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Quelques rflexions sur l'histoire, la sant et


J

l'environnement en Afrique
//

Charles BECKER(CNRS-ORSTOM)

Texte propos pour un numro spcial de la Revue Vie et Sant, consacr.au thme
Environnement et sant

Dakar - ORSTOM

mars 1993

Fonds Documentaire ORSTOM

. I
cote : I Ex :
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Quelques rflexions sur l'histoire, la sant et l'environnement en Afrique
par Charles BECKER(CNRS-ORSTOM)

Les trois termes formant l'intitul de ce texte -histoire, sant, environnement- ont une
multiplicit d'acceptions et demanderaient une dfinition rigoureuse (Becker,l992). Ils sont
employs ici dans un sens trs gnral : l'histoire comme la collecte et l'interprtation des
tmoignages du pass, la sant comme un tat de bien-tre des personnes et l'ensemble des
pratiques sociales y contribuant, l'environnement comme "l'ensemble, un moment donn des
agents physiques, chimiques, biologiques et des facteurs susceptibles d'avoir un effet direct ou
indirect, immdiat ou terme sur les tres vivants et les activits humaines".

1. La sant et l'environnement comme objets d'investigation historique


Pendant longtemps, l'histoire de l'Afrique a ignor ou du moins nglig la rflexion sur les
problmes de sant et leur liens avec ceux de l'environnement. De manire paradoxale, car les
sources sont trs abondantes et permettent des tudes dtailles. Pour tous les anciens empires,
surtout anglais et franais, les efforts dans le domaine de la sant ont t particulirement
importants et ont largement servi de justification l'entreprise coloniale. Ces qfforts ont eu
comme premier objectif de rduire la morbidit et la mortalit des Europens dans une Afrique
mortifre, considre comme le "tombeau de l'homme blanc" (Curtin, 1989; Dozon, 1992). Ils
ont galement vis assurer de meilleures conditions sanitaires aux populations africaines dont
le travail tait ncessaire pour le dveloppement de l'entreprise coloniale. En raison des
reprsentations communes sur I'tiologie des maladies, l'environnement (sain ou malsain) a t
envisag comme le terrain principal de l'action et de la prvention des maladies redoutes : ainsi
les topographies mdicales attestent une observation souvent minutieuse des liens entre des
conditions environnementales et l'existence de pathologies spcifiques. De mme, les tudes et
les actions entreprises dans le domaine de l'hygine publique, par les pouvoirs coloniaux et en
liaison avec les institutions internationales (OIHP) ont reflt d'une certaine manire des
croyances trs ancres sur les influences du milieu dans Eclosion des maladies et donc sur la
possibilit d'interventions efficaces par des mesures de salubrit.

Les tudes franaises sur ces questions sont peu nombreuses et restent encore trs marques par
le souci d'une apologie des mdecins et des scientifiques, par l'vocation des dcouvertes
(vaccins, mdicaments) , de la "lutte" des mdecins et par une croyance sous-jacente en un
progrs inluctable (Dozon, 1985; Hervouet, 1992). Par contre les travaux trs divers
d'historiens anglophones se sont intress plus la gestion des problmes de sant du pass et
aux crises anciennes. Relatifs de nombreuses rgions africaines, ils ont t consacrs aux
endmies et aux pidmies du pass. Ils proposent des rfrences historiques, pour clairer la
situation sanitaire actuelle caractrise par l'apparition et la flambe du SIDA, les progrs de la

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t

bilharziose, la rsurgence de problmes plus anciens (paludisme, cholra, tuberculose),


