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rea Acadmica de
Enfermera Gua de
Valoracin con bases a
los
Patrones Funcionales de
Marjory Gordon
Como percibe el individuo la salud y el bienestar. Como maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su
mantenimiento o recuperacin.
Fecha de elaboracin:
I. Ficha de Identificacin: Nombre IVON VARGAS MONTERO Edad 43 AOS Sexo FEMENINO Edo. Civil
SOLTERA Ocupacin NINGUNA Escolaridad SE DESCONOCE Lugar de Origen PACHUCA DE SOTO, HIDALGO
Lugar de ResidenciaCASA DE LA TERCERA EDAD Domicilio
Persona responsable ReliginCATOLICA Piso (servicio) _
Cama Fecha de ingreso7 DE MARZO Signos Vitales: T/A FC 110/70FR 72 X1 TEMP36.3 Sat
O2_ 97%
Somatometra: Peso 69kg Talla 1.59 IMC
Causa de
hospitalizacin:
dx. Mdico:
Alergias: NEGADAS
II Caractersticas de la vivienda
1. Cada cuando se baa: Diario X Cada Tercer da Una vez Por semana ________
2. Cada cuando se Cambia de ropa: Diario X Cada Tercer da Una vez Por semana
3. Como cuida su piel, especificar: SE HIDRATA CON CREMA
4. Se lava las manos antes de comer y despus de ir al bao Si XNo
5. Se Cepilla los dientes despus de cada comida Si X No en caso negativo, especificar
por qu?
6. Realiza visitas peridicas al dentista: Si No Una vez al ao Dos veces al ao
Ninguna, en caso negativo especificar por qu? POR QUE EN SU FAMILIA NO LA
LLEVABAN AL MENOS QUE MANIFESTARA DOLOR
7. Realiza o prctica algn deporte y/o actividad recreativa Si No X
Cul? Distribucin del tiempo (Especificar en Horas)
8. Trabajo Descanso Recreacin y/o Ejercicio Convivencia familiar
Otros:
9. Esquema de Inmunizaciones: CompletoX Incompleto Desconoce
10. Asistencia peridica al mdicoX en caso negativo, especificar por qu?
Problemas en su ingesta.
Altura, peso y
temperatura.
Especificar:
2. Los alimentos que consume los cocina con: Aceite X Manteca Otro:
3. Cantidad de lquidos que consume al da: ALREDEDOR DE 1 LITROS
4. Tipos de lquido ingerido en el da: AGUA, TE, ATOLE, CAF CON LECHE
Alimentos no tolerados Alimentos preferidos CAF CON LECHE
GELATINA CON FRUTAS, ENCHILADAS, HOT CAKES
Patrn 3: Eliminacin
Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel
8.
Actividades que puede realizar el adulto mayor para el autocuidado (alimentacin, higiene, funciones de
eliminacin comer suficiente fibra, lavado de manos antes y despues de ir al bao, caminar un poco mas
para evitar problemas de extreimiento.
Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo largo de las
24 horas del da La percepcin de cantidad y calidad del sueo descanso La percepcin del nivel
de energa. Las ayudas para dormir (medicamentos, rutinas, etc)
Presencia actual de:
Bostezos no Cansancio no
Patrn 6: Cognitivo-Perceptivo
Equilibrio Especificar _
de reflejos Especificar
Caractersticas dela informacin que tiene el adulto mayor sobre su enfermedad y cuidados, especificar:
Caractersticas de la informacin que tiene la familia del adulto mayor sobre la enfermedad y cuidados,
especificar. Existencia
de la capacidad en el adulto mayor para la toma de decisiones En caso negativo especificar
por qu? y personas que toman las decisiones por l?
Patrn 7:
Autopercepcin- autoconcepto
El patrn de compromisos de rol y relaciones (las relaciones de las personas con los dems). La
percepcin de los roles ms importantes (el papel que ocupan en la familia, sociedad.)
