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ISSN
2215-2741
Hospital San Juan de Dios, San Jos, Costa Rica. Fundado en 1845
Recibido: 08/05/2016
Aceptado: 06/10/2016
1
Mdico Residente de la Especialidad de Ginecologa y Obstetricia, Hospital San Juan de Dios. CCSS, San
Jos, Costa Rica. Correo electrnico: alman.orane@gmail.com
RESUMEN ABSTRACT
El sangrado uterino anormal, por los mltiples Abnormal uterine bleeding, due to its many possi-
orgenes del trastorno, corresponde a un motivo ble origins, represents a common consult to phy-
de consulta importante, por lo tanto, todo mdico sicians whose practice involves women. When ap-
que participe en la atencin de mujeres debe estar proaching this condition, it is of most importance
preparado para poder evaluar adecuadamente un to differentiate the pathologic events from the nor-
sangrado uterino anormal. Es importante lograr mal variations of menstruation. Equally trans-
diferenciar entre un sangrado de caractersticas cendent is identifying the possible cause of the ab-
normales y cuando hay patologa. As mismo, normal bleeding with help of the PALM-COEIN
identificar las posibles causas del sangrado a tra- system and indicating an appropriate treatment or
vs del sistema de clasificacin PALM-COEIN y referring the patient to a more specialized center
a partir de este dar un tratamiento dirigido a la to solve the situation.
causa o referir a la paciente a un nivel de atencin
superior. KEY WORDS
que participe en la atencin de pacientes regular- tipo grifo abierto siempre se considera pa-
mente, en algn momento tendr que enfrentarse tolgico. Puede presentarse en pacientes
a una situacin que involucre alguna de las enti- con miomas submucosos, complicaciones
dades causantes del sangrado uterino anormal. del embarazo, adenomiosis, hiperplasia
endometrial, tumores y SUD.3
El ciclo menstrual se caracteriza por no tener una
duracin especfica, una prdida sangunea estn- 2. Hipomenorrea/Criptomenorrea: se le de-
dar o una frecuencia definida para todas las mu- nomina as al flujo menstrual escaso, que
jeres, sino que estas variables presentan un amplio se puede presentar como spotting o man-
rango de variabilidad. En cuanto a la duracin chado solamente. Causas de esta presen-
normal, se describe una prdida de sangre durante tacin pueden ser por obstruccin tanto
3 a 8 das. Con un volumen de sangre liberado de estenosis himenial como cervical, sine-
entre 5 a 80 ml por ciclo. La frecuencia menstrual quias uterinas como en el sndrome de As-
normal se refiere a la presencia de intervalos de herman y en pacientes que utilizan anti-
sangrado de 24 a 38 das. Ya definido lo que co- conceptivos orales.3
rresponde a un ciclo normal, se puede proceder a
desglosar el tema del sangrado uterino anormal 3. Metrorragia: este es el sangrado que se
(SUA).1 presenta entre menstruaciones a lo largo
del ciclo. El sangrado ovulatorio ocurre a
DISCUSIN mitad de ciclo, se presenta como spotting.
Otras causas son los plipos endometria-
Definicin les, y carcinoma endometrial y cervical.
Una causa reciente es el uso de estrgenos
El sangrado uterino anormal se refiere a la altera- exgenos.3
cin en la del ciclo menstrual normal. Puede que
se deba a cambios en la regularidad, la frecuencia 4. Polimenorrea: se refiere a los periodos
del ciclo, la duracin del flujo o el volumen de que ocurren muy frecuentemente. Se aso-
sangrado menstrual.1 cia ms a anovulacin y menos con fase
ltea corta.3
El SUA puede clasificarse en SUA de causas or-
gnicas y sangrado uterino disfuncional (SUD). El 5. Menometrorragia: es el sangrado que
SUA orgnico puede subclasificarse en enferme- ocurre en intervalos irregulares, con un
dades del tracto reproductivo y en enfermedades volumen y duracin variable. Cualquier
sistmicas. Por otro lado, el SUD se puede, luego causa que produzca sangrado intermens-
de descartar cusas orgnicas, clasificar en anovu- trual puede llevar a este. Un inicio repen-
latorio (que comprende la mayora de los casos) y tino de sangrado puede sugerir un proceso
en ovulatorio. Otra forma de clasificar el SUA es tumoral maligno o complicaciones del
por medio del sistema PALM-COEIN que se des- embarazo.3
cribir ms adelante.2
6. Oligomenorrea: este trmino describe los
Patrones de sangrado uterino anormal periodos que ocurren con intervalos ma-
yores a 35 das. Amenorrea se diagnostica
Si bien el sangrado uterino anormal se puede cla- cuando no han ocurrido menstruacin en
sificar de acuerdo a la causa, las diferentes entida- ms de 6 meses. usualmente, el sangrado
des pueden manifestarse de formas variadas, en es escaso y puede asociarse a anovulacin
diferentes patrones de presentacin: ya sea de causas endocrinas o sistmicas.