l'anciennet et la constance de la malnutrition (Curtin, 1983), des maladies diarrhiques et des
maladies sexuelles. Avec insistance, apparaissent des thmes neufs, affirmant que l'histoire de
la mdecine europenne en Afrique n'est qu'une partie de l'histoire de la sant et de la maladie,
celle-ci constituant une partie de l'histoire sociale, conomique et politique des socits
africaines. Assez rcemment, on a commenc voquer les relations conflictuelles ou
d'ignorance mutuelle entre la mdecine occidentale et la mdecine africaine dont la prsence est
pourtant encore aujourd'hui un trait majeur de la gestion de la sant par les socits. A partir des
distinctions classiques entre disease, illness et sickness, -trois termes anglais dsignant la
maladie-, des travaux multiformes ont examin les divers aspects des politiques de sant et ont
situ certaines limites des interventions biomdicales qui ne sont pas parvenu rsoudre les
problmes de sant, car leur prise en charge n'est pas seulement technique. Enfin, elles
manifestent mieux les perceptions dans le temps, par les divers acteurs sociaux, des relations
entre la sant et des environnements ou des milieux, en particulier les liens fort troits entre
l'apparition des crises sanitaires et l'existence de crises de production et de subsistance
(famines, disettes, scheresses).

A partir de trois ouvrages rcents, on peut saisir l'intrt de ces thmatiques et les relations
troites entre les problmes de sant et d'environnement, qui ressortent immdiatement dun
examen des politiques du pass en matire de sant, de prvention et d'hygine.

a) Dans son tude intitule The colonial Disease. A social history of sleeping sickness in
nortlzerrz Zaire, 1900-1940, M. Lyons dveloppe cinq thmes trs actuels dans le contexte du
dveloppement rapide de la pandmie du SIDA en Afrique, qui montrent tous quel point la
maladie a t et reste bien plus un fait social et environnemental qu'un fait concernant l'individu :
1- la maladie est une cause de changement historique ;
2- la maladie pidmique reprsente un "miroir" de l'histoire et un rvlateur de la nature
vritable des relations sociales, et donc des ingalits face la mort et la maladie ;
3- l'imprialisme mdical peut tre vu comme une des facettes du colonialisme, avec le
dveloppement de la mdecine tropicale et de systmes de soins (publics ou privs) qui taient
considrs comme des initiatives importantes dans l'entreprise coloniale, apportant des bnfices
aux populations africaines ;
4- le conflit entre la prvention et les soins dans la planification de la sant publique, qui est
central en Europe et s'est trouv transpos en Afrique, dans le contexte des relations
particulires -celle de domination coloniale- entre population blanche et population africaine ;
5- l'cologie de la maladie qui est une question majeure, surtout pour des maladies comme la
trypanosomiase, mais aussi pour la plupart des autres maladies (paludisme, onchocercose,
bilharziose, fivre jaune, peste, tuberculose, cholra, typhode) face auxquelles des mesures
prventives (vaccinations en particulier), hyginiques ou rglementaires ont t mises en uvre.
Les agents mdicaux et les autorits sanitaires sont parties de l'assomption fondamentale que le
corps humain serait comme une machine dont la protection de la maladie et de-ses effets dpend
d'abord d'interventions (protectrices ou curatives) sur le corps, mais aussi de l'ide que, pour
comprendre l'pidmiologie dune infection, il suffit de connatre le germe causal. De ce fait, la
science et les services mdicaux ont nglig l'tude de l'environnement et de tous les facteurs
culturels, sociaux, politiques et conomiques qui permettent de dcrire les types spcifiques
d'endmies ou d'pidmies touchant diversement les diffrents groupes sociaux..

b) L'ouvrage stimulant de Megan Vaughan, Curing their Ills, Colonial Power and African
Illness, souligne trs justement la faiblesse des connaissances sur l'histoire de la mdecine en
Afrique, et l'absence presque totale de connaissances sur les systmes de soins et les pratiques
curatives non occidentales. En examinant les types de pratiques de gurison ou de prvention -
la mdecine missionnaire, la lutte contre la lpre, la psychiatrie coloniale, les tentatives de
contrle de la syphilis, les docteurs de brousse, les films d'ducation sanitaire, M. Vaughan
s'interroge sur les cots et les bnfices passs de la biomdecine pour l'Afrique, qui demandent
tre valus plus prcisment. Elle note des variations dans le discours biomdical sur la sant
des Africains et montre surtout comment le discours biomdical occidental sur la maladie en
Afrique (avec les pratiques qui l'ont accompagn) s'est rig en un systme culturel dominant et
dominateur, qui a constitu un aspect des attitudes gnrales des Europens l'gard des autres
et une facette du pouvoir colonial. Dans ce discours M. Vaughan discerne un prsuppos
discutable, selon lequel la madadie serait produite par la dsintgration ou la dgnerescence des
cultures "tribales", qui s'opre lors des processus d'individualisation et de modernisation : ainsi
les Africains seraient devenus malades non par suite des changements matriels de leurs vie et de
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leur environnement, mais cause de leur ''maladaptation" la vie moderne.