Responsabilidades en su situacin actual. Satisfaccin o alteraciones en: familia, trabajo, relaciones
sociales
Trato que recibe la persona por parte de su familia, especificar: A SU MAM REFIERE QUE ELLA LE ERA
INDIFERENTE Y A LA MAS APEGADA A ELLA ES SU HERMANA LA MAYOR Y CON LA HERMANA
MENOR Y EL HERMANO FUE EL QUE LA DEJO EN CASA DE LA TERCERA EDAD PERO REFIERE
SENTIR APRESIO POR EL
Valoracin obsttrica/embarazo
Semanas de gestacin al crecimiento uterino
Posicin situacin presentacin fetal _
Presencia de:
Flujo vaginal NO Especificar caractersticas
Ruptura de membranas NO Especificar caractersticas
Salida de lquido amniticoNO Especificar caractersticas
Sangrado transvaginal NO Especificar caractersticas
Contracciones uterinas NO Especificar caractersticas
Problemas en glndulas
Mamarias NO _ Especificar caractersticas
Otros: Especificar caractersticas
Valoracin obsttrica/puerperio
Fondo uterino NO Tono uterino NO
Loquios (cantidad y caractersticas) NO
Mamas (caractersticas)
Presencia de:
Hemorragia transvaginal NO Especificar cantidad
Vrices vulvares NO Congestin mamaria NO Heridas quirrgicas NINGUNA
Especificar:
Otros: especificar
Valoracin en la mujer adulta
Fecha de ltima citologa cervicovaginal
DESCONOCE
Fecha de ltima exploracin de mamas
DESCONOCE
Existencia de flujo/ hemorragia vaginal en caso afirmativo, especificar cul?
Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha) NO SE TIENEN LABORATORIOS
Menarquia NO RECUERDA IVSA 0 Embarazos 0 Partos 0
Abortos 0 Cesreas 0
Legrados Episiotomas Hijos con bajo peso hijos con malformaciones Hijos con
patologa neonatal Edad materna del primer embarazo FUM Periodo intergensico FPP
Mtodo de planificacin utilizada, especificar: Deseos de
planificar su familia en caso afirmativo, especificar Cmo?
Enfermedades de transmisin sexual que ha padecido,
especificar: NINGUNA Existencia de dificultades relacionadas con la
actividad sexual en caso afirmativo, especificar
Cules? TUVO 3 PAREJAS PERO NO REFIERE NADA SOBRE ELLAS
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo NO en caso
afirmativo, especificar Cules?
Hombre
Nmero de hijos Fecha del ltimo examen de prstata
Fecha de ltimo examen testicular _
Existencia de problemas con la prstata _ en caso afirmativo, especificar cules?
Las respuestas habituales que manifiesta el individuo en situaciones que le estresan y forma de
controlar el estrs. La capacidad de adaptacin a los cambios. El soporte individual y familiar con que
cuenta el individuo. La percepcin de habilidades para controlar o dirigir situaciones estresantes.
Busca y/o acepta cuidados para la conservacin y/o recuperacin de la salud SI En caso negativo,
especificar por qu?
Ayuda que el profesional de enfermera puede proporcionar a la persona/familia para afrontar el estrs y
lograr la adaptacin, especificar: _ SI
Existe incapacidad para realizar prcticas religiosas habituales en caso afirmativo, especificar
por qu?
Tiene algn mito y/o creencia religiosa la persona y/o la familia relacionados con el cuidado de la salud,
especificar: NO
Qu ayuda brinda el profesional de enfermera a la persona y/o familia? Especificar A DECIRLE QUE
EXISTE UN DIOS Y QUE DEBE DE PEDIRLE PARA QUE LOGRE TENER UNA BUENA RELACION
CON SU MADRE,
Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoracin deben ser VALIDADOS
NOTAS DE ENFERMERA
06 de Marzo 2017
SIGNOS VITALES
Temp: 36.4 C FC: 68x1
FR: 16x1 T/A: 110/80 mmHg
Se encuentra paciente en su cuarta dcada de vida femenina tranquila, consciente, orientada,
con signos vitales dentro de los lmites normales, con buena ventilacin pulmonar, no refiere
alguna molestia, se asiste en activacin con ejercicios de fortalecimiento de rodilla, y posterior se
realiza terapia ocupacional enfocada a interactuar con sus compaeros en el espacio de
manualidades sin respuesta satisfactoria.