Tumores secretores de estrgenos produ-
1. Metrorragia/Hipermenorrea: se refiere al cen oligomenorrea.3
flujo aumentado o prolongado. La presen-
cia de cogulos al evaluar el sangrado 7. Sangrado de contacto/Postcoital: es el
puede no considerarse anormal, pero si que se presenta luego del coito y se consi-
sugiere sangrado excesivo. Sangrado de
dera un signo de cncer cervical hasta de- tado para la clasificacin clnica. Gracias a la im-
mostrar lo contrario. Otras causas ms co- plementacin de tcnicas de imagen, se han desa-
munes son el ectropin, plipos cervica- rrollado criterios diagnsticos con base en la so-
les, infeccin vaginal o cervical y vagini- nografa y la resonancia magntica. Hallazgos so-
tis atrfica.3 nogrficos que sugieren la presencia de adeno-
miosis son: 1) Ecogenicidad miometrial heterog-
El sangrado uterino anormal agudo se presenta nea difusa, estriaciones y la unin endomiometrial
como un episodio de sangrado abundante el cual indefinida. 2) Lagunas anecoicas y/o quistes. 3)
es de gravedad suficiente para requerir interven- Ecotextura miometrial anormal focal, bordes in-
cin inmediata para evitar una prdida mayor de definidos. 4) tero globular y/o asimtrico sin re-
sangre. Puede ocurrir en el contexto de sangrado lacin con leiomiomas. 1,4
uterino anormal crnico o puede ser manifesta-
cin inicial del cuadro.4 L: Leiomiomas
Los plipos uterinos son excrecencias focales en- Pese a que son cuadros poco comunes en pacien-
dometriales que pueden encontrarse en cualquier tes en edad reproductiva, la hiperplasia atpica y
parte de la cavidad uterina. Tpicamente estn for- la malignidad son causas potenciales o hallazgos
mados por tejido fibroso, vasos sanguneos y es- relacionados con el sangrado uterino anormal.
pacios glandulares. Se clasifican en presentes o Debe considerarse en cualquier mujer en edad re-
ausentes. Se definen por medio de ultrasonido, productiva y ms en las que presenten factores de
histerosonografa y/o histeroscopa, con o sin es- riesgo. Estas pacientes que, al presentar un pro-
tudios histopatolgicos. El endometrio de apa- ceso neoplsico, debern subclasificarse con el
riencia polipoide no debe incluirse en esta catego- sistema de la Organizacin mundial de la Salud o
ra ya que puede ser una variante normal.1,4,5,6 el de la FIGO. 4,1,6
A: Adenomiosis
Los anteriores corresponden a los componentes de locales de la hemostasia. Esto puede deberse a de-
la clasificacin de la FIGO que describe las causas ficiencia en la produccin de vasoconstrictores
estructurales. A continuacin se describirn los no como endotelina y prostaglandina F2. Otra causa
estructurales. podra ser la lisis acelerada del coagulo endome-
trial originada por la produccin aumentada de ac-
C: Coagulopata (trastornos sistmicos tivador del plasmingeno. Adems, puede deberse
de la hemostasia) a la produccin aumentada local de sustancias que
promueven la vasodilatacin (prostaglandina E2 y
Este concepto engloba los trastornos sistmicos prostaciclina).4
de la hemostasia que pueden causar sangrado ute- La inflamacin endometrial y la infeccin, las
rino anormal. 13% de las mujeres cono sangrado anormalidades en la respuesta inflamatoria local o
abundante tiene trastornos sistmicos de la he- las aberraciones en la vasculognesis del endo-
mostasia, siendo el ms frecuente la enfermedad metrio pueden provocar sangrado intermenstrual.4
de von Willebrand. El 90% de las pacientes que
padecen de trastornos de la coagulacin pueden I: Iatrognico
identificarse con una historia clnica adecuada
respondiendo a los siguientes enunciados: 1) San- El sangrado de avanzada se refiere al sangrado en-
grado menstrual abundante desde la menarqua, dometrial que se presenta por el uso de esteroides
con cogulos de ms de 2 cm o uso de ms de 1 exgenos. Los dispositivos intrauterinos, como el
toalla por hora. 2) uno de los siguientes: a. hemo- liberador de levonorgestrel causan sangrados en-
