Dr.

Calle Elena Armas 08/04/2016

DIABETES I
Los niveles de glucosa se encuentran en ayunas en un rango que oscila
entre 70 y 100 mg/dl gracias a que se segrega una cantidad de insulina.
Cuando se desayuna un alimento rico en carbohidratos, se elevan los
valores de glucosa, y se segrega insulina. A las dos horas, dependiendo de
la cantidad y calidad del carbohidrato, los valores de glucosa retornan a lo
normal. Una vez se vuelve a comer sucede lo mismo. 3-4 horas despus de
iniciado el sueo, la glucosa desciende al mximo, acercndose a 70 en una
persona normal.

La diabetes se define como el conjunto de sndromes que se producen como

consecuencia del dficit de insulina o su falta de accin biolgica, que
cursan con valores de glucemia elevados y, que si se mantienen elevados,
inducen dao microvascular.
Puede haber niveles elevados que se asocian a morbilidad perinatal en la
diabetes gestacional, y niveles intermedios entre la normalidad y la
diabetes, donde hablamos de prediabetes. El concepto de prediabetes
implica posibilidad de progresin a diabetes tipo II y aumento del riesgo
cardiovascular.
El concepto incluye hiperglicemia y dao vascular si se mantiene a largo
plazo.

Criterios diagnsticos
Los puntos de corte que se disean para diferenciar el estatus normal del
diabtico han cambiado, y son susceptibles de cambio en funcin de la
expectativa de vida y los datos en estudios epidemiolgicos que asocien
hiperglicemia y dao vascular.
Los criterios diagnsticos para la diabetes son:

Hemoglobina glicosilada 6.5%.

Determinacin plasmtica en ayunas 126 mg/dl (7 mmol/l).
Determinacin plasmtica a las dos horas en prueba de sobrecarga
oral 200 mg/dl (11.1 mmol/l).
Determinacin en una muestra aleatoria de sangre 200 mg/dl.

Los cuatro criterios diagnsticos no son excluyentes, y no es necesario que

se compartan.

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Hemoglobina glicosilada
El grupo amino de la protena se puede unir a la molcula de glucosa a
travs de su puente OH, y transformarse en una protena glicosilada. Esto es
la glicosilacin no enzimtica de protenas. En una primera parte se forma la
base Schiff, que tiene una constante de disociacin, es decir, la reaccin
puede ir en ambos sentidos. Conforme pasa el tiempo y se unen ms
molculas de glucosa, se forman productos de Amadori y productos ms
complejos, y ya no existe constante de disociacin. Si medimos esto,
seramos capaces de estimar un nivel medio de glucosa en funcin de la
vida media de la protena. Esto es lo que significa la hemoglobina
glicosilada, que tiene una vida media estimada de 3 meses. Se representa la
glucosa media de los tres meses previos.
El punto de corte se mira por la probabilidad de tener afectacin vascular a
nivel de la retina. Por debajo de 6.5 se reduce el riesgo considerablemente
y, por encima, aumenta el riesgo espectacularmente.
Por cada punto, se eleva unos 30-35 mg dependiendo del intervalo, los
valores de glucosa media.
El valor de hemoglobina glicada para detectar diabetes tiene una baja
sensibilidad, pero es muy especfico.
La hemoglobina glicada se tiene que hacer en condiciones estndar. La
estandarizacin del mtodo se tiene con el certificado NGSP.

Determinacin plasmtica en ayunas

El ayuno nocturno debe de ser de, al menos, 8 horas, as, la glucosa
superior a 126 mg/dl supone criterio diagnstico de diabetes.

Sobrecarga oral de glucosa

Se determinan 2 horas despus de la sobrecarga oral con 75 gramos de
glucosa disuelta en agua.

Determinacin aleatoria
Se debe de hacer en un paciente con los sntomas clsicos de hiperglucemia
o crisis hiperglucmica, vindose una glucosa plasmtica en una muestra
aleatoria 200 mg/dl.

