Apresentao

1. O que queremos dizer com desigualdades sociais em sade?

2. A posio social e seus reflexos sobre a sade

3. Ser rico faz bem sade?

4. As desigualdades tnicas necessariamente significam racismo?

5. Relaes de gnero e sade: desigualdade ou discriminao?

6. Polticas para o enfrentamento das desigualdades

Consideraes finais

Bibliografia

Sugestes de leituras
 RITA BARRADAS BARATA

Como e por que as desigualdades sociais fazem mal sade

1 Reimpresso

Copyright 2009 da autora

ISBN: 978-85-7541-391-3
1 edio: 2009
1 reimpresso: 2012
Apresentao
Meu interesse pela temtica das desigualdades sociais em sade relativamente antigo.
Desde os tempos da faculdade, o interesse pelas cincias sociais e pela epidemiologia me
fez buscar articular esses saberes para melhor compreender o processo sade-doena em
sua dimenso coletiva.

A temtica das desigualdades sociais em sade esteve sempre presente na minha trajetria
como investigadora do campo da epidemiologia social. Ainda na etapa de elaborao da
dissertao de mestrado, sob a influncia da professora Ceclia Donnangelo e do meu orien-
tador, professor Jos da Silva Guedes, decidi estudar o comportamento de uma epidemia de
doena meningocccica, analisando o surgimento e a disseminao do processo segundo
distritos da cidade de So Paulo classificados por diferentes condies de vida. O trabalho
acabou virando livro ainda na dcada de 1980.

Na dcada seguinte, organizei em So Paulo um seminrio ibero-americano sobre a temti-

ca das condies de vida e a situao de sade, que resultou em uma publicao pela
Abrasco dos trabalhos ali apresentados. Esta publicao teve enorme repercusso e circu-
lao no mbito da sade coletiva em vrios pases da Amrica Latina.

Mais recentemente, escrevi o captulo sobre desigualdades sociais em sade para o tratado
de sade coletiva organizado por Gasto Campos, Maria Ceclia Minayo, Marco Akerman,
Marcos Drumond e Yara Carvalho, publicado em parceria pela Abrasco e Hucitec.

Assim, pareceu-me perfeitamente natural preparar este volume para a coleo Temas em
Sade da Editora Fiocruz. Vocs vero que este texto apresenta algumas particularidades
decorrentes do carter da coleo. O livro est apresentado em um estilo mais leve, que
facilite a leitura e permita, mesmo para leitores no especializados, uma viso panormica
sobre o assunto. Tambm para respeitar o formato adotado tentei reduzir ao mximo as
tabelas e os grficos, normalmente mais frequentes em textos de epidemiologia. Ainda de
acordo com o padro da coleo a que pertence, este livro no contm referncias ou notas
de rodap comuns em textos cientficos. Todas essas caractersticas visam a tornar a leitura
mais agradvel. Ao final do texto os leitores podero encontrar uma breve lista de textos e
tambm um conjunto de leituras recomendadas para aqueles que pretenderem aprofundar
seus conhecimentos no tema.

Como e Por Que as Desigualdades Sociais Fazem Mal Sade est assim constitudo. O pri-
meiro captulo apresenta de forma breve algumas consideraes tericas sobre o tema das
desigualdades sociais em sade, apontando as correntes e tendncias existentes na pesqui-
sa epidemiolgica sobre o tema. O segundo trata da questo das classes sociais, ou seja,
como a posio social de cada indivduo repercute sobre sua sade. O terceiro enfoca o te-
ma da renda, isto , as relaes entre riqueza e estado de sade. O quarto introduz a discus-
so sobre etnia e discriminao, como categorias importantes de anlise no estudo de desi-
gualdades sociais em sade. No quinto captulo o destaque dado s relaes de gnero e
produo da sade e da doena. O sexto captulo comenta as polticas pblicas no enfren-
tamento das desigualdades sociais. Por ltimo, apresentam-se algumas consideraes e
concluses.

Boa leitura!
1. O que queremos dizer com desigualdades soci-
ais em sade?
Embora a resposta parea bvia, na verdade, no bem assim. Muitos tentam esvaziar o
contedo poltico e as conotaes de injustia social e desrespeito aos direitos humanos
expressos nessas desigualdades, reduzindo-os simplesmente a diferenas entre indivduos
ou grupos de indivduos definidos segundo caractersticas biolgicas.

importante ento que comecemos esclarecendo o sentido que as desigualdades sociais

em sade tm para aqueles que procuram compreender o processo de produo da sade e
da doena nas populaes, sem reduzir essa compreenso apenas aos aspectos biolgicos.

Podemos comear dizendo que as desigualdades sociais que nos interessam so diferenas
no estado de sade entre grupos definidos por caractersticas sociais, tais como riqueza,
educao, ocupao, raa e etnia, gnero e condies do local de moradia ou trabalho.

Quando falamos em igualdade ou desigualdade, estamos comparando situaes, sem neces-

sariamente, atribuirmos um juzo de valor quilo que igual ou desigual. Felizmente, os
indivduos e os grupos sociais renem grandes diferenas e variabilidade com relao a
muitas caractersticas, fato que torna a vida to interessante.

Mas, quando falamos em desigualdade social geralmente estamos nos referindo a situaes
que implicam algum grau de injustia, isto , diferenas que so injustas porque esto asso-
ciadas a caractersticas sociais que sistematicamente colocam alguns grupos em desvanta-
gem com relao oportunidade de ser e se manter sadio.

A discusso em torno das desigualdades sociais em sade colocou a questo do direito

sade na pauta poltica em todo o mundo. Diferentes populaes atribuem maior ou menor
importncia ao direito sade como um direito humano fundamental. Como posies pola-
res, podemos apontar, de um lado, o comportamento poltico da maioria dos dirigentes de
pases europeus, que cada vez mais concedem importncia reduo das desigualdades
sociais em sade, considerando que os sistemas nacionais de sade e outras polticas soci-
ais devem ter como principal objetivo o alcance da equidade. De outro lado, os governos
norte-americanos no consideram que esta seja uma questo relevante para o Estado. Na
perspectiva deles, o direito sade algo intrinsecamente relacionado com as capacidades
individuais, estilos de comportamento e possibilidade de pagar pelos servios apropriados.

Aqui no Brasil, ao aprovar o captulo sobre a sade na Constituio Federal de 1988, a po-
pulao, por meio de seus representantes no Congresso, decidiu que a sade um direito
de todos e que deve ser garantido mediante aes de poltica pblica. Fez ainda mais do
que isso, definiu a sade atravs de um conceito amplo, que inclui os seus principais de-
terminantes e apontou em linhas gerais os princpios que o sistema nacional de sade de-
veria ter: universalidade, integralidade e equidade.
As desigualdades sociais em sade no so nenhuma novidade. Elas vm sendo documen-
tadas h muito tempo, principalmente a partir do sculo XIX. As condies polticas e soci-
ais que surgiram com o capitalismo, em sua fase de produo industrial, foram favorveis
ao tema, seja pelas pssimas condies de vida da classe trabalhadora, seja pelo iderio
poltico associado s revolues burguesas. A contradio entre os valores de igualdade,
fraternidade e liberdade, e a dura realidade de vida da maioria da populao nos pases
industrializados possibilitou, aos chamados reformadores sociais, socialistas utpicos e
comunistas, farto material para denunciar as injustias sociais em vrios campos inclusive
no da sade.

Em todas as sociedades, as situaes de risco, os comportamentos relacionados sade e o

estado de sade fsico e mental tendem a variar entre os grupos sociais. Observa-se um
gradiente entre as posies sociais e os efeitos sobre a sade. No h um limiar a partir do
qual as diferenas desaparecem.

Hoje em dia, praticamente no h quem questione a existncia das desigualdades sociais

em sade, entretanto, como j assinalamos, as divergncias aparecem no momento de ela-
borar explicaes para as diferenas encontradas.

Quais so as explicaes mais frequentes para as desigualdades

sociais em sade?
Na falta de uma teoria sobre a produo da sade e da doena, em mbito populacional,
tenta-se explicar as desigualdades sociais em sade de maneira relativamente simplista. A
primeira ideia que costuma ocorrer, quando os diferenciais em mortalidade geral ou espe-
cfica so apresentados, que o acesso aos servios de sade diferenciado para os vrios
grupos e, portanto, os efeitos so decorrentes de problemas na utilizao dos recursos dis-
ponveis, seja por incapacidade do indivduo, seja por caractersticas de organizao dos
prprios servios. Esta explicao rapidamente derrubada pela constatao de que as
desigualdades no desaparecem naqueles pases em que existem sistemas nacionais de
sade com garantia de acesso universal para todos os grupos sociais, como ocorre em di-
versos pases da Europa, no Canad, na Austrlia, dentre outros.

Nas comparaes entre pases, as desigualdades tendem a ser atribudas a diferentes graus
de desenvolvimento da assistncia mdica. Entretanto, essa explicao, ainda que possa
responder por parte do perfil de mortalidade observado, no capaz de justificar por que
as desigualdades vm aumentando ao invs de diminurem com o passar do tempo.

A difuso de tecnologias mdicas, mesmo nos pases menos desenvolvidos, considervel e

com o passar do tempo deveria provocar a reduo das desigualdades, e no o seu aumen-
to. Portanto, por mais importante que o desenvolvimento tcnico-cientfico possa ser para
a recuperao da sade, esta no parece ser a explicao mais plausvel para essas desi-
gualdades.
Para explicar as diferenas entre pases e entre grupos sociais no interior dos pases, h
tambm os que utilizam a velha ideia do ciclo vicioso. Para eles, a doena o principal de-
terminante da posio social, e no ao contrrio, isto , as pessoas doentes no conseguem
ter um desempenho social satisfatrio e por isso encontram-se em posies desfavorecidas.
Bastam alguns estudos longitudinais para derrubar essa justificativa.

Entre aqueles que admitem a influncia do contexto, ou seja, das condies de vida sobre o
estado de sade, a maioria acredita que o estilo de vida dos indivduos o principal res-
ponsvel pelas desigualdades sociais. Esta perspectiva liberal de compreenso do processo
sade-doena acaba por esvaziar o contedo social do processo, atribuindo a preferncias
individuais a causa das diferenas observadas. As posies da sade pblica tradicional e
da educao sanitria so amplamente baseadas nessa crena de que os indivduos na soci-
edade atual so livres para escolher a qualidade de sua moradia, suas condies de traba-
lho, seus comportamentos e as situaes de maior ou menor risco para a sade.

Tal crena mais difcil de ser contestada com evidncias empricas ou argumentos teri-
cos, pois implica uma viso de mundo particular. Entretanto, os estudos epidemiolgicos
tm mostrado que os fatores de risco no conseguem explicar mais do que 25% da ocor-
rncia dos problemas crnicos de sade. Portanto, mesmo que o estilo de vida seja impor-
tante individualmente, dificilmente seria capaz de explicar as desigualdades sociais.

Mais recentemente, com os avanos cientficos no campo da gentica, voltaram moda as

explicaes baseadas em fatores genticos. Toda e qualquer variao na ocorrncia de do-
enas tende a ser relacionada com um gene ou conjunto de genes que acabam de ser des-
cobertos. Como essa explicao corresponde a m gentica, isto , a uma interpretao
mecanicista da prpria atuao dos determinantes genticos, no cremos que seja necess-
rio perder muito tempo para refut-la.

Assim, fica clara a necessidade de possuir teorias ao invs de simples explicaes para
compreender as desigualdades sociais em sade. Teorias que possibilitem compreender
no apenas a distribuio da doena, mas principalmente seu processo de produo em
diferentes contextos sociais.

Quais so as teorias disponveis para entendermos as desigual-

dades sociais em sade?
Podemos identificar quatro teorias principais que pretendem fornecer elementos para a
compreenso do processo de produo da sade e da doena e seus reflexos sobre a distri-
buio do estado de sade na populao.

A teoria mais antiga e mais facilmente aceita a estruturalista ou materialista, que confere
maior importncia estrutura econmica da sociedade. De acordo com este modelo, o
montante de renda ou riqueza dos pases, grupos sociais ou indivduos o principal deter-
minante do estado de sade A falta ou insuficincia dos recursos materiais para enfrentar
de modo adequado os estressores ao longo da vida acaba por produzir a doena e diminuir
a sade.

A teoria estruturalista capaz de explicar grande parte das desigualdades, mas tropea
diante do paradoxo de que nem sempre a riqueza de um pas vem acompanhada de melhor
nvel de sade, principalmente nos pases cujas populaes tm as suas necessidades bsi-
cas atendidas.

Uma outra teoria desenvolvida para enfrentar o paradoxo entre riqueza e nvel de sade a
psicossocial. Ela d mais importncia percepo da desvantagem social como fonte de
estresse e desencadeador de doenas. Nos pases e grupos sociais em que as necessidades
bsicas esto atendidas, as diferenas relativas na posse de bens e nas posies de prestgio
e poder passam a ser mais relevantes para a produo e distribuio das doenas do que
simplesmente o nvel de riqueza material.

No h contradio insolvel entre essas duas teorias, o que as diferencia fundamental-

mente o enfoque baseado na ideia de privao absoluta ou relativa. No primeiro caso, a
falta total de condies para fazer face s necessidades bsicas apresenta-se como principal
determinante do estado de sade. Esta situao pode ser exemplificada pela comparao
entre a esperana de vida ao nascer e o Produto Interno Bruto (PIB) per capita dos pases.
As duas variveis so diretamente correlacionadas e esta relao forte. Por exemplo, a
esperana de vida na Sucia, pas que tm um PIB per capita de 42 mil dlares, de 80
anos, enquanto em Angola, cujo PIB per capita de 2.800 dlares, a esperana de vida ao
nascer de 40 anos.

No segundo caso, predomina a privao relativa, ou seja, uma vez ultrapassado o limiar de
atendimento das necessidades bsicas, as diferenas relativas entre os grupos sociais no
interior de cada populao passam a ser um determinante fundamental, com os pases mais
igualitrios desfrutando de melhores nveis de sade do que aqueles onde existe maior de-
sigualdade. Como exemplo, podemos citar a comparao entre Cuba e os Estados Unidos.
Cuba tem PIB per capita dez vezes menor que os Estados Unidos (4.650 e 43.562 dlares
respectivamente) e apresenta a mesma esperana de vida: 77 anos.

Esses dados poderiam nos fazer pensar que a partir de um certo limiar de PIB per capita a
esperana de vida tenderia a ser alta e semelhante entre os pases, mas no o que ocorre.
A frica do Sul, por exemplo, tem PIB per capita maior do que Cuba (5.133 dlares) e espe-
rana de vida muito menor (49 anos), refletindo as profundas desigualdades sociais que
marcaram a histria desse pas e que ainda no deixaram de agir sobre o nvel de sade da
populao.

Na Amrica Latina a discusso sobre as desigualdades sociais vem sendo feita principal-
mente luz da teoria da determinao social do processo sade-doena. Essa teoria analisa
a constituio do prprio sistema capitalista de produo e suas formas particulares de
expresso nas diferentes sociedades, dando maior nfase aos mecanismos de acumulao
do capital e distribuio de poder, prestgio e bens materiais deles decorrentes. A posio
de classe e a reproduo social passam a ser vistas como os principais determinantes do
perfil da sade e doena.

Nessa abordagem o problema deixa de ser tratado como uma questo de pobreza absoluta
ou relativa e passa a ser visto da perspectiva da incluso ou excluso social. Os impactos da
estrutura social sobre a sade so pensados nos processos de participao ou excluso,
associados s diferentes posies sociais e sujeitos a transformaes em funo do prprio
processo histrico.

A verso brasileira da teoria da determinao social do processo sade-doena d maior

nfase explicativa ao modo de vida, considerando que nele esto englobados tanto os as-
pectos materiais quanto os aspectos simblicos que refletem as caractersticas sociais de
produo, distribuio e consumo, s quais cada grupo social est relacionado atravs do
modo de vida. Ao mesmo tempo que busca articular as diferentes esferas da organizao
social, o conceito de modo de vida rene em um mesmo marco terico as condies coleti-
vas dos grupos e os comportamentos dos indivduos que compem esses grupos.

Finalmente a teoria ecossocial chama a ateno para processos de incorporao, no sentido

forte do termo, pelos organismos humanos, dos aspectos sociais e psquicos predominantes
no contexto nos quais os indivduos vivem e trabalham. Nessa teoria, procura-se romper
com uma viso linear que articula processos distais, intermedirios e proximais, substi-
tuindo-a por uma concepo complexa de que cada um dos aspectos se manifesta e se re-
produz em cada um dos nveis de organizao dos seres vivos, caracterizando, assim, a in-
corporao das diferentes instncias pelos organismos. Em outras palavras, a teoria ecos-
social considera impossvel a separao entre o biolgico, o social e o psquico.

As quatro teorias apresentadas compreendem o processo sade-doena como intrinseca-

mente histrico, isto , determinado pelas condies estruturais e conjunturais em que vi-
vem as populaes humanas. Do mesmo modo como os homens constroem sua vida mate-
rial e no material, eles tambm produzem as doenas das quais iro padecer, bem como os
instrumentos e as organizaes sociais para combat-las.

A teoria ecossocial e a teoria do modo de vida representam o esforo de articular as trs

anteriores estruturalista, psicossocial e determinao social considerando os padres
de sade e doena como as consequncias biolgicas dos modos de vida e trabalho pr-
prios de cada grupo social, determinados pela organizao econmica e pelas prioridades
polticas da sociedade. As relaes econmicas, sociais e polticas afetam a forma como as
pessoas vivem e seu contexto ecolgico e, desse modo, acabam por moldar os padres de
distribuio das doenas.

Compreender as desigualdades sociais, portanto, vai muito alm da simplificao habitual

presente nas dicotomias doenas de pobre vs doenas de rico ou doenas sociais vs do-
enas biolgicas. Toda e qualquer doena e sua distribuio populacional so produtos da
organizao social, no tendo sentido falar, portanto, em doenas sociais e doenas no
sociais.
As desigualdades sociais em sade podem manifestar-se de maneira diversa no que diz
respeito ao processo sade-doena em si, bem como ao acesso e utilizao de servios de
sade. As desigualdades no estado de sade esto de modo geral fortemente atreladas
organizao social e tendem a refletir o grau de iniquidade existente em cada sociedade. O
acesso e a utilizao dos servios refletem tambm essas diferenas, mas podem assumir
feies diversas, dependendo da forma de organizao dos sistemas de sade. H sistemas
que potencializam as desigualdades existentes na organizao social e outros que procu-
ram compensar, pelo menos em parte, os resultados danosos da organizao social sobre
os grupos socialmente mais vulnerveis. Voltaremos a tratar desse tema ao final, quando
abordarmos as polticas de enfrentamento das desigualdades sociais.