rragia posparto; b. sangrado relacionado con un dometriales que clasifican dentro de este grupo,
procedimiento quirrgico; c. sangrado relacio- pueden presentar sangrado de avanzada en los pri-
nado con un procedimiento dental. 3) Dos o ms meros seis meses de terapia. Los sangrados aso-
de los siguientes sntomas: a. equimosis una o dos ciados al uso de anticoagulantes se clasifican den-
veces por mes; b. epistaxis una a dos veces por tro del grupo C mientras que los medicamentos
mes; c. sangrado frecuente de encas; d. antece- que alteran la ovulacin se agrupan en la categora
dentes familiares de sntomas de sangrado.1,4,7 O. 1,4
Las alteraciones ovulatorias pueden llevar a una Dentro de este grupo de causas se encuentran las
mezcla de tiempo de sangrado y volumen de flujo que se han definido deficientemente como causa-
variable. La mayor parte de los trastornos ovula- les del SUA, es decir que pueden o no contribuir
torios carecen de un origen definido sin embargo, al sangrado. Tambin se incluyen las condiciones
muchas veces se consideran como endocrinopa- que se han evaluado de forma deficiente o son
tas, por ejemplo, hipotiroidismo, hiperprolacti- muy raras como las malformaciones arterioveno-
nemia, obesidad, anorexia, sndrome de ovario sas y la hipertrofia miometrial.1,4
poliqustico, etc. Otra causa de las alteraciones
ovricas puede ser de origen iatrognico, ya sea Evaluacin
por el uso de esteroides exgenos o medicamentos
que afecten el metabolismo de la dopamina.1,4,6 Debido a que el SAU puede tener mltiples causas
probables, la evaluacin de la paciente debe ha-
E: Causas Endometriales cerse de forma sistemtica y teniendo siempre en
cuenta el gran abanico de posibilidades diagnsti-
Se considera que la causa primaria del sangrado cas.
es el endometrio cuando el sangrado se presenta
en un contexto de menstruaciones predecibles, c- La historia clnica debe incluir sntomas sugesti-
clicas, que sugieren ovulacin normal, en ausen- vos de anemia, historia sexual y reproductiva, ca-
cia de otras causas.4,1,6 lidad de vida, sntomas que sugieran causas sist-
micas, sntomas asociados a causas plvicas como
El sangrado abundante puede hacer pensar en un descarga vaginal y dolor plvico, uso de medica-
trastorno primario de los mecanismos reguladores mentos o dispositivos intrauterinos y descartar
de progesterona, es por esto, que se da un creci- Los agentes antifibrinolticos como el cido trane-
miento excesivo del endometrio, mediado por hi- xnico, un derivado de la lisina, produce un blo-
perestrogenismo persistente. Este endometrio se queo reversible del plasmingeno. Puede aso-
desprende intermitentemente, lo que lleva a ciarse a nuseas y calambre en las piernas. Se ha
SUA.2 evidenciado que 1 g cada 6 horas durante los pri-
meros 4 das del ciclo menstrual reduce la prdida
Manejo sangunea en 40%. Estos se deben evitar en pa-
cientes con antecedentes de enfermedad trom-
Lo primordial al momento de tratar un sangrado boemblica, al igual que los anticonceptivos com-
uterino anormal es determinar si es un evento binados.1,6,10,11
agudo y severo que ponga en peligro la vida de la
paciente. Ante un cuadro agudo con gran prdida El siguiente paso en la escala teraputica corres-
sangunea lo primero es valorar el estado hemodi- ponde a la utilizacin de esteroides exgenos. El
nmico de la paciente. Una vez estable la paciente Danazol es un esteroide sinttico con propiedades
se administra dosis elevadas de anticonceptivos andrognicas. Inhibe la produccin esteroidog-
con un descenso escalonado. Un ejemplo consiste nica ovrica y tiene efecto a nivel endometrial. Se
en el uso de etinilestradiol 30 g/norgestrel 0,3 asocia con una reduccin de la prdida sangunea
mg, 1 comprimido 4 veces por da, seguido de 3 en 80%un 20% de las pacientes reporta efectos ad-