Screening en pacientes asintomticos

Se debe de considerar el screening en adultos obesos o con sobrepeso y
uno o ms factores de riesgo adicionales. En aquellos sin factores de riesgo,
el screening se empezar a realizar a los 45 aos. La diabetes tipo II se
relaciona con la obesidad (x8) y sedentarismo.

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Si los test son normales, se debe de repetir el screening en intervalos de

tres aos.
Se utilizan la hemoglobina glicada, glucosa en ayunas o la sobrecarga oral
de glucosa. En general se comienza el diagnstico con la glucemia en
ayunas y la hemoglobina glicada. Si no cumple criterios, se utiliza la
sobrecarga oral de glucosa. El mtodo ms sensible es de la sobrecarga oral
de glucosa, pero es una prueba incmoda y mal tolerada.
En aquellos pacientes con riesgo incrementado para futura diabetes se debe
de identificar y tratar otros factores de riesgo cardiovascular.
Los factores de riesgo adicionales son:

Inactividad fsica.
Familiares de primer grado con diabetes.
Alto riesgo en la etnia (afroamericanos, latinos, nativos americanos,
asiticos americanos e islas del Pacfico).
Mujeres que dan a luz a feto macrosmico y con diagnstico de
diabetes gestacional.
Hipertensin (140/90 mmHg o en terapia para HTA).
HDL <25 mg/dl y/o triglicridos >250 mg/dl.
Mujeres con sndrome de ovario poliqustico.
Hemoglobina glicosilada 5.7% o glucosa alterada en ayunas o
glucosa postprandial alterada en test previos.
Otras condiciones asociadas a la resistencia a la insulina (acantosis
nigricans, etc).
Historia de enfermedad cardiovascular.

Prediabetes
Se considera que existe prediabetes si se da:

Glucosa en ayunas de 100-125 mg/dl (glucosa alterada en ayunas).

Determinacin a las 2 horas tras sobrecarga oral de glucosa de 140-
199 mg/dl (glucosa postprandial alterada).
Hemoglobina glicosilada 5.7-6.4%.

Aumenta el riesgo macrovascular, el riesgo de enfermedad cardiovascular y

de mortalidad cardiovascular.
En la prediabetes, la enfermedad cardiovascular puede ser ms precoz que
la fase hiperglicmica.

Diabetes tipo I
Es una enfermedad autoinmune, que algunas veces no somos capaces de
detectar y medir en plasma los marcadores inmunolgicos, denominndola
entonces idioptica. Cada vez hay menos idiopticas.

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Las clulas beta pancreticas segregan la insulina necesaria para

metabolizar la glucosa. De pronto, un factor ambiental inicia la produccin
de autoanticuerpos contra la
clula beta y comienza a
destruir los islotes
pancreticos. Suele ir en
brotes y tiene una duracin
limitada. En otro momento,
con otro insulto ambiental, se
vuelve a desencadenar el
brote. De este modo, va
disminuyendo cada vez ms
el reservorio de clulas beta.
Si se supera la masa crtica de clulas beta, que producen la cantidad
mnima de insulina para mantener glucemias normales, debuta la fase
clnica o hiperglicmica de la diabetes. Otras veces no se sobrepasa,
quedndose una disfuncin de clulas beta subclnica.
Las personas susceptibles de desarrollarla son las que tienen un patrn HLA
DR3-DR4.
Ante situacin de estrs, o una enfermedad intercurrente, una persona no
diabtica, segrega hormonas contrainsulares, especialmente cortisol,
aumentando las necesidades de insulina, pudiendo llegar a multiplicar por 3
o 4 los niveles de insulina. Si tenemos una capacidad residual de secrecin,
no podremos producir esta elevacin. Esto era un fallo que se tena antes,
se consideraba un debut agudo por la enfermedad intercurrente.
El comienzo de la autoinmunidad suele haber precedido 4 aos. Esto se
conoce por el estudio de Oxford, en lo que se cogan sueros de hermanos
gemelos de diabticos tipo I, con una susceptibilidad de desarrollarla. Se les
iba siguiendo anualmente, y cuando debutaban, analizaban
retrospectivamente los sueros que tenan. As vieron que, de media, 4 aos
antes comenzaba la destruccin de la clula beta.
El anticuerpo anti GAD (anticuerpos anti-cido glutmico descarboxilasa) es
ms precoz y tiene mayor valor predictivo tiene sobre la aparicin de
diabetes tipo I. Permite, adems, establecer protocolos de intervencin
temprana.
El primero que se valor fue el ICA (anticuerpos anti-clulas del islote).
Los ms especficos son contra la insulina y la protena IA2.
Otros anticuerpos que se han visto son frente a proinsulina, glucolpidos,
ganglisido GT3, carboxipeptidasa H, antgeno polar PM-1, protenas de
clulas del islote de diferente tamao y funcin indeterminada, periferina,
protena de shock trmico 65, receptor de insulina, antgenos de clulas
endocrinas, protenas del citoesqueleto (tubulina, actina y reticulina) y
antgenos nucleares (DNA y RNA).
Es una enfermedad subaguda y crnica.

