C apitolul 2 2
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC
"
MIRON ALEXANDRU BOGDAN DRAGO BUMBCEA
De mai muli ani, clinicienii ncearc s dezvolte o
terminologie standard, care - pe de o part - s combine
conceptul de " obstrucie la t1ux " cu mai vechiul tennen
clinicopatologic de "bronit cronic i emfizem" i - pe
de alt parte - s diferenieze aceste condiii de astmul
bronic. S indromul obstructiv bronic se caracterizeaz
printr-o disfuncie ventilatorie obstructiv i este produs
de boli care afecteaz difuz bronhiile medii sau mici .
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) este
o afeciune plurifactorial (condiionat genetic, consti
tuional i prin poluare cronic a aerului respirat), care
determin scderea progresiv i lent a VEMS cu rever
sibilitate minim, nesemnificativ i caracterizat de un
s in drom inflamator cronic, ca rspuns la factori iritativi
cronici din aerul respirat.
O mare parte din obstrucia -Ia flux este determinat de
o combinaie variat de emtlzem i afectare a cilor
aeriene, contribuia relativ a celor dou procese fiind
greu de stabilit in vivo. S tudiile morfopatologice au
demonstrat c, n toate fonnele de BPOC, exist un grad
mai mare sau mai mic de emfizem.
Emfizemul se definete prin distrucia septurilor
alveolare i mrirea consecutiv, anormal i pennanent,
a teritoriilor aeriene distale bronhiolelor tenninale , fr o
fibroz evident.
Bronita cron ic se definete prin hipersecreie
cronic sau recurent, s usceptibil de a provoca tuse i
expectoraie cel puin trei luni pe an, doi ani consecutivi.
Exist bronitici cronici, care nu au s indrom obstructiv;
v echii fumtori (peste 20 de ani de fumat) s unt de obicei
i tuitori cronici.
Se observ din cele de mai sus c definiia BPOC este
una strict funcional, pentru a p une diagnosticul pozitiv
fi ind aparent necesar doar o spirogram. n mare, BPOC
cuprinde cazurile de obstrucie difuz a cilor aeriene
intratoracice. Astfel, s unt exclus e obstrucia cilor aeriene
extratoracice, precum i obstrucia localizat, determinat
de o cicatrice fibroas sau distorsiuni produse de tu
berculoz, tumori sau sarcoidoz. n mod convenional,
sunt excluse i maj oritatea cauzelor specifice de obstruc
ie difuz, ca: fibroza chistic, broniectaziile, bissinoza i
unele cauze rare de broniolit obliterant (infecii virale
246
severe, inhalare de gaze iritante, transplant p u lmonar sau
de mduv osoas). Singura excepie impo rtant este
deficitul de alfa l -antitripsin, considerat o subcategorie a
BPOC, probabil pentru c efectele asupra plamnului sunt
accelerate de fumat, iar caracteristica anatomic princi
pal este emfizemul.
BPOC este o boal lent evolutiv, i ar termenul
evoluiei l reprezint inslfficiena respiratorie cronic
obstructiv (IRCO).
Distincia BPOC fa de astmul bronic (AB) este
uneori dificil. Atunci cnd, n ani i 1 960, s-a lansat
termenul de BPOC, erau cuprinse sub aceast denumire
toate bolile care determinau s indrom obstructiv cronic.
Astmul bronic determin ns o obstrucie total sau
parial reversibil a arborelui bronic; cercetrile ultimilor
15 ani au demonstrat c ntre natura inflamaiei din astm
i aceea din BPOC exist o diferen important, avnd un
corolar terapeutic marcat. Uneori, la un acelai bolnav,
pot coexista AB i BPOC (n succesiunea cronologic de
BPOC i apariia tardiv pe acest fond, dup vrsta de 50
de ani a AB numit intrinsec). n stadiile tardiv-evolutive
ale AB , exist o obstrucie bronic n mare msur
ireversibil, iar tabloul de insuficien respiratorie cronic
este greu sau imposibil de distins de cel al unui BPOC n
faza tenninal a evoluiei. Istoricul bolii fiecrui bolnav
poate furniza date orientative utile pentru diagnostic i
pentru indicaiile speciale terapeutice decurgnd din
acesta.
Diagnosticul de BPOC este sugerat de istoricul lung
de fumat, de decelarea imagistic a emfizemului, de
scderea factorului de transfer i de prezena hipoxemiei
cronice. Diagnosticul de astm este sugerat de atopie i de
ameliorarea valorilor spirometrice dup bronhodilatatoare
sau corticosteroizi.
Definiiile celor trei entiti (BPOC, emfizem i
bronit cronic) sunt bazate pe criterii diferite:
funcional, morfopatologic i clinic. U ti litatea conceptului
de BPOC a constat n faptul c, odat identificat
obstrucia bronic ireversibil la un bolnav tabagic, s e
definete o boal n a l crui tablou global sunt cuprinse i
emfizemul i bronita cronic, simplificnd comunicarea
medical i ordonnd cadrul nosologie al patologiei
 bronice obstructive. U ltimii 7-8 ani au demonstrat c, n
ceea ce privete etiologia i implicarea tabagismului,
BPOC reprezint o adevrat boal, caracterizat prin
mecanisme moleculare i celulare distincte i cu
p articulariti terapeutice marcate fa de AB sau alte boli.
In pofida acestor diferene, exist i numeroase elemente
comune, care apropie cele dou entiti. De aceea, "ipo
teza olandez", care consider BPOC i AB drept dou
tablouri aparinnd aceleiai boli, rmne i azi valabil,
deoarece numeroase celule i mediatori sunt comuni am
belor boli, iar tratamentul are elemente comune, chiar
dac principala diferen este reprezentat de compor
tamentul diferit fa de cortico-terapie; AB este de regul
cortizonosensibil , iar BPOC este cortizonorezistent.
EPIDEMIOLOGIE
Date epidemiologice fidele referitoare la BPOC sunt
greu de obinut, avnd n vedere prevalena mare a
fumatului n s ocietile moderne, indiferent de nivelul
economic. Tabagismul atinge procente ntre 30 i 5 0% din
populaiile active din rile de cultur de tip european.
n SUA , 1 4% din brbaii albi fumtori aveau o
disfuncie ventilatorie obstructiv definitorie al unei
BPOC , n comparaie cu nefumtorii , care prezentau doar
3% de disfuncii obstructive. Numrul cazurilor de BPOC
din SUA era estimat n 1 996 la 14 milioane, cu o
prevalen n populaia general adult de 4-6% la brbai scdere a vrstei de atingere a pragului de boal.
i 1 -3 % la femei. Tot n SUA, ea reprezint a 4-a cauz de
mortalitate i singura care manifest tendin la cretere
(rata mortali tii prin BPOC, crescnd cu 7 1 % ntre 1 966-
1 986). Datele nord-americane indic prevalene mai mici
pentru indivizii de culoare, ceea ce. este un argument c
factorii genetici influenteaz dezvoltarea BPOC.
n Frana, se estimaz numrul fumtorilor p urttori dect la copii din mame nefumtoare, avnd n plus un
de bronit cronic la cea. 2 , 5 milioane, din care cea.
8 00.000 prezint BPOC. Din cei cu BPOC, se afl n
stadiul de IRCO estimativ o cincime, deci cea.
1 50.000-200.000.
Mortalitatea este mai mare la populaia senescent (de
6 ori mai mare la grupa de vrst 70-74 ani dect la aceea
5 5-59 de ani). Cum fenomenul de mbtrnire al
populaiei este evident i cum tabagismul este foarte
prevalent n ril e de cultur european, se poate prevedea
o cretere semnificativ. a datelor de morbiditate n aceste
ri n urmtoarele dou decenii .
Datele OMS estimeaz c, n anul 2020, BPOC va
reprezenta a 5-a cauz mondial de pierdere de DALY
(disability adj usted life year - suma anilor pierdui prin
mortalitate prematur sau incapacitate) , acum fiind doar a
1 2-a cauz n trile industrializate.
n Romn fa, mortalitatea prin BPOC la brbai (cu
vrsta ntre 65-74 ani) era n 1 984 de cea. 400 % ooo ,
situndu-ne pe primul loc n statistica mondial a acelei
epoci. Cum fumatul este estimat la 3 8-40% din populaia
activ i cum programele antifumat nu au fost fenn dema
rate, se poate presupune c, i n ara noastr, morbiditatea
i mortalitatea prin BPOC vor fi n cretere, n
unntoarele dou decenii. Procednd analogic cu cifrele
de prevalen din alte ri europene, se poate estima c
actualmente n Romnia exista cea. 8 00.000 fumtori cu
bronit cronic, din care cea. 1 60.000 au BPOC, iar
30.000-3 5 . 000 se afl n stadiu de IRCO. Dintre acetia,
1 3 .000- 1 4.000 ar avea nevoie de oxigenoterapie cronic
la domiciliu. Estimarea aceasta nu are n vedere dect
fumatul ca factor de risc al BPOC i ignor ali factori de
risc, precum cei de natur ocupaional. Acetia ar putea
aduga un procent cam de 1 0% la cifrele estimative.
FAC TORI DE RIS C
Funcia respiratorie prezint o tendin natural de
scdere, n decursul vieii. Valoarea scderii anuale a
VEMS nu este n mod nonnal prea mare, ci de ordinul l 5-
3 0 m llan. Factorii de risc sunt acei factori susceptibili de
a crete rata de degradare a VEMS. Factorii de risc pot
aciona n orice perioad a vieii: nainte de natere
(influennd dezvoltarea aparatului respirator), n
copilrie n perioada de cretere (nivel maximal atins mai
sczut), n faza de platou a VEMS (debut precoce al
declinului VEMS) i n faza de declin (ritm accelerat de
scdere a VEMS).
Valoarea VEMS la un anumit moment al vieii
depinde astfel de trei factori: valoarea de start (parametrii
la natere ai funciei repiratorii), factorii de risc extern; i
factorii de risc individuali.
Valoarea de start este dat de parametrii la natere ai
funciei respiratorii. Indivizii c u parametrii mai mici
respiratorii la natere i vor ncepe degradarea din cursul
vieii de la valori mai mici, ceea ce va determina o
Funcia respiratorie a nou-nscutului este condiionat
de parametri genetici; n p lus, ea poate fi alterat printr-o
natere prematur, care determin un deficit de dezvoltare
a aparatului respirator, care nu va fi niciodat recuperat
convenabil. Fumatul matern are ca rezultat naterea unor
copii, a cror CV poate fi cu pn la 1 O % mai sczut
risc crescut de infecii respiratorii , n cursul primilor ani
de via; pneumoniile grave din perioada vieii de sugar
pot induce la rndul lor sechele indelebile, n ceea ce
privete dezvoltarea ulterioar a aparatului respirator.
FACTORI DE RISC EXTERNI
Fumatul reprezint cel mai important factor de risc
c unoscut, n ceea ce privete BPOC. Fumtorul comun va
avea o scdere de cea. 50-60 ml/an, iar dup instalarea
bolii propriu-zise, rata de declin poate aj unge la 90- 1 00
ml/an. BPOC a devenit o problem de sntate public
odat cu introducerea fumatului de igarete ca principal
mod de consum al tabacului, n timpul primului rzboi
mondial. n rile cu cultur de tip european, se consider
c peste 90% din cazurile de BPOC sunt detenninate de
fumat. Durata fumatului care determin instalarea bolii
este n medie de 20 de ani (la un cuantum de cel puin 20
pachete-an) , iar evoluia este lent i insidioas, nefornd
pacientul s abandoneze fumatul dect tardiv.
