Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT LA CONFRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

RADIOLOGIE
CANCERS :
Cerebral - os - poumon - orl
I-1-5

Dr Christophe CHELLE
Ancien Chef de Clinique Assistant
Dr Gabriella HOTTYA
Ancien Professeur associ de lUniversit de Californie

Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants
depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%
des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de
lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit
mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.

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Tumeurs
crbrales
TDM IRM
Oligodendrogliome - Avant injection : - Signal mixte en squence
hypodensit unique ou T1 ou T2, hyposignaux lis
multiple de taille variable aux calcifications
la jonction cortico-sous - Lsion circonscrite
corticale - Rhaussement htrogne
- Prsence de calcifications aprs injection
- Aprs injection : prise de - Sige : supra-tentoriel dans
contraste variable plutt 85 % des cas
annulaire
- Effet de masse
dimportance variable
Astrocytome - Avant injection , aspect - Bas grade : lsion focale
hypodense avec un effet de ou diffuse situe dans la
masse modr substance blanche en hypo
- Pas de calcification ou signal intermdiaire en
classiquement T1, en hypersignal en
- Peu de rhaussement aprs squence T2.
injection Rhaussement prsent ou
non
- Haut grade : hypo ou
signal intermdiaire en T1,
hypersignal T2 avec
rhaussement variable
aprs injection. Les limtes
de la lsion sont imprcises
Glioblastome - Masse hypodense de taille - sige hmisphrique
variable avec effet de - hypersignal htrogne en
masse squence T2
- Parfois prsence de - taille variable
calcifications intra- - effet de masse, dme
tumorales prilsionnel
- Hmorragie intra-tumorale - prsence de calcifications
parfois parfois
- Rhaussement htrogne - prise de contraste
- Risque de multifocalit importante
Lymphome - hypodensit para-mdiane - sige : rgion
pricalleuse avec peu priventriculaire, fosse
deffet de masse postrieure
- rhaussement aprs - hypo ou iso signal en
injection squence T1, hyper en T2
- rhaussement aprs
injection

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Cerebral - os - poumon - orl I-1-5

Glioblastome chez un patient de 57 ans. La coupe axiale

en squence T1 montre une vaste tumeur htrogne,
IRM crbrale avec injection : masse htrogne
hmisphrique gauche. La coupe aprs injection rvlent
occipitale gauche avec effet de masse. Glioblastome.
une importante une prise de contraste htrogne. Il
existe un important effet de masse sur le ventricule latral
gauche avec un engagement sous-falcoriel.

IRM crbrale (coupe axiale, squence T1 et T2) :

lsion en hyposignal T1, hypersignal T2. Astrocytome
parital droit.

Glioblastome chez un patient de 57 ans. TDM crbrale

avec injection. Les coupes axiales aprs injection
montrent une vaste tumeur htrogne, hmisphrique
gauche. Il existe un important effet de masse sur le
ventricule latral gauche avec un engagement sous-
falcoriel.

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Cerebral - os - poumon - orl I-1-5

Mtastase
crbrale
TDM - Avant injection : - hyperdensit spontane en
hypodensit unique ou cas dhmorragie associe
multiple de taille variable - le mlanome malin peut
la jonction cortico-sous tre lorigine de
corticale mtastases crbrales
- Prsence parfois de hmorragiques
calcifications
- Aprs injection : prise de
contraste variable plutt
annulaire
- Effet de masse
dimportance variable
IRM - Avant injection : - Hypersignal T1 en cas de
hyposignal T1 et mtastase crbrale dun
hypersignal T2 mlanome
- Taille variable - Origine des mtastases
- Aprs injection : prise de crbrales : cancer du
contraste variable avec poumon, du sein, tumeurs
prise de contraste digestives, mlanome
priphrique classiquement
- Effet de masse

IRM crbrale avec injection : lsions multiples

rhausses en priphrie. Mtastases crbrales
de dcouverte fortuite.

TDM crbrale avec injection de produit de contraste : prise

de contraste en cocarde . Mtastase crbrale dun cancer
du poumon.

