Seleccin de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al 1 de Mayo 2016

PREMIUM 21014 (5965)

LIBRE ELECCIN CONVENIO (E)

PRESTACIONES
% BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ N DEL CONV.

PARTO NORMAL
Derecho de Pabelln 6 85% 362918
Honorarios Mdicos 85% 900350
Honorarios Matrona 85% 269335
Atencin Inmediata recin nacido 85% 95370
Visita del Neonatlogo 85% 36269
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabelln 7 85% 440713
Honorarios Mdicos 85% 1120103

H Honorarios Matrona 85% 269335

Atencin Inmediata recin nacido 85% 95370
O Visita del Neonatlogo 85% 36269
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabelln 7
P Honorarios Mdicos
85%
85%
440713
1121450
I COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
T Derecho de Pabelln 10 85% 725843
Honorarios Mdicos 85% 2106775
A HISTERECTOMIA TOTAL
L Derecho de Pabelln 8 85% 557345
Honorarios Mdicos 85% 1584743
A AMIGDALECTOMIA
R Derecho de Pabelln 5 85% 238210

I Honorarios Mdicos 85% 576098

CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
A Derecho de Pabelln 14 85% 1360976
S Honorarios Mdicos 85% 6108713
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derecho de Pabelln 12 85% 1011015
(C) Honorarios Mdicos 85% 2955453
DIAS CAMA
Medicina y/o Ciruga 85% 344560
Sala cuna 85% 111399
U.T.I. Adulto 85% 533680
U.T.I. Pediatra 85% 533680
U.T.I. Neonatal 85% 533680
MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:
Apendicectoma (B) 85% 777204
Hospitalizacin por Neumona (B) 85% 777204

CONSULTAS
Consulta mdica electiva urgencia 70% 36269
Consulta Psiquitrica (A) 70% 14248
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
A Hemograma 70% 4556
Estudio de lpidos sanguneos 70% 10013
M Perfil Bioqumico 70% 10825
B Urocultivo 70% 5012
Orina completa
U Densitometra osea
70%
70%
2993
58775
L Citodiagnstico corriente 70% 11262
Estudio histopatolgico corriente
A Exploracin vitreorretinal
70%
70%
17570
8308
T Electrocardiograma de reposo 70% 8590

O Ecocardiograma Doppler
Gastroduodenoscopa
70%
70%
79523
131874
R Hemodilisis con insumos includos 70% 75001

I Rodillera, bota larga corta de yeso 70% 83647

IMAGENOLOGIA
A Radiografa de trax 70% 34157
S Mamografa bilateral 70% 29616
Radiografa de brazo, codo, mueca similares 70% 11897
Tomografa axial computarizada de cerebro 70% 97689
(C) Ecotomografa abdominal 70% 34384
Ecotomografa ginecolgica 70% 18172
MEDICINA FISICA
Ejercicios respiratorios (A) 70% 3377
Reeducacin motriz (A) 70% 1982
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:
- Consulta psiquitrica y/o psicolgica: 2.75 UF - Ejercicios respiratorios y reeducacin motriz, rehabilitacin y/o fonoaudiologa: 5.00 UF
B: El tope de medicamentos y materiales clnicos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de
hospitalizacin. Esta prestacin, considera, adicionalmente , el siguiente tope anual: 60.00 UF. Los materiales clnicos no han sido considerados
en el monto sealado, teniendo estos una cobertura adicional: 15.00 UF por evento con tope anual: 30.00 UF
C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2016, por lo que podrn experimentar variaciones Fecha
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad sealado en su Contrato de Salud.

Firma y RUT del Cotizante