201752 AnamnesedeDisfonia

AnamneseparaDisfonia
Cason:__________
Procedncia:__________________________________
DatadaEntrevista:____/____/____.

Nome_______________________________________________________
DatadeNascimento:___/___/___
Idade:_______________
EstadoCivil:____________________
Profisso:__________________________________
Endereo:____________________________________________________
Telefone:_____________________Telemvel:____________________

1HistricodaQueixa.

QueixaPrincipal:__________________________________________
_________________________________________________________
Incio:___________________________________________________
_________________________________________________________
Origem:__________________________________________________
_________________________________________________________
Constncia:_______________________________________________
_________________________________________________________
Sintomas:_________________________________________________
_________________________________________________________
Obs:_____________________________________________________
_________________________________________________________

2InvestigaoPessoal.

Fuma(S)(N)mdia________________________
Tipo________________________
Fazusodetxicos(S)(N)tipo_______________________
Esportes(S)(N)quais________________________
Tipodelazer_____________________________________________
________________________________________________________
ConvivnciaSocial______________________________________
()comgrupos()comamigosindividuais()comfamiliares
Sono:()tranquilo()agitado()acordacomfrequncia()insnia

Relaxa:()msica()cinema()TV()desporto()leitura
()massagem()outros_______________()norelaxa
Insatisfaesfamiliares(S)(N)_____________________________
individuais(S)(N)____________________________
matrimoniais(S)(N)___________________________
Avozparecemaiscom:()materna()paterna()outras___________
Obs:_____________________________________________________
_________________________________________________________

3HbitosVocais

Emcasa:()falamuito()falapouco()grita
()seexaltacomfrequncia
()falamuitoaotelefone
()canta()brincacomavoz
()fazimitaes

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Notrabalho:()falamuito()falapouco()grita
()seexaltacomfrequncia
()falamuitoaotelefone
()canta()brincacomavoz
()fazimitaes
Nocasodeserprofissionaldavoz,fala,emmdia,quantashoraspordia?
___________________________________
Emquecondies:______________________________________
Aspessoascostumamdizerque:
()vocfalaalto()vocfalabaixo
()voctemvozestridente
()quasenoseentendeoquevocdiz
()quasenoseouveoquevocdiz
()nohcomentrios
Comovocouveasuavoz?_________________________________
Gostadela?(S)(N)Porque?_______________________________
Aofalarsente:
()dor()ardncia()pigarro
()fisgadas()faltadesaliva()faltadear
()tosseseca()constrionagarganta()aflio
Sentefadigavocal:(S)(N)Apsquantotempo?__________________

4Interfernciasnaproblemticavocal.

Alteramavoz:
()lcool()bebidasfrias()climafrio()txicos
()fumo()bebidasquentes()climaquente()outros_______
Obs:_____________________________________________________
Avozmelhora:()pelamanh()tarde()noite
Avozpiora:()pelamanh()tarde()noite
Osgargarejosmelhoramavoz(S)(N)Tipo____________________
Asvariaesdehumoralteramavoz(S)(N)Tipo_________________
Aoterqueapresentar/debaterumassuntofrenteaumgrupo/platia,qualasuareaco
vocal:______________________________________

5Antecedentes.

AClnicos:

Laringite(S)(N)
Quando?_____________________________________________
Frequncia____________________________________________
Providncias___________________________________________
Amigdalite(S)(N)
Quando?______________________________________________
Frequncia_____________________________________________
Providncias____________________________________________
Alergia(S)(N)
Tipo__________________________________________________
Frequncia_____________________________________________
Providncias____________________________________________
Resfriadosfrequentes(S)(N)
Distrbiosglandulares(S)(N)
Tipo___________________________________________________
Providncias____________________________________________
Problemastmporomandibulares(S)(N)
Tipo__________________________________________________
Providncias___________________________________________

BCirrgicos.

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Amgdalas(S)(N)
Quando_______________________________________________
Cirurgio__________________________________________
Anestesista__________________________________________
Adenides(S)(N)
Quando_______________________________________________
Cirurgio__________________________________________
Anestesista__________________________________________
Cordasvocais(S)(N)
Quando_______________________________________________
Cirurgio__________________________________________
Anestesista__________________________________________
Laudo_______________________________________________
Outros______________________________________________

CPsicolgicos:

Traumasrecentes(S)(N)
Tipo_________________________________________________
Algumaassociaodotraumacomavoz(S)(N)
_____________________________________________________
Outrasrelaesdoemocionalcomavoz(S)(N)
_____________________________________________________

6Acompanhamento.

Otorrinolaringologista_____________________________________
Telefone_____________________________
Clnico_________________________________________________
Telefone______________________________
Ex.SolicitadoDataEncaminhamentoRetornolaudoObservao

Obsgerais:_____________________________________________
ImpressoDiagnostica:____________________________________
TerapeutadaFala:_________________________________________

ImprimiraAnamnese

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