A equidade na oferta de servios de sade implica a ausncia de diferenas para necessida-

des de sade iguais (equidade horizontal) e a proviso de servios prioritariamente para
grupos com maiores necessidades (equidade vertical). Trocando em midos, isso significa
que todos devem ter acesso e utilizar os servios indispensveis para resolver as suas de-
mandas de sade, independentemente do grupo social ao qual pertenam, e aqueles que
apresentam maior vulnerabilidade em decorrncia da sua posio social devem ser trata-
dos de maneira diferente para que a desvantagem inicial possa ser reduzida ou anulada.

H diferentes eixos de anlise possveis no estudo das desigualdades sociais em ambas as

dimenses assinaladas. Neste livro daremos maior destaque anlise e discusso das desi-
gualdades em sade relacionadas com a posio de classe social, a renda, o gnero e a etnia.
2. A posio social e seus reflexos sobre a sade
As explicaes scio-histricas das desigualdades em sade baseiam-se na ideia de que
sade um produto social e algumas formas de organizao social so mais sadias do que
outras. Assim, os mesmos processos que determinam a estruturao da sociedade so
aqueles que geram as desigualdades sociais e produzem os perfis epidemiolgicos de sade
e doena.

O conceito-chave nessas abordagens o processo reproduo social, que, por sua vez, im-
plica a reproduo de diferentes domnios da vida. No nvel mais elementar est a reprodu-
o biolgica do indivduo, que garante suas caractersticas como espcie biolgica marca-
da principalmente pela interao entre gentipo e fentipo, isto , entre a herana gentica
e a modulao das potencialidades herdadas pelas condies concretas de existncia, que
iro resultar nas manifestaes exteriores do gentipo.

Como os homens vivem em comunidade, compartilhando um espao e um tempo particula-

res, a reproduo social implica tambm a reproduo de um segundo domnio: o das rela-
es ecolgicas dos grupos, ou seja, de suas relaes com os ambientes, senso lato, em que
tais comunidades se constituem. Estas comunidades partilham formas de conscincia e de
conduta resultantes das interaes intersubjetivas que tambm participam dos processos
de reproduo, configurando o terceiro domnio: o da cultura. Finalmente, os grupos sociais
se reproduzem, reproduzindo as formas econmicas que lhes garantem o domnio sobre a
natureza.

O sistema de reproduo social dos diferentes grupos inclui os padres de trabalho e con-
sumo, as atividades prticas da vida cotidiana, as formas organizativas ou de participao
social, a poltica e a cultura. Esse sistema contraditrio de relaes, do qual participam pro-
cessos benficos mantenedores da sade e processos deletrios produtores da doena,
acoplam-se aos padres de sade-doena das fraes de classes sociais, constituindo assim
os perfis epidemiolgicos de classe.

Todos esses processos produzem impactos sobre a sade e a doena dos indivduos, repre-
sentando, cada um deles, um conjunto de determinaes e mediaes cujo resultado final
ser a preservao da sade ou a ocorrncia da doena ou agravos sade. As desigualda-
des nas condies de vida, decorrentes de diferenas substantivas nesse processo de re-
produo social, tero reflexos nas situaes de sade que sero ento identificadas como
iniquidades.

As explicaes histricas representam ruptura com a teoria da multicausalidade e com o

paradigma do risco, adotando o conceito de determinao social, ou seja, processos de de-
terminao histrica e social regidos pelas leis da dialtica que estabelecem os limites den-
tro dos quais os fenmenos de menor nvel de complexidade podem ocorrer. Porm, a de-
terminao social implica aceitar que cada domnio da realidade apresenta processos me-
diadores que interferem com a emergncia de novas caractersticas nos nveis de comple-
xidade crescente, de modo que a consequncia, em termos de sade e doena, ser sempre
a resultante de um processo complexo de determinao-mediao.

Adotar este tipo de explicao terica significa romper com a concepo linear de causali-
dade e abandonar qualquer pretenso de identificar cadeias de causa-efeito entre caracte-
rsticas ou indicadores sociais e problemas de sade, bem como entre indicadores de desi-
gualdades sociais e sade.

Conceito marxista de classe social

Na dcada de 1980 foram feitas vrias tentativas de operacionalizao do conceito marxis-
ta de classe social para uso em investigaes empricas em diferentes campos do conheci-
mento, incluindo a sade.

Na concepo marxista, as classes sociais so definidas como grandes grupos de indivduos

que se diferenciam entre si pela posio que ocupam no sistema de produo historicamen-
te determinado, pelas relaes que estabelecem com os meios de produo, pelo papel que
desempenham na organizao social do trabalho e pelo modo como se apropriam de parte
da riqueza social. O conceito engloba as dimenses econmicas, sociais, jurdicas, polticas
e ideolgicas.

Embora difcil de operacionalizar, pois a decomposio das dimenses do conceito em vari-

veis e sua reagregao para compor as classes empricas exijam um conjunto amplo de
questes, o conceito de classe visto como capaz de apresentar um grande potencial expli-
cativo exatamente por condensar em si tantas dimenses.

Para efeito das investigaes epidemiolgicas, o que se pede ao conceito de classe social
que atravs dele possam ser identificados grupos definidos a partir de seus vnculos sociais
estruturais, que so os determinantes mais imediatos das condies de vida das famlias e,
portanto, da situao de sade dos indivduos.

Durante a dcada de 1980 surgiram diferentes modelos visando operacionalizao do

conceito de classes sociais com base, sobretudo, na produo terica de Poulantzas e ou-
tros autores marxistas. A maioria das propostas de operacionalizao baseiase na definio
leninista de classe social, levando em considerao principal ou exclusivamente o compo-
nente econmico do conceito, ou o que se convencionou chamar a classe em si.

Na Amrica Latina, destacam-se dois esquemas de operacionalizao do conceito de classe

social: o modelo de Bronfman e Tuirn e o de Singer. Ambos os modelos constroem classifi-
caes hierarquizadas iniciando pela posio na ocupao, ou seja, pela posse ou no dos
instrumentos e meios de produo. Esses esquemas j foram utilizados para estudar dife-
rentes problemas de sade, bem como para avaliar o consumo de bens e servios em sade.
Um exemplo emprico pode facilitar a compreenso desses conceitos e de sua utilizao nas
pesquisas epidemiolgicas de desigualdades sociais em sade. Usaremos dados de estudo
realizado por pesquisadores do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medici-
na, da Universidade de So Paulo (USP) de Ribeiro Preto, para demonstrar a potencialida-
de do conceito de classe social. O objetivo da investigao era identificar fatores de risco
para baixo peso ao nascer.

A incidncia de baixo peso foi 1,8 vezes maior em filhos de mes fumantes e 2,4 vezes mai-
or em filhos de mes pobres. A incidncia tambm variou por classe social da me. Na bur-
guesia a incidncia de baixo peso foi de 3,1 casos por 100 nascidos vivos; entre o proletari-
ado, 10,7 e no subproletariado, 13,9, mostrando um gradiente de agravamento do proble-
ma conforme piora a situao de classe.

Portanto, classe social e hbito de fumar podem ser considerados fatores de risco para o
baixo peso ao nascer. Entretanto, no constituem variveis da mesma dimenso de anlise.
Na Tabela 1, observa-se o resultado da incidncia de baixo peso quando ambas as variveis
so consideradas.

Tabela 1 Incidncia de baixo peso ao nascer segundo a classe social e o hbito de fumar
materno. Ribeiro Preto (SP) 1978-1979

Classe social Fumantes No fumantes

Burguesia 4,4 2,7

Proletariado 9,5 5,9

Subproletariado 12,8 6,3

Fonte: Adaptado de Silva et al., 1992.

Os dados mostram que em cada classe social o risco de baixo peso sempre maior para os
filhos de mes fumantes. Mas, o mais interessante notar que o risco para os filhos de mes
fumantes que pertencem burguesia menor do que o risco para os filhos das mes no
fumantes que pertencem ao proletariado ou ao subproletariado. Conclui-se, ento, que a
determinao de classe social mais forte e modula o risco representado pelo hbito de
fumar.

A distribuio das crianas menores de 5 anos em So Paulo, segundo decis de altura/idade

(indicador de estado nutricional) definidos pelo National Center for Health Statistics
(NCHS) na dcada de 1980, tambm revela clara influncia da posio de classe. Conside-
rando o primeiro decil, isto , aquele que define 10% dos valores mais baixos para a razo
altura/idade, a distribuio das crianas residentes em So Paulo aponta significativa desi-
gualdade (Tabela 2).

Tabela 2 Proporo de crianas pertencentes ao primeiro decil da distribuio NCHS para

a razo altura/idade segundo classe social. So Paulo 1984

Classe social Proporo

Burguesia 0,0

Nova pequena burguesia 8,8

Pequena burguesia tradicional 21,2

Proletariado setor servio 20,2

Proletariado setor industrial 29,0

Subproletariado 35,8

Fonte: Monteiro, Freitas & Baratho, 1989.

Se a distribuio fosse equilibrada, isto , independente da classe social, cada uma deveria
ter aproximadamente 10% das crianas. O excesso relativo de crianas nesse decil entre as
famlias da pequena burguesia tradicional, do proletariado e do subproletariado e a ausn-
cia de crianas da burguesia mostra a concentrao do problema nas classes sociais com
insero mais precria.

Conceito weberiano de classe social

Na concepo weberiana a posio social dos indivduos decorre da classificao segundo
trs dimenses: classe econmica, prestgio e poder poltico. Os estratos sociais so com-
postos por indivduos que compartilham determinadas caractersticas de insero econ-
mica (ocupao), prestgio social (escolaridade) e poder ou riqueza (renda), caractersticas
essas utilizadas para aloc-los em uma escala ou gradiente de valores crescentes ou decres-
centes.

As teorias de estratificao social tratam as desigualdades de um ponto de vista predomi-

nantemente quantitativo, visto que os estratos so categorias eminentemente descritivas,
construdas mediante a definio de determinados pontos de corte que repartem sries
contnuas. As variveis utilizadas na definio dos estratos referem-se a caractersticas in-
dividuais tomadas como indicadoras de condies sociais. Tais variveis podem incluir a
renda, a escolaridade, a ocupao, escalas de prestgio e outras. Eventualmente os estratos
podem ser construdos utilizando indicadores compostos nos quais as variveis so arran-
jadas por agregao, ponderao ou hierarquizao.

As evidncias empricas produzidas pelas investigaes das relaes entre desigualdades

sociais e sade sugerem que a situao de sade afetada pela posio social dos indiv-
duos e tambm pelas diferenas socioeconmicas da estratificao social.

Embora os indivduos faam escolhas que possam implicar comportamentos sadios ou no-
civos sua sade, estas escolhas esto situadas em contextos familiares, econmicos, cultu-
rais, polticos e histricos. Os estilos de vida ou os comportamentos individuais so apenas
as evidncias mais imediatas de todo o processo de determinao-mediao.

As escalas de estratificao social podem ser teis na investigao de diferenciais intraclas-

ses ou entre diferentes famlias, auxiliando na especificao de relaes particulares que
possam explicar por meio de que caractersticas ou de que mecanismos as desigualdades
sociais produzem efeitos sobre a sade.

A ocupao uma das variveis mais utilizadas em pesquisas conduzidas nos pases euro-
peus como medida de classe social. A classificao baseada em ocupaes, elaborada pelo
sistema de estatstica vital do Reino Unido, em 1911, vem sendo amplamente utilizada. Esta
classificao foi baseada no grau de habilidade e no prestgio social correspondente a cada
ocupao, de modo que pudesse servir como indicadora de posio social, o que, no entan-
to, no garante a correspondncia exata entre classe social e ocupao.

A classificao inglesa divide as ocupaes em cinco classes: profissionais (formao uni-

versitria), tcnicos (formao tcnica), trabalhadores qualificados manuais ou no manu-
ais, trabalhadores semiqualificados e trabalhadores no qualificados.

Controlando a influncia da idade, da classe social na idade adulta, o hbito de fumar e o

ndice de massa corporal, o risco de morrer por cncer de estmago foi 5,4 vezes maior nos
trabalhadores manuais qualificados, e 5,8 vezes maior nos trabalhadores semi e no quali-
ficados quando comparados aos profissionais e tcnicos.

Crianas brasileiras prematuras tambm apresentam distribuio diferenciada por classe

ocupacional. O risco de prematuridade 1,6 vezes maior entre trabalhadores manuais qua-
lificados e semiqualificados, e 1,8 vezes maior entre trabalhadores manuais no qualifica-
dos quando comparados a trabalhadores no manuais.
Mesmo dentro de grupos ocupacionais mais homogneos, possvel encontrar diferenas
entre trabalhadores segundo a posio na hierarquia de trabalho, ou seja, segundo a ocupa-
o de postos de trabalho com maior ou menor controle e autonomia. O estudo Whitehall II
realizado entre os trabalhadores administrativos do governo britnico mostrou aumento
do risco de ausncias prolongadas no trabalho (> 8 dias) por motivo de doena conforme se
descende na escala da hierarquia burocrtica. Os funcionrios com menor autonomia e
submetidos a controle mais rgido por supervisores tm risco trs vezes maior de se ausen-
tar do trabalho por perodos longos em decorrncia de problemas de sade. A mesma rela-
o foi observada entre trabalhadores franceses.

Nos exemplos apresentados, os problemas de sade no esto diretamente relacionados

com exposies a agentes nocivos no ambiente de trabalho. A ocupao foi tomada como
um marcador da posio social dos indivduos.

No estudo das desigualdades sociais em sade, outra varivel bastante usada o nvel de
escolaridade, isoladamente, ou combinada ocupao. Para a maioria dos problemas de
sade infantil, a escolaridade materna um dos determinantes mais importantes, tanto
como marcador de posio social quanto como indicador do nvel de instruo e da possibi-
lidade de compreender e aplicar corretamente as informaes tcnicas.

O risco de ter um beb pequeno para a idade gestacional est inversamente relacionado
com o nmero de anos de escolaridade da me. Tomando como referncia a incidncia para
mes com 12 anos ou mais de escolaridade, o risco aumenta 1,5 vezes para mulheres com
cinco a oito anos de escolaridade e 1,7 vezes para mulheres com zero a quatro anos de es-
colaridade.

Desigualdades no estado de sade e no uso de servios

As desigualdades sociais em sade podem se manifestar em relao ao estado de sade e ao
acesso e uso de servios de sade para aes preventivas ou assistenciais. Na populao
brasileira, segundo dados da Pesquisa Mundial de Sade, a autoavaliao do estado de sa-
de varia marcadamente com o nvel de escolaridade. Entre os adultos com menos de oito
anos de escolaridade, ou seja, com ensino fundamental incompleto, apenas 41% classificam
sua sade como boa ou muito boa. Este valor sobe para 62,2% para os adultos que comple-
taram o ensino fundamental e iniciaram o ensino mdio, e chega a 72,1% dos indivduos
com ensino mdio completo.

A prevalncia de doenas crnicas tambm varia com os anos de escolaridade aps ajuste
por idade. Entre os adultos com at trs anos de escolaridade, a prevalncia referida de
doenas crnicas chega a 55,9%, representando um risco 1,28 vezes maior do que aquele
dos indivduos com 11 anos ou mais de escolaridade. A prevalncia diminui gradualmente
entre os extremos da distribuio de anos de escolaridade.
O uso de servio de sade tambm influenciado pelo grau de escolaridade, mas as dife-
renas so muito menores. A criao do Sistema nico de Sade (SUS) possibilitou o acesso
aos ser vios para a grande maioria da populao brasileira. A probabilidade de uso 1,2
vezes maior entre os brasileiros com nove ou mais anos de escolaridade, quando compara-
dos aos que tm entre zero e quatro anos. As taxas de internaes hospitalares no mos-
tram diferenas segundo a escolaridade e a renda, variando em funo do estado de sade e
da presena de problemas crnicos de sade.

A utilizao de servios preventivos mostra diferenciais mais acentuados segundo a escola-

ridade e a ocupao. Estas diferenas sugerem que, na procura por servios preventivos,
atuam fatores diferentes daqueles envolvidos na utilizao dos servios assistenciais.
provvel que caractersticas culturais e o nvel de acesso informao desempenhem um
papel mais ativo nesses casos.

Apenas 75% das mulheres com 25 anos ou mais de idade, na populao brasileira, em
2003, fizeram o exame Papanicolau para preveno do cncer de colo uterino. Esta propor-
o varia com a escolaridade no sentido esperado, ou seja, as mulheres com maior escolari-
dade apresentam maior cobertura (Tabela 3).

Tabela 3 Prevalncia de realizao do exame Papanicolau nos ltimos cinco anos

Escolaridade Prevalncia Razo de preva-

lncia (RP)

Analfabeto/ensino fundamental in- 67,5 4,4 (4,1-4,8)

completo

Ensino fundamental completo/ensino 83,8 1,6 (1,5-1,7)

mdio incompleto

Ensino mdio completo/superior 86,0 1,5 (1,4-1,6)

incompleto

Superior completo/ps-graduao 91,4 1,0

Fonte: Novaes, Braga & Schout, 2003.

Enquanto o uso de servios de sade em geral, por pessoas com nove anos ou mais de esco-
laridade, no mesmo inqurito, foi 1,2 vezes mais frequente do que para os indivduos anal-
fabetos ou com ensino fundamental incompleto, para a realizao do exame de Papanicolau
a probabilidade de no ter feito o exame foi 4,4 vezes maior entre as mulheres com menor
escolaridade. Portanto, parte dessa diferena no deve ser atribuda a dificuldades de aces-
so.

Apenas 36% das mulheres com 25 anos ou mais de idade realizaram mamografia nos lti-
mos dois anos. O mesmo perfil de distribuio pode ser observado entre os nveis de esco-
laridade. Neste caso possvel fazer o mesmo tipo de inferncia quanto ao acesso, uma vez
que a distribuio dos mamgrafos na rede de servios bem menor do que a dos recursos
necessrios para a realizao do exame de Papanicolau.

Em pacientes diabticos, classificados por ocupao e escolaridade, os comportamentos

preventivos diminuram e a exposio ao fumo aumentou conforme piorou a insero soci-
al. Os pacientes em pior posio foram menos consulta mdica de rotina, tiveram menor
probabilidade de realizar um exame de fundo de olho e menor probabilidade de ter o p
examinado e apresentaram, ainda, maior frequncia do hbito de fumar.

Desigualdades relacionadas aos locais de moradia

O estudo das desigualdades sociais em sade deveria, idealmente, ter como varivel expli-
cativa a classe social construda com base nas relaes fundamentais estabelecidas a partir
da posio dos indivduos na estrutura produtiva da sociedade. Entretanto, as dificuldades
que cercam a operacionalizao desse conceito, bem como a necessidade de contar com
muitas informaes, raramente disponveis nos sistemas regulares de registros de dados
em sade, levaram os pesquisadores a buscar outras alternativas.

A estratificao social atravs de variveis indicadoras da posio social, tais como ocupa-
o, escolaridade e renda, aparece como uma dessas alternativas. Embora, com menor difi-
culdade de operacionalizao, nem sempre a anlise de cada uma das estratificaes atende
de maneira adequada s necessidades de compreenso de fenmenos complexos, como a
produo e a distribuio das doenas e eventos relacionados com a sade.

Outra alternativa cada vez mais utilizada a anlise dos eventos de sade em relao ao
local de moradia, tomando o espao geogrfico como indicativo das condies de vida da
populao que nele reside. A vantagem de utilizar espaos geogrficos como indicadores de
condies de vida est em tomar a complexidade da organizao social em seu todo, em vez
de fragment-la em diferentes variveis.

As anlises que utilizam as caractersticas sociopolticas de diferentes espaos geogrficos

permitem abordar as desigualdades sociais em sade no plano de agregados, isto , tanto
as condies de vida quanto os impactos sobre a sade so avaliados atravs de valores
mdios.
Um primeiro nvel de comparaes pode ser estabelecido entre pases (Tabela 4). Apesar
de serem consideravelmente heterogneos em seu interior, as comparaes entre eles
permitem ressaltar a relao entre variveis macroeconmicas ou macros-sociais e seus
impactos sobre a sade populacional.

Tabela 4 Indicadores socioeconmicos e impactos sobre a sade em pases selecionados

2006

Indicador Canad Espanha Nova Ze- Brasil Egito ndia

lndia

IDH* 0,95 0,94 0,94 0,79 0,70 0,61

PIB per capita 39.004 27.913 25.603 5.640 1.484 784

(US$)

Acesso Internet 68% 40% 68% 21% 7% 5%

Gasto em sade 7% 5% 6% 3% 2% 1%
(% PIB)

Gasto per capita 2.666 1.522 1.598 189 320 9

(US$)

Natalidade 10,7 10,2 14,2 20,6 25,5 25,1

EV** ao nascer 79,9 79,4 79,0 70,3 69,6 63,1

*IDH ndice de Desenvolvimento Humano

** EV Esperana de vida ao nascer

Fonte: IBGE.

Os dados mostram que h correspondncia entre os indicadores sociais (IDH e acesso

Internet) e econmicos (PIB per capita e gasto em sade) e o nvel de sade da populao
(natalidade e esperana de vida ao nascer EV). Chama a ateno a grande desigualdade
entre a riqueza dos pases e os gastos pblicos em sade. Essa desigualdade se reflete tanto
no padro de natalidade com diferena de 15 crianas por mil habitantes entre o Canad e
a ndia, quanto na EV, com diferena de 16,8 anos entre a ndia e o Canad. As desigualda-
des sociais em sade repetem-se tambm no interior dos pases, entre suas regies e cida-
des (Tabela 5).

Tabela 5 PIB per capita e mortalidade infantil para cinco capitais brasileiras 2005

Capital PIB per capita Mortalidade infantil

So Paulo 24.175 12,82

Porto Alegre 20.563 12,67

Manaus 16.528 19,64

Campo Grande 9.528 15,14

Salvador 7.656 21,63

Fonte: IBGE.

H um ntido gradiente na mortalidade infantil que acompanha o PIB per capita em cada
capital, mostrando que quanto maior a riqueza, menor a taxa de mortalidade infantil. O PIB
per capita de Salvador trs vezes menor do que o de So Paulo, e sua mortalidade infantil
1,7 vezes maior, indicando, assim, que a correlao no perfeita, pois na determinao
da mortalidade atuam as condies concretas de vida e a oferta de servios de sade. A
existncia do SUS garante maior extenso de cobertura populao mesmo nas reas mais
pobres do pas, compensando em certa medida as desigualdades decorrentes da organiza-
o social.

A desigualdade em sade ocorre tambm no interior das cidades. Quanto mais homogneo
o espao social considerado, mais evidentes tornam-se as desigualdades entre elas. As dife-
renas nas condies de vida e seu impacto nas desigualdades sociais em sade podem ser
aquilatadas pela anlise de alguns dados referentes a reas de subprefeituras no municpio
de So Paulo (Tabela 6).
Tabela 6 Indicadores socioeconmicos e impactos sobre a sade em subprefeituras sele-
cionadas. Municpio de So Paulo 2005

Indicador Pinheiros Butant Casa Campo Parelheiros

Verde Limpo

Renda per capita 1,6 8,6 11,2 15,2 27,0

< 0,5 SM*

Aglomerao (> 3 2,7 14,9 19,7 22,7 30,8

pessoas/ dormi-
trio)

Responsveis 9,0 30,9 37,5 42,0 54,2

com < 4 anos de
escolaridade

Moradores em 0,2 13,2 11,2 24,4 13,4

favela

Mortalidade in- 8,3 9,9 15,1 13,5 15,9

fantil

Taxa de homic- 16,9 52,2 52,9 74,6 117,2

dios

Homicdios 15-29 23,2 92,4 177,1 199,2 260,8

a

Menos de sete 9,7 33,9 20,3 34,6 50,5

consultas de pr-
natal

* SM salrio mnimo

Fonte: CE-INFO Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, 2005.

A Tabela 6 mostra diferenas muito significativas entre as subprefeituras, tanto nos indica-
dores socioeconmicos quanto nos indicadores de sade. Essas desigualdades so mais
acentuadas do que aquelas observadas entre os pases ou entre as capitais brasileiras. No-
vamente chama a ateno que as desigualdades na mortalidade infantil e na proporo de
gestantes com nmero insatisfatrio de consultas de pr-natal muito menor duas e cin-
co vezes respectivamente do que as diferenas nos indicadores sociais. A subprefeitura
que apresenta as piores condies de vida tem 17 vezes mais pessoas pobres, 11 vezes
mais aglomerao intradomiciliar, seis vezes mais responsveis com baixa escolaridade e
67 vezes mais moradores em favelas. Para os homicdios em geral e os homicdios entre
jovens, as diferenas so tambm bastante acentuadas, visto que o sistema de sade tem
influncia muito menor sobre esse tipo de agravo.

A posio social dos indivduos e grupos sociais, medida por indicadores de classe social,
variveis isoladas como escolaridade e classes ocupacionais, ou a partir das condies de
vida em determinados espaos geogrficos, um poderoso determinante do estado de sa-
de das populaes, atuando sobre o perfil de morbidade e mortalidade e tambm sobre o
acesso e utilizao dos servios de sade.

H inmeras investigaes cientficas demonstrando a existncia das desigualdades sociais

em sade e buscando modelos de interpretao para as mesmas, procurando entender os
processos sociais e os processos mediadores entre as condies concretas de vida e a sade
no mbito populacional.
3. Ser rico faz bem sade?
A maioria das pessoas responderia afirmativamente pergunta, baseadas na observao de
que indivduos e pases mais ricos conseguem garantir o atendimento das necessidades
bsicas, essenciais para a manuteno da sade: moradia adequada, alimentao saudvel,
trabalho em condies satisfatrias, acesso a bens e servios relacionados com a educao,
a cultura e a sade.

Tradicionalmente o nvel de riqueza tem sido associado garantia de melhor qualidade de

vida e consequentemente a melhores nveis de sade, refletidos em maior esperana de
vida desde o nascimento at as idades mais avanadas, em menor mortalidade por qual-
quer causa e em qualquer idade, e na ausncia de determinadas causas de morbidade asso-
ciadas com a pobreza, tais como desnutrio e doenas infecciosas relacionadas a precrias
condies de higiene e saneamento bsico.

Entretanto, a relao entre a riqueza dos pases medida pelo PIB ou pelo PIB per capita e os
diversos indicadores de sade no linear. No se observa uma relao simples do tipo
quanto mais rico um pas mais saudvel sua populao. Desde a dcada de 1970 pesquisas
tm demonstrado que a relao entre PIB per capita e esperana de vida se assemelha a
uma parbola, ou seja, a partir de certo limiar os aumentos na riqueza no se traduzem em
mais sade.

H vrios aspectos a considerar no chamado paradoxo entre riqueza e sade: a comparao

entre os pases, a comparao entre regies de um mesmo pas e a comparao entre ricos
e pobres em uma mesma regio. Alm disso, importante prestar ateno a dois aspectos
relacionados renda e riqueza: os valores absolutos e a distribuio ou valores relativos.

Quais so os impactos do nvel absoluto de riqueza sobre os indi-

cadores de sade?
Em estudo recente, comparando as tendncias temporais de reduo da mortalidade na
infncia e entre adultos, em todos os pases membros da Organizao das Naes Unidas
(ONU), no perodo de quarenta anos, entre 1960 e 2000, observou-se comportamento dis-
tinto entre trs grupos constitudos segundo a taxa de mortalidade em 2000.

Foram constitudos trs grupos para a mortalidade na infncia, correspondendo aos pases
com mortalidade de menores de cinco anos: baixa (3,9 a 60,0 bitos por 100 mil habitan-
tes), mdia (66,0 a 156,0 bitos por 100 mil habitantes) ou alta (160,0 a 316,0 bitos por
100 mil habitantes). No primeiro grupo foram classificados 117 pases com PIB per capita
mdio de US$ 12.086,00; 8% da populao vivendo na misria com renda inferior a um
dlar por dia; 14% de populao feminina analfabeta e gasto pblico mdio em sade de
US$ 650,00 por pessoa/ano.
No segundo grupo foram classificados 45 pases com PIB per capita de US$ 2.660,00; 26%
da populao vivendo na misria; 38% da populao feminina analfabeta e gasto mdio em
sade de US$ 56,00. No terceiro grupo foram classificados 23 pases extremamente pobres
com PIB per capita de US$ 1.011,00; 53% da populao vivendo na misria; 63% da popu-
lao feminina analfabeta e gasto mdio em sade de apenas US$ 10,00.

A taxa mdia de mortalidade na infncia foi de 20 bitos por 100 mil no primeiro grupo,
106 bitos por 100 mil no segundo e 207 bitos por 100 mil no terceiro, mostrando relao
inversa entre a riqueza dos pases e a mortalidade na infncia. A anlise de tendncia da
mortalidade no perodo de 1960 a 2000 revelou declnio das taxas nos trs grupos, porm
com menor acelerao no grupo dos pases mais pobres, embora se considere mais fcil,
atravs de medidas de sade pblica, reduzir taxas de mortalidade na infncia partindo de
patamares mais altos.

As mesmas comparaes feitas para a mortalidade de homens adultos mostraram que hou-
ve declnio da mortalidade durante todo o perodo para os pases dos grupos um e dois.
Nos pases do grupo trs, a mortalidade aumentou na dcada de 1990, revertendo a ten-
dncia anterior de declnio, atingindo, em 2000, valores mais altos do que os observados
em 1960.

As desigualdades na riqueza dos pases aumentaram acentuadamente desde o incio do

sculo XIX at o final do sculo XX. Por volta de 1820 o pas mais rico era a Gr-Bretanha,
com PIB per capita de US$ 1.756,00 (valores ajustados ao dlar de 1990) e o mais pobre era
a China, com PIB per capita de US$ 523,00. Portanto, a diferena entre os extremos era de
cerca de trs vezes. Em 1900, essa diferena alcanou dez vezes. Em 2000, chegou a 75 ve-
zes e, em 2006, a 660 vezes. O PIB per capita dos pases mais pobres, que, em 1820, era de
US$ 523,00 para a China, em 2006 era de apenas US$ 133,00 para o Zimbbue.

Ainda que se leve em conta o fato de que os dados no eram disponveis para os pases
mais pobres nos primeiros anos analisados, notria a deteriorao da situao econmica
dos pases africanos no final do sculo XX e incio do XXI. De maneira ainda mais espetacu-
lar observa-se o crescimento da riqueza dos pases mais ricos, cujo PIB per capita passou
de US$ 1.756,00 para o Reino Unido em 1820, e a US$ 87.829,00 para Luxemburgo em
2006. Resumo da pera: os pases pobres ficaram cada vez mais pobres e os pases ricos
cada vez mais ricos durante os ltimos dois sculos. A diferena de esperana de vida ao
nascer entre a populao do Zimbbue e a de Luxemburgo de 41,2 anos, ou seja, um re-
cm-nascido em Luxemburgo pode esperar viver cerca de quarenta anos a mais do que ou-
tro no Zimbbue.

No interior dos pases tambm ocorre grande desigualdade no nvel de riqueza, com reper-
cusses sobre a sade. Por exemplo, no Brasil, em 2005, as diferenas entre os estados do
Maranho com um dos menores PIB per capita do pas (R$ 4.138,90) e o de So Paulo
(R$ 18.255,00) podem ser observadas na esperana de vida ao nascer, esperana de vida
aos 60 anos, mortalidade infantil e mortalidade infantil ps-neonatal, entre outros indica-
dores de sade. Na esperana de vida ao nascer, a diferena de 6,8 anos; aos 60 anos uma
pessoa vivendo em So Paulo pode esperar viver em mdia mais 21 anos, enquanto outra,
vivendo no Maranho, pode esperar viver em mdia mais 19 anos. A mortalidade infantil e
a mortalidade ps-neonatal so trs vezes maiores no Maranho.

Alm dos diferenciais assinalados entre as unidades da federao tambm so importantes

as diferenas entre as cidades e no interior das cidades. A Fundao Sistema Estadual de
Anlise de Dados (Seade), responsvel pelos sistemas de informao estatstica do governo
do estado de So Paulo, desenvolveu o ndice Paulista de Responsabilidade Social para
classificar os municpios segundo trs eixos: riqueza, longevidade e escolaridade. No grupo
I foram includos os municpios com elevado nvel de riqueza e que apresentavam bons
indicadores sociais em educao e sade; no grupo II, os municpios com bons nveis de
riqueza e indicadores sociais ruins. Os municpios do grupo III eram pobres, mas apresen-
tavam bons indicadores sociais; os do grupo IV eram pobres e apresentavam indicadores
sociais intermedirios e no grupo V os municpios eram pobres e apresentavam indicado-
res sociais ruins. O prprio indicador, portanto, permite separar o desempenho nos indica-
dores sociais do nvel de riqueza municipal.

Utilizando esse indicador, observa-se que, embora a proporo de mes adolescentes apre-
sente um gradiente que aumenta conforme diminui a riqueza dos municpios considerados,
a proporo de mulheres com sete ou mais consultas de pr-natal mais alta no municpio
do grupo III: pobre com bons indicadores sociais. A pior situao observada nos munic-
pios pobres com indicadores sociais ruins ou intermedirios. E a situao intermediria
ocorre nos municpios ricos. Chama a ateno o fato do IDH ser relativamente prximo en-
tre os municpios dos vrios grupos, exceto para o primeiro, em que ele significativamen-
te mais alto. Estes dados j comeam a indicar que a relao entre riqueza e condies de
sade ou uso de servios de sade no simples.

O Centro de Informao em Sade, da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, criou um

ndice de sade baseado na mortalidade infantil, mortalidade proporcional precoce (antes
dos 60 anos) por doenas crnicas, incidncia de tuberculose e mortalidade por causas ex-
ternas para estratificar as subprefeituras da capital. Os valores do ndice permitem a distri-
buio das 31 subprefeituras em seis estratos. No grupo I, com ndice de sade acima de
0,80, foram classificadas quatro subprefeituras que apresentavam, em 2005, mortalidade
infantil variando entre 6,1 e 10,9 bitos por mil nascidos vivos; 7,4 a 17,9% de mortalidade
proporcional precoce; 32,5 a 51,6 casos por 100 mil habitantes de incidncia de tuberculo-
se e 33,1 a 38,3 bitos por causas externas para 100 mil habitantes. Para todos os indicado-
res utilizados os valores so os mais baixos observados.

No grupo II, com ndice da sade entre 0,70 e 0,79, foram classificadas duas subprefeituras
com mortalidade infantil de 8,0 e 9,5 bitos por mil nascidos vivo; 15,3 e 19,8% de mortali-
dade proporcional precoce; 49,0 casos de tuberculose por 100 mil habitantes e 44,8 e 48,8
bitos por causas externas para cada 100 mil habitantes. Comparativamente ao grupo an-
terior, este apresenta maior mortalidade proporcional precoce e maior mortalidade por
causas externas.
No grupo III, havia quatro subprefeituras com ndice de sade entre 0,60 e 0,69. Nessas
reas a mortalidade infantil foi de 12,0 a 14,0 bitos por mil nascidos vivos; a mortalidade
proporcional precoce variou entre 16,4 e 23,7%; a incidncia de tuberculose, entre 52,4 e
58,9 casos por 100 mil e a mortalidade por causas externas, entre 43,7 e 57,9 bitos por
100 mil. Os indicadores so todos mais altos do que aqueles observados nos grupos I e II.

Trs subprefeituras classificaram-se no grupo IV com ndices de sade entre 0,50 e 0,59. A
mortalidade infantil variou de 11,7 a 12,9 bitos por mil nascidos vivos; a mortalidade pro-
porcional precoce, entre 14,8 e 26,2%; a mortalidade por causas externas, de 56,6 a 81,7
bitos por 100 mil e a incidncia de tuberculose, de 59,4 a 72,5 casos por 100 mil. Este gru-
po apresenta pior situao do que o anterior em relao incidncia de tuberculose e mor-
talidade por causas externas.

O grupo V reuniu 14 subprefeituras, com ndices de sade entre 0,40 e 0,49. A mortalidade
por causas externas foi muito alta, variando entre 55,1 e 121,6 bitos por 100 mil habitan-
tes; a incidncia de tuberculose tambm foi muito alta, entre 47,8 e 81,0 casos por 100 mil
habitantes; a mortalidade proporcional precoce atingiu 20,1 a 42,1% dos bitos e a morta-
lidade infantil chegou ao valor mais alto: 16,7 bitos por mil nascidos vivos.

Finalmente o grupo VI reuniu quatro subprefeituras com ndices de sade muito baixos (<
0,40). Embora a mortalidade infantil e a mortalidade por causas externas sejam compar-
veis quelas observadas nos demais grupos (11,5 a 15,2 bitos por mil nascidos vivos e
42,5 a 53,1 bitos por 100 mil habitantes respectivamente), a mortalidade proporcional
precoce chegou a 44% dos bitos, e a incidncia de tuberculose foi maior do que 70 casos
por 100 mil em todas as subprefeituras. H forte correspondncia entre os ndices de sade
e a renda mdia dos responsveis pelos domiclios, que variou entre 17,67 salrios mni-
mos no grupo I e 3,95 salrios mnimos no grupo VI.