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Cerebral - os - poumon - orl I-1-5

Ostosarcome
Radiographie Lostosarcome dans sa forme classique est une lsion ostolytique, en rgle gnrale de sige
mtaphysaire, plus frquemment situ sur lextrmit distale du fmur ou sur la mtaphyse
proximale du genou. Il est de grande taille, de plusieurs centimtres, avec une zone de
transition large entre los sain et la zone dostolyse visible.
La matrice tumorale comporte une matrice ostognique, radio opaque ralisant une osto
condensation parfois daspect mixte.
Dans lostosarcome il existe un important envahissement des parties molles associ une
importante raction prioste souvent pluri-laminaire avec un triangle de Codman.
Latteinte dun ostosarcome est souvent limite un seul os donc mono-ostotique
La radiographie standard permet galement de dceler des conditions prdisposant
lostosarcome comme la maladie de Paget.
La radiographie standard permet galement de diffrencier dautres formes comme
lostosarcome para ostal (juxtacortical), lostosarcome priost ou ostosarcome intra-
osseux..
La radiographie pulmonaire recherche des mtastases pulmonaires parfois excaves ou
calcifies. Elles peuvent se rvler par un pneumothorax inaugural.
TDM Lexamen scanographique est trs utile dans le bilan loco-rgional dun ostosarcome et doit
tre ralis laide de coupes fines entre 3 et 5 mm jointives couvrant lensemble de la
rgion fentres parenchymateuse et osseuse sans et avec injection de produit de contraste
iod.
Le scanner permet en particulier dapprcier les lments suivants :
- la lyse corticale : le scanner est un examen extrmement sensible raliser en premire
intention pour apprcier l'amincissement ou la rupture corticale.
- l'apposition proste : lexamen scanographique permet de prciser sil sagit dune
atteinte unie ou pluri-laminaire.
Lexamen aprs injection de produit de contraste permet dapprcier avec prcision
lextension des parties molles, mieux qu la radiographie simple visible que sous forme
dune opacit. Au scanner on visualise une masse qui prend le contraste.
la matrice tumorale : le scanner permet de visualiser la matrice tumorale sous forme de petites
opacits punctiformes de formes variables dans le tissu tumoral, vocatrice de la composante
ostognique de la tumeur.
IRM LIRM est une tape obligatoire dans lexploration dun ostosarcome.
Cest lexamen de choix pour apprcier lextension tumorale notamment intra-osseuse la
recherche de skip mtastases.
Les skip mtastases sont de petites localisations secondaires intra osseuses dans los porteur
du sarcome, non visibles sur le scanner ou les radiographies standard.
En squence pondre T1, lostosarcome est en hyposignal et hypo ou hypersignal en
squence pondre T2 en fonction de la prsence ou non de matrice osseuse. Une lsion
purement lytique sera en hypersignal en squence pondre T2. Un dme pri-tumoral est
identifiable sur les squence STIR et pondre T2. La prise de contraste est visible avec
parfois des zones de ncrose au sein de la tumeur.
La prsence dune masse contenant des niveaux liquide-liquide se rencontre dans
lostosarcome tlangiectasique. Ce dernier contient classiquement des zones hmorragiques
ou ncrotiques. Aprs injections on peut observer des cloisons, des prises de contraste
nodulaires ou priphrique.
On notera limportance de lIRM dans la dtection de la rcurrence tumorale. Labsence
dhypersignal sur la squence T2 plaide en faveur de labsence de rcidive.
Les tudes dynamiques aprs injection de produit de contraste objectivent une prise de
contraste prcoce de la tumeur linverse du tissu.bnin.

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Cerebral - os - poumon - orl I-1-5

Ostosarcome : radiographies du genou. Lsion

ostocondensante, htrogne de la mtaphyse
suprieure du tibia avec rupture de la corticale et
une raction prioste en poils de brosse
(flches) et une fracture pathologique.

Ostosarcome du tibia. IRM coupes coronales en SE pondre T1 avec suppression de graisse sans et injection
de gadolinium . Masse hypointense du tibia avec extension piphysaire, rupture corticale et extension dans les
parties molles. Cette masse est htrogne, avec une prise de contraste intense de la tumeur. Noter la ligne
horizontale de fracture.

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Sarcome
dEwing
- lsion lytique agressive et - 70% des cas dans la
RADIOGRAPHIE permative diaphyse des os longs
STANDARD - raction prioste - 25% des cas dans les os
- rosion de la corticale plats (ctes, sacrum)
- masse dans les parties - 5% des cas : vertbre
molles trs vocatrice - risque de mtastases
pulmonaires ou osseuses
IRM - hyposignal T1 - intrt de lIRM dans
- hypersignal T2 lvaluation de latteinte des
- masse dans les parties parties molles
molles
- prise de contraste de la
tumeur et de la masse dans
les parties molles

Radiographie pulmonaire (clich centr) : lyse de la premire cte droite avec

volumineuse masse dans les parties molles. Sarcome dEwing costal.
Noter la dviation de la trache.

