DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

JURUSAN TEKNIK MESIN

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS DIPONEGORO

Formulir untuk Menjadi Asisten Mata Kuliah

Kode & Nama Mata Kuliah :
Semester & Tahun Ajaran :
Dosen Pengampu :
Nama Calon Asisten : NIM :
Alamat :
No.Telp/HP :
Pernah mengambil mata kuliah ini dan mendapat nilai :
IPK : Total SKS : Sudah KP :
Sedang mengambil TA : Dosen TA :
Tgl Mulai TA : Rencana Bln/Thn Wisuda:
Pernyataan mahasiswa calon asisten:
Saya . telah membaca dan mengerti peraturan sebagai Asisten Mata Kuliah di Jurusan
Teknik Mesin Undip. Saya memenuhi syarat sebagai asisten dan jika diterima sebagai asisten saya
berjanji untuk mengikuti peraturan dan menjalankan tugas sebaik-baiknya. Saya siap menerima
sanksi akademis jika dikemudian hari diketahui nyata-nyata melanggar peraturan sebagai asisten.
Rekomendasi dan keterangan tambahan dari Dosen pengampu:

Semarang, Agustus 2016

Mengetahui,
Dosen Pengampu Yang Membuat Pernyataan

Nama dosen pengampu Nama calon Asisten

NIP. NIM.
................................................................................................................................................................
Semarang, 2016
Disetujui: Ya/Tidak

Sri Nugroho, PhD

NIP. 197501181999031001