c) Dans un livre sur la tuberculose et l'conomie politique de la sant et de la maladie en Afrique


du Sud, R. Packard voque les fondements conomiques et politiques d'un problme de sant
redevenu encore plus actuel aujourd'hui avec les progrs du Sida. I1 souligne la ncessit dune
approche globale pour comprendre l'volution de ce problme de sant et des efforts pour le
contrler. Ce n'est qu' partir du moment oii l'industrie minire et d'autres secteurs
capitalistiques ont t concerns par la sant des travailleurs (ayant des effets sur l'efficience de
leur travail) qu'on commena s'intresser aussi la sant de leurs familles vivant dans les
zones rurales, devant la crainte d'un tarissement de la main d'uvre. La connaissance et l'intrt
pour les problmes de sant de la population noire sont donc rests longtemps trs limits, et de
ce fait il est difficile (mais pas impossible) d'crire l'histoire de maladies comme la tuberculose,
de son anciennet en cette rgion africaine, de son dveloppement en milieu urbain puis de sa
diffusion rapide vers le milieu rural (lie des crises de subsistance et des problmes

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nutritionnels). Cependant quand les sources deviennent trs abondantes, elles montrent de
manire claire, dans le cas de la tuberculose, quel point la gestion et le contrle de la sant ont
t marqus par des considrations et des reprsentations sur l'environnement ; ainsi les mesures
sanitaires ont traduit des relations conomiques et sociales ingalitaires et ont reprsent un
aspect d'une politique globale marque trs tt par la sgrgation puis par l'apartheid, qui ont t
largement justifis avec des raisons sanitaires et qui ont.contribu maintenir ou accrotre les
ingalits face la sant.

2. Quelques questions suscites par les tmoignages historiques anciens


Plusieurs disciplines (mdecine, gographie, climatologie ou mtorologie) ont t concernes
par la sant et ont t sollicites pour participer la recherche des causalits perues en terme de
dterminismes. Ainsi de nombreuses descriptions de mdecins ou de naturalistes apparaissent
ds le 17e sicle (par exemple Adanson donne un inventaire de plantes mdicinales utilises en c

Sngambie, et des observations dtailles sur le climat), ainsi que des topographies mdicales
(Peter, 1989, Rofort, 198 ), qui sont relire pour sentir les questions poses alors sur l'origine
et la transmission des maladies. Ces recherches de causalit visaient :
- identifier des environnements favorables ou nfastes l'apparition et au dveloppement des
problmes de sant. Parmi les conditions favorisantes de la maladie, les causes
environnementalesont t recherches et privilgies ;
- observer les phnomnes naturels, climatiques en particulier, susceptibles d'influer sur la sant
des populations ;
- permettre d'envisager des statgies de survie ou de lutte contre les maladies, surtout pour les
personnels europens qui taient trs touchs lors des crises et dont la mortalit tait trs leve,
surtout avant l'utilisation de la quinine.
Des relectures historiques des documents produits cette poque sont clairantes pour mieux
saisir les conditions d'apparition des problmes de sant, les raisons de leur dveloppement ou
de leur rgression, la constitution des savoirs de la maladie dans le cas des diverses parties de
l'Afrique, les effets des stratgies sanitaires qui ont souvent comport des interventions sur
l'environnement, surtout la fin de la priode coloniale et en milieu urbain (Curtin 1985).
Alors que les traditions orales n'ont gre t interroges et utilises, on trouve dans les
documents europens des indices qui attestent une augmentation des quipements de soins
(hopitaux, dispensaires), mais une dgradation ancienne de l'environnement sanitaire. En
considrant une longue dure, on peut caractriser les maladies et pidmies des trois derniers
sicles, leur frquence, et leurs effets sur la population. Des rponses partielles peuvent dj tre
donnes des questions encore peu traites par les historiens : "y a-t-il eu plus de maladies,
voire des maladies nouvelles devant lesquelles la pharmacope disponible tait dsarme ?", ''y
a-t-il eu des problmes sanitaires crs par le commerce d'esclaves et son organisation, puis par
le 'commerce lgitime' (aprs la suppression de la traite atlantique des esclaves), et par