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Se puede dar en cualquier momento de la vida, aunque es ms frecuentes

en nios y adolescentes. Habitualmente, en el adulto la autoinmunidad es
de ms larga evolucin.
Son personas delgadas con tendencia a la cetosis por la falta casi absoluta
de insulina.

Diabetes tipo II
Es la disminucin del efecto biolgico de la insulina. Se genera
hiperinsulinemia hasta que los valores altos no son capaces de mantener la
glucemia en valores normales. Se relaciona con la obesidad y el
sedentarismo.
Un 22% de la poblacin espaola gasta menos de 500 kcal semanales. El
70% hace una vida moderadamente activa, gastando 500-1.999 kcal
semanales. Las que hacen deporte, que no suponen ms del 7%, gastan
ms de unas 2.000 kcal semanales. La prevalencia es claramente mayor en
el grupo sedentario.
Es la enfermedad no infecciosa ms prevalente en el mundo.
Tambin influye la distribucin corporal de la grasa, no slo la obesidad. La
medicin de la cintura da buena idea de la grasa visceral. Un permetro
mayor de 88 cm en la mujer y de 102 cm en el hombre (aunque en la
poblacin espaola se debera de bajar a 94 cm), implica mayor cantidad de
grasa visceral (obesidad central o metablica).
Antes se conoca como diabetes del adulto, porque sola comenzar a partir
de los 30-40 aos de edad. Como la obesidad aparece en edades ms
tempranas, estamos viendo diabetes tipo II en edad juvenil (20-25 aos).
La evolucin de la diabetes tipo II es muy lenta, porque progresivamente el
pncreas se va defendiendo conforme aparece la resistencia a la insulina
segregando ms insulina. Hacen falta 8-10 aos para empezar fases
hiperglicmicas, fundamentalmente postprandiales. No hay una
sintomatologa precisa y vinculante. Por esto son las indicaciones del
cribado en personas de riesgo.
Conforme decae la produccin de insulina en la diabetes tipo II, va a tener
un curso clnico idntico a la diabetes tipo I, pero esto se da en fases muy
avanzadas.

Otros tipos especficos de diabetes

Vamos a incluir diferentes grupos de enfermedades, siendo las de carcter
gentico de prevalencia inferior al 0.1 por cada 1.000 habitantes.
En la diabetes monognica se identifican genes defectuosos implicados en
la funcin de la clula beta. Los ms frecuentes son la glucoquinasa y el
factor de necrosis heptica. La diabetes monognica se asocia a otras
enfermedades como cardiomiopata, alteraciones en el rin, alteraciones

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hepticas, anomalas urogenitales, gota, sordera, glomerulonefritis focal y

segmentaria, estreimiento o retinitis pigmentaria. Es muy importante
diferenciarlas en edad peditrica. Hay algunas que no requieren insulina
como tratamiento.
En los defectos genticos en la accin de la insulina lo ms frecuente es la
tipo A y la diabetes lipoatrfica.
Dentro de las enfermedades del pncreas exocrino, dependiendo de la
cantidad de pncreas que afecte, aparecer la diabetes. Puede producirse
por:

Pancreatitis.
Trauma/pancreatectoma.
Neoplasia.
Fibrosis qustica.
Hemocromatosis.
Pancreatopata fibrocalcificante.