Em resumo, as desigualdades no nvel de sade e no uso de servios de sade parecem es-

tar relacionadas com o nvel absoluto de renda ou de riqueza dos pases, estados, munic-
pios e divises intramunicipais. O paradoxo da dissociao entre nvel de renda ou riqueza
e o estado de sade comea a ser notado quando as comparaes se restringem aos pases
ricos, ou seja, quando so feitas entre populaes de pases desenvolvidos, onde as neces-
sidades bsicas esto adequadamente supridas para a maioria da populao, e mesmo as
pessoas mais pobres ultrapassaram os limiares das carncias materiais bsicas.

A concentrao na distribuio relativa da riqueza

Ainda na dcada de 1970 comea a chamar a ateno o fato de que, a partir de certo limiar
de renda, os ganhos adicionais na esperana de vida deixam de estar associados aos nveis
mdios de renda.
Na dcada de 1980, Richard Wilkinson, estudando nove pases desenvolvidos, mostrou que
a esperana de vida ao nascer estava associada mais fortemente a indicadores de distribui-
o de renda do que ao PIB per capita. Na dcada seguinte, diversos estudos reforaram as
demonstraes empricas da relao entre nvel de sade e distribuio de renda.

A partir de 1969 observa-se enorme crescimento das desigualdades na distribuio da ren-

da, tanto entre os pases como entre diferentes grupos sociais no interior de cada pas. Em
2000, cerca de trs quintos da populao mundial viviam em sessenta pases extremamen-
te pobres, apropriando-se apenas de 6% da riqueza produzida no mundo, recebendo me-
nos de dois dlares por pessoa por dia. Em vinte anos, entre 1977 e 1999, nos Estados Uni-
dos, os 20% mais pobres da populao tiveram reduo de 9% em sua renda, enquanto os
20% mais ricos tiveram um acrscimo de 43%. No topo da pirmide, o 1% dos mais ricos
teve um aumento de 115% em sua riqueza. Os quatrocentos cidados norte-americanos
mais ricos possuem riqueza superior ao PIB da China.

Estudos que buscam explorar a relao entre nvel de riqueza, distribuio de renda e satis-
fao com a vida, ou bem-estar mostram que, embora o nvel geral de satisfao e bem-
estar aumente com o crescimento do nvel de riqueza do pas, para o mesmo nvel de rique-
za, a satisfao e o bem-estar so maiores nos pases que apresentam menor desigualdade
na distribuio da renda.

O paradoxo da dissociao entre riqueza e nvel de sade

As anlises das relaes entre PIB per capita e esperana de vida ao nascer mostram que de
maneira geral os pases mais pobres tambm apresentam menores esperanas de vida. En-
tretanto, algumas excees chamam a ateno e no so fceis de serem explicadas no mar-
co das teorias materialistas apresentadas no primeiro captulo. Por exemplo, o Sri Lanka e
o Vietn, pases muito pobres com PIB per capita inferior a US$ 1.500,00, apresentam espe-
rana de vida acima de 70 anos; o Gabo com PIB per capita mais alto que o do Brasil e com
esperana de vida cerca de 15 anos mais baixa; a Costa Rica com PIB per capita oito vezes
menor do que o dos Estados Unidos e a mesma esperana de vida.

Entre os pases pertencentes Organizao para a Cooperao Econmica e o Desenvolvi-

mento (OCED), a correlao entre o PIB per capita e a esperana de vida mediana (r =
0,5824). At o PIB per capita de 20 mil dlares, a relao mais linear. A partir desse limi-
ar, os acrscimos no PIB per capita no esto necessariamente associados a iguais aumen-
tos na esperana de vida. Os pases com maior longevidade de suas populaes no so os
mais ricos.

Cerca de trs quartos da diferena na esperana de vida entre os pases ricos pode ser ex-
plicada pela maior ou menor igualdade na distribuio da renda. As sociedades mais iguali-
trias compartilham uma caracterstica comum, que a maior coeso social. A sade pro-
duzida socialmente e algumas formas de organizao social so mais saudveis do que ou-
tras.

A esperana de vida se correlaciona com qualquer uma das medidas de concentrao de

renda: o coeficiente de Gini, a proporo da riqueza apropriada pelo percentil 70 da distri-
buio populacional, a proporo da populao vivendo em pobreza relativa e outros. O
mesmo pode ser observado para outros desfechos de sade, como taxas de mortalidade
infantil, mortalidade geral e especfica por causas dentre as quais se destacam as mortes
violentas.

Os impactos das desigualdades na qualidade de vida so diretos sobre os mais pobres, mas
afetam as demais camadas da sociedade porque provocam deteriorao da vida pblica,
perda do senso de comunidade, bem como aumento da criminalidade e da violncia. A vida
em sociedades com grandes desigualdades sociais parece menos civilizada, como afirma
Wilkinson, importante estudioso do tema.

Wilkinson demonstra que os perodos em que houve maior aumento na esperana de vida
na Inglaterra foram os que coincidiram com a primeira e a segunda guerras mundiais. Ao
contrrio do que seria esperado, a escassez a que a populao civil foi submetida nessas
pocas no foi acompanhada de reduo na esperana de vida. No primeiro perodo, obser-
vou-se ganho de 6,6 anos na esperana de vida e, no segundo, 6,5 anos.

Durante as guerras houve piora no padro de vida e deteriorao dos servios de sade que
foram prioritariamente direcionados para o atendimento aos soldados feridos. No entanto,
a esperana de vida cresceu. Em ambos os perodos houve pleno emprego para fazer frente
ao esforo de guerra e dramtica reduo na desigualdade de renda. O salrio real da classe
trabalhadora cresceu 9% enquanto na classe mdia caiu 7%. A coeso social aumentou em
decorrncia da unio frente ao inimigo comum, das mudanas no mercado de trabalho e da
poltica de cooperao para o esforo de guerra.

Alm da maior coeso social e dos laos cooperativos que caracterizam o chamado capital
social, outras explicaes para melhor nvel de sade em situaes de menor desigualdade
apontam as polticas pblicas universalistas como responsveis por parcela dos resultados.

Os pases mais igualitrios gastam mais em bens e servios pblicos. Servios universais de
sade podem reduzir as desigualdades basicamente de duas maneiras: diminuindo as dife-
renas nas condies de vida, representando um salrio indireto para os trabalhadores e
oferecendo servios similares para toda a populao. Em contrapartida, a segregao urba-
na refora os efeitos negativos da desigualdade de renda, concentrando a pobreza, produ-
zindo isolamento social e diminuio de oportunidades, reduzindo a aplicao de recursos
pblicos nas reas pobres e provocando o declnio da coeso social.

A menor esperana de vida nos pases pobres pode ser o resultado da fome, do consumo de
gua contaminada e das ms condies sanitrias, mas no possvel explicar por esses
mesmos motivos a menor esperana de vida das pessoas que vivem nas reas mais pobres
dentro de pases ricos. A pobreza potencialmente fatal para os mais pobres, porm eles
representam pequena parcela da populao nas naes ricas. A desigualdade, entretanto,
afeta todos os grupos sociais e tem maior impacto sobre a mortalidade mesmo entre os
mais bem situados socialmente.

O melhor nvel de sade observado nas situaes de menor desigualdade pode ser explica-
do atravs de comportamentos saudveis que seriam mais frequentes nessas populaes.
Entretanto, conforme demonstrado pelo estudo dos funcionrios pblicos na Inglaterra, os
tradicionais fatores de risco explicam menos de metade do excesso da mortalidade por do-
ena isqumica do corao entre os trabalhadores em diferentes posies ocupacionais.

Tomando como referncia a taxa de mortalidade nos funcionrios administrativos, os exe-

cutivos apresentam risco de morrer por doena isqumica do corao (DIC) 2,1 vezes mai-
or. Desse excesso de risco, apenas 0,3 explicado pelos fatores de risco tradicionais. Entre
os gerentes, o excesso de risco de 3,2 vezes com apenas 0,9 sendo explicado por exposi-
es aos fatores de risco comportamentais. Para os trabalhadores manuais, o excesso de
quatro vezes e 1,4 explicado por comportamentos no saudveis.

Marmot, um dos autores do estudo, d mais importncia s condies e s relaes no tra-

balho, como determinantes dos riscos observados, do que ao chamado estilo de vida. Pos-
tula-se assim um conjunto amplo de determinantes psicossociais, relacionados com o mai-
or ou menor controle sobre a vida, como elementos mediadores entre a posio social e o
nvel de sade.

As desigualdades sociais em sade so manifestaes de determinantes sociais do processo

sade-doena. Os desfechos de sade no so especficos a nenhuma causa em particular,
mas o resultado de processos sociais nos quais interferem inmeras mediaes. Portanto,
nenhuma resposta mdica resolver o problema, nem intervenes que enfatizem o estilo
de vida concebido como fruto de escolhas individuais. O enfrentamento das desigualdades
sociais em sade depende de polticas pblicas capazes de modificar os determinantes so-
ciais, melhorar a distribuio dos benefcios ou minorar os efeitos da distribuio desigual
de poder e propriedade nas sociedades modernas.
4. As desigualdades tnicas necessariamente signi-
ficam racismo?
A igualdade e a desigualdade so conceitos dimensionais relativos a quantidades mensur-
veis, ou seja, referem-se a quantidades equivalentes ou distintas de atributos estudados.
Equidade e iniquidade so conceitos polticos que expressam, alm da igualdade ou desi-
gualdade quantitativa, uma avaliao moral relacionada com a noo de justia social.

As iniquidades so desigualdades injustas ou decorrentes de alguma forma de injustia. A

maioria das desigualdades sociais em sade injusta porque reflete a distribuio dos de-
terminantes sociais da sade na sociedade, remetendo, portanto, distribuio desigual de
poder e propriedade. Na perspectiva liberal, as desigualdades sociais em sade so vistas
como reflexo das escolhas pessoais que levam alguns a alcanar posies sociais de prest-
gio, que lhes conferem poder e posses na sociedade, enquanto outros permanecem em po-
sies desvantajosas sem poder usufruir a riqueza social, sem desfrutar de prestgio ou
poder poltico.

Na perspectiva do materialismo histrico, a posio dos indivduos na estrutura de classes

sociais representa um conjunto de constrangimentos e circunstncias que acabam por
moldar as escolhas individuais, de modo que o pertencimento de classe leva os diferentes
indivduos a compartilharem modos de vida semelhantes.

Essas vises de mundo que competem na explicao das desigualdades e iniquidades soci-
ais, entretanto, no do conta das iniquidades relacionadas com o pertencimento a deter-
minados grupos tnicos, uma vez que os indivduos no so livres para escolher a qual gru-
po pertencer, nem esta determinao est relacionada diretamente com a posio de classe.

Qualquer considerao das desigualdades sociais em relao a grupos tnicos carrega a

dupla determinao: a posio social que tais grupos ocupam na sociedade e a aceita-
o/rechao que possam ter frente aos grupos majoritrios.

Segundo a teoria ecossocial, apresentada no primeiro captulo, nossas caractersticas biol-

gicas, decorrentes da histria evolutiva da espcie, do contexto ecolgico em que vivemos e
da trajetria de vida de cada indivduo concreto, somam-se aos arranjos societais de distri-
buio de poder e propriedade, definindo padres de produo e consumo prprios de ca-
da classe social. Este conjunto de determinaes estrutura exposies e vulnerabilidades
distintas, alm de definir as opes de resistncia e enfrentamento das agresses e vicissi-
tudes ao longo da vida.

Nesse contexto terico, a discriminao praticada contra determinados grupos tnicos

um meio de expressar e institucionalizar relaes sociais de dominao e represso. um
fenmeno sancionado socialmente, justificado pela ideologia e expresso em relaes pesso-
ais e institucionais, visando ao privilgio dos grupos dominantes s custas da excluso e
dominao dos outros.
Mas afinal o que raa?
Nas cincias biolgicas raa sinnimo de uma diviso dentro de uma mesma espcie. En-
tre os humanos, a noo de raa aparece como uma construo ideolgica relacionada com
a crena dominante na inferioridade inata de certos grupos, como os judeus, os ciganos, os
indgenas, os negros e os imigrantes.

Durante o sculo XIX e o princpio do sculo XX, com a expanso econmica e poltica do
modo de produo capitalista e a formulao das teorias evolutivas, esta viso relativa a
certos grupos sociais foi bastante reforada como expresso da lei natural da sobrevivn-
cia dos mais adaptados. Evidentemente os povos dominantes eram os considerados mais
adaptados e capazes de exercer no apenas seu domnio sobre a natureza como tambm
sobre os povos considerados inferiores.

Esta perspectiva considerada cientfica na poca ainda persiste entre muitos tericos, em-
bora o desenvolvimento da gentica tenha demonstrado que todos os seres humanos so
idnticos em mais de 75% do seu material gentico, sendo totalmente impossvel identifi-
car, atravs da anlise das caractersticas genticas da espcie, qualquer indicador seguro
da existncia de raas ou subespcies humanas.

Nos ltimos tempos os avanos da gentica permitiram demonstrar que mais de 95% das
variaes genticas humanas so observadas no interior dos grupos raciais, de modo que
h mais variao gentica dentro da mesma raa do que entre elas.

Os traos fsicos externos, que em todos os tempos permitiram a identificao de grupos

com particularidades em relao aos outros, representam o resultado das interaes entre
o gentipo e o ambiente e a trajetria histrica de cada grupo. Est bastante demonstrado
que a expresso fenotpica de qualquer gene, ou conjunto de genes, extremamente vari-
vel segundo o ambiente no qual o organismo vive e se desenvolve.

Assim, no h, do ponto de vista estritamente biolgico, nenhuma sustentao cientfica

para a noo de raa. Embora esta noo no seja til como marcador de diferenas biol-
gicas, ela pode ser um importante marcador de iniquidades e injustias sociais. Oficialmen-
te, portanto, a noo de raa/etnia um construto sociopoltico, e no uma categoria base-
ada cientificamente em diferenas biolgicas intrnsecas.

Com o avano cientfico, a noo de raa passa a ser vista como equivalente ao conceito de
grupo tnico, definido, principalmente, com base em caractersticas socioculturais prprias
de certos grupos sociais, que, por diferentes motivos, mantm um isolamento relativo a
outros grupos e populaes, conservando seus hbitos e costumes mesmo quando desloca-
dos em relao a seu pas ou regio de origem.

Raa ou etnia uma importante dimenso da estratificao social que se relaciona de ma-
neira complexa com a classe social, refletindo principalmente a distribuio de poder entre
os grupos sociais no interior de uma dada sociedade. Frequentemente as diferenas entre
os grupos raciais esto fortemente associadas s condies socioeconmicas e tendem a
desaparecer quando essas so controladas para efeito de anlise. Entretanto, na maioria
dos estudos de desigualdades sociais aparece um efeito independente da raa sobre a sa-
de aps controlar para variveis socioeconmicas.

Alguns autores consideram que raa um poderoso construto social com profundas impli-
caes sobre a sade e que fundamental utilizar a categoria etnia como varivel social
para melhor compreender o modo como as relaes raciais produzem desigualdades soci-
ais em sade.

Nos Estados Unidos a raa tem sido usada como varivel de classificao no lugar da classe
social desde o censo de 1790. Ela definida com base na ancestralidade, isto , na origem
africana de qualquer um dos progenitores ou antepassados dos indivduos, independente-
mente das caractersticas fenotpicas atuais.

Quanto mais miscigenada uma populao, mais difcil a aplicao dessa concepo. Nestes
casos o mais comum a substituio do critrio de ancestralidade pela classificao basea-
da na cor da pele, admitindo-se diferentes gradaes entre os tipos no miscigenados e os
demais. No Brasil a classificao sempre esteve baseada no critrio de cor e traos fision-
micos.

O significado concreto da raa como varivel social preditora de estados de sade mode-
lado pelo contexto histrico, socioeconmico, cultural e epidemiolgico, sendo praticamen-
te impossvel estabelecer regras universais sobre as relaes entre raa e sade. Dito de
outra maneira, no possvel afirmar, sem levar em conta o contexto, que determinados
grupos tnicos apresentaro inexoravelmente determinados problemas de sade.

Os determinantes sociais de sade so mais bem compreendidos em contextos particulares

do que como variveis independentes com vida prpria. Ser homem ou mulher, jovem ou
idoso, pobre ou rico, srvio ou croata, tem diferentes significados e diferentes consequn-
cias para a sade em diferentes contextos histricos e sociais. Ou seja, as relaes entre
essas categorias intermedirias e a posio social de classe so sempre complexas e subor-
dinadas.

De qualquer modo, a raa ou etnia, como dimenso particular da estratificao social, um

importante determinante dos processos de reproduo social, condicionando as possibili-
dades de acesso aos bens e servios, modelando a dimenso dos processos sociais e estabe-
lecendo os limites para a repartio do poder.

Relaes entre etnia e sade

Embora as raas no tenham expresso biolgica, como construto social elas tm importan-
te impacto sobre as condies de sade e o acesso e utilizao de servios de sade.
Nas pesquisas em desigualdades sociais em sade, as desigualdades raciais ou tnicas so
geralmente atribudas a diferentes condies socioeconmicas ou valores culturais resul-
tantes da pior insero social desses grupos na sociedade. Entretanto, mesmo aps contro-
lar o efeito dessas variveis, as diferenas permanecem demonstrando o efeito indepen-
dente que o pertencimento a determinado grupo tnico ou racial pode ter sobre o estado de
sade.

H pelo menos trs aspectos dessa relao que so normalmente subavaliados nas pesqui-
sas epidemiolgicas: o efeito da acumulao de desvantagens ao longo da trajetria de vida,
os efeitos contextuais decorrentes da concentrao de grupos tnicos minoritrios em
reas residenciais pobres e deterioradas do ponto de vista urbano e os efeitos deletrios de
viver em uma sociedade percebida como racista.

No Brasil, embora nunca tenha havido um sistema consolidado de segregao racial, a po-
pulao negra sofre sistematicamente maior desvantagem social. A concentrao desta po-
pulao maior nas regies mais pobres do pas, seu nvel de desenvolvimento humano
inferior ao da populao em geral, o acesso a saneamento bsico, educao e postos de tra-
balho tambm significantemente menor.

O efeito das desigualdades tnicas sobre a sade pode ser modificado pela insero ocupa-
cional, conforme demonstrado em investigao sobre tabagismo em diferentes grupos tni-
cos e ocupacionais na populao norte-americana. Os pesquisadores verificaram que as
maiores prevalncias de tabagismo ocorreram em quatro grupos sociais: trabalhadores
manuais ou do setor de servios; brancos com escolaridade secundria ou inferior; traba-
lhadores agrcolas negros com escolaridade secundria ou inferior; indgenas e esquims
em todos os grupos exceto aqueles com formao universitria e em hispnicos trabalhan-
do no setor de servios.

Entre funcionrios de uma universidade pblica brasileira, o ganho excessivo de peso mos-
trou associao com a cor apenas para mulheres, para os homens no existem diferentes
por cor. A associao se reduziu aps o controle das variveis socioeconmicas, mas per-
maneceu significante.