Poluanii atmosferici pot reprezenta o etiologie unic
(mai ales n mediile industriale poluante) sau factori
etiologici accesorii n combinaie cu fumatul. Mediile
industriale cele mai expuse sunt cele din industria
siderurgic (turntorii, cuptoare de producie), extractiv
(mine de crbuni, metale feroase sau neferoase), chimic
(producie sau prelucrare de S02, N02, clor, amoniac etc),
mediile de sudur, vopsitorie!boiangerie (solveni vola
tili), industria cauciucului sintetic (negru de fum,
247
 producie de anvelope) etc. Studiile de prevalen a BPOC
n aceste medii pot face cu greu distincia ntre poluarea
atmosferic (factor de risc intrinsec) i efectul ei la fel de
important de potenare a fumatului. Prevalena BPOC este
mai mare printre muncitorii fumtori expui la noxe
respiratori i , dect printre muncitorii fumtori neexpui.
Apariia unui BPOC la minerii nordamericani, chiar dac
sunt fumtori, este considerat drept o afeciune
condiionat profesional.
Agricultura expune la poluare atmosferic semnifi
cativ favoriznd instalarea BPOC. Se consider c,.: gazele
emanate de procesele de degradare organic din -sol, ca i
procesele de degradare a unor compui folosii ca ngr
minte chimice, laolalt cu pulberile vegetale s au mine
rale reprezint factorii contributi vi la apariia BPOC la
muncitorul agricol. Mediul de grajd, ca i cel din cres
ctoriile avicole, reprezint de asemenea medii cu poluare
ridicat. Cel mai adesea, fumatul este elementul etiologie
de baz asociat cu p oluantii agricoli.
n rile Lumii a Trei , s-au descris poluri cauzatoare
de BPOC prin mediul de fum de lemn utilizat pentru gtit
i nclzirea locu inelor. '
FACTOR II DE RISC INDIV ID U ALI
Deficitul genetic de alfa-] -antitripsina (AAT). Siste
mul antiproteazelor serice i tisulare reprezint un
instrument de protecie fa de autoagresiunea enzimelor
proteolitice eliberate n mediul tisular de ctre celulele
imune stimulate (mai ales macrofage i p olimorfonucleare
neutrofile) . n cursul vieii, se produc la nivelul mucoasei
bronice frecvente microagresiuni locale (infecioase sau
prin factorii de poluare atmosferic), care duc la activarea
sistemelor locale de aprare, cu producie local de mo
lecule de adezi une, mediatori i citokine i recrutarei
activare local a celulelor susmenionate. Cele mai active
proteaze sunt catepsina, elastaza i hidrolazele, emise n
cuante, att n mediul de activare a macrofagelor i ale
PMN, ct i prin distrugerea acestor celule. Deficiena
genetic a sistemului antiproteazic va duce la degradarea
enzimatic a structurilor microinterstiiului alveolar, cu
inducerea de leziuni emfizematoase s imilare cu cele
produse experimental la animal prin instilarea intra
traheal de enzime proteolitice (papaina). Indivizii cu
alele heterozigote sau homozigote, asociate cu deficit de
s intez de AAT (PiMZ sau PiZZ), vor prezenta valori
seri ce sczute ale AAT protectoare (sub 1 0% din nonnal),
ceea ce va determina o accelerare a evoluiei leziunilor de
tip emfizematos . S cderea VEMS va fi de ordinul 1 00
ml/an, iar dac s e asociaz i fumatul se poate ajunge la
cifre record de 1 50 ml/an, cu apariia emfizemului j uvenil
i a unor forme precoce de BPOC extrem de grave. Acest
model de risc genetic este extrem de clar, dar el nu se
regsete n populaia de bolnavi cu BPOC, dect ntr-o
proporie de 1 % .
Polimor.fismele genice n locusurile altor gene
(regiunea de control a genei TNF-alfa i epoxid hidrolaza
micro-somial) s unt asociate cu creteri de 1 0- 1 5 ori a
riscului de BPOC, dar prevalena n populaie i deci
ponderea real a unor asemenea anomalii genice nu sunt
evidente. Faptul c exist familii cu concentraii mari de
BPOC sugereaz importana unor factori genetici n
etiologia bolii, ca i observaia c nu toi fumtorii
dezvolt BPOC.
248
Hiperreactivitatea bronic (HRB) la m etacolin este
asociat cu o scdere accel erat a VEM S . Studi i le de
genetic experimental pe oarece tind s demonstreze c
exist gene di stincte responsabile de HRB . La om, acest
fapt nu a fost nc demonstrat.
A topia i nivelul nalt de JgE nu au fost d emonstrate a
fi factori de risc pentru s cderea VEMS.
- Statusul socio-economic influeneaz, d e asemenea,
prevalena BPOC, printr-o relaie invers proporional.
Studii ale ultimilor 20 de ani arat c un n ivel sczut
socio-economic favorizeaz prevalena bolii. Precaritatea
nivelului de educaie, venitul sczut, ca i profilul profe
sional, condiiile proaste materiale l a natere, prema
turitatea, deficitul cantitativ i calitativ n utriional (ali
mente srace n . vitaminele C, A i E, ca ageni anti
oxidani), calitatea deficitar a locuinei pot favoriza o
degradare mai rapid a funciei respiratorii , c onducnd Ia
BPOC la un cuantum de tabagism comparabil.
M O RFOP ATO L O G IE
BPOC reprezinta o boal care m orfopatologic
afecteaz ntreaga structur pulmonar. Descrierea
sistematic a acestor modifi cri se refer la leziunile:
1) cilor mari aeriene,
2) cilor mici aeriene (periferice) ,
3 ) parenchimului pulmonar (alveole i interstiiu),
4) vascularizaiei pulmonare.
n faze mai avansate ale bolii, se vor modifica i
muchii s triai i miocardul, iar insuficiena respiratorie
cronic mpreun cu cordul pulmonar cronic decomp ensat
induc o afectare morfofuncional a ntregului organism.
Complexul modificrilor morfopatologice din BPOC
este s uficient de specific, iar consecinele fiziopatologice
ale acestuia determin un tablou caracteristic, care regru
peaz sindroamele de: disfuncie ventilatorie ( obstructiv
sau mixt- restrictiv i obstructiv), insuficien
respiratorie (acut sau cronic), insuficien cardiac.
Relaia dintre modificrile morfopatologice i corolarul
lor fiziopatologie, dei evident, nu poate fi prezentat ca
o cauzalitate liniar de tip "anomalie structural
disfuncie". Acest fapt, coroborat cu maril e progrese
nregistrate n nelegerea mecanismelor cel ulare i mole
culare ale bolii, a justificat introducerea conc eptului de
remodelare tisular, mai exact de remodefre oronic i
vascular pulmonar. Remodelarea miocardic determina
t de instalarea cordului pulmonar cronic are similitudini
cu remodelarea din alte fonne de insuficien cardiac. n
general, conceptul de remodelare tisular se definete
drept remanierea complex a unui esut plasat ntr-un
anume context patologic, modificrile dovedind un grad
semnificativ de constan i o relaie indelebil dintre
structura i alterarea funcional a acelui esut.
n acest paragraf, nu ne vom ocupa dect de
modificrile de structur pulmonar.
1 . Cile aeriene mari prezint o marcat h iperplazie i
hipertrofie a glandelor submucoase, asociate cu
hiperplazia celulelor calicforme. Aceste modificri sunt
responsabile de hipersecreia bronic i d e hipervs
cozitatea secreiei bronice la pacienii cu BPOC. Alte
modificri sunt mai puin constante i se refer la
hipertrofia moderat a musculaturii netede bronice i la
 atrofia inelelor cartilaginoase traheobronice, responsabile
de alterarea proprietilor lor mecanice (un anumit grad de
traheo-bronhomalacie) . La nivelul peretelui cilor mari
respira-torii, se ntlnete i un infiltrat inflamator fonnat
din PMN , limfocite i macrofage. Consecinele globale
ale acestor modificri sunt ngroarea peretelui bronic
(care devine mai puin compliant) i modificarea
segmentar a calibrului bronic, asociat cu prezena de
secreii abundente i reologic anormale.
2. Cile mici aeriene sunt sediul leziunilor celor mai
caracteristice ale BPOC. Boala poate fi descris ca o
broniolit lent evolutiv, de etiologie cel mai adesea
tabagic. Modificrile s unt caracterizate de nlocuirea
epite liului monostratificat ciliat cu un epiteliu pluri
stratificat de metaplazie malpighian, asociat cu. o mar
cat hiperplazie a celulelor calicifonne. Peretele
broniolar este sediul unui marcat infiltrat inflamator
format din PMN , limfocte de tip CD8 activate, de
macrofage i fibroblaste. Un grad variabil de fibroz
determin rigidizarea i distorsiunea peretelui bronic;
acestea, asociate cu prezena de secreii vscoase, induc
obstrucii parcelare de arbore bronic. Consecina gl obal
a acestor modificri este sindromul obstructiv "de ci
mici", evolutiv i ireversibil.
3. Parenchimul pulmonar este afectat prin leziunea
cea mai caracteristic: em:fizemul pulmonar. Expresia
emfizemului e ste distrucia septurilor alveolare, asociat-il
cu dilatarea spaiilor alveolare distale bronhiolelor termi
nale, fr o fibrozare marcat a interstiiului restant. D up
PATOGENIE I REMODELARE BRONIC
N BPOC
Etiologi a BPOC este reprezentat de expunerea
cronic la ageni de poluare atmosferic, cel ma i adesea
reprezentai de autopoluarea respiratorie prin fumat.
S ursele de poluare nontabagic sunt legate de anumite
contexte profesi onale, care au fost prezentate mai sus.
Des eori, se consider c expunerea profesional
agraveaz efectele fumatului, dac pacientul este i
fumtor.
Fumul de igaret are o compoziie extrem de
complex, nsumnd peste 4 000 de s ubstane volatile
distincte. Contactul frecvent dintre componentele fumului
de igaret i celulele mucoasei bronice j oac rolul unor
micro-agresiuni repetitive, provocnd leziuni celulare,
care necesit intervenia unor mecanisme reparatorii. S e
tie c anumite substane prezente n acest fum induc
activarea celulelor din peretele bronic secretoare de
citokine sau mediatori, unele cu efect chimiotactic p ozitiv
pentru celule proinflamatorii (P.MN, limfocite i macro
fage). N ormal, integritatea citoarhitectonic a peretelui
bronic e ste asigurat prin integritatea matricei
extracelulare.
Matricea extracelular este un edifici u tridimensional
ordonat, fonnat din 6 0-70% proteoglicani (larg majoritari
n alte esuturi) , din 25-30% fibre de elastin i doar 0,5%
fibronectin. Cnd s e produce o agresiune, matricea

cum modificrile intereseaz global acinul sau doar o
parte a lui, se descriu emfizemul panlobular i emfizemul
centrolobular.
Emjizemul centrolobular este tipul cel mai prevalent
ntlnit n BPOC, el fiind esenialmente legat de tabagism.
Leziunile caracteristice emfizematoase se regsesc n
zona central acinar, fiind legate de bronhiolele respira
torii i de canalele alveolare. Alveolele adiacente acestor
ci mici respiratorii s unt afectate de infiltratul inflamator
i manifest din plin distrucii de perete, n timp ce
alveolele din periferia acinului s unt indemne. Dilatarea
structurilor centroacinare determin apariia de mici b ule
centro-acinare ("centrolobulare").
Errifizemul panlobular afecteaz global ntreaga arie
acinar. D ilataiile de tip bulos vor fi mai ample i vor
interesa mai cu seam lobii inferiori. Paradigma acestui
tip de emfizem este reprezentat de b olnavii cu deficit de
alfa- 1 -antitripsin, dei i ali bolnavi cu BPOC pot
dezvolta Ieziuni parcelare de emfizem panlobular. Emfi
zemul panlobular se regsete ntr-o mic msur la
indivizii vrstnici, reprezentnd morfopatologia "mbtr
nirii" plmnului. U neori, bolnavii de BPOC pot dezvolta
bule voluminoase, care au consecine fiziopatologice i
terapeutice particulare. Dezvoltarea tomografiei compu
terizate i utilizarea unor programe special create permit
cuantificarea leziunil or emfizematoase i ipso facto
diagnosticarea radiologic obiectiv a BPOC.
4 . Vascularizaia pulmonar prezint modificri mai
cu seam n sectorul arterial, concretizate de remodelarea
vascular caracteristic arteriopatiei hipoxice pulmonare,
s ubstrat al hipertensiunii pulmonare secundare. Descrierea
acestor modificri se va face la capitol ul dedicat cordului
pulmonar cronic.
extracelular sufer o mic degradare proteo litic.
Enzimele proteolitice implicate n remanierea matricei
sunt: elastaza i metaloproteinazele. S ursele cele mai
importante de elastaza sunt PMN i macrofagele excitate
funcional. Dintre metaloproteinaze cea mai important
este colagenaza, capabil de a degrada proteoglicanii.
Integritatea structural a matricei extracelulare este
meninut graie unui echilibru dinamic subtil dintre
producia i degradarea proteolitic a acesteia. Activitatea
excesiv a enzimelor proteolitice este controlat inhibi
toriu de ctre un complex de factori circulani plasmatici,
dar activi la nivelul peretelui bronic. Cea mai i mportant
mol ecul este alfa- 1 -antitripsina (AAT), dar active s unt i
beta- 1 -anticolagenaza i alfa-2-macroglobulina. n c ursul
proceselor microlezionale i reparatorii s uccesive, com
poziia n microfibre se altereaz prin scderea proporiei
de fibre de elastin i producia excesiv de fibre de
colagen, aezate dezordonat. Aezarea lor dezordonat
induce pierderea proprietilor elastice ale parenchimului
p ulmonar i fibrozarea progresiv a pereilor bronici i
structurilor vasculare.
Una din teoriile patogeniei BPOC consider c
dezechilibrul proteaze-antiproteaze favorizeaz evoluia
leziunilor specifice de emfizem. Acest fapt a i fost
confirmat de i dentificarea unei populaii umane cu deficit
congenital genetic determinat de AAT, dar fenomenul
cunoscut drept profil homozigotic pentru alelele nonpro
ductive de AAT (Pizz) e ste extrem de rar (nu mai mult de
1 ,5 sau 2% dintre pacienii cu BPOC), ceea ce nu poate
satis face explicaia exclusiv a unei afeciuni cu preva
lena BPOC. n plus, acest tip de emfizem este pur
panacinar i apare la vrste tinere (n j ur de 40 de ani).
O a doua teorie patogenic a BPOC consider c
leziunile care determin alterarea peretelui bronic sunt

249
 determinate d e un dezechilibru dintre ox.idanii i
antioxidanii p rodui la nivelul peretelui bronic. Fumul
de igar conine n umeroi ageni oxidani, iar PMN i
macrofagele e xcitate produc la rndul lor molecule
oxidante (peroxizi). Aceast pletor de molecule oxidante
inhib efectul local al AAT i favorizeaz aciunea local
a proteazelor. Se presupune c agenii oxidani ar putea
afecta i direct matricea extracelular.
Drept sintez, actualmente se crede c efectele
repetitive locale ale fumului de igar induc un efect
chimiotactic p ozitiv, iar prin molecule de adeziune (VLA-
1 ) sunt reinute la nivelul peretelui bronic mcrofage
activate i PMN. Acestea, la rndul lor, induc sosirea de
limfocite CD 8 activate (CD25) i conduc la activarea
fibroblastelor i a miofibroblastelor. Acest complex de
celule realizeaz un proces de tip inflamator cronic
specific i substanial diferit de cel din astmul bt:onic, n
care pe primul plan se gsesc eozinofilele i mediatorii
produi de ele.
n aceast inflamaie cronic, procesele reparatorii
tisulare care implic regenenrea i nlocuirea celulelor
lezate presupun urmtoarea sqccesiune de e-ven imente:
1 ) activarea macrofagelor,
2) eliberarea de factori de cretere i de citokine
fibrozante,
3) activarea fibroblastelor i a miofibroblastelor,
4) liza i sinteza de fibre elastice,
5) creterea sintezei de fibre de colagen,
6) depunerea de fibre de colagen,
7) remanierea matricei extracelulare,
8) activarea metaloproteinazelor i a inhibitorilor lor.
Consecina remodelrii bronice este reprezentat de
ngroarea m arcat a peretelui bronic. La acelai
coeficient de constricie a fibrelor netede bronice,
rezistena la flux va crete de 1 5 ori fa de bronhia
normal. O sum de ali factori par s concure i la o
modificare fen otipic a fibrei musculare netede bronice,
care devine hiperplazic i mai veloce. Aest fenomen
explic apariia la unii bolnavi de BPOC a fenomenului
de hiperreactivitate bronic.
Datele prezentate mai sus puncteaz domeniile cerce
trii fundamentale din domeniul BPOC pentru identi
ficarea unor mij loace terapeutice capabile de a bloca
procesele inflamatorii bronice din BPOC i de a gsi
metode, care s duc la reversibilitatea leziunilor
constituite de remodelare.
CLINICA BPOC
SEMNE SI SIMPTOME
Clinica BPOC este dominat de tusea cromca
productiva i dispneea de efort, aceasta din unn fiind cea
mai frecvent cauza de prezentare la medic, dar i de
scderea calitii vieii.
Tusea i expectoraia cronic reprezint semne
aproape nelipsite, n tabloul bolii. Tusea cronic precede
sau este sincron cu debutul dispneei, la 75% dintre
pacienii cu BPOC. Bronita cronic, parte component a
definiiei BPOC, este definit drept o tuse zilnic cel puin
3 luni pe an, minimum 2 ani consecutivi.
n contrast cu prevalena mare a tusei, fumtorii se
plng mult mai rar de aceasta, deoarece consider c a
250
tui este "un fapt normal pentru cine fumeaz". De aceea,
anamneza trebuie s fie deseori insistent, pentru a
identifica vechimea real i intensitatea tusei. Frecvent,
tusea este descris ca o tuse matinal, iniial intermitent,
apoi zilnic, dar rareori nocturn (n contrast cu AB).
Semnificaia fiziopatologic a tusei din B POC nu este
evident; nu se tie dac este vorba de o iritaie cronic a
cilor aeriene din cauza fumatului, sau este un mecanism
reflex de eliminare a hipersecreiei bronice. n pl us,
expectoraia este greu de cuantificat la pacienii aflai n
perioada stabil a bolii, deoarece cea mai mare parte a
sputei este nghiit. Sputa obinuit (din afara
exacerbri lor) este albicioas i aderent (caracter
mucos). n perioadele de exacerbare a BPOC, volumul
sputei crete, iar caracterul ei devine purulent (semn al
numrului mare de PMN alterate).
BPOC se asociaz deseori cu alte boli, dintre care cea
mai redutabil este cancerul bronhopulmonar. Orice
schimbare de caracter a tusei sau apariia de spute
hemoptoice trebuie s duc la recomandarea efecturii
unei radiografii toracopulmonare standard (n caz de
persisten a sputelor hemoptoice este indicat o
fibrobronhoscopie ). Exist chiar opinia ndreptit c
atunci cnd un fumtor suspect de BPOC se afl la primul
control medical pentru tuse sau dispnee s se efectueze o
radiografie toracic. Relatarea unei expectoraii cronice,
zilnice i purulente reflect n 80% din cazuri prezena
unor broniectazii.
S unt de menionat 2 complicaii relativ severe ale
tusei cronice: sincopa dup un acces de tuse (din cauza
scderii debitului cardiac, ca unnare a s cderii ntoarcerii
venoase, consecutive creterii presiunii intratoracice) i
fracturile costale, mai ales la pacieni cu BPOC sever,
imobilizai la pat i cu corticoterapie.
Dispneea este simptomul cel mai caracteristic pentru
pacienii cu BPOC. Atunci cnd ea este manifest, se
asociaz cu disfuncia ventilatorie obstructiv, care defi
nete boala. Apariia ei se asociaz cu un prognostic mai
nefavorabil i cu o incapacitate mai mare.
Dispneea se definete drept senzaia de efort respirator
crescut sau disproporionat. Iniial, dispneea este de efort,
cu caracter lent progresiv, pn cnd, ntr-un trziu,
devine dispnee de repaus. Caracterul lent progresiv face
dificil autoevaluarea intensitii n timp, de ctre p acient,
anamneza necesitnd deseori ntrebri ajuttoare, care s
ofere bolnavului repere de timp i de severitate. Utilizarea
musculaturii accesorii, vizibil la inspecia pacientului,
apare ceva mai tardiv n evoluia dispneei.
Exist mai multe sisteme de obiectivare a dispneei.
Citm cele mai utilizate: scara CEE, scara vizual
analogic si scara Borg.
Scara CEE are unntoarele repere:
Stadiu 0: rar dispnee, la orice efort
Stadiu 1 : dispnee la efort fizic marcat
Stadiu 2 : dispnee la mers n pant, cu ritm normal
Stadiu 3 : dispnee la mers pe teren plat, cu ritm nonnal
sau n tovria altcuiva, (ce necesit) obligat fiind de a
scdea ritmuCsau de a opri
S tadiu 4: dispnee pe teren plat, cu propriul ritm
Stadiu 5 : dispnee la efort minim (mbrcat, splat,
ras . . . )
 Scara vizual analogic ofer pacientului un segment
de dreapt de 1 O cm, negradat. La limita stng se afl
":fr dispnee", iar la cea dreapt "dispnee insuportabil".
Pacientul este invitat s marcheze cu un creion locul n
care apreciaz c se situeaz senzaia sa. Scara nefiind
gradat, se msoar cu o rigl distana de la limita stng
la semnul marcat de ctre pacient.
Spre deosebire de scara CEE i de cea vizual
analogic, scara Borg cuantific dispneea dup un efort
imediat (de exemplu, test de mers de 6 minute); bolnavul
i apreciaz dispneea dup un scor de la O (fr dispnee)
la 1 O (extrem de sever).
Dispneea se poate agrava mai brusc, fie n contextul
unei exacerbri a BPOC, fie dac se asociaz o alt boal:
insuficiena cardiac stng, pneumonie, trombembolism
pulmonar, pneumotorax etc. Evaluarea pacientului trebuie
s fie atent pentru a nu rata diagnosticul corect.
Atunci cnd YEMS scade sub 3 0% din valoarea
prezis, dispneea se manifest la eforturi minime. Pentru
alte valori ale YEMS, intensitatea ei este perceput de
ctre pacient cu variaii, ceea ce face ca el s afinne " zile
bune" i "zile rele " . La perioade mai avansate de evoluie,
purtarea n m n a unei greuti stnjenete utilizarea
musculaturii accesorii, determinnd creterea cuantumului
dispneei.
Uneori, bolnavii de BPOC se plng de respiraie zgo
motoas, unii evocnd chiar uierturi (wheezing). Aceas
t relatare poate p une problema diagnosticului diferenia!
cu astmul sau cu alte entiti: cornaj laringotraheal,
pseudowheezing laringian emoional etc. Dac se insist,
anamneza poate obine distincia de ctre pacient ntre
uiertur i respiraie zgomotoas cu "hrial", mai DIAGNOSTIC
caracteristic pentru BPOC.
Anamneza activ condus poate evidenia simptome ale
sindromului de apnee n somn. Mai ales bolnavii obezi
prezint sforit nocturn intens, iar aparintorii relev
episoadele de apnee. Semnele generale ale SAS pot fi
prezente : somnolen dium, senzaie de somn
neodihnitor, tulburri de concentrare intelectual sau de
memorie.
EXAMENUL FIZIC
Examenul fizic al pacientului cu BPOC are
sensibilitate i specificitate reduse.
inspecia nu este semnificativ dect la bolnavii n
stadii avansate de boal. Pacientul este obez sau
dimpotriv hipoponderal, cu o slbire important n
ultimele 6- 1 2 luni. Pacienii pot aprea cianotici, cu
dispnee de repaus, adoptnd "poziia de lupt", eznd,
cu membrele superioare sprij inite pe pat sau pe un plan
tare anterior (speteaz de scaun sau mas). Pacientul
poate fi polipneic i cu dificulti de a vorbi cursiv pentm
a-i menaja volumul curent, care chiar n repaus se face
cu prea puine rezerve ventilatorii.
Respiraia cu buzele pensate este evocatoare pentru o
obstrucie bronic important. Adevrat autoPEEP,
creterea presiunii expiratorii prin pensarea buzelor m
piedic colabarea expiratorie a bronhiilor mici, uurnd
senzaia s ubiectiv de dispnee expiratorie. Aspectul
toracelui n butoi" decurge din mrirea diametrului
" de bumbac);
anteroposterior i orizontalizarea coastelor, secundare
hiperinflaiei pulmonare.
Modificrile in.spiratorii sunt reprezentate de
utilizarea musculaturii respiratorii accesorii, evident la
nivelul gtului (contracia scalenilor i a
stemocleidomastoi-dienDor). Toracele are m1can
sugestive n inspir: partea superioar are o micare nainte
I m sus, iar partea inferioar i scade diametrul
transversal (semnul lui Hoover) . n inspir, se poate
constata i tiraj ul costal ( contracia activ a muchilor
intercostali i aspiraia peretelui, prin presiunea negativ
inspiratorie important) precum i depresia spaiilor
supraclaviculare i suprasternal.
Modificrile expiratorii se evideniaz prin utilizarea
musculaturii abdominale la expir, acesta fi ind prelungit."
Percuia deceleaz hipersonoritate pulmonar difuz
i diminuarea excursiilor hemidiafragmelor (manevra
Hirtz). Auscultatoriu, se evideniaz un munnur vezicular
difuz diminuat, cu expir prelungit i cu supraad{tllgare de
raluri bronice ronflante i uneori sibilante. .
mprirea BPOC n cele 2 forme clinice clasice
( blue-bloater" - cu predominana bronitei i "pink
"
puffer", cu predominana emfizemului) este uneori greu
de aplicat n practica clinic, ntruct fiecare caz de B POC
este o combinaie n grade variabile de emfizem i
bronit.
Semnele fizice de severitqte sunt: utilizarea intens a
muchilor accesori, frecvena respiratorie peste 25/minut,
alura ventricular peste 1 1 O/minut, semne de oboseal
muscular (depresia paradoxal a abdomenului n inspir),
flapping tremor, ca semn de encefalopatie hipercapnic i
alterarea contienei (somno1en sau com-grad 1-11).
Diagnosticul pozitiv al BPOC presupune 3 etape:
s uspiciunea, confirmarea i diagnosticul difereniat
Suspiciunea de diagnostic se emite la pacienii, care
relateaz asocierea clinic de tuse, expectoraie i dispnee
cronic ntr-un context etiologie sugestiv: cel mai adesea
tabagism de minimum 20 pachete/an sau expunere
profesional cu noxe respiratorii de minimum 1 0- 1 5 ani.
Tusea este intennitent sau zilnic, rareori nocturn,
dispneea este persistent i progresiv, cu agravare la
efort i la infecii respiratorii .
Confirmarea se face prin efectuarea spirometrieil
pneumotahogramei , care evideniaz o disfuncie ventila
torie obstructiv sau mixt nonreversibil.
Diagnosticul diferenial se face cu alte boli cronice
inductoare de tuse, expectoraie i dispnee.
Aceste boli sunt:
astmul bronic (exist un fond de atopie,
dispneea prezint exacerbri paroxistice cu
reversibilitate mai rapid, crizele sunt deseori
nocturne, exist reversibilitate la betamimetice
sau la corticosteroizi);
broniectaziile (pe primul plan al tabloului clinic
se afl bronhoreea cronic predominent
purulent);
sindromul posttuberculos;
b isinoza (specific legat de expunerea la scame
mucoviscidoza (n variantele clinice incomplete
n care predomin manifestrile respiratorii).
251
 INVESTIGAII PARACLINICE I
EVALUAREA SEVERIT II
Pacieni i s uspeci de a suferi de BPOC trebuie
explorai paraclinic, pentru a confirma diagnosticul i
pentru a evalua gradul severitii, implicit prognosticul i
rata de progresie a bolii. Investigaiile sunt necesare att
n evaluarea bolnavilor din perioada de stabilitate clinic,
ct i n perioadele de exacerbare a BPOC.
Mijloacele de explorare sunt: explorrile funcionale
respiratorii (EFR), radiologia, gazele sanguine- : Alte
.
explorri paraclinice sunt necesare doar .. n condiii
speciale.
1 . Explo rrile funcionale respiratorii sunt
reprezen-tate de spirometrie, la care se poate aduga
pletismograjia c01poreal i/sau factorul de transfer al
monoxidului de carbon. :'
Spirometria se practic actualmente de cele mai multe
ori sub forma de pneumotahogram (curb Flux/Volum).
VEMS reprezint cel mai utilizat p arametru de
identificare a s indromului obstructiv. De marcat faptul
c reproducti-bilitatea i sensibilitatea acestui indice nu
sunt perfecte i c el este un indice integrativ, depinznd
de nelegerea i cooperarea pacientului, de starea
muchilor si respiratori i de elasticitatea parenhimului
pulmonar i a peretelui su toracic. Alte modificri ale
curbei F/V sunt scderea CV i a raportului VEMS/CV
(indicele Tiffeneau). Dac se constat o disfuncie
obstructiv este obligatorie evaluarea reversibilitii la un
beta-2-mimetic cu efect rapid; BPOC manifest
ireversibilitate, adic VEMS nu crete cu cel puin 12%
din valoarea teoretic sau cu 15% din valoarea de baz (in
volum absolut - minim 200 de ml).
n s tadiile incipiente ale bolii, disfuncia obstructiv .
este prezent doar la valori mici ale debitului pulmonar:
sunt alterate debitele instantanee MEF25-75, MEF50.
Aceasta reprezint disfunctia obstructiv de "ci mici",
VEMS fiind normal. '
Pletismografia corporeal sau metoda de diluie a
heliului pot msura volumul rezidual (VR) i capacitatea
pulmonar total (CPT), obiectivnd sindromul de
hiperinflaie pulmonar.
Difuziunea monoxidului de carbon (CO) evalueaz
atingerea interstiial funcional determinat de emfizem.
TLco, precum i constanta de transfer Kco, pot fi sczute.
Diagnosticul BPOC necesit evaluare spirometric,
deoarece definii a bolii implic prezena disfunciei
obstructive.
Astfel, diagnosticul este precizat prin punerea n
eviden a unui VEMS postbronhodilataie mai mic de
80% din prezis, cu un raport VEMS/CVF mai mic de 70%
din prezis, deci a unei obstrucii la flux care nu este
reversibil. Gradul acestei disfuncii defmete i
severitatea boli i . Urmrirea n timp a valorilor VEMS
indic viteza de deteriorarea funcional a bolnavului,
ceea ce reprezint ipso facto un element de prognostic.
2. G azele sanguine indic prezena sau absena
insujicienei respiratorii obstructive (IRC). O hipoxemie
arterial de repaus indic prezena IRC, care ntr-o prim
faz este normocapnic, iar ntr-o faz secund sau n
cursul exacerbrilor este hipercapnic. Evaluarea
echilibndui acido-bazic poate evidenia acidoz
252
respiratorie compen-sat sau decompensat. Gazometria
este obligatorie cnd se pune problema une1
oxigenoterapii la domiciliu.
3. Radiografia toracic este n general sraca m
modificri. Se poate decela aspectul de hiperinjlaie cu:
diafragme jos situate i aplatizate, spaiu retrosternal
crescut, desen pulmonar accentuat (prezena lui n treimea
periferic a cmpului pulmonar), o hipertransparen
pulmonar difuz. Uneori, hilurile pulmonare sunt mrite
prin componenta vascular sau parenchimul pulmonar are
aspect "murdar". La unii bolnavi, se pot detecta bule de
emfizem. Amploarea bulelor poate fi obiectivat prin
tomografie computerizat, ceea ce reprezint singura
indicaie special a CT n BPOC. CT permite i
obiectivarea i cuantificarea modificrilor emfizematoase.
Emfizemul centrolobular determin un aspect neomogen
de zone hiperclare, avasculare care, spre deosebire de
bule, nu au o delimitare evident (dat de un perete);
emfizemul panlobular este caracterizat printr-o distrucie
omogen a parenhimului pulmonar. Exist la ora actual
programe speciale de prelucrare a imaginii CT pentru
cuantificarea amplorii lezionale a emfizemului i deci a
gradului de modificare morfopatologic a parenhimului
pulmonar din BPOC. Se caut o corelare ct mai bun cu
funcia respiratorie.
Este de recomandat a se efectua ntotdeauna la
diagnosticarea unui BPOC o radiografie pulmonar
standard, deoarece aceti bolnavi prezint un risc crescut"
de cancer bronhopulmonar, iar radiografia poate contribui
la un diagnostic precoce al tumorii la aceti bolnavi.
Radiologia permite i diagnosticarea unor alte afeciuni
care se pot ascunde n spatele unor pacieni cu tablou
clinic de BPOC stabil sau exacerbat: pneumonii,
pneumotorax, insuficiene cardiace, infarcte pulmonare
etc.
Strategia explorrii paraclinice impune drept
investigaii de rutin: pneumotahograma pentru identi
ficarea valorilor VEMS , CV i MEF25-75, MEF50,
rspunsul la bronhodilatatoare, radiograjia toracic i
eventual DLco. n fonne moderateisevere trebuie
adugate: gazometria arterial, ECG, hemograma
(eventuala poliglobulie ), pletismografia corporeal sau
tehnica de diluie a heliului pentru determinarea volu
melor pulmonare. La pacieni tineri cu emfizem s ever se
poate determina valoarea alfa-1 -antitripsinei serice (AAT
valori nommle 1 50-35 0 mg/dl) . Pacienii care prezint
suspiciune de astm bronic pot fi evaluai cu test de
provocare nespecific (histamin sau metacolin) pentru
obiectivarea hiperreactivitii bronice sau cu moni
torizarea PEF. Dac pacientul este obez i sforie noaptea,
sau are alte elemente clinice, sugernd sindrom de apnee
n somn (SAS), se poate indica o polisomnografie.
Investigaiile hemodinamice pulmonare sunt necesare,
dac se suspecteaz hipertensiune pulmonar i cord
pulmonar cronic. Ecocardiograjia a devenit o investigaie
rutinier. Cateterismul cardiac poate fi o explorare de
excepie la pacienii cu HTP sever, la care se planific o
intervenie toracic important: chirurgie de rezecie a
bulelor de emfizem sau transplant pulmonar.
Clasificarea clinic (dup criteriile ATS) identific
urrritoarele forme, n funcie de VEMS: uoar (>50%),
moderat (35-50%), sever (<3 5%) . Urmrirea anual a
VEMS poate identifica bolnavii cu scdere accelerat a
funciei respiratorii (>65-70 ml/an), ceea ce reprezint un
factor de alert.
. P rogn osticul poate fi evaluat n funcie de severitatea
disfunciei obstructi ve a bolnavului de BPOC:
vrst sub 60 de ani i VEMS >50% -
supravieuire la 5 ani 90%;
vrst peste 60 ani i VEMS <O% -
supravieuire la 5 ani 75%;
declin accelerat al VEMS - supravieuire la
1 0 ani 3 0%;
VEMS <75 0 ml - mortalitate la 1 an 3 0% i la
. BPOC (VEMS/CVF<70%) i stadiul este definit n primul
1 0 ani 95%.
