NO RM :

NAMA PASIEN : TGL/UMUR : L/P

ALAMAT : AGAMA :

JENIS ANASTESI :

HASIL MONITOR 1 : HASIL MONITOR 2 :

TGL & WAKTU: TGL & WAKTU :

TENSI : TENSI :

NADI : NADI :

RESPIRASI : RESPIRASI :

REAKSI ALERGI : REAKSI ALERGI :

FORM MONITORING SELAMA PEMBERIAN ANASTESI
KU : KU :

NO RM :

NAMA PASIEN : TGL/UMUR : L/P

ALAMAT : AGAMA :

JENIS ANASTESI :

HASIL MONITOR 1 : HASIL MONITOR 2 :

TGL & WAKTU: TGL & WAKTU :

TENSI : TENSI :

NADI : NADI :

RESPIRASI : RESPIRASI :

REAKSI ALERGI : REAKSI ALERGI :

KU : KU :

FORM MONITORING SELAMA PEMBERIAN ANASTESI