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Cancer
du poumon
Gnralits - Opacit parahilaire - le cancer bronchiolo-alvolaire est
(centrale) vue dans les une forme dadnocarcinome
cancers pidermodes et
petites cellules
- Opacit priphrique intra-
parenchymateuse vue dans
les adnocarcinomes
- Taille de lopacit variable
- Elargissement du mdiastin
li la prsence
dadnopathies
Cancer pidermode - Opacit parahilaire
- Epanchement pleural
parfois
- opacits parahilaires - risque mtastatique
Cancer petites cellules - largissement du mdiastin important notamment
en rapport avec des crbral ou osseux
adnopathies (cancer trs
lymphophile)
Adnocarcinome - opacit intra-
parenchymateuse unique
ou multiple de taille
variable
- un bronchogramme arique
peut tre vu en cas de
bronchiolo-alvolaire

Carcinome pidermode :
Radiographie du thorax de face :
Volumineuse opacit arrondie du lobe suprieur gauche.
A noter une opacit linaire apicale gauche correspondant une atlectasie par compression.

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Cancer broncho-pulmonaire:
TDM thoracique avec injection de produit de contraste:
Masse irrgulire, hilaire gauche avec des adnopathies de la fentre aortico-pulmonaire et dans la loge de
Barty.

TDM thoracique avec injection :

Masse parahilaire droite avec infiltration du mdiastin et compression de la veine cave suprieur. Cancer
anaplasique petites cellules avec un syndrome cave suprieur.

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Mtastases pulmonaires
Aspect en lcher de ballon - Opacits macronodulaires - tiologies : cancer du
multiples dans les bases testicule, du sein, rein
pulmonaires etc
- excavation parfois :
cancers ORL ou
gyncologique
- prsence de calcifications :
ostosarcome
- pneumothorax associ en
cas dostosarcome
Miliaire carcinomateuse - Opacits micronodulaires - tiologies : cancer de la
multiples prostate

Lymphangite carcinomateuse - Opacits micronodulaires - tiologies : cancer du sein

avec opacits rticulaires
- Lignes de Kerley
- Asymtrie des images
- Epanchement pleural
frquent

TDM pulmonaire en fentre parenchymateuse : infiltrat pri-hilaire droit et prsence dun syndrome interstitiel
avec panchement pleural droit. Lymphangite carcinomateuse dun cancer du sein

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Clich de thorax de face : aspect en lcher de ballon

TDM thoracique en fentre parenchymateuse : opacits macro-nodulaires multiples. Mtastases

pulmonaires dun cancer du testicule

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Cancer
du cavum
TDM La cancer du cavum se prsente sous la forme dun paississement dimportance variable du
rhinopharynx . Une asymtrie des parties molles de la lumire du nasopharynx est visualise en raison
de linfiltration tissulaire. Les reliefs (fossette de Rosenmuller, orifice tubaire) seront effacs. La
tumeur se rhausse aprs injection de produit de contraste de faon variable. La tumeur va ensuite
bomber dans lespace parapharyng et infiltrer la graisse qui perd alors son signal habituelle.
Linfiltration des muscles palatins est prcoce en particulier le muscle lvateur du voile du palais.
Extension tumorale :
- latrale vers lespace parapharynge avec une disparition partielle ou complte du liser
graisseux para-pharyng. Lenvahissement de lespace vasculaire doit tre valu de faon
prcise car il conditionne le pronostic. La tumeur peut ensuite infiltrer les muscles
masticateurs et le nerf mandibulaire.
- en avant vers les fosses ptrygodes : recherche dune lyse dune apophyse ptrygode, une
atteinte de la fente ptrygo-palatine ouvrant la voie une extension vers les espaces profonds
cphalique, lorbite et ltage moyen de la base du crne. Latteinte des choanes doit tre
value.
- .en arrire vers lespace rtropharyng et les muscles prvertbraux. Une destruction des
corps vertbraux ou une atteinte du canal rachidien sont rarement visualiss. Dans la partie
postro-latrale une infiltration carotidienne est redouter. Dans la rgion postro-suprieure
une infiltration du foramen jugulaire et le canal de lhypoglosse voisin est possible.
- en cas de tumeur volue, une extension au sinus caverneux avec atteinte des nerfs crniens
est possible. Lespace carotidien peut tre infiltr avec extension aux nerfs IX, X et XI. Une
atteinte du XII correspond une infiltration canal hypoglosse.
- En haut, une extension au clivus, au plancher du sinus sphnodal, lapex ptreux ou du
foramen lacerum sont rechercher. Une rosion de la base du crne est visible dans environ
un tiers des cas. LIRM est meilleure dans la dtection dune atteinte endocrnnienne que la
TDM.