LUAREA N EVIDEN I TRATAMENTUL
BPOC
BPOC este o suferin cronic cu evoluie natural
ndelungat. Luarea n eviden a acestor pacieni
presupune o conlucrare corect ntre medicul de familie i
pneumolog pe perioada stabil a bolii. Bolnavii cu
exacerbri s unt ngrijii n serviciile de medicin intern
sau de pneumologie, acestea din urm necesitnd uneori
aportul serviciilor de terapie intensiv.
Din raiuni pedagogice, acest capitol va prezenta
gestica pe care medic ul curant (medic de familie sau
internist) o comite fa de pacientul cu BPOC la luarea n
eviden i modul n care trebuie s conlucreze cu
pneumologul sau cu ali specialii n cursu l urmririi
pacientului. Credem c bolnavii cu BPOC uor pot fi
unnrii exclusiv de ctre medicul de familie sau internist,
dar c acei cu BPOC mediu/grav trebuie urmrii n
conlucrare activ i de ctre pneumolog.
Principalele aspecte de avut n vedere sunt:
1 . Evaluarea iniial
2. Investigaiile n perioada stabil i explorrile supli
mentare
3 . S upravegherea pe termen lung
4. Profilaxia primar i secundar
5 . Tratamentul farn1acologic
6. Tratamentul nonfarmacologic (oxigenoterapia
cromca, ventilai noninvaziv i reabilitarea
funcional)
7. Exacerbarea BPOC
1. EVALUAREA INIIAL
Diagnosticul pozitiv al BPOC include o evaluare
clinic amnunit (anamneza, examen clinic) i confir
mare prin spirometrie (disfuncie ventilatorie obstructiv
ireversibil). A namneza trebuie s identifice bine simpto
matologia i elementul etiologie (fumat i eventual
context profesional), evoluia n timp i tratamentele
efectuate.
Diagnosticul difereniat trebuie fcut n primul rnd
cu astmul bronic i cu bronectaziile. Alte cauze de tuse
cronic precum tuberculoza, refluxul gastroesofagian sau
tratamentul cu inhibitoare ale enzimei de conversie
trebuie avute n vedere.
Evaluarea severitii constituie un indicator impor
tant de prognostic. Clasificarea n funcie de valoarea
VEMS dup (exprimat ca procent fa de valoarea
teoretic) este diferit de la un Ghid Terapeutic la altul.
Programul GOLD indic urmtoarele stadii de severitate:
Stadiul 1 (uor) : VEMS/CVF <70%, VEMS>80%, din
prezis cu sau fr simptome cronice
Stadiul 2 (moderat) : VEMS/CVF<70%, VEMS
50-8 0% cu sau fr s imptome cronice
Stadiul 3 (sever) : VEMS/CVF <70%, VEMS 30-50%
cu sau fr simptome cronice
Stadiul 4 (foarte sever): VEMS/CVF <70%,
VEMS <30% sau VEMS <50% cu prezena insuficienei
respiratorii cronice (IRC) (Pa02 <60 mmHg i sau
PaC02 > 5 0 mmHg).
Dup cum se poate observa, criteriile de stadializare
cuprind disfuncia ventilatorie obstructiv definitorie a
rnd de valorile VEMS. S imptomatologia are un rol
secundar de definire. La stadiul de severitate, trebuie
adugat profiiul exacerbrilor s ub numrul mediu de
exacerbri anuale i severitatea lor (au necesitat
spitalizare sau admisie n serviciul terapie intensiv, cu
ventilaie noninvaziv/invaziv) . Dei Stadiul O este
considerat ca o form premorbid de BPOC nu este
evident faptul c toi pacienii cu acest stadiu evolueaz
obligatoriu ctre boal (Stadiul 1 ) . Trecerea dintr-un
stadiu inferior ctre unul mai grav are o durat variabil
de la un pacient la altul, dup c um i timpul de apariie al
complicaiilor (IRC sau CPC) este variabil. .
Evaluarea comorbiditilo r este obligatorie la luarea
n eviden a bolnavului. Cele mai importante . sunt cele
cardiovasculare (hipertensiune arterial, cardiopatie
ischemic cronic dureroas sau nedureroas), digestive
(ulcer duodenal, hepatopatii cronice), sindromul de apnee
n somn, metabolice (obezitate, diabet zaharat,
dislipidemii), tumori maligne (risc nalt mai ales pentru
cancer bronhopulmonar).
2. INVESTIGAIILE N PERIOADA STABIL I
EXPLOR RILE SUPLIMENTARE
Explorarea de baz la luarea n eviden din perioada
stabil:
- Pe lng examenul clinic se poate evalua i
variabilitatea PEF pe durata a 1 0- 1 4 zile, pentru a
evalua prezena unei simptomatologii astmatice.
Spirometrie (pneumotahograma) cu test bronho
dilatator cu beta-mimetic de scurt durat. O
reversibilitate de peste 1 2 % din valoarea teoretic
sau de peste 1 5% din valoarea de start (minimum
200 ml) este indicatorie a unui astm bronic, care
poate fi asociat BPOC . Nu exist justificare pentru
prescrierea unui test de reversibilitate cu prednison
(administrarea 0,5 mg/kg/zi , timp de 7- 1 4 zile, i
repetarea spirometriei). O cretere semnificativ a
VEMS , fa de valoarea de start, nu discrimineaz
pacienii cu rspuns favorabil la corticosteroizi
inhalatori.
- Radiografla toracic standard este destinat a eli
mina unele comorbiditi frecvente (cancer bronho
p ulmonar, pneumotorax, tuberculoz activ sau
sechelar etc.).
- Evaluare cardiovascular atent (examen fizic i
obligatoriu ECG).
Explorri alternative, la indicaia pneumologului:
n caz de BPOC mediu/sever (VEMS <50%) s e
vor efectua: gazele sanguine (evaluarea
hipoxemiei i/sau hipercapniei) , hemograma
253
 (eventuala poligl ob ulie), ecocardiogra.fie
(evaluarea hipertensiunii arteriale pulmonare),
chiar dac ECG este normal.
La un pacient tnr (sub 40 de ani) sau
nonfumtor se vor efectua: dozarea a(fa-1-
antitripsinei plasmatice, un test al sudorii (forme
el iptice clinic de mucoviscidoz) i tomografie
computerizat (pentru evidenierea de
bronie ctazii sau de patologii interstiiale).
Fibrobronhoscopia se face cu unntoarele indi
caii: hemoptizie (chiar mic), anomalii radio
logice (mai ales hiluri asimetrice), pnetnonii
repetitiv e sau severe. Aceast investigaie poate
decela prezena de tumori bronice n stadii
timpuri i de evoluie.
n caz de hipertensiune pulmonar semnificativ
i disproporionat fa de gradul de scdere al
VEMS , se vor s uspiciona: SAS (se va efectua
polisomnografie) sau trombembolismul pulmo
nar (se vor evalua cu atenie membrele inferioare
i se va efectua t<;nnografie computerizat
spiralat). ...,
3. SUPRA VEGHE REA PE TERMEN LUNG
-
Controlul clinic de rutin se va efectua la interval
de 6 luni . Cu aceast ocazie se vor evalua: sevrajul
tabagic, adecvarea tratamentului i compliana la
tratament, gazele sanguine (mcar S a02).
- Spirometria i ECG se vor efectua la 1 2 luni,
pentru a evalua progresia deteriorrii VEMS sau
apariia unor modificri cardiace.
- La pacienii severi se va evalua oportunitatea
reabilitrii funcionale.
4. PROFILAXIA PRIMAR I SECUNDAR
- Profilaxia p rimar:
Combaterea tabagismului. Profilaxia primar se
refer la acele msuri sortite s .elimine factorii
etiologici ai BPOC. n primul rnd, trebuie pro- .
cedat la eliminarea polurii aerice cronice gene
ratoare a modificrilor inflamatorii din peretele
bronic i a remodelrii bronice cu toate reper
c usiunile ei. Combaterea fumatului (a autopolurii
cu fumul igaretelor) este cea mai important
msur. Combaterea tabagismului reprezint singu
ra msur s usceptibil de a diminua prevalena
populaional a BPOC. Vrstele asupra crora tre
buie s s e exercite cea mai mare presiune n lupta
antitabagic sunt adolescena (perioad n care
debuteaz de cele mai multe ori fumatul ) i perioa
da 40-45 de ani, cnd de cele mai multe ori se
instaleaz insidios BPOC (sub forma bolii de ci
m ici oligosimptomatice ).
Expunerea profesional. Anumite locuri de munc
cu poluare atmosferic important pot contribui ac
tiv la instalarea unei BPOC. Profesiunile cele mai
expuse sunt cele din industria extractiv (mineri),
din siderurgie, metalurgie, sudur sau industria
textil (bumbac, esturi) i chimic (expunere la
S02, N02, izocianai, solveni organici etc.). Atunci .
cnd contextul profesional este sugestiv, iar forma
de b oal pare de potenial evolutiv important, se
poate recomanda schimbarea profesiunii sa u a
254
locului de munc. Fumatul are la aceti muncitori
efecte de potenializare a riscului de BPOC. De
curnd, se recunoate riscul de BPOC la lucrtorii
din mediul agricol. Lucrul n mediu de zootehnie
(cresctorii de psri sau de animale), dar i
mprfuirea din timpul aratului sau altor prelucrri
ale pmntului, emanaiile ngrmintelor din sol
potenate de fumat fac ca n mediul agricol s apar
uneori forme severe de boal. Aceste persoane
trebuie avertizate n mod activ i repetat asupra
riscului suplimentar al fumatului .
Protilaxia secundar:
Sevrajul fumatului reprezint la ora actual
singurul mijloc prin care se poate ncetini
deteriorarea VEMS, odat ce s-a diagnosticat un
bolnav cu BPOC. Dup 1 -2 ani de l a abandonul
fumatului, rata de scdere a VEMS devine
comparabil cu aceea a unui nefumtor la muli
dintre pacieni. Diversele metode moderne de
sevraj au crescut mult eficiena sevraj ul ui, fa de
tentativele spontane de abandon ale fumatului. Cele
mai b une cifre vorbesc de 35 % rat de succes,
atunci cnd se asociaz psihoterapie, substituie de
nicotin i bupropion, fa de numai 9% la
tentativele spontane.
Antibioticoterapia corect administrat poate protej a
pacienii cu BPOC d e degradarea sup limentar a .
VEMS cu ocazia episoadelor d e exacerbare. Admi
nistrarea profilactic a antibioticelor nu are valoare
terapeutic i poate reprezenta un mod de selectare
a unor tulpini bacteriene cu grade nalte de
rezisten la antibiotice.
Vaccinarea antipneumococic este util doar
pentru acei pacieni care au avut un episod
pneumonie pneumococic n antecedente s au n
cursul evoluiei BPOC. Vaccinarea nu protejeaz
de exacerbrile bronice cu pneumococ.
Vaccinarea antigripal este dovedit a proteja
bolnavii de BPOC de exacerbri n cursul
epidemiilor de gnpa. Bo,lnavii cu forme
mediu/grave trebuie obligatoriu vaccinai, iar cei c u
forme uoare n mod opional. Vaccinarea
antigripal nu d fenomene adverse semnificative.
- Jmunostimularea cu produi bacterieni (mai ales
bacterii gramnegative) poate induce scderea
numrului de exacerbri anuale, severitatea c linic
a acestor exacerbri i o scdere a numrului de
zile de spitalizare anuale pentru bolnavii cu BPOC
tratai (comparativ cu cei care au primit placebo ).
Imunostimularea poate conferi o eficien sporit
vacinrii antigripale.
- Asanarea focarelor infecioase cronice din sfera
ORL sau din cavitatea bucal poate fi, de ase
menea, o msur benefic pentru acei pacieni care
au sinuzite sau abcese cronice dentare cu pioree.