SI la atrofia del pncreas es total, el efecto es el mismo que en la diabetes

tipo I en enfermedades del pncreas exocrino.
Si tenemos enfermedades hiperglucemiantes, puede dar lugar a la
produccin de diabetes. La diabetes desaparece cuando se elimina la
enfermedad de base. Dentro de estas encontramos:

Sndrome de Cushing.
Acromegalia.
Feocromocitoma.
Glucagonoma.
Hipertiroidismo.
Hiperaldosteronismo primario con hipopotasemia.
Somatotastinoma.

Tambin puede ser secundarias a drogas y tratamientos, estando a la

cabeza los glucocorticoides. Tambin se puede deber al uso de tiazidas,
cido nicotnico, vacor, pentamidina y otros.
Algunas infecciones pueden asociarse a la produccin de diabetes, como la
rubeola congnita y citomegalovirus.
En el sndrome del hombre rgido es donde se describi inicialmente el
anticuerpo anti GAD. Otra forma rara de diabetes inmuno-mediada es la que
se da por anticuerpos contra el receptor de insulina.
Tambin se asocia a sndromes genticos como diabetes inspida, atrofia
ptica y sordera, sndrome de Down, sndrome de Klinefelter, sndrome de
Turner, ataxia de Friedrich o distrofia miotnica.

Diabetes gestacional
La diabetes gestacional es cualquier hiperglicemia que se detecta durante la
gestacin. Puede inducir problemas perinatales, aumentando la morbilidad

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de la gestante, habitualmente induciendo HTA y preeclampsia, incrementa

el riesgo de prematuridad y parto por cesrea e induciendo en el recin
nacido el sndrome de madre diabtica (macrosoma, hipoglucemia,
hiperpotasemia, hipercalcemia y poliglobulia). El feto acumula ms tejido
adiposo y tiene altos niveles de insulina. El recin nacido tiene
hiperinsulinemia, pero no el ambiente hiperglucmico de la madre. El
sndrome completo puede dar lugar a la muerte fetal y neonatal en el 22%
de los casos.
En poca postnatal va a dar lugar a ms riesgo de progresar a diabetes tipo
II o enfermedad cardiovascular materna.
Se debe de hacer el cribado para la diabetes tipo II no diagnosticada en la
primera visita prenatal en aquellas pacientes con factores de riesgo, usando
criterios diagnsticos estndar.
En las mujeres embarazadas sin evidencia previa de diabetes, se debe de
hacer cribado en las 24-28 semanas de gestacin usando sobrecarga oral de
glucosa de 75 gr tras ayuno previo de 8 horas, siendo los puntos de corte:

92 mg/dl en ayunas.
180 mg/dl a la hora.
153 mg/dl a las dos horas.

Estos valores fuera del embarazo seran considerados normales, pero el nio
es ms sensible a valores elevados de glucosa.
Se reconoce tambin el mtodo anterior, porque no est homogeneizado el
screening (pueden preguntar cualquiera de los dos en el examen):

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Con el actual, el 35% de las mujeres son diagnosticadas de diabetes

pregestacional, con el anterior, un 10%.

Riesgo cardiovascular
Podemos ver que vara en funcin de las cifras de glucemia:

Riesgo Riesgo
macroangioptico microangioptico
Hemoglobina glicada >6.5% >7.5%
Glucosa en ayunas >100 mg/dl >125 mg/dl
Sobrecarga oral a las >135 mg/dl >160 mg/dl
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