Se orienta al paciente acerca de los beneficios de la activacin fsica, as como de educacin de
higiene personal.
Se deja paciente sin alguna molestia.
07 de Marzo 2017
SIGNOS VITALES
Temp: 36.6 C FC: 68x1
FR: 19x1 T/A: 110/70 mmHg
Se encuentra paciente en su cuarta dcada de vida femenina tranquila, consciente, orientada,
con signos vitales dentro de los lmites normales, con buena ventilacin pulmonar, no refiere
alguna molestia, se apoya a la alimentacin y se asiste en la realizacin de activacin fsica con
uso de material de apoyo (musicoterapia, aromaterapia), durante la actividad refiere recordar el
olor a limn ya que menciona que en su infancia su madre siempre les hacia agua de limn a ella
y hermanos , la paciente nos refiere sentirse a gusto y contenta con la activacin, adems su
rutina es ir a ver el televisor acepta ir un momento al jardn , posteriormente ella quiere ir al rea
de piatas y elije hacer una piata de gran tamao.
Se deja al paciente sin ninguna molestia
13 de Marzo 2017
SIGNOS VITALES
Temp: 36.2 C FC: 68x1
FR: 17x1 T/A: 120/75 mmHg
Se encuentra paciente en su cuarta dcada de vida femenina tranquila, consciente, orientada,
con signos vitales dentro de los lmites normales, con buena ventilacin pulmonar, no refiere
alguna molestia, se apoya a la paciente a llevarla al desayunador donde ingiere caf con leche ,
huevo con espinacas dejando a un lado las espinacas refiriendo la paciente que no le gusta estar
ah se encuentra molesta debido a que tiene puestas unas sandalias y se siente insegura al
caminar se asiste para la realizacin de actividades donde se llevaron dibujos para colorear
escogiendo el de una familia y coloreando de color negro el cielo. Despus se asiste a paciente a
llevarla a su terapia psicolgica. Posterior se realizan terapias ocupacionales.
Se deja al paciente sin ninguna molestia pero con nimo de dormir
14 de Marzo 2017
SIGNOS VITALES
Temp: 36.6 C FC: 64x1
1
FR: 18x T/A: 110/80 mmHg
Se encuentra paciente en su cuarta dcada de vida , consciente, orientada, con signos vitales
dentro de los lmites normales, con buena ventilacin pulmonar, refiere molesta articular en brazo
derecho y tobillo derecho refiere haberse cado saliendo del comedor despus de la cena y con
medicacin de diclofenaco cada 8hrs , se apoya a la alimentacin en el comedor por la
referencia de dolor en brazo derecho posterior se integra actividades ocupacionales en el taller de
piatas en donde accede a que una residente le apoye a cortar peridico y comienza charla de
que la relacin con su madre no es muy buena y con ms detalle cmo es que lleg a casa de la
tercera edad.
Se deja a la paciente ms tranquila refiriendo dolor en el brazo pero siendo menor al que haba
sentido das anteriores
21 de Marzo 2017
SIGNOS VITALES
Temp: 36.2 C FC: 66x1
FR: 18x1 T/A: 110/70mmHg
Se encuentra paciente en su cuarta dcada a de vida tranquila, consciente, orientada, con signos
vitales dentro de los lmites normales, con buena ventilacin pulmonar, no refiere ninguna
molestia, se apoya para ir al comedor ingesta de todos sus alimentos refiere haber quedado con
hambre. La paciente comenta nuevamente que se quiere ir de la institucin puesto que su
hermana la fue a visitar y le dijo que probablemente salga de ah y no se encuentra con nimos
de hacer ninguna actividad no va al taller de piatas se rehsa a trabajar con terapias fsicas se
encuentra en un estado depresivo solo quiere platicar .
Se deja a paciente viendo el televisor despus de la charla un poco ms tranquila pero sin ganas
de hacer nada
24 de Abril 2017
SIGNOS VITALES
Temp: 36.0 C FC: 65x1
1
FR: 19x T/A: 110/80 mmHg
Encuentro paciente en el desayunador, en su lugar correspondiente en mala posicin de
sedestacin, desayunando , la paciente se encuentra de buen animo ,mucosas orales semi-
hidratadas, presencia de palidez en tegumentos, piel hidratada, cabello hmedo por su aseo
personal.