En fentre osseuse, il faut rechercher une lyse de la base du crne ou une atteinte des trous de la base
(ovale, grand rond, dchir postrieur et antrieur) sous la forme dagrandissement ou dune
irrgularit de leur paroi.
Lextension ganglionnaire cervicale est trs frquente et peut tre uni ou bilatrale. Intialement, plus de
80% des patients ont une atteinte lymphatique (chane rtro-pharynge).
Latteinte ganglionnaire sus-claviculaire doit tre recherche.
Le scanner permet galement de rechercher des mtastases distance notamment hpatique ou
pulmonaire .
IRM Le cancer du cavum se prsente sous la forme dun paississement dimportance variable du
rhinopharynx. La tumeur est hyposignal ou en isosignal par rapport au muscle en squence pondre
T1 et en hypersignal en squence pondre T2. Elle se rhausse aprs injection de produit de contraste.
La prise de contraste est variable et les limites de la lsion sont bien analysables dans les squences
avec saturation de la graisse.
Ltude multiplanaire est importante pour raliser correctement le bilan dextension dune tumeur du
rhinopharynx.
La dtection de rcidive est mieux value en IRM. En cas de fibrose ancienne post-thrapeutique
lanalyse du signal en squence pondre T2 peut orienter. En effet, une fibrose mature hypocellulaire
est en hyposignal T2 alors quune rcidive sera en hypersignal T2. Dautre part il ny aura pas de prise
de contraste de la fibrose dans ce cas linverse dune rcidive. Cependant , il sagit dun cas idal
car parfois une authentique rcidive peut tre en hyposignal T2.
En cas de fibrose rcente la distinction avec une rcurrence tumorale est extrmement difficile. Dans
ce cas la fibrose est en hypersignal T2 et se rhausse aprs injection de gadolinium.

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TDM du cavum avec injection : asymtrie dans la partie latrale

gauche du rhinopharynx. Cancer du cavum.

Patient de 35 ans consultant pour une obstruction nasale chronique

: IRM coupe axiale pondre SE T1 : Masse htrogne du cavum
avec extension la base du crne avec lyse osseuse du sphnode,
extension intracrnienne et invasion du cervelet.

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Cancer du larynx
TDM Elle reste lexamen de rfrence aujourdhui pour lexploration des tumeurs larynges.
Lexamen doit tre ralis avec injection de produit de contraste ce qui permet de mieux visualiser des
prises de contraste anormales et permet une bonne diffrenciation des vaisseaux des lments
ganglionnaires.
La masse tumorale peut tre spontanment visible et sa topographie prcise doit tre bien value.
Il est important que lon distingue purement les lsions purement endo-larynges, les lsions hypo-
pharynges ou de la margelle.
En cas de lsions endo-larynges, il faut distinguer les siges sus-glottique, glottique et sous-glottique.
La tumeur se rhausse aprs injection de produit de contraste.
La TDM value lextension loco-rgionale de la tumeur :
- aux espaces graisseux : la loge hyo-thyro-piglottique (HTE), la graisse para-glottique
- aux cartilages laryngs
- autres extensions : aux parties molles pr-larynges, la thyrode, la loge thyrodienne
(notamment en cas de tumeur sous-glottique ou du sinus piriforme), aux muscles extra-
pharyngs, la base de langue (dans les tumeurs de la margelle ou de la valcule)
IRM La technique a considrablement volue depuis 1990. Ltude multiplanaire a permis de mieux
valuer lextension de tumeur larynge. Les coupes coronales sont trs utiles dans la recherche dune
extension aux ventricules ou trans-glottique. Les coupes sagittales recherche une extension la
commissure antrieure. Cependant la prsence dartfacts de mouvement limite lintrt de lIRM.
En squence pondre T1, le signal de la tumeur est intermdiaire. En squence pondre T2, la
tumeur est en gnral en hypersignal.
Aprs injection de gadolinium, le rhaussement de la tumeur est habituel. Les squences avec
saturation de la graisse permettent de mieux valuer lextension de la tumeur notamment par rapport
aux espaces graisseux adjacents.

Patient de 70 ans consultant pour une dysphonie. TDM du larynx avec injection de p
contraste : Masse glottique gauche, htrogne avec invasion du cartilage thyrode, qui parait condens ,
partiellement lys. Extension de cette masse vers la musculature pr larynge et le sinus piriforme gauche.

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