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Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT LA CONFRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

RADIOLOGIE
CANCERS :
Gyncologie - Urologie
I-1-5

Dr Christophe CHELLE
Ancien Chef de Clinique Assistant
Dr Gabriella HOTTYA
Ancien Professeur associ de lUniversit de Californie

Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contri-


bue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants
depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%
des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de
lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit
mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.

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I-1-5

Cancer de lovaire
Radiographie Elle est peu utile au diagnostic. Elle retrouve des calcifications pelviennes latro-utrines.
LUIV peut tre ralise avant une intervention afin dvaluer le retentissement sur le haut
appareil urinaire. Le lavement opaque permet de caractriser la zone dobstruction tumorale
lorsquelle est suspecte notamment avant le geste chirurgical.
Echographie une lsion kystique (formation arrondie, anchogne avec renforcement postrieur,
avasculaire au doppler) ou solide (lsion chogne avec un flux vasculaire dcelable au
doppler)
une lsion de taille suprieure 5cm ;
prsence de vgtations endokystiques
prsence de cloisons dont lpaisseur est suprieure 3 mm
Recherche d'une atteinte uni ou bilatrale ;
Recherche dun panchement dans le cul de sac de Douglas (ascite)
TDM Le scanner recherche des lsions multikystiques uni ou bilatrales (dans 2/3 des cas).
taille (suprieure 5cm)
prsence de cloisons paisses , vascularises ;
prsence de vgtations endo ou exo-kystiques plus rares ;
masse solide irrgulire et prenant le contraste (30% des cas environ) intra-kystique plus
ou moins ncrose ;
recherche d'une hypervascularisation tumorale l'intrieur du kyste l'aide d'un
angioscanner centr sur les rgions les plus suspectes. Une hypervascularisation au temps
artriel et une accumulation de produit de contraste au temps parenchymateux sont
dcelables.
la prsence d'ascite,
recherche dune extension loco-rgionale au tube digestif, au tractus urinaire, lutrus ou
aux trompes (suspecte sur une hystrographie uniquement). Latteinte digestive est
correctement analyse en TDM. On recherche une extension au msosigmode sous la
forme dun paississement, de zones nodulaires ou dun rtrcissement de la lumire
digestive. Les atteintes du clon transverse ou du grle sont plus rares
des adnopathies inguinales, iliaques externes ou lombo-aortiques. Un ganglion arrondi
mesurant plus de 1 cm doit tre considr comme suspect.
IRM LIRM value lextension loco-rgionale du cancer de lovaire ainsi que dans un deuxime
temps les atteintes ganglionnaire, pritonale o distance.
Comme la tomodensitomtrie, elle permet la surveillance post-opratoire et au cours de la
chimiothrapie de ces tumeurs.
En squence pondre T1 , la masse ovarienne a un signal intermdiaire ou un hyposignal. En
revanche, laspect est un hypersignal, un signal intermdiaire ou parfois un hyposignal en
squence pondre T2. Lintensit du signal en squence pondre T2 dpend du contenu
liquidien de la masse tumorale. Le contenu kystique de la tumeur a un signal en T1 qui dpend
de sa composition en protines..
PET SCAN Les tudes ont t essentiellement portes sur le cancer de lovaire dans lvaluation de
latteinte loco-rgionale aussi bien dans le bilan initial quau niveau des rcidives ;

TDM du pelvis avec injection : masse htrogne de IRM du pelvis : masse ovarienne rhausse aprs
lovaire gauche avec extension locale digestive et injection avec prsence de cloisons intra-lsionnelles et
urinaire (anses grles et uretre). Cancer de lovaire. de vgtations endokystiques. Cancer de lovaire.

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Gyncologie - Urologie I-1-5

Cancer du sein

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Gyncologie - Urologie I-1-5

Echographie mammaire : masse ovode avec


attnuation postrieure du faisceau ultrasonore. Cancer
du sein.

Mammographie : opacit rtro-mammelonaire avec


rtraction de la peau en regard. Cancer du sein.