En cuanto termino sus alimentos la traslade hacia el taller de piatas mientras conversaba sobre
ella y su familia me comentaba que le agrada jugar memorama por lo cual despus de su taller se
comenz a jugar con un memorama de la familia ayudado con aromaterapia de esencias de limn
ya que le recuerda a su mam y la esencia de limn su beneficio es para traer recuerdos
La lleve a realizar su aseo bucal, con el respectivo apoya ya que los arcos de movimiento de
miembros superiores estn reducidos.
Se le realiza fortalecimiento de miembros inferiores, con ejercicios activos y pasivos, refiriendo
molestia en tobillo izquierdo, presentando un hematoma pero refiere que no sabe que paso.
Se deja a paciente con buen animo.
25 de Abril 2017
SIGNOS VITALES
Temp: 36.2 C FC: 78x1
FR: 20x1 T/A: 120/85 mmHg
Encuentro paciente siendo trasladada al comedor por el personal, iniciamos con el plan de da
establecido, comenzando por darle los buenos das y preguntando como haba pasado la noche.
La apoye a colocarse en su lugar, y ponerla en buena posicin de sedestacin, le coloque su
mandil para evitar ensuciar su ropa, le serv sus respectivos alimentos me refiri que los ingerira
lentamente por que tena dolor de estmago y tena nauseas, ingiri solo media pieza de
quesadilla (queso Oaxaca y jamn) y la mitad de cucharada de ensalada (jitomate picado en
piezas pequeas, cilantro picado y cebolla), 100 mil de leche tibia, 50 mil de suplemento sin
terminar completamente sus alimentos nuevamente.
A la observacin, paciente con palidez de tegumentos, refera dolor de cerebro y de estmago,
la traslade a enfermera, por lo que quedo en observacin, proced a tomar signos vitales, y no se
encontraba ninguna alteracin aparente en los mismos, se le preparo 1 litro de suero el cual se le
dio en pequeas cucharadas para evitar deshidratacin, se queda paciente en posicin semi
fowler a descansar, no sali a realizar actividad fsica por su condicin, estuve con ella en todo
momento.
Al trasladarla al sanitario refera peristaltismo muy acentuado, con el apoyo de otra compaera la
colocamos en el sanitario, utilizando la mecnica corporal y para evitar alguna cada o un golpe
accidental. Presento diarrea, heces color caf oscuro, liquidas en una cantidad de 300 mil
aproximadamente.
Se apoya a la paciente en el aseo bucal.
Una hora despus evacuo nuevamente una cantidad de 150 mil heces liquidas, cafs oscuras. Se
le sigui administrando el suero oral toda la maana, se le dejo descansar el cual alivio la cefalea,
no quiso ingerir su colacin respectiva, por la sensacin nauseosa que presentaba.
Me dispongo a despedirme de la paciente, dejndola ya en su silla de ruedas y en observacin
por la enfermera, sin presentar ms evacuaciones ni micciones por el momento. Se le avisa a su
familiar para llevarla a revisin mdica.
02 de Mayo 2017
SIGNOS VITALES
Temp: 36.5 C FC: 65x1
FR: 19x1 T/A: 115/75 mmHg
Encuentro a mi paciente en el comedor dispuesta a ingerir sus alimentos correspondientes al
desayuno, a la observacin paciente con buena coloracin de tegumentos, piel hidratada, cabello
hmedo lo que indica aseo personal. Me dirijo amablemente a la paciente encontrndola
anmicamente estable, as como respondiendo a mi saludo y cuestionamientos sobre su fin de
semana, me refiere no haber presentado diarrea el fin de semana, pero an tena alguna molestia
estomacal, la paciente ingiere una racin de 50 grs de huevo a la mexicana, de pieza de tortilla
y 1 taza de 250 mil de atole, me percate que la paciente no poda totalmente sostener los
cubiertos y me dispuse a ayudarla, corte los alimentos en trozos ms pequeos para facilitar su
ingestin, a lo cual se vio favorecida la paciente, evitando el reflejo nauseoso, se le nsito a ingerir
un poco ms sus alimentos, con el pretexto de que vendra su hija.