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l'conomie et le commerce coloniaux ?'l. Ainsi il est probable que la propagation des maladies et
pidmies a t favorise dans le contexte de la traite atlantique, et il est assur que les conditions
de dtention des esclaves ont entran de grandes morbidits, et par l des mortalits souvent trs
fortes. Les donnes sur les comptoirs et la sant dans les captiveries manifestent l'importance
des crises qui se dveloppent avec le commerce des esclaves. Les sources sont ici trs
nombreuses, traduisant la fois les conceptions mdicales de l'poque, des ides sur les
origines des maladies, et les stratgies individuelles ou collectives de lutte contre les pidmies
qui ont souvent t meurtrires. On peut enfin suggrer des hypothses sur les consquences
dmographiques des crises sanitaires et de la traite esclavagiste mme dans les diverses socits
africaines, et soutenir l'ide d'une dcroissance dmographique, l'occasion des crises sociales,
conomiques, politiques et cologiques du 18e et du 19e sicle.

3. Sant et environnement au 19e et au 20e sicle dans le contexte colonial


Pour toute poque tudie, il convient de bien situer les connaissances mdicales de l'poque, et
de connatre leurs volutions, les ides relatives l'tiologie et la transmission des maladies,
ainsi que les conflits entre les divers modles interprtatifs. Pendant longtemps les
reprsentations autour des modes de transmission ont en effet t dterminantes : les partisans de
la contagion se sont opposs avec vigueur ceux de l'infection. Pour les premiers, s'imposaient
des pratiques et des politiques de sant impliquant des mesures de sgrgation. Pour les
infectionnistes, il s'agissait plutt de prendre des mesures de dsinfection. La place accorde
l'hygine et aux mesures sanitaires a ainsi vari considrablement pendant que les dbats
subsistaient sur les modes de transmission et que la dcouverte du rle des vecteurs n'avait pas
encore entran de modifications des stratgies sanitaires. Cependant pour les uns et les autres,
et dans les mentalits collectives, l'ide d'un lien troit entre la sant et l'environnement a
dtermin des attitudes et des pratiques (Corbin, 1985), surtout dans le domaine de l'habitat.
La richesse de la documentation sur l'histoire de la sant et des pidmies aux 19e-20e sicles
est vidente, et l'on est frapp par un contraste entre la profusion d'tudes ou de descriptions
dates de l'poque et la faiblesse des tudes et des rflexions rcentes sur ce pass.
En raction, Picheral & Salem (1992), voquant les tudes rcentes des gographes de la sant,
constatent le passage de la gographie mdicale la gographie de la sant. Ils proposent une
relecture des classiques de la gographie et une exploitation des donnes historiques, pour
comprendre les situations et la mise en place des systmes de sant actuels.
Ainsi les gographes ont constat l'intrt des observations diverses, de mdecins surtout, qui
depuis le 19e sicle ont fourni des descriptions prcises du milieu naturel dans lequel se
manifestent les diverses pathologies, des "topographies mdicales", dont l'apport est
reconsidrer (Rofort, 1988 ; Peter, 1989). Par ailleurs, le thme de l'hygine -central quand on
considre la gestion des problmes de sant- apparat aussi trs tt dans la littrature mdicale et
dans la dfinition des politiques de sant. Comme le notent bien Picheral & Salem, les