Riscul acestor pacieni de a aspira bronic bacterii
gramnegative sau anaerobe este semnificativ.
5. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Medicamentele folosite n tratamentul BPOC sunt:
bronhodilatatoarele, corticosteroizii i alte medicaii
(fluidifiante, antioxidante).
 BRONHODTLATATOARELE
Bronhodilatatoarele sunt de 3 tipuri:
- betamimetice (cu durat scurt sau cu durat lung
de aciune);
anticolinergice;
- teofilin e retard.
Bronhodilatatoarele au drept indicaie toate cazurile
de BPOC i nu numai cazurile de BPOC cu oarecare
reversibilitate a obstruciei la testul bronhomotor. S-a
dovedit c pacienii, care primesc medicaie bronho
dilata1oare, s unt ameliorai clinic n ceea ce privete
dispneea i tolerana la efort, chiar dac parametrii
funcionali nu sunt ameliorai la testul cu betamimetice
sau VEMS nu se amelioreaz pe parcursul tratamentului
mai ndelungat. Acest efect este pus pe seama reducerii
distensiei pulmonare, datorate unei mai bune e liminri a
aerului captiv n teritoriile alveo1are destinse ("air
trapping") ; este foarte probabil o uniformizare a
constantei de timp a teritoriilor al veolare.
Betamim et icele i bazeaz efectul pe stimularea
beta- receptori/ar de la nivelul arborelui traheobronsic.
Acetia sunt de tip beta2; din aceast cauz, moleculele
moderne cu o nalt selectivitate au efecte minime de tip
b eta l (cardiovascul are). Receptorii beta2 s unt conectai la
adenilciclaza s ubmembranar din celulele muscu lare nete
de, care determin creterea nivelului intracitoplasmatic
de AMPc i scdere a Ca+2 disponibil i consecutiv
relaxare a contraciei . Toate moleculele disponibile, dar
mai cu seam cele de scurt durat, detennin retro
inhibiie a sintezei de betareceptori, cu scderea efectului
biologic la administrri repetate (tahifilaxie), dar acest
efect este corectibil prin administrare concomitent de
corticosteroizi.
Betamimeticele cu durat scurt de aciune (BADSA),
reprezentate de salbutamol, fenoterol i terbutalin, sunt
recomandate a fi administrate n trataent inhalator
(MDI) la nevoie, ori de cte ori pacientul resimte dispneea
agravat s au profilactic, nainte de a efectua un efort fizic.
Efectul lor se instaleaz rapid , n 2-5 minute de la
administrare. N umrul de p ufuri administrate zilnic
devine un indicator indirect al strii clinice a pacientului.
La doze uzuale, sub form inhalatorie ( 6- 8 pufuri pe zi),
efectele secundare sunt mici . La prescriere per os apar
tahicardia i tremorul extremitilor, ceea ce limiteaz
indicaiile acestei ci de administrare. Ele pot fi
administrate sub form de nebulizare (2,5-5 mg), n
decurs de 1 5 minute, metod rezervat cazurilor cu
insuficien respiratorie sever. Chiar i la aceste doze
mari (5 mg salbutamol este echivalent cu 50 de pufuri de
MDI !), efectele secundare sunt mici (tahicardie sinusal
sau tremor discret de extremiti). Pacientul trebuie
instruit asupra tehnicii de administrare a MDl i, dac are
probleme de coordonare a micrilor, trebuie prescris o
camer de expansiune.
Betamimeticele cu durat lung de aciune (BADLA)
sunt reprezentate de salmeterol i formoterol. Este o
_ medicaie ale crei merite au fos t din ce n .ce mai
pregnant puse n eviden n ultimii ani. D urata mare i
stabilitatea aciunii, ca i puinele efecte secundare, le-au
impus drept o adevrat medicaie de fond la pacienii cu
BPOC, dovedindu-se foarte eficiente n tratamentul
bolnavilor cu disconfort mare respirator diurn i nocturn.
Ele se administreaz de dou ori pe zi la ore fixe (cte 1 -2
p ufuri la 1 2 ore, dimineaa i seara). S almeterolul i
instaleaz efectul ntr-un interval de 1 0- 1 5 minute, de
aceea nu se prescrie "la nevoie". De remarcat faptul c
efectul bronhodilatator al fonnoterolului se instaleaz
rapid (3-5 minute), ceea ce poate scuti pe pacient de a mai
lua un BADSA la nevoie.
Tratamentele cronice cu BADLA au indus o scdere
semnificativ a numrului de exacerbri, ceea ce j ustific
atribuirea i a altor efecte biologice observate in vitro.
Aceste efecte s unt: stimularea transportului mucoci lil:l.r,
citoprotecia mucoasei bronice, activitate anti-neutro
filic i limitarea remodelrii bronice. Fenomenul de
tahifilaxie este mai puin exprimat n cazul pacienilor cu
BPOC. A socierea de bronhodilatatoare anticolinergice
poate crete efectul clinic al tratamentului la pacienii cu
BPOC sever.
Anticolinergicele (bromura de ipratropium i tio
tropium) reprezint o medicaie extrem de util pentru
. bolnavii de BPOC. Efectul lor se bazeaz pe blocarea
receptori/ar muscarinici (M I , M2, M3) de la nivelul
terminaiilor nevoase parasimpatice colinergice din bron
hii, care reprezint principalul sistem nervos bronhocon
strictor. De remarcat c receptorii M3 nu s unt conectai
exclusiv la aceste terminaii nervoase, ei s1tundu-se difuz
la nivelul membranelor celulelor musculare netede de pe
ntregul arbore traheobronic. Dei au debutul de . aciune
mai tardiv fa de betamimeticele de s curt durat,
amploarea i stabilitatea efectului lor s unt superioare, ceea
ce le confer o indicaie de prim mn n tratamentul
bolii mai ales la formele medii/severe ..
lpratropium se recomand a fi luat la intervale fixe la
6 sau la 8 ore (6- 8 pufuri pe zi). Introducerea unor antico
linergice inhalatorii cu durat l ung de aciune
(tiotropium) a crescut substanial interesul pentru acesat
clas de bronhodilatatoare.
Tiotropium are avantaj ul unei administrri unice
zilnice, efectele favorabile fiind funcionale , de ame
liorare a calitii vietii i de reducere a ratei exacerbrilor.
Efectele secundare sunt practic neglijab ile, nefiind
dovedite efecte adverse la administrare corect n
adenomul de proatat sau n glaucom (doar dac se
administreaz incidental ipratropium n ochi).
Teofilina are mecanisme de aciune insuficient cunos
cute (efectul antifosfoesterazic apare la concentraii s upe
rioare celor obinute n practic). Efectele certe s unt de
bronhodilataie, dar amplitudinea acestui e fect este
inferioar celui oferit de simpaticomimetice i de
anticolinergice. Din aceast cauz, teofilina tinde s fi e o
indicaie de terapie asociativ, de intenie s ecundar
pentru pacienii severi, recomandat n tratamentul BPOC
numai n formele retard. Indicaia teofilinei este la acele
forme, care au simptomatologie noctum persi stent, cu
insuficien respiratorie important sau cu SAS. Efectele
secundare mai importante, ca i securitatea terapeutic
mai mic, impun precauii de folosire.
Efectele secundare cele mai comune sunt insomnia ,
tahicardia sinusal i aritmiile, nervozitatea i tremorul
extremitilor. Deoarece tratamentul este de lung durat,
este recomandabil a se face dozarea nivelului plas matic la
debutul administrrii, tiindu-se c profilul d e meta-
255
 bolizare hepatic este remarcabil de stabil pe toat durata
vieii individului.
Doza este de 1 O mg/kg/zi cu doz total maxim 600
de mg/zi. Oferta actual de forme cu priz zilnic unic
sau de dou ori pe zi confer teofilinei retard o complian
foarte nalt din partea bolnavilor. Costurile produselor
retard au sczut n ultimi i ani, devenind comparabile cu
acelea ale teofilinetilendiaminei ( aminofilina), iar acce
sibili tatea n fannacii nu mai j ustific n niciun fel
recomandarea de produse de teofi1in cu reabsorbie
rapid. Tratamentul cu teofilin este cronic, d. )ung
durat, de aceea este contraindicat prescr1ena de
teofil in intravenoas, n afara situaiilor de urgen, cnd
pacientul nu p o ate nghii. Atunci trebuie aprofundat
anamneza, pentru a evita riscul de supradozaj teofil inic la
pacienii care primeau dej a per os o fonn sau alta de
teofilin.
Schem m a xim de tratament bronhodilatator, la
un pacient cu BPOC grav: ipratropium 2 pufuri la 6 ore
sau salmeterol ( formoterol) 2 pufuri la 1 2 ore, salbutamol
1 -2 pufuri la nevoie, teofilin Ce unic priz (600 mg/zi Ia
un ad ult peste 6 0 de kg greutate) la ora 20. '
n al egerea medicaiei brohhodilatatoare trebuie inut
cont de cteva aspecte. n primul rnd, sunt de preferat
bronhodilatatoarele inhalatorii; n al doilea rnd, asocierea
rnai multor tipuri de droguri poate crete eficacitatea lor,
scznd, n acelai timp, riscul efectelor adverse, deter
mnate de o medicaie unic, n doze mari; n fine,
alegerea lor trebuie s in seama de disponibilitatea
medicamentului, de rspunsul individual i de eventualele
efecte adverse.
C ORTICOSTEROIZII
Inflamaia cronic din BPOC este de natur semni
fi cativ diferit de aceea din astmul bronic. Profilul
celular i citokinic diferit face ca eficiena corticoterapiei
din BPOC s fie mult inferioar celei din astm.
Corticostero izii inhalatori (CSI) ppt fi administrai
n perioada stabil, n scopul evalurii reversibilitii anticolinergic inhalator, teofilin retard i la nevoie
sindromului obstructiv i a beneficiului clinic. Se
administreaz o cur de prob de 6- 1 2 sptmni, dup
care se evalueaz beneficiul terapeutic i reversibilitatea:
creterea VEMS cu cel puin 1 2- 1 5%, fa de valoarea de
start. Dac acest test terapeutic este pozitiv, tratamentul
cu CSI este continuat pe termen lung, chiar dac bolnavul
nu are o form clinic cu frecvente exacerbri. Proba
terapeutic cu prednison ora 1 0- 1 4 zile cu doza de 0,5
mg/kg/zi, pentru a testa reversibilitatea, nu este reco
mandabil, deoarece pozitivitatea acestui test nu are nicio
valoare predictiv pentru tratamentul cu CSI, iar
corticoterapia oral pe termen lung este contraindicat n
BPCO, deoarece induce imunodepresie i miopatie
cortizonic care poate agrava IRC.
Efectul tratamentului de lung durat cu CSI a fost
evaluat prin mai multe protocoale de referin, efectuate
n ultimii ani (EUROSCOPE, ISOLDE, National Health
Study, Copenhagen City Study). Ele au demonstrat c
CSI nu influeneaz semnificativ rata de degradare anual
a VEMS, aceast ineficien persistnd, indiferent de
vrst sau de stadiul de severitate a bolii. S-a observat n
schimb reducerea cu 25% a ratei exacerbrilor i o
ameliorare a calitii vieii acestor bolnavi. Observaii
suplimentare sugereaz c CSI scad mortalitatea global a
256
pacienilor cu BPOC, indiferent de stratificarea n funcie
de stadii de severitate. Se poate considera o recomandare
a CSI pe termen lung la bolnavii cu BPOC cu fonne grave
(stadiul llB sau lll) sau indiferent de gravitate la cei cu
exacerbri frecvente (minim 2 episoade pe an sau 3
episoade n 2 ani).