La traslade a la estancia, tuvimos una pltica amena, donde me hablaba de su hija, y que le
gustaba estar sentada a lado de su hermana ah en el asilo, al igual me conto algunas cosas
sobre su hermana, la lleve a dar una vuelta al jardn en su silla de ruedas, ya que quera ver los
frutos de los rboles, despus la lleve a su aseo bucal con el apoyo correspondiente para que lo
realizara.
Proseguimos en el plan de da, a lo cual realiz actividad fsica dirigido por las estudiantes de
gerontologa, con una duracin de 15 min al igual que se prepararon juegos para mejorar la
convivencia entre las residentes y los residentes. Se obtuvieron buenos resultados de esa
terapia, se prosigui con la visita de un tecladista que ameniz la maana, la paciente se
encontraba de buen humor y pidi canciones al tecladista.
Se reparti la colacin, por lo que la paciente ingiri un vaso de agua 250 mil y una racin de
fruta en trozos pequeos 200 grs aproximadamente.
Le realice fortalecimiento de miembros inferiores con movimientos pasivos y activos, a lo cual
tambin le realice masaje relajante en dichos miembros, refera un pequeo dolor en el tobillo,
pero ya haba disminuido con el paso de los das.
Sin evacuaciones durante el turno, 2 micciones de 300 mil aproximadamente durante el turno.
Prosigo a despedirme de la paciente con un abrazo muy bien aceptado por la paciente, dejo a la
paciente cmoda, limpia y tranquila en su silla de ruedas junto con su hermana.
08 de Mayo 2017
SIGNOS VITALES
Temp: 36.0 C FC: 72x1
FR: 20x1 T/A: 120/85 mmHg
Se encuentra paciente llegando al comedor a la observacin la paciente presentaba reflejos
nauseosos a la comida, mucosas orales semi-hidratadas, tegumentos con presencia de palidez,
refera dolor de cerebro y nauseas.
La apoye a acomodarse en su lugar correspondiente, en posicin correcta de sedestacin en
silla de ruedas, le coloque mandil y se dispuso a desayunar muy lentamente, ya que la fuerza de
sus manos estaba disminuida y no alcanzaba los cubiertos, le pregunte si necesitaba ayuda y
me refiri que si necesitaba pero que le diera de comer despacio para evitar las nuseas, ingiri
media manzana hervida, 100 grs de huevo con salchicha tortilla y una taza de 250 mil de
leche aproximadamente, siempre incitndola a comer un poco ms, me percate que toleraba
mejor los alimentos en trozos pequeos y evitaba las nuseas, le comente la situacin a la
nutriloga y enfermera para que sus siguientes comidas fueran en trozos ms pequeos. La
paciente agradeci por el apoyo y su estado de nimo cambio.
Proced a tomar sus signos vitales y apoyarla para su higiene bucodental. Se le asign una
actividad como terapia la cual fue preparada por los estudiantes de gastronoma, se les otorgo
material para realizar un pastel helado y as evitar el desuso en adulto mayor, a la cual se le
agrego la convivencia con los residentes hombres de la institucin. Logrando que la paciente
realizara su actividad con emocin, le apoye gustosa en la realizacin de la misma.
La paciente tuvo visita de su nieto quien la valoro para cambiar su tratamiento farmacolgico y
tuviera mas apetito, la paciente se encontraba muy gustosa por la visita, al igual recibi la visita
de su hija.
En la colacin ingiri 200 grs de pastel helado y 1 vaso de agua de 250ml aproximadamente, sin
presencia de reflejo nauseoso.
Al medio da recibieron visita los residentes de una mascota Lola la cual fue recibida por la
paciente muy alegremente.
Ninguna evacuacin en el turno, 1 miccin de 200 mil aproximadamente.
Dejo a la paciente anmicamente estable ya que me despido de ella explicndole las razones de
nuestra ausencia por un tiempo, se queda limpia y cmoda en su silla de ruedas.