veces por da durante 3 das, seguido de 2 veces versos leves y tolerables, 50% no reporta efectos
por da 2 das, seguido de 1 vez por da, 3 semanas. adversos con el uso de 100-200 mg /da por 3 me-
Luego, la paciente suspende 1 semana el trata- ses. Los efectos adversos asociados son hirsu-
miento y comienza otro ciclo similar, repetido por tismo, acn, cambios de humor, cambio de voz
lo menos 3 meses.3,9 ocasionalmente y ganancia de peso de entre 2-6
libras. Los efectos adversos limitan la utilizacin
Manejo mdico por un largo periodo.1,10
En pacientes que no presenten un cuadro agudo Los progestgenos son tiles en pacientes con ci-
severo se pueden tomar otras vas menos agresi- clos irregulares y anovulatorios. En estas pacien-
vas para regular los ciclos menstruales. El trata- tes, la pauta de tratamiento puede ser utilizar me-
miento mdico debe considerarse como la primera droxiprogesterona 5-10 mg por da durante 12-14
lnea teraputica del SUA no estructural. En los del mes, esto induce una privacin de progest-
casos en que la causa es de origen estructural geno predecible, ordenada y autolimitada. El uso
(PALM), el tratamiento ir dirigido a resolver la por 21 das continuos cada ciclo reduce la prdida
condicin de fondo.1 sangunea en 90%. El uso de acetato de medroxi-
progesterona de depsito produce amenorrea en
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se 60-80% de las pacientes que lo utilizan en el pri-
sugieren como el tratamiento inicial. Las mujeres mer ao, sin embargo pueden presentar sangrado
con sangrados intensos suelen asociar niveles ele- irregular en algunas ocasiones. Esta es una opcin
vados de prostaglandinas. La inhibicin que ejer- para pacientes que desean los efectos anticoncep-
cen los AINES sobre la ciclooxigenasa lleva a una tivos pero no son candidatas a la terapia oral
disminucin de las prostaglandinas endometriales. (ACO) combinada o al dispositivo intrauterino li-
Su uso se asocia con un 20-50% de disminucin berador de levonorgestrel.1,3,10,11
del sangrado menstrual adems de reducir la dis-
menorrea asociada en el 70% de las pacientes. La Los ACO combinados se asocian con una reduc-
terapia se inicia el primer da de la menstruacin cin de 43% en las prdidas de sangre al utilizar
y se continua por 5 das o hasta que cese el san- compuestos con 30 g de etinilestradiol. La ven-
grado. Como ejemplo, se puede indicar ibupro- taja de su uso es el efecto anticonceptivo a parte
feno 600 mg cada da hasta 800 mg TID. Su uso de la reduccin en la prdida de sangre. El uso
se debe suspender si no se evidencia mejora en continuo puede utilizarse para reducir el san-
los tres primeros ciclos del tratamiento.1,3,6,10,11 grado.3,10,1,6
Los dispositivos intrauterinos liberadores de levo- anatmicas o que presenten miomas de menos de
norgestrel se asocia a menor cantidad de eventos 3 cm.1,3,10
trombticos y es una opcin de tratamiento en pa-
cientes en las que los ACO estn contraindicados. La histerectoma corresponde a una solucin per-
Es tambin recomendado en pacientes que deseen manente, con un alto nivel de satisfaccin en las
conservar la fertilidad. Su utilizacin asocia una pacientes adecuadamente seleccionadas. Es el
reduccin del sangrado en 97% de los casos a los procedimiento de ltima eleccin en pacientes sin
12 meses y el 20-80% de las pacientes presentan inters de embarazo y en las cuales haya falla de
amenorrea al ao de uso.1,3,6,10,11,12 tratamiento mdico y de ablacin endometrial,
esto debido al alto riesgo de morbilidad como le-
Los agonistas de GnRH como la Goserelina, indu- sin ureteral, lesin vesical (en hasta 2% de los
cen un estado reversible estrognico. Esto lleva a casos), hemorragia, atelectasias, enfermedad
una reduccin en el volumen perdido de hasta tromboemblica, infarto miocrdico, falla renal,
89%. Adems de esto, se han asociado con la re- etc.1,10,13
duccin del tamao de los miomas de 40-60%.
