una separacin mnima de 1
mes y aplicadas a partir de los 2 meses de edad. Lo habitual es a los 2, 4 y 6 meses. La 4. dosis (1.
de refuerzo) se aplica en forma de vacuna pentavalente a los 15-18 meses de edad, con un intervalo
mnimo de 6 meses con la 3. dosis.

Se necesitan otras 2 dosis de refuerzo: una 5. dosis que se pauta a los 4 6 aos de edad en forma
de vacuna DTPa o Tdpa indistintamente (actualmente solo 3 CC. AA. utilizan DTPa) y una 6. dosis
que se aplica entre los 13 y los 16 aos de edad en forma de vacuna Td, excepto Melilla y Madrid que
aplican la vacuna Tdpa (esta ltima recomendada por el Comit Asesor de Vacunas de la Asociacin
Espaola de Pediatra en la dosis de refuerzo de los 11-12 aos) (tabla 21.4).

Para que un adulto est bien vacunado de difteria tiene que tener 3 dosis de primovacunacin con
una dosis de refuerzo cada 10 aos. Sin embargo, al ir unida esta vacuna en las presentaciones
comerciales con el toxoide tetnico, esta pauta se cambi en Espaa (asimilndola a la recomendada

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para la vacunacin antitetnica, basndose en recomendaciones de la OMS, que considera que un

adulto est bien vacunado frente al ttanos si ha recibido a lo largo de su vida 5 dosis y si no es as se
le pautarn las dosis necesarias para completarlas).

Esta ltima variacin en los protocolos de vacunacin puede acarrear cierta desproteccin frente a la
difteria en adultos. En caso de aparicin de casos de difteria se debera proteger a la poblacin que
haya recibido la ltima dosis de toxoide diftrico hace ms de 10 aos con una nueva dosis de Td o
Tdpa.

Por tanto, en Espaa si no ha recibido nunca esta vacuna se le pondrn 3 dosis de

primoinmunizacin: 0, 1 y 12 meses (con una separacin mnima de 1 mes entre la 1. y la 2., y de 6
meses entre la 2. y la 3.) y 2 dosis de refuerzo que se aplicarn idealmente cada 10 aos (el
intervalo mnimo de separacin entre la 3. y la 4. dosis es de 1 ao e igualmente de 1 ao entre la
4. y la 5.) (tabla 21.4).

Tabla 21.4. Resumen de vacunacin frente a la difteria y ttanos en nios y adultos.

Edad de Primovacunacin Refuerzos

inicio 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4.
Calendario
15-18 11 -14 60-64
de 2 meses 4 meses 6 meses 4-6 aos
meses aos aos
vacunacin
+ 6-
Inicio < 4 En el 11-14 60-64
+ 1-2 meses + 1-2 meses 12 6 aos *
aos momento aos aos
meses
+ 6-
Inicio 4-6 En el + 5 aos + 5 aos 60-64
+ 1-2 meses + 1-2 meses 12
aos momento ** ** aos
meses
Inicio > 6
En el + 10 + 10
aos y + 1 mes + 6-12 meses
momento aos aos
adultos

* Dependiendo a qu edad puso la 4. (ver texto)

** Intentar que alguna de las dosis coincida con la prevista a los 11-14 aos

Edad cronolgica
Intervalo entre dosis

Modificado del calendario de vacunaciones del adulto 2014 de Asturias

Los nios con calendario incompleto o desconocido deben recibir, al menos, 4 dosis de difteria en
menores de 7 aos y 3 dosis en mayores de esta edad. Si la 4. dosis se administra con 4 o ms aos
de edad, la 5. dosis del calendario sistemtico que habitualmente se aplica a los 4 6 aos de edad
no sera necesaria. Las dosis puestas sern consideradas vlidas si han respetado las edades e
intervalos mnimos entre dosis, siguiendo el axioma de dosis puesta, dosis que cuenta. En mayores
de 7 aos debemos recordar que por modificacin de la vacunacin antitetnica en adultos, debemos
completar las 5 dosis necesarias para considerar a un adulto en Espaa bien vacunado, por lo que
debern aplicrsele 2 dosis de refuerzo (tras las 3 de primovacunacin), idealmente, cada 10 aos
despus de la 3. dosis, aunque el intervalo mnimo de separacin entre estas dosis es de 1 ao (ver
captulo 34 Calendarios acelerados).

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En el caso de viajeros internacionales a zonas endmicas de difteria (India, Indonesia, Nigeria y

pases de la antigua Unin Sovitica) si hay un posible riesgo de exposicin a la misma, se
recomienda:

En nios completar la vacunacin utilizando un calendario acelerado que respete los intervalos
mnimos entre dosis.
En adultos una dosis de refuerzo si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis de Td o
Tdpa recibida.

En los contactos de pacientes con difteria se actuar como sigue:

Todos los contactos que hayan recibido menos de 3 dosis de toxoide diftrico en el pasado o aquellos
cuyo estado de vacunacin sea desconocido, debern recibir inmediatamente una dosis de vacuna
que contenga toxoide diftrico, apropiado para su edad y completar la pauta de vacunacin segn el
esquema recomendado en el mbito nacional.

Los contactos que hayan recibido 3 dosis en el pasado recibirn inmediatamente una dosis de
refuerzo, a menos que la ltima dosis haya sido administrada en los 12 meses anteriores (otros
autores en los ltimos 5 aos), en cuyo caso la dosis de refuerzo no es necesaria.

Conviene recordar que las personas que padezcan la difteria deben recibir la inmunizacin completa
con toxoide diftrico porque el padecimiento de la enfermedad no confiere inmunidad.

8. Administracin con otras vacunas y otros productos

Al tratarse de una vacuna inactivada puede administrarse a la vez, o con cualquier intervalo de
separacin, con otras vacunas inactivadas y con otras vacunas atenuadas.
Es posible que exista una interferencia clnicamente relevante en la respuesta de anticuerpos de
Hexyon y una vacuna frente a la varicela, por lo tanto estas vacunas no se deben administrar al
mismo tiempo (ficha tcnica de Hexyon).

Posibles interferencias con otros frmacos o productos biolgicos

No se han descrito interacciones, ni incompatibilidades con otros frmacos o productos biolgicos.

9. Efectos adversos

Debido a la administracin de esta vacuna en forma combinada con otros componentes, es difcil
conocer el agente responsable de las reacciones adversas.

La reactogenicidad local es frecuente, en forma de dolor, tumefaccin y eritema en el punto de la

inyeccin (40-73 % de los vacunados). Estas manifestaciones clnicas son leves y transitorias.
Tambin, puede aparecer un ndulo cutneo doloroso de unas semanas de duracin.

Las reacciones generales son menos frecuentes e incluyen fiebre, malestar general, cefalea, mialgias,
somnolencia, irritabilidad, astenia y anorexia. Las reacciones anafilcticas de tipo inmediato son
excepcionales (0,65 a 3 casos por milln de dosis administradas).

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Una reaccin tipo Arthus tras la aplicacin de la vacuna se produce porque hay un exceso de
anticuerpos antitetnicos o antidiftricos que reaccionan con el toxoide provocando una inflamacin
en el lugar de la inyeccin.

10. Precauciones y contraindicaciones

Est contraindicada si hubo una reaccin anafilctica previa a algn componente de la vacuna.

Si en el momento de la administracin hay fiebre elevada, se retrasar la vacunacin hasta que

desaparezca la misma.

La presentacin infantil D no se puede administrar a partir de los 7 aos de edad, porque se

incrementa el riesgo de reacciones adversas.

Si aparece una reaccin tipo Arthus tras la aplicacin de la vacuna no debe aplicarse otra dosis hasta,
al menos, 10 aos despus.

En los casos en los que el componente frente a la tosferina est contraindicado en menores de 7
aos, al no estar comercializada la presentacin DT, se podr administrar la vacuna Td en sustitucin
de la vacuna DTPa.

A los prematuros se les aplican estas vacunas a la misma edad cronolgica que a los nios nacidos a
trmino. No existe contraindicacin para administrarla a pacientes inmunocomprometidos aunque su
efectividad puede ser menor y al cesar la inmunosupresin es posible que deban recibir una dosis de
refuerzo.

Se puede utilizar en el embarazo, preferentemente a partir del segundo trimestre.

11. Bibliografa

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Comit Asesor de Vacunas de la AEP. Fichas tcnicas de vacunas frente a difteria.
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Comit Asesor de Vacunas de la AEP. Preguntas frecuentes sobre la vacunacin frente a la difteria.
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Comit Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunacin acelerada.
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European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Diphtheria.
http://www.ecdc.europa.eu/EN/HEALTHTOPICS/DIPHTHERIA/Pages/index.aspx
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Direccin URL original: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-21

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