Professional Documents
Culture Documents
4. Data Biologis
a. Pola nutrisi
Pola makan
Sebelum sakit :Makan 2-3 x/hari dengan menu bervariasi : nasi, sayur
mayur, lauk pauk dan kadang-kadang diselingi dengan buah.
Saat sakit :Makan habis porsi yang disediakan RS
Pola minum
Sebelum sakit : Minum 1000-1500 cc/hari dengan jenis air putih
kadang-kadang klien minum teh manis.
Saat sakit : Mengatakan minum 800-1000 cc/hari dengan
jenis air putih
b. Pola eliminasi
Sebelum sakit : BAK 4-5 kali/hari dengan karakteristik berwarna kuning
muda,bau aromatik, BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek, warna
kecoklatan, bau khas.
Saat sakit : BAK 3-4 kali/hari dengan karakteristik berwarna
kuning, bau aromatik, BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek, warna
kecoklatan dan tidak ada keluhan BAB.
c. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Tidur 7-8 jam/hari dan jarang tidur siang hari.
Saat sakit : Mengatakan sering terbangun saat tidur dan sehari tidur
4-5 jam/hari karena klien mengeluh nyeri di pinggang
Pola kebersihan
Sebelum sakit : Mandi 2 kali/hari dengan sabun dan shampo serta gosok
gigi saat mandi, potong kuku jika panjang.
Saat sakit : Mengatakan hanya mandi 1 kali dengan dibantu keluarga
menggunakan seka hangat, menggosok gigi 1 kali sehari
Pola aktivitas
Sebelum sakit : Klien bekerja sebagai seorang petani
Saat sakit : Klien hanya beraktivitas diatas tempat tidur dan
aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan perawat.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadan umum : Tampak kesakitan
b. Kesadaran : Composmentis, GCS : 4 5 6
c. Tanda-tanda vital : TD= 150/90 mmHg, N= 90 x/menit, RR = 22
0
x/menit, S = 36,8 C
d. Kepala sampai aksila
Saat diinspeksi bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam dan sedikit
beruban, pendek, saat dipalpasi tidak ada lesi ataupun benjolan, pada leher
tidak ada bendungan vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid pada axilla dan tidak ada pembesaran getah bening.
e. Mata
Bentuk simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, tetapi kantung mata tampak
kehitaman
f. Telinga
Bentuk simetris, pendengaran baik, tidak terdapat penumpukan serum dan
tidak ada lesi.
g. Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat polip, penciuman baik, tidak terdapat
pernapaan cuping hidung
B. ANALISA DATA
No. D a t a S u b j e k t i f Interpretasi Data dan Kemungkinan Penyebab M a s a l a h
1 . DS :Klien mengatakan nyeri pada Agen injuri fisik N y e r i a k u t
pinggang kiri
DO :
-Klien tampak kesakitan
-Skala nyeri 8
-TTV :
TD : 150/90 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36, 8 0C
2 . D S : Kelemahan, nyeri, dan gangguan neuromuskulair Sindroma defisit self care
Klien mengatakan aktifitasnya
banyak dibatu oleh keluarga
DO :
- Aktifitas dibantu
- TTV :
TD : 150/90 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36, 8 0C
2 . 06-06-2016 Sindrom defisit self care Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan kebutuhan ADL terpenuhi dengan kriteria standart: Bantuan perawatan diri
Ditandai dengan: - Pasien dapat 1. Monitor
DS : melakukan kemapuan
Klien mengatakan aktivitas pasien
aktifitasnya banyak sehari-hari terhadap
dibantu oleh keluarga - Kebersihan perawatan
DO : diri pasien diri
- Aktifitas terpenuhi 2. Monitor
dibantu kebutuhan
- TTV : akan
TD : 150/90 perosnal
mmHg higiene,
N : 90 x/menit berpakaian,
RR : 22
toileting
x/menit
dan makan