IRM mammaire aprs injection (image avec Pet scan : bilan initial dun cancer du sein
soustraction) : prise de contraste prcoce nodulaire montrant une fixation axillaire gauche
rtro-arolaire. Rcidive dun cancer du sein

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Gyncologie - Urologie I-1-5

Cancer
du col utrin
TDM Lexamen tomodensitomtrique objective avant injection une masse centre sur le col utrin.
La densit est difficile analyser ; cest pourquoi linjection de produit de contraste est importante
la recherche dun aspect htrogne et laspect hypodense de la lsion comparativement la partie
normale du col, et le rhaussement intense de lutrus. Parfois la tumeur est visible spontanment
sans injection sous la forme dune lsion hypodense. Ltude tomodensitomtrique recherche une
infiltration ganglionnaire.
IRM LIRM retrouve une lsion sigeant au niveau du col apparaissant en hypersignal en squence
pondre T2. Le T2 est la squence de rfrence. Cependant une tumeur du col peut tre en isosignal
voire en hyposignal.
Linjection de produit de contraste nest pas systmique en cas de tumeur volumineuse.
Pour les lsions dbutantes, parfois lIRM peut tre normale.
Lhyposignal habituel du stroma cervical est remplac en gnral par une lsion en hypersignal.
Lexistence dun halo en hyposignal sparant la tumeur de laspect en hypersignal dans le paramtre
est un argument en faveur du caractre intra-cervical pur de la lsion.
En coupe axiale, une anomalie de cet hyposignal, une irrgularit ou une infiltration de la graisse
voque une infiltration du paramtre.
En cas dinfiltration vaginale, il existe une perte de lhyposignal habituel de la rgion vaginale au
profit dune zone apparaissant en hypersignal.
Une anomalie du liser graisseux entre le col et les parois vsicale ou rectale sont en faveur dune
extension extra-cervicale.
Il faut rechercher galement des adnopathies en hyposignal T2 classiquement. Cependant ils
peuvent apparatre en iso voire en hypersignal.
Aprs radiothrapie, une ,fibrose peut apparatre. LIRM recherche une rcidive sous la forme dune
masse en hypersignal. La diffrenciation avec la fibrose est difficile et ncessite une injection de
produit de contraste avec tude dynamique. Une prise de contraste prcoce (moins de 1 minute) est
en faveur dune rcurrence locale.

IRM du pelvis (coupe sagittale, squence pondre T2) :


hypersignal nodulaire du col utrin. Cancer du col.

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Gyncologie - Urologie I-1-5

Cancer de lendomtre
Radiographie Elle est dsormais peu utile au diagnostic. Classiquement, on recherche une lacune intra-
cavitaire aux contours irrguliers avec augmentation de la cavit utrine. En cas dimage
daddition, la tumeur a un caractre infiltrant.
Dautres formes radiologiques sont possibles :
- forme infiltrante : aspect grignote , dformation globale de la cavit utrine avec
images daddition multiples tmoignant dun envahissement du myomtre
- forme diffuse : augmentation de la cavit utrine avec prsences dimages lacunaires
forme sarcomateuse : signes radiologiques mimants un fibrome interstitiel
TDM Le cancer de lendomtre est hypodense au sein de la cavit endomtriale. Une rtention
liquidienne peut tre galement visible. Elle est lie lobstruction tumorale du canal endo-
cervical. Des zones hypodenses peuvent correspondre de la ncrose ou une rtention de
scrtions.
Linjection de produit de contraste, classiquement, objective un
rhaussement htrogne lorsquil existe. Linvasion du myomtre peut tre value par
tomodensitomtrie jusqu un peu plus de la moiti du myomtre. Elle peut retrouver
galement un largissement de la rgion cervicale avec notamment une extension au sein du
col. Lextension paramtriale ou dans le pelvis peut galement tre value par examen
tomodensitomtrique.
On recherchera galement des adnopathies rtro-pritonales ; la technique peut
difficilement parfois valuer lextension dans le myomtre, notamment en cas de tumeur
polypode.
IRM En squence pondre T2, le cancer de lendomtre apparat en hypersignal,
pouvant tre parfois non individualisable par rapport au contenu en hypersignal dans la cavit
utrine.
Au stade dbutant, le signal apparat galement htrogne. Linfiltration
myomtriale est lie une disparition de lhyposignal visible classiquement la zone
jonctionnelle entre lendomtre et le myomtre. Linfiltration du myomtre, lextension au
canal cervical est galement valuable en IRM.
La squence T2 permet dvaluer au mieux linfiltration tumorale du
myomtre. Aprs injection, la masse tumorale se rehausse. Ltude dynamique, aprs quelques
secondes aprs linjection du bolus, permet didentifier correctement la zone jonctionnelle et
dvaluer lextension en profondeur de la tumeur. Plusieurs types de prise de contraste peuvent
tre dfinis ltat normal. Un premier type obtenu 60 secondes aprs linjection de produit de
contraste chez les femmes en post-mnopause ou en priode de cycle menstruel. Un type 2 est
dcrit et correspond une prise de contraste touchant la couche la plus paisse (zone
jonctionnelle en phase scrtoire). Un type 3 qui correspond une prise de contraste de
lensemble du myomtre vue pendant les priodes de menstruation daspect normal. Dailleurs,
la prise de contraste permet de distinguer un tissu tumoral viable des zones ncrotiques ou des
dbris.

Hystrographie de face : lacune irrgulire de la IRM du pelvis (coupe sagittale,


cavit utrine. Cancer de lendomtre. squence pondre T2) :
paississement de lendomtre.
Cancer de lendomtre
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Gyncologie - Urologie I-1-5

Cancer du rein
Radiographie Elle est peu utile en pratique. Une opacit pourrait tre visible avec des calcifications tumorales
dans 7 15% des cas. Des mtastases osseuses sont rechercher essentiellement de type
lytiques.
Lurographie intra-veineuse objective un syndrome de masse avec une dformation des
contours du rein et une amputation des cavits pylocalicielles. Le diagnostic est retrouv dans
50% des cas environ.
Echographie L'chographie est l'examen de base pour l'exploration du cancer du rein :
- Masse solide, hypochogne, vascularise au doppler,
- masse kystique parois paisses, irrgulires avec des cloisons intra-lsionnelles.
Prsence parfois de microcalcifications
L'chographie permet de faire le bilan locorgional
TDM Il permet dvaluer l'extension l'arbre urinaire . On ralise un passage tardif 10 et 20
minutes pour visualiser les cavits pylocalicielles, les uretres et la vessie.
Le cancer du rein se prsente sous la forme d'une masse hypodense prenant le contraste
htrogne avec ncrose centrale (hypodense). Les zones ncrotiques sont trs frquentes dans
les tumeurs rnales. Avant injection, des calcifications sont parfois visibles. Elles sont de tout
type mais classiquement en amas et intratumorales. Certaines tumeurs rnales ont un contenu
essentiellement liquidien donnant un aspect pseudo-kystique.
Le scanner apprcie les lments suivants :
Les atteintes plurifocales homo ou bilatrales ;
Les taille et localisation de la lsion ;
recherche d'adnopathies hilaires, lombo-aortiques et sous-rnales (une taille suprieure
10 mm doit tre considre comme suspecte).
IRM L'IRM permet une approche multiplanaire de l'extension locorgionale et recherche surtout
une'extension vers les veines rnales et la veine cave infrieure.
Une tumeur rnale se traduit par un hyposignal T1, un hypersignal modr T2 qui la diffrencie
d'un kyste en hypersignal franc. Le signal est cependant variable dune tumeur lautre. Des
zones de ncrose centrale sont identifiables. Elles peuvent tre liquidienne pure ou
partiellement hmorragique. Aprs injection, la prise de contraste est intense et htrogne.
Extension locale
- dformation ou non du contour rnal
- recherche dune infiltration de lespace graisseux prirnal
Extension vasculaire
- largissement du calibre dune veine rnale
- prsence dun signal endoluminal
intrt dans lapprciation des limites du thrombus tumoral
PET SCAN Cest nouvelle technique en cours dvaluation permet une valuation prcise de lextension
distance dune tumeur rnale

Echographie rnale : masse hypochogne du rein.

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Gyncologie - Urologie I-1-5

Urographie intraveineuse (UIV), clich 30


minutes : Amputation des cavits pylocalicielles TDM abdominale avec injection : masse htrogne
suprieures gauches. Prsence de calcifications.
Aspect normal du rein droit. Absence de lsion aprs injection du rein droit sans autre anomalie
osseuse. Cancer du rein gauche.
associe

IRM (coupe coronale, squence T1) : masse en

hyposignal de la rgion polaire infrieure droite du PET scan : localisations osseuses multiples
(pointe de lomoplate, onzime cte gauche,
rein.
sacrum) dune cancer du rein

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Cancer de la vessie
Radiographie - image damputation irrgulire vsicale
- recherche dun retentissement sur le haut appareil urinaire
- recherche de mtastases pulmonaires sur la radiographie du thorax
Echographie - image polypode unique ou multiple intra-vsicale de taille variable
- paississement de la paroi vsicale localis ou diffus
- Les tumeurs de plus de 5 mm sont dtectes dans 80 90% des cas. En revanche,
en cas de taille infrieure seule un tiers des lsions sont dtectables.
Tomodensitomtrie Elle recherche un paississement (localis ou diffus) parital ou une messe
endoluminale
Elle est utilise pour apprcier l'extension locorgionale et distance :
au niveau du complexe vsico-prostatique ou l'urtre, vers l'abouchement uretral,
recherche d'une extension de la graisse privsicale et des parois pelviennes,
recherche d'adnopathies notamment lombo-aortiques
- recherche de mtastases hpatiques ou osseuses
IRM - hyposignal T1
- hypersignal T2
- rhaussement aprs injection
- valuation de lextension en profondeur de la tumeur et en extra-vsical
- recherche dadnopathie

Urographie intra-veineuse : amputation multifocale de la vessie.