No estado de Nova York, no perodo de 1988 a 1992, praticamente no se observaram dife-

renas raciais na mortalidade por doenas coronarianas em homens, entre trabalhadores
no manuais, independentemente das caractersticas dos municpios de residncia. Entre
os trabalhadores manuais, o risco era sempre maior para trabalhadores negros e direta-
mente proporcional desigualdade de renda existente no municpio de residncia. Assim,
para os municpios com maior desigualdade, a diferena na mortalidade entre negros e
brancos chegou a 1,8 vezes, caindo para 1,3 nos municpios com menor desigualdade. Esses
dados demonstram os efeitos complexos da interao entre distintas variveis sociais, re-
forando a concepo de raa como construto social.

O risco de mortalidade prematura, ou seja, anterior ao indivduo completar 65 anos, sem-

pre maior em negros e menor em hispnicos, em comparao s taxas observadas para os
brancos, nos mesmos grupos de setores censitrios, agrupados segundo proporo de po-
bres, concentrao de renda e percentual de riqueza.

Os ndios Maoris na Nova Zelndia morrem em mdia dez anos mais cedo do que os des-
cendentes de europeus, provavelmente em decorrncia da pobreza e das menores oportu-
nidades socioeconmicas, alm das dificuldades de acesso e utilizao dos servios de sa-
de. A demora na busca de tratamento possivelmente contribui para a maior mortalidade
por doenas cerebrovasculares, cncer, doenas cardacas, diabetes e enfermidades men-
tais.

No Brasil a probabilidade de ter um recm-nascido de baixo peso, pequeno para a idade ou

prematuro, significantemente maior entre mes pretas ou mulatas quando comparadas a
mes brancas, mesmo aps anular o efeito da renda e da escolaridade, ou seja, tornando
esses grupos de mes comparveis com relao a essas variveis.

H muitas evidncias empricas das relaes entre etnia e sade, entretanto, a maioria dos
estudos no consegue separar adequadamente os efeitos decorrentes da posio social, do
nvel socioeconmico, das caractersticas culturais, de aspectos que poderiam ser decor-
rentes da discriminao e do racismo. H uma tendncia a considerar qualquer desigualda-
de como reflexo das condies de discriminao, porm no to simples assim. Como to-
dos esses aspectos so socialmente determinados e todos eles tm implicaes uns sobre
os outros, as questes de etnia e sade carregam um conjunto complexo de determinaes
nem sempre passveis de tratamento estatstico, ou mesmo qualitativo, adequado nas pes-
quisas populacionais.

Diferenas no acesso a servios de sade

As diferenas no acesso a servios de sade tm outro tipo de determinantes. Alm das
condies socioeconmicas j assinaladas em relao ao estado de sade, nas desigualda-
des no acesso a servios importa tambm a configurao da poltica nacional de sade, isto
, quais so os princpios que a constituem, a forma de organizao dos servios e as for-
mas de relao que se estabelecem entre clientela e profissionais de sade.

No mbito da poltica de sade, os princpios de universalidade, integralidade e equidade

que orientam a constituio do sistema de sade brasileiro podem garantir acesso mais
igualitrio aos diferentes grupos sociais. Como evidncia, podemos comparar a situao
observada em dois momentos distintos: um anterior criao do SUS e outro posterior
sua existncia.

Em relao ao primeiro momento, podemos comparar a probabilidade de acompanhamen-

to pr-natal em mulheres brancas, mulatas e pretas, em Ribeiro Preto (SP), no final da d-
cada de 1970. interessante utilizar nesse exemplo dados do estado de So Paulo, onde a
rede de ateno bsica sempre foi bastante extensa, no constituindo um obstculo ao
acesso. Tomando como referncia as mulheres brancas, a probabilidade de no ter tido
acompanhamento pr-natal para as mulheres mulatas era 1,82 vezes maior e para mulhe-
res pretas, 3,47 vezes maior.

Aps a criao do SUS, dados de internaes hospitalares, de uma amostra significativa da

populao brasileira em 1998, mostram que no h diferena nas taxas entre brancos e
negros. A probabilidade de ter sido internado no ltimo ano diretamente proporcional
idade, maior entre os indivduos mais pobres e com menor escolaridade e com pior estado
de sade, independentemente da cor.

Isto no significa que no existam mais diferenas por grupos tnicos no acesso e utilizao
dos servios de sade nem a inexistncia de discriminao, mas demonstra que uma polti-
ca pblica de acesso universal pelo menos pode possibilitar acesso ampliado para todas as
camadas da populao. Certamente continua havendo diferenciais na qualidade da assis-
tncia e na possibilidade de utilizao de determinados bens e servios.

Com relao organizao dos servios, estudo realizado no Rio de Janeiro, sobre a quali-
dade da assistncia pr-natal e ao parto, mostrou probabilidades distintas de obter um cui-
dado pr-natal adequado para mulheres brancas, mulatas ou pretas. A proporo de mu-
lheres sem assistncia pr-natal, embora baixa em todos os grupos, foi significativamente
mais alta em pardas (4,7%) e pretas (6,7%) quando comparadas s gestantes brancas
(2,5%).

Nessa mesma pesquisa, as autoras encontraram diferenas significativas na probabilidade

de receber anestesia durante o parto para as gestantes brancas (86,5%) quando compara-
das a gestantes negras (78,2%). Menor proporo de mulheres brancas (18,5%) teve de
procurar mais de uma maternidade at ser atendida quando comparadas a mulheres par-
das (28,8%) ou pretas (31,8%).

Parte dessas diferenas pode ser atribuda a diferentes condies socioeconmicas, porm,
mesmo aps levar em conta o nvel de escolaridade como indicativo da posio social, as
diferenas permanecem.

Racismo e discriminao
O termo racismo refere-se a uma ideologia social de inferioridade, que usada para justifi-
car o tratamento diferencial concedido a membros de grupos raciais ou tnicos, por indiv-
duos e instituies, usualmente acompanhados por atitudes negativas de depreciao com
relao a esses grupos. As manifestaes de racismo variam consideravelmente segundo
tempo e lugar, sendo geralmente produzidas por sociedades nas quais a distribuio desi-
gual do poder est baseada no apenas na posio de classe, mas so atravessadas tambm
pela noo de raa ou etnia.
A discriminao racial ou tnica um fenmeno estruturado e sancionado socialmente,
justificado pela ideologia e expresso atravs de interaes entre indivduos e instituies;
baseada na dominao, visa a manter privilgios para os grupos dominantes custa de pri-
vao e excluso dos demais.

Uma sociedade racista acaba por reproduzir a discriminao em toda a estrutura social,
limitando e restringindo o desenvolvimento econmico e social no apenas dos grupos dis-
criminados, mas da sociedade como um todo. Os integrantes dos grupos tnicos ou raciais
discriminados sofrem vrios tipos de desvantagens, acumulando-se os efeitos da discrimi-
nao econmica, segregao espacial, excluso social, destituio do poder poltico e des-
valorizao cultural.

A segregao significa restrio das possibilidades de acesso a oportunidades de educao

e emprego, resultando em insero social desvantajosa e ausncia de mobilidade social. As
diferenas em relao riqueza so particularmente marcantes no caso da segregao raci-
al contra os negros norte-americanos. A riqueza mediana das famlias brancas, em 1994,
era de aproximadamente 44 mil dlares enquanto para as famlias negras era de apenas
quatro mil dlares, portanto 11 vezes menor.

O racismo significa tambm maior probabilidade de exposio a experincias pessoais de

discriminao. A percepo de discriminao varia com o nvel socioeconmico dos indiv-
duos, sendo maior entre aqueles mais bem posicionados na escala social. Com relao ao
gnero, a discriminao proporcionalmente mais percebida pelos homens, enquanto a
relao com a idade bastante varivel nas diferentes sociedades.

Alguns problemas e comportamentos de sade apresentam maior associao com a exposi-

o a situaes de discriminao e racismo: transtornos mentais, hipertenso arterial, bai-
xo peso e prematuridade, doenas cardacas, diabetes e obesidade, abuso de lcool e drogas
e tabagismo. Os efeitos do racismo e da discriminao sobre a sade podem ser agudos ou
crnicos, agindo provavelmente atravs dos mecanismos fisiopatolgicos do estresse. A
experincia de exposio a atos racistas e discriminatrios pode funcionar como um estres-
sor agudo, enquanto viver em uma sociedade racista pode funcionar como um estressor
crnico. Os efeitos podem ser modificados pelos estilos pessoais de adaptao a situaes
de estresse (coping), bem como pelas expectativas dos indivduos, estrutura comunitria,
fatores histricos e polticos de resposta e enfrentamento ao racismo.

No Mississipi, aps a abertura dos hospitais pblicos aos negros, entre 1965 e 1971, a mor-
talidade ps-neonatal caiu 50%, demonstrando o impacto da aprovao da lei dos direitos
civis sobre a sade populacional. De forma geral, entre 1950 e 2004, houve acentuada re-
duo da mortalidade infantil entre os negros, como resultado de distintos processos soci-
ais: migraes do sul para o norte e consequente urbanizao, crescimento econmico sus-
tentado no pas e movimento pelos direitos civis garantindo acesso educao e sade.

Os efeitos da discriminao sobre a sade decorrem de diferentes mecanismos que envol-

vem a segregao residencial e ocupacional, com aumento da probabilidade de viver em
bairros sem acesso a condies mnimas de vida saudvel; aumento do risco de exposies
a contaminantes ambientais; acumulao das sensaes de medo e raiva; aumento de com-
portamentos insalubres como o consumo de lcool, drogas e tabaco; diagnsticos e trata-
mentos tardios ocasionados pela menor possibilidade de acesso aos servios, agravada pela
discriminao institucional.

Mesmo em sociedades em que o racismo no institucionalizado, ou seja, no est legal-

mente sancionado, a prevalncia da experincia de exposio a agresses motivadas pelo
racismo pode ser impressionantemente alta. Em pesquisa realizada no Reino Unido no final
dos anos 90, com grupos tnicos minoritrios, foram relatadas agresses fsicas motivadas
pelo racismo por 3% dos entrevistados, 12% de agresses verbais, e 64% deles acredita-
vam que os empregadores exerciam algum tipo de discriminao nas contrataes de tra-
balho.

Um aspecto que tem sido observado nas pesquisas empricas sobre racismo e discrimina-
o a chamada dissociao pessoa/ grupo. Os entrevistados tendem a identificar e reco-
nhecer maior discriminao contra o grupo ao qual pertencem do que contra si mesmos.
Este aspecto visto como um recurso adaptativo que leva negao da discriminao, vi-
sando a limitar ou conter os efeitos nocivos dessa percepo sobre a sade.

A proporo de recm-nascidos com menos de 1.500 gramas de peso ao nascer trs vezes
maior entre mes negras de Chicago que referem experincias de discriminao racial. Este
aumento de risco no explicado pela idade, nmero de filhos anteriores, assistncia pr-
natal, tabagismo, consumo de lcool, uso de drogas ou pela inexistncia de rede social de
apoio. Pesquisa comparando a chance de ter um beb com peso muito baixo mostra que ela
varia com a composio racial do casal. Casais com pais e mes brancos tm menor chance
de terem bebs com menos de 1.500 gramas. Em seguida, em ordem crescente de risco,
vm os casais formados por mes brancas e pais negros, mes negras e pais brancos e mes
e pais negros.

A discriminao pode assumir muitas formas, embora o racismo seja uma das mais impor-
tantes. O direito a receber tratamento igual, isto , no-discriminao, um dos aspectos
fundamentais dos direitos humanos. Ningum deve ser tratado de maneira diferente e ne-
gativa com base nas diferenas de gnero, etnia, crena religiosa, orientao sexual ou in-
capacidade.

Em termos operacionais, a discriminao pode ser captada com a investigao de ocorrn-

cia de tratamento ofensivo. No inqurito nacional de sade realizado na Sucia, em 2006,
6,7% da populao relatou ter sido vtima de tratamento ofensivo. Destes, 35% relaciona-
ram o fato a alguma forma de discriminao. A maioria das mulheres atribuiu esse trata-
mento ofensivo a questes de gnero ou idade, ao passo que os homens referiram mais a
questes tnicas.

As pessoas que relataram ter sofrido algum tipo de discriminao apresentaram maior
prevalncia de sade mental ruim, ansiedade e depresso, estresse, problemas graves de
sono, ideao suicida, tentativas de suicdio, baixa autoestima e doenas fsicas.
A discriminao percebida tambm est relacionada com comportamentos de sade e bus-
ca por assistncia mdica. O mesmo inqurito realizado na Sucia analisou a probabilidade
de refrear a busca por servio de sade na presena de uma necessidade sentida entre in-
divduos que referiram ou no discriminao. Aps controlar por idade, escolaridade, pre-
sena de doenas crnicas e viver sozinho, os pesquisadores observaram que quanto maior
a frequncia de exposio a situaes de discriminao, maior a probabilidade de refrear a
busca a servios de sade, ainda que o comportamento ofensivo no estivesse relacionado
com esses servios.

Os autores do inqurito citado analisaram ainda o efeito da interao entre desvantagem

econmica e percepo de discriminao, encontrando que homens que no apresentavam
desvantagem econmica, sujeitos a tratamentos ofensivos atribudos discriminao, tive-
ram 5,6 vezes maior probabilidade de no procurar um servio de sade, do que os que no
sofreram nenhum tipo de tratamento ofensivo. Para as mulheres em igual situao, a pro-
babilidade de refrear a busca a servios foi 4,2 vezes maior. Para os indivduos com desvan-
tagem econmica e percepo de tratamento discriminatrio, a probabilidade de no pro-
curar servios de sade foi 12,0 vezes maior entre os homens e 11,6 vezes maior entre as
mulheres.

Um achado interessante desse inqurito que se a pessoa que referia ter sofrido algum tipo
de tratamento ofensivo no fosse capaz de identificar uma razo para o mesmo, no se ob-
servava maior probabilidade de no procurar servios de sade. Para os homens as razes
de discriminao que estiveram mais associadas com a diminuio da procura destes servi-
os foram, em ordem decrescente de risco: religio, etnia ou raa, gnero e idade. Para as
mulheres as razes foram: etnia ou raa, religio, gnero e idade.

Embora s recentemente as pesquisas em sade tenham comeado a se interessar pela

questo da discriminao e de suas repercusses nas condies de vida e no perfil de mor-
bimortalidade dos grupos sociais, j existem evidncias importantes sobre esses aspectos.

Geralmente as pessoas que vivenciam situaes de discriminao so mais vulnerveis

tambm porque, com maior probabilidade, no podem contar com uma rede de suporte
social, emocional, afetivo e prtico, no confiam nas instituies nem nas pessoas com as
quais convivem. Uma demonstrao da importncia da rede de suporte social fornecida
pela anlise de uma situao limite de discriminao, como foi o extermnio dos judeus du-
rante a ocupao nazista na Holanda. Estudo feito a partir das informaes do censo da po-
pulao judaica, realizado pelas autoridades nazistas, e das informaes de mortalidade
nos campos de extermnio permitiu verificar que a sobrevivncia estava associada a ter
familiares no judeus, pertencer a famlias no ortodoxas em questes religiosas, pertencer
a famlias convertidas a outras religies ou ter domnio da lngua alem.

Estudo conduzido em instituies andaluzas para menores infratores encontrou piores

condies de sade entre crianas e adolescentes de origem cigana nascidas na prpria
Espanha, quando comparadas com crianas imigrantes de outros pases europeus e no
europeus com situaes socioeconmicas piores, sugerindo, assim, a existncia de efeitos
deletrios decorrentes da discriminao social contra esse grupo na sociedade espanhola.

Embora comecem a haver estudos de desigualdades sociais em sade, enfocando especifi-

camente os efeitos deletrios das situaes em que a distribuio de poder assimtrica
entre diferentes grupos sociais, seja por questes relacionadas idade, gnero, etnia, reli-
gio, seja por questes relacionadas classe social ou s condies materiais de vida, ainda
h um longo caminho a percorrer na compreenso de fenmenos com essa complexidade.
5. Relaes de gnero e sade: desigualdade ou
discriminao?

Afinal o que o conceito de gnero?

Na lngua portuguesa a palavra gnero apresenta inmeros sentidos dependendo do cam-
po do conhecimento em cujo discurso se insere. Entretanto, em termos gerais, gnero signi-
fica o conjunto de seres ou objetos que possuem mesma origem ou que se acham ligados
pela similitude de uma ou mais particularidades. Em biologia, o termo se refere categoria
taxonmica que agrupa espcies relacionadas filogeneticamente, distinguveis das outras
por caractersticas marcantes que permitem assim a subdiviso das famlias. Na gramtica,
gnero se refere a classes de palavras que permitem estabelecer o contraste entre masculi-
no e feminino, nem sempre referido a diferenas de sexo.

Na rea de sade o conceito de gnero retm algumas das caractersticas de sentido que a
palavra tem tanto na biologia quanto na gramtica. Assim, ele utilizado para marcar ca-
ractersticas prprias aos comportamentos de grupos de sujeitos sociais e para estabelecer
o contraste entre masculino e feminino, mas, principalmente, para enfocar as relaes que
se estabelecem entre masculino e feminino no mbito social e que apresentam repercus-
ses para o estado de sade e para o acesso e utilizao dos servios de sade.

Definitivamente, gnero no sinnimo de sexo. Em biologia, e tambm na rea mdica,

sexo um marcador de diferenas biolgicas entre indivduos da espcie humana, relacio-
nadas com aspectos anatmicos e fisiolgicos do aparelho reprodutivo e eventualmente
com caractersticas genticas vinculadas aos cromossomos x ou y. Entretanto, muito co-
mum atualmente os textos publicados em peridicos cientficos utilizarem gnero como
substituto para sexo mesmo em situaes nas quais o termo correto seria sexo, pois se est
fazendo referncia a caractersticas biolgicas de homens e mulheres. Nestes tempos do
politicamente correto parece que os mdicos e pesquisadores em geral passaram a consi-
derar de bom tom no utilizar a palavra sexo.

Segundo a epidemiologista Nancy Krieger, o termo gnero foi introduzido nas pesquisas em
sade para ajudar a clarear o pensamento em face do ressurgimento do movimento femi-
nista em meados no sculo XX. Uma das preocupaes do movimento foi debater as dife-
renas observadas na insero e nos papis sociais de homens e mulheres nas sociedades
capitalistas do Ocidente. Dentre os aspectos e as desigualdades enfocadas estavam, desde o
incio, as desigualdades em sade. O centro do debate feminista nesta questo estava na
indagao sobre os motivos ou as explicaes para essa diferena: elas eram todas deriva-
das de diferenas inatas ligadas ao sexo ou poderiam ser atribudas a convenes culturais
construdas socialmente no processo de educao e aculturao dos homens e das mulhe-
res, que acabavam por moldar no apenas as caractersticas masculinas e femininas, mas
tambm determinavam os padres de relao estabelecidos entre homens e mulheres? Pa-
ra diferenciar este ltimo aspecto foi proposto o conceito de gnero.