Una vez que se suspende la terapia, el efecto sobre
los miomas y el volumen de sangre perdido se re- CONCLUSIONES
vierte. Su uso se ve limitado por los efectos adver-
sos y se suele utilizar en el contexto prequirr- El sangrado uterino anormal es una entidad am-
gico.1,3,10 plia y bastante comn en el da a da mdico. Si
no se aborda de una forma con una mente abierta,
Manejo Quirrgico tomando en cuenta los distintos diagnsticos po-
sibles puede que no se logre dilucidar la causa de
Las medidas quirrgicas son muy efectivas en fondo que est generando en la paciente esta alte-
controlar el sangrado, sin embargo no son la pri- racin. Puede que no sea fcil determinar la razn
mera lnea de tratamiento. Se debe considerar el del sangrado, sin embargo, un abordaje ordenado
manejo quirrgico cuando se presenta: 1) Falla en y sistemtico puede facilitar el manejo.
el tratamiento mdico. 2) Contraindicaciones far-
macolgicas. 3) Anemia con alteracin hemodi-
nmica. 4) Impacto en la calidad de vida. 5) Deseo BIBLIOGRAFA
de mejorar la calidad de vida y la salud sexual.1
1. Diagnstico y tratamiento del sangrado
uterino anormal de orgen no anat-
La dilatacin y curetaje se asocia con una reduc-
mico. Antonio Matas, Luis Antonio,
cin temporal inmediata en la prdida sangunea,
Basavilvazo Rodrguez, Mara Antonia
sin embargo, se ha evidenciado un aumento en la
y Gonzlez Lpez, Nelly Judith. M-
prdida sangunea en el segundo ciclo posterior al
xico: CENETEC, 2015, Evidencias y
procedimiento, es por esto que no se recomienda
Recomendaciones. Catlogo Maestro de
como medio teraputico.3,10
Guas de Prctica Clnica.
La ablacin endometrial se puede realizar con di-
2. Sangrado uterino anormal (y el endo-
ferentes tcnicas quirrgicas. Se puede llevar a
crinolgico). Alanis-Fuentes, Jos, Za-
cabo por medio histeroscpico con fotocoagula-
carias-Castillo, Rogelio y Aragn-Her-
cin, electrocoagulacin, etc. Aproximadamente
nndez, Juan Pablo. 1, 2005, Revista de
un 10% de las pacientes llegan a requerir una his-
Endocrinologa y Nutricin, Vol. 13,
terectoma y otro 10% requieren otra ablacin en-
pgs. 39-46.
dometrial. Se ha visto que es un procedimiento
ms efectivo en pacientes mayores de 40 aos. El
3. Shushan, Asher. Complications of
tratamiento mdico prequirrgico mejora la faci-
Menstruation & Abnormal Uterine Ble-
lidad del procedimiento, sin embargo no se ha
eding. [aut. libro] Alan DeCherney, y
visto un beneficio a largo plazo. Est indicado en
otros. CURRENT Diagnosis Treatment:
pacientes con falla en el tratamiento mdico sin
Obstetrics & Gynecology. 11th. s.l.:
enfermedad orgnica, con tero sin anomalas
7. Screening of Von Willebrand Disease in Los autores declaran que no existi ningn con-
Iranian Women With Menorrhagia. flicto de inters en el presente reporte.
Rahbar, Nahid, y otros. 1, 2015, iran
Red Crescent Med J, Vol. 17.
ANEXOS