Tratamentul asociativ CSJ+BADLA reprezint
ultima achiziie terapeutic n BPOC (studiul TRISTAN ,
2002) . Sub forma asocierii jluticazon + sa lme tero l sau
budesonid + formot(!rol, aceast ofert terapeutic a
semnificat ameliorarea tuturor parametrilor de evaluare
utilizai: VEMS (cretere medie peste 1 00 ml, superioar
sumei efectelor fiecrei molecule n parte), calitatea vieii,
numrul de ore de somn i calitatea somnului, numrul i
severitatea exacerbrilor. Efectul excelent terapeu tic se
bazeaz pe potenarea reciproc a efectelor CSI i
BADLA la nivel molecular (translocaie nuclear sporit
a complexelor CS/GR, derepresie a sintezei de beta
receptori i blocare a sintezei de citokine proinflamatorii).
Medicaia se dovedete sigur, fr efecte secundare
semnificative.
Datele actuale argumenteaz pentru eficiena poso
logiei nalte: 50 mg salmeterol+250 sau 500 mg
fluticazon de 2 ori pe zi. Complian ]a terapie este
ameliorat i prin sistemul Diskus-haler, uor de utilizat i
necondiionat de o coordonare gestual special. Aceste
observaii plaseaz aceast schem n fruntea ofertelor
terapeutice actuale din BPOC. Eficacitatea mare a terapiei
asociative a fcut s se vorbeasc despre o relativ
"reversibilitate " a BPOC. Tratamentul asociativ se pare c
influeneaz rata de degradare anual a VEMS, mai puin
relevant dac pacientul nu abandoneaz fumatul. Studiul
Torch (2007) arat i o tendin de scdere a mortalitii
de toate qauzele la pacienii cu BPOC tratai cu terapie
asociativ.
Terapia maxim de fon d care se poate oferi azi
bolnavilor cu forme grave de BPOC (stadiul lll i
IRC/CPC) se poate reformula astfel: CSJ + BADLA,
BADSA .
ALTE MEDICAII
Almitrina este singurul stimulator al centrului
respirator, utilizat n tratamentul BPOC severe, asociat
cu insuficien respiratorie cronic. Toate celelalte
analeptice cu aciune bulbar au fost scoase din indicaiile
terapeutice ale bolii. Este de presupus c mecanismele de
aciune ale bismesilatului de almitrin s unt mai complexe,
dar efectele de cretere ale Pa02 (n medie c u 5 mmHg)
sunt realizate la doze mai mari i din pcate asociate cu
polineuropatii periferice frecvente. Efectul oxigeno
terapiei de lung durat este cert i bine documentat,
astfel nct la ora actual indicaiile almitrinei sunt
incerte.
Fenspiridul are mai multe argumente de aciune in
vitro, n sensul reducerii produciei de mediatori proin
flamatori. Protocoale terapeutice convingtoare trebuie s
demonstreze eficacitatea n practic.
M ucoliticele (mucofluidificatoarele) reprezint o
medicaie frecvent prescris n ambulatoriu. Efectele
diverselor tipuri de molecule asupra compoziiei secreiei
bronice a bolnavilor cu BPOC sunt amplu documentate.
Aceste date care argumenteaz eficiena mucoliticelor
(observaia in vitro) nu au o susinere echivalent n ceea
ce privete eficacitatea (beneficiul clinic propriu-zis).
Unii pacieni tratai cu mucolitice manifest o tendin la
creterea marcat a volumului expectoraiei, condiie n
care tratamentLil cu aceste substane trebuie ntrerup t. Cei
mai muli autori recomand o hidratare corect a
bolnavilor n s copul fluidificrii secreiilor bronice.
N-acetil c is teina (ACC) i erdo steina reprezint o
ofert terapeutic special prin efectele lor antioxidante.
Administrate p e termen lung ele diminu stressul oxidativ
atribuit a avea rol n patogenia B POC. n practic,
administrarea ACC pe tennen lung a indus scderea
fiecvenei exacerbrilor.
Vaccinarea antigripal este util la bolnavii cu toate
formele de BPOC; ea este obligatorie la bolnavii cu forme
severe (llB-lll).
Vaccinarea antipneum ococic este util la bonavii
cu forme severe i la acei care au n antecedente o
pneumonie probabil pneumococic.
Antibioticoterapia pe termen lung sau n cure scurte
"profilactice" nu este dovedit ca utilitate. Ea comport
riscul seleci onrii de tulpini patogene microbiene
antibioticorezistente.
lnhibitorii tusei sunt contraindicai n orice circum
stan clinic la bolnavii de BPQC.
TRATAMENTUL ADECVAT N FUNCIE DE STADIUL
BPOC
Stadiul J : s e adaug BADSA la nevoie
Stadiul U: se adaug tratament permanent cu unul sau
mai multe B ADLA i reabilitare respiratorie
Stadiul HI : se adaug CSI n caz de exacerbri
frecvente
Stadiul I V : se adaug oxigenoterapie de lung durat
n caz de insuficien respiratorie cronic. Se ia n
considerare tratamentul chirurgical.
La fi ecare stadiu, se insist asupra msurilor de pro
fi l axie secundar, mai ales ntreruperea fumatului sau
eliminarea altor factori de risc. Alte metode terapeutice,
conform celor prescrise mai sus se pot recomanda de la
caz la caz.
6. TRATAMENTUL NONFARMACOLOGIC
n capitolul de patogenie, s-a artat modul n care
bolnavii cu BPOC cu forme severe dezvolt insufi c ien
respiratorie cronic (lRC) i cord p ulmonar cronic (CPC),
care induc dimensiunile unei suferine giobale a ntregului
organism. Pe de alt parte, procesul inflamator cronic
bronhopulmonar are un rsunet general, manifestat prin
scdere ponderal pn la caexie, scdere a masei primului an dup efectuarea PRP.
musculare striate, cu afectare cantitativ i calitativ a
muchilor respiratori. Secundar, bolnavii dezvolt un
sindrom depresiv, din cauza invalidrii lor progresive
fizice, pierderii autonomiei uneori elementare i
marginalizrii s ociale i familiale, sau sentimentului de
culp de a fi "povara familiei" i a societii. Toate
acestea au detenninat naterea conceptului de "decon
diionare" a bolnavului de BPOC sever. Corolarul
acestor constatri a fost crearea conceptului i a pro
gramelor de "reabilitare respiratorie", sortite a combate
fenomenul decondiionrii.
Obiectivele generale ale u n ui program de
reabilitare pulmonar (PRP) sunt urmtoarele:
a) s amelioreze supravieuirea;
b) s amelioreze simptomatologia;
c) s amelioreze calitatea vieii;
d) s reduc nivelul consumului de medicamente i de
servicii medicale;
e) s reduc numrul de exacerbri.
Exist . urmtoarele observaii n ceea ce privete
efectele PRP:
a) Supravieuirea bolnavilor cu B POC are ca
determinani: vrsta, starea de nutriie (indexul de mas
corporal), numrul de exacerbri, rspunsul Ia betaini
metice bronhodilatatoare, capacitatea maxim de efort,
alura ventricular de repaus i starea fizic general
(evaluat prin scor). Exist un singur studi u, care a artat
o ameliorare a supravieuirii bolnavilor, ca urmare a unui
PRP, dar nu cu valori semnificative statistic.
b) Simptomatologia poate fi redus semnificativ prin
PRP, n special dispneea; consecina este creterea
toleranei la efort, att n activitile curente, ct i n
eforturile submaximale.
c) Calitatea vieii a fost semnificativ ameliorat prin
PRP att pe perioada precoce postPRP, ct i pe durata
urmtoarelor 9 luni. Acest rezultat nu este validat de ctre
toi autorii, existnd variaii, n funcie de severitatea
bolii. Rspunsul mai favorabil l prezint pacienii cu
BPOC mai puin sever (stadiul 111). La pacienii
responsivi, toi indicii de calitate a vieii au fost
ameliorai: dispnee, fatigabilitate, stabilitate emoional i
siguran de sine. Efectele unei sesiuni de 6-8 sptmni
de PRP, urmat de sesiuni unice lunare de ntreinere,
efectuate la domiciliu au fost demonstrate a fi remanente
timp de 1 8 luni. Opinia specialitilor este c miza unui
asemenea program este de a determina pe pacientul
reabilitat s i impun un program zilnic de mers, care
poate s asigure meninerea rezultatelor sesiunii iniiale.
d) Costurile medicale pentru pacienii cu BPOC sunt
de 6-7 ori mai ridicate dect pentru astmatici. Cea mai
mare pondere o au costurile spitalizrilor pentru
exacerbri i oxigenoterapia cronic. Mai multe studii au
demonstrat reducerea semnificativ a internrilor pe
durate de 3 pn Ia 8 ani dup debutul PRP. Un studiu
recent a demonstrat c cerina de mijloace i de servicii
medicale a fost cu att mai mare, cu ct pacienii aveau
performane musculare mai mici. Acest fapt explic
rezultatele favorabile ale programelor de RP.
e) Recent, s-a comunicat pe un lot de pacieni cu
BPOC scderea numrului de exacerbri, p e durata
Criterii de includere a u n ui p acient ntr-un PRP.
Pacienii reprezentnd candidai de prim instan pentru
PRP sunt: bolnavii severi sau moderai (stadii 111 sau IV),
care necesit oxigenoterapie de lung durat, ventilaie
non-invaziv, care au exacerbri frecvente, sau care
manifest semne de depresie i tendin la marginalizare
social. La acetia, trebuie adugai pacienii recent
externai dup exacerbri, necesitnd terapie intensiv i
metode terapeutice invazive . Trebuie adugate criterii
socio-educaionale i culturale care condiioneaz
compliana la asemenea programe.
Alte infonnaii privitoare la efectuarea unui PRP sunt
prezentate n capitolul special dedicat acestui subiect.
257
 7. EXA CERB RlLE BPOC
Istoria natural a BPOC se compune din perioade
variabile de remisiune punctate de perioade de
exacerbare.
Definiia exacerbrii const n apariia su agravarea
d ! spneii la un pacient cunoscut sau suspect de BPOC,
dispnee care p oate fi nsoit i de alte manifestri:
apariia sau agravarea tusei, creterea volumului zilnic i
purulena sputei , subfebrilitate sau febr.
Cauza cea mai frecvent pare s fie infectia
' bronsic
infeciile virale fiind responsabile de mai bine de. o tr im
din exacerbri . Virus urile incriminate s unt: rinovinisuri
..
gripale i paragripale, adenovirusuri. . Bacterii!
incriminate sunt: Haemophilus influenzae, Branhamella,
pneumococul, dar i Chlamydia, sau rareori
Pseudomonas. Dei fenomenul colonizrii bacteriene
bronice este b ine cunoscut (prezena de flor bacterian
distal de generaia 7 de diviziune bronic), n u este clar
actualmente raportul dintre ncrctura bacterian i
mecanismele inflamatorii cronice ale BPOC, dei exist o
demonstratie a unei legturi ntre concentratii mai mari de
neutrofile activaie, TNFalfa i prezena de Sacteri i.
Fiziopatologie, pacienii cu BPOC prezint n conditii
de emi iune o obstrucie crn i c, generatoare de hiperi
flaie d1stal, deoarece bronhiile se nchid precoce n
cursul expirului. Formele moderate i severe prezint i o
alterare a fimciei musculaturii respiratorii. Din cauza
hiperinflaiei, m usculatura respiratorie (mai cu seam
diafragmul) lucreaz n condiii mecanice dezavantajoase.
Presiunea inspiratorie pe care o poate genera musculatura
este sczut, iar aceeai musculatur este suprasolicitat i
n expir (presiune endexpiratorie crescut). Agravarea
obstruciei din cursul exacerbrilor induce exagerarea
acestor mecanisme, consecina . fiind creterea marcat a
travaliului muscular respirator (consum pn la 60- 70%
din oxigenul ventilat). Acest fenomen precipit aparitia
insuficienei respiratorii cu hipoxemie sever, la cre
contrib ie i dezechilibml ventilaie/pe.t'fuzie, cu apariia
de spam mort perfuzat i unt sanguin transpulmonar.