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gographes s'intressent cette production et y ont trouv les fondements dvolutions


ultrieures de leur discipline, en particulier dans le domaine de la sant.
Par contre, les historiens se sont bien moins intresss que les gographes aux apports de ces
topographies mdicales, alors qu'elles constituent des sources trs intressantes pour une
histoire de la sant, des maladies, des politiques sanitaires et des environnements.
On enregistre cependant le dveloppement assez rcent d'tudes, consacres en partie seulement
l'Afrique aux 19e-20e sicles, sur l'histoire de la sant, des conceptions mdicales, des
reprsentations au sujet de la transmission des maladies et des mthodes de lutte contre les
maladies endmiques ou pidmiques, au sujet de la gestion de la sant, dans lesquelles le thme
de l'environnement est mis en avant. Citons en particulier les tudes de M. Grmek, J.N.
Biraben, B. Latour, F. Delaporte, P. Bourdelais, J. Lonard, C. Qutel. On y trouve des
donnes sur l'volution des conceptions propos des modes de transmission, sur la dcouverte
et la prise en compte progressive des vecteurs. En Afrique les ides nouvelles se sont imposes
assez rapidement auprs des scientifiques, qui d'ailleurs ont contribu souvent sur place et d'une
manire dcisive aux volutions et aux dcouvertes. Elles sont l'origine d'un dveloppement
notable de l'intrt pour les milieux ou l'environnement, qui "dtermine" ou favorise l'apparition
des maladies. Mais on constate souvent des dcalages entre les dcouvertes et la modification
des politiques et des pratiques sanitaires.
Un examen de la littrature ancienne (Collignon & Becker, 1989) et diffrentes tudes sur la
gestion des pidmies et des crises sanitaires du pass au Sngal (MBokolo, 1982 ; Becker,
1993) mettent en vidence plusieurs faits : face aux endmies et au grand nombre dpisodes
pidmiques, on remarque la complexit des modes de gestion qui se traduisent par le
dveloppement de recherches biomdicales, des mesures budgtaires, des mesures d'hygine et
de salubrit, des lgislations et rglementations, la prvention et les vaccinations, la mise en
place de services spcialiss dans la lutte contre certaines endmies, l'orientation -assez faible-
des efforts vers le milieu rural et l'insistance sur la mise en place de structures de soins dans les
villes, l'intrt assez ancien pour les statistiques sanitaires qui permettent de dcrire des zones
gographiques plus ou moins affectes par les maladies, et donc de contrler la marche des
pidmies. Les autorits coloniales ont t conscientes des liens entre matrise de la sant et
matrise de l'environnement. Comme le note E. MBokolo propos de l'pidmie de peste de
1914 Dakar, l'administration mit alors "au premier plan de ses objectifs les problmes de la
salubrit urbaine et de la lutte prventive contre les grandes endmo-pidmies en mme temps
qu'elle raffermit dans leurs positions les partisans de la sgrgation rsidentielle entre Noirs et
Blancs". Ajoutons que ces objectifs fixs par l'administration se sont souvent confronts aux
objectifs et aux stratgies des divers groupes sociaux et que -malgr les succs indniables- les
autorits coloniales n'ont pas russi grer la sant dune manire exclusive et rsoudre les
problmes sociaux et environnementaux rvls lors des crises sanitaires.

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4. Deux thmes-ngligs : la nutrition et la mdecine traditionnelle
Soulignons l'importance de deux thmes ngligs, non seulement par les historiens, mais aussi
par les anthropologues : ceux de la nutrition et la mdecine traditionnelle, qui sont en relation
vidente avec ceux de la sant et de l'environnement.