Como afirma Krieger, todos ns somos sexo e gnero, isto , temos um sexo, biologicamente
determinado, que influencia algumas das nossas condies de sade, mas tambm somos
gnero, isto , produto do processo sociocultural que molda na sociedade os papis femini-
nos e masculinos e define as pautas de relao entre homens e mulheres. H, assim, uma
relao de mtua determinao entre sexo e gnero no qual este ltimo adquire a maior
hierarquia na produo dos estados de sade. Portanto, as desigualdades em sade obser-
vadas entre homens e mulheres devem ser analisadas a partir dessa dupla determinao:
as relaes de gnero e as peculiaridades do sexo biolgico.

A confuso entre os termos sexo e gnero presente em parte da pesquisa epidemiolgica e

de sade em geral sinal de um grave erro conceitual. Alm do problema j assinalado de
utilizar gnero como sinnimo de sexo, outro aspecto desse uso inadequado a utilizao
do conceito para denotar exclusivamente problemas relacionados com as mulheres, espe-
cialmente aqueles ligados sade reprodutiva.

Embora na pesquisa epidemiolgica clssica, a varivel sexo j fosse vista como indicadora
de diferentes padres de exposio relacionados aos comportamentos especficos de ho-
mens e mulheres e s distintas situaes de vida de uns e outros, a complexidade e as ml-
tiplas facetas das relaes de gnero no estavam presentes. Esta ausncia se faz sentir
principalmente no mbito das explicaes tericas para as diferenas encontradas, quando
se analisa qualquer evento de sade segundo o sexo dos indivduos.

A varivel sexo, entretanto, no d conta das questes de gnero, pois um dos aspectos
mais salientes dessas relaes a assimetria de poder que se estabelece entre homens e
mulheres na maioria das sociedades e praticamente em todos os mbitos da vida social. Por
isso, a abordagem de gnero em seus aspectos mais complexos est presente principalmen-
te em pesquisas com abordagens qualitativas. Porm, as diferenas observadas na distri-
buio do estado de sade, das doenas e outros agravos sade e as desigualdades no
acesso e uso de servios de sade podem indiretamente apontar as consequncias dessas
relaes assimtricas de poder, permitindo o desvelamento das questes de gnero ainda
que a varivel de classificao utilizada seja sexo.

Relao entre gnero e outras categorias no estudo das desigual-

dades
Um aspecto muito discutido desde o surgimento do enfoque de gnero a relao entre
esta categoria de anlise para a compreenso de problemas de sade e sua distribuio
social e categorias tradicionais, tais como classe social ou renda, escolaridade e ocupao,
como variveis de estratificao social.
A segunda metade do sculo XX assistiu emergncia de movimentos sociais diversos, cen-
trados principalmente na defesa de interesses especficos de determinados grupos sociais
definidos com base em questes de identidade cultural, diferentemente dos movimentos
sociais anteriores, fortemente marcados por questes de classe, ou seja, vinculadas posi-
o dos sujeitos na estrutura produtiva. nesse novo contexto que o movimento feminista
ressurge e dele emerge a questo de gnero.

Parte da militncia desses movimentos vai considerar que as determinaes de gnero so

mais importantes do que aquelas decorrentes da posio dos indivduos na estrutura soci-
al, conferindo s relaes de gnero o maior grau de determinao nos processos de sade-
doena e em outros processos sociais.

O principal argumento dessa corrente que ao nascer o indivduo j passa a ter toda sua
existncia determinada pelas relaes de gnero e, portanto, elas sero as mais importan-
tes na hierarquia de determinaes e mediaes que acabam por moldar o perfil epidemio-
lgico. Outros, entretanto, do maior peso aos determinantes de insero social dos indiv-
duos, vale dizer, classe social, tendo nas relaes de gnero um dos mediadores importan-
tes da relao entre a posio social e o perfil epidemiolgico dos grupos sociais.

Na realidade muito difcil desembaraar as diferentes dimenses de determinao e me-

diao presentes nos processos sociais. As relaes sociais que se expressam na diviso
sexual do trabalho, a diviso sexual do poder na sociedade, assim como a prpria constru-
o social do feminino e do masculino so diversas modalidades de manifestao da orga-
nizao social e do papel dos homens e das mulheres nessa organizao, seja na dimenso
predominantemente econmica, seja nas dimenses sociais, culturais ou polticas propria-
mente ditas.

As relaes de gnero atravessam todas as dimenses da vida social, possuem dinmica

prpria independente de outros processos sociais e so marcadas pelo antagonismo na
relao de dominao das mulheres pelos homens. A idealizao do papel do trabalho re-
munerado, como elemento de fortalecimento da identidade e da liberdade feminina, desa-
parece face constatao da pouca ou nenhuma qualificao da maioria dos postos de tra-
balho ocupados pelas mulheres, dos salrios inferiores para as mesmas funes e da dupla
jornada, representada pelo trabalho domstico ou pelas tarefas de cuidado destinado a
membros da famlia das quais invariavelmente so as mulheres que se ocupam.

Ignorar a importncia da estrutura social em todos os seus aspectos acarreta o enfraque-

cimento do poder explicativo da categoria gnero e impede a compreenso de diferentes
fenmenos, nos quais cada um dos mltiplos aspectos das relaes de gnero pode assumir
proeminncia temporria. Por exemplo, o fenmeno da violncia domstica contra as mu-
lheres no pode ser entendido em toda sua extenso com base apenas na perspectiva de
classe social, uma vez que ele extrapola amplamente as divises de classe. Entretanto, as
formas de manifestao dessa violncia podem estar fortemente marcadas por aspectos
relativos s classes sociais.
Portanto, no h como estabelecer de maneira unvoca e permanente uma hierarquia rgida
entre as diferentes categorias de determinao do processo sade-doena. Em cada tipo de
problema analisado, haver a necessidade de elaborar modelos explicativos especficos nos
quais a categoria gnero pode tanto ocupar a posio de determinao, quanto a posio de
mediao entre diferentes aspectos da organizao social.

Do mesmo modo que se compreende raa como construto social, possvel pensar nas
questes de gnero como construes sociais baseadas nas diferenas de sexo, mas cujo
alcance ultrapassa largamente os aspectos exclusivamente biolgicos.

Gnero e estado de sade

Para a maioria das populaes, a mortalidade maior entre os homens em todas as faixas
etrias a partir do nascimento. Apenas em culturas que praticam o infanticdio feminino, ou
em sociedades onde a assistncia gestao e ao parto muito precria, a mortalidade po-
de ser maior entre as mulheres em certos grupos etrios. Este fato geralmente atribudo
diferena na exposio a fatores e situaes de risco ao longo da vida, que costuma ser
maior entre os homens, seja na exposio a situaes insalubres de trabalho, seja em rela-
o a comportamentos nocivos para a sade, tais como o consumo exagerado de lcool,
cigarros e outras drogas, e a exposio mais frequente a situaes de risco para acidentes e
violncias (Grfico 1).

Grfico 1 Razo de mortalidade geral por sexo e idade. So Paulo 2005

Fonte: Datasus.
O Grfico 1 mostra que para todas as idades a mortalidade geral foi maior para os homens
do que para as mulheres no estado de So Paulo, em 2005. Para os menores de cinco anos a
diferena pequena e a razo ligeiramente maior do que 1. A partir dos cinco anos a dife-
rena comea a se acentuar, atingindo valor mximo no grupo de 15 a 24 anos, em que a
razo chega a 4. A partir dos 25 anos a diferena torna-se progressivamente menor, porm
mantendo-se sempre acima de 1. O excesso de mortalidade masculina entre jovens e adul-
tos jovens reflete o impacto no s das mortes violentas, mais frequentes nessas faixas et-
rias e entre os homens, mas tambm dos bitos por Aids. Com a maior mortalidade mascu-
lina em todas as idades, a esperana de vida das mulheres cresce mais aceleradamente do
que a esperana de vida dos homens. No Brasil, entre 1960 e 2006 a esperana de vida foi
maior para as mulheres, e a diferena entre as curvas masculina e feminina tende a aumen-
tar a cada ano. Em 1960 a diferena era de trs anos e em 2006 ela chega a 7,6 anos. Esses
dados, embora classificados por sexo dos indivduos afetados, podem indicar diferenas de
gnero, pois no h razes estritamente biolgicas para que os homens apresentem maior
mortalidade geral em todas as idades e, consequentemente, menor esperana de vida ao
nascer, nem para que os homens jovens apresentem risco de morrer to acentuado em
comparao com o risco das mulheres. As diferenas mencionadas certamente refletem
diferenas de gnero, isto , decorrentes da diviso sexual do trabalho, da construo social
e cultural do masculino e do feminino em nossa sociedade, bem como dos distintos modos
de vida determinados pela insero social dos indivduos, mas modulados pela posio e
pelas relaes de gnero.

O excesso de mortalidade masculino tambm se manifesta em relao aos grupos de cau-

sas, conforme pode ser observado no Grfico 2.

Grfico 2 Razo de mortalidade hospitalar segundo sexo. So Paulo 2007

* DIP Doena infecciosa e parasitria

Fonte: Datasus.

Para todos os grupos h um excesso de mortes masculinas, entretanto, a diferena muito

pequena para os bitos por malformaes congnitas e problemas do sangue e dos rgos
hematopoiticos. O excesso significativo para doenas do sistema nervoso, problemas
mentais e sistema digestivo. A maior diferena observada para as mortes violentas. No-
vamente no existem razes biolgicas capazes de explicar essas constataes.

Paradoxalmente, as mulheres, em praticamente todas as populaes estudadas, referem

pior avaliao do prprio estado de sade e maior frequncia de morbidade do que os ho-
mens. Algumas explicaes para a morbidade mais acentuada nas mulheres baseiam-se nas
diferenas hormonais e genticas entre os sexos, considerando estritamente o ponto de
vista biolgico. O enfoque nas relaes de gnero, entretanto, assinala os diferentes papis
sociais dos homens e mulheres que acabam por determinar diferentes percepes sobre o
processo sade doena, assim como comportamentos distintos em relao doena.

O papel universal e histrico conferido s mulheres como responsveis pelos cuidados dos
filhos e de outros membros da famlia provavelmente determina a maior ateno para as
questes de sade e doena e, portanto, percepo mais aguada para os prprios proble-
mas.

Inquritos populacionais mostram diferenas na morbidade referida pelas mulheres que

permaneceram significantes mesmo aps controlar o efeito da idade, renda, educao, clas-
se social, estado civil, desemprego e raa. As mulheres com maior frequncia referiram sin-
tomas em geral, sintomas graves, problemas crnicos, estado de sade regular ou ruim,
distrbios psiquitricos maiores e presena de trs ou mais sintomas simultaneamente. A
constatao da maior morbidade entre as mulheres, mesmo aps a anulao do efeito da
idade e de variveis socioeconmicas, sugere, assim, o efeito independente da condio de
gnero sobre o estado de sade.

Certamente, parte do excesso de morbidade apresentado pelas mulheres pode estar relaci-
onado com as caractersticas do trabalho feminino, uma vez que as condies de trabalho
so determinantes muito relevantes do estado de sade. O trabalho feminino geralmente
est concentrado em certos setores de atividade e em certas profisses predominantemen-
te mal remuneradas. Em algumas sociedades como a brasileira, para empregos semelhan-
tes com o mesmo grau de exigncia em termos de qualificao, comum as mulheres rece-
berem salrios menores em comparao com os homens.

No estado de So Paulo, em 2006, 55,4% das mulheres entre 15 e 59 anos estavam no mer-
cado de trabalho. A renda mdia feminina era R$ 869,00, enquanto a masculina era R$
1.291,00. Entretanto, a jornada mdia de trabalho era menor para as mulheres em torno
de 39 horas ao passo que para os homens a jornada mdia era de 45 horas. Assim, a com-
parao mais adequada atravs do valor da hora trabalhada. Novamente o valor menor
para as trabalhadoras: R$ 5,21 contra R$ 6,70 dos trabalhadores.
O valor da hora sempre menor para as mulheres, qualquer que seja a insero no traba-
lho. Em 2005, para a posio de empregador, as mulheres ganharam R$ 9,01 por hora, en-
quanto os homens ganharam R$ 13,14. Entre os trabalhadores autnomos, a diferena foi
de R$ 3,94 a hora feminina para R$ 5,77 a hora masculina. O trabalho assalariado no setor
privado remunerou a hora feminina em R$ 5,24 e a masculina em R$ 6,10. Finalmente, o
trabalho assalariado no setor pblico pagou R$ 9,52 a hora de trabalho das mulheres e R$
11,09 a dos homens. No caso do setor pblico, em funo das caractersticas do emprego,
em que para mesma funo a remunerao obrigatoriamente a mesma, a diferena na
remunerao mdia s pode ser atribuda ao fato das mulheres ocuparem predominante-
mente postos pior remunerados.

O censo britnico de 2001 tambm mostrou maior proporo de percepo de sade regu-
lar ou ruim entre as mulheres nas diferentes condies de classe ocupacional. As condies
no estado de sade so piores para mulheres em praticamente todas as classes, exceto para
as ocupaes intermedirias na hierarquia gerencial, pequenos empregadores e autnomos
com negcio e ocupaes semiqualificadas. Nas demais, o estado de sade referido foi pior
entre as mulheres. A diferena na proporo de indivduos com sade regular ou ruim, en-
tre os extremos do espectro de posies na ocupao, foi mais acentuada entre os homens,
com razo de prevalncias de 2,7 vezes entre os trabalhadores em ocupaes no qualifi-
cadas e os profissionais e altos executivos. Para as mulheres essa diferena foi de 2,2 vezes,
principalmente pelo excesso de risco apresentado pelas profissionais e ocupantes de pos-
tos executivos de alta hierarquia, sugerindo maior presso sobre as mulheres em posies
de status social mais elevado.

Os empregos femininos, alm dos salrios menores, geralmente so mais montonos, com
pequeno ou nenhum grau de autonomia na execuo das tarefas, menores perspectivas de
progresso, vnculos trabalhistas mais precrios, movimentos repetitivos, contato com o
pblico e outras caractersticas de desgaste psicolgico e emocional. Eventualmente as tra-
balhadoras ainda esto sujeitas a assdio psicolgico ou sexual, agravando as condies de
precariedade e desgaste.

s condies muitas vezes nocivas no trabalho remunerado acrescem-se s demandas do

trabalho domstico no pago. Karen Giffin chama a ateno para o fato de que para grande
parte das mulheres a dupla jornada, representada pela somatria entre trabalho domstico
e trabalho remunerado desqualificado e mal pago, acaba por anular os potenciais benef-
cios que eventualmente o trabalho fora das atividades domsticas poderia representar.

Distrbios psiquitricos menores esto associados com a dupla jornada das mulheres po-
bres e tambm com jornadas de trabalho de mais de dez horas dirias. A maioria delas ti-
nha o trabalho domstico fora de casa como ocupao principal. A associao entre ter du-
pla jornada, ser casada e ter filhos em idade pr-escolar dobrou o risco de apresentarem
sintomas psiquitricos. Esta relao desaparece para mulheres sem a dupla jornada. Os
dados reforam a hiptese de que o trabalho remunerado pode representar uma sobrecar-
ga para a sade das mulheres quando a qualidade do emprego baixa e se associa com o
trabalho domstico para a prpria famlia.
H maior risco para transtornos mentais comuns em mulheres desempregadas ou traba-
lhadoras do setor informal, donas de casa ou inativas, em comparao a mulheres empre-
gadas no setor formal. Entre os homens, a prevalncia tambm maior para os desempre-
gados e inativos, mas no h diferena entre trabalho formal e informal. Comparando a
prevalncia de transtornos mentais entre homens e mulheres, com a mesma posio no
mercado de trabalho, observa-se prevalncia sempre maior para as mulheres.

A insero da mulher no mercado formal desempenhou papel protetor em relao sade

mental, entretanto, comparativamente com os homens inseridos no mercado formal ou
informal, a situao de sade mental das mulheres se mostrou pior, refletindo provavel-
mente o efeito da dupla jornada de trabalho.

Como para a maioria dos processos sociais, a insero feminina no mundo do trabalho
contraditria. Por um lado, pode representar a oportunidade de construo da autoestima,
independncia financeira, confiana na capacidade decisria e de liderana, rede de supor-
te social extrafamiliar, realizao profissional, maior poder nas relaes de gnero; por ou-
tro, pode significar exposio a situaes de desgaste biopsquico e acmulo de desvanta-
gens. Esse jogo contraditrio entre aspectos positivos e negativos para a sade acaba por
definir e modelar o perfil epidemiolgico no qual as mulheres geralmente apresentam mai-
or frequncia de doenas e agravos sade e menor mortalidade, em comparao com os
homens.

As desigualdades na autopercepo do estado de sade indicam que as mulheres tendem a

considerar sua sade pior em comparao com a percepo que os homens tm de sua
prpria sade. Os dados empricos reforam o conceito de gnero com construto social que
determina como homens e mulheres experimentam os eventos vitais de modo particular.

Inqurito realizado em amostra representativa da populao brasileira, exceto para a po-

pulao rural da regio Norte do pas, mostrou diferena significativa na autopercepo do
estado de sade entre homens e mulheres. As mulheres apresentam maior proporo de
sade regular ou ruim, em todos os grupos de idade, estratos de renda e nveis de escolari-
dade.

As diferenas entre o estado de sade de homens e mulheres se tornam ainda mais acentu-
adas aps o ajuste por variveis socioeconmicas, como escolaridade e renda, sugerindo
que os determinantes estruturais no so capazes de explicar a variao encontrada. Do
mesmo modo, a cor da pele e a idade no modificam essa relao.

As quatro variveis mencionadas explicam pouco mais de 10% da desigualdade observada

no estado de sade entre homens e mulheres. Portanto, outros aspectos, alm das condi-
es diretamente materiais e biolgicas (expressas pela idade), interferem na determina-
o do estado de sade de homens e mulheres, sendo necessrio recorrer a outras dimen-
ses da vida social para compreender as desigualdades de gnero.

Um problema de sade com importncia crescente e no qual a determinao das relaes

de gnero ocupa uma posio central a violncia. Por um lado, a violncia urbana afeta de
maneira desproporcional os homens; por outro, a violncia domstica afeta desproporcio-
nalmente as mulheres. Alm de vrios determinantes socioeconmicos, polticos e cultu-
rais, as relaes de gnero desempenham papel fundamental na produo desses agravos
sade.

As mortes e traumatismos decorrentes da violncia vm aumentando de maneira alarman-

te a partir da dcada de 1980, convertendo-se em problema de sade pblica, seja por sua
magnitude e transcendncia social, seja pelo volume de gastos que o atendimento das vti-
mas representa para o setor sade. A mortalidade por homicdios representa uma das face-
tas do crescimento da violncia urbana, ocupando lugar de destaque entre as causas bsi-
cas de bito, principalmente entre adolescentes e adultos jovens do sexo masculino, em
muitos pases da Amrica, constituindo, ao lado dos acidentes de trnsito, os principais mo-
tivos das mortes por causas externas.

Na cidade de So Paulo, no perodo de 1996 a 2005, a taxa de mortalidade por homicdio

para homens apresentou valores extremamente altos at 2003, quando ento comeou a
declinar. Em 1999 a taxa atingiu seu valor mais alto: 129,07 bitos por 100 mil habitantes.
Em 2005 foi registrado o valor mais baixo: 49,85 bitos por 100 mil habitantes. Para as
mulheres, no mesmo perodo, as taxas foram em mdia 14 vezes menores. O valor mais alto
tambm foi registrado em 1999, chegando a 9,20 bitos por 100 mil habitantes, e o valor
mais baixo em 2005 foi de 3,95 bitos por 100 mil. Durante esse perodo, a razo de morta-
lidade por homicdios variou entre 12,62 em 2005 e 15,66 em 2001.

Estudo que realizamos em amostra de homicdios ocorridos em 1998 mostrou que a razo
entre os bitos por homicdio de homens e mulheres varia segundo os estratos socioeco-
nmicos das reas de residncia das vtimas. No estrato de melhores condies de vida, a
relao observada foi de cinco bitos masculinos para cada bito feminino, enquanto no
estrato de piores condies de vida a relao foi de 32 bitos masculinos para cada bito
feminino.

Estas marcadas diferenas no risco para homens e mulheres no podem ser explicadas ex-
clusivamente pelos processos macrossociais. Os fenmenos sociais e econmicos, que esto
na gnese do crescimento da violncia urbana e que se traduzem no aumento sem prece-
dentes dos bitos por homicdio, so mediados pelas relaes de gnero, determinando
riscos bastante diferenciados para homens e mulheres nas mesmas condies sociais.

Para as camadas da populao vivendo em condies de excluso social, os comportamen-

tos violentos aparecem muitas vezes como reafirmadores de identidade. A frustrao das
expectativas, associada ao desemprego crnico e falta de participao na vida social, aca-
ba por produzir sentimentos de marginalizao e diminuio da autoestima, potencializa-
dos pela vivncia da extrema situao de desigualdade, concorrendo para maior exposio
e vitimizao dos moradores das reas perifricas mais pobres.

Nessas reas os homicdios ocorrem majoritariamente no espao pblico, geralmente na

rua ou em bares ou sales de baile, e esto relacionados com brigas e desavenas e tambm
com o trfico de drogas. O consumo de lcool e outras drogas ilegais esto frequentemente
associados com essas mortes, sendo comum que a vtima e o agressor estejam sob o efeito
do lcool ou de outras drogas quando o homicdio praticado.

No estrato mais pobre predominam, como circunstncias em que os homicdios so come-

tidos, as brigas entre conhecidos ou amigos e em boa parte dos casos so utilizadas armas
brancas. Nos trs estratos intermedirios no espectro socioeconmico so mais frequentes
as execues relacionadas com o trfico de drogas na cobrana de dvidas, disputa por pon-
tos de vendas e diversas situaes relacionadas com vingana. Na quase totalidade dos ca-
sos, os homicdios foram cometidos com armas de fogo e as pessoas foram alvejadas na
cabea, havendo pouca ou nenhuma chance de sobrevida.

Nas camadas da populao vivendo em melhores condies de vida, os homicdios esto

mais relacionados a situaes de assaltos seguidos de homicdio ou a crimes passionais.
Parte significativa dos casos ocorre no domiclio da vtima, explicando assim o aumento
proporcional do risco para as mulheres.

Os homens se tornam vtimas de homicdio mais frequentemente do que as mulheres, tanto

por apresentarem maior exposio a situaes de risco, quanto pelo maior consumo de
lcool e drogas ilcitas. Mas provavelmente h outros aspectos mais diretamente relaciona-
dos construo do papel masculino na sociedade que acabam por favorecer a maior expo-
sio dos homens.

Do mesmo modo a vitimizao das mulheres mediada pela construo do papel feminino
na sociedade. Exemplar desse tipo de situao o homicdio praticado pelo companheiro,
seja como vingana por abandono ou traio amorosa, seja como decorrncia de situaes
de crescente violncia na relao de casal.

Alguns estudos realizados no mbito da psicologia social tm demonstrado que homens e

mulheres apresentam diferentes atitudes em relao igualdade nas relaes de gnero e
que estas atitudes podem influenciar a qualidade da relao entre casais. As mulheres ten-
dem a endossar atitudes mais igualitrias nas relaes de gnero, independentemente de
terem ou no sido vtimas de agresses fsicas ou psicolgicas. Nos homens a ideologia do
papel de gnero parece estar mais vinculada s prprias experincias. Homens que no
foram vtimas de agresses tendem a aprovar atitudes mais igualitrias do que aqueles que
foram vitimizados em algum momento da vida.

No Brasil, em dois inquritos nacionais representativos da populao urbana, os pesquisa-

dores encontraram alta prevalncia de violncia sexual praticada por companheiro ou
companheira (8,6%). O risco para as mulheres foi duas vezes maior do que para os homens.
A prevalncia foi extremamente alta para indivduos de ambos os sexos, com prtica homo
ou bissexual, correspondendo ao dobro da observada entre as mulheres heterossexuais e
cinco vezes maior do que para os homens heterossexuais.

Os dados revelam que, alm das relaes de gnero, a preferncia sexual dos indivduos
tambm atua como mediadora nas questes de violncia domstica por parceiro ntimo. A
prevalncia de violncia sexual foi maior nos indivduos mais velhos, com menor renda e
menor grau de escolaridade, mostrando assim a influncia da posio social nesse tipo de
violncia.

As questes de gnero e o uso de servios de sade

A utilizao dos servios de sade apresenta um conjunto de determinantes, dentre os
quais a necessidade de sade ou a existncia de um problema de sade aquele que impul-
siona o indivduo a busc-los. H uma srie de fatores predisponentes que alteram a per-
cepo das necessidades de sade e, portanto, desempenham papel decisivo na concretiza-
o da demanda por servios. Estes fatores incluem a idade, o gnero, a etnia e a condio
socioeconmica. A partir da demanda, a utilizao dos servios ir se realizar na dependn-
cia da disponibilidade de servios e recursos humanos, da facilidade de acesso, das formas
de financiamento e remunerao aos prestadores.

A utilizao de consulta mdica, em todos os estratos de renda familiar, apresenta maior

frequncia entre as mulheres, tanto para os indivduos com bom estado de sade, quanto
para aqueles com sade regular ou ruim, segundo os dados das pesquisas nacionais por
amostra de domiclios.

O uso de consulta mdica aumenta proporcionalmente com a renda familiar, tanto para
homens quanto para mulheres, havendo reduo progressiva da desigualdade relativa en-
tre eles medida que se vai da faixa de menor para a de maior renda e com o aumento da
idade. A maior desigualdade por gnero observada entre os jovens com bom estado de
sade e com renda familiar de at dois salrios mnimos. Observa-se maior desigualdade de
gnero entre as pessoas com bom estado de sade, em todos os grupos de idade, sugerindo
utilizao diferencial de consultas preventivas segundo gnero. Entre as pessoas com esta-
do de sade regular ou ruim, as desigualdades entre gneros so menores, tendendo a de-
saparecer para os grupos com maior renda. Este comportamento sugere que, em face da
necessidade sentida, essas diferenas tendem a exercer menor influncia no comportamen-
to de busca por servios de sade.

A taxa de utilizao de consultas mdicas no ltimo ano tambm aumentou com a idade e
com o nvel de escolaridade, tanto para homens quanto para mulheres. As desigualdades
entre homem e mulheres quanto a este dado apresentam-se mais altas entre os mais jovens
e entre aqueles com menor escolaridade e bom estado de sade. Para as pessoas com con-
dies de sade regulares ou ruins, as desigualdades no se alteram em funo dos nveis
de escolaridade, reproduzindo os achados relativos aos nveis de renda.

Para o estado de sade, a desigualdade indica desvantagem relativa das mulheres que sem-
pre apresentam pior estado de sade autorreferido, enquanto para a utilizao de servios
de sade a desigualdade se mostra favorvel s mulheres que sempre referem maior con-
sumo, em consonncia com a autopercepo do estado de sade.
A desigualdade de gnero na prevalncia de estado de sade regular ou ruim foi observada
tambm para a presena de doena crnica, restrio de atividades e procura por servios
de sade nos ltimos 15 dias, nesta mesma populao.

Dados do inqurito nacional de sade do Canad mostram que parcela maior das variaes
no estado de sade dos homens e mulheres explicada por determinantes estruturais
(19,23% e 19,47% respectivamente) mais do que por determinantes comportamentais
(14,95% e 10,92% respectivamente), reforando a concepo de gnero como uma cons-
truo social. Homens e mulheres tm suas experincias de vida diversificadas em um
mesmo contexto, conforme indicado pela diferena entre determinantes estruturais bem
menor do que a diferena entre os determinantes comportamentais, ainda que os primei-
ros sejam preditores mais importantes do estado de sade.

Homens e mulheres diferenciam-se marcadamente nos papis sociais dentro da famlia e

na sociedade em geral. Diferentes sociedades tambm podem produzir diferentes graus de
desigualdade entre homens e mulheres.

Tendo em vista que as necessidades de sade constituem o principal determinante do uso

de servios de sade, e que a autoavaliao do estado de sade das mulheres tende a ser
pior do que a dos homens, a frequncia maior de utilizao de consultas mdicas pelas mu-
lheres poderia ser explicada apenas por esta maior necessidade percebida. Entretanto, a
diferena nas taxas de utilizao de consultas entre homens e mulheres mais acentuada
para as pessoas com bom estado de sade do que para aquelas com sade regular ou ruim.

O nmero mdio de consultas/ano tambm maior para as mulheres, e elas utilizam pro-
porcionalmente mais consultas para preveno ou exames de rotina e menos consultas por
motivo de doena do que os homens. O consumo de consultas mdicas mostra padro in-
verso necessidade de sade nos diferentes estratos socioeconmicos, e parte dessa utili-
zao diferencial decorrente do maior uso de consultas preventivas pelos estratos sociais
privilegiados, denotando maior preocupao com a sade, incorporao da ideia de risco
no como fatalidade, mas como uma possibilidade de ocorrncia evitvel atravs de inter-
venes preventivas.

Para as internaes hospitalares o sistema de sade parece propiciar maior equidade, visto
que as taxas de utilizao tm distribuio coerente com a do estado de sade, sugerindo
que o maior determinante da utilizao a necessidade de sade.

As desigualdades de gnero no estado de sade e na utilizao de servios resultam da ao

complexa de diversos determinantes que incluem desde a dimenso biolgica, com a carga
de problemas relacionados funo reprodutiva, at a dimenso poltica relacionada di-
viso do poder na sociedade.

Gnero, como construo social, consiste em um sistema multinvel, incluindo arranjos

econmicos e polticos e crenas culturais na dimenso macrossocial, padres de compor-
tamento na dimenso intermediria e aspectos ligados identidade individual na dimenso
microssocial. Esta estrutura multidimensional se traduz para os indivduos em identidades
de homens e mulheres que esto engajados em papis familiares e sociais diversos.

A equidade de gnero no implica a igualdade entre homens e mulheres, seja no estado de

sade, seja no consumo de servios de sade, mas o atendimento equitativo das necessida-
des de homens e mulheres. Para a populao brasileira no parece haver discriminao dos
servios de sade quanto ao gnero, visto que a maior utilizao pelas mulheres parece
acompanhar o estado de sade e a maior ateno que elas costumam dar sua sade. En-
tretanto, caberia investigar at que ponto a existncia de polticas de sade voltadas prin-
cipalmente para a sade reprodutiva das mulheres pode estar influenciando essa maior
utilizao.
6. Polticas para o enfrentamento das desigualda-
des
A abordagem coletiva ou populacional do processo sadedoena na perspectiva da epide-
miologia social implica fazer algumas perguntas bsicas sobre como so produzidas as do-
enas na populao, que foras determinam sua distribuio, por que alguns indivduos
adoecem e outros no, e quais so as maneiras pelas quais as polticas pblicas podem in-
terferir nesses processos.

Para compreender o processo de determinao das doenas e ter elementos para a inter-
veno atravs de polticas pblicas desenhadas para alcanar a modificao das condies
de produo e de distribuio dos problemas de sade, necessrio inicialmente tratar dos
modelos de causalidade em uso pela epidemiologia.

Na abordagem convencional dos modelos multicausais, cada varivel ou fator de risco

analisado inicialmente em sua associao com o desfecho de interesse, ou seja, com a doen-
a ou problema de sade em estudo. Na pesquisa anteriormente citada da associao entre
idade materna, hbito de fumar das mes e classe social como fatores de risco para baixo
peso ao nascer, a abordagem multicausal que no foi a adotada pelos autores, mas que
podemos utilizar apenas a ttulo de exemplificao indicaria ao final dos ajustes a impor-
tncia de cada uma dessas variveis (Tabela 7).

Tabela 7 Incidncia de baixo peso e risco relativo segundo caractersticas maternas. Ri-
beiro Preto (SP) 1978-1979

Fatores de risco Incidncia (casos por 100) RR

Idade materna

< 20 anos 9,38 1,52

20 anos 6,15 1,00

Hbito de fumar da me
 Fumante 9,62 1,77

No fumante 5,43 1,00

Pobreza

Pobres 7,35 2,35

No pobres 3,13 1,00

Fonte: Silva et al., 1992.

A anlise dos dados permite afirmar que as mes adolescentes que fumam e so pobres
apresentam maior risco de ter recm nascidos com baixo peso quando comparadas a mes
com 20 anos ou mais de idade, no fumantes e no pobres. Consequentemente, se a idade
materna um fator de risco, as polticas para reduo do baixo peso ao nascer devem inclu-
ir aes visando a diminuir a gravidez na adolescncia. Do mesmo modo, se o hbito de fu-
mar um fator de risco, ser necessrio que as mes deixem de fumar para reduzir a inci-
dncia de baixo peso e, finalmente, se a pobreza tambm est relacionada, ser preciso usar
polticas compensatrias que possibilitem melhor alimentao durante a gestao para
evitar o baixo peso. Teramos assim um conjunto de intervenes educativas, de controle
da gravidez na adolescncia, reduo do hbito de fumar e de suplementao alimentar
para enfrentar o problema.

Sabemos que na realidade as mesmas mes podem apresentar as trs caractersticas anali-
sadas, e que trat-las separadamente pode no ser a melhor estratgia para o enfrentamen-
to do problema.

Segundo Leonard Syme, do Departamento de Epidemiologia Social de Berkeley (EUA), h

trs problemas principais na prtica em sade pblica. Primeiro, gastamos muito tempo
tentando identificar fatores de risco, mas todos somados explicam menos da metade da
ocorrncia das doenas. Alm disso, mesmo quando as pessoas conhecem os fatores de ris-
co, elas tm dificuldade em mudar seu comportamento e, ainda que algumas delas mudem
o comportamento, haver sempre outras pessoas entrando na populao. Em segundo lu-
gar no podemos imaginar que a promoo de sade seja possvel com enfoque exclusivo
nos fatores de risco e nas doenas. O terceiro aspecto que a tarefa mais importante a
identificao dos determinantes de sade, e o principal determinante a classe social.
No modelo de determinao social do processo sade-doena, as variveis seriam tratadas
atravs de um modelo hierrquico, no qual o principal determinante a classe social (em
vez do nvel de pobreza). A insero de classe determina igualmente as chances de ocor-
rncia de uma gravidez na adolescncia (idade materna) e a de ser fumante, e ambas as
variveis intermedirias determinam a probabilidade de ter um recm-nascido de baixo
peso. Deste modo, as variveis so tratadas de maneira articulada (Tabela 8).

Tabela 8 Incidncia de baixo peso ao nascer segundo a classe social e o hbito de fumar
maternos. Ribeiro Preto (SP) 1978-1979

Classe social Mes fumantes Mes no fumantes

Burguesia 4,36 2,67

Proletariado 9,52 5,93

Subproletariado 12,77 6,27

Fonte: Silva et al., 1992.

Ambos os fatores so considerados determinantes, entretanto, se observarmos a combina-

o de ambas as variveis, veremos que a determinao exercida pela classe social subor-
dina a atuao do hbito de fumar como fator de risco. Assim, mesmo que todas as mes
deixassem de fumar, continuaria havendo desigualdade no risco de ter recm-nascidos de
baixo peso, na medida em que as diferenas de classe social continuariam a existir.

Comparando os resultados obtidos em cada uma das abordagens, verificamos que ambas
apontam os fatores analisados como fatores de risco, mas o modelo multicausal no permi-
te detectar a hierarquia entre eles e induz adoo de medidas que no sero totalmente
eficazes, exatamente por ignorar a complexidade das relaes entre as variveis.

Dentre os modelos de determinao social do processo sade-doena, duas formulaes

atuais merecem destaque pela abordagem complexa dos distintos nveis de organizao da
vida social que representam: o modelo do modo de vida elaborado por Naomar de Almeida
Filho e o proposto pela comisso de Determinantes Sociais em Sade da Organizao Mun-
dial da Sade (OMS).

O primeiro modelo rene as esferas de produo e da reproduo material e simblica da

sociedade, o modo de vida dos grupos sociais, o processo de trabalho, a estrutura de clas-
ses, as prticas cotidianas e a construo cultural como determinantes das configuraes
de risco que se acoplam ao perfil de sade-doena-cuidado no mbito populacional.

O segundo modelo destaca cada um dos aspectos mais relevantes das dimenses apontadas
no modelo do modo de vida, visando a facilitar a identificao de possveis reas de inter-
veno para as polticas sociais que busquem a reduo das desigualdades.

A Comisso de Determinantes Sociais em Sade define estes determinantes como o conjun-

to das condies sociais nas quais as pessoas vivem e trabalham e que podem ser alteradas
pela ao das polticas pblicas. Uma sociedade justa aquela que capaz de prover a to-
dos os cidados um alto grau de liberdade para escolher dentre as opes de vida aquelas
que se ajustem concepo de vida boa. A meta de qualquer poltica equnime no deve
ser simplesmente igualar o estado de sade para os diferentes grupos sociais, mas sim bus-
car igualdade de oportunidades de sade.

O contexto social determina a cada indivduo sua posio e esta, por sua vez, determina as
oportunidades de sade segundo exposies a condies nocivas ou saudveis e segundo
situaes distintas de vulnerabilidade.

H pelo menos trs nveis distintos de ao poltica para a reduo das desigualdades, de-
pendendo do contexto poltico e social em cada pas. O enfrentamento das desigualdades
sociais em sade pode incluir polticas macrossociais, tais como polticas econmicas e so-
ciais que modifiquem a estratificao social; polticas que modifiquem as condies de ex-
posio e vulnerabilidade dos grupos sociais; ou polticas de sade que atuem sobre as
consequncias negativas das desigualdades, buscando minimizar o impacto de seus efeitos.

Navarro e colaboradores demonstram que, dependendo da durao dos governos e das

caractersticas dos partidos no governo, nos pases europeus, entre 1950 e 2000, os gastos
sociais e com sade, bem como as consequncias sobre o nvel de sade das populaes
foram bastante diversos (Tabela 9).

Tabela 9 Concentrao de renda, gasto social e gasto em sade dos pases europeus se-
gundo partidos que permaneceram por mais tempo no governo. Europa 1950-2000

Governos Coeficiente Gasto social Gasto em sade

Gini (%) (%)

Social-democratas 0,225 30,0 7,2

Democracia crist 0,306 28,0 6,4

 Liberal conservado- 0,320 24,0 5,8
res

Ditatoriais 0,420 14,0 4,8

Fonte: Navarro et al., 2006.

As polticas redistributivas, praticadas principalmente pelos governos social-democratas,

esto positivamente associadas com menor mortalidade infantil e maior esperana de vida.
A taxa de mortalidade infantil apresenta correlao negativa com a quantidade de anos de
governo social-democrata e com o nvel de distribuio da renda; a implementao de pol-
ticas sociais desenhadas para reduzir desigualdades est associada com baixas taxas de
mortalidade infantil; e existe correlao negativa entre desigualdade de renda e esperana
de vida para homens e mulheres.

Os princpios para a ao poltica devem ser o compromisso tico com a equidade; a abor-
dagem baseada em evidncias cientficas; a preocupao com todo o gradiente de desigual-
dades, e no apenas com os extremos da distribuio ou com as diferenas individuais; a
atuao na vida cotidiana, pois nela que experimentamos o impacto da estrutura social; e
a conscincia de que as evidncias so importantes, mas h outros ingredientes na tomada
de deciso, dentre as quais talvez a mais relevante seja a vontade de transformar as evi-
dncias disponveis em estratgias para a ao.

As experincias levadas a efeito para promover a equidade em sade incluem polticas de

reduo da desigualdade de renda e de reduo da pobreza, polticas fiscais progressivas,
controle sobre o capital voltil, perdo da dvida e novas frmulas de clculo baseadas na
ateno s necessidades bsicas, polticas de reduo da vulnerabilidade e investimentos
em sade.

A definio da sade como bem pblico significa que o consumo dos servios e prticas de
sade no exclusivo de um indivduo, nem seu uso por um indivduo rivaliza com o con-
sumo por outros. H inmeros exemplos de bens pblicos nas aes de sade, tais como os
programas de controle das doenas transmissveis, a produo de conhecimentos cientfi-
cos em sade, a regulao de produtos com impacto sobre a sade, e a organizao de sis-
temas universais de sade.

No nvel de atuao intermedirio, esto as intervenes que tm como objetivo a modifi-

cao das condies de exposio e vulnerabilidade dos diferentes grupos sociais. Como
exemplo de atuao setorial para reduzir a vulnerabilidade social dos grupos em piores
condies socioeconmicas, podemos analisar o efeito dos investimentos realizados no
Programa de Sade MaternoInfantil, tanto na ateno primria quanto na assistncia hos-
pitalar, pela prefeitura de Belo Horizonte, visando a reduzir os diferenciais intraurbanos na
mortalidade infantil (Tabela 10).
Tabela 10 Gastos do oramento participativo e administrativo, diferenciais de mortalida-
de infantil (MI) segundo distritos de sade (DS) ordenados por condies de vida. Belo Ho-
rizonte 1994 e 1997

DS Gasto percapita(R$) Oramento Oramento ad- Diferenciais

participativoper ministrativoper de MI
capita (R$) capita (R$) 1994 1997
Pampulha 23,00 21,00 2,00 0,61 0,00*

Nordeste 33,00 17,00 16,00 0,74 0,64

Barreiro 47,00 14,00 33,00 0,78 0,06
Venda 34,00 21,00 14,00 0,90 0,09
nova

* Taxa de referncia

Fonte: Junqueira et al., 2002.

Os dados apresentados na Tabela 10 referem-se exclusivamente a quatro dos distritos sani-

trios. Os diferenciais de mortalidade infantil foram calculados com relao taxa de mor-
talidade infantil observada no distrito da Pampulha em 1997 (taxa de 17,7 bitos por 1.000
nascidos vivos). Os diferenciais calculados para 1994 mostram gradiente ntido entre os
distritos segundo as condies de vida. Com vistas a reduzir essas brechas, o governo mu-
nicipal optou por realizar investimentos diferenciados, destinando mais recursos para os
distritos com maiores necessidades (oramento administrativo). Simultaneamente, a dis-
tribuio de recursos para as diferentes polticas sociais foi objeto de discusso e delibera-
o pelo oramento participativo. Chama a ateno o fato de que no oramento participati-
vo foram destinados mais recursos para o Programa Materno-Infantil, tanto no distrito com
piores condies de vida quanto naquele com as melhores condies de vida.

Aps quatro anos, houve reduo nas brechas de mortalidade para os dois distritos com
piores condies de vida e tambm para o distrito com melhores condies de vida, en-
quanto o distrito em situao intermediria mostrou pequena reduo. Este tipo de poltica
setorial redistributiva logrou reduzir as desigualdades sociais em sade, diminuindo a vul-
nerabilidade de grupos sociais que apresentavam insero social mais precria.

O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) pode ser tomado como outro exemplo de pol-
tica setorial voltada para esse fim. Ele associa uma atuao universal atravs do forneci-
mento de vacinas de forma continuada nos servios de ateno primria com a realizao
de dias nacionais de vacinao, promovidos para abranger parcelas da populao que, por
diferentes motivos, no conseguem utilizar de maneira apropriada os servios regulares de
sade.
O programa fornece gratuitamente vacinas contra dez doenas atravs de uma ampla rede
de servios distribudos em todo o territrio nacional. Apesar do PNI ser bastante abran-
gente e totalmente gratuito, a cobertura vacinal apresenta diferena entre os estratos soci-
oeconmicos da populao. Ela satisfatria para os estratos B, C e D, com valores mdios
acima de 95%, mas significativamente menor nos extremos da distribuio, ficando abai-
xo de 90% nos estratos A e E.

No estrato A, mais da metade das crianas vacinada em servios privados de sade, suge-
rindo que a menor cobertura no motivada por dificuldades de acesso. Nesse estrato os
pais escolhem as vacinas que desejam aplicar nos filhos, ponderam entre o risco de adqui-
rir a doena e o risco de efeitos colaterais aps a aplicao da vacina. Alm disso, tm aces-
so a informaes pela Internet ou em revistas de vulgarizao do conhecimento cientfico e
geralmente valorizam negativamente as vacinas tradicionais, considerando-as desnecess-
rias em sua classe social.

No estrato E, as razes para a menor cobertura so muito diferentes. Parte das famlias
constituda por migrantes, recm-chegados cidade, com insero social precria, o que
dificulta o uso dos equipamentos sociais existentes, sem documentao das crianas, sem
conhecimento sobre os direitos sociais e a gratuidade dos servios. Uma parte dessas fam-
lias chefiada por mulheres que necessitam trabalhar para o prprio sustento e o de seus
filhos, no dispondo de tempo para frequentar os servios de ateno primria e manter os
filhos adequadamente vacinados.

Assim, mesmo um programa de ampla abrangncia como o de imunizaes no consegue

em sua execuo superar todas as desigualdades geradas na estrutura social. O fato de per-
tencer a uma determinada classe ou estrato social significa no apenas poder desfrutar de
determinadas condies materiais, mas tambm acaba por moldar toda uma viso de mun-
do com complexas implicaes para a sade.

Finalmente, preciso considerar iniciativas que, no tendo abrangncia suficiente para

modificar a estratificao social, nem para modificar as condies de vulnerabilidade dos
diferentes grupos, destinam-se a mitigar as desigualdades sociais atravs da oferta de ser-
vios de sade.

H uma preocupao crescente no apenas em desenhar e implementar sistemas de sade

capazes de proteger as famlias dos efeitos catastrficos das doenas, mas tambm em que
a atuao dos servios e profissionais de sade no aumentem ainda mais as desigualdades
sociais, atravs de aes que estigmatizem ou discriminem grupos de indivduos segundo
idade, sexo, etnia, preferncia sexual, religio, condio econmica ou outras caractersti-
cas.

Na pesquisa mundial de sade realizada no Brasil, a proporo de indivduos que disse ha-
ver sido vtima de comportamentos discriminatrios nos servios ambulatoriais de sade
foi relativamente pequena, exceto para discriminao de classe social ou econmica. Cerca
de 11% das pessoas atendidas em servios do SUS e 5% das pessoas atendidas em servios
privados de sade mencionaram ter sofrido discriminao por falta de dinheiro, enquanto
9% e 5%, respectivamente, citaram discriminao de classe social.

A discriminao relacionada cor da pele, idade, sexo ou tipo de doena foi referida por
menos de 2% dos indivduos nos dois grupos, no apresentando diferenas significantes
entre eles. Apenas 0,3% dos entrevistados mencinou haver sido discriminado por sua naci-
onalidade.

A existncia de um sistema nacional de sade com acesso universal uma precondio pa-
ra buscar a reduo das desigualdades sociais atravs do atendimento s necessidades de
sade de todos os grupos da populao.

O Grfico 2 mostra a proporo de mulheres que iniciaram o atendimento pr-natal no

primeiro trimestre de gestao segundo a cor da pele, no Brasil e na frica do Sul. Pode-se
notar que, embora no Brasil existam diferenas nas propores observadas para brancas,
negras e mulatas, elas so bem menores do que aquelas observadas na frica do Sul. Aps o
ajuste por variveis sociodemogrficas, disponibilidade de servios e necessidades perce-
bidas, as diferenas por cor deixam de ser significantes no Brasil.

Grfico 2 Incio do pr-natal no primeiro trimestre segundo cor. Brasil e frica do Sul
1996

Fonte: Adaptado de Burgard, 2004.

Alm do sistema nacional de sade com acesso universal, preciso que exista distribuio
adequada de servios e de equipamentos no territrio, para que os mesmos possam ser
utilizados pelos indivduos que deles necessitam independentemente das condies socio-
econmicas, gnero, etnia e outras particularidades.
Os profissionais de sade precisam estar adequadamente habilitados para garantir a quali-
dade tcnica e humana do atendimento, e os servios precisam estar organizados para res-
ponder s necessidades de sade.
Consideraes finais
A reduo das desigualdades sociais em sade no uma tarefa fcil, e nem sempre as boas
intenes resultam em intervenes com o impacto esperado. Como afirma Fernando Lolas,
diretor do programa de biotica da Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) e profes-
sor da Universidade do Chile, embora cada indivduo separadamente no possa conseguir
ou garantir a equidade, valor que se realiza e aperfeioa no coletivo, pode no obstante re-
conhecer e estimular sua manifestao (...) e assim encontrar um sentido para ser feliz, de
ordem superior e distinto daquele que nos d a satisfao de nossas prprias necessidades.

Reconhecer as desigualdades sociais em sade, buscar compreender os processos que as

produzem e identificar os diferentes aspectos que estabelecem a mediao entre os proces-
sos macrossociais e o perfil epidemiolgico dos diferentes grupos sociais uma condio
indispensvel para que seja possvel buscar formas de enfrentamento, sejam elas no mbito
das polticas pblicas, sejam elas no mbito da vida cotidiana.

A epidemiologia apenas uma das disciplinas do campo da sade coletiva a se preocupar

com a temtica das desigualdades sociais. H diversas abordagens dessa mesma temtica
no mbito das cincias sociais em sade e tambm relativas ao financiamento e organiza-
o dos servios de sade.

A confluncia desses saberes de distintas fontes, aliada ao imperativo tico de buscar a

construo de uma sociedade mais justa, na qual os indivduos no sejam inferiorizados em
funo de qualquer diferena que apresentem em relao norma, pode resultar em maior
comprometimento dos profissionais da sade coletiva com a formulao e implementao
de polticas de sade mais equnimes.

H inmeros desafios relacionados com a questo das desigualdades sociais em sade. Em

primeiro lugar, podemos assinalar o desafio, no plano terico, de formular explicaes con-
sistentes para os dados empricos obtidos em nossas pesquisas. Em segundo lugar, pode-
mos mencionar o desafio metodolgico. Todas as categorias de anlise utilizadas no estudo
das desigualdades sociais em sade classe social, estratificao ocupacional, educacional
ou de renda, etnia, gnero necessitam permanente desenvolvimento conceitual e aprimo-
ramento em sua operacionalizao para utilizao em pesquisas empricas.

Ainda enfocando desafios relacionados com a produo de conhecimentos, constata-se a

necessidade de desenvolver indicadores apropriados, seja para mensurar os fenmenos
sociais, seja para mensurar os resultados deles sobre a sade, bem como de elaborar tcni-
cas de anlise estatstica capazes de refletir a complexidade e a estrutura hierrquica des-
ses processos.

No mbito das prticas, os desafios so ainda maiores em decorrncia da natural limitao

do campo de atuao do setor sade. Evidentemente, a superao das desigualdades sociais
em sade requer um conjunto de polticas e processos de transformao social que vo
muito alm do escopo de atuao do setor. No entanto, possvel iniciar pela prpria polti-
ca de sade, a transformao necessria visando pelo menos a minorar os efeitos danosos
da desigualdade gerada na organizao social.

A implementao e o aprimoramento contnuo do SUS, com o fim de tornar realidade os

princpios da universalidade, integralidade e equidade, fazem parte deste esforo para mi-
norar as desigualdades sociais em sade

Como cidados, entretanto, outras frentes de luta podem-se abrir com o objetivo de repu-
diar todas as formas de preconceito e discriminao. A atuao poltica desde o plano co-
tidiano at o exerccio do direito do voto, na escolha de dirigentes comprometidos com
princpios verdadeiramente democrticos e de respeito s diferenas, e que considerem
inaceitvel o perpetuar das enormes desigualdades sociais na populao brasileira tam-
bm uma forma de tentar realizar o ideal expresso na citao de Fernando Lolas com a
qual iniciamos estas consideraes finais.
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Apresenta de forma didtica as principais questes relativas s desigualdades sociais em

sade. Cada tpico ilustrado com exemplos, e o carter didtico do texto facilita a com-
preenso de questes tericas e metodolgicas para aqueles que esto fazendo uma pri-
meira aproximao com o tema.

BREILH, J. La Inequidad y la Perspectiva de los Sin Poder : construccin de lo social y del

gnero-cuerpos, diferencias y desigualdades. Bogot: Utpica Ediciones, 1998.

Aborda a questo da determinao social do processo sadedoena, destacando principal-

mente os desequilbrios de poder entre as distintas classes sociais e entre gneros.

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consideraes conceituais. In: BARATA, R. B. (Org.) Condies de Vida e Situao de Sade.
Rio de Janeiro: Abrasco, 1997.

Discute aspectos conceituais centrais para questo das desigualdades em sade, no ape-
nas em sua dimenso descritiva, mas, principalmente, na dimenso interpretativa. O autor
apresenta claramente a diferena entre uma abordagem populacional e a abordagem indi-
viduada, que tem predominado nas pesquisas epidemiolgicas

HOFRICHTER, R. (Ed.) Health and Social Justice. San Francisco: John Wiley & Sons, 2003.

Pode ser visto como um tratado de epidemiologia social em que as vrias dimenses das
desigualdades so abordadas por diferentes autores. um balano da produo nos pases
desenvolvidos selecionando pesquisadores mais crticos. Num certo sentido pode ser con-
siderado como um contraponto ao livro organizado por Kawachi e Berkman.

KAWACHI, I. & KENNEDY, B. P. The Health of Nations: why inequality is harmful to your
health. New York: New Press, 2002.

Escrito numa linguagem acessvel e agradvel, apresenta dados muito interessantes sobre
o processo acelerado de crescimento das desigualdades entre pases a partir da dcada de
1990.

MARMOT, M. & WILKINSON, R. G. Social Determinants of Health. London: Oxford Press,

1999.

um clssico do tema dos determinantes sociais em sade, embora haja algum desequil-
brio entre seus captulos. De todo modo, tenta abarcar, com uma viso pragmtica, as v-
rias dimenses da determinao da sade e da doena.
PAIM, J. S. Abordagens terico-conceituais em estudos de condies de vida e sade: notas
para reflexo e ao. In: BARATA, R. B. (Org.) Condies de Vida e Situao de Sade. Rio de
Janeiro: Abrasco, 1997.

Escrito para um seminrio da Comisso de Epidemiologia da Abrasco, este captulo um

excelente material sobre questes conceituais no campo dos determinantes sociais em sa-
de. A leitura densa, mas bastante clara.

POULANTZAS, N. As Classes Sociais no Capitalismo de Hoje. So Paulo: Zahar Editores, 1978.

Embora relativamente antigo, um clssico da discusso das classes sociais nas sociedades
ocidentais. Este texto tem iluminado a produo no campo da sociologia e tambm foi mui-
to utilizado por autores da epidemiologia social latino-americana, nas diversas tentativas
de operacionalizao do conceito para uso em estudos epidemiolgicos

SAMAJA, J. A Reproduo Social e a Sade: elementos tericos e metodolgicos sobre a ques-

to das relaes entre sade e condies de vida. Salvador: Casa da Sade, 2000.

Estimulado por uma reunio realizada na cidade de Salvador com o objetivo de aprofundar
aspectos tericos e metodolgicos dos estudos de desigualdades sociais em sade, Juan
Samaja escreveu esta pequena jia para compreender o conceito de reproduo social.
Alm de um filsofo muito culto e inspirado, era tambm um excelente metodlogo. A leitu-
ra densa mas vale a pena.

WILKINSON, R. G. Unhealthy Societies: the afflictions of inequality. London: Routledge, 1996.

Outro clssico dos estudos de determinao social, este livro traz uma srie de evidncias
que ajudam a compreender por que as desvantagens relativas so to importantes para a
sade quanto o nvel de privao econmica e social.

WHO (World Health Organization). Commission on Social Determinants of Health. A Con-

ceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. Discussion Paper, 2007.

Este documento da Comisso de Determinantes Sociais em Sade da WHO/OMS, embora

no constitua uma publicao formal, acessvel no site da organizao e apresenta a dis-
cusso mais conceitual que orientou os trabalhos da mesma. Alm disso, traz a discusso
das alternativas de polticas pblicas possveis no enfrentamento das desigualdades.