Instalarea fenomenului de oboseal muscular induce
instalarea hipercapniei i a acidozei respiratorii, cu
consecine sistemice suplimentare. Hipoxia sever
alveolar, acionnd pe fondul unui pat arterial pulmonar
remodelat hipertensiv, va induce agravarea hipertensiunii
arteriale pulmonare, cu precipitarea decompensrii
cardiace i retenie hidrosodat. Aceste tulburri se
instaleaz s ucesiv i remisiunea lor se face ntr-un timp
variabil (de la cteva zile pn la cteva sptmni). Cu
ct tratamentul va fi mai eficace, cu att pericolele quo ad
vi tam ale exacerbrii vor fi mai mici, iar prognosticul se
va ameliora.
Semnele clinice de fond ale BPOC se accentueaz, iar
tabloul insuficienei respiratorii medii sau severe i
decompensarea cardiac dreapt pot aprea, n functie
' de
severitatea bolii din perioada stabil.
? ac bolnavul nu este cunoscut ca fiind purttorul
unei BPOC, diagnosticul diferenia! se face cu:
traheobronita acut, pneumonia, exacerbarea unui astm
bronic, puseul supurativ suprapus unor broniectazii,
unor sechele de tuberculoz sau unei fibroze pulmonare
difuze, tromboembolismul pulmonar, insuficiena ventri
cular stng.
258
Atitudi nea n exacerbarea BPOC are n vedere
urmtoarele aspecte : a) identificarea unei cauze ( comor
b.iditi la un BPOC deja cunoscut), b) evaluarea gravitii
I alegerea locului de ngrijire, c) tratamentul adecvat, d)
supraveghere pn la intrarea n faz de remisiune
(bazal).
a) Identificarea unei cauze trebuie s disting ntre
cauzele obinuite i cele neobinuite. Cauzele obinuite
sunt reprezentate de traheobronitele bacteriene sau virale
( cea. o treime din toate infeciile broiice). Mult mai rar,
exacerbarea este consecina unei episod de poluare
aerian maj or. Toate aceste cauze se trateaz identic - cu
antibiotice - diferenierea ntre ele fiind dificil de fcut.
Cauzele neobinuite reprezint de fapt adevrate
comorbiditi, BPOC de fond fiind dublat de o alt boal
sau circumstan acut cu efecte clinice i functionale
adiionale. Aceste cauze sunt: pneumonia, pneumotoraxul
spontan, tromboembolismul pulmonar, insuficienta
ventricular stng, administrare inadecvat de medic
mente.
Pneumonia prezint un debut febril cu febr, durere
p l e uri tic , tuse i expectoraie purulent i un tablou
marcat de deteriorare clinic. n absenta unui sindrom
clinic evident de condensare pare chimatoas' o
radiografie traneaz diagnosticul.
Pneumotoraxul este inaugurat deseori de o durere
acut toracic, uneori cu topografie caracteristic (la baza
hemitoracelui, cu iradiere n fosa supraclavicular
omolateral), iar tabloul clinic este dominat de dispnee i
accentuarea semnelor de insuficien respiratorie.
Semnele clinice s unt deseori greu de identificat (pacienti
hiperinflai "de fond"), iar radiografia toracic de bun
calitate precizeaz diagnosticul.
Tromboembolismul pulmonar este deseori dificil de
diagnosticat. Importante sunt: identificarea unei surse
trombotice emboligene la nivelul membrelor inferioare
(mult mai rar la nivelul celor superioare), apariia unei
excerbri de tuse cu expectoraie hemoptoic, semne de
decompensare ventricular dreapt rapid evolutive,
suprancrcare ventricular dreapt important i
radiogafie pulmonar sugestiv.
lnsuficiena ventricular stng este frecvent i
dseori foarte greu de diagnosticat la aceti pacieni.
D1spneea agravat, cu tendin evident la ortopnee,
semnele de staz venoas i coexistena unei boli cardiace
preexistente sau a unor factori de risc importani
sugereaz diagnosticul. Cardiomegalia, sufluri organice,
tahicrdia important i fibrilaia atrial sau galopul
ventncular stng pot orienta diagnosticul, iar modificrile
ECG i ecocardiografia l confirm. Formele grave de
BPOC complicate cu ins uficien cardiac nu pot fi uneori
diagosticate dect prin cateterism drept i prob de
ncrcare volemic.
A dministrarea intempestiv a unor medicamente poate
duce la exacerbare a BPOC. Medicamentele incriminate
sunt: tranchilizantele sau hipnoticele, uneori psiholepti
cele maj ore. Alt medicaie suspect poate fi doza mare
de beta-blocante.
Toate cauzele enumerate mai sus sunt de natur foarte
diferit, implic tratament i prognostic diferit i necesit
uneori consult interdisciplinar pentru precizare de
diagnostic.
 Examenulfizic va evidenia n toate cazurile semne de
BPOC i n fonnele grave semne de insuficien
respiratorie sau cardiac dreapt.
Examenele paraclinice J? caz de exacerbare se indic
n funcie de gravitatea clinic.
Formele non-severe nu necesit n mod obinuit nici o
i nvestigaie.
Formele severe impun unntoarele explorri : radio
grafia toracic i ECG (informai i privitoare la cauz),
gazometrie i spirogram ( obiectivare a gravitii);
examenul microbiologie al sputei este dificil si deseori
neconcludent (se va practica n acele fonne severe n care
ar p utea fi suspectate etiologii infecioase spe ciale).
b) A legerea locului de ngrijire se face n funcie de
evaluarea gravitii cazului: formele non-severe vor fi
ngrijite ambulatoriu, cele severe n spital, iar cele
amenintoare de via n terapie intensiv!reanimare.
J udecarea severitii se face n prim instan la
domicil iul paci entului n caz de solicitare de urgen, iar
in a doua instan se face la camera de gard, adugnd i
mijloace paraclinice.
Elementele indicatoare trimiterii n serviciu de
reanimare s unt:- antecedente de BPOC grav cu stop
xespirator sau cardiac i tendina actual de evoluie ctre
stop respirator sau cardiac (respiraie superficial
ineficient, tendin paradoxal la bradipnee sau
bradicardie, respiraie paradoxal ca semn de oboseal
muscular, instabilitate electric a cordului), stare
confuziv sau com. Paraclinic indicaiile de reanimare
sunt legate de gazometrie: Pa02 <50 mmHg i PaC02 >70
mmHg cu un pH actual <7,30 (acidoz respiratorie
decompensat).
Criteriile de spitalizare sunt n primul rnd de natur
conjunctural i de natur clinic i paraclinic.
Conjunctural, n faa unui pacient cu potenial de
agravare, la care se constat insuficiena mij loacelor de
tratament la domiciliu, care are boli semnificative
asociate, boli psihice sau tulburri care fac compliana
terapeutic puin probabil este preferabil spitalizarea.
Acelai lucru este valabil p entru pacienii la care se
constat mij loace de comunicare insuficiente sau
dificulti de evaluare a evoluiei sub tratament. Criteriile
clinice de gravitate impunnd spitalizarea sunt:
obnubilarea, dispneea sever de repaus (dificultate de a
vorbi), tahipneea >25/minut, alura ventricular
> 1 1 O/minut, cianoza sever cu tendin vizibil la
agravare, folosirea intens a muchilor respiratori accesori
i semnele de oboseal muscular, un PEF < 1 00
litri/minut, semnele de insuficien cardiac.
c) Tratamentul adecvat. Formele non-severe vor
primi tratamentul indicat n perioadele stabile ale BPOC.
Medicul se va asigura de corectitudinea administrrii
medicaiei i de compliana pacientului.
Formele severe vor primi n condiii de spitalizare
tratament maxima!:
- Oxigenoterapie pe sond endonazal
Medicaie bronhodilatatoare maxim: antico
linergice la 6 ore, betamimetice cu aciune scurt la
nevoie (dac exist posibilitatea se vor administra
nebulizri), eventual seara se poate administra
betamimetic cu aciune lung, teofilin i. v.
confonn s chemei (ncrcare cu 5 mglkg apoi p.i.v.
de ntreinere cu 0,6 mg/kg/or dac este fumtor,
0,4 mg/kg/or dac este nefumtor, 0,2 mg/kg/or
dac are semne de insuficien cardiac sever sau
ciroz hepatic);
- Antibioticoterapie; n prim intenie se recomand
amoxicilin/clavulanat cel puin 1 gram la 8 ore;
acest tratament acoper cele mai multe infecii
bacteriene (Haemophilus, Branhamella,
pneumococ sensibile la aminopeniciline, primele
dou posednd i betalacta-maze); in caz de
intoleran la peniciline, se poate administra
claritromicin care are un spectm suficient de
extins pe Haemophilus i Branhamella, dar exist
peste 40% tulpini de pneumococ rezistente; durata
tratamen-tului nu poate fi mai scurt de 7 zile,
optim 1 0- 1 2 zile.
- Corticosteroizii pe cale general sunt indicai de ru
tin n excerbrile formelor medii sau severe.
Administrarea lor grbete remisiunea dispneii i a
simptomelor, ameliorarea hipoxemiei i a hipercap
niei, diminuarea zHelor de spitalizare i scade
riscul de recidiv a exacerbrii pe durata unntoa
relor 6 luni. Dozele sunt de 0 ,5 mg kg/zi, nu mai
mult de 40-50 mg/zi prednison sau metilpred
nisolon, administrate matinal ntr-o singur priz.
D ozele se scad progresiv cu 1 0- 1 5 mg pe zi, iar
durata tratamentului nu este n ecesar a fi peste
14 zile.
d) Suprqvegherea pn la intrarea in faza de
remis 1une. Pacientul va fi externat din spital, doar
dac prezint semne de stabilitate clinic cel puin
72 de ore. Tratamentul va fi prescris n continuare
corespunztor stadiului . BPOC i gravitii
exprimate n cursul exacerbrii. Se va evalua
indicaia includerii ntr-un program de reabilitare
respiratorie (PRP), recomandare de pus n practic
la cel puin 1 4 zile de la intrarea n remisiune
clinic.
PaCienii care au necesitat ventilaie mecanic pot
avea indicaie pentru includere precoce n PRP
speciale destinate a contracara fenomenele de
decondiionare accelerat, care se pot instala dup
exacerbri s evere. Se va asigura o legtur me
dical eficient cu alte foruri medicale i n primul
rnd cu medicul de familie i cu anturajul bol- .
navului. Schema terapeutic recomandat la exter
nare trebuie s fie accesibil financiar pacientului.
Bibliografie selectiv
Barnes PJ - Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease
1 999
Fishman AP - Fishman ' s Pulmonary Diseases and Disorders
1 998
P artridge MR - Education and Self-Management in Asthma
and COPD - Basic Mechanisms and Clinica! Management,
Academi c Press 2002
Global Strategy for the Diagnosis, Management a n d
P revention o f Chronic O bstructive Pulmonary Disease,
NHLBI/WHO Workshop, 1 998
Postma DS, Siafakas NM - Management of Chroni c
Obstmctive Pulmonary Disease 1 998
259
 Rennard S, Barnes P.J - Pathogen esis of C OPD in Asthma and Wouters EFM - Pulmonary rehabilitation in Asthma and
COPD - B asic Mechanisms and C l in ica! Management, COPD - Basic Mechanisms and Clinica! Management,
Academic Press 2002 Academic Press 2002
Wedzicha JA Acute exacerbations of C OPD in Asthma and
- G l obal Initiative for Cronic Obstmctive Long Disease (GOLD),
COPD - Basic Mechanisms and Clinica! Management, 2006
Academic Press 2002

260