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TDM pelvienne avec injection : Epaississement irrgulier et diffus de la vessie. Adnopathie


iliaque droite.

IRM du pelvis (coupe coronale squence T1 avec injection) : volumineuse tumeur de la vessie avec
extension extra-vsicale. Cancer de la vessie.

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Cancer du testicule
Echographie - Laspect chographique dune tumeur testiculaire est variable.
- La tumeur testiculaire est classiquement hypochogne
- La taille est variable
Tomodensitomtrie - Elle recherche des adnopathies mtastatiques.
- Les masses ganglionnaires volumineuses peuvent tre ncroses.
- Elle recherche des adnopathies mtastatiques et des atteintes nodulaires
pulmonaires secondaires.
IRM - Hypo ou iso signal T1, hypersignal T2 pour les tumeurs non sminomateuses
- Hypo ou iso signal T1 intra-testiculaire et hyposgnal T2 pour les tumeurs
sminomateuses
- recherche dadnopathie

Echographie testiculaire : nodule hypochogne contours irrgulier. Cancer du testicule.

Types histologiques Aspect chographique classique


Sminome testiculaire Nodule hypochogne homogne (parfois zone de
ncrose ou hmorrague)
Tumeurs non sminomateuses Nodule htrogne (frquence des zones hmorragique
ou ncrotique)
Tratome Nodule avec zones kystiques ou calcifications
Tumeurs stromales Masse intra-testiculaire hypochogne aux contours
bien dfinis
Leucmie Atteinte diffuse et augmentation de taille du testicule
avec des zones hypochognes multiples avec
prsence de striations parfois

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Cancer de la prostate
Echographie Le cancer de la prostate apparat sous la forme dun nodule situ la partie priphrique
de la glande.
Dans environ 60 75 % des cas, la tumeur a une chognicit infrieure compare
celle du tissu prostatique normal adjacent. Lhypochogncite nest pas spcifique du
carcinome mais peut se rencontrer en cas de prostatite. Environ 12 30 % des nodules
sont iso-chognes. Certains dentre eux peuvent tre spontanment hyperchognes
(moins de 3% des cas) . Linfiltration de la capsule peut tre suspecte par une
dformation locale des contours, un aspect irrgulier de la capsule, un paississement de
la capsule ou une interruption des chos graisseux pri-prostatiques.
Tomodensitomtrie La tomodensitomtrie a peu dintrt dans ltude de lextension loco-rgionale des
cancers de la prostate. Elle ne permet pas une valuation correcte de lextension extra-
capsulaire de la lsion. En revanche, la technique est utile dans les tumeurs tendues
avec extension aux organes adjacents. Une extension extra-capsulaire est nanmoins
suspecte en cas dinfiltration de la graisse pri-prostatique. Lextension dans une
vsicule sminale est voque en cas dhypertrophie unilatrale avec disparition dun
liser graisseux entre la vsicule sminale et la prostate.
Le principal intrt rside dans lvaluation de lextension ganglionnaire : la chane
obturatrice (la plus frquemment atteinte), les chanes pr-sacres, les chanes iliaques
internes et externes.
IRM Les lsions tumorales de la glande prostatique sont bien visibles en squence pondre
T2. La tumeur prostatique apparat classiquement sous forme dun hyposignal situ dans
la zone priphrique. La capsule prostatique apparat galement en hyposignal.
Leffraction capsulaire est suspecte quand il existe un aspect dinterruption de la
capsule prostatique ou une infiltration de la graisse pri-prostatique.. Lasymtrie du
paquet vasculo-nerveux est un bon indicateur dextension extra-capsulaire.
Linfiltration des glandes sminales peut tre suspecte lorsquil existe un aspect normal
en hyposignal au sein de la lumire des vsicules.
Ltude laide dune antenne corps sest avre dcevante pour tudier lextension
loco-rgionale des cancers de la prostate.
En revanche, ltude au moyen dune antenne endo-rectale a permis dobtenir de
meilleurs rsultats notamment de lextension extra-capsulaire.
PET SCAN Surtout pour le cancer de la prostate, vessie et elle permet dapporter une meilleure
classification des atteintes ganglionnaires potentielles loco-rgionales modifiant la
stratgie thrapeutique

Echographie endorectale prostatique : nodule


hypochogne priphrique droit. IRM de la prostate (coupe axiale squence T2) : nodule
en hyposignal priphrique droit avec dformation
capsulaire suggrant une effraction de la capsule

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