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ANEXO IV.- MEMORIA TCNICA

1.- SOLICITANTE

Nombre: N.I.F./C.I.F

Telfono: Fax: e-mail:

2.- EMPRESA INSTALADORA AUTORIZADA O TCNICO COMPETENTE

Instaladora: N.I.F./C.I.F

Tcnico responsable: Nmero de empresa instaladora:

Tcnico competente: Ttulo:

Contacto: Tfno: Fax: e-mail

3.- IDENTIFICACIN DE LA ACTUACIN

Ttulo actuacin:

Ubicacin: N Localidad:

Municipio: CP: Provincia:

4.- SNTESIS DEL PROYECTO (Breve descripcin):

Tipo de instalacin Solar fotovoltaica o elica aislada. Otras instalaciones de Energas Renovables

Solar fotovoltaica aislada de kW

Elica aislada de kW.

Electrificacin servicios pblicos

Electrificacin agrcola o ganadera.

En cada caso, se
Tipo de aplicacin
Sealizacin y comunicacin deber justificar

Otras
Solar fotovoltaica o elica
aislada Distancia al punto de enganche (m) Justificar mediante certificado de la compaa distribuidora

Instalacin nueva S Marca: Modelo

No

Potencia unitaria (Wp)

Datos del sistema de Fabricante/modelo:

acumulacin:

Tipo (traccin, estacionaria, gelificada): N vasos en serie/paralelo:

Otras instalaciones de Biomasa Biogs Geotermia Aerotermia Otras

energas renovables:
Uso elctrico autoconsumo Uso frigorfico Uso calorfico

Potencia (Kw(p/f/c)):

Ahorro o sustitucin de energa esperada (Tep/Ao):

Solar trmica. M2 Colector Solar (marca y modelo): N paneles

Lugar de fabricacin de la Autonmica Nacional Comunitaria Otros.

tecnologa.

Fecha comienzo de la ejecucin: Fecha de

finalizacin de la
ejecucin:

El proyecto es realizado por una ESE en venta de energa S No

Consumo total anual (kWh.): Produccin prevista de la instalacin (kWh/ao):

Mantenimiento (aos): Garanta (aos):

 (Dorso Anexo IV)

PRESUPUESTO DESGLOSADO

CONCEPTO: COSTE SIN IGIC

Gasto total sin IGIC

Firma del instalador autorizado o tcnico competente En____________, a ______ de ______ de 201_

Fdo.: Fdo.:

(Solicitante)

Los firmantes autorizan el tratamiento de los datos de carcter personal recogidos en este documento, que se ceir a lo estipulado por la Ley Orgnica
15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el
Reglamento de desarrollo de la citada Ley, para su incorporacin a los ficheros internos de esta Direccin General de Industria y Energa. Podrn cederse a
los dems organismos pblicos que directa o indirectamente intervengan en la tramitacin del procedimiento, adems de las cesiones previstas en la Ley
15/1999, anteriormente citada. El titular podr ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante la Direccin General de Industria y
Energa, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la referida Ley. La no autorizacin del tratamiento de los datos conllevar el desestimiento
de la solicitud.