a.- La nutrition
Pendant longtemps, et encore aujourd'hui pour la majorit de la population mondiale, la faim et
la pauvret sont la proccupation majeure et se trouvent l'origine des problmes de sant.
Alors qu'en Occident la maladie est un "accident sur un fond permanent de sant", ailleurs "le
mal beaucoup plus profond, vritable maladie chronique qui fait le lit de l'infection et du
vieillisse-ment prcoce, reste la faim" (Lvy, 1991). Bien que les maladies de carence aient t
des causes principales pour les problmes de sant, la nutrition a t longtemps absente des
proccupations des mdecins. Plusieurs tudes rcentes ont not l'apparition tardive de cette
question pourtant ancienne et ont propos certaines hypothses pour l'expliquer (Curtin, 1983;
Dawson, 1987; et surtout Worboys, 1988).
Corrlativement, les crises de production et de subsistance, qui ont t l'origine de nombreux
problmes de sant, ont t peu tudies. Ce n'est qu'au cours des deux dernires dcennies que
des rflexions historiques ont t sollicites ou prsentes dans des travaux sur les scheresses
contemporaines et sur la dsertification, sur les crises de l'agriculture africaine. On constate
aussi des rflexions rcentes autour du thme de la pauvret dans le pass des socits africaines
(Iliffe), dont l'tude comporte beaucoup d'indications sur la nutrition et l'environnement.
L'alimentation et la nutrition sont des thmes dont l'apparition se situe aprs la seconde guerre
mondiale, avec la cration dans les colonies anglaises et franaises d'institutions spcialises et
avec l'organisation de runions consacres ces problmes, o des travaux intressants et
actuels ont t prsents. Beaucoup d'tudes (par exemple des enqutes pidmiologiques de
grande envergure comme le dpistage du gotre endmique en AOF) ont port sur les maladies
de carence qui sont situer par l'historien dans le contexte de la production et de l'exploitation
conomiques coloniales. Des tudes sur la vgtation et sur son utilisation dans l'alimentation et
dans les thrapies traditionnelles ont galement commenc B cette poque, mais ont t quelque
peu dlaisses aprs les indpendances. Des Clments intressants sur l'environnement y
figurent, mais la connaissance, l'tude et l'utilisation de ces travaux par les historiens reste trop
limite.

b.- L'absence de la mdecine traditionnelle


L'on connat aujourd'hui, grce aux travaux anthropologiques, la complexit des reprsentations
et des pratiques thrapeutiques traditionnelles. Chez les thrapeutes, s'opre la recherche de
l'tiologie et des causes des maladies et s'instaurent les traitements spcifiques. Aux diverses
tapes du recours thrapeutique et de la prise en charge des malades, les malades sont dans un

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systme culturel o l'environnement global est en jeu : la maladie reprsente une rupture d'un
ordre, assignant une place la personne dans son environnement ; la thrapie est une
restauration de cet ordre par des procdures adquates o l'environnement familial et social est
impliqu lors des rites de gurison et pour la prise en charge du malade. Par ailleurs, on sait
l'importance de l'usage des plantes et de la pharmacope traditionnelle, qui traduit des relations
particulires des thrapeutes avec l'environnement.
Dans les tudes historiques, on remarque l'absence des rfrences la mdecine traditionnelle
qui s'est maintenue ct de la mdecine occidentale et qui demeure aujourd'hui une ralit
fondamentale en Afrique. M.Vaughan montre bien que, "aussi puissant qu'il ait t, le discours
biomdical n'a jamais t tout puissant et sa validit n'a jamais t inconteste. Les socits
africaines avaient galement leur vision des 'Autres' et les cultures de gurison ainsi que les
reprsentations de la maladie et de la sant qu'elles ont produites, demeurent en fin de compte
bien plus puissantes et importante que les mmoires des "docteurs de brousse" et les articles
obscurs des journaux de mdecine tropicale ; ces cultures de gurison et d'auto-reprsentation
n'ont cependant jamais t forges dans une totale isolation par rapport aux discours et aux
pratiques de la biomdecine, mais plutt cat d'eux, parfois travers eux et parfois en raction
contre eux". D'un point de vue plus sociologique, l'ouvrage collectif dit par M.Last et
G.L.Chavunduka (1986) manifeste galement cette omniprsence de la mdecine traditionnelle,
ainsi que les processus de son organisation ou de sa professionnalisation. Sa survie, ses
transformations et son exubrance prsentes demandent sans aucun doute des rflexions
historiques et sociologiques. Elles exigent autre chose qu'un respect poli, un ddain ou au pire
des accusations. Car, face au spectre du Sida et la rapparition en force de maladies plus
anciennement connues, l'objectif de la sant pour tous en l'an 2000 est devenu presque drisoire
et le dsarroi de la biomdecine est rel. I1 est toutefois urgent, pour faire face aux dfis normes
du prsent, de chercher des modes appropris de gestion de l'environnement et de la sant, et de
promouvoir des collaborations entre les dispensateurs de soins, pour une meilleure prise en
charge des malades.
Y
Q.

Y'

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