S : 36, 8 0C
3. Beri
bantuan
sampai
pasien
mempunyai
kemampuan
untuk
merawat
diri
4. Anjurkan
pasien
untuk
melakukan
aktivitas
sesuai
dengan
kemampuan
nya
5. Pertahankan
aktivitas
perawatan
diri secara
rutin
3 . 06-06-2016 Gangguan istirahat tidur Setelah dilakukan asuhan perawatan diharpkan tingkat kenyamanan klien meningkat ditandai dengan: 1. Ciptakan lingkungan yang tenang dengan
ditandai dengan : Klien tampak segar membatasi pengunjung
DS : Klien dapat istirahat
Klien mengatakan dan tidur terpenuhi 2. Kolabrasi
sering terbangun saat dengan
tidur dokter
Tidur hanya sekitar 4- dalam
5 jam sehari pemberian
DO : obat
- Klien tampak penenang
lemah
- Kantung mata
tampak
menghitam
D. Prosedur tindakan
N Diagnosa implementasi
o
1 Nyeri akut di tandai dengan 06-06-2016
DS: 1. Mengkaji skala nyeri secara
Klien mengatakan nyeri pada komprehensif, termasuk lokasi,
pinggang kiri karakteristik, durasi dan frekuensi
DO: 2. Mengobservasi reaksi non verbal
- Klien tampak dari ketidak nyamanan
3. Menggunakan teknik komunikasi
kesakitan
- Skala nyeri 8 terapeutik untuk mengetahui
- TTV keluhan pasien
TD : 150/90mmHg 4. Mengkontrol faktor lingkungan
N : 90x/menit yang mempengaruhi nyeri
RR : 22x/menit 5. Mengurangi faktor presipitasi
S : 36,8C nyeri
6. Memilih dan melakukan
penanganan myeri baik
farmakologi atau non
farmakologi
7. Mengajarkan tehnik distraksi
relaksasi
8. Memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
9. Mengevaluasi tindakan
pengurang nyeri
10. Mengkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
selanjutnya
2 Sindrom defisit self care 06-06-2016
Ditandai dengan : 1. Memonitor kemampuan pasien
DS : terhadap perawatan diri
Klien mengatakan 2. Memonitor kebutuhan akan
aktifitasnya banyak dibantu personal hygiene, berpakaian,
oleh keluarga toileting dan makan
3. Memberi bantuan sampai pasien
DO :
mempunyai kemampuan untuk
- Aktifitas dibantu
- TTV merawat diri
TD : 150/90mmHg 4. Menganjurkan pasien untuk
N : 90x/menit melakukan aktifitas sesuai
RR : 22x/menit dengan kemampuannya
S : 36,8C 5. Mempertahankan aktifitas
perawatan diri secara rutin
3 Gangguan istirahat tidur 06-06-2016
Ditandai dengan : 1. Menciptakan lingkungan yang
DS : tenang dengan membatasi
Klien mengatakan serimg pengunjung
terbangun saat tidur. 2. Mengkolaborasi dengan dokter
Tidur hanya sekitar 4-5 jam dalam pemberian obat penenang
sehari
DO :
- Klien tampak lemah
- Kantung mata tampak
menghitam
N Diagnosa Evaluasi
o
1 Nyeri akut di tandai dengan 06-06-2016
DS: S : klien mengatakan
Klien mengatakan nyeri pada pinggang kiri nyeri sudah berkurang
DO:
- Klien tampak kesakitan O : pasien masih tampak
- Skala nyeri 8 kesakitan
- TTV
TD : 150/90mmHg A : masalah teratasi
N : 90x/menit
sebagian
RR : 22x/menit
S : 36,8C
P : lanjutkan intervensi
2 Sindrom defisit self care 06-06-2016
Ditandai dengan : S : klien mengatakan
DS : aktifitas masih di bantu
Klien mengatakan aktifitasnya banyak dibantu keluarga
oleh keluarga
DO : O : aktifitas klien masih
- Aktifitas dibantu di bantu
- TTV
TD : 150/90mmHg A : masalah belum
N : 90x/menit teratasi
RR : 22x/menit
S : 36,8C
P : lanjutkan intervensi
3 Gangguan istirahat tidur 06-06-2016
Ditandai dengan : S : klien mengatakan
DS : sudah bisa tidur dengan
Klien mengatakan serimg terbangun saat pulas
tidur.
Tidur hanya sekitar 4-5 jam sehari O : pasien tampak
DO : lemah
- Klien tampak lemah
- Kantung mata tampak menghitam A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi