ASUHAN KEPERARAWATAN

ISPA PADA ANAK

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai
struktur saluran pernafasan di atas laring, tetapi kebanyakan, penyakit ini
mengenai bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan (Nelson,
edisi 15).

2. Etilogi
a. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya
bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas
akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu
tenggorokan dan hidung.
b. Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun
yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna.
c. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan
ISPA.
d. Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA
pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan
buruknya sanitasi lingkungan.
e. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang
mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.

3. Patofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan
tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia
yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke
arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks
tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran
pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).

Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :

Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi
apa-apa
 Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya
tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya
rendah.
Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala
demam dan batuk.
Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna,
sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.

4. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
a. Batuk
b. Nafas cepat
c. Bersin
d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
e. Nyeri kepala
f. Demam ringan
g. Tidak enak badan
h. Hidung tersumbat
i. Kadang-kadang sakit saat menelan
Tanda-tanda bahaya klinis ISPA
a. Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea),
retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah
atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
b. Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi,
hypotensi dan cardiac arrest.
c. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala,
bingung, papil bendung, kejang dan coma.
d. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam
menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan atas.
Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme
yang menyebabkan faringitis.
Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan
tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring,
dan rongga hidung.
Pemeriksaan pencitraan termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan
lunak, CT Scan, pemeriksaan dengan zat kontras dan MRI (pencitraan
 resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan sebagai bagian
integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi.

6. Penatalaksanan
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar
pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan
antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat
batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula
petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan
penunjang yang penting bagi pederita ISPA.
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
Immunisasi.
Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA
Prinsip perawatan ISPA antara lain :
Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
Meningkatkan makanan bergizi
Bila demam beri kompres dan banyak minum
Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu
tangan yang bersih
Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu
ketat.
Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut
masih menetek
Penatalaksanaan Medis
1. Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali
sehari atau sesuai yang diharuskan untuk mengatasi gejala hidung
tersumbat.
2. Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.

7. Komplikasi
SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang
sembuh sendiri dalam 5 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi
penyakit ispa yang tidak mendapatkan pengibatan dan perawatan yang baik dapat
menimbulkan penyakit seperti : sinusitis paranosal, penutupan tuba eustachii,
laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlanjut pada
kematian karna adanya sepsis yang meluas.
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS,
tanggal pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua,
pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain.
b. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah,
nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit
tenggorokan.
Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti
penyakit klien tersebut.
Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan
padat penduduknya
c. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit
berat.
2. Tanda vital
Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala,
apakah ada kelainan atau lesi pada kepala
Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak,
sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan
dalam penglihatan
 Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada
hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada
gangguan dalam penciuman
Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah
kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada
gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan
distensi vena jugularis
Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan,
apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.
Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
3. Inspeksi
Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
Tonsil tampak kemerahan dan edema
Tampak batuk tidak produktif
Tidak ada jaringan parut dan leher
Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan
cuping hidung
4. Palpasi
Adanya demam
Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan
pada nodus limfe servikalis
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
5. Perkusi: Suara paru normal (resonance)
6. Auskultasi
Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
7. Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah
terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan
pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
8. Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,
warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada
kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia
minora tertutup oleh labia mayora.
9. Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/
tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
10. Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik,
nyeri otot serta kelainan bentuk.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Nyeri akut
6. Hiperterm
3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Bersihan jalan napas tidak efektif NOC: NIC
Respiratory status : Ventilation
Definisi : Airway Manajemen
Respiratory status : Airway
Ketidakmampuan untuk 1. Monitor status oksigen pasien
patency
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
membersihkan sekresi atau obstruksi Aspiration Control
3. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
dari saluran pernafasan untuk 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Tujuan dan Kriteria Hasil:
5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
mempertahankan kebersihan jalan
setelah dilakukan tindakan
memfasilitasi suksion nasotrakeal
nafas.
keperawatan selama 2 x 24 jam 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Batasan Karakteristik: 7. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
bersihan jalan napas tidak
Dispneu, Penurunan suara nafas
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Orthopneu efektof teratasi/ berkurang
Cyanosis Airway Management
dengan indicator :
elainan suara nafas (rales,
Mendemonstrasikan batuk 8. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
wheezing) 9. Monitor respirasi dan status O2
efektif dan suara nafas yang
Kesulitan berbicara 10. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada bersih, tidak ada sianosis dan
nafas buatan
Mata melebar
dyspneu (mampu mengeluarkan 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Produksi sputum
Gelisah sputum, mampu bernafas keseimbangan
Perubahan frekuensi dan irama 12. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
dengan mudah, tidak ada pursed
nafas jawthrust bila perlu
lips)
13. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Faktor-Faktor yang berhubungan: Menunjukkan jalan nafas
14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Lingkungan : merokok, menghirup yang paten (klien tidak merasa 15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
16. Berikan bronkodilator bila perlu
asap rokok, perokok pasif-POK, tercekik, irama nafas, frekuensi
HE
 infeksi
Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
eksudat di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
Definisi
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak
menyediakan ventilasi yang adekuat
batasan karakteristik
Penurunan kapasitas vital
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan tekanan ekspirasi
Perubahan gerakan dada
Napas dalam
Napas cuping hidung
Fase ekspirasi yang lama
Penggunaan otot-otot bantu untuk
bernapas
pernafasan dalam rentang 17.Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
18.Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
normal, tidak ada suara nafas
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
abnormal)
19. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
Mampu mengidentifikasi-
suctioning
kan dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas
adanya
Status Pernapasan: Kepatenan Memfasilitasi Jalan Nafas
Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat atau
Jalan Napas
rahang ditinggikan.
Status Pernapasan: Ventilasi
Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang
Status Tanda-Tanda Vital
maksimal.
Setelah dilakukan tindakan Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas
keperawatan ...x24 jam klien yang potensial pada jalan nafas
Memberikan terapi fisik pada dada
dapat menunjukkan efektifnya
Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau
pola nafas dengan kriteria hasil:
penyedotan
Klien tidak menunjukkan sesak
Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang
nafas
mangalami penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan
Tidak adanya suara nafas
adanya bunyi tambahan
tambahan
Memberikan oksigen yang tepat
Klien menunjukkan frekuensi
Pemantauan pernafasan
nafas dalam rentang normal Monitor tingkat, irama, kedalaman, dan upaya bernapas
 Faktor yang berhubungan
Tidak menggunakan otot
Posisi tubuh
Deformitas dinding dada
Kerusakan kognitif
Kerusakan muskuloskeletal
Disfungsi neuromuskular
Perkembangan dada simetris
pernafasan tambahan
Monitor bila ada kelelahan dari otot diafragma
Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan
otot bantu, dan retraction otot intercostals dan
supraclavicular
Palpasi ekspansi paru-paru di kedua sisi (kiri-kanan)
Tentukan kebutuhan untuk suction
Lakukan pengobatan terapi pernapasan (seperti
nebulizer) jika dibutuhkan
Peningkatan Batuk
Memeriksa hasil tes fungsi paru-paru, bagian dari
kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan
volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV 1), dan
FEV1/FVO2
Pada waktu pasien batuk, perut bagian bawah xiphoid
dipadatkan dengan telapak tangan ketika membantu
pasien untruk fleksi
Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai
dengan penghirupan nafas secara maksimal
Ventilasi Mekanik
Memeriksa kelelahan otot pernafasan
Memeriksa gangguan pada pernafasan
Merencanakan dan mengaplikasikan ventilator
Memeriksa ketidakefektifan ventilasi mekanik baik
keadaan fisik maupun mekanik
Memastikan pertukaran ventilasi setiap 24 jam
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
 Memeriksa tekanan darah ,nadi, suhu tubuh, dan
pernapasan dengan tepat.
Mencatat kecenderungan dan pelebaran fluktuasi
dalam tekanan darah.
Mendengarkan dan membandingkan bunyi tekanan
darah di kedua lengan dengan tepat.
Memeriksa dengan tepat tekanan darah denyut nadi,
dan pernapasan sebelum, selama, dan sesudah
beraktivitas.
Kolaborasi
Pemberian obat anti lumpuh, obat bius, dan narkotik
analgesic
HE
Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif
Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan
3. Gangguan Pertukaran gas - Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
- Respiratory Status : ventilation
Definisi : Kelebihan atau kekurangan 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
- Vital Sign Status
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran bila perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
karbondioksida di dalam membran kapiler
selama ...x24 jam diharapkan tidak terjadi3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
alveoli
gangguan pertukaran gas dengan Kriteria buatan
Batasan karakteristik : 4. Pasang mayo bila perlu
Hasil :
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Gangguan penglihatan
- Mendemonstrasikan peningkatan
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Penurunan CO2
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Takikardi ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
8. Lakukan suction pada mayo
- Hiperkapnia - Memelihara kebersihan paru paru dan
9. Berika bronkodilator bial perlu
- Keletihan
bebas dari tanda tanda distress 10. Barikan pelembab udara
 - Somnolen Pernafasan 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Iritabilitas - Mendemonstrasikan batuk efektif dan
12. Monitor respirasi dan status O2
- Hypoxia
suara nafas yang bersih, tidak ada
13. Respiratory Monitoring
- Kebingungan
- Dyspnoe sianosis dan dyspneu (mampu
14. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
- nasal faring 15. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
mengeluarkan sputum, mampu
- AGD Normal
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
- sianosis bernafas dengan mudah, tidak ada
16. Monitor suara nafas, seperti dengkur
- warna kulit abnormal (pucat,
pursed lips) 17. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
kehitaman) - Tanda tanda vital dalam rentang norma
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Hipoksemia
18. Catat lokasi trakea
- hiperkarbia
19. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
- sakit kepala ketika bangun
20. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
- frekuensi dan kedalaman nafas
adanya ventilasi dan suara tambahan
abnormal
21. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
- Faktor faktor yang berhubungan : 22. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
- Ketidakseimbangan perfusi ventilasi hasilnya
- Perubahan membran kapiler-alveolar
4. Resiko Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan Nutritiont Management
tubuh : kurang dari kebutuhan keperawatan selama ...x24 jam klien 1. Kaji makanan yang disukai oleh klien
2. Kaji adanya alergi makanan
tubuh menunjukkan nutrisi sesuai dengan
3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
Definisi
kebutuhan tubuh dengan kriteria 4. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
Ketidakseimbangan nutrisi adalah
hasil: yang dibutuhkan
resiko asupan nutrisi yang tidak Laporkan nutrisi adekuat 5. Pantau adanya mual atau muntah.
Masukan makanan dan cairan 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
mencukupi kebutuhan metabolik.
adekuat untuk mencegah konstipasi
Batasan Karakteristik
 Persepesi ketidakmampuan untuk Energi adekuat 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Massa tubuh normal
mencerna makanan. kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Ukuran biokimia normal
Kekurangan makanan 8. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
Tonus otot buruk Dengan skala :
dengan ahli gizi)
Kelemahan otot yang berfungsi
1 = Sangat kompromi 9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat bagi
untuk menelan atau mengunyah
2 = Cukup kompromi anak dengan sindrom nefrotik.
Faktor yang berhubungan
Ketidakmampuan untuk menelan 3 = Sedang kompromi Weight Management
atau mencerna makanan atau 4 = Sedikit kompromi 10. Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
menyerap nurtien akibat faktor 5 = Tidak kompromi antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
biologi : penurunan BB.
Penyakit kronis 11. Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis
Kesulitan mengunyah atau menelan
yang dapat mempengaruhi BB
12. Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan,
gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
BB
13. Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
14. Perkirakan BB badan ideal pasien
Weight reduction Assistance
15. Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
16. Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
17. Tentukan tujuan penurunan BB
18. Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
HE
19. Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
20. Ajarkan pemilihan makanan

5. hipertermi
Definisi : suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Batasan Karakteristik:
- kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
- serangan atau konvulsi (kejang)
- kulit kemeraha
- pertambahan RR
- takikardi
- saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan penurunan
21. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
22. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
23. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
24. Anjurkan klien untuk makan sedikit namun sering.
25. Anjurkan keluarga untuk tidak membolehkan anak
makan-makanan yang banyak mengandung garam.
Thermoregulation Fever treatment
- Monitor suhu sesering mungkin
- Monitor warna dan suhu kulit
Setelah dilakukan tindakan
- Monitor tekanan darah, nadi dan RR
keperawatan selama 1x24 jam - Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor WBC, Hb, dan Hct
diharapkan suhu tubuh kembali
- Monitor intake dan output
normal dengan Kriteria Hasil : - Berikan anti piretik
- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
- Suhu tubuh dalam rentang
demam
normal
- Selimuti pasien
- Nadi dan RR dalam rentang
- Berikan cairan intravena
normal - Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- Tidak ada perubahan warna - Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
kulit dan
tidak ada pusing menggigil
Temperature regulation
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
 panas
Vital sign Monitoring
kemampuan untuk berkeringat
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- terpapar dilingkungan panas
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- dehidrasi
- Monitor pola pernapasan abnormal
- pakaian yang tidak tepat
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
6. Nyeri akut NOC : NIC
Definisi: Pain Level, Pain Management
pain control,
Sensori yang tidak menyenangkan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
comfort level
dan pengalaman emosional yang termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
muncul secara aktual atau potensial kualitas
Tujuan dan kriteria hasil :
2. dan faktor presipitasi
kerusakan jaringan atau
Setelah dilakukan tindakan 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
menggambarkan adanya kerusakan 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
keperawatan selama 2 x 24 jam,
5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
(Asosiasi Studi Nyeri
nyeri berkurang atau terkontrol.
intervensi
Internasional):serangan mendadak
Mampu mengontrol nyeri 6. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri
atau pelan intensitasnya dari ringan 7. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
(tahu penyebab nyeri, mampu
sampai berat yang dapat diantisipasi Menggunakan tehnik mengetahui pengalaman nyeri klien
8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
dengan akhir yang dapat diprediksi nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
dan dengan durasi kurang dari 6
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
mencari bantuan)
bulan. 10. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Melaporkan bahwa nyeri
11. Tingkatkan istirahat
Batasan karakteristik:
berkurang dengan menggunakan 12. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
Mengungkapkan secara verbal
atau melaporkan dengan isyarat
Posisi untuk menghindari nyeri
Mengkomunikasikan deskriptor
nyeri (misalnya rasa tidak nyaman).
Faktor yang berhubungan :
Agen-agen penyebab cedera
(misalnya biologis, kimia, fisik dan
psikologis.
manajemen nyeri nonfarmakologi dan inter personal)
Mampu mengenali nyeri 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
(skala, intensitas, frekuensi dan
tindakan nyeri tidak berhasil
tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman Analgesic Administration
setelah 14. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri berkurang
nyeri sebelum pemberian obat
Tanda vital dalam rentang
15. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
normal
frekuensi
16. Cek riwayat alergi
17. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
18. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
19. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
20. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
21. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
22. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
23. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
HE :
 24. Instrusikan pasien untuk menginformasikan kepada
peraway jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai
25. Informasikan kepada klien tentang prosedur yang
dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping
yang disarankan.
26. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat prosedur

Referensi
Brunner and Suddarths. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta : EGC.
Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.
Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. EGC